LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K DENGAN DIAGNOSA MEDIS NEGLECTED DISLOKASI

DI RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH:

Budi Prajaya
2020-01-14901-011

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2020/2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Budi Prajaya

NIM : 2020-01-14901-011
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada
Tn. H Dengan Diagnosa Medis Neglected Dislokasi
Anterior Di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Medikal Bedah Pada Program Studi Profesi
Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Hermanto, Ners., M.Kep Dorma Simbolon, S.Kep., Ners

 LEMBAR PENGESAHAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Budi Prajaya

NIM : 2020-01-14901-011
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada
Tn. K Dengan Diagnosa Medis Neglected Dislokasi
anterior Di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Medikal Bedah Pada Program Studi Profesi
Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Hermanto, Ners., M.Kep Dorma Simbolon, S.Kep., Ners

Mengetahui,
Ketua Program Studi S1 Keperawatan

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep.

 KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan
pendahuluan dan asuhan keperawatan yang berjudul: “Laporan Pendahuluan dan
Asuhan Keperawatan Pada Tn. K Dengan Diagnosa Medis Neglected Dislokasi
Anterior Di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka.” Laporan pendahuluan ini
merupakan salah satu syarat untuk lulus Stase Keperawatan Medikal Bedah di
STIKes Eka Harap Palangka Raya. Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan
dan arahan dari berbagai pihak kiranya laporan pendahuluan ini tidak akan dapat
terselesai dengan baik
Dalam kesempatan ini, perkenankanlah penulis mengucapkan rasa
terimakasih dan penghargaan terkhususnya kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia,S.Pd.,M.Kes Selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang telah memberikan kesempatan
dan fasilitas kepada penulis untuk mengikuti Stase Keperawatan
Maternitas.
2. Bapak Hermanto, Ners., M.Kep selaku pembimbing Akademik di Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang memberikan
dukungan dalam penyelesaian laporan ini
3. Ibu Dorma Simbolon, S.Kep., Ners selaku pembimbing Klinik yang telah
banyak membantu penyusunan laporan ini
Akhir kata, kiranya Tuhan Yang Maha Esa menyertai dan membalas
kebaikan mereka terhadap penulis, semoga asuhan keperawatan yang telah
dibuat ini dapat dimanfaatkan sebagaiman mestinya. Atas perhatiannya penulis
ucapkan terimakasih.

Palangka Raya, 01 Desember

2020

Budi Prajaya

i
a
DAFTAR ISI
HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................... i
KATA PENGANTAR ................................................................................... ii
DAFTAR ISI................................................................................................... iii
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep Dasar Penyakit.................................................................... 1
1.1.1 Definisi............................................................................................... 1
1.1.2 Anatomi fisiologi............................................................................... 2
1.1.3 Etiologi............................................................................................... 2
1.1.4 Klasifikasi.......................................................................................... 3
1.1.5 Patofisiologi....................................................................................... 3
1.1.6 Manifestasi Klinis.............................................................................. 5
1.1.7 Penatalaksaan Medis.......................................................................... 5
1.1.8 Komplikasi......................................................................................... 11
1.1.9 Pemeriksaan Penunjang..................................................................... 11
1.1.10 Penatalaksanaan Medis.................................................................... 12
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan........................................................ 16
1.2.1 Pengkajian.......................................................................................... 16
1.2.2 Diagnosa Keperawatan...................................................................... 17
1.2.3 Intervensi Keperawatan..................................................................... 17
1.2.4 Implementasi Keperawatan................................................................ 30
1.2.5 Evaluasi.............................................................................................. 31
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian............................................................................................. 32
2.1.1 Pengumpulan Data Klien................................................................... 32
2.1.2 Intervensi........................................................................................... 33
2.1.3 Implementasi...................................................................................... 34
2.1.4 Evaluasi.............................................................................................. 34
DAFTAR PUSTAKA
Leaflet
Lampiran
 1

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Konsep Dasar Penyakit

1.1.1 Defenisi
Dislokasi ialah keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkuknya.
Dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang memerlukan pertolongan segera
(Kapita Selecta Kedokteran, 2012).
Keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi
berhubungan secara anatomis (tulang lepas dari sendi). (Brunner & Suddarth,
2006).
Dislokasi adalah terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi.
Dislokasi ini dapat hanya komponen tulangnya saja yang bergeser atau
terlepasnya seluruh komponen tulang dari tempat yang seharusnya (dari mangkuk
sendi). Seseorang yang tidak dapat mengatupkan mulutnya kembali sehabis
membuka mulutnya adalah karena sendi rahangnya terlepas dari tempatnya.
Dengan kata lain: sendi rahangnya telah mengalami dislokasi. (Muttaqin.A ,
2008).

