LAPORAN KASUS STASE KMB

Asuhan keperawatan pada Klien dengan TB Paru di Ruang

Bougenville RSUD Kota Tanjungpinang
TMT : 24 Mei 2021 s/d 29 Mei 2021

Oleh
Neni Septiani
NIM. 120114037

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
TANJUNGPINANG
TA. 2021/2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Neni Septiani NIM : 120114037

Unit / Ruangan : Dahlia Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2021

Kamar / No. TT : 4/ Waktu Pengkajian : 14.30 wib
Tgl. Masuk RS : 21 Mei 2021 Auto Anamnesa :
Allo Anamnesa :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Tn. Z
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : Dabo singkep / 23 Oktober 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : 2 (Dua)
Agama / Suku : Islam / Melayu
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat Rumah : Jl. Kuantan
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Alamat : Jl. Kuantan
Hubungan dengan Klien : Istri

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : IGD
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Suspek TB Paru

Saat Pengkajian : TB Paru

D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak
Tidak Sakit.
 Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
posisi tubuh :Berbaring / pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medik : Terpasang infus RL 20 gtt/i
Lain – lain : Terpasang oksigen kanul 2 liter/i
2. Kesadaran :
Kualitatif √ Compos mentis Somnolen Coma
Apatis Sporocomatous
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : 6
Respon Bicara : 5 Total: 15
Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : Sadar penuh
Flaping Tremor / Asterixis : Tidak ada

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 100/70 mmHg.
MAP : 100 + 2 (70) = 80 mmHg.
3
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
b. Denyut Nadi : 106 x/i
c. Pernafasan : Frekuensi : 26 x / menit.
Irama : √ Teratur
Jenis : Dada
√

d. Suhu : 37,6 C : Axillar

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : Tidak dikaji
2. Lingkar Kulit Triceps : Tidak dikaji
3. Tinggi Badan : 170 Cm Berat Badan : 55 Kg.
IMT : 19,03 Kg/m2
Catatan : Berat badan normal
F. GENOGRAM.

x x

Keterangan :

: Perempuan
: Laki-laki
------------ : Tinggal serumah
: Klien
: Meninggal
x

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon).

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan.
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus,
transfusi, reaksi alergi)
Infeksi paru
Kapan : Catatan :
Klien mengalami sesak nafas.
1 bulan yang Sesak bertambah bila
lalu beraktivitas dan sesak tidak
dipengaruhi cuaca. Sesak
dirasa berkurang bila klien
beristirahat. Klien berobat ke
Puskesmas dan di diagnose
sakit infeksi paru. Klien
mendapat obat dari Puskesmas
dan akhirnya dirujuk ke RSUD
Kota Tanjungpinang. Sekitar 3
hari sebelum masuk RS klien
mengeluh sesak nafas, demam,
batuk, dahak susah keluar dan
dahak kental
 a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sudah sering mengalami batuk berbulan-bulan namun sembuh
dengan membeli obat di warung.
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sering merasakan sesak nafas, batuk, demam, dahak susah
keluar dan dahak kental

b. Data Obyektif
Kebersihan rambut : Tampak bersih, rambut hitam
Kulit kepala : Tampak bersih, tidak ada luka
Kebersihan kulit : Tampak bersih
Hygiene rongga mulut : Tampak bersih
Kebersihan genitalia : Tidak dikaji
Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dan minum > 5 gelas sehari. Sebelum
masuk RS klien sudah penurunan nafsu makan

2) Keadaan sejak sakit :

Selama di RS klien mengalami penurunan nafsu makan. Klien makan lebih
kurang ½ porsi yang disediakan dari RS. Klien minum 800-900 cc/hr. BB=55 Kg
(Klien mengalami penurunan berat badan yaitu 6 Kg), klien mengeluh mual.

b. Data Obyektif
Keadaan umum sedang, klien tampak berbaring. Makanan yang diberikan dari RS
tampak tidak habis dimakan oleh klien

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5
kali/hari. Tidak ada keluhan saat BAB dan BAK
 Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan tidak ada masalah / nyeri saat BAK dan BAB.

