FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG HEMODIALISA

Nama Mahasiswa : Rikka Angraeinie

NIM : 2014.C.06a.0569
Ruang Praktek : Ruang Hemodialisa (HD)
Tanggal Praktek : 19-24 November 2018
Tanggal & Jam Pengkajian : 20 November 2018 / 09:00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 01 Desember 1967 (51 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. G. Obos VII No.3
Tgl MRS : 20 November 2018
Diagnosa Medis : CKD ON HD

B. RIWAYAT KESEHATAN / PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama :
Klien menyatakan bahwa, “tangan dan kaki saya bengkak”.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn. B mengatakan bahwa sudah 1 bulan lebih (5minggu) menjalani
terapi hemodialisa sejak Oktober 2018 dan mendapat jadwal 1 kali
seminggu yaitu hari Selasa pagi. Pada tanggal 20 November 2018,
Tn. B diantar oleh keluarganya untuk menjalani hemodialisis rutin
 sesuai jadwalnya. Pada saat datang, Tn. B mengatakan tangan dan
kakinya bengkak. Tn. B juga mengalami peningkatan BB sebanyak 3
kg dari 69kg (post HD pada Selasa, 13 November 2018) menjadi 72
kg.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat
Operasi)
Tn. B mengatakan bahwa ia mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
sejak 1 tahun yang lalu, dan klien mempunyai riwayat operasi AV
(Anterio Venous) Shunt dan pemasangan CDL (Catheter Double
Lumen).
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tn. B mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat Hipertensi. Tn. B juga mengatakan bahwa dalam keluarganya
tidak ada yang menderita Gagal Ginjal Kronik.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Hubungan Keluarga

: Satu Rumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Klien tampak lemah, kesadaran compos menthis, klien berbaring
dengan posisi semi fowler, penampilan rapi, terpasang CDL (Catheter
Double Lumen). yang tersambung dengan selang AVBL dan
terhubung ke dialiser dengan penggunaan heparin reguler 5000 iu
(3000 iu sirkulasi dan 2000 iu bolus).
2. Kepala
Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, wajah tidak
tampak bengkak, keadaan kulit kepala tampak bersih, tidak ada
skuama, rambut klien berwarna hitam, keadaan rambut tampak kering
dan tidak mengkilat.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3. Mata
Fungsi penglihatan baik, sklera berwarna putih, kornea bening, tidak
ada edema palpebra, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, pupil
isokor, konjungtiva tampak berwarna merah muda.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
4. Leher
Tidak ada pembesaran pada vena jugularis sinsitra dan dekstra, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening (limfe), tidak ada massa, dan
mobilitas leher bebas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
5. Paru
Bentuk dada klien tampak simetris, tipe pernapasan klien yaitu
menggunakan dada dan perut, suara nafas vesukuler, tidak terdapat
suara nafas tambahan, tidak tampak adanya cuping hidung.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
6. Abdomen
Tidak terdapat asites atau pembengkakan di abdomen.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
7. Ekstremitas
Pada ekstrimitas bawah dan atas bagian dextra dan sinistra terdapat
edema. Pitting oedem derajat 2 kedalaman 3 mm dan waktu kembali
5 detik. Pergerakan sendi bebas.
Masalah Keperawatan : Kelebihan Volume Cairan.
8. Integument
Klien mengatkan kulitnya gatal-gatal. Kulit tampak kering, Suhu kulit
teraba hangat, warna kulit kemerahan, turgor kurang baik.
Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit.