1.1.2 Anatomi Dan Fisiologi

Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan mengurus
pergerakan. Komponen utama sistem meskuloskeletal adalah jaringan ikat. Sitem
ini terdiri atas tulang, sendi, otot rangka, tendon, ligamen, dan jaringan khusus
yang menghubungkan struktur-struktur ini
a). Secara garis besar, tulang dibagi menjadi enam :
1. Tulang panjang : misalnya femur, tibia, fibula, ulna, dan humerus.
Didaerah ini sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit
karena daerah ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak
mengandung pembuluh darah.
2. Tulang pendek : misalnya tulang-tulang karpal.
3. Tulang pipih : misalnya tulang parietal, iga, skapula dan pelvis.
4. Tulang tak beraturan : misalnya tulang vertebra.
5. Tulang sesamoid : misalnya tulang patela
1
 2

6. Tulang sutura : ada di atap tengkorak.

b). Histologi tulang :
1. Tulang imatur : terbentuknya pada perkembangan embrional dan tidak
terlihat lagi pada usia 1 tahun. Tulang imatur mengandung jaringan
kolagen.
2. Tulang matur : ada dua jenis, yaitu tulang kortikal (compact bone) dan
tulang trabekular (spongiosa).

3. Secara histologi, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam

jumlah sel, dan jaringan kolagen.

c). Fisiologi sel tulang

Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel :
osteoblas, osteosit, osteoklas.
1.  Osteoblas, membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan
proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu
proses yang disebut osifikasi.
2.  Osteosit, sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk p
ertukaran kimiawi melalui tulang yang padat.
3.  Osteoklas, sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan
matriks tulang dapat diabsorpsi. Tidak seperti osteoblas dan osteosit,
osteoklas mengikis tulang. Sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang
memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang
sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam aliran darah.

Dalam keadaan normal, tulang mengalami pembentukan dan absorpsi pada

suatu tingkat yang konstan, kecuali pada masa pertumbuhan kanak-kanak yang
lebih banyak terjadi pembentukan dari pada absorpsi tulang. Proses ini penting
untuk fungsi normal tulang. Keadaan ini membuat tulang dapat berespons
terhadap tekanan yang meningkat dan mencegah terjadi patah tulang.
Bentuk tulang dapat disesuaikan untuk menanggung kekuatan mekanis
yang semakin meningkat. Perubahan membantu mempertahankan kekuatan tulang
pada proses penuaan. Matriks organi yang sudah tua berdegenerasi sehingga
membuat tulang relatif menjadi lemah dan rapuh. Pembentukan tulang yang baru
 3

memerlukan matriks organik baru sehingga memberi tambahan kekuatan pada

tulang.
Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon. Peningkatan kadar
hormon paratiroid mempunyai efek langsung dan segera pada mineral tulang,yang
menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorpsi dan bergerak memasuki serum.
Peningkatan kadar hormon paratiroid secara perlahan meneyebabkan peningkatan
jumlah dan aktivitas osteklas sehingga terjadi demineralisasi. Metabaolisme
kalsium dan fosfat sangat berkaitan erat. Tulang mengandung 99% dari seluruh
kalsium tubuh dan 90% dari seluruh fosfat tubuh.
Vitamin D memengaruhi deposisi dan absorpsi tulang. Vitamin D dalam
jumlah besar dapat menyebabkan absropsi tulang seperti yang terlihat pada kadar
hormon paratiroid yang tinggi. Bila tidak ada vitamin D,hormon paratiroid tidak
akan menyebabkan absorpsi tulang. Vitamin D dalam jumlah yang sedikit
membantu klasifikasi tulang,antara lain dengan meningkatkan absorpsi kalsium
dan fosfat oleh usus halus.
 4

1.1.3 Etiologi
Dislokasi disebabkan oleh :
a). Cedera olah raga
Olah raga yang biasanya menyebabkan dislokasi adalah sepak bola
danhoki, serta olah raga yang beresiko jatuh misalnya : terperosok akibat
bermain ski, senam, volley. Pemain basket dan pemain sepak bola paling
sering mengalami dislokasi pada tangan dan jari-jari karena secara tidak
sengaja menangkap bola dari pemain lain.
b). Trauma yang tidak berhubungan dengan olah raga
c).   Benturan keras pada sendi saat kecelakaan motor biasanya menyebabkan
dislokasi.
d). Terjatuh
Terjatuh dari tangga atau terjatuh saat berdansa diatas lantai yang licin
e). Patologis : terjadinya ‘tear’ligament dan kapsul articuler yang merupakan
kompenen vital penghubung tulang (Muttaqin.A. , 2008).

