LAPORAN AKHIR PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PERAN SEBAGAI PERAWAT ASSOCIATE

DI UNIT PERAWATAN LANTAI 9 RS X

21-22, 26-27, 28-29 MEI 2021

Oleh :

Sandro Yuan Sykenario (Perawat Associate) 202016080

Dosen Pembimbing:

Ns. Ani Widiastusi, S.Kep., MKep KMB

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Sint CAROLUS

PROGRAM B S1 KEPERAWATAN KELAS E
JAKARTA
2021
 KAJIAN KEPERAWATAN

Nama : Sandro Yuan Sykenario/ 202016080

Unit : lantai 9 Tgl. Pengkajian :21/4/221

Ruang / Kamar : 912-B Waktu Pengkajian :13:00

Tgl. Masuk RS : 19/05/2021 Auto Anamnese : 

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI

KLIEN

Nama Initial : Ny.S

Tempat / tgl lahir ( umur ) : Jakarta,04/09/1961/59 th

Jenis kelamin : Laki – laki  Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Jumlah Anak : 1

Agama / Suku : Kristen/ujung pandang

Warga negara :  Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan :  Indonesia

Daerah

Asing

Pendidikan : SI

Pekerjaan : Pegawai swasta

Alamat Rumah : Taman kebon jeruk

PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn L

Alamat : Taman kebon jeruk

Hubungan dengan klien : Suami

II. DATA MEDIK

A. Dikirim Oleh : v UGD  Poli Bedah

B. Diagnosa Medik : Post LC APendictomy

Saat Masuk : Appendcitis akut + Perlengketan

Saat pengkajian :
Post LC APP H + 1

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang

Alasan : pasien terbaring lemah ,terpasang infus Asering 500 ml dengan vasofik no 22 di
vena metacarapal dextra

Lain – lain : Terdapat 3 balutan luka operasi di abdomen

B. TANDA – TANDA VITAL :

1. Kesadaran

Kualitatif :  Compos mentis Somnolens Coma

Apatis Soporocomatous

Kuantitatif:

Skala Coma Glasgow : Respon Motorik : 6 Jumlah

Respon Bicara : 5 15

Respon Membuka mata : 4

Kesimpulan : pasien alert, respon terhadapat perintah

Flaping Tremor / asterixis Positif  Negatif

2. Tekanan darah : 119/67 mm Hg

MAP : 84,3 mm Hg

Kesimpulan : Perfusi ke ginjal memadai

3. Suhu : 37.4 0C Oral  Axilliar Rectal

4. Nadi : 70 x/mnt
5. Pernapasan : Frekuensi 18 x / menit
 Irama :  Teratur Kusmaull Cheysnes-Strokes

Jenis :  Dada Perut

C. PENGUKURAN

1. Lingkar Lengan Atas : tidak dikaji

2. Lipat Kulit Triceps : tidak dikaji

3. Tinggi Badan : 162 Cm Berat Badan : 56 Kg

I.M.T ( Indeks Masa Tubuh ) : 21.72 Kg / m2

Kesimpulan : status gizi baik

Catatan :-

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami : CAD

Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi,
reaksi alergi :

Kapan Catatan
CAD 2015 Minum Aspirin 1x1, Crestor 1x1

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatkan bila sakit berobat ke RS, pasien mengatakan seminggu sekali olah raga
jalan santai di komplek rumah, pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. pasien
rutin minum obat Aspirin 1x1, Crestor 1x1

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien sebelumnya sudah berobat ke Poli tanggal 19/5/2021 dikarenakan demam, nyeri
perut kan bawah, demam dan mual. Dilaukan CT Scan abdomen hasil terdapat
CT:Apendicitis akut sugestif adhesi disarankan rawat inap dan operasi pasien setuju.
 2. Data Obyektif

a. Observasi

Kebersihan rambut : Bersih, tidak berminyak

Kulit kepela : Kulit kepala bersih tidak ada ketombe

Kebersihan kulit : Kulit bersih tidak bersisik

Higiene rongga mulut : bersih tidak ada gigi berubang , karies ada

Kebersihan genetalia : tidak dikaji

Kebersihan anus : tidak dikaji

Tanda / Scar Vaksinasi :  BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Makan sehari 3 kali, pasien suka memakan buah, sayuran, pasien minum air putih kurang
lebih 10 gelas perhari.

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien makan bubur habis ½ porsi, mual ada, muntah tidak ada ,minum tidak bisa terlalu
banyak karena jika terlalu banyak rasanya ingin muntah dan perut kembung, belum ada
nafsu makan.

Data Obyektif

a. Observasi

bubur habis ½ porsi dan minum habis ¾ gelas

b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan rambut : Bersih tidak berminyak,warna hitam

Hidrasi kulit : Baik, tidak kering, elastis

Palpebrae : Normal

Conjungtiva : Anemis

Sclera : Tidak ikterik

Hidung : Tidak dikaji

Rongga mulut : Tidak dikaji

Gusi : Tidak dikaji

Gigi geligi : lengkap

Gigi palsu : Tidak ada

Kemampuan mengunyah keras : Mampu

Lidah : Tidak dikaji

Tonsil : Tidak dikaji

Pharing : Tidak dikaji

Kelenjar getah bening leher : Tidak ada pembesaran

Kelenjar parotis : Tidak ada pembesaran

Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran

Abdomen post operasi

Inspeksi : Bentuk Suple

Bayangan vena tidak terlihat

Benjolan vena tidak teraba

Auskultasi: Peristaltik 18X / menit

Palpasi : nyeri Tekan positif

Nyeri tekan : R. Epigastrica  TitikMc. Burney

R. Suprapubica  R. Illiaca dan L Illiaca

Hepar tidak teraba membesar

Lien tidak dikaji

Perkusi tympani

Ascites  Negatif

Positif,

Kelenjar limfe inguinal tidak dikaji

 Kulit :

Spider naevi  Negatif Positif

Uremic frost  Negatif Positif

Edema  Negatif Positif,

Icteric  Negatif Positif

Tanda – tanda radang Tidak ada

Lesi: Tidak ada

c. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium : Lab dari luar tl 19/5/21 Hb 11.2, Leu 13

Tanggal 19/5/2021: pt/apt:10/28

UL: leu esterase(+)

Ct Scan whole abdomen:Apendictis akut, sugestif disertai adhesi

d. Terapi :
Asering/8jam

Daryaven 3x500mg IV

Flagyl 3x500mg

Esozid 1x40mg

Narfoz injeksi 3x8mg

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari waktu tiap pagi hari, konsistensi lunak, BAK 6- 8
kali sehari warna kuning jernih, tidak ada keluhan nyeri saat BAB dan BAK.

b. Keadaan sejak sakit :

Sejak dirawat di RS pasien mengatkan belum BAB 1hari dari kemarin,, BAK hari ini dari
pagi sampai saat ini sudah 4X warna kuning jernih
 2. Data Obyektif
a. Observasi :

Pasien BAK spontan tidak terpasang catheter urine, belum BAB 1 hari ini

b. Pemeriksaan Fisik

Peristaltik usus : 18. x / menit

Palpasi suprapublika : kandung kemih Penuh  Kosong

Nyeri ketuk ginjal :

Kiri :  Negatif Positif

Kanan :  Negatif Positif

Mulut Urethra : Tidak dikaji

Fissura Negatif Positif

Hemoroid Negatif Positif

Prolapsus recti Negatif Positif

Fistula ani Negatif Positif

Masa Tumor Negatif Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium : tgl 20/5/21 UL: leu esterase(+)

d. Terapi :

Daryaven 3x500mg IV, Flagyl 3x500mg

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Aktifitas sehari-hari bekerja sebagai pegawai swasta dari jam 08.00-16.00, Kecuali sabtu dan
minggu pasien libur, dan menghabiskan waktu dengan anak pasien

b. Keadaan sejak sakit :

Aktifitas dilakukan secara mandiri tidak perlu bantuan orang lain ataupun alat bantu,Saat ini
pasien BAK kekamar mandi.
2. Data Obyektif
a. Observasi :

Aktifitas Harian :

Makan :0

Mandi :0 0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
Berpakaian :0
2 : bantuan orang
Kerapian :0
3 : bantuan orang dan alat
Buang air besar :0 4 : bantuan penuh

Buang air kecil :0

Mobilisasi di tempat tidur

Ambulasi : mandiri

Postur tubuh : tegak

Gaya jalan : Lurus.

Anggota gerak yang cacat : Tidak ada

Fiksasi : Tidak ada

Tracheaostomie : tidak ada

b. Pemeriksaan Fisik

JVP : tidak dikaji cm H2O

Kesimpulan : -

Perfusi pembuluh perifer kuku : < 2detik.

