ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN.

S
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD DR.R. SOEDJATI SOEMUDIARJO

Disusun Oleh :
FATIMAH
SN 181063

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2018/2019
Tanggal masuk IGD : 26-11-2019 Jam: 05.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 26-11-2019 Jam: 07.50 WIB
Metode Pengkajan : Alloanamnesa dan autoanamnesa

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.S
b. Umur : 47 thn
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Petani
f. Alamat : Grobogan
g. Tanggal Masuk RS : 26-11-2019
h. Diagnosa Medis : Deep Vein Trombus
i. No. Registrasi : 571XXX
j. Dokter : dr. B

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. H
b. Umur : 40 thn
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Petani
e. Alamat : Grobogan
f. Hubungan dengan Klien : Istri

B. HASIL TRIAGE: (merah/kuning/hijau/hitam)

Merah
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas (lidah jatuh dan benda asing), tidak
adanya edema pada area mulut faring laring, tidak ada disfagia, tidak ada suara
tambahan (stridor, gurgling atau weezhing)
2. Breathing : RR : 30 x/m, irama teratur, tidak ada bunyi nafas tambahan, klien
terpasang nassal kanul 3 lpm, tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan, tidak
tampak adanya pernafasan cuping hidung, SpO2 80%
3. Circulation : HR : 72 x/m, irama teratur, nadi teraba lemah, TD : 63/36 mmHg,
CRT : 3 detik, akral dingin, suhu tubuh : 35.6oC, mukosa bibir tidak tampak sianosis,
tidak ada perdarahan luar pada klien
4. Disability : GCS: E2V4M2, pupil isokor, ukuran 3mm/3mm, kaki kanan tampak
ada Lesi, tampak ada luka lebam dari femur sampai cruris, kaki kana mebesar, kaki
kanan tidak dapat digerakkan,
5. Exposure : T : 35.6o C, tidak terdapat luka di tubuh bagian belakang klien, tidak
ada perdarahan, tidak ada luka.

D. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah: 63/36 mmHg
b. Nadi :
- Frekuensi : 72 x/m
- Irama : teratur
- Kekuatan/isi : Lemah
c. Respirasi
- Frekuensi : 30 x/m
- Irama : teratur
d. Suhu : 35.6oC
Keadaan/penampilan umum: sedang
Kesadaran : Delirium
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : (ya), hasil:
b. Pemasangan NGT : (tidak)
c. Pemasangan Folley Chateter : (terpasang)
 d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga fraktur : (ya)
e. Pemasangan pulse oximetry : (ya), hasil: saturasi O2 80%

3. Give Comfort
Subjektif : klien mengatakan nyeri di kaki kanan
P : nyeri meningkat saat di gerakkan dan turun saat di istirahatkan
Q : Berdenyut-denyut
R : kaki kanan
S:6
T : Hilang timbul

Objektif :
Klien tampak dapat menjawab pertanyaan namun sulit untuk membuka mata

4. History (SAMPLE)
a. Subjektif : klien mengeluh lemas dan sulit mengggerakan kaki,
b. Alergi : Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi
makanan, cuaca ataupun obat.
c. Medikasi : keluarga klien mengatakan klien sebelumnya memijatkan
kakinya yang bengkak akibat jatuh
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : keluarga klien mengatakan klien sebelumnya
belum pernah dirawat di rumah sakit
e. Last Meal : bubur lemu
f. Event Leading : suami Klien mengatakan bahwa tiba-tiba klien merasa lemas
dan lemah hingga sulit untuk mempertahankan kesadaran. Kemudian keluarga
langsung membawa klien ke IGD RSUD dr. R. Soedjati Soemodiarjo. Saat
dilakukan pemeriksaan vital sign didapatkan hasil TD : 63/36 mmHg, N : 72 x/m,
RR 30 x/m, S: 35,6N oC. Didapatkan hasil GCS E3V5M5, kesadaran Apatis.
Klien tampak mengeluh nyeri diarea kaki kanan, nyeri skala 6, terasa seperti
berdenyut-denyut dan kadang hilang kadang terasa nyeri kembali. kemudian
klien di pindah dari triase ke bagian zona resisitasi untuk mendapatkan
perawatan pertama dan pengawasan perkembangan sebelum di pindah ke
perawatan selanjutnya.
5. Head to Toe (utamanya mengacu pada permasalahan yang dikeluhkan pasien)
a. Kepala :
 Bentuk kepala : mesocepal
 Kulit kepala : bersih
 Rambut : konsistensi rambut lebat, hitam, acak acakan.
b. Muka :
1) Mata :
 Palpebra : tidak ada pembengkakan
 Konjungtiva : anemis
 Sclera : anikterik
 Pupil : isokor
 Diameter ka/ki : 3mm/3mm
 Reflek terhadap cahaya : +/+
 Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak ada alat bantu penglihatan
2) Hidung : terpasang Nasal Canul 3lpm, tidak ada pernafasan cuping
hidung. Tidak ada polip hidung dan masalah pada hidung lainnya
3) Mulut : tidak sianosis, tidak ada stomatitis, mukosa lembab
4) Gigi : gigi lengkap, tidak ada karies gigi
5) Telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, tidak alat
bantu dengar
6) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