POLA KEBUTUHAN DASAR

- Pola Makan / Minum
Tn. B mengatakan pola makannya seperti biasa 3x sehari (nasi,
sayur, lauk dan buah) tidak ada gangguan pada pola makannya
seperti kesukaran menelan dan pola minum ±1500 cc/hari. BB klien
pre HD yaitu 72 kg dan mengalami peningkatan 3 kg dari
hemodialisis terakhir.
Masalah Keperawatan: Kelebihan Volume Cairan.
- Pola Istirahat
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahatnya. Klien
mengatakan pola tidurnya pada malam hari 7-8 jam dan pada siang
hari 2-3 jam.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
- Pola Aktivitas
Klien mengatakan bahwa masih dapat beraktivitas seperti biasa,
kadang bisa merasa mudah lelah bila banyak melakukan aktivitas.
Klien mampu merawat diri sendiri secara penuh hanya saja
membutuhkan bantuan untuk aktivitas yang berat.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
 - Pola Eliminasi Uri / Bowel
Frekuensi BAK tidak tentu dan hanya sedikit-sedikit saja, bila
diakumulasikan ± 240cc/hari. Frekuensi BAB 1 x/hari dengan
konsistensi lunak dan berwarna kuning.
- Personal Hygiene
Klien mampu melaksanakan personal hygiene secara mandiri.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

Tanda – Tanda Vital Pre HD :

a. Suhu /T : 37,0ºC
b. Nadi /HR : 80 x/mnt
c. Pernapasan /RR : 22 x/mnt
d. Tekanan Darah /BP : 160/100 mmHg
e. BB Pre HD : 72 Kg

Setting Mesin
f. UF Goal : 3.00 l
g. UF Rate : 0.75 l/jam
h. Time : 4 jam

D. INTRA HD
1. Suhu /T : 37,0ºC
2. Nadi /HR : 84 x/mnt
3. Pernapasan /RR : 20 x/mnt
4. Tekanan Darah /BP : 160/100 mmHg
5. Keluhan selama HD : Tidak ada keluhan
6. Nutrisi selama HD
a. Jenis makanan : Nasi kuning
Jumlah : ±15 sendok
b. Jenis minuman : Air putih dan teh
Jumlah : ± 200 cc
 Catatan Observasi Pasien selama Proses Hemodialisa

Pasien Mesin Paraf

Setting Mesin
Jam TD N Resp QB UFG UFR Petugas
07:20 160/100 80 22 200 3.00 0.75 Time : 4 jam
WIB
09:45 160/100 84 20 200 3.00 0.75 Heparin :
3000 IU
WIB
sirkulasi dan
2000 IU bolus
11:30 180/85 79 21 200 3.00 0.75
WIB

E. Post HD
1. Keadaan Umum :
Klien tampak tenang dan rileks, tampak lemah, akral teraba hangat.

2. Tanda – tanda Vital

a. Suhu / T : 37,0ºC
b. Nadi/HR : 79 x/mnt
c. Pernapasan : 21 x/mnt
d. Tekanan Darah : 180/85 mmHg
e. BB Post HD : 69 kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : 3000 ml

F. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :

1. Obat – obatan yang disarankan / Obat Rutin:
Klien membawa pulang Hemapoe dari ruang hemodialisa.
2. Makanan / Minuman yang dianjurkan (jumlah) :
Makanan yang dianjurkan yaitu makanan yang rendah garam/natrium,
rendah kalium, meningkatkan asupan protein. Jumlah dapat
dikonsultasikan dengan ahli gizi.
3. Rencana HD / Kontrol selanjutnya :
Rencana HD selanjutnya yaitu pada hari Selasa pagi tanggal 27
November 2018.
4. Catatan lain :
Tidak ada

Data Penunjang
Tangga 13 November 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 8,21 x 103/uL 4,00 - 10,00
RBC 2,95 x 106/uL 3,50 - 5,50
HGB 8,4 g/dL 11,0 - 16,0
PLT 218 x 103/uL 150 - 400

Jenis Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan
Glukosa-Sewaktu 92 mg/dL <200
Ureum 87 mg/dL 21 – 53
Creatinin 11,69 mg/dL 0,7 – 1,5
Albumin 3,0 g/dL 3,5 – 5,5

Palangka Raya, 20 November 2018

Mahasiswa,

Rikka Angraeinie
NIM : 2014.C.06a.0569
 ANALISA DATA

Data Subyektifdan Data Kemungkinan

Masalah
Obyektif Penyebab
DS : Klien mengatakan Penurunan Haluaran Urine Kelebihan Volume
tangan dan kakinya Cairan
bengkak dan membesar.
DO :
 Terdapat edema pada
ekstremitas atas
bawah bagian dextra
dan sinistra.
 Pitting edema berada
pada derajat 2 dengan
kedalaman 3 mm dan
waktu kembali 5 detik.
 BB pre HD : 72 kg
 Minuman : ±1500
cc/hari.
 BAK : Sedikit, tidak
menentu.