b. Data Obyektif:
1) Observasi
Tidak teraba adanya distendi abdomen. Klien mengatakan pola BAB dan BAK
selama sakit tidak ada masalah.
2) Pemeriksaan fisik
a) Peristaltik usus : 14 x/m
b) Palpasi suprapubik : Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Kiri :Tidak ada nyeri
Kanan : Tidak ada nyeri
d) Mulut urethra : Tidak adanya lesi/ peradangan
e) Anus : Tidak dikaji
i. Peradangan : Tidak ada peradangan
ii. Fisura : Tidak ada fisura
iii. Hemorhoid : Tidak ada hemoroid
iv. Prolapsus recti : Tidak ada prolapsus recti

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan setiap pagi hari selalu menyempatkan waktu berjalan pagi/olah
raga santai di pagi hari.
Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan badan terasa sesak nafas dan bawaannya selalu letih

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
1) Observasi
0 : Mandiri
a) Aktivitas harian
- Makan :0
1 : Bantuan dengan alat
- Mandi :0
- Berpakaian :0 2 : Bantuan orang

- Kerapian :0
3 : Bantuan orang dan alat
- Buang air besar :0
- Buang air kecil :0
- Mobilisasi ditempat tidur : 0
 b) Postur tubuh : Berbaring
c) Gaya berjalan : lurus, dan tidak membungkuk
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi : Tidak ada
Uji kekuatan otot
Ekstremitas atas : Kiri 1 2 3 4 5
Kanan
1 2 3 4 5
Ekstremitas bawah : Kiri 1 2 3 4 5

Kanan 1 2 3 4 5

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan tidur 6-7 jam perhari dan tidur siang tidak ada.
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan susah tidur karena sesak dan bayuk

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk :  Negatif
b) Banyak menguap :  Negatif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap :  Negatif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak ada gangguan daya ingat, konsentrasi, pendengaran,
pengecapan, perabaan atau persendian.

Keadaan sejak sakit :

Klien belum mengetahui tentang proses therapy, kemungkinan kambuh dan
perawatan penyakitnya. Klien merasa bosan ditempat tidur, sesak dan batuk tidak
lekas hilang. Klien tampak tegang dan gelisah.
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
1) Observasi
Klien tampak berbaring dalam posisi semi fowler, klien tampak gelisah dan tidak
nyaman.
2) Pemeriksaan fisik
a) Penglihatan
- Cornea : Tampak putih
- Visus : Klien dapat melihat dengan baik dalam jarak 3 meter
- Pupil : Isokhor kanan dan kiri
- Lensa mata : Lensa berwarna hitam
- Tekanan Intra Ocular (TIO) :Tidak ada nyeri tekan
b) Pendengaran
- Pina : Tampak
- Canalis : Tampak bersih
- Membran Tympani : Tampak utuh
- Test Pendengaran : Klien dapat mendengar dengan baik

Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya : Tidak ada

b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Tidak ada

2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan : tidak ada
b. Bagaimana dilihat : tidak ada
3. Region.
a. Dimana lokasinya : tidak ada
b. Bagaimana penyebarannya : tidak ada

4. Severity (menganggu aktivitas) : tidak ada

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) : tidak ada

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri.
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien berharap segra sembuh dari penyakitnya.
Keadaan sejak sakit :
Klien menyadari bahwa klien sedang sakit dan dirawat di RS. Klien di RS merasa
dirinya sebagai seseorang yang membutuhkan pengobatan dan perawatan yang tepat
sebagai layaknya manuasia dan berkeyakinan akan sembuh.
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : Ada kontak mata
b) Rentang Perhatian : Baik
c) Suara dan Cara Bicara: Pelan dan jelas
d) Postur Tubuh : Tampak berbaring lemah
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
b) Abdomen : Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Bayangan vena : Tidak ada bayangan vena
Benjolan / Massa : Tidak tampak adanya massa
c) Kulit : Lesi pada kulit : tidak tampak adanya lesi

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa klien adalah laki-laki normal. Peran klien adalah seorang
bapak dan kepala rumah tangga. Klien mengatakan sebelum sakit selalu berkumpul
dengan keluarganya. Klien juga mengatakan hubungan klien dengan tetangga juga
baik.
Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan masih ditemanin istri dan adiknya yang setia
menemaninya saat ia di rawat di rumah sakit dan hubungan klien dengan perawat
ruangan juga baik
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Selama pengkajian klien termasuk orang yang sangat ramah, tampak sangat
akrab dengan keluarganya yang menemaninya selama dirumah sakit.
I. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada alat reproduksi.
Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan juga tidak ada masalah pada alat reproduksinya
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien berjenis kelamin laki-laki dan sudah menikah. Selama di RS klien tidak
dapat melakukan hubungan suami istri tetapi itu tidak menjadi masalah bagi
klien.

