FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Suwarni Syam NIM : 21.04.039

Ruangan : Lontara 3 Onkologi Tanggal Pengkajian : 13/12/2021
Kamar : 4 Waktu Pengkajian : 17.20
Tanggal masuk RS : 11/12/2021 Auto Anamnese √
Allow Anamnese √
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Tn. E
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Dondosobili, 29 oktober 1974 (49 thn)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 3 (Tiga)
Agama/Suku : Protestan (Saluah)
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : S1 (Strata 1)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dohdo
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Tn. R
Alamat : Dohdo
Hubungan dengan pasien : Anak

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : √ UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
Saat Masuk : SCC Bucal Sinistra
Saat Pengkajian : SCC Bucal Sinistra

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT :
Klien sakit sedang
 Penggunaan alat medik : Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm
B. KELUHAN UTAMA :
klien mengeluh nyeri pada luka di pipi sebelah kiri
P : Klien mengatakan nyeri secara hilang timbul
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada pipi sebelah kiri
S : Klien Mengatakan nyeri skala 4
T : ± 1 jam
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif : √ Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK :6
RESPON BICARA :5
REPON MEMBUKA MATA : 4
Kesimpulan : GCS 15
Tremor : Positif √ Negatif
2. Tekanan darah : 140/80 mmHg
3. Suhu : 36.oC
4. Nadi : 80 ×/menit
5. Pernafasan : 18 ×/menit
Irama : √ Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes

D. PENGUKURAN
Tinggi badan :169 Cm
Berat badan : 79 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 25,5 Kg/m²
 E. GENOGRAM
Ket:
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Pasien
Tinggal serumah
49

49
49

G1 : Kakek dan nenek klien sudah meninggal karena sakit dan tidak memiliki
riwat penyakit yang sama dengan klien
G2 : kedua orang tua klien sudah meninggal karena factor usia dan tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan klien
G3 : klien anak ke-2 dari 7 bersaudara, ke lima saudara klien masih hidup
sedangkan adik ke-5 klien sudah meninggal. Semua saudara klien tidak
memiliki riwayat penyat yang sama dengan klien
G4 : ketiga nak klien masih hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit sama
dengan klien

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : tidak ada
Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengatakan mengeluh demam 5 hari yang yang lalu, dan tidak turun
setelah meminum obat penurun demam. Keluhan disertai dengan mual selama
satu minggu. Muntah tidak ada. Nyeri pada area mulut sebelah kiri dan nafsu
makan menurun.
 1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien menghabiskan waktunya
dengan bekerja
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini :
Setelah sakit klien mengatakan tidak melakukan aktifitas karena
merasa cemas pada luka diwajahnya
2. Data Objektif
Observasi
√ Kebersihan Rambut

Kulit : terdapat bercak kemerahan pada kedua tangan dan kaki klien

√ Kebersihan kulit
Hygiene Rongga Mulut

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 2-3 kali dalam sehari dengan porsi sepiring
dan dihabiskan
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan nafsu makannya baik. Klien makan 2-3 kali dalam
sehari, klien mengomsumsi makanan lunak yang harus dihaluskan
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Rambut klien berwarna hitam bersih
Hidrasi kulit : turgor kulit baik
Konjungtiva : berwarna merah muda
Sclera : berwarna putih
Hidung : bersih
Rongga Mulut : terdapat luka bolong pada pipi kiri klien
panjang ± 10 cm, tidak ada produksi cairan,
dan tidak berbau
Gigi gusi : bersih
Kemampuan mengunyah keras : klien hanya mengomsuumsi makanan
yang sudah dihaluskan
 Lidah : tampak bersih
Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan

b. Pemeriksaan patologi (13/4/2021)

