ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

M DENGAN
DIAGNOSA MEDIS TOTAL AV BLOK DI RUANGAN
PERAWATAN PJT LT.5 RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Zahira Mufida
23.04.046

CI LAHAN CI INSTITUSI

(………………………..) (…..……………………)

YAYASAN PERAWAT SELAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Zahira Mufida NIM : 23.04.046

Ruangan : perawatan pjt lt.5 Tanggal Pengkajian : 20/02/2023
Kamar : 511 Bed 2 Waktu Pengkajian : 13.00
Tanggal masuk RS : 22/11/2023 Auto Anamnese √

Allow Anamnese √

I. IDENTITAS .
A. KLIEN
Nama inisial : Ny.M
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Calaccu, 27/10/1965 (Umur 58 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 1 orang
Agama/Suku : Islam/ Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Calaccu, kab.wajo sulawesi selatan
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Tn.S
Alamat : Calaccu, Kab. Wajo sulawesi selatan
Hubungan dengan pasien : Anak
 II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : √
UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
saat masuk : Total AV Blok
saat pengkajian : Total AV Blok
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak lemas dan hanya terbaring ditempat
tidur.
Penggunaan alat medik : klien menggunakan alat medik seperti infus, dan
brankar
B. KELUHAN UTAMA : pasien pingsan
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis
√

Kuantitatif: GCS = 15
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : 6
RESPON BICARA : 5
REPON MEMBUKA MATA : 4

Kesimpulan : GCS normal (GCS = 15)

Tremor : Negatif

2. Tekanan darah : 145/77 mmHg

3. Suhu : 36,2 0C
4. Nadi : 62 ×/menit
5. Pernafasan : 20 ×/menit
 Irama : √ Teratur

Jenis : √ Dada

D. PENGUKURAN
Tinggi badan : 156 Cm
Berat badan : 50,07 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : Kg/m²

E. Genogram :

x x x x

? ? ? ? ? ? ?

58 x

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan
: Klien
: Garis keturunan/pernikahan
 X : meninggal
? : tidak diketahui
: garis se rumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : klien mengatakan memiliki riwayat
penyakit Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan tidak rutin berobat dengan
amlodipin.
Riwayat kesehatan sekarang : klien dengan keluhan pingsan 1 hari yang lalu
dipasar, penglihaatan tiba-tiba menggelap riwayat pingsan sebelumnya tidak
ada. Riwayat kejang 1 bulan yang lalu dan dirawat di puskesmas. Saat ini pasien
dengan keluhan mual muntah
1. Data Subjektif :
a. Keadaan sebelum sakit : klien mampu melakukan aktivitas secara
mandiri tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : klien merasa nyeri pada daerah
bekas op, klien merasa lemas, sakit pada ulu hati dan tidak mampu
melakukan aktivitas secara mandiri, klien dapat beraktivitas dengan
bantuan keluarga atau perawat.
2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Nampak rambut klien kurang bersih
Kulit : nampak turgor kulit elastis
Kebersihan kulit : kulit nampak bersih
Hygiene Rongga Mulut : Mulut tampak bersih, bibir tampak
kering, gusi warna pink, tidak ada
sariawan pada gusi.
 Kebersihan Genetalia : Tidak dikaji
Kebersihan Anus : Tidak dikaji

Kesimpulan : klien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri, klien

dapat beraktivitas dengan bantuan keluarga atau perawat.

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan.
b. Keadaan sejak sakit :
- Klien mengatakan nafsu makan baik
- Klien mengatakan makan 3x sehari dan porsi dihabiskan.
2. Data Objektif
a. Observasi :
- Klien menghabiskan porsi makan.
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Rambut klien nampak bersih
Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Ikterik
Pupil : Isokor ( diameter 2,5/2,5 mm).
Hidung : Tidak ada peradangan pada hidung.
Rongga Mulut : Mulut tampak bersih, tidak ada sariawan
Gusi : Tidak ada sariawan, gusi berwarna pink
Gigi Palsu : Klien tidak menggunakan gigi palsu
Lidah : Tampak lidah klien bersih
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