7) Dada :
Paru-paru : Jantung :
Inspeksi : pergerakan dada Inspeksi : ictus cordus tidak tampak
simertris
Palpasi : vokal vremitus Palpasi : ictus cordus tak kuat
simetris angkat
Perkusi : sonor Perkusi : pekak
Auskultasi : vesikuler Auskultasi : lupdup

8) Abdomen :
Inspeksi : perut simetris, tidak ada jejas, tidak ada pembengakakan
Auskultasi : bising usus9x/m
 Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : kuadran kanan pekak, 3 kuadran lainnya tympani

9) Genetalia : terpasang kateter

10) Rektum : tidak terkaji
11) Ekstremitas :
Atas : Bawah :
Kekuatan Otot ka/ki : 5/5 Kekuatan Otot ka/ki : -/5
ROM ka/ki : aktif ROM ka/ki : pasif /
aktif
Capilary Refill Time :3s Capilary Refill Time : 5s
ka/ki ka/ki

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit
serupa
F. TERAPI MEDIS
Hari/
Golongan & Fungsi &
Tanggal Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakodinamik
Jam
26-11- Ringer laktat 500ml/jam Natrium Untuk
2019/ Clorida mengembalikan
08.00 Kalium keseimbangan
Kalsium elektrolit
Laktat
II. ANALISA DATA
Nama : NY. L No. CM : 01273XX
Umur : 58 Th Diagnosa Medis : meningioma
Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
Jam
22-3-19/ DS : Ketidakefektifan edema
20.22 klien mengatakan perfusi jaringan serebral/penyumbatan
DO : serebral aliran darah
GCS :E2V4M2
TD : 63/36 mmHg
N : 76 x/m
RR : 28 x/m
S : 36,6 oC
Klien menderita
meningioma

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral/penyumbatan
aliran darah
2. Nyeri akut b.d Agen cidera biologis

IV. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : NY. L No. CM : 01273XX
Umur : 58 Th Diagnosa Medis : meningioma
Hari/Tanggal No.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Jam Dx
22-3-2019 1 Setelah dilakukan NIC : F
20.25 tindakan keperwatan 1 x Intrakranial Pressure (ICP)
8 jam diharapkan Monitoring (Monitor
masalah keperawatn tekanan intrakranial)
berkurang dengan  Berikan informasi
kepada keluarga
 kriteria hasil sebagai  Monitor tekanan perfusi
berikut : serebral
NOC :  Catat respon pasien
Circulation status terhadap stimuli
Tissue Prefusion :  Kolaborasi pemasangan
cerebral drainage cairan
serebrospinal
Kriteria Hasil :  Monitor intake dan
1. mendemonstrasikan output cairan
status sirkulasi yang  Restrain pasien jika
ditandai dengan : perlu
 Tekanan systole  Kolaborasi pemberian
dandiastole dalam antibiotik
rentang yang  Posisikan pasien pada
diharapkan posisi semifowler
 Tidak ada  Minimalkan stimuli dari
ortostatikhipertensi lingkungan
 Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan Peripheral Sensation
intrakranial (tidak Management (Manajemen
lebih dari 15 mmHg) sensasi perifer)
2. mendemonstrasikan  Monitor adanya daerah
kemampuan kognitif tertentu yang hanya peka
yang ditandai dengan: terhadap
 berkomunikasi panas/dingin/tajam/tump
dengan jelas dan ul
sesuai dengan  Batasi gerakan pada
kemampuan kepala, leher dan
 menunjukkan punggung
perhatian, konsentrasi  Diskusikan mengenai
dan orientasi penyebab perubahan
 memproses informasi sensasi
 membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter