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak memiliki stress panjang karena disetiap klien mempunyai
masalah selalu mendiskusikan dengan keluarga untuk menentukan jalan keluarnya
Keadaan sejak sakit :
Klien merasa cemas dengan penyakitnya
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak gelisah dan berharap semoga diberi kesembuhan dan ingin pulang
kerumah.
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : 100/ 70 mmHg.
b) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Tidak ada
c) Heart Rate : 106 x/menit
d) Kulit : Keringat Dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu, klien
mengatakan beragama islam. Klien percaya adanya tuhan dan klien percaya dengan
agama yang dianutnya
 Keadaan sejak sakit :
Klien beragama islam dan tetap melakukan ibadah dalam keadaan sakit.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak percaya dengan adanya tuhan, klien tampak berdoa agar diberikan
kesembuhan terhadap penyakitnya.

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : Simetris
b. Kelopak mata : Normal
c. Pergerakan bola mata : Normal
d. Konjunctiva : Anemis
e. Kornea : Jernih
f. Sklera : Anicterik
g. Pupil : Isokor
h. Otot – otot mata : Tidak ada kelainan

i. Fungsi Penglihatan : Dapat melihat jelas jarak 30 cm

Tanda – tanda radang : Tidak ada
j. Pemakaian kacamata : Tidak
k. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki) : +/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : Simetris
b. Karakteristik cerumen
 Warna : Kuning
 Konsistensi : Kering
 Bau : Khas
c. Kondisi liang telinga : Baik
d. Perasaan penuh di telinga : Tidak
e. Tinitus : Tidak
f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) : +/+
 Tuli : Tidak
g. Pemakaian alat bantu/protesa : Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : Tidak

b. Pemakaian alat medik : Tidak

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 26 x / menit
b. Irama : Teratur
c. Kedalaman : Dangkal
d. Jalan nafas : ada sputum
 e. Usaha nafas : Ya
f. Batuk : Ya
g. Warna sputum : Putih
h. Konsistensi sputum : Kental
i. Hoemaptoe : Tidak
j. Suara nafas tambahan : Ronchi

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 102 x / menit
 Irama : Teratur
 Denyut : Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : 100 / 70 mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : Kemerahan
 Pengisian kalpiler : < 3 / detik
 Oedema : Tidak

Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : x / menit
 Irama : Teratur
 Bunyi Jantung tambahan : Tidak

 Sakit dada (chest pain) : Tidak

 Timbulnya sakit dada : Tidak ada
 Karakteristik sakit dada : Tidak ada

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : Tidak ada
b. Kelainan hematologi : Tidak ada

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : Compos Mentis

b. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata (Eye = E) : 4
 Respon motoric (Motoric = M) : 6
 Respon verbal (Verbal = V) : 5 +
TOTAL : 15
Kesimpulan : Klien sadar penuh

c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : Tidak

d. Kelainan persarafan : Tidak ada

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : Positif
 f. Refleks Patela (kanan/kiri)
 Nervus I
 Nervus II
 Nervus III – IV - VI
 Nervus V Sensorik
 Nervus V Motorik
 Nervus VII Sensorik
 Nervus VII Motorik
 Nervus VIII
: Positif
: klien mampu membedakan bau
: Klien mampu melihat dalam jarak 30 cm
: Klien mampu mengangkat kelopak mata
: Sensasi wajah normal
: Klien mampu mengunyah
: Klien mampu tersenyum
: Klien mampu mengangkat alis mata
: Klien mampu mendengar dengan baik