1.1.4 Fatofisiologi
Dislokasi biasanya disebabkan oleh jatuh pada tangan. Humerus terdorong
ke depan merobek kapsul atau menyebabkan tepi glenoid teravulsi. Kadang-
kadang bagian posterolateral kaput hancur. Mesti jarang prosesus akromium dapat
mengungkit kaput ke bawah dan menimbulkan luksasio erekta (dengan tangan
mengarah ; lengan ini hampir selalu jatuh membawa kaput ke posisi di bawah
karakoid).
 5

1.1.5 Klasifikasi
Dislokasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a.  Dislokasi congenital :
Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan.
b.  Dislokasi patologik :
Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi. misalnya tumor,
infeksi, atau osteoporosis tulang. Ini disebabkan oleh kekuatan tulang yang
berkurang.
c.  Dislokasi traumatic :
 6

Kedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami

stress berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat oedema (karena
mengalami pengerasan). Terjadi karena trauma yang kuat sehingga dapat
mengeluarkan tulang dari jaringan disekeilingnya dan mungkin juga
merusak struktur sendi, ligamen, syaraf, dan system vaskular. Kebanyakan
terjadi pada orang dewasa.
Berdasarkan tipe kliniknya dibagi :
1)  Dislokasi Akut
Umumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri akut dan
pembengkakan di sekitar sendi.
2)  Dislokasi Kronik
3)  Dislokasi Berulang
Jika suatu trauma Dislokasi pada sendi diikuti oleh frekuensi dislokasi
yang berlanjut dengan trauma yang minimal, maka disebut dislokasi berulang.
Umumnya terjadi pada shoulder joint dan patello femoral joint. (Muttaqin.A ,
2008).

1.1.6 Tanda dan Gejala

a. Deformitas pada persendiaan
Kalau sebuah tulang diraba secara sering akan terdapat suatu celah.
b. Gangguan gerakan
Otot – otot tidak dapat bekerja dengan baik pada tulang tersebut.
c. Pembengkakan
Pembengkakan ini dapat parah pada kasus trauma dan dapat menutupi
deformitas.
d. Rasa nyeri terdapat sering terjadi pada dislokasi
Sendi bahu, sendi siku, metakarpal phalangeal dan sendi pangkal paha
servikal. (Muttaqin.A. , 2008).

1.1.7 Pemeriksaan Klinik

Dengan cara pemeriksaan Sinar –X ( pemeriksaan X-Rays ) pada bagian
anteroposterior akan memperlihatkan bayangan yang tumpah-tindih antara kaput
 7

humerus dan fossa Glenoid, Kaput biasanya terletak di bawah dan medial
terhadap terhadap mangkuk sendi. (Muttaqin.A., 2008).

1.1.8 Penatalaksanaan
a. Dislokasi
Penatalaksanaan dislokasi sebagai berikut :
1) Lakukan reposisi segera.
2) Dislokasi sendi kecil dapat direposisi di
tempat kejadian tanpa anestesi, misalnya : dislokasi siku, dislokasi bahu,
dislokasi jari pada fase syok), sislokasi bahu, siku atau jari dapat
direposisi dengan anestesi loca; dan obat penenang misalnya valium.
3) Dislokasi sendi besar, misalnya panggul
memerlukan anestesi umum.
b. Traksi
Periksa sesering mungkin kulit pasien mengenai tanda tekanan atau
lecet. Perhatian lebih ditekankan pada tonjolan tulang. Lakukan
perubahan posisi sesering mungkin untuk membantu mencegah
kerusakan kulit. (Muttaqin.A. , 2008).

1.1.9 Komplikasi
a) Komplikasi yang dapat menyertai dislokasi antara lain :
1. Fraktur.
2. Kontraktur.
3. Trauma jaringan.
b) Komplikasi yang dapat terjadi akibat pemasangan traksi :
1. Dekubitus
2. Kongesti paru dan pneumonia
3. Konstipasi
4. Anoreksia
5. Stasis dan infeksi kemih
6. Trombosis vena dalam
(Kapita Selekta Kedokteran , 2012)
 8

1.2 Manajemen Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
1) Anamnese
1. Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama, suku
bangsa, status perkawinan, pendidikan dan pekerjaan.
2. Keluhan Utama Klien
Pada anamnese ini yang perlu dikaji adalah apa yang diperlukan pada
saat itu seperti nyeri, bengkak, kelainan bentuk, hilangnya fungsi dan
krepitasi serta pada daerah mana dislokasi terjadi.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Dalam pengkajian ini meliputi riwayat terjadinya terutama apakah
dikarenakan kecelakaan, terjatuh atau terjadi benturan langsung dengan
vektor kekerasan dan sifat pertolongan yang pernah diberikan.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Dalam pengkajian ini perlu ditanyakan meliputi riwayat yang
berhubungan dengan trauma pada tulang, apakah klien mempunyai
penyakit tulang seperti osteomylitis, ostroporasis dan apakah klien
pernah mengalami riwayat trauma sebelumnya.
4) Pemeriksanan Fisik
- Keadaan Umum Klien
Klien dislokasi dengan pemasangan traksi biasanya terbaring total
dengan seminimal mungkin melaksanakan aktifitas gerak ini
disebabkan karena adanya immobilisasi dan rasa nyeri akibat
pemasangan traksi, sehingga klien takut untuk bergerak, keadaan umum
klien biasanya baik tetapi dapat menimbulkan dampak seperti gangguan
miksi dan defekasi, integritas kulit dan gangguan aktivitas lain yang
menunjang kehidupan sehari – hari.
- Gejala Klinis Dislokasi-
- Gejala klinis dari dislokasi dapat dibagi menjadi dua, yaitu :
Tanda – tanda pasti
 9