ABDOMEN
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah abdomen
HEPAR : Tidak terjadi pembesaran
LIEN : Tidak terjadi pembesaran
Perkusi
Acites : √ Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
Tgl. Hasil : 21/11/2023
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL SATUAN HASIL
WBC 5.07 -11.10 10ˆ3/ul 10.09
RBC 4.74 – 6.32 10ˆ6/ul 5.01
HGB 13.4 – 17.3 g/dl 14.1
MCT 39.9 – 51.1 % 40.6
MCV 73.4 – 91.0 fl 81.0
MCH 24.2 -31.2 Pg 28.1
MCHC 31.9 - 36.0 g/dl 34.7
PLT 150 - 450 10ˆ3/ul 202
RDW-SD 34.7 - 44.5 fl 37.4
RDW-CV 11.3 -14.6 % 12.8

PDW 9.0 – 17.0 fl 10.8

MPV 9.0 – 13.0 fl 10.1

 P-LCR 13.0 – 43.0 % 26.0

PCT 0.17 – 0.35 % 0.20

NRBC# 10ˆ3/ul 0.00

NEUT# 2.72 – 7.53 10ˆ3/ul 7.32

LYMPH# 1.46 – 3.73 10ˆ3/ul 2.00

MONO# 033 – 0.91 10ˆ3/ul 0.61

EO# 0.04 – 0.43 10ˆ3/ul 0.13

BASO# 0.02 – 0.09 10ˆ3/ul 0.03

IG# 0.00 – 7.00 10ˆ3/ul 0.04

NRBC % 0.0

NEUT% 42.5 – 71.0 % 72.6 +

LYMPH% 20.4 – 44.6 % 19.8 -

MONO% 3.6 – 44.6 % 6.0

EO% 0.7 – 5.4 % 1.3

BASO% 0.0 – 1.0 % 0.3

IG% 0.0 – 72.0 % 0.4

d. Obat - obatan
NO NAMA OBAT DOSIS RUTE WAKTU
1. Ceftriaxone 2 gr Intravena 24/Jam
2. Aspilet 80 mg Oral 24/Jam
3. Atorvastatin 20 mg Oral 24/Jam
4. Ramipril 2.5 g Oral 24/Jam

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
BAK
- Frekuensi : ± 3 kali/hari
- Warna : kuning muda
BAB
- Frekuensi : 1-2 kali/hari
- Warna : kecoklatan
- Konsistensi : lunak
b. Keadaan sejak sakit :
BAB
- Keluarga klien mengatakan BAB 1 kali hari ini.
BAK
- Tidak terpasang kateter
- Frekuensi : 2-5 kali/hari
2. Data Objektif
a. Observasi : Tampak klien tidak menggunakan kateter
b. Peristaltik usus : 10 x/menit
Nyeri Ketuk Ginjal : Tidak terdapat nyeri pada daerah ginjal
Anus :
Peradangan : tidak tampak adanya peradangan
Fisura : tidak tampak adanya fisura / sobekan
kecil di lapisan anus
Hemoroid : tidak tampak adanya hemoroid /
ambeien.
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit mampu
melakukan aktivitas seperti biasanya ( contohnya sering
mengerjakan pekerjaan rumah).
b. Keadaan sejak sakit :
- Klien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena pasca op .
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
- Klien merasa dirinya lemah ketika mau melakukan aktivitas
2. Data Objektif
a. Observasi : klien tampak lemah, klien tampak bedrest.
Aktivitas Harian
Makan : 2 Ket :
Mandi : 3 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 2 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 3 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 3 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 2
Ambulasi : 3 (Tempat tidur)
Postur Tubuh : Tidak tegak
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Traceostomi : Tidak ada
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk Thoraks : Simetris antara kiri dan kanan,
Sianosis : tidak terdapat sianosis.
Palpasi : - Dinding dada bergerak seimbang,
 - dinding dada terdapat bekas op pemasangan pacemaker
- nyeri pada daerah op
Suara Nafas : Vesikuler
Suara Tambahan : Tidak ada
JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung : terpasang pacemaker
Perkusi
Batas atas jantung : Ruang ICS ke-3 linea parasternal kanan s.d
ICS ke-3 linea parasternal kiri.
Batas kanan jantung : Ruang ICS ke-3 s.d 5 pada linea parasternal
kanan
Batas bawah jantung : Ruang ICS ke-5 linea parasternal kanan s.d
ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior kiri.
HR : 62 ×/menit