TES KIRI KANAN

RINNE Tidak dikaji Tidak dikaji
WEBER Tidak dikaji Tidak dikaji
SWABACH Tidak dikaji Tidak dikaji

 Nervus IX dan X : klien mampu membedakan rasa manis dan asam

 Nervus XI : Klien mampu menggerakkan bahu dan melawan
tekanan
 Nervus XII : klien mampu menjulurkan lidah ke berbagai arah

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : Tidak
 Stomatitis : Tidak
 Lidah kotor : Tidak
 Hipersalivasi : Tidak
b. Muntah : Ya
 Isi : Makanan
 Warna : Sesuai warna makanan

c. Mual : Ya
d. Nafsu makan : Menurun
 Nyeri daerah perut : Tidak
 Rasa penuh di perut : Tidak
 Karakteristik nyeri : -

e. Kebiasaan BAB : 1 x / hari

 Diare : Tidak
 Konsistensi faeces : Lembek
 Warna faeces : kuning
 Konstipasi : Tidak ada
 Bising usus : 14 x / menit.
f. Hepar : Tidak teraba
g. Keadaan abdomen : Supel
 SISTEM ENDOKRIN
h. Gula darah : Tidak diperiksa
i. Nafas berbau keton : ( ) Ya (√ ) Tidak
j. Kelainan endokrin : Tidak ada
k. Data yang menunjang : Tidak ada

9. SISTEM UROGENITAL
a. Perubahan pola kemih : Tidak ada
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : 4-5 x / hari
Terkontrol
Jumlah/jam : 50 cc/jam
c. Warna : Kuning jernih

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : Tidak ada

e. Keluhan sakit pinggang : Tidak ada
f. Kelainan/penyakit kelamin : Tidak ada

10. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : (√ ) Elastis ( ) Buruk

b. Warna kulit : Kemerahan

c. Keadaan kulit : Bersih
d. Keadaan rambut
 Tekstur : Lembab
 Kebersihan : Ya

11. SISTEM MUSKULOSKELETAL.

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas Kiri :5 1 2 3 4 5
Kanan : 5 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah Kiri :5
1 2 3 4 5
Kanan : 5
1 2 3 4 5

a. Kesulitan dalam pergerakan : Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak
c. Fraktur : Tidak ada
d. Keadaan tonus otot : Baik

12. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH.

a. Suhu : 37,6 oC
b. Berat badan sebelum sakit : 55 Kg
c. Berat badan setelah sakit : 61 Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Radiologi)

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

1. Rontgen thorax - Sugestive TB Normal
- Paru,Efusi pleura
minimal bilateral
- Suspek billae
multiple dilobus
superior paru
bilateral
- Tidak tampak
kardiomegali

(Laboratorium)

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

1. Hb 8,7 P12-16. L14-18
2. Leukosit 9.900 5000-10000
3. eritrosit 3,2 P3-5 jt, l 4-6 jt
4. trombosit 205.000 150.000-400.000
5. pcv 26 P37-47, l40-50
6. MCV 80 86-110fi
7. MCH 27 26-38pg
8. MCHC 34
13. HBSAG NR NR
14. HIV SKRINING NR NR
15 GDS 126 <125 mg/dl
16 SGPT 15 P : 10-35
17 SGOT 20 P : 10-50
18 Ureum 45 15-39 mg?dl
19 Creatinin 0,8 P : 0,51
II. PENATALAKSANAAN MEDIK

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN
1. Pycin 1x750 mg IV Anti biotik
3. Ondancentron 2x8 amp IV Analgetik
4. Omeprazole 2x40 mg Oral Untuk menurunkan produksi
asam berlebih pada lambung
5 Curcuma 3x1 Oral Untuk menambah nafsu
makan
6 Ambroxol 3x1 Oral Untuk mengatasi batuk
berdahak
7 Paracetamol 3x1 Oral Anti piretik
8 OAT 1x2 tablet Oral Mengobati dan mencegah
tuberkulosis

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( Neni Septiani )

ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. Z Ruangan / No. Bed : 4

Umur : 40 tahun Diagnosa Medis : TB Paru
SYMPTOM
N ETIOLOGY PROBLEM
(DATA SUBYEKTIF &
O (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