- Gerakan abnormal pada tempat terjadinya dislokasi menjadi sendi

palsu sehingga terjadi gerakan yang deformitas pada persendian;
apabila sebuah tulang diraba secara sering akan terdapat suatu
celah.
- Gangguan gerak : otot – otot tidak dapat bekerja dengan baik pada
sendi tersebut.
- Pembengkakan : pembengkakan ini dapat parah pada kasus trauma
dan dapat menutupi deformitasnya.
Tanda – tanda tidak pasti
- Rasa nyari, bengkak dan berubah warna (membiru) dikarenakan
terjadi pendarahan di sekitar bagian dislokasi rasa nyeri hebat
terutama apabila dilakukan pergerakan atau aktivitas.
- Kelainan bentuk (deformitas), hal ini disebabkkan oleh karena
adanya perdarahan dan pembengkakan.
- Hilangnya fungsi (fungtiolaesa), disebabkan oleh rasa nyari serta
terlepasnya sebuah sendi sehingga tidak mampu melakukan
pergerakan.
5) Pemeriksaan Penunjang atau Tambahan
- Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan laboratorium darah lengkap seperti hemoglobin,
trombosit, leukosit, glukosa sewaktu.
- Pemeriksaan faal hemostasis meliputi waktu pendarahan, waktu
pembekuan.
- Pemeriksaan kimia klinik rutin, yaitu sikap darah puasa, agot, sgpt.
- Pemeriksaan Radiologi
- Pemeriksaan Radiologi digunakan untuk menguatkan diagnosa patah
tulang yang dapat menggambarkan kerusakan tulang, ketidaklurusan
tulang dan kesalahan bentuk dari tulang itu sendiri, sedangkan posisi
foto tulang dilakukan secara :
- Dua waktu yang berbeda yaitu setelah terjadi trauma dan sehari setelah
dilakukan tindakan.
 10

- Dua extremitas sebagai pembanding apabila garis patah tulang

meragukan.
6) Analisa Data
Setelah data dikumpulkan dan dikelompokkan kemudian dianalisa
sebagai berikut, untuk pengelompokkan data dapat dibedakan menjadi dua
jenis yaitu data subyektif dan data obyektif.
Data subyektif yaitu data yang didapat dari ungkapan atau keluhan,
klien sendiri atau keluarga dan data obyektif yaitu data yang didapat dari
suatu pengamatan, observasi, pengukuran dan hasil pemeriksaan.
Data tersebut dikumpulkan berdasarkan perannya untuk menunjang
suatu masalah, di mana masalah berfokus pada klien dan respon klien.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

Dari analisa data kemudian dirumuskan suatu diagnosa keperawatan
berikut ini adalah beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada
dislokasi dengan pemasangan traksi :
1. Nyeri berhubungan dengan traksi dan imobilisasi.
2. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan proses
penyakit, immobilisasi, dan traksi.
3. Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan
pemasangan traksi dan immobilisasi.
4. Defisit perawatan diri, makan, hygiene atau toileting yang
berhubungan dengan traksi.
5. Ansietas yang berhubungan dengan perubahan status kesehatan /
alat traksi.
6. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi
tentang program therapi. (Brunner, Suddarth, 2006)

1.2.3 Perencanaan
Berdasarkan pada pengkajian keperawatan mengenai kebutuhan dan
pengetahuan pasien tentang perawatan pasien yang menjalani program traksi,
khususnya pada pasien dengan dislokasi sendi panggul (pelvis).
 11

Dalam perencanaan mempunyai beberapa tahap antara lain : penentuan

tujuan dan kriteria hasil serta merumuskan rencana tindakan keperawatan.
Diagnosa I. Nyeri berhubungan dengan pemasangan traksi immobilisasi
Tujuan : Mengatakan nyeri hilang
Kriteria hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, klien tidak
gelisah, klien menunjukkan tindakan santai, mampu
beradaptasi dengan aktivitas / tidak / istirahat, skala
nyeri 1 – 3.
Rencana Tindakan :
a. Kaji lokasi, tipe dan intensitas nyeri
dengan menggunakan skala (1 – 10.)
b. Ukur tanda – tanda vital.
c. Jelaskan penyebab nyeri.
d. Anjurkan mempergunakan teknik alternatif
penghilang nyeri dengan napas dalam.
Diagnosa II. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri
dan immobilisasi.
Tujuan : Meningkatkan / mempertahankan mobilitas pada tingkat yang
paling tinggi.
Kriteria hasil : Mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan
kekuatan / fungsi yang sakit dan mengkompensasi
bagian tubuh menunjukkan teknik yang merupakan
melakukan aktivitas.
Rencana Tindakan :
1) Kaji derajat immobilisasi yang dihasilkan oleh pengobatan dan
perkalian persepsi pasien terhadap immobilisasi.
2) Instruksikan pasien untuk melakukan latihan rom pasif dan aktif pada
extremitas yang sakit dan tidak sakit sesuai toleransi.
3) Bantu klien dalam perawatan diri kebersihan.
4) Ubah posisi periodik dan dorong untuk latihan napas dalam.
5) Auskultasi bising usus, awasi kebiasaan eliminasi dan berikan
keteraturan defekasi rutin.
 12

6) Kolaborasi dengan rehabilitasi dalam terapi fisik / okupasi.