Thorax dan pernapasan

Inspeksi : Bentuk thorax : Normal

Stridor : Negatif

Dyspnea d’effort : Negatif

Sianosis : Negatif

Palpasi : Vocal Fremitus Terdengar sama kanan dan kiri

Perkusi : Sonor
 Batas paru hepar : Tidak dikaji

Kesimpulan :-

Auskultasi : Suara Napas : Vesikuler disemua lapang paru

Suara Ucapan : Paru kanan dan kiri

Suara Tambahan : tidak ada

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis :Tidak terlihat

Klien menggunakan alat pacu jantung : Tidak

Palpasi : Ictus Cordis : Tidak dikaji

Thrill : Negatif

Perkusi : Batas atas jantung : Tidak dikaji

Batas kanan jantung : Tidak dikaji

Batas kiri jantung : Tidak dikaji

Auskultasi : Bunyi Jantung II A : Tunggal

Bunyi Jantung II P : Tunggal

Bunyi Jantung I T : Tunggal

Bunyi Jantung I M : Tunggal

Bunyi Jantung III Irama Gallop : Negatif

Murmur : Negatif

HR : 70 X / menit

Bruit Aorta : Negatif

A. Renalis : Negatif

A. Femortalis : Negatif
 Lengan Dan Tungkai

Atrofi otot : Negatif

Rentang gerak : Normal

. Mati sendi : Tidak ada

Kaku sendi : Tidak ada

Uji kekuatan otot : kiri : 1 52 53 45 55 5

kanan : 1 52 53 45 55 5

Reflex Fisiologik : Normal

Reflex Patogik : Babinski, tidak dikaji

Clubing Jari – jari : Negatif Positif

Varices Tungkai : Negatif Positif

Columna Vertebralis

Inspeksi : Kelainan bentuk : tidak ada

Palpasi : tidak dikaji.

N. III – IV – VI : tidak dikaji.

N. VII Rombang Test : tidak dikaji.

N. XI : tidak dikaji

Kaku kuduk : tidak ada

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data subyektif

Keadaan sebelum sakit :

Pasien tidur setiap hari selama 7 jam mulai dari jam 22.00 sampai jam 05.00, selama ini

pasien tidak ada masalah istirahat dan tidur

 Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan semalam bisa istirahat tidur, sesekali terbangun karena BAK

2. Data Obyektif
a. Observasi :

Expresi wajah mengantuk :  Negatif Positif

Banyak menguap :  Negatif Positif

Palpebrae Inferior berwarna gelap :  Negatif Positif

b. Terapi : -

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keaadan sebelum sakit :

Pasien mengatakan meminum rutin obat pengencer darah dan kolesterol

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien baru selesai operasi laparocopy appedictomy 1 hari yang lalu, pasien mengatakan

nyeri perut di sebelah kanan bawah , nyeri hilang timbul, pasien Mengeluh nyeri setiap

akan bergerak, Frekuensi hilang timbul, Kualitas nyeri berdenyut skala nyeri 4/10

dengan NRS

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Tampak meringis saat bergerak

b. Pemeriksaan Fisik

Penglihatan : Pasien memakai kacamata

Cornea : Tidak dilakukan

Visus : Memakai kaca mata

 Pupil : Tidak dilakukan

Lensa Mata : Tidak ada

Tekanan Intra Ocular ( TIO ) : Tidak dilakukan

Pendengaran

Pina : Tidak ada kelainan

Canalis : Tidak ada

Membran Tympani : Tidak dikaji

Tes Pendengaran : Tidak dikaji

Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :

NI : Tidak dikaji

N II : Tidak dikaji

N V Sensorik : Tidak dikaji

N VII Sensorik : Tidak dikaji

N VIII Pendengaran : Tidak dikaji

Tes Romberg : Tidak dikaji

c. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium : Lab dari luar tl 19/5/21 Hb 11.2, Leu 13 .Tanggal 19/5/2021:

pt/apt:10/28, UL: leu esterase(+)

Tadiologi : Ct Scan whole abdomen:Apendictis akut, sugestif disertai adhesi

d. Terapi :
Ketesse inj 3x1 amp

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

 Sandro Yuan Sykenario, S.Kep
ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif Post operasi Nyeri akut

- pasien mengatakan nyeri perut di laparoscpy
sebelah kanan bawah , nyeri hilang appendictomy
timbul, pasien Mengeluh nyeri  
setiap akan bergerak, Frekuensi
hilang timbul, Kualitas nyeri
berdenyut skala nyeri 4/10 dengan
NRS

Data Objektif
- Tampak meringis saat bergerak
- Observasi TTV:
TD:119/67 mmhg, nadi:70x/mnt,
S:37,4 0C, RR : 18 x/menit
- Terdapat luka operasi di perut

2 Data Subjektif

- Pasien mengatakan makan bubur Ketidakmampuan Risiko Defisit

mencerna makanan Nutrisi
habis ½ porsi, mual ada, muntah

tidak ada, minum tidak bisa terlalu

banyak karena jika terlalu banyak

rasanya ingin muntah dan perut

kembung.
 - Belum ada nafsu makan

Data Objektif

- bubur habis ½ porsi dan minum

habis ¾ gelas

- Hasil lab Albumin 3,1 g/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN

N a m a / U m u r : Ny S
Ruang / Kamar : Lt 9/912

no Diagnosa keperawatan Nama jelas

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik Sandro

prosedur operasi dibuktikan dengan Pasien mengeluh
nyeri, bersikap protektif,Tampak meringis

Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan

2. Sandro
ketidakmampuan mencerna makanan
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama/Umur:Ny.S/59th
Ruang/kamar:Lt 9/912
Rencana Tindakan
Tanda
Diagnosa Hasil Yang tangan
Tanggal Alasan Tindakan
Keperawatan diharapkan Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan observatif, Nama Jelas
penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter
21/5/2021 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
intervensi selama Observasi :
2 jam , tingkat
 Mengukur Tanda – tanda Vital (TD, Nadi, Suhu, RR) Nyeri adalah subjektif dan Sandro
nyeri menurun
dengan kriteria hanya pasien yang dapat
hasil menjelaskan
 Identifikasi LOFKIT
 Keluhan nyeri Untuk mengkaji nyeri
menurun bertambah atau berkurang
 Meringis dengan menggunakan
menurun skala nyeri yang di
 Gelisah observasi secara berkala
menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Nyeri diikuti dengan
 Frekuensi nadi
peningkatan tekanan darah,
membaik
nadi, pernapasan
 Pola napas
membaik
Terapeutik :
 Tekanan darah
membaik
 Berikan teknik non farmakologi teknik relaksasi dan napas Relaksasi otot mengurangi
dalam untuk mengurangi rasa nyeri ketegangan dan terasa
nyaman

Istirahat tidur yang cukup

 Fasilitasi istirahat tidur : Pencahayaan yang cukup, menutup
akan membuat pasien lebih
tirai, memberikan selimut
rileks
Edukasi :
 Ajarkan teknik relaksasi napas dalam Teknik relaksasi napas
dalam dapat mengurangi
intensitas nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Agar rasa nyeri dapat
diketahui segera sehingga
dapat diberikan terapi dan
penanganan secara tepat

Kolaborasi Analgetik diberikan untuk

Kolaborasi pemberian analgetik mengurangi rasa nyeri
 Rencana Tindakan
Tanda
Hasil Yang tangan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Alasan Tindakan
diharapkan Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan observatif, Nama Jelas
penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter
21/5/2021 Risiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
intervensi selama Observasi :
2 jam , status
nutrisi membaik Monitor asupan makanan Dapat menilai asupan Sandro
dengan kriteria makanan yang seimbang
hasil :
 Porsi makanan Terapeutik :
yang Makanan yang menarik
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
dihabiskan dapat meningkatkan napsu
meningkat makan
 Napsu makan
membaik Edukasi :
 Frekuensi
makan Anjurkan posisi duduk jika mampu Posisi duduk dapat
membaik Ajarkan teknik relaksasi mencegah tersedak dan
mual serta memudahkan
makanan masuk

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (anti emetik), jika Anti emetik diberikan
perlu untuk mengurangi rasa
mual
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/Umur :Ny.S/59th
Ruang/kamar :Lt 9/912

