ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
DENGAN CIDERA OTAK RINGAN DI RUANG IGD
RSUD dr. MOEWARDI

Tanggal masuk IGD : 31-12-2019 Jam: 15:40WIB

TanggalPengkajian : 31-12-2019 Jam: 15:45WIB
MetodePengkajan :Allo dan auto anamnesa

I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama : Tn.D
2. Umur : 25 tahun
3. Agama :Islam
4. Pendidikan :SMA
5. Pekerjaan :Karyawan Swasta
6. Alamat :Boyolali, Surakarta
7. Diagnosa Medis :COR
8. No. Registrasi :01491xxx
9. Dokter :Hanis Setiyono dr, Sp. BS

Identitas Penanggung Jawab

1. Nama :Tn. S
2. Umur :42 tahun
3. Pendidikan :SMA
4. Pekerjaan :Swasta
5. Alamat :Boyolali
6. Hubungan dengan Klien: OM

II. HASIL TRIAGE: (Kuning)

III.
IV. PRIMARY SURVEY
1. Airway :
Klien bernafas spontan,tidak ada sumbatan benda asing, tidak ada darah dalam
saluran pernafasan tidak ada muntah, tidak ada cairan dalam saluran pernafasan,
tidak ada lidah terbalik, tidak ada pembengkakan.

2. Breathing :
Pergerakan dada reguler, ada bekas trauma dikepala pasien, pola nafas adekuat,
tidak ada pengunaan otot bantu pernafasan,tidak terdapat reaksi dinding dada,posisi
trakea terletak di leher bagian depan kerongkongan, auskultasi lapang paru
terdengar ronkhi basah di paru, tidak ada suara jantung tambahan S1-S2, palpasi
dada(tidak ada krepitasi, tidak ada terkaji curiga fraktur), tidak terpasang oksigen
nasal kanul 3 liter/menit
3. Circulation :
Tidak ada tanda-tanda perdarahan eksternal,warna kulit tidak ada sianosis,kulit
lembab, caipllary refill time kurang dari3 detik, palpasi nadi apikal dan nadi perifer
teraba,frekuensi nadi perifer 84x/menit.
4. Disability :
 Kesadaran: Somnolence, GCS E4M6V5 :15, ukuran pupil 4 mm, ukuran pupil
kedua mata sma besar/isokoria
5. Exposure :
Suhu pasien 36,2 oC, Trauma: (+), luka : (+) lokasi daerah kepala, Nyeri : (+) daerah
kepala. jenis tajam skala 6 (berat).

V. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah:130/80mmhg
b. Nadi
- Frekuensi :84x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan/isi :kuat
c. Respirasi
- Frekuensi :24x/menit
- Irama :teratur
d. Suhu : 36,2oC
Keadaan/penampilan umum: lemah, penurunan kesadaran
Kesadaran :compos metis, GDS : E4V5M6
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : (ya/tidak), hasil: Tidak
b. Pemasangan NGT :(ya/tidak), hasil:Tidak
c. Pemasangan Folley Chateter :(ya/tidak), hasil:Tidak
d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga fraktur :
(ya/tidak), hasil: ya,radiologi : Rongent Kepala
e. Pemasangan pulse oximetry :(ya/tidak), hasil: Tidak
3. Give Comfort
P= Fisik
Q=Teriris-iris
R=Kepala
S=6
T=Intermiten
4. History (SAMPLE)
a. Subjektif : Keluhan utama pasien mengeluh nyeri luka di kepala.
b. Alergi : Keluhan klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai
riwayat alergi baik riwayat alergi terhadap makanan ataupun riwayat alergi
terhadap obat-obatan
c. Medikasi : Tidak ada obat yang dikomsumsi klien
d. past Medikal History : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu
e. Last Meal : Keluarga mengatakan pasien terahir makan tadi siang jam
14:00 WIB
f. Event Leading :
- Berisi Kronologi kejadian : Kira-kira jam 16:00 wib klien mengalami
kecelakaan, kemuadian oleh penolong langsung dibawa ke IGD RSUD dr.
Soehadi Prijonegoro.
- Lamanyagejala yang dirasakan : sejak siang jam 16:00 wib
- Penangana yang telahdilakukan : segera membawa ke rumah sakit
- Gejala lain yang dirasakan :tidak ada
- Lokasinyeriataukeluhan lain yang di rasakan : nyeri pada kepala
5. Head to Toe
a. Kepala :
 Bentuk kepala :mesochepal
 Kulitkepala : terdapat luka, sedikit kotor bekas darah.
 Rambut :hitam
1) Muka :bentuk oval, tidak ada oedem, tidak ada jejas luka
2) Mata : memakai kacamata
3) Palbebra : tidak oedem
4) Konjungtiva :tidak anemis
5) Sclera :tidak ikterik
6) Pupil :normal
7) Diameter ka/ki :4,5mm/4,5mm
8) Reflekterhadapcahaya :baik
9) Penggunaanalat Bantu penglihatan :tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
10) Hidung :Tidak terdapat secret, bersih,tidak hiperemis,tidak ada
septum deviasi, terpasng O2 3 liter/menit dengan nasal kanul.
11) Mulut :Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah
muda, tidak kering, tidak sianosis,tidak ada kelainan congenital.
12) Gigi :sedikit kotor, caries beberapa.
13) Telinga :posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak
terdapat serumen, tidak ada pengeluaran darah maupun cairan
b. Leher :
Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
JVP : Tidak ada distensi dan pelebaran venajubularis
c. Dada :
1) Paru-paru
inspeksi : bentuk dada simentris
palpasi : vocal premitus getaran kanan kiri sama, tidak terdapat fraktur
thorax
perkusi : sonor
auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru, tidak ada suara nafas
tambahan inspirasi lebih pendek dari ekspirasi
2) Jantung
inspeksi : ictus cordis tidak tampak
palpasi : IC terasa di ICS 5 mid claviccula
perkusi :pekak
auskultasi : tidak ada bunyi tambahan

d. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada luka, simentris kanan kiri, tidak ada sianosis, tidak
ada asites
 Auskultasi :Bising usus normal 12x/menit.
 Perkusi : tidak ada terkaji tekan dan bunyi tympani, di bagian hati
terdengar suara redup.
 Palpasi : tidak ada pembesaran limfe.
e. Genetalia :bersih, tidak terpasang foly cateter
 f. Rektum : tidak ada hemoroid,bersih

g. Ekstremitas :
 Atas :  Bawah :
KekuatanOtotka/ki :5/5 KekuatanOtotka/ki :5/5
ROM ka/ki :pasif/aktif ROM ka/ki :aktif/aktif
CapilaryRefill Time :<3 detik CapilaryRefill Time :<3 detik
ka/ki ka/ki
Perubahan :ya tangan Perubahan :tidak ada
bentuktulang kanan bentuktulang

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

:Pada keluarga pasien tidak ada penyakit keturunan dan tidak ada penyakit menular

VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Hari/Tanggal Nilai Keterangan
JenisPemeriksaan Hasil Satuan
Jam Normal Hasil
Kamis 10-07- Hb 12,8 gr/dl 12-18 Normal
2019 Lekosit 8,5 rb/ul 4,5- Normal
16:30wib Hematokrit 37,5 % 11,5 Normal
Trombosit 215 rb/ul 36-47 Normal
GDS 150 mg/dl 150- Normal
SGOT 19 u/l 450 Normal
Ureum 38.8 mg/dl <200 Normal
Creatinin 0,75 mg/dl <32 Normal
10-50
0,60-
0,90

VIII. TERAPI MEDIS

Hari/
Golongan&Kandung Fungsi&Farmakodinam
Tangga JenisTerapi Dosis
an ik
l Jam
Cairan IV : 20 Ringer laktat,Ringer Merupakan larutan
RL tetes/ asetat dan infus untuk memelihara
menit Aminofluid keseimbangan atau
mengganti elektrolit
dan cairan tubuh.

ObatPeroral
:-

Obat
Parenteral:
Cefotaxime Khasiat bakterisidal
1gr/12 Antibiotic golongan dan bekerja dengan
jam sefalosporin generasi menghambat sintesis
 ketiga obat saluran mukopeptida pada
cerna dinding sel bakteri.
Ranitidin
Terapi menghambat
Termasuk sebagian secara kompetitif
50mg/ obat H2 reseptor histamin pada reseptor
8jam bloker H2 sel pareital
lambung, yang
menghambat sekresi
asam lambung.
Ketorolac
Bekerja sebagai
Obat anti inflamas antiinflamasi, analgesik
30mg/ nonsteroid melalui penghambatan
8jam ( NSAID) prostaglandin dengan
menghambat enzim
cyclooxygenase

I. ANALISA DATA
Nama :Tn. D No. CM :01xxxx
Umur :25 Tahun DiagnosaMedis : COR
Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
Jam
31-12-2019 Ds : pasien Resiko
mengatakan pusing ketidakefektifan
dan mual. perfusi jaringan
Do: Klien tampak serebral : trauma
gelisah, kepala (00201)
GCS 15 (E4 M6
V5), TD:
90/70mmhg, Nadi :
90x/menit, RR:
22x/menit, Suhu :
36,5o C

31-12-2019 Nyeri akut (00132) Agen cidera fisik

Ds : pasien
mengatakan nyeri
luka dikepala.
P= Fisik
Q=seperti ditusuk-
tusuk
R=Kepala
S=6
T=Hilang timbul
Do: Klien tampak
 merintih kesakitan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
hemografi,hematoma (00201)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (00132)

II. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama :Tn. D No. CM :01xxx
Umur :25 Tahun DiagnosaMedis : COR
Hari/Tangga NoDiagn Tujuan dan Tanda
l Jam Intervensi
osa Kriteria Hasil Tangan/Nama
31-12-2019 NOC: NIC : Vital signs
1 -Circulation status Monitoring (6680)
(0401) -Pantau KU pasien
-Neurologic status danTTV
(0913) -Kaji sakit kepala
-Tissue Prefusion : klien ,kaji tanda
cerebral (0406) peningkatan TIK
Setelah dilakukan (kaku kuduk,muntah
asuhan selama 3x proyektil dan
24 jam resiko penurunan
ketidakefektifan kesadaran)
perfusi jaringan -Panatau/catat status
cerebral teratasi neurologis secara
dengan kriteria teratur (GCS)
hasil: -Kolaborasi
1. GDS 15 (E4, pemberian obat anti
V5, M6) mual injeksi
2. TD (110/70- ranitidin 50mg
120/80mmhg)
3. N=60-80x/menit
4. S=36-37OC
5.R=16-20x/menit
6. pasien tidak
bingung
7. pasien mampu
membuka mata
secara spontan
8.pasien mampu
berkomunikasi
dengan baik
9. pasien mampu
Rabu mengikuti perintah
31-12-2019
2 NOC: NIC : pain
-Pain level (2102) management (1400)
 -Pain control -Melakukan
(1605) pengkajian nyeri
Setelah dilakukan secara
tindakan komprehenship
keperawatan -Mengukur tanda-
selama 3x24 jam tanda vital
pasien tidak -Mengajarkan teknik
mengalami nyeri, distraksi dan
dengan kriterial relaksasi
hasil: -Mengajarkan teknik
1.pasien tidak distraksi dan
mengeluh nyeri relaksasi
berkurang -Memberikan posisi
2.Skala nyeri 2dari yang nyaman
10 skala nyeri dilakukan agar
yang diberikan pasien lebih nyaman
3.pasien tidak dan menurunkan
meringis spasme otot
-Kolaborasi
pemberian analgetik
injeksi ketorolac 30
mg

III. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama :Tn. D No. CM :01xxx
Umur :25Tahun DiagnosaMedis : COR
Hari/Tanggal No Tanda
Implementasi Respon Klien
Jam Diagnosa Tangan/Nama
31-12-2019 1,2 -Memantau KU S :Klien
pasien dan TTV mengeluh
nyeri luka di
kepala dan
mual
O: Klien
tampak
merintih
kesakitan TD:
90/70mmHg,
N: 90x/menit
Jam 16:45 RR: 22x/menit
wib S: 36,5oC
1,2 -Mengkaji sakit S: Pasien
kepala klien ,kaji mengatakan
tanda peningkatan nyeri luka
TIK (kaku kuduk, dikepala.
muntah proyektil dan P= Fisik
penurunan kesadaran) Q=Seperti
ditusuk-tusuk
R=Kepala
S=6
 T= Hilang
timbul
O: Klien
tamapak
merintih
Jam 16:47 kesakitan
wib
1 -Memantau/catat S: Klien
status neurologis mengatakan
secara teratur ( GCS) mengetahui
sekarang di
rumah sakit
O: Kesadaran
compos metis,
GCS :
Jam 16:50 E4V5M6
wib
1,2 -Berkolaborasi S: Klien
pemasngan infus dan mengatakan
pemberian obat anti bersedia
mual injeksi ranitidin dilakukan
50mg dan ketorolac tindakan
30mg O: Tampak
infus terpasang
ditangan
kanan, injeksi
ranitidin50mg
dan injeksi
ketorolac
30mg masuk
Jam 16:60 (IV)
wib
2 -Mengajarkan teknik S: Klien
distraksi dan relaksasi mengatakan
bersedia
diajarkan
tindakan
O: Klien
tampak
mengikuti
Jam 16: 55 perintah
wib
2 -Memberikan posisi S: Klien
yang nyaman mengatakan
dilakukan agar pasien diatur
lebih nyaman dan posisinya
menurukan spasme O: Klien
otot tamapak lebih
rileks
IV. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : Tn. D No. CM : 01xxx
Umur : 25 Tahun DiagnosaMedis : COR
Hari/Tanggal No Tanda
Evaluasi
Jam Diagnosa Tangan/Nama
31-12-2019 1 S: Pasien mengatakan tidak bingung,
tidak mual
O: GCS 15 E4 V5 M6
TD(110/70-mmHg)
N=80x/menit
S=37oC
RR=20x/menit
A: Resiko ketidakefektifan perfusi
31-12-2019 jaringan serebral
P: Pertahankan intervensi
2 S: Klien mengatakan masih terasa
nyeri luka di kepal
P=Fisik
Q=seperti ditusuk-tusuk
R=Kepala
S=4
T=Hilang timbul
Ekspresi wajah klien tegang, tampak
merintih
O: kesakitan
A: Masalah myeri akut belum
teratasi.
P: Rencana tindakan dilanjutkan :
a. Kaji nyeri, perhatikan
lokasi, intensitas (skala
0-10)
b. Berikan tindakan
kentamanan (sentuhan
terapeutik, pengubahan
posisi, pijatan punggung)
dan aktivitas terapeutik
c. Ajarkan teknik non
farmakologi relaksasi
nafas dalam
d. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
ketorolac 30mg