Diagnosa III. Resiko terjadi kerusakan integritas kulit / jaringan

berhubungan dengan pemasangan traksi.
Tujuan : Menyatakan ketidaknyamanan hilang.
Kriteria hasil : Menunjukkan perilaku / uniq untuk mencegah kerusakan
kulit / memudahkan penyembuhan sesuai indikasi,
mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.
Rencana Tindakan :
1) Kaji kedaan kulit, kemerahan, pendaharan, perubahan warnadan
rasa nyeri.
2) Ubah posisi sesering mungkin.
3) Observasi untuk potensial ares yang tertahan, khususnya pada akhir
dan bawah babatan.

Diagnosa IV. Defisit perawatan diri, makan, hygiene, atau toileting yang
berhubungan dengan traksi.
Tujuan : Kebutuhan perawatan diri, makan, hygiene atau toileting
terpenuhi.
Kriteria Hasil : Mengungkapkan perasaan segar, bersih dan
menyenangkan.
Rencana Tindakan :
1) Tentukan hambatan saat ini dan hambatan untuk berpartisipasi dalam
perawatan.
2) Ikut sertakan klien dalam formulasi perawatan pada tingkat
kemampuan klien.
3) Dorong perawatan diri, bekerja dengan kemampuan yang ada saat ini,
jangan menekan klien di luar kemampuannya.
4) Berikan dan tingkatkan keleluasan pribadi termasuk selama mandi.
5) Dorong / bantu klien dengan perawatan mulut / gigi setiap hari.
 13

Diagnosa V. Ansietas yang berhubungan dengan perubahan status

kesehatan krisis.
Tujuan : Ansietas berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : Mengungkapkan perasaan lebih santai, memperagakan
teknik relaksasi dengan tepat.
Rencana Tindakan :
1) Pantau tingkat ansietas klien.
2) Berikan penekanan penjelasan dokter mengenai pengobatan dan
tujuan, klarifikasi kesalahan konsep.
3) Berikan dan luangkan waktu untuk mengungkapkan perasaan.
4) Ajarkan dan bantu dalam teknik manajemen stress.
5) Berikan dorongan untuk berinteraksi dengan orang terdekat dengan
teman serta saudara.
Diagnosa VI. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
tentang penatalaksanaan perawatan dan program therapi.
Tujuan : Kurang pengetahuan dapat teratasi.
Kriteria hasil : Mengungkapkan pengertian tentang prognosis, pengobatan
sdan program rehabilitasi, mengekspresikan tentang
gejala, potensial komplikasi.
Rencana Tindakan :
1) Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya.
2) Tekankan pentingnya rencana rehabilitasi aktivitas, istirahat dan
latihan.
3) Diskusikan tanda dan gejala untuk dilaporkan pada dokter : nyeri
hebat, perubahan suhu tubuh. (Brunner, Suddarth, 2006)

1.2.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan merupakan proses keperawatan yangmengikuti
rumusan dari rencana keperawatan. Pelaksanaan keperawatan mencakup
melakukan, membantu, memberikan askep untuk mencapai tujuan yang berpusat
pada pasien, mencatat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan
perawatan kesehatan berkelanjutan dari pasien.
 14

1.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasi
limplementasi dengan kriteria dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat
keberhasilannya.
S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien
setelah tindakan diberikan.
O (Objective) : adalah informasi yag didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah
tindakan dilakukan.
A (Assesment) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan
objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil
kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebagian atau
tidak teratasi.
P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa.

BAB 2
 15

ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 PENGKAJIAN
Berdasarkan pengkajian pada tanggal 01 Desember 2020 Pukul 14.00 WIB
didapatkan data sebagai berikut :

2.1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat :-
Tgl MRS : 01 Desember 2020
Diagnosa Medis : Neglected Dislokasi Anterior
2.1.2 RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Nyeri pada bagian paha pangkal kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 01
Desember 2020, klien masuk IGD dengan nyeri pada pangkal paha kanan,
di IGD klien diberikan terapi infus RL 15 TPM, TTV : 130/90 mmHg,
Nadi : 90x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,0, kesadaran : composmenthis
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit Dan Riwayat Operasi)
Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