DS : Klien mengatakan Gagal Ginjal Kronik Gangguan Integritas

kulitnya gatal-gatal dan Kulit
warna kemerahan. Sekresi protein terganggu
DO :
 Kien tampak Sindrom uremia
menggaruk-garuk
kulitnya pada bagian Perpostemia
punggung.
 Kulit tampak kering. Pruritus
 Kulit kien mengalami
kemerahan dan
terkelupas karena
digaruk

PRIORITAS MASALAH
1. Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urine d.d, klien mengalami
peningkatan 3 kg BB dari 69 kg menjadi 72 kg. BB Pre HD: 72 Kg, UF goal
3.00. Ekstremitas bawah dan atas bagian dextra dan sinistra tampak edema,
pitting edema 2 kedalaman 3 mm dan waktu kembali 5 detik, banyaknya
produksi urine ± 240 cc/hari.

2. Gangguan integritas kulit b.d penurunan turgor kulit d.d klien tampak
menggaruk-garuk kulitnya, kulit tampak kering dan mengelupas pada bagian
punggung, kulit klien mengalami kemerahan dan terkelupas karena digaruk.

Nama Klien : Tn. B
Ruang Rawat : HD
DiagnosaKeperawatan
1. Kelebihan volume cairan b.d.
penurunan haluaran urine d.d,
klien mengalami peningkatan
3 kg BB dari 69 kg menjadi
72 kg. BB Pre HD: 72 Kg,
UF goal 3.00. Ekstremitas
bawah dan atas bagian dextra
dan sinistra tampak edema,
pitting edema 2 kedalaman 3
mm dan waktu kembali 5
detik Banyaknya produksi
urine ± 240 cc/hari.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang BB klien post HD. 1. Mengetahui berat badan klien
keperawatanselama ± 1 x 4 jam 2. Observasi intake output dan untuk mengetahui
diharapkan kelebihan volume klien terjadinya penumpukan
cairan teratasi dengan criteria 3. Observasi adanya oedem cairan dalam tubuh.
hasil: pada ekstermitas atas dan 2. Mengetahui seberapa besar
- BB kering klien dapat tercapai bawah. keseimbangan intake dan
- Oedem berkurang (derajat I 4. Observasi tekanan darah. output klien. Kelebihan
dengan kedalaman 1 – 3 mm) 5. Anjurkan pada klien untuk volume cairan salah satu
mematuhi diet yang sudah penyebab karena
ditentukan, seperti ketidakseimbangan intake
membatasi minum klien. dan output.
6. Jelaskan kepada klien 3. Adanya oedem merupakan
tentang diet tanpa garam kelebihan volume cairan (air
dan diet rendah protein dannatrium) dalam ruang
tinggi kalori. ekstraseluler.
7. Kolaborasi dengan dokter 4. Salah satu cara untuk
untuk program HD. mengetahui peningkatan
jumlah cairan yang dapat
 diketahui dengan
meningkatnya beban kerja
jantung akibat peningkatan
TD.
5. Dialisis akan menurunkan
volume cairan yang berlebih.
6. Natrium meningkatkan retensi
cairan dan meningkatkan
volume plasma. Diet rendah
protein untuk menurunkan
insufisiensi ginja dan retensi
nitrogen yang akan
meningkatkan BUN (Blood
Urea Nitrogen). Diet tinggi
kalori untuk cadangan energi
dan mengurangi katabolisme
protein.
7. Membuang bahan sisa yang
bersifat racun di dalam tubuh.
 Nama Klien : Tn. B
Ruang Rawat : HD
DiagnosaKeperawatan
2. Gangguan integritas kulit b.d
penurunan turgor kulit d.d
klien tampak menggaruk-
garuk kulitnya, kulit tampak
kering dan mengelupas pada
bagian punggung, kulit klien
mengalami kemerahan dan
terkelupas karena digaruk.
Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji terhadap kekeringan 1. Perubahan mungkin
perawatan 1x4 jam diharapkan kulit, pruiritis, ekskoriasi disebabkan oleh penurunan
kerusakan integritas kulit tidak dan infeksi. aktivitas, kelenjar keringat
terjadi dengan Kriteria Hasil : 2. Kaji terhadap adanya atau pengumpulan kalium
 Kulit tidak kering dan petekie dan purpura. dan fosfat pada lapisan
terkelupas. 3. Anjurkan pasien agar kutaneus.
 Kemerahan berkurang. memakai lotion kulit. 2. Perdarahan yang abnormal
 Kulit pasien tidak gatal- 4. Gunting kuku dan sering dihubungkan dengan
gatal pertahankan kuku agar tetap penurunan jumlah dan fungsi
pendek serta bersih. plateet akibat uremia.
5. Anjurkan dalam pemberian 3. Menjaga kulit agar tetap
pelembab / body lotion. lembab dan mengurangi
6. Kolaborasi dalam pemberian kekurangan pada kulit.
anti pruritus. 4. Kuku panjang menyebabkan
luka pada area kulit saat
terjadi pruritus.
5. Agar kulit lembab dan tidak
kering.
Mengurangi stimulus gatal
pada kulit.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