Nama Jelas
Tgl. Waktu Dp. Pelaksanaan Keperawatan

21/5/2021 14.00 1  Mengukur Tanda – tanda Vital (TD, Nadi, Sandro

s/d Suhu, RR) R/ TD: 119/67, N:70 x/menit,
17.00 S: 37.4 OC, SpO2: 98%
 Re assement nyeri dengan FKI (Lokasi
nyeri, Onset, Frekuensi, Karakteristik,
Intensitas dan Tipe) R/ pasien mengatakan
nyeri perut di sebelah kanan bawah , nyeri
hilang timbul, pasien mengeluh nyeri
setiap akan bergerak, Frekuensi hilang
timbul, Kualitas nyeri
berdenyut skala nyeri 4/10 dengan NRS
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
R/ Nyeri bertambah saat bergerak dan
berkurang saat istirahat
 Mengajarkan teknik non farmakologi
teknik relaksasi dan napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri R/ Pasien dapat
melakukan teknik relaksasi nafas dalam
 Memfasilitasi istirahat tidur yang nyaman:
pencahayaan yang cukup, menutup tirai,
memberikan selimut. R/ pasien tampak
rileks
 Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri, saat pasien merasakan nyeri yang
bertambah atau tidak tertahankan segera
pencet bel R/ Pasien mengerti
  Memberikan obat Analgetik ketesse 50
mg/infus R/ Tetesan infus lancar, tidak ada
reaksi alergi, tidak ada plebitis

21/5/2021 14.00 2  Memberikan obat anti emetik Narfoz 8mg Sandro

s/d IV R/ tetesan infus lancar, tidak ada alergi,
17.00 tidak ada tanda plebitis
 Menyajikan makanan yang hagat untuk
menambah mafsu makan R/ Pasien
mengatakan mulai ada nafsu makan ,ekstra
food puding makan habis satu porsi
 Anjurkan makan sedikit tetapi sering
R/ Pasien makan puding habis satu porsi

22/5/2021 13.00 1  Mengukur Tanda – tanda Vital (TD, Nadi, Sandro

s/d Suhu, RR) R/ TD: 121/60, N:74 x/menit,
15.00 S: 37.2 OC, SpO2: 98%, RR : 18
 Memberikan obat Analgetik ketesse 50
mg/infus R/ Tetesan infus lancar, tidak ada
reaksi alergi, tidak ada phlebitis
 Re assement nyeri dengan FKI (Lokasi
nyeri, Onset, Frekuensi, Karakteristik,
Intensitas dan Tipe) R/ pasien mengatakan
nyeri perut ringan di sebelah kanan
bawah , nyeri hilang timbul, Frekuensi
hilang timbul, Kualitas nyeri
berdenyut skala nyeri 1/10 dengan NRS
 Menjelaskan Discharge summary dan
kontrol R/ pasien mengerti dan jelas

22/5/2021 13.00 2  Memberikan obat anti emetik Narfoz 8mg Sandro

s/d IV R/ tetesan infus lancar, tidak ada alergi,
15.00 tidak ada tanda plebitis, Pasien
mengatakan mual sudah tidak ada, nafsu
makan sudah normal, siang tadi makan
nasi habis 1 porsi, minum air putih habis 1
gelas.
  Melakukan aff infus dengan teknik aseptik
R/ tidak ada perdarahan, tidak ada tanda
plebitis.

Tanggal E v a l u a s I ( SOAP ) Nama Jelas

21/5/2021 DP 1 :
S :Pasien mengatakan nyeri perut di sebelah kanan bawah masih Sandro
17.00 ada, nyeri hilang timbul, nyeri terasa berdenyut, intensitas nyeri
3/10 dengan NRS, nyeri bertambah menjadi 4/10 dengan NRS
saat bergerak atau berganti posisi

O:
- Pasien tampak sesekali meringis
- TD : 114/63 mmHg
- Nadi : 64 x/menit
- RR : 18 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 DP 2 :
S : Pasien mengatakan mual berkurang, mulai ada nafsu makan, sore Sandro
tadi makan ekstra food puding habis 1 porsi dan minum air putih
habis 1 gelas

O:
- nafsu makan tampak bertambah
- habis puding satu porsi

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di stop, pasien pulang

22/5/2021 Sandro
17.00 DP 1 :
S : pasien mengatakan nyeri perut ringan di sebelah kanan bawah,
nyeri hilang timbul, Frekuensi hilang timbul, Kualitas nyeri
berdenyut skala nyeri 1/10 dengan NRS

O:
-Pasien tampak sesekali meringis
-TD : 121/60 mmHg
-Nadi : 74 x/menit
-RR : 18 x/menit

A : Nyeri teratasi

P : Intervensi di stop, pasien pulang

DP 2 : Sandro
S :Pasien mengatakan mual sudah tidak ada, nafsu makan sudah
normal, siang tadi makan nasi habis 1 porsi, minum air putih habis 1
gelas.
O:
- nafsu makan tampak bertambah
- habis puding satu porsi

A : Resiko defisit nutrisi teratasi

P : Intervensi di stop, pasien pulang
 KAJIAN KEPERAWATAN

Sandro Yuan Sykenario (202016080)

Unit : Perawatan lantai 9 Tgl. Pengkajian : 26/5/2021

Ruang / Kamar : 912-B Waktu Pengkajian : Jam 08.00

Tgl. Masuk RS : 22/5/2021 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI

KLIEN

Nama Initial : Ny.R

Tempat / tgl lahir ( umur ) : Malang, 05 Agustus 1976/ 45 th

Jenis kelamin : Laki – laki Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Jumlah Anak : 2

Agama / Suku : Islam / Jawa

Warga negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Daerah

Asing

Pekerjaan : PRT

Alamat Rumah : Kebun Jeruk, Jakarta Barat

PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.G

Alamat : Kebun Jeruk, Jakarta Barat

Hubungan dengan klien : Majikan

II. DATA MEDIK

A. Dikirim Oleh : UGD Dokter praktek

B. Diagnosa Medik :

Saat Masuk : DHF dan Dispepsia

Saat pengkajian : DHF hari ke 7

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang

Alasan : Baring lemah

alat medik : Vasofik no 20 divena metacarpal sinistra infus terpasang Ringer Lactat 500ml/8 jam
threeway dengan Gelafusal 500 ml /12 jam

B. TANDA – TANDA VITAL :

2. Kesadaran

Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma

Apatis Soporocomatous

Kuantitatif:

Skala Coma Glasgow : Respon Motorik : 6 Jumlah 15

Respon Bicara : 5
Respon Membuka mata : 4

Kesimpulan : Composmentis

Flaping Tremor / asterixis Positif Negatif

2. Tekanan darah : 119/72 mm Hg

MAP : 87,7 mm Hg

Kesimpulan : Perfusi jaringan ke ginjal baik

3. Suhu : 38,2 0C Oral Axilliar Rectal

6. Nadi : Teraba kuat HR : 90 x/menit
7. Pernapasan : Frekuensi 20 x / menit

Irama : Teratur Kusmaull Cheysnes - Strokes

Jenis : Dada Perut

 C. PENGUKURAN

1. Lingkar Lengan Atas : Tidak diukur

2. Lipat Kulit Triceps : Tidak diukur

3. Tinggi Badan : 155 Cm Berat Badan : 52 Kg

I.M.T ( Indeks Masa Tubuh ) : 21,6 Kg / m2

Kesimpulan : Normal

Catatan :-

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

2. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit : Makan 3 kali sehari dengan makanan sehat dan menu yang berbeda satu
porsi habis, pasien suka memakan buah dan sayuran, pasien minum 8-10 gelas perhari

b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan nafsu makan menurun, merasa mual, muntah 1 kali,
perut terasa kembung, nyeri ulu hati dan sakit kepala, pasien makan bubur habis ¼ porsi, dan minum
¾ gelas air putih

3. Data Obyektif
a. Observasi :
- Pasien tampak makan habis 1/4 porsi ,minum habis ¾ gelas gelas air putih, muntah 1 kali
- Mukosa bibir terlihat kering. Kulit lembab, tidak ada lesi, S:38,2 C
b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan rambut : Bersih

Hidrasi kulit : Baik, tidak kering, elastis

Palpebrae : Normal

Conjungtiva : Tidak anemis

Sclera: Tidak ikterik

Hidung : Tidak dikaji

Rongga mulut : Tidak dikaji

Gusi : Tidak dikaji

Gigi geligi : Menurut pasien masih lengkap

Gigi palsu : Menurut pasien tidak ada

Kemampuan mengunyah keras : Tidak dikaji

Lidah : Tidak dikaji

 Tonsil : Tidak dikaji

Pharing : Tidak dikaji

Kelenjar getah bening leher : Tidak dikaji

Kelenjar parotis : Tidak dikaji

Kelenjar tyroid : Tidak dikaji

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Auskultasi : Peristaltik 15 X / menit