15
 16

GENOGRAM KELUARGA : Tidak Dikaji

2.1.3 PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran umum klien compos menthis, Tanda-tanda vital TD: 130/90
mmHg, Nadi: 90x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu: 36,0˚C, terpasang infus RL
15 tpm.
2. Status Mental
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk badan
sedang, suasana hati baik, berbicara lancar, fungsi kognitif orientasi waktu
pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang pasien dapat
mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat pasien
mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme
pertahanan diri adaptif.
3. Tanda-tanda Vital :
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 130/90 mmHg, Nadi
90 x/menit, pernapasan 21x/menit dan suhu 36,0˚C.
4. Pernafasan (Breathing)
Kebiasaan merokok tidak ada,adanya nyeri dada, type pernafasan dada,
irama pernafasan teratur, suara nafas vesikuler, suara nafas tambahan tidak ada.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5. Cardiovasculer (Bleeding)
Pasien tidak mengalami clubing finger ataupun kram pada kaki dan terlihat
pucat, capillary refill <2 detik, Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan
5. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E: 4 (dengan spontan membuka mata), V: 6 (orientasi baik),
M 6 (bergerak sesuai perintah) dan total Nilai GCS: 15 (Comphos Mentis),
kesadaran comphosmentis, pupil isokor tidak ada kelainan.
Uji Syaraf Kranial :
Penilaian fungsi saraf kranial: syaraf kranial I (olfaktoris): pada
pemeriksaan ini menggunakan serbuk kopi dan serbuk teh, pasien mampu
membedakan kedua bau tersebut. Syaraf kranial II (optikus): pasien mampu
 17

melihat orang-orang disekitarnya dengan baik. Syaraf Kranial III

(okulomotorius): pupil pasien dapat berkontraksi saat melihat cahaya. Syaraf
kranial IV (trochlear): pasien mampu menggerakaan bola mata ke atas dan
kebawah. Syaraf kranial V (trigeminus): pasien dapat mengunyah nasi, buah, dan
ikan. Syaraf VI (abdusen): pasien dapat melihat benda sekitar, Syaraf kranial VII
(fasialis): pasien mampu menggerutkan dahi dan mengangkat alis secara simetris.
Syaraf kranial VIII (vestibulokokhlearis): pasien mampu mendengarkan dengan
jelas. Syaraf kranial IX (glosofaringeus):pasien mampu membedakan rasa pahit,
manis, asam dan asin. Syaraf kranial X (vagus): pasien dapat berbicara dengan
jelas. Syaraf kranial XI (assesorius): pasien mampu menoleh kekiri dan ke kanan.
Syaraf kranial XII (hipoglosus): pasien mampu menggerakkan lidahnya dengan
baik.
Uji Koordinasi:
Ekstrimitas atas jari ke jari tidak dilakukan pengkajian, jari ke hidung tidak
dilakukan pengkajian, ekstrimitas bawah tumit ke jempol tidak dilakukan
pengkajian. Uji kestabilan tubuh tubuh tidak dilakukan pengkajian. uji sensasi
tidak dilakukan pengkajian. Masalah keperawatan : tidak ada
6. Eliminasi Uri (Bladder)
Pada pemeriksaan sistem eliminasi urin (bladder) ditemukan hasil yaitu
tidak ditemukan masalah. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
7. Eliminasi Alvi (Bowel)
Pada pemeriksaan eliminasi alvi (bowel) tidak ada ditemukan masalah, gigi
lengkap dan tidak terdapat caries, tidak ada peradangan dan kemerahan pada gusi.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Tulang - Otot – Integumen (Bone)
Pada pemeriksaan tulang, otot, dan integumen(bone)ditemukan hasil yaitu,
kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada parises, tidak ada kekakuan, serta
ukuran otot simetris, tulang belakang normal dan uji kekuatan otot ekstremitas
atas 5 5 dan ekstremitas bawah 5 5 tidak ada deformitas, peradangan, dan
perlukaan, terdapat pergeseran tulang pada bagian paha kanan.
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
 18

9. Kulit-Kulit Rambut
Suhu kulit hangat , warna kulit normal tidak ada kelainan, turgor kulit halus
tidak kasar terdapat kemerahan dan peradangan di area aksila dan punggung.,
jaringan parut tidak ada, tekstur rambut lembut, distribusi rambut merata, bentuk
kuku simetris tidak ada kelainan tidak ada masalah keperawatan.
10. Sistem Penginderaan
1) Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan Tn. K baik, gerakan bola mata normal, skera
normal/putih, konjungtiva kemerahan, kornea bening, tidak ada keluhan dan
nyeri yang di rasakan pasien, pasien juga tidak menggunakan alat bantu atau
kacamata.
2) Hidung/Penciuman
Fungsi penciuman pasien baik, hidung simetris tidak ada peradangan
maupun kelainanan yang di alami pasien. Masalah Keperawatan : Tidak ada
masalah keperawatan
11. Leher Dan Kelenjar Limfe
Kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher
bergerak bebas tidak terbatas.
12. Sistem Reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
2.1.4 POLA FUNGSI KESEHATAN
Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : tidak ada masalah keperawatan
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x1 / hari 3x1 / hari
Porsi 1 Porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk dan sayur Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam ± 1500 cc/24 jam ± 1500 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
 19