LENGAN TUNGKAI
Rentang gerak : Kaku Sendi
Uji Kekuatan Otot : 4 4
Refleks fisiologi : Positif
4 4
Refleks patologi : Negatif
Clubbing jari – jari : Negatif
Varises Tungkai : Negatif
COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi Kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada
 N III – IV –VI : klien mampu melakukan putaran bola mata,
menggerakkan konjungtiva, reflex pupil dan inspeksi
kelopak mata .
N VIII : pendengaran klien baik
N XI : klien mampu menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan
Kaku Kuduk : Negatif
E. KAJIAN POLA AKTIVITAS
1. Data Subjektif
Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit mampu
melakukan aktivitas seperti biasanya karena tidak merasakan nyeri.
Keadaan sejak sakit : - Klien mengatakan tidak bisa / sulit melakukan
aktivitas karena terdapat bekas op .
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
- Klien mengeluh nyeri didaerah bekas post op.
- Klien merasa dirinya lemah ketika mau melakukan
aktivitas.
- P : nyeri akibat adaanya bekas post op didaerah dada
sebelak kiri.
- Q : nyeri yang dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk.
- R : nyeri dirasakan di daerah dada
- S : nyeri sedang dengan skala 3
- T : nyeri yang dirasakan hilang timbul (5-10 menit).
2. Data Objektif
Observasi : klien tampak meringis kesakitan, klien tampak bedrest, klien
tampak lemah.
Ekspresi wajah mengantuk : tidak
Banyak menguap : tidak
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan mampu melakukan
aktivitas sehari-hari, klien dapat mengetahui tempat, tanggal, hari dan
tahun dan mengenali orang-orang disekitarnya.
b. Keadaan sejak sakit : klien mengetahui bahwa sedang dirawat di
Rumah sakit.
2. Data Objektif
a. Observasi : mampu mengenali tempat, orang dan memberikan respon
verbal dan non-verbal.
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea : Refleks kornea baik.
Visus : VOD 6 / VOS 6
Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
Sclera : Ikterik.
Pendengaran
Pina : Simetris antara kiri dan kanan
Canalis : Tidak ada serumen
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : Mampu membedakan bau minyak angin dan
pewangi (parfum)
N.II : Penglihatan klien jelas
N.IV Sensorik : Mampu melirik ke kiri dan ke kanan
N.VII Sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih, mampu mengangkat kelopak mata.
 N.VIII Pendengaran : klien mampu mendengarkan dengan jelas, klien
mendengarkan suara yang di bisikan oleh
perawat.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan sangat berteman baik
dengan lingkungan tetangga, maupun tempat ia tinggal.
b. Keadaan sejak sakit : klien mengatakan ikhlas menerima penyakit
yang saat ini diderita.
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : suara klien sedikit pelan sehingga sesekali
sulit untuk dimengerti.
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen :
Bayangan vena : Tidak nampak
Bayangan massa : Tidak ada
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan sering beradaptasi dengan
masyarakat di lingkungan tempat klien tinggal.
b. Keadaan sejak sakit : klien mengatakan tidak dapat melakukan
aktivitas seperti biasanya.
2. Data Objektif
 a. Observasi : klien ditemani oleh keluarganya (anak), klien nampak
berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian klien mampu
berkomunikasi secara verbal.
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien dibantu oleh keluarga untuk
menghadapi masalah.
b. Keadaan sejak sakit : klien mengatakan mampu menerima
kondisinya saat ini.
2. Data Objektif
a. Observasi : klien nampak gelisah dan klien bergantung kepada
keluarga, kebutuhan dipenuhi oleh keluarga. Klien tidak dapat
melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 145/77 mmHg
HR : 62 x/menit.
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien selalu mengerjakan sholat 5 waktu.
b. Keadaan sejak sakit : klien tidak mengerjakan sholat dikarenakan
sakit.
2. Data Objektif
a. Observasi : klien mampu menerima keadaannya yang sekarang dan
percaya bahwa dirinya bisa sembuh