SCUAMOUS CELL CARSINOMA NON KERATINIZING
(DIFERENSIASI SEDANG PADA MUKOSA BUCCAL DAN
SUBMANDIBULA

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk simetris Bayangan vena Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik : 20 ×/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Tanda Nyeri Umum :
Massa
√ Hidrasi Kulit
Nyeri Tekan : R. Epigastrium Titik Mc Burney
R. Supra Pubik R. iliaaca
Perkusi
Acites : √ Negatif
Positif Lingkar perut : cm
Kelenjar lymphe inguinale :
Kulit :
Spider Nevi : √ Negatif Positif
Uremic Fros : √ Negatif Positif
Edema : √ Negatif Positif
Ichterik : Negatif Positif
√
Tanda Radang :
Kesimpulan :
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
NO TANGGAL JENIS HASIL NILAI SATUAN
PEMERIKSAAN RUJUKAN

1 12/12/2021 Na/ K/ Cl 130/3,5/96 136-145/3,6- Mmol/l

5,1/97-111
2 13/12/2021 Leukosit (WBC) 5,8 4,00 – 10,80 103/uL
3 Hemoglobin (HGB) 12,1 12,0-16,0 g/dl
4 Hematocrit (HCT) 37 37,0 – 48,0 %
5 Platelet (PLT) 133 150 - 400 103/uL

d. Obat - obatan
No Nama Obat Dosis Rute Waktu
.
1. Ondansetron 40 mg Iv /8 jam
2. Metronidazole 500 mg Iv /8 jam
3. Ceftriaxone 1g Iv /12 jam
4. Ranitidine 500 mg Iv /12 jam

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit klien BAK : 5 – 6 kali sehari
dan BAB 1 hari sekali
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit klien BAK 1300 cc dan BAB 1
hari sekali
Data Objektif
a. Observasi :
b. Pemeriksaan Fisik :
c. Peristaltik usus : 20x/menit
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri Positif Negatif
Kanan Positif Negatif
Anus :
Peradangan : √ Negatif Positif
Fisura : √ Negatif Positif
Hemoroid : √ Negatif Positif
Prolapsus Recti : √ Negatif Positif
 Fistula Ani : √ Negatif Positif
Massa Tumor : Negatif Positif
√

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
d. Terapi
Kesimpulan
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit semua aktivitas dilakukan
secara mandiri
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien masih mampu
melakukan sebagian aktivitas secara mandiri
2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan : 0 Ket :
Mandi : 2 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 2 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 2 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 2 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 0
Ambulasi : Mandiri
Postur Tubuh : Tegak
Anggota gerak yang cacat : -
Gaya Jalan : baik
Fixasi : -
b. Pemeriksaan Fisik :
JVP : cm H²O
Perfusi pembuluh darah kapiler : < 3 detik

THORAKS DAN PERNAFASAN

Inspeksi : tampak simetris, tidak ada otot bantu pernapasan
Stridor √ Negatif Positif
Dyspnea d’effort Negatif Positif
√
Sianosis Negatif Positif
√
 Palpasi :
Perkusi : √ Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
Suara Nafas :
Suara Tambahan : tidak ada

JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung √ Negatif Positif
Palpasi : Ictus Cordis
Thrill Negatif Positif
Perkusi
Batas atas jantung :
Batas kanan jantung :
Batas bawah jantung :
Auskultasi
Bunyi jantung II A :
Bunyi Jantung P :
Bunyi jantung I T :
Bunyi jantung I M :
Bunyi jantung III Irama gallop Negatif Positif
Mur – Mur Negatif Positif
Tempat :
Grade :
HR : 80 ×/menit
Bruit Aorta Negatif Positif
A. Renalis Negatif Positif
A. Femoralis Negatif Positif

LENGAN TUNGAKAI
1. Data Subjektif
Klien mengeluhkan bercak kemerahan yang terasa nyeri dan perih
pada kedua tangan dan kedua kakinya
2. Data Objektif
terdapat bercak kemerahan pada kedua tangan dan kaki klien
 Kerusakan lapisan kulit tangan dan kaki klien, dan terdapat hematoma
pada kedua tangan klien