2 Setelah dilakukan NIC F

tindakan keperwatan 1 x Pain Management
8 jam diharapkan Analgesic Administration
masalah keperawatn
berkurang dengan  Lakukan pengkajian
kriteria hasil sebagai nyeri secara
berikut : komprehensif termasuk
NOC lokasi, karakteristik,
Pain Level,
 Pain control durasi frekuensi, kualitas
Comfort level dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :  Observasi reaksi
 Mampu mengontrol nonverbal dan
nyeri (tahu ketidaknyamanan
penyebab nyeri,  Evaluasi pengalaman
mampu nyeri masa lampau
menggunakan  Evaluasi bersama pasien
tehnik dan tim kesehatan lain
nonfarmakologi tentang ketidakefektifan
untuk mengurangi kontrol nyeri masa
nyeri, mencari Iampau
bantuan)  Kontrol lingkungan yang
 Melaporkan bahwa dapat mempengaruhi
nyeri berkurang nyeri seperti suhu
dengan ruangan, pencahayaan
menggunakan dan kebisingan
manajemen nyeri  Pilih dan lakukan
 Mampu mengenali penanganan nyeri
nyeri (skala, (farmakologi, non
intensitas, frekuensi farmakologi dan inter
dan tanda nyeri) personal)
 Menyatakan rasa  Kolaborasi anaIgetik
nyaman setelah untuk mengurangi nyeri
nyeri berkurang  Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 manajemen nyeri
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : NY. L No. CM : 01273XX
Umur : 58 Th Diagnosa Medis : meningioma
Hari/Tanggal No.
Implementasi Respon Klien Ttd
Jam Dx
22-3-2019 1 Melakukan pemeriksaan S: -
20.21 TTV O:
TD : 63/36 mmHg
Nadi : 76 x/m
RR :28 x/m
Suhu : 36.6oC
GCS : E2V4M2

20.22 1,2 Memberikan terapi O2 S : klien mengatakan lebih

nasal kanul 3 lpm nyaman
O:
RR : 24 x/m
Nafas klien tampak tidak
terlalu sesak

20.25 2 Mengkaji nyeri secara S: Klien mengeluh

komprehensif nyeri/pusing
P : Meningioma
Q : Berdenyut-denyut
R : Kepala
S:5
T : Hilang timbul
O : Klien tampak dapat
menjawab pertanyaan
namun sulit untuk
membuka mata
20.27 1 Melakukan pemasangan S: klien bersedia
infus O: infus terpasang di
tangan kiri klien dengan
kecepatan maintenance

20.28 1 Melakukan pengambilan S: klien mengatakan

sampel darah bersedia
O: darah diambil untuk 3
botol

20.29 2 Memberikan injeksi Setelah beberapa menit

ketorolac 30 mg via IV S: klien mengeluh masih
bolus sama pusing dari
sebelumnya
O: analgesik telah
diberikan dan klien masih
tampak menahan nyeri

20.30 1,2 Memberikan injeksi S: -

ranitidine 50 mg via IV O: obat golongan antasida
bolus telah diberikan pada klien
V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : NY. L No. CM : 01273XX
Umur : 58 Th Diagnosa Medis : meningioma
Hari/Tanggal No.
Evaluasi Ttd
Jam Dx
22-3319 1 S:- F
20. 40 O:
 TD : 63/36 mmHg
 Nadi : 76 x/m
 RR :28 x/m menjadi 25 x/m setelah terpasang nasal
kanul 3 lpm
 Suhu : 36.6oC
 GCS : E2V4M2
A: masalah keperawatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 monitor tanda-tanda vital
 monitor tekanan intrakrial
 kolaborasi dengan tim medis untuk terapi yang akan
diberikan
 kolaborasi dengan radiolog untuk pemeriksaan yang
lebih lanjut

S: Klien mengeluh nyeri/pusing F

 P : Meningioma
 Q : Berdenyut-denyut
 R : Kepala
 S:5
 T : Hilang timbul
O:
 Klien tampak dapat menjawab pertanyaan namun
sulit untuk membuka mata
 Setelah diberikan analgesik klien masih tampak
menahan nyeri/ ketidaknyamanan
A: masalah keperawatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor keluhan nyeri
 Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
 Kolaborasi pemeberian analgesik
 Ciptakan suasana yang nyaman dan aman