LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN “NYERI” DI RUANGAN
ENGKU PUTRI RAJA HAMIDAH RSUP RAJA AHMAD TABIB
TANJUNGPINANG

Disusun Oleh :

EVA MEGA JAYANTI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TANJUNGPINANG

2021
 BAB IV
HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Studi Kasus

1. Pengkajian Keperawatan

Unit / Ruangan : VIP Tanggal Pengkajian : 29 MARET 2021

Kamar / No. TT : Kamar 3 Waktu Pengkajian : 14:30 WIB
Tgl. Masuk RS : 29 MARET 2021 Auto Anamnesa : 
Allo Anamnesa : -
I. Identifikasi
a. Klien
Nama (Initial) : Ny. I
Tempat / Tgl. Lahir (Umur) : Kijang, 26 Juni 1960 (61 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak : 4 Orang
Agama / Suku : Islam/ Melayu
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Jl. M.T Haryono
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Alamat : Jl. M.T haryono
Hubungan dengan klien : Suami
c. Data Medik
1. Dikirim oleh : UGD
2. Diagnosa Medik
Saat Masuk : Angina Pektoris
Saat Pengkajian : Angina Pektoris
d. Keadaan Umum
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit: ringan/ sedang / berat/
tampak tidak sakit
 Alasan : tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk /
aktif / gelisah / posisi tubuh : supine / pucat
/ sianosis / sesak nafas / Semi Fowler
Penggunaan alat medik : Infus NaCl 20 tts/menit
Lain lain : Tidak ada
2. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif
Coma Glasglow Scale : Respon motorik :6
Respon bicara : 5 TOTAL = 15
Respon buka mata : 4
Kesimpulan : Kesadaran Penuh
Flaping Tremor / Asterixis : Tidak terdapat Flapping Tremor
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 140/90 mmHg
MAP : 140 + 2 (90) = 106,6
3
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
b. Denyut nadi : 92 x / menit
c. Pernapasan
Frekuensi : 23 x/menit
Irama : Teratur
d. Suhu : 36,7 oC
e. Jenis : Axillar
e. Pengkuran
1. Lingkar lengan atas : Tidak dikaji
2. Lingkar kulit triceps : Tidak dikaji
3. Tinggi badan : 153 cm Berat badan : 61 Kg
IMT : 36,06 Kg
Catatan : Berat badan berlebih tingkat berat
f. Genogram

X X X X

61

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan

X
: Klien
: Meninggal
x
: Tinggal Serumah

g. Pengkajian Pola Kesehatan (11 Pola Gordon)

1. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan /
persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
Klien mengatakan mempunyai
Hipertensi 2 tahun yang
lalu riwayat penyakit hipertensi sejak 2
tahun yang lalu dan pernah di rawat
dirumah sakit bulan Agustus 2020
yang lalu di RSUP Raja Ahmad
Thabib Tanjungpinang karena mual
muntah dan pusing hebat.
 a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit klien mengatakan selalu pergi cek kesehatan ke
pelayanan kesehatan. Klien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit hipertensi dari keturunan orang tuanya.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan nyeri dibagian dada sebelah kiri,
klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tejepit/ tercekik.
Klien mengatakan nyeri muncul saat klien banyak melakukan
aktivitas.
b. Data Obyektif
1) Observasi

Kebersihan rambut : Tampak bersih, rambut hitam

Kulit kepala : Tampak bersih, tidak ada luka
Kebersihan kulit : Tampak bersih
Hygiene rongga mulut : Tampak bersih
Kebersihan genitalia : Tidak dikaji
Kebersihan anus : Tidak dikaji
Tanda / Scar vaksinasi : - BCG - Campak

2. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan klien baik dan
dapat makan dengan teratur, klien mengatakan biasanya makan 3x
(pagi, siang, sore) sehari kadang lebih dan banyak minum air
putih. Namun, klien mengatakan sejak 2 tahun yang lalu karena
terkena penyakit hipertensi, klien sangat menjaga pola makannya,
klien hanya makan-makanan yang dianjurkan dokter saja.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan nafsu makan berkurang, porsi
makan yang diberikan dari rumah sakit kadang tidak habis. Klien
 mengatakan hanya makan 3-4 sendok saja. Klien mengatakan
tidak bisa makan banyak karena terasa begah/ penuh di perut dan,
mual. Klien juga mengatakan hanya minum sekitar ±1500 ml saja.
b. Data obyektif
1) Observasi :
Klien tampak berbaring lemah, mukosa bibir tampak pucat,
kulit tampak kering, dan klien tampak hanya menghabiskan 3-4
sendok saja dari satu porsi makanan yang diberikan dari rumah
sakit.
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : Tampak bersih dan sedikit berminyak
b) Hidrasi kulit : Tampak kering
c) Palpebrae : Tampak gelap
d) Conjungtiva : Tampak Anemis
e) Sclera : Tampak AnIkterik
f) Hidung : Tampak simetris, tidak ada peradangan,
penciuman baik
g) Gigi geligi : M3 M2 P1 P2 P1 C1 I1 I2 I1 I2 P1 P2 P1 M1 M3
M3 M2 P1 P2 P1C1 I1 I2 I1 I2 P1 P2 P1 M1 M3
h) Gigi palsu : Klien tidak menggunakan
gigi palsu.
i) Kemampuan mengunyah keras : Klien mampu mengunyah
keras
j) Lidah : Tampak bersih, tidak ada
luka
k) Tonsil : Tidak ada peradangan
l) Faring : Tidak ada kelainan
m) Kelenjer getah bening leher : Tidak ada pembesaran
n) Kelenjer parotis : Tidak ada pembesaran
o) Kelenjer thyroid : Tidak ada pembesaran
p) Abdomen
- Inspeksi :
Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak ada bayangan vena
 Benjolan vena : Tidak ada benjolan vena
- Auskultasi : Peristaltik : 14 x/m

- Palpasi
Tanda nyeri umum : Adanya nyeri abdomen
Massa : Tidak ada
Hidrasi kulit : Kulit kering
Nyeri tekan : Tidak ada
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak terdapat pembesaran pada
pankreas
- Perkusi : Ascites : Tidak ada
q) Kelenjar limfe inguinal : Tidak teraba ada pembesaran
r) Kulit : Kering
- Spider naevi : Tidak ada
- Uremic frost : Tidak ada
- Edema : Tidak ada
- Icteri : Tidak ada
- Tanda-tanda radang : Tidak ada
- Lesi : Tidak ada
3) Pemeriksaan diagnostik
a) Pemeriksaan laboratorium :
Tabel 4.1 Tabel Pemeriksaan Laboratorium Klien
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1. Hb 14 gr % p12-16, 14-18 gr %
3
2. Leukosit 6.800 mm 5000-10000 mm3

3. Eritrosit 4,3 jt/mm3 p3-5 jt, 4-6 jt/mm3

4. Trombosit 149.000 mm3 150.000-400.000 mm3
5. PCV 36 v