Atrofi Otot √ Negatif Positif

Rentang gerak
√ Mati sendi :
√ Kaku Sendi :
Uji Kekuatan Otot : 5 5
5 5
Refleks fisiologi
Refleks patologi : Babinski
Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Clubbing jari – jari : Negatif Positif
Varises Tungkai : Negatif Positif

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Saat sebelum sakit semua aktivitas dilakukan
mandiri
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit sebagian dibantu keluarga karena
terpasang infus
c. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk √ Negatif Positif
Banyak menguap √ Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap √ Negatif Positif
b. Terapi
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
 Cornea
Visus
Pupil
Lensa mata
Tekanan intra Okuler
Pendengaran
Pina
Capalis
Membran Timpani
Test pendengaran
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : Baik
N.II : Baik
N.IV Sensorik : Baik
N.VII Sensorik : Baik
N.VIII Pendengaran : Baik
Test Romberg : Baik

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien merasa kurang percaya diri dan tidak
memiliki beban fikiran yang berat
b. Keadaan sejak sakit : klien cemas dengan kondisinya dan
penampilannya saat ini
2. Data Objektif
a. Observasi
Klien sesekali terlihat gelisah
Kontak mata : baik
Rentang perhatian : fokus
Suara dan tata bicara : baik
Postur tubuh : baik
Wajah : pucat
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata

Kelainan Protese :
Hidung Payudara Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Sebelum sakit: pasien selalu berbaur dengan tetangga dan selalu
kumpul keluarga
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak melihat anak dan
keluarga, dan tidak bisa bersilaturahmi dengan teman-teman

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit klien mengatasi stressnya
dengan berolahraga volli dan berkaroke
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien merasa cemas dan
mengatasi stressnya dengan mendengarkan music dan bermain
game
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 140/80 mmhg
HR : 80x/menit
Kulit : Keringat Dingin Basah

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : -
b. Keadaan sejak sakit :-
Nama dan Tanda tangan pengkaji

Suwarni Syam
21.04.039
 Klasifikasi Data

Data Subyektif:
1. Klien mengeluhkan bercak kemerahan yang terasa nyeri dan perih pada kedua
tangan dan kedua kakinya
2. klien mengeluh nyeri pada luka di pipi sebelah kiri
P : Klien mengatakan nyeri secara hilang timbul
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada pipi sebelah kiri
S : Klien Mengatakan nyeri skala 4
T : ± 1 jam
3. Klien mengatakan cemas dengan kondisinya

Data Objektif:
1. Klien meringis
2. Klien melindungi area nyeri
3. Urin Output : 1300 cc
4. TTV
Tekanan darah: 140/80 mmHg Nadi : 80 ×/menit
Suhu : 36oc Pernafasan : 18 ×/menit
5. Terdapat bercak kemerahan pada kedua tangan dan kaki klien
6. Gelisah
7. Wajah terlihat pucat
8. Terdapat luka pada wajah sebelah kiri klien
9. Terdapat hematoma
1. Kerusakan lapisan kulit
 Analisa Data

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
1. DS: Nyeri kronis pertumbuhan sel
1. klien mengeluh nyeri berhubungan abnormal
pada luka di pipi dengan agen karsinoma
sebelah kiri pencedera fisik
P : Klien kemoterapi
penekanan jaringan yang
mengatakan nyeri
sehat oleh sel kanker
secara hilang timbul
Q : Klien gangguan rasa nyaman
mengatakan nyeri nyeri
seperti ditusuk
R : Klien
mengatakan nyeri
pada pipi sebelah
kiri
S : Klien
Mengatakan nyeri
skala 4
T : ± 1 jam
DO:
1. TTV
Tekanan darah: 140/80
mmHg
Suhu : 36oc
Nadi : 80 ×/menit
Pernafasan : 18 ×/menit
2. Klien meringis
3. Klien melindungi area
nyeri
2. DS : Gangguan pertumbuhan sel
1. Klien mengeluhkan integritas abnormal
bercak kemerahan yang kulitberhubungan
terasa nyeri dan perih dengan reaksi karsinoma
pada kedua tangan dan bahan kimia iritatif
kedua kakinya (kemoterapi) kemoterapi
 DO :
1. Terdapat bercak iritasi bahan kimia
kemerahan pada kedua
tangan dan kaki klien gangguan integritas
2. Kerusakan lapisan kulit kulit/jaringan
3. Terdapat hematoma
3. DS : Kecemasan SCC Bucal Sinistra
1. Klien mengatakan berhubungan
cemas dengan dengan krisis
kondisinya situasional Kurang Pengetahuan
DO :
1. Gelisah
Kecemasan
2. Wajah terlihat pucat
3. Urin Output : 1300 cc
4. Faktor resiko: SCC BUcal sinistra
resiko
1. Penyakit kronis (SCC
infeksi kemoterapi
Bucal Sinistra)
berhubu
2. Terdapat luka pada adanya luka terbuka
wajah sebelah kiri klien ngan pada pipi kiri
3. Kerusakan integritas dengan
kulit resiko infeksi
luka
terbuka