Nama dan Tanda tangan pengkaji

 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1) Klien mengatakan nyeri pada 1) klien Nampak meringis
daerah post op 2) Klien tampak lemah.
2) Klien merasa dirinya lemah ketika 3) Klien tampak bedrest.
mau melakukan aktivitas. 4) Klien tampak dibantu oleh
3) Klien mengatakan lemah keluarganya saat melakukan
4) aktivitas.
5) Nampak bekas post op di daerah
dada.
6) TTV
TD 145/77 mmHg
HR 62x /menit
RR 20x /menit
Temp 36,2 0C

ANALISA DATA
No Data etiologi Problem
1 DS : Agen pencedera Nyeri akut
fisi
1) Klien mengatakan nyeri pada
daerah post op

DO :

1) Klien nampak meringis

 2) Nampak bekas post op di
daerah dada.
2 DS : Perubahan Penurunan curah
frekuensi jantung jantung
1) Klien mengatahkan lemah
2) Keluarga pasien mengatakan
klien pingsan
DO :
1) Klien nampak lemah
2) Klien tampak bedrest
3) TTV
TD 145/77 mmHg
HR 62x /menit
RR 20x /menit
Temp 36,2 0C
3 DO : Kelemahan Intoleransi
aktivitas
1) Klien merasa lemah ketika
mau melakukan aktivitas
DS :
1) Klien tampak dibantu oleh
keliuarganya saat ingin
melakukan aktivitas

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny.M / 58 tahun
Ruang / Kamar : Lontara 3 atas bagian depan / kamar 10 bed 2
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik (D.0077)

2. Penurunan curah jantung b.d. perubahan frekuensi jantung (D.0008)

 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056)

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)

1. Nyeri akut b.d agen (L.08066) Manajemen nyeri (1.08238)

pencedera fisik Setelah diberikan asuhan
(D.0077) Observasi
keperawatan selama
DS : 1) Identifikasi lokasi,
3x24 jam diharapkam
1) Klien karakteristik, durasi,
tingkat nyeri menurun,
mengatakan
frekuensi, kualitas,
nyeri pada dengan kriteria hasil:
daerah post op 1) Keluhan nyeri intensitas nyeri
DO: menurun 2) Identifikasi skala nyeri

1) Klien nampak 2) Meringis menurun 3) Identifikasi respons nyeri

meringis 3) Sikap protektif non verbal
2) Nampak bekas
menurun 4) Identifikasi faktor yang
OP di daerah
dada 4) Kesulitan tidur memperberat dan

menurun memperingan nyeri

5) Muntah menurun 5) Monitor keberhasilan

6) Mual menurun terapi komplementer yang

7) Tekanan darah sudah diberikan

membaik 6) Monitor efek samping

8) Nafsu makan penggunaan analgetik

membaik Terapeutik

Pola tidur membaik 1) Berikan teknik

nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2) Fasilitasi Istirahat dan
tidur
3) Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi

1) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2) Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
3) Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
4) Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. penurunan curah (L.02008) Perawatan Jantung
jantung b.d. Setelah diberikan asuhan (I.02075)
perubahan frekuensi
jantung (D.0008) keperawatan selama
Observasi
DS : 3x24 jam diharapkan
curah jantung 1) Identifikasi tanda/gejala
1) Klien
meningkat, dengan primer penurunan curah
mengatahkan
lemah kriteria hasil: jantung (meliputi: dispnea,
2) Keluarga pasien kelelahan, edema,
mengatakan Skor : menurun 1, cukup
klien pingsan menurun 2, sedang 3, ortopnea, PND,

cukup meningkat 4, peningkatan CVP).

DO :
2) Identifikasi tanda/gejala
1) Klien nampak meningkat 5.
lemah 1) Kekuatan nadi sekunder penurunan curah
2) Klien tampak jantung (meliputi:
perifer
bedrest
3) TTV 2) EJection fractian peningkatan berat badan,
TD 145/77 (EF) hepatomegaly, distensi
mmHg vena jugularis, palpitasi,
HR 62x /menit 3) Cardiec todex (CI)
RR 20x /menit 4) Left Ventricular ronkhi basah, oliguria,
Temp 36,2 0C batuk, kulit pucat)
stroke work index
(LVSWI) 3) Monitor tekanan darah

5) Stroke volume index (termasuk tekanan darah

(SVI) ortostatik, jika perlu)