TandaTangan dan
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Nama Perawat
Jam
Selasa, 20 1. Menimbang BB klien post HD. S : Klien mengatakan tangan dan kakinya
November 2. Mengobservasi tekanan darah. masih bengkak.
2018 3. Mengobservasi adanya oedem pada O :
ekstermitas atas danb awah.  TTV Post HD Rikka Angraeinie
DX 1 4. Menganjurkan pada klien untuk mematuhi diet Suhu / T : 37,0ºC
11:30 WIB yang sudah ditentukan, seperti membatasi Nadi/HR : 79x/mnt
minum klien. Pernapasan : 21 x/mnt
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk program Tekanan Darah : 180/85 mmHg
HD.  BB Post HD : 69 kg
Time : 4 jam  Jumlah cairan yang dikeluarkan: 3000
UF Goal : 3.00 L ml
UF Rate : 0.75 L/h  Pitting edema berada pada derajat 2
QB : 200 ml/menit dengan kedalaman 3 mm dan waktu
kembali 5 detik.
 Klien tampak rileks
A:Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
1. Anjurkan pada klien untuk mematuhi
diet yang sudah ditentukan, seperti
 membatasi minumk lien.
2. Anjurkan klien untuk sering melakukan
hemodialisa sesuai jadwal yang
ditentukan
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
program HD.
 TandaTangan dan
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Nama Perawat
Jam
Selasa, 20 1. Mengkaji terhadap kekeringan kulit, pruiritis, S : Pasien mengatakan gatalnya sedikit
November ekskoriasi dan infeksi. berkurang.
2018 2. Mengkaji terhadap adanya petekie dan O :
purpura. - Turgor kulit tidak elastis. Rikka Angraeinie
DX 2 3. Menganjurkan pasien agar memakai lotion - Kulit tampak kering.
11:30 WIB kulit. A : Masalah teratasi sebagian.
4. Menggunting kuku dan pertahankan kuku P : Pertahankan intervensi.
agar tetap pendek serta bersih. 1. Anjurkan pasien agar memakai lotion
5. Menganjurkan dalam pemberian pelembab / kulit.
body lotion. 2. Menganjurkan dalam pemberian
pelembab / body lotion.
6. Berkolaborasi dalam pemberian anti pruritus.