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen pencedera fisik

2. Gangguan integritas kulitberhubungan dengan reaksi bahan kimia

iritatif (kemoterapi)

3. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional

4. resiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka

 Perencanaan Keperawatan

Diagnosa
No Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Keperawatan

1. Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen Nyeri :

Nyeri kronis keperawatan 3 × 24 jam diharapkan Observasi
berhubungan pasien dapat menunjukkan Tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dengan agen menurun dengan kriteria hasil : intensitas nyeri, skala nyeri
pencedera 1. Keluhan nyeri dari cukup meningkat 2. Identifikasi factor yang memperberat dan meringkan nyeri
fisik (4) menjadi cukup menurun (2) Terapeutik
2. Gelisah dari cukup meningkat (4) 3. Berikan teknik nonfarmakologi napas dalam untuk
menjadi menurun (2) mengurangi nyeri
Edukasi
4. Ajarkan teknik norfarmakalogi napas dalam pada pasien
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgesik
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Integritas kulit :
integritas kulit selama 3 x24 jam diharapkan integritas Observasi
berhubungan kulit dan jaringan meningkat dengan 1. Penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan nutrisi, perubahan lingkungan dll)
dengan reaksi kriteria hasil:
Terapeutik
bahan kimia 1. Kerusakan jaringan dan lapisan 1. Gunakan produk berbahan minyak pada kulit kering
iritatif kulit dari sedang (3) menjadi 2. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering
(kemoterapi) cukup menurun (4) Edukasi
2. Nyeri dari sedang (3) menjadi 1. Anjurkan minum air yang cukup
cukup menurun (4) 2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. kemerahan dari sedang (3) menjadi 3. Anjurkkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
 cukup menurun (4)

3. Kecemasan Setelah dilakukan tindakan asuhan Reduksi Ansietas :

berhubungan keperawatan 2 × 24 jam diharapkan
dengan krisis pasien dapat menunjukkan Tingkat
ansietas menurun dengan kriteria hasil :
situasional
a. Verbalisasi khawatir akibat kondisi
yang dihadapi dari sedang (3)
cukup menurun (4)
b. Pucat dari sedang (3) menjadi
menurun (5)
c. Perilaku gelisah dari sedang (3)
menjadi menurun (5)
Observasi
1. Identifikasi tingkat ansietas
Terapeutik
1. Ciptakan suasana terapeutik
2. Pahami situasi yang membuat ansietas, dengarkan dengan
penuh perhatian
3. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Edukasi
1. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
2. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
3. Latih teknik relaksasi nafas dalam

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan infeksi:

berhubungan selama 3x24 jam diharapkan resiko
dengan luka infeksi terkontrol dengan kriteria hasil :
terbuka 1. Klien mengetahui perilaku yang
berhubungan dengan factor
resiko infeksi
2. Klien mengetahui tanda dan
gejala infeksi
3. Klien dan keluarga mampu
mempraktekan 6 langkah cuci
tangan
Observasi:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik:
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan luka pada area yang luka
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa luka kondisi luka atau luka
operasi