1. DS: Akumulasi secret Bersihan jalan nafas

- Klien mengatakan batuk yang berlebih tidak efektif
berdahak sejak 1 bulan
terakhir
- Klien mengatakan dahak
susah untuk dikeluarkan
DO:
- Kesadaran : CM
- Klien tampak tidak nyaman
- TD : 100/70 mmHg, S : 37,6
C, Nadi : 102 x/i, RR : 26
 x/i
- Klien tampak batuk dan
susah mengeluarkan
dahak
- Terpasang infus RL 20 gtt/i
- Terpasang O2 kanule 2
liter/i
2. DS: Intake yang Perubahan nutrisi kurang
- Ny. M mengatakan tidak nafsu tidak adekuat dari kebutuhan tubuh
makan sejak seminggu terakhir sekunder
- Klien mengatakan jika makan terhadap mual
rasa ingin muntah
- Klien mengatakan berat badan
menurun

DO:
- Klien tampak lemah
- Terpasang infus RL 20 gtt/i
- Porsi makanan yang
diberikan tampak tidak habis,
hanya ½ porsi yang
dihabiskan
- Klien tampak kurus
- BB sekarang 55 Kg
BB sebelum sakit 61 Kg

3. DS: Sesak dan batuk Gangguan pola istirahat

- Klien mengatakan sering tidur
terbangun dan susah tidur
karna batuk terus dan sesak

DO:
- Klien tidak dapat tidur
- Klien tampak kusut
- Klien gelisah
- Klien tampak cemas
- TTV :
TD = 110/70 mmHg
S : 37,6 C
Nadi : 102 x/i
RR : 26 x/i
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. Z Ruangan / No. Bed : Dahlia/4

Umur : 40 th Diagnosa Medis : Tb Paru
N DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA
O JELAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi Neni

sekret berlebih
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan Neni
dengan intake yang tidak adekuat sekunder terhadap mual
3. Neni
Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak dan
batuk
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien: Tn. Z , Ruang/kamar: Dahlia/4

Umur : 40 tahun Diagnosa medis : TB Paru
No Dx Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan 1.Kaji fungsi 1. Peningkatan bunyi
efektif berhubungan asuhan keperawatan pernafasan ex : nafas dapat
dengan akumulasi sekret 3x24 jam nyeri pasien bunyi nafas, menunjukkan ronchi,
berlebih kecepatan irama mengi.
menurun.
Dengan kriteria hasil : dan penggunaan
1. Mendemonstrasikan alat bantu
batuk efektif dan
2. Catat 2. Pengeluaran sulit bila
suara nafas yang
kemampuan secret sangat kental
bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu untuk
(mampu mengeluarkan
mengeluarkan mukosa batuk
sputum, mampu efektif, catat
bernafas dengan karakter jumlah
mudah).
adanya
2. Menunjukkan jalan hemoptysis
nafas yang paten 3. Berikan klien
(klien tidak merasa 3. Posisi membantu
posisi semi memaksimalkan
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan fowler/tinggi ekspansi paru untyk
dalam rentang menurunkan upaya
normal, dan tidak ada pernapasan
suara nafas
abnormal).
3. Mampu 4. Bersihkan secret 4. Mencegah obstruksi
mengidentifikasi dan dari mulut dan respirasi penghisapan
mencegah faktor trakea dapat diperlukan bila
yang dapat penghisapan pasien tidak mampu
menghambat jalan sesuai keperluan mengeluarkan sekret
nafas
5. Pertahankan 5. Pemasukan tinggi
masukan cairan cairan membantu
sdikitnya 2500 untuk mengencerkan
ml/hari kecuali secret membantu
kontra indikasi untuk mudah
dikeluarkan