Palpasi : Tanda nyeri umum : Tidak ada

Massa : Tidak ada

Hidrasi kulit : Baik

Nyeri tekan : R. Epigastrica Titik Mc. Burney

R. Suprapubica R. Illiaca

Hepar : Tidak dikaji

Lien : Tidak dikaji

Perkusi : Tidak dikaji

Ascites Negatif

Positif, Lingkar perut ……….....… / ……....… / …..…..…..cm

Kelenjar limfe inguinal : Tidak dikaji

Kulit :

Spider naevi Negatif Positif

Uremic frost Negatif Positif

Edema Negatif Positif, Lokasi : ……………………

Icteric Negatif Positif

Tanda – tanda radang : Tidak ada

Lesi: Tidak ada

e. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium Tgl 22 – 26 Mei 2021

Hb : 13,3  13,1 12,4  12,9  13.4 12,8  14,6 13,3

Ht : 39 39  37 38  40  38  44 39

Leu : 3,0  2,7  2,1  2,4  2,5  2,9  3,1  3.7

Trom : 224 173  131  90  68 57 49  45

 NS1 : positif tanggal 20/5/2021

SARS Cov-2 : Negatif

Terapi : - OMZ 1x40 mg/iv

- Sanmol 1000 mg 3x1 drip rutinkan sampai tanggal 24 Mei 2021, selanjutnya PRN

- Protezid 3x100 mg

- Narfoz 4 mg/iv tiap 8 jam

- Cernevit 1x1 Amp

- Analsik 2x1 tablet

- Ringer Lactat 500ml/6 jam threeway dengan Gelafusal 500ml /24 jam

B. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari waktu pagi hari, konsistensi
lembek tidak keras, BAK 6- 8 kali sehari warna kuning jernih

b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sudah BAB 1 kali konsistensi lembek tidak keras, BAK
5-8 kali sehari, BAB dan BAK di tempat tidur menggunakan pispot karena pasien harus bedrest

2. Data Obyektif
c. Observasi : -
d. Pemeriksaan Fisik

Peristaltik usus : 15 x / menit

Palpasi suprapublika : kandung kemih Penuh Kosong

Nyeri ketuk ginjal :

Kiri : Negatif Positif

Kanan : Negatif Positif

Mulut Urethra : Tidak dikaji

Anus tdk dikaji : Peradangan Negatif Positif

Fissura Negatif Positif

Hemoroid Negatif Positif

Prolapsus recti Negatif Positif

Fistula ani Negatif Positif

Masa Tumor Negatif Positif

 c. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium : Laboratorium Tgl 22 – 26 Mei 2021 dilakukan pengecekan setiap 12 jam

Hb : 13,3  13,1 12,4  12,9  13.4 12,8  14,6 13,3

Ht : 39 39  37 38  40  38  44 39

Leu : 3,0  2,7  2,1  2,4  2,5  2,9  3,1  3.7

Trom : 224 173  131  90  68 57 49  45

Ur : 11, Cr: 0,84, UL: Leu 9, Epithel 29, Bacteria 499

SARS Cov-2 : Negatif

Terapi : - OMZ 1x40 mg/iv

- Sanmol 1000 mg 3x1 drip rutinkan sampai tanggal 24 Mei 2021, selanjutnya PRN

- Protezid 3x100 mg

- Narfoz 4 mg/iv tiap 8 jam

- Cernevit 1x1 Amp

- Analsik 2x1 tablet

- Ringer Lactat 500ml/6 jam threeway dengan Gelafusal 500ml /24 jam

C. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Aktifitas sehari-hari dilakukan secara mandiri tidak perlu bantuan orang lain
ataupun alat bantu, pasien sehari-hari bekerja sebagai PRT, Pasien tinggal bersama majikanya
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan badan masih terasa lemas, Pasien mengatakan aktifitas di tempat
tidur dilakukan sendiri, seperti makan, minum, dan dibantu perawat

2. Data Obyektif
a. Observasi : Tampak aktifitas pasien dibantu oleh perawat, Posisi pasien saat pengkajian terlentang di
tempat tidur, kemampuan berpindah tempat dibantu, pasien harus bedrest

Aktifitas Harian :

Makan 0

Mandi 2 0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
Berpakaian 0
2 : bantuan orang
Kerapian 0
3 : bantuan orang dan alat
Buang air besar 2 4 : bantuan penuh

Buang air kecil 2

Mobilisasi di tempat tidur 2

Anggota gerak yang cacat : Tidak ada

b. Pemeriksaan Fisik

JVP : Tidak di kaji

Kesimpulan : -

Perfusi pembuluh perifer kuku : CRT kurang dari 3 detik

Thorax dan pernapasan

Inspeksi : Bentuk thorax : Normal

Stridor : Negatif Positif

Dyspnea d’effort : Negatif Positif

Sianosis : Negatif Positif

Palpasi : Vocal Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : Sonor Redup Pekak

Batas paru hepar : Tidak diukur

Kesimpulan : -

Auskultasi : Suara Napas : Bronchovesicular

Suara Ucapan : Jelas

Suara Tambahan : Tidak ada

Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis : Tidak dikaji

Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif

Positif

Palpasi : Ictus Cordis : Tidak dikaji

Thrill : Negatif Positif

Perkusi : Batas atas jantung : tidak dikaji

Batas kanan jantung : tidak dikaji

Batas kiri jantung : tidak dikaji

Auskultasi : Bunyi Jantung II A : Tunggal

Bunyi Jantung II P : Tunggal

Bunyi Jantung I T : Tunggal

Bunyi Jantung I M : Tunggal

Bunyi Jantung III Irama Gallop : Negatif Positif

Murmur : Negatif

Positif : Tempat :
 Grade :

HR : 88 X / menit

Bruit Aorta : Negatif Positif

A. Renalis : Negatif Positif

A. Femortalis : Negatif Positif

Lengan Dan Tungkai

Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat :

Rentang gerak : Minimal

Mati sendi : Tidak

Kaku sendi : Tidak

Uji kekuatan otot : kiri : 5 5

kanan : 5 5

Reflex Fisiologik : Normal

Reflex Patogik : Babinski, kiri Negatif Positif

kanan Negatif Positif

Clubing Jari – jari : Negatif Positif

Varices Tungkai : Negatif Positif

Columna Vertebralis Tidak dikaji

Kaku kuduk : Tidak ada

c. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium :

Hb : 13,3  13,1 12,4  12,9  13.4 12,8  14,6 13,3

Ht : 39 39  37 38  40  38  44 39

Leu : 3,0  2,7  2,1  2,4  2,5  2,9  3,1  3.7

Trom : 224 173  131  90  68 57 49  45

NS1 : positif tanggal 20/5/2021

Terapi : - OMZ 1x40 mg/iv

- Sanmol 1000 mg 3x1 drip rutinkan sampai tanggal 24 Mei 2021, selanjutnya PRN

- Protezid 3x100 mg

- Narfoz 4 mg/iv tiap 8 jam

 - Cernevit 1x1 Amp

- Analsik 2x1 tablet

- Ringer Lactat 500ml/6 jam threeway dengan Gelafusal 500ml /24 jam

D. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
c. Keaadan sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila sakit berobat ke klinik dan RS

d. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan badan masih terasa lemas, meriang, demam masih naik

turun, hari ini demam hari ke 7

2. Data Obyektif
e. Observasi : Pasien tampak lemas, badan teraba hangat, kulit tampak kemerahan
f. Pemeriksaan Fisik

Penglihatan : Normal

Cornea : Normal

Visus : Tidak dikaji

Pupil : Isokor

Lensa Mata : Tidak ada

Tekanan Intra Ocular ( TIO ) : Normal

Pendengaran

Pina : Tidak ada kelainan

Membran Tympani : Tidak dikaji

Tes Pendengaran : Saat berbicara klien dapat mendengar dengan baik

c. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium tgl 22-26 Mei 2021

Hb : 13,3  13,1 12,4  12,9  13.4 12,8  14,6 13,3

Ht : 39 39  37 38  40  38  44 39

Leu : 3,0  2,7  2,1  2,4  2,5  2,9  3,1  3.7

Trom : 224 173  131  90  68 57 49  45

NS1 : positif tanggal 20/5/2021

Terapi : - OMZ 1x40 mg/iv

- Sanmol 1000 mg 3x1 drip rutinkan sampai tanggal 24 Mei 2021, selanjutnya PRN
- Protezid 3x100 mg