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat antibiotik
 Implementasi Keperawatan
Diagnosa
Tanggal Jam Implementasi Dan Hasil Evaluasi
Keperawatan
13/12/2021 Nyeri kronis 21.00 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : Pasien mengeluh nyeri
berhubungan WITA frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri berkurang menjadi skala 3
dengan agen Hasil : O : klien tidak gelisah
klien mengeluh nyeri pada luka di pipi sebelah kiri P : masalah belum teratasi
pencedera
P : Klien mengatakan nyeri secara hilang timbul P: lanjutkan intervensi
fisik a. Kaji nyeri
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada pipi sebelah kiri b. Observasi vital sign
S : Klien Mengatakan nyeri skala 4 c. Ajarkan teknik relakssi
T : ± 1 jam d. Kolaborasi pemberian obat

2. Identifikasi factor yang memperberat dan

meringkan nyeri
Hasil:
Klien mengatakan nyeri bertambah berat ketika
berbicara dan makan
Terapeutik
3. Berikan teknik nonfarmakologi napas dalam
untuk mengurangi nyeri
Hasil:
Klien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 3

Edukasi
4. Ajarkan teknik norfarmakalogi napas dalam
pada pasien untuk mengurangi nyeri
Hasil:
 Klien mengerti dengan informasi yang diberikan

13/12/2021 Gangguan 21.00 Perawatan Integritas kulit : S : klien mengeluh ada bercak
integritas kulit WITA 1. Indentifikasi Penyebab gangguan integritas kulit kemerahan dan terasa perih pada
berhubungan (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan nutrisi, tangan dan kaki
perubahan lingkungan dll) O : Terdapat bercak kemerahan
dengan reaksi
Hasil: gangguan integritas kulit disebabkan karena pada tangan dan kaki
bahan kimia efek kemoterapi A : Gangguan integritas kulit
iritatif belum teratasi
(kemoterapi) 2. Gunakan produk berbahan minyak pada kulit P : lanjutkan intervensi
kering a. Indentifikasi Penyebab
Hasil: klien mengoleskan minyak zaitun pada kulit gangguan integritas kulit
yang kering b. Anjurkan minum air yang
cukup
3. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada c. Anjurkan meningkatkan
kulit kering asupan nutrisi
Hasil: d. Anjurkkan mandi dan
Klien tidak produk berbahan dasar alkohol menggunakan sabun
secukupnya Kolaborasi
Edukasi pemberian obat
1. Anjurkan minum air yang cukup
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. Anjurkkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
Hasil: klien mengerti dengan informasi yang
diberikan