2 Perubahan nutrisi Setelah diberikan 1. Catat status 1. Bergunadalam

 kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan nutrisi pasien mendefinisikan
tubuh berhubungan selama 3x24 jam dari penerimaan, derajat/luasnya masalah
dengan intake yang diharapkan kebutuhan catat turgor kulit, dan pilihan intervensi
tidak adekuat BB dan derajat yang tepat.
nutrisi terpenuhi
sekunder terhadap kekurangan BB,
mual dengan kriteria hasil :
 pasien menunjukkan riwayat mual,
muntah, diare
peningkatan berat
badan dan 2. Pastikan diet 2. Membantu dalam
melakukan prilaku yang mengidentifikasi
atau perubahan pola disukai/tidak kebutuhan
hidup disukai pertimbangan keinginan
individu dapat
memperbaiki masukan
diet
3. Selidiki anoreksia 3. Dapat mempengaruhi
mual dan muntah pilihan diet dan
dan catat mengidentifikasi area
kemungkinan pemecahan masalah
hubungan meninhkatkan
dengan obat, pemasukan/penggunaan
awasi frekuensi nutrien
volume
konsistensi feses

4. Menurunkan rasa tidak

4. Berikan
enak karena sisa
perawatan mulut
sputum, obat untuk
pengobatan respirasi
yang merangsang pasien
muntah

5. Dorong makan
5. Membantu dalam
sedikit dan
pemasukan kebutuhan
sering dengan
nutrisi
makanan tinggi
protein
6. Kolaborasi 6. Membantu dalam
perencanaan kebutuhan
- Ahli gizi
diet nutrisi
3 Gangguan pola istirahat Setelah dilakukan 1. Diskusikan 1. Perbedaan usia dapat
tidur berhubungan asuhan keperawatan perbedaan mempengaruhi
dengan sesak dan batuk 3x24 menit diharapkan individu dalam kebutuhan istirahat
kebutuhan tidur tidur
pola tidur terpenuhi
dengan kriteria hasil berdasarkan hal
pasien dapat istirahat usia, tingkat
tidur tanpa terbangun. aktivitas, gaya
hidup, tingkat
stress
2. Tidur akan sulit dicapai
2. Rekomendasikan sampai tercapai
tidur 8 jam tiap relaksasi. Lingkungan
malam dapat RS dapat mengganggu
meningkatkan
relaksasi
relaksasi, berikan
lingkungan yang
gelap dan tenang,
berikan
kesempatan
untyk memilih
penggunaan
bantal, linen dan
selimut, berikan
ritual waktu tidur
yang
menyenangkan
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien: Tn. Z Ruang : Dahlia

Umur : 40 tahun Dx. Medis : TB Paru
Hari/ Dx Implementasi Evaluasi
tgl/jam Keperawatan

Senin/ 1. Bersihan jalan 1.Kaji fungsi pernafasan ex : S :

24 mei nafas tidak bunyi nafas, kecepatan irama - Pasien mengatakan sesak
2021/ efektif dan penggunaan alat bantu berkurang jika posisi duduk
14.45 berhubungan O:
dengan 2.Catat kemampuan untuk - Pasien terlihat sesak jika
akumulasi mengeluarkan mukosa batuk berbaring
sekret berlebih efektif, catat karakter jumlah - Pasien dalam posisi semi
adanya hemoptysis fowler
- Pola pernapasan pasien
cepat RR : 26 x/mt
3.Berikan klien posisi semi
fowler/tinggi A:
- Masalah bersihan jalan
4. Bersihkan secret dari mulut nafas tidak efektif belum
teratasi
dan trakea penghisapan
sesuai keperluan P:
- Lanjutkan intervensi :
5.Pertahankan masukan cairan 1 Monitor frekuensi, irama
sdikitnya 2500 ml/hari kedalaman dan upaya napas
2 Monitor pola napas
kecuali kontra indikasi 3 Monitor kemampuan batuk efektif
4 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
2. Perubahan 1. Catat status nutrisi pasien dari S :
nutrisi penerimaan, catat turgor kulit, - Pasien mengatakan tidak nafsu makan
kurang dari BB dan derajat kekurangan -Pasien mengatakan merasa
BB, riwayat mual, muntah, mual dan ingin muntah
kebutuhan
diare jika makan
tubuh - Pasien mengatakan hanya
berhubunga 2. Pastikan diet yang habis 4-5 sendok makan
n dengan disukai/tidak disukai dari porsi yang disediakan
intake yang dari RS
3. Selidiki anoreksia mual dan
tidak
muntah dan catat O:
adekuat - BB : Sebelum sakit 61 kg
kemungkinan hubungan
sekunder Sesudah sakit 55 kg
dengan obat, awasi frekuensi
terhadap volume konsistensi feses
mual A:
4. Berikan perawatan mulut - Masalah perubahan nutrisi
belum teratasi
5. Dorong makan se dikit dan
sering dengan makanan tinggi P :
protein - Lanjutkan intervensi
1 Identifikasi status nutrisi
2.Identifiksi alergi dan
 intoleransi makanan
3. Monitor asupan makanan
4. Berikan makanan tinggi
kalori tinggi protein
5. Anjurkan pasien untuk
menghabiskan porsi
makan
3. Gangguan 1. Diskusikan perbedaan S:
pola individu dalam kebutuhan - Klien mengatakan susah
istirahat tidur berdasarkan hal usia, tidur karena batuk terus
tingkat aktivitas, gaya hidup, dan sesak
tidur - Klien mengatakan secret
tingkat stress
berhubunga susah dikeluarkan
n dengan 2. Rekomendasikan tidur 8 jam
sesak dan tiap malam dapat O:
batuk meningkatkan relaksasi, - Klien tampak tegang dan
gelisah
berikan lingkungan yang
- Ekpresi wajah tampak
gelap dan tenang, berikan kusut
kesempatan untyk memilih - Klien tampak sering
penggunaan bantal, linen dan menguap
selimut, berikan ritual waktu - TTV :
tidur yang menyenangkan TD : 100/70 mmHg
S : 37,6 C
Nadi : 102 x/i
RR : 26 x/i
- Terpasang O2 kanule 2
ltr/i