- Narfoz 4 mg/iv tiap 8 jam

- Cernevit 1x1 Amp

- Analsik 2x1 tablet

- Ringer Lactat 500ml/6 jam threeway dengan Gelafusal 500ml /24 jam
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

DS :
1. Proses penyakit (infeksi) Hipertermi
Pasien mengatakan badan masih terasa
meriang, demam masih naik turun, hari ini
demam hari ke 7

DO :
- Pasien tampak lemas, badan teraba hangat,
kulit tampak kemerahan
- TD : 119/72 mmhg
- Nadi : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Hasil Lab Tgl 26 Mei 2021:
Hb: 13.3 Ht : 39, Leu : 3,7 Trom: 45.000,
NS1 : positif

2. DS : Ketidakmampuan mencerna
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun makanan
Risiko Defisit Nutrisi
- Pasien mengatakan merasa mual, muntah 1
kali
- pasien makan bubur habis ¼ porsi, dan
minum ¾ gelas air putih, muntah 1 kali
- Perut terasa kembung, nyeri ulu hati

DO :

- Pasien tampak tidak menghabiskan porsi

makan nya, bubur habis ¼ porsi, dan minum
¾ gelas air putih
- Mukosa bibir terlihat kering. Kulit lembab,
tidak ada lesi, badan teraba hangat
- TD : 119/72 mmhg
- Nadi : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S:38,2 oC
Hasil Lab Tgl 26 Mei 2021 Hb: 13.3 Ht :
 39, Leu : 3,7 Trom: 45.000, NS1 : positif
3. Risiko Perdarahan
DS : Gangguan koagulasi
ujn
DO : ( trombositopenia)
- Tampak aktifitas pasien dibantu oleh
perawat
- Pasien bedrest
- Hasil Lab Tgl 26 Mei 2021:
Hb: 13.3 Ht : 39, Leu : 3,7 Trom: 45.000,
NS1 : positif
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : NY. R / 45 thn

Ruang / Kamar : Perawatan lantai 9 / 912

No. Diagnosa Keperawatan Nama jelas

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ( infeksi ) dibuktikan dengan suhu Sandro
tubuh diatas nilai normal, kulit merah, takikardia, takipnea, kulit terasa hangat

2. Resiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan mencerna makanan Sandro

3. Risiko perdarahan dibuktikan dengan gangguan koagulasi (trombositopenia) Sandro

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny. R/ 45 thn

Ruang / Kamar : Perawatan lantai 9 / 912

Rencana Tindakan
Hasil Yang Tanda tangan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Alasan Tindakan
diharapkan Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan observatif, Nama Jelas
penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter
26/5/2021 Hipertermia Setelah Manajemen hipertermia
melakukan Observasi :
tindakan Observasi : Sandro
1. Identifikasi penyebab hipertermia : ( misal: dehidrasi)
keperawatan 1. Mengetahui penyebab
selama 2x24jam 2. Monitor suhu tubuh
hipertermia
di harapkan 3. Monitor komplikasi akibat hipertermia
2. Mengetahui suhu tubuh
Termoregulasi
3. Mengetahui apakah ada
Membaik, dengan
komplikasi akibat dari
kriteria hasil ::
hipertermia
1. Menggigil
menurun
Terapeutik :
2. Kulit merah
menurun Terapeutik 1. Membuat rasa nyaman

3. Suhu tubuh 1. Sediakan lingkungan yang dingin 2. Menurunkan demam

membaik 3. Menurunkan demam

2. longgarkan atau lepaskan pakaian
4. Suhu kulit 4.Mencegah dehidrasi
 membaik 3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh 5. Membuat rasa nyaman

5. Pengisian 4. Berikan cairan oral 6. Membantu menurunkan

kapiler membaik demam
5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika keringat berlebih
6. Tekanan darah 7. Membantu jika pasien
6. Lakukan pendinginan eksternal misa : kompres dingin pada dahi,
membaik sesak
leher, aksila )
Edukasi :
7. Berikan oksigen jika perlu
1. Agar pasien tidak
bertambah lemas
Edukasi :

1. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :

1. Untuk membantu
memulihkan cairan tubuh
Kolaborasi : yang hilang

1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena jika perlu

Rencana Tindakan
Hasil Yang Tanda tangan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Alasan Tindakan
diharapkan Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan observatif, Nama Jelas
penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter
26/5/2021 Resiko defisit nutrisi Setelah Manajemen nutrisi
melakukan Observasi :
tindakan Observasi : Sandro
1. Identifikasi status nutrisi
keperawatan
selama 2x24jam 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 1. Mengetahui status
di harapkan Status nutrisi
3. Identifikasi makanan yang disukai
nutrisi 2. Mengetahui alergi
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
Membaik, dengan 3. Menambah nafsu makan
5. Monitor asupan makanan
kriteria hasil :
4. Pengaturan gizi
 Porsi makanan 6. Monitor berat badan
yang seimbang
dihabiskan 7. Monitor hasil pemeriksaan lab
meningkat 5. Mengetahui asupan
 Napsu makan makan
membaik
6. Mengetahui berat badan
 Frekuensi
makan 7. Mengetahui hasil lab
membaik

Terapeutik :
Terapeutik :
1. Lakukan oral hiegene sebelum makan , jika perlu
1. Meningkatkan keinginan
2. Sajikan makanan secara menarik dan suhu sesuai untuk makan

3. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 2. Meningkatkan nafsu

4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein makan

5. Berikan suplemen makanan jika perlu 3. Mencegah konstipasi

4. Meningkatkan protein
dan kalori dalam tubuh

Edukasi :
Edukasi :
1. Agar tidak tersedak
1. Anjurkan posisi duduk saat makan
 Kolaborasi : Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan 1. Mencegah mual dan

muntah
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori jika
perlu 2. Pengaturan gizi
seimbang

Rencana Tindakan
Hasil Yang Tanda tangan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Alasan Tindakan
diharapkan Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan observatif, Nama Jelas
penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter
26/5/2021 Risiko perdarahan Setelah Pencegahan perdarahan
melakukan Obsevasi :
tindakan Observasi : Sandro
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
keperawatan 1. Mengetahui tanda dan
selama 2x24jam 2. Monitor koagulasi ( mis: PT/APTT, fibrin atau platelet )
gejala perdarahan
di harapkan
2. Mengetahui adakah
Tingkat
terjadinya koagulasi dalam
perdarahan
darah
menurun, dengan
kriteria hasil ::

1. Membran Terapeutik : Terapeutik :

mukosa lembab 1. Mengurangi

1. Pertahankan bedrest
meningkat metabolisme tubuh
2. Batasi tindakan invasif jika perlu
2. Kelembapan 2. Untk mengurangi
kulit meningkat penyebab perdarahan di
tempat lain
3. Hemoglobin
membaik

4. Tombosit Edukasi :
membaik 1. Agar pasien mengetahui
Edukasi :
5. Hematokrit tanda dan gejala
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
membaik perdarahan
2. Anjurkan menghindari aspirin dan antikoagulan
6. Tekanan darah 2. Untuk mencegahn
membaik 3. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan terjadinya perdarahan
hebat
7. Frekuensi nadi
membaik 3. Agar penanganan lebih
cepat
8. Suhu tubuh
membaik

Kolaborasi :

1. Untuk menghentikan
perdarahan
Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan jika perlu

2. Kolaborasi pemberian produk darah jika perlu

 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama /Umur : Ny.R / 45 thn

Ruang / Kamar : Perawatan lantai 9 / 912

Nama Jelas
Tgl. Waktu Dp. Pelaksanaan Keperawatan

- Monitor tanda-tanda vital

26/5/2021 08.00 1 Sandro
Hasil : TTV : Observasi TTV : TD 119/72 mmHg,
s/d N: 90 x/mnt, RR:20 x/menit, S:38.2oC, badan
11.00 teraba hangat

- Memberikan kompres air hangat ke dahi dan

kedua lipatan ketiak
Hasil : Pasien merasa lebih nyaman

- Mengidentifikasi kepada pasien penyebab

hipertermia
Hasil : Pasien mengetahui karena virus dengue

- Memonitor mukosa bibir pasien dan mengkaji

keluhan pasien

Hasil : Mukosa bibir terlihat kering.