13/12/2021 Kecemasan 21.00 1. Identifikasi tingkat ansietas S : klien mengatakan merasa lebih
berhubungan WITA Hasil : Pasien cemas terhadap kondisi tenang
 dengan krisis penyakitnya O : ekspresi wajah klien tenang
situasional 2. Ciptakan suasana terapeutik A : Masalah teratasi
Hasil: klien merasa rileks P: pertahankan intevensi
3. Pahami situasi yang membuat ansietas,
Observasi
dengarkan dengan penuh perhatian
Hasil : focus dengan keluh kesah pasien 1. Identifikasi tingkat ansietas
4. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi Terapeutik
Hasil : Pasien mengungkapkan rasa 2. Ciptakan suasana terapeutik
kecemasannya 3. Pahami situasi yang membuat
5. Anjurkan keluargan untuk tetap bersama pasien ansietas, dengarkan dengan
Hasil : istri selalu mendapingi suaminya penuh perhatian
6. Latih teknik relaksasi
4. Gunakan pendekatan yang
Hasil: Klien merasa lebih tenang
tenang dan meyakinkan
Edukasi
5. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
6. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
7. Latih teknik relaksasi
13/12/2021 Resiko infeksi 13.00 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan S : klien mengatakan tidak
berhubungan WITA sistematik mengalami deman atau tanda
dengan luka Hasil : Pembengkakan pada area wajah kanan infeksi lainnya
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
terbuka O : luka tampak bersih
pasien dan lingkungan pasien
Hasil : Sudah mencuci tangan sebelum A : Masalah teratasi
menyentuh pasien P: pertahankan intevensi
3. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 1. Pertahankan teknik aseptic
Hasil : Keluarga pasien tau cara mencuci tangan 2. Cuci tangan sebelum
 4. Kolaborasi pemberian antibiotic menyentuh pasien
a. Antibiotik : Ceftriaxone (1 gr/ Intravena/12
jam) Kolaborasi pemberian obat
Metronidazole (500 mg/Intravena/12j)
antibiotik
14/12/2021 Nyeri kronis 15.00 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : Pasien mengeluh nyeri
berhubungan WITA frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri berkurang menjadi skala 2
dengan agen Hasil : O : klien tidak gelisah
klien mengeluh nyeri pada luka di pipi sebelah kiri P : masalah teratasi
pencedera
P : Klien mengatakan nyeri secara hilang timbul P: pertahankan intervensi
fisik e. Kaji nyeri
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada pipi sebelah kiri f. Observasi vital sign
S : Klien Mengatakan nyeri skala 3 g. Ajarkan teknik relakssi
T : ± 1 jam h. Kolaborasi pemberian obat

2. Identifikasi factor yang memperberat dan

meringkan nyeri
Hasil:
Klien mengatakan nyeri bertambah berat ketika
berbicara dan makan
Terapeutik
3. Berikan teknik nonfarmakologi napas dalam
untuk mengurangi nyeri
Hasil:
Klien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 3

Edukasi
4. Ajarkan teknik norfarmakalogi napas dalam
pada pasien untuk mengurangi nyeri
Hasil:
 Klien mengerti dengan informasi yang diberikan

14/12/2021 Gangguan 21.00 1. Indentifikasi Penyebab gangguan integritas kulit S : klien mengeluh ada bercak
integritas kulit WITA (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan nutrisi, kemerahan dan terasa perih pada
berhubungan perubahan lingkungan dll) tangan dan kaki
Hasil: gangguan integritas kulit disebabkan karena O : Terdapat bercak kemerahan
dengan reaksi
efek kemoterapi pada tangan dan kaki
bahan kimia A : Gangguan integritas kulit
iritatif 2. Gunakan produk berbahan minyak pada kulit belum teratasi
(kemoterapi) kering P : lanjutkan intervensi
Hasil: klien mengoleskan minyak zaitun pada kulit a. Indentifikasi Penyebab
yang kering gangguan integritas kulit
b. Anjurkan minum air yang
3. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada cukup
kulit kering c. Anjurkan meningkatkan
Hasil: asupan nutrisi
Klien tidak produk berbahan dasar alkohol d. Anjurkkan mandi dan
menggunakan sabun
Edukasi secukupnya Kolaborasi
4. Anjurkan minum air yang cukup pemberian obat
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Anjurkkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
Hasil: klien mengerti dengan informasi yang
diberikan

14/12/2021 Resiko infeksi 13.00 5. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan S : klien mengatakan tidak
berhubungan WITA sistematik mengalami deman atau tanda
dengan luka Hasil : Pembengkakan pada area wajah kanan infeksi lainnya
terbuka 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan O : luka tampak bersih
pasien dan lingkungan pasien A : Masalah teratasi
Hasil : Sudah mencuci tangan sebelum P: pertahankan intevensi
menyentuh pasien
1. Pertahankan teknik aseptic
7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Hasil : Keluarga pasien tau cara mencuci tangan 2. Cuci tangan sebelum
8. Kolaborasi pemberian antibiotic menyentuh pasien
b. Antibiotik : Ceftriaxone (1 gr/ Intravena/12 3. Kolaborasi pemberian obat
jam) antibiotik
Metronidazole (500 mg/Intravena/12j)