A:
Gangguan pola istirahat
tidur belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi

Selasa/ 1. Bersihan jalan 1. Mengidentifikasi kemampuan S :

25 Mei nafas tidak batuk - Pasien mengatakan sesak
2021 efektif 2. Memantau adanya retensi berkurang jika posisi duduk
sputum
berhubungan 3. Posisikan semif fowler atau O:
dengan fowler - Pasien terlihat sesak jika
akumulasi 4. Memberikan minum air hangat berbaring
sekret berlebih 5. Jelaskan tujuan dan prosedur - Pasien dalam posisi
batuk efektif semifowler
- Pola pernapasan pasien
cepat RR : 26 x/mt

A:

2. Perubahan 1. Identifikasi status nutrisi
nutrisi kurang 2.Monitor asupan makanan
dari kebutuhan 3. Berikan makanan tinggi kalori nafsu makan
tubuh tinggi protein
berhubungan 4. Anjurkan pasien untuk
menghabiskan porsi makan
dwngan makan sedikit tapi
sering
5. Kaji diet makanan yang
disukai/tidak disukai
- Masalah pola napas tidak
efektif belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama
kedalaman dan upaya
napas
2 Monitor pola napas
3. Monitor kemampuan batuk
efektif
4. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
S:
- Pasien mengatakan tidak
- Pasien mengatakan merasa
mual dan ingin muntah jika
makan
- Pasien mengatakan hanya
habis 5 – 8 sendok makan
O:
- BB : Sebelum sakit 61 kg
Sesudah sakit 55 kg
A:
- Masalah perubahan nutrisi
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifiksi alergi dan
intoleransi makanan
3. Monitor asupan makanan
4. Berikan makanan tinggi
kalori tinggi protein
5. Anjurkan pasien untuk
menghbiskan porsi
makan
3. Gangguan 1. Diskusikan perbedaan individu S:
pola istirahat dalam kebutuhan tidur - Klien mengatakan susah
tidur berdasarkan hal usia, tingkat tidur karena batuk dan
berhubungan aktivitas, gaya hidup, tingkat sesak berkurang
dengan stress - Klien mengatakan
sesak dan secret sudah bisa
batuk 2. Rekomendasikan tidur 8 jam dikeluarkan sedikit
tiap malam dapat meningkatkan -Klien mengatakan tadi
relaksasi, berikan lingkungan malam dapat tidur
sekitar 3-4 jam
yang gelap dan tenang, berikan
kesempatan untuk memilih O:
penggunaan bantal, linen dan - Klien tampak gelisah
selimut, berikan ritual waktu - Ekpresi wajah tampak
tidur yang menyenangkan kusut
- Klien tampak sering
menguap
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
S : 37 C
Nadi : 96 x/i
RR : 24 x/i
- Terpasang O2 kanule 2
ltr/i