Skor : meningkat 1, 4) Monitor intake dan output

cukup meningkat 2, cairan

sedang 3, cukup 5) Monitor berat badan setiap

menurun 4, menurun 5 hari pada waktu yang

sama
1. Palpitasi
6) Monitor saturasi oksigen
2. Bradikardia
3. Takikardla
4. Gambaran EKG 7) Monitor keluhan nyeri
aritmia dada (mis: intensitas,
5. Lelah lokasi, radiasi, durasi,
6. Edema presipitasi yang
7. Distensi vema mengurangi nyeri)
Jugularis 8) Monitor EKG 12 sadapan
8. Dispnea 9) Monitor aritmia (kelainan
9. Oligurla irama dan frekuensi)
10. Pucat/sianosis 10) Monitor nilai laboratorium
11. Paroxysmal nocturnal jantung (mis: elektrolit,
dyspnea (PND) enzim jantung, BNP,
12. Ortopnea NTpro-BNP)
13. Batuk 11) Monitor fungsi alat pacu
14. Suara jantung S3 jantung
15. Suara jantung S4 12) Periksa tekanan darah dan
16. Murmur jantung frekuensi nadi sebelum
17. Berat badan dan sesudah aktivitas
18. Hepatomegali 13) Periksa tekanan darah dan
19. Pulmonary vascular frekuensi nadi sebelum
resistance (PVR) pemberian obat (mis: beta
20. Systernic vascular blocker, ACE Inhibitor,
resitance calcium channel blocker,
Skor : memburuk 1, digoksin)
cukup memburuk 2, Terapeutik
sedang 3, cukup
1) Posisikan pasien semi-
membaik 4, membaik 5
fowler atau fowler dengan
1. Capillary refill time kaki ke bawah atau posisi
(CPT) nyaman
2. Pulmonary artery 2) Berikan diet jantung yang
wedge pressure sesuai (mis: batasi asupan
(PAWP) kafein, natrium,
Central venous pressure kolesterol, dan makanan
tinggi lemak)
3) Gunakan stocking elastis
atau pneumatik
intermitten, sesuai indikasi
4) Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
5) Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress,
jika perlu
6) Berikan dukungan
emosional dan spiritual
7) Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
Edukasi

1) Anjurkan beraktivitas fisik

sesuai toleransi
2) Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3) Anjurkan berhenti
merokok
 4) Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur berat
badan harian
5) Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
2) Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan (I.06171)Dukungan ambulasi
b.d. kelemahan tindakan asuhan Observasi
(0056)
keperawatan 3x24 jam 1) Monitor kondisi umum
DS :
diharapkan pasien dapat selama melakukan
1) Klien merasa
menunjukkan (L.05047) mobilisasi
lemah ketika
mau melakukan toleransi aktifitas 2) Monitor frekuensi jantung
aktivitas meningkat dengan dan tekanan darah sebelum
DS : kriteria hasil: memulai mobilisasi.
1) Klien tampak Terapeutik
1) Tekanan darah
dibantu oleh
keliuarganya membaik. 1) Fasilitasi aktivitas
saat ingin 2) Frekuensi napas mobilisasi dengan alat
melakukan
aktivitas membaik. bantu (mis. Pagar tempat
3) Perasaan lemah tidur)
menurun. Edukasi
4) Kemudahan dalam
1) Jelaskan tujuan dan
melakukan aktivitas
prosedur mobilisasi.
 sehari-hari 2) Anjurkan melakukan
meningkat. mobilisasi dini.
3) Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, atau pindah
dari tempat tidur ke kursi).