 Pola Tidur Dan Istirahat

Klien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 7-8 jam sedangkan
pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 7-8 jam dan siang hari 1-3
jam Masalah keperawatan: tidak ada masalah
 Kognitif
Klien mengatakan mengetahui apa yang sedang dialami sekarang ini.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
 Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri : klien dapat menerima kondisinya, ideal diri: klien ingin
cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: klien seorang
laki-laki yang berusia 47 tahun yang sudah menikah, harga diri: klien
merasa dihormati dan dihargai, peran: klien adalah seorang bapak dan
kakek. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
1. Aktivitas Sehari-hari
Klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit aktivitas sehari-harinya
digunakan untuk beristirahat ditempat tidur. Masalah Keperawatn: Tidak
ada masalah
2. Koping –Toleransi terhadap Stress
Klien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada keluarga bila
ada masalah untuk mengurangi beban pikiran dan untuk mendapatkan
solusi. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
3. Nilai-Pola Keyakinan
Klien mengatakan ia percaya penyakit yang diderita sekarang dapat di
tangani dengan bantuan tenaga medis. Masalah Keperawatan: tidak ada
masalah.
2.1.5 SOSIAL – SPRITUAL
1. Kemampuan Berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik pada keluarga, petugas kesehatan
dan pasien yang ada diruangan. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
2. Bahasa Sehari-Hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Banjar.
 20

3. Hubungan Dengan Keluarga

Hubungan klien dengan keluarga baik. Masalah keperawatan : tidak ada
masalah
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dan petugas kesehatan maupun orang lain tidak ada masalah.
5. Orang berarti/terdekat
Pasien sangat dekat istri dan anaknya serta keluarganya.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama
keluarga di rumah.
7. Kegiatan beribadah
Tidak dilakukan pengkajian
2.1.6 Data Penunjang (radiologis, laboratorium, penunjang lainnya)

Hasil Pemeriksaan Radiologi 02 november 2020

PENATALAKSANAAN MEDIS
 21

Obat Dosis Rute Indikasi

Inf. RL 500 ml IV Cairan infus yang biasa digunakan
( 15 tpm) pada pasien dewasa dan anak-anak
sebagai sumber elektrolit dan air
Inj. Ceftriaxone 2x1g IV untuk mengatasi infeksi bakteri

Palangka Raya, 01 Desember 2020

Mahasiswa

Budi Prajaya

ANALISA DATA
 22

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH

DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Data Subjektif : - Cedera, trauma, jatuh, Nyeri Akut
patologis
Data Objektif :
 Tampak meringis Perubahan letak sendi
dan tulang
 Skala nyeri sedang (2-
4) Dislokasi
 Kesadaran klien
Nyeri
compos menthis
 TTV:
TD: 130/90 mmHg
N: 90 x/mnt
S: 36,0ºC
R: 20x/mnt
Data Subjektif : - Dislokasi Gangguan Mobilitas
Data Objektif : Fisik
Perubahan jaringan
 Terdapat Pergeseran
tulang pada bagian
Pergeseran Fragmen
pangkal paha kanan tulang
 Geral terbatas / Deformitas tulang
menurun
Gangguan Fungsi
 Hasil foto rontgen
neglected dislokasi
Mobilitas Fisik
anterior Terbatas
 TTV:
TD: 130/90 mmHg
N: 90 x/mnt
S: 36,0ºC
R: 20x/mnt

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH

DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
 23

Data Subjektif : - Dislokasi Defisit perawatan diri

Data Objektif :
Rentang gerak
 Klien tampak hanya menurun
berbaring di tempat Keterbatasan
tidur melakukan aktivitas
 Skala aktivitas klien 2 Defisit perawatan diri
 TTV:
TD: 130/90 mmHg
N: 90 x/mnt
S: 36,0ºC
R: 20x/mnt

PRIORITAS MASALAH
 24

1. Nyeri berhubungan dengan cedera fisik atau trauma

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi
3. Defisit perawatan diri berhubungan ketidakmampuan melakukan aktivitas
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. K

Ruang Rawat : Dahlia

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan Tujuan : Setelah di berikan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui keadaan umum
cedera fisik atau trauma intervensi keperawatan selama 1 2. Kaji intensitas, lokasi nyeri dan klien
x 7 jam di harapkan nyeri dapat frekuensi 2. Untuk mengetahui skala nyeri klien
berkurang dengan kriteria hasil : 3. Berikan posisi senyaman mungkin 3. Meningkatkan kenyaman
1. Klien tampak rileks 4. Berikan lingkungan senyaman 4. Untuk mengurangi tingkat stress
2. Klien tidak gelisah mungkin 5. Untuk mengurangi rasa nyeri yang
3. Skala nyeri terkontrol 5. Ajarkan manajemen nyeri : teknik dirasakan
4. Nyeri yang diarasakan relaksasi dan distraksi 6. Untuk mengurangi nyeri dengan
berkurang 6. Kolaborasi dengan dokter dalam analgetik
5. TTV Normal pemberian analgetik
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. K