Pasien mengatakan lemas, demam ada dan badan
terasa mengigil
Pasien mengatakan sendi dan otot pegal pegal
masih ada
- Menganjurkan pasien untuk banyak minum air
putih
Hasil : Pasien mengatakan sudah minum air putih
pagi ini satu gelas

- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

anti piretik  Tamoliv 1000mg drip

- Mengkaji adanya alergi makanan atau makanan

26/5/2021 08.00 2 Sandro
yang tidak disukai pasien
s/d
11.00 Hasil : Pasien tidak ada alergi dan menyukai
semua makanan
- Mengkaji asupan makanan pasien

Hasil : Pasien mengatakan makan hanya habis ¼

porsi, mual ada, muntah 1x
- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
sering dan sajikan saat hangat

Hasil : Pasien mengatakan akan mencoba untuk

makan sedikit-sedikit
Hasil : Pasien mengatakan sudah kumur-kumur
dengan Betadhin kumur
 - Memberikan obat anti emetik: Narfoz 4 mg IV

Hasil : Tetesan infus lancar, tidak ada tanda

plebitis
- Memonitor tanda-tanda perdarahan
26/5/2021 08.00 3 Sandro
s/d Hasil : Perdarahan tidak ada, mimisan tidak ada
11.00 - Menganjurkan pasien untuk melaporkan bila
terjadi tanda-tanda perdarahan digusi,hidung dll

Hasil : Pasien mengatakan mengetahui bila terjadi

perdarahan akan melaporkan ke perawat atau
dokter
- Menganjurkan pasien untuk bedrest total ditempat
tidur
Hasil : Pasien mau mengikuti saran dari perawat
untuk aktivitas hanya ditempat tidur

- Membantu pasien untuk BAK ditempat tidur

Hasil : Urine output sebanyak 150 ml warna urine

kuning jernih
- Kolaborasi dengan dalam pemberian cairan infus
Gelafusal 500/24 jam

Hasil : Tetesan infus lancar

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny. R / 45 thn

Ruang / Kamar : Perawatan lantai 9 / 912

Tanggal E v a l u a s I ( SOAP ) Nama Jelas

26/5/2021 DP 1 :
Jam 11.15 Sandro
 S: Pasien mengatakan demam masih naik turun

O:
 TTV : TD 114/ 65 mmHg, N 77 x/mnt, RR 18/mnt, S 37 oC
 Badan sudah mulai tidak hangat

A : Demam turun dengan suhu 37 oC

P: Intervensi Hipertermia dilanjutkan

1. Monitor suhu tubuh

2. longgarkan atau lepaskan pakaian

3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh

4. Berikan cairan oral

5. Kolaborasi pemberian obat antipiretik

6. Kolaborasi pemberian cairan perparentral

26/5/2021 DP 2 :
Jam 11.15 Sandro

S : Pasien mengatakan mual berkurang, muntah tidak ada

O:

 Pasien makan extra food habis 1 porsi

 Kualitas makan mulai membaik

 Nafsu makan mulai membaik

 Bising usus 14x/menit

A : Pasien sudah tidak mual, makan habis hanya extra food habis 1 posri, minum

habis 3 gelas air putih

P : Intervensi resiko defisit nutrisi dilanjutkan

1. Identifikasi status nutrisi

2. Monitor asupan makanan

3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu sesuai

4. Kolaborasi pemberian medikasi antiemetik sebelum makan

26/5/2021 DP 3 :
Jam 11.15 Sandro
S : Pasien mengatakan masih lemas
 O:

 Membran mukosa agak lembab

 Tanda – tanda perdarahan tidak ada

 Tombosit tanggal 26/5/21 = 45.000

A : lemas masih ada, trombosit 45.000

P : Intervensi Resiko perdarahan dilanjutkan

1. Monitor tanda dan gejala perdarahan

2. Pertahankan bedrest

3. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

4. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

5. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan jika perlu
6. Cek Trombosit /12 jam

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama /Umur : Ny. R / 45 thn

Ruang / Kamar : Perawatan lantai 9/ 912

Nama Jelas
Tgl. Waktu Dp. Pelaksanaan Keperawatan

- Monitor tanda-tanda vital

27/5/2021 08.00 1 Sandro
Hasil : TTV : Observasi TTV : TD 123/74 mmHg,
s/d N: 78x/mnt, RR:18 x/menit, S:36.2 oC pasien
11.00 mengatakan demam sudah tidak ada

- FBC dan SGOT,SGPT pagi ini

Hasil Hb: 13,5,Ht : 40, Leu: 5,5 Trom : 83.000,
SGOT:181, SGPT 178, lapor dokter Ikhsan hasil
FBC dan SGOT,SGPT, untuk FBC apakah perlu
dicek kembali? Tidak perlu, pasien boleh pulang
 TUTD

- Cairan infus RL 500 ml habis stop , melakukan aff

infus dengan tehnik aseptik
Hasil : tidak ada tanda-tanda plebitis dan
perdarahan

- Monitor tanda-tanda vital sebelum pasien pulang

Hasil : TD 117/66 mmHg, N 75 x/mnt, RR
18/mnt, S 36,7 oC

- Menjelaskan Discharge summary, obat-obat yang

harus diminum di rumah, dan jadwal kontrol
tanggal 2 Juni pukul 10.00 antrian ke 6
Hasil : Pasien mengerti

- Mengkaji asupan makanan pasien

27/5/2021 08.00 2 Sandro
Hasil : Pasien mengatakan nafsu makan sudah
s/d meningkat, mual tidak ada, muntah tidak ada
11.00
- Memberikan terapi obat antipiretik
primperan/infus
Hasil : tetesan infus lancar, tidak ada tanda plebitis

- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi

sering dan saat masih hangat
Hasil : Pasien mengatakan pagi ini makan saat
masih hangat dan habis 1 porsi nasi, minum air
putih 1 gelas, dan tidak ada rasa mual ataupun
muntah

- Memonitor tanda-tanda perdarahan

27/5/2021 08.00 s/d 3 Sandro
11.00 Hasil : Perdarahan tidak ada, mimisan tidak
ada,melena tidak ada

- Menganjurkan pasien untuk melaporkan bila

terjadi tanda-tanda perdarahan
Hasil : Pasien mengatakan mengetahui bila terjadi
perdarahan akan melaporkan ke perawat atau
dokter

- Melakukan reassesment pasien jatuh untuk

mencegah terjadinya cedera karena jatuh
Mendekatkan bel ketempat tidur pasien sehingga
mudah dijangkau, memasang hek pengaman
tempat tidur

- Menganjurkan pasien untuk bedrest total ditempat

tidur
Hasil : Pasien mau mengikuti saran dari perawat
untuk aktivitas hanya ditempat tidur
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.R / 45 thn

Ruang / Kamar : Perawatan lantai 9 / 912

Tanggal E v a l u a s I ( SOAP ) Nama Jelas

27/5/2021 DP 1 :
Jam 11.30 Sandro
S: Pasien mengatakan demam tidak ada

O:
 TTV : TD 112/70 mmHg, N 75 x/mnt, RR 17 x/mnt, S 36,4 oC, SPO2 97%
room air.
 Badan teraba tidak demam
 Menggigil tidak ada

A : Hipertermia teratasi

P: Intervensi di stop, pasien pulang

27/5/2021 DP 2 :
Jam 11.30 Sandro
S : Pasien mengatakan makan habis 1 porsi, mual tidak ada, muntah tidak ada

O:
  Kualitas makan membaik

 Nafsu makan membaik

 Bising usus 14x/menit

A : Resiko Defisit Nutrisi tidak terjadi

P : Intervensi di stop, pasien pulang

27/5/2021 DP 3 :
Jam 11.30 S : Pasien mengatakan sudah tidak lemas Sandro

O:

 Membran mukosa lembab

 Tanda – tanda perdarahan tidak ada

 Tombosit tanggal 27 Mei 83.000

A : Resiko perdarahan tidak terjadi

P : Intervensi distop, pasien pulang

 KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Sandro Yuan S (202016080)

Unit : Perawatan Lantai 9 Tgl. Pengkajian : 28/5/2021

Ruang / Kamar : 931 Waktu Pengkajian : 07.30 WIB

Tgl. Masuk RS : 26/5/2021 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI

KLIEN

Nama Initial : TN .F
Tempat / tgl lahir ( umur ) : Bandar lampung, 06/02/1996

Jenis kelamin : Laki – laki Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Jumlah Anak : -
Agama / Suku : Islam

Warga negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Daerah

Asing
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Rumah : Meruya selatan

PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Alamat : Meruya selatan

Hubungan dengan klien : Istri -

II. DATA MEDIK

A. Dikirim Oleh : UGD Dokter praktek

B. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Appendic akut

Saat pengkajian : Post operasi laparotomy appendictomy H 2

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang

Alasan : Pasien terbaring post operasi hari ke-2

Terpasang alat medis: IV line vasofix no. 22 di vena metacarpal sinistra (tgl pasang 26/5/2021)
terpasang cairan Asering/8 jam