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Hari/tgl/ Implementasi dan Hasil Evaluasi
Jam
Diagnosis 1. Senin, jam 11.35 jam 14.00
27/11/20 - Mengidentifikasi likasi nyeri, S : nyeri post op di daerah dada
23 sebelah kanan
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, integritas O : klien tampak lemah
nyeri A : Masalah belum teratasi
Hasil : nyeri post op pada
P : Lanjutkan intervensi
daerah dada sebelah kiri
- Mengidentifikasiskala nyeri 1. Identifikasi skala nyeri
Hasil : nyeri skala 3 2. Monitor vital sign
- Berikan teknik 3. Ajarkan teknik relaksasi
nonfarmakologi untuk dan distraksi
mengurangi rasa nyeri yaitu 4. kolaborasi pemberian
teknik relaksasi napas dalam terapi
Hasil : pasien mampu
melakukan teknik relaksasi
napas dalam
Diagnosis 2. Senin, jam 9.30 Jam 14.00
27/11/20
23 - monitor tekanan darah S: klien mengeluh masih lemas
(termasuk tekanan darah
O: klien tampak lemah, kesadran
ortostatik, jika perlu) komposmentis
Hasil: TD : 145/77
A: Masalah belum teratasi
mmHg
HR : 62x/menit P: Lanjutkan Intervensi
1) monitor ttv
jam 09.45 2) kolaborasi pemberian
- monitor saturasi oksigen aritmia, jika perlu
hasil : SpO2 : 95%
- monitor keluhan nyeri dada
(mis. Intensitas, lokasi,
radiasi durasi, presipitasi
yang mengurangi nyeri)
hasil : nyeri post op
didaerah dada
skala nyeri : 3

jam 13.20

- anjurkan beraktivitas fisik

sesuai toleransi
Hasil : klien belum mampu
melakukan aktivitas secara
mandiri

Diagnosis 3. Senin, Jam 10.15 Jam 14.00

27/11/20
23 - Memonitor frekuensi S: klien sering mengeluh lelah
jantung dan tekanan darah O: klien tampak lemah
 sebelum memulai
mobilisasi.
Hasil: untuk mengetahui
apakah frekuensi jantung
mengalami peningkatan
atau tidak, begitupun
dengan tekanan darah.
Jam 13.30
- Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu.
Hasil: agar klien mampu
melakukan aktivitas secara
mandiri.
A: Masalah intoleransi aktivitas
belum teratasi.
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi.
2. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu.
3. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini.

Jam 10.30
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini.
Hasil: agar klien mampu
melakukan aktivitas secara
mandiri tanpa harus dibantu
oleh keluarga.
Diagnosis 1. Selasa, jam 13.30 jam 14.00
28/01/20 - Mengidentifikasi likasi nyeri, S : klien mengatakan nyeri post
23 op di daerah dada sebelah
karakteristik, durasi,
kanan menurun
frekuensi, kualitas, integritas
nyeri O : kesadaran composmentis

A : Masalah teratasi
 Hasil : nyeri post op pada P : pasien boleh pulang dan
melakukan control di poli pjt lt 1 hari
daerah dada sebelah kiri
senin
- Mengidentifikasiskala nyeri
Hasil : nyeri skala 1
- Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu
teknik relaksasi napas dalam
Hasil : pasien mampu
melakukan teknik relaksasi
napas dalam
Diagnosis 2. Selasa, jam Jam 14.00
28/01/20
23 - monitor tekanan darah S: klien mengatakan sudah
(termasuk tekanan darah merasa membaik
ortostatik, jika perlu) O: kesadran komposmentis
Hasil: TD : 145/87
A: Masalah teratasi
mmHg
HR : 57x/menit P: pasien boleh pulang dan
melakukan control di poli pjt lt 1 hari
senin
jam 10.00
- monitor saturasi oksigen
hasil : SpO2 : 96%
- monitor keluhan nyeri dada
(mis. Intensitas, lokasi,
radiasi durasi, presipitasi
yang mengurangi nyeri)
hasil : nyeri post op
didaerah dada
 skala nyeri : 1

jam 13.20

- anjurkan beraktivitas fisik

sesuai toleransi
- Hasil : klien mampu
melakukana aktivitas
melatih berjalan sendiri

Diagnosis 3. Selasa, Jam10.00 Jam 14.00

21/02/23 S: klien mengatakan sudah
- Memonitor frekuensi
membaik
jantung dan tekanan
O: kesadaran composmentis
darah sebelum memulai
A: Masalah teratasi.
mobilisasi.
P: pasien boleh pulang dan
Hasil: untuk mengetahui melakukan control di poli pjt lt 1 hari
apakah frekuensi jantung senin
mengalami peningkatan
atau tidak, begitupun
dengan tekanan darah.

Jam 10.15

- Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu.
Hasil: agar klien mampu
melakukan aktivitas
secara mandiri.
- Menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini.
Hasil: agar klien mampu
melakukan aktivitas
secara mandiri tanpa
harus dibantu oleh
keluarga.