Ruang Rawat : Dahlia

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

2. Gangguan mobilitas fisik Tujuan : Setelah diberikan
1. Kaji kemampuan mobilisasi 1. Untuk mengetahui keterbatasan
berhubungan dengan intervensi keperawatan selam 1 x
2. Kaji lokasi ketidaknyamanan / nyeri gerak fisik klien
imobilisasi 7 jam diharapkan hambatan
selama pergerakan / aktivitas. 2. Untuk nengetahui lokasi Nyeri /
mobilitas fisik dapat teratasi
3. Ajarkan klien dalam latihan ROM ketidaknyaman yang dapat
dengan kriteria hasil :
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian menghambat pergerakan sehingga
1. Klien mampu mandiri obat sebelumnya harus diketahui lokasi
melakukan aktivitas secara dari nyeri
bertahap 3. Untuk mengajarkan pasien
2. Pergerakan tidak terbatas / pergerakan otot dan tulang supaya
tidak terganggu tidak mengalami kekakuan
3. Ruang gerak kembali bebas 4. Untuk mengurangi rasa sakit dan
proses penyembuhan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. K

Ruang Rawat : Dahlia

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

3. Defisit perawatan diri Tujuan : Setelah diberikan 1. Monitor kemampuan klien 1. Untuk memantau kemampuan
berhubungan ketidakmampuan intervensi keperawatan selam 1 dalam perawatan diri klien dalam melakukan
melakukan aktivitas x 7 jam diharapkan terjadi 2. Berikan bantuan untuk klien aktivitas diri
peningkatan self care dengan merawat diri 2. Untuk membantu klien dalam
kriteria hasil : 3. Bantu klien dalam memenuhi memenuhi kebutuhan
1. Klien mampu melakukan kebutuhannya aktivitasnya
perawatan diri secara 4. Pertahankan aktivitas merawat 3. Untuk mengurangi beban pada
mandiri diri secara rutin klien dalam melakukan
2. Klien dapat melakukan aktivitas atau mengambil
aktivitas tanpa bantuan sesuatu
perawat 4. Merawat diri secara rutin akan
3. Kebersihan klien terpenuhi meningkatkan kebersihan diri.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
DX I 1. Berkolabservasi TTV S: -
Selasa, 01 Desember 2020 2. Mengkaji intensitas, lokasi nyeri dan O:
Jam 16.00 WIB  Klien tampak rileks
frekuensi
 Skala berkurang 1
3. Meberikan posisi senyaman mungkin
 Kesadaran klien compos
4. Memberikan lingkungan senyaman
menthis
mungkin Budi Prajaya
 TTV:
5. Mengajarkan manajemen nyeri :
TD: 130/90 mmHg
teknik relaksasi dan distraksi
N: 90 x/mnt
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam
S: 36,0ºC
pemberian analgetik
R: 20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1,4,5 dan 6
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
DX II 1. Mengkaji kemampuan mobilisasi S: -
Selasa ,01 Desember 2020 2. Mengkaji lokasi ketidaknyamanan / O:
Jam 16.15 WIB  Rentang gerak klien tampak
nyeri selama pergerakan / aktivitas.
masih terbatas
3. Mengjarkan klien latihan ROM
 Terdapat Pergeseran tulang
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian
pada bagian pangkal paha
obat
kanan klien
Budi Prajaya
 TTV:
TD: 130/90 mmHg
N: 90 x/mnt
S: 36,0ºC
R: 20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1 dan 2
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
DX III 1. Monitor kemampuan klien dalam S : -
Selasa ,01 Desember 2020 O:
perawatan diri
Jam 17.00 WIB  Klien masih tampak
2. Berikan bantuan untuk klien
berbaring di tempat tidur
merawat diri
 Aktivitas klien masih
3. Bantu klien dalam memenuhi
terganggu
kebutuhannya
 Skala aktivitas klien 1 Budi Prajaya
4. Pertahankan aktivitas merawat diri
 TTV:
secara rutin
TD: 130/90 mmHg
N: 90 x/mnt
S: 36,0ºC
R: 20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth, (2006) Buku Ajar Keperawatan-Medikal Bedah, Edisi 8 Volume 3,

EGC : Jakarta

Doenges, Marilynn E, dkk, (2006), Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa

Keperawatan, EGC : Jakarta.

Doengoes, Mariliynn E. (2009). Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta : EGC

FKUI. 2012. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius

Muttaqin.A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Muskuloskletal.

Jakarta : EGC

Pamela L.swearingen , (2006) Keperawatan Medikal –Bedah .E/2, Jakarta : EGC

http://www.slideshare.net/ardiartana/savedfiles?
stitle=askepdislokasi&userlogin=septianraha