Lain – lain : -

B. TANDA – TANDA VITAL :

1. Kesadaran

Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma

Apatis Soporocomatous

Kuantitatif:

Skala Coma Glasgow : Respon Motorik : 6 Jumlah

Respon Bicara : 5 15

Respon Membuka mata : 4

Kesimpulan : pasien alert

Flaping Tremor / asterixis Positif Negatif

2. Tekanan darah : 119/70 mm Hg

MAP : 86,3 mm Hg

Kesimpulan : Perfusi ginjal baik

3. Suhu 36,5 0C Oral Axilliar Rectal

4. Nadi : 78 x/menit
5. Pernapasan : Frekuensi 18 x / menit

Irama : Teratur Kusmaull Cheysnes - Strokes

Jenis : Dada Perut

 C. PENGUKURAN

1. Lingkar Lengan Atas : tidak dikaji

2. Lipat Kulit Triceps : tidak dikaji

3. Tinggi Badan : 166 Berat Badan : 60 Kg

I.M.T ( Indeks Masa Tubuh ) : 21,7 Kg / m2

Kesimpulan : Normal
Catatan :-

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami : tidak ada

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan jarang sakit, bila sakit berobat ke klinik, pasien seminggu sekali berolahraga
footsal

b. Keadaan sejak sakit :

pasien mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak tanggal 22 Mei 2021, kemudian berobat ke
poli bedah dan diperiksa CT abdomen hasinya ada peradangan usus buntu, pasien setuju dilakukan
operasi oleh dokter spesialis bedah konsultan digestif

2. Data Obyektif

a. Observasi

Kebersihan rambut : bersih, warna hitam

Kulit kepala : bersih
Kebersihan kulit : bersih
Higiene rongga mulut : bersih
Kebersihan genetalia : bersih
Kebersihan anus : bersih
Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, tidak ada riwayat alergi makanan, pasien suka makanan
pedas dan tidak suka sayur. Pasien minum air putih sebanyak 2liter/hari.
 b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan napsu makan sudah meningkat, pagi ini makan nasi habis 1 porsi, mual tidak ada,
muntah tidak ada. Minum air putih habis 1 gelas.

2. Data Obyektif

a. Observasi

nasi habis habis 1 porsi dan minum habis 1 gelas air putih

b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan rambut: bersih, tidak ada rambut bercabang

Hidrasi kulit: baik

Palpebrae: kenyal
Conjungtiva: ananemis

Sclera: anikterik

Hidung: tulang hidung normal, tidak ada deviasi, tidak ada polip, Septum ditengah, concha
tidak membesar dan tidak merah, ada lender sedikit, ada kotoran sedikit

Rongga mulut: bersih, tidak ada stomatitis, Gusi merah muda

Gigi palsu: tidak ada
Kemampuan mengunyah: baik
Lidah: bersih, warna merah muda, tidak ada jamur
Tonsil: tidak ada pembesaran
Pharing: tidak ada peradangan

Kelenjar getah bening leher: tidak ada pembengkakan/pembesaran

Kelenjar parotis: tidak ada peradangan/pembesaran, tidak teraba
Kelenjar tyroid: tidak ada peradangan, tidak teraba

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Bayangan vena tidak ada
Benjolan vena tidak ada
Auskultasi : Peristaltik 12 X / menit

Palpasi : Nyeri di area operasi, Terdapat luka operasi di abdomen kanan bawah, luka
operasi tertutup kasa+tegaderm, balutan operasi bersih tidak ada rembesan

Massa tidak teraba

Hidrasi kulit baik, kenyal

Nyeri tekan : tidak ada R. Epigastrica Titik Mc. Burney

R. Suprapubica R. Illiaca
 Hepar: tidak dikaji
Lien: tidak dikaji

Perkusi timpani

Ascites Negatif

Positif, Lingkar perut : tidak dikaji

Kelenjar limfe inguinal tidak teraba pembesaran

Kulit :

Spider naevi Negatif Positif

Uremic frost Negatif Positif

Edema Negatif Positif, Lokasi : -

Icteric Negatif Positif

Tanda – tanda radang tidak ada

Lesi: Tidak ada

c. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium : Tgl 22/5/2021: Hb 14.5 g/dL, Ht 46%, Leukosit 9.1, MCV 69 MCH 22
Tromb: 277.000

d. Terapi :

- IVFD Asering 500 cc/8 jam

- Pharodime 2x1 gr

- Ketesse injeksi 3x1

- Esozid inj 2x40 mg

- Narfoz inj 3x8 mg

KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Aktifitas sehari-hari seperti mandi, makan, BAB dan BAK dilakukan secara mandiri tidak perlu bantuan
orang lain ataupun alat bantu

b. Keadaan sejak sakit :

Aktifitas dilakukan secara mandiri tidak perlu bantuan orang lain ataupun alat bantu, tetapi harus
dilakukan bertahap/pelan-pelan karena nyeri

2. Data Obyektif
a. Observasi :

Aktifitas Harian :

Makan 0

Mandi 0 0 : mandiri
Berpakaian 0 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
Kerapian 0
3 : bantuan orang dan
Buang air besar 0 alat

Buang air kecil 0

Mobilisasi di tempat tidur 0

Ambulasi : tempat tidur

Postur tubuh : tidak dikaji

Gaya jalan : tidak dikaji

Anggota gerak yang cacat : tidak ada

Fiksasi : tidak ada

Tracheaostomie : tidak ada

b. Pemeriksaan Fisik

JVP : tidak diukur

Kesimpulan : -
Perfusi pembuluh perifer kuku : < 3 detik
Thorax dan pernapasan

Inspeksi : Bentuk thorax : datar

Stridor : Negatif Positif

Dyspnea d’effort : Negatif Positif

Sianosis : Negatif Positif

Palpasi : Vocal Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : Sonor Redup

Pekak

Batas paru hepar : tidak dikaji

Kesimpulan : tidak dikaji

Auskultasi : Suara Napas : vesikuler di semua lapang paru

Suara Ucapan : sparu kanan dan kiri sama

 Suara Tambahan : tidak ada

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis : tidak terlihat

Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif

Positif

Palpasi : Ictus Cordis : tidak teraba

Thrill : Negatif Positif

Perkusi : Batas atas jantung : tidak dikaji

Batas kanan jantung : tidak dikaji

Batas kiri jantung : tidak dikaji

Auskultasi : Bunyi Jantung II A : Tunggal

Bunyi Jantung II P : Tunggal

Bunyi Jantung I T : Tunggal

Bunyi Jantung I M : Tunggal

Bunyi Jantung III Irama Gallop : Negatif Positif

Murmur : Negatif

Positif : Tempat : -

Grade : -

HR : 78 X / menit

Bruit Aorta : Negatif Positif

A. Renalis : Negatif Positif

A. Femortalis : Negatif Positif

Lengan Dan Tungkai

Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat : -

Rentang gerak : normal

Mati sendi : tidak ada

Kaku sendi : ekstremitas kiri (minimal pergerakan karena kelemahan)

Uji kekuatan otot : kiri : 5 3 5

kanan : 5 5
 Reflex Fisiologik : normal

Reflex Patogik : Babinski, kiri Negatif Positif

kanan Negatif Positif

Clubing Jari – jari : Negatif Positif

Varices Tungkai : Negatif Positif

Columna Vertebralis

Inspeksi : Kelainan bentuk : tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan : Negatif Positif

N. III – IV – VI : tidak dikaji

N. VII Rombang Test : tidak dikaji

N. XI : tidak dikaji

Kaku kuduk : tidak ada (negatif)

c. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium : Tgl 22/5/2021: Hb 14.5 g/dL, Ht 46%, Leukosit 9.1, MCV 69 MCH 22

Tromb: 277.000

CT abdomen tgl 22/5/2021 : Morfologi appendix sesuai gambaran appendicitis akut

d. Terapi : Pharodime 2x1 gr

KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif

a. Keaadan sebelum sakit :

Sebelum masuk RS pasien ada merasakan nyeri, nyeri di ulu hati terasa sampai ke punggung. Nyeri
dirasakan tiba-tiba setelah pasien makan makanan pedes dan minuman bersoda

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan rasa nyeri di perut di tempat luka operasi, nyeri dirasakan sejak selesai operasi,
nyeri dirasakan terus menerus berdenyut, skala nyeri 3/10 dengan NRS, nyeri bertambah 4/10 dengan
NRS ketika berubah posisi dari duduk ke berdiri