A:
Gangguan pola istirahat
tidur belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi :
-Batasi pengunjung
-Ciptakan lingkungan
yang tenang, jauh dari
kebisingan
-
Rabu/26 1. Bersihan 1. Mengidentifikasi kemampuan S:
Mei jalan nafas batuk - Pasien mengatakan tidak terlalu sesak
2021/15.00 tidak efektif 2. Memantau adanya retensi sputum terlalu sesak jika posisi dudukduk
3. Posisikan semif fowler atau fowler Duk
berhubungan 4. Memberikan minum air hangat - Klien mengatakan sudah
dengan 5. Jelaskan tujuan dan prosedur bisa mengeluarkan dahak
akumulasi batuk efektif nya
sekret 6. Ajarkan klien batuk efektif
berlebih O:
- Pasien dalam posisi semi
fowler
- Pola pernapasan pasien
RR : 24 x/mt
-Klien tampak lebih nyam
an

A:
- Masalah bersihan jalan
Nafas tidak efektif

P:
- Hentikan intervensi
2. Perubahan 1.Identifikasi status nutrisi S:
nutrisi kurang 2.Monitor asupan makanan - Pasien mengatakan sudah naf
dari kebutuhan 3. Berikan makanan tinggi kalori tinggi su makan
tubuh protein - Pasien mengatakan merasakan tid
berhubungan 4. Anjurkan pasien untuk menghabiskan mual berkurang
porsi makan dengan makan sedikit
tapi sering O:
5. Kaji diet makanan yang disukai/tidak -Pasien mengatakan habis 8 - 10 se
disukai sendok makan, biskuit dan
buah-buah
an

A:
- Masalah Defisit nutrisi teratasi se

3. Gangguan pola 1. Diskusikan perbedaan individu dalam
istirahat tidur kebutuhan tidur berdasarkan hal usia,
berhubungan tingkat aktivitas, gaya hidup, tingkat
dengan sesak stress
dan batuk
2. Rekomendasikan tidur 8 jam tiap
malam dapat meningkatkan relaksasi,
berikan lingkungan yang gelap dan
tenang, berikan kesempatan untyk
memilih penggunaan bantal, linen dan
selimut, berikan ritual waktu tidur
yang menyenangkan
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Berikan makanan tinggi kalo
ri tinggi protein
2. Anjurkan pasien untuk
menghabiskan porsi makan
S:
- Klien mengatakan susah tidur
karena batuk dan sesak
berkurang
- Klien mengatakan secret
sudah bisa dikeluarkan
-Klien mengatakan tadi
malam dapat tidur sekitar 4-
5 jam
O:
- Klien tampak lebih nyaman
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
S : 37 C
Nadi : 92 x/i
RR : 24 x/i
- Terpasang O2 kanule 2 ltr/i

A:
Gangguan pola istirahat tidur
teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi :
-Batasi pengunjung
-Ciptakan lingkungan yang
tenang, jauh dari kebisingan
 Kami Gangguan citra 1. Menentukan persepsi pasien S:Pasien mengatakan
s, 29 tubuh dan keluarga terkait perubahan merasa malu setelah
April berhubungan citra diri dan realitas. operasi payudara kirinya
2021/ dengan prosedur 2. Menentukan apakan berubah bentuk.
jam bedah perubahan citra tubuh
16.30 berpengaruh pada peningkatan O: Pasien menggunakan
wib isolasi sosial. kaos longgar dan jilbab
3. Mendentifikasi cara untuk agar area dada tertutup.
mengurangi dampak dari Suami Ny.M selalu
adanya perubahan bentuk mendampingi pasien.
melalui pakaian atau
kosmetik. A: Masalah teratasi.
P: Hentikan intervensi.

Mengetahui

CI Klinik CI Akademik

(Ani Wahyuni, S.Kep, Ns) (Zakiah Rahman, S.Kep, Ns,

M.Kep)