2. Data Obyektif

a. Observasi

Pasien tampak sesekali meringis kesakitan, pasien mengatakan sesekali membungkuk dan memegang
perut kanan untuk mengurangi rasa nyeri

b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan

Cornea : normal
Visus : tidak dikaji
Pupil : isokor
Lensa Mata : -

Tekanan Intra Ocular ( TIO ) : tidak dikaji

Pendengaran

Pina : utuh dan lentur

Canalis : tidak dikaji

Membran Tympani : tidak dikaji

Tes Pendengaran : baik

Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai : ada dan baik

NI : tidak dikaji

N II : tidak dikaji

N V Sensorik : tidak dikaji

N VII Sensorik : tidak dikaji
N VIII Pendengaran : tidak dikaji

Tes Romberg : tidak dikaji

a. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium : - Lain – lain :-

CT abdomen tgl 22/5/2021 : Morfologi appendix sesuai gambaran appendicitis akut

Terapi :

- IVFD Asering 500 cc/8 jam

- Pharodime 2x1 gr

- Ketesse injeksi 3x1

- Esozid inj 2x40 mg

- Narfoz inj 3x8 mg

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

(Sandro Yuan S)
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

Data Subjektif :
1 Agen pencedera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan rasa nyeri di perut di
tempat luka operasi, nyeri dirasakan sejak
selesai operasi, nyeri dirasakan terus menerus
berdenyut, skala nyeri 3/10 dengan NRS,
nyeri bertambah 4/10 dengan NRS ketika
berubah posisi dari duduk ke berdiri

Data Objektif :

- Pasien tampak meringis kesakitan

- sesekali membungkuk dan memegang
perut kanan untuk mengurangi rasa nyeri
- TD : 119/70 mmHg, RR: 18 x/mnt
N : 78 x/mnt,S: 36,5 OC
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. F/25 th

Ruang / Kamar : 931

No. Diagnosa Keperawatan Nama jelas

1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan pasien Sandro
mengatakan rasa nyeri di perut di tempat luka operasi, nyeri dirasakan sejak selesai
operasi, nyeri dirasakan terus menerus berdenyut, skala nyeri 3/10 dengan NRS, nyeri
bertambah 4/10 dengan NRS ketika berubah posisi dari duduk ke berdiri
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. F/25 th

Ruang / Kamar : 931

Rencana Tindakan
Tanda
Tangga Diagnosa tangan
Hasil Yang diharapkan Alasan Tindakan
l Keperawatan Nama
Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan observatif,
Jelas
penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter

28/5/21 Nyeri Akut Setelah dilakukan Observasi Sandro

berhubungan tindakan keperawatan
s/d - Identifikasi Tanda – tanda Vital (TD, Nadi, Suhu, RR) Nyeri adalah subjektif dan hanya pasien yang dapat
dengan agen selama 2x24 jam, nyeri
29/5/21 - Identifikasi LOFKIT menjelaskan
pencedera fisik menurun dengan - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
dibuktikan kriteria hasil: Untuk mengkaji nyeri bertambah atau berkurang
dengan pasien dengan menggunakan skala nyeri yang di observasi
- Keluhan nyeri
mengatakan rasa secara berkala
menurun
nyeri di perut di Nyeri diikuti dengan peningkatan tekanan darah, nadi,
- Meringis menurun
tempat luka pernapasan
- Gelisah menurun
operasi, nyeri Terapeutik
- Kesulitan tidur
dirasakan sejak menurun - Berikan teknik non farmakologi teknik relaksasi dan napas dalam
selesai operasi, - Relaksasi otot mengurangi ketegangan dan terasa
- Frekuensi nadi untuk mengurangi rasa nyeri
nyeri dirasakan nyaman
membaik - Fasilitasi istirahat tidur: Pencahayaan yang cukup, menutup tirai,
terus menerus - Istirahat tidur yang cukup akan membuat pasien
berdenyut, skala memberikan selimut
lebih rileks
nyeri 3/10
dengan NRS, Edukasi
nyeri bertambah - Teknik relaksasi napas dalam dapat mengurangi
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4/10 dengan intensitas nyeri
NRS ketika - Agar rasa nyeri dapat diketahui segera sehingga
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
berubah posisi dapat diberikan terapi dan penanganan secara tepat
dari duduk ke
berdiri Kolaborasi - Analgetik diberikan untuk mengurangi rasa
Kolaborasi pemberian analgetik: Tofedex 2x1ampul
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. F/25 th

Ruang / Kamar : 931

Nama Jelas
Tgl. Waktu Dp. Pelaksanaan Keperawatan

Mengobservasi Tanda – tanda Vital (TD, Nadi, Suhu, RR)

28/5/2021 08:00 1 Sandro
dan Reassesment nyeri
s/d Hasil: TD : 119/70 mmHg, RR: 18 x/mnt, N : 78 x/mnt,S:
11:00 36,5 OC, Skala nyeri 3/10 dengan NRS

Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri
Hasil: pasien mengatakan jika terlalu banyak bergerak agak
sakit di bagian luka operasi, terasa nyaman jika posisi
meringkuk dan diam

Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri, dan lapor

bila dirasa bertambah berat
Hasil: pasien mengerti

Memberikan teknik non farmakologi teknik relaksasi dan

napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil: pasien mengatakan nyeri berkurang sedikit

Memberikan terapi kolaborasi analgetik: ketesse 50 mg/drip

in NACL 0,9% 100 ml
Hasil: Obat sudah diberikan tidak ada tan pelbitis, tetesan
infus lancar

Reassesment nyeri setelah post pemberian analgetik ketesse

50 mg/infus
Hasil: Skanya nyeri 2/10 dengan NRS

Mengobservasi Tanda – tanda Vital (TD, Nadi, Suhu, RR)

dan Reassesment nyeri
Hasil: TD : 114/67 mmHg, RR: 17 x/mnt, N : 70 x/mnt,S:
36,7 OC, Skala nyeri 2/10 dengan NRS

Mengobservasi Tanda – tanda Vital (TD, Nadi, Suhu, RR)

29/5/2021 08:00 1 Sandro
dan skala nyeri
s/d Hasil: TD 112/74 mmHg, N 73x/menit, RR 18x/menit, S
11.00 36,9oC, Skala nyeri 2/10 dengan NRS

Memberikan teknik non farmakologi teknik relaksasi dan

napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil: pasien mengatakan nyeri berkurang sedikit
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Hasil: pasien mampu mengulangi apa yang sudah diajarkan

Memberikan terapi kolaborasi analgetik: ketesse 50 mg/drip

in NACL 0,9% 100 ml
Hasil: Obat sudah diberikan tidak ada tan pelbitis, tetesan
infus lancer

Reassesment nyeri setelah post pemberian analgetik ketesse

50 mg/infus
Hasil: Skanya nyeri 1/10 dengan NRS

Melepas infus dengan tehnik aseptik

Hasil : tanda plebitis tidak ada, perdarahan tidak ada

Mengobservasi Tanda – tanda Vital (TD, Nadi, Suhu, RR)

dan skala nyeri
Hasil: TD 110/76 mmHg, N 68 x/menit, RR 18x/menit, S
36,8 oC, Skala nyeri 0/10 dengan NRS

Menjelaskan pesanan pulang dan kontrol

Hasil: pasien mengerti dan dapat menyebutkan obat-obatan
yang diminum di rumah serta mengerti kapan waktu
kontrol, pasien pulang dengan jalan kaki ditemani istri
pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : TN. F/25 th

Ruang / Kamar : 931

Tanggal E v a l u a s i ( SOAP ) Nama Jelas

28/5/2021 DP I: Sandro
Jam 11.15 S:pasien mengatakan masih ada nyeri, skala 2/10 dengan NRS
O:
- TD : 114/67 mmHg, RR: 17 x/mnt, N : 70 x/mnt,S: 36,7 OC, Skala nyeri 2/10
dengan NRS
- Pasien tampak sesekali membungkuk dan memegang perut untuk mengurangi
nyeri

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
Observasi
- Identifikasi Tanda – tanda Vital (TD, Nadi, Suhu, RR)
- Identifikasi LOFKIT
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologi teknik relaksasi dan napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur: Pencahayaan yang cukup, menutup tirai, memberikan
selimut
Edukasi
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik ketesse 2x1ampul

29/5/2021 DP I: Sandro
Jam 11.15 S:pasien mengatakan nyeri tidak ada, skala 0/10 dengan NRS
O:
- Pasien tampak rileks
- TD: 110/76 mmHg, N 68 x/menit, RR 18x/menit, S 36,8 oC, Skala nyeri 0/10
dengan NRS

A: masalah Nyeri teratasi

P: Intervensi di stop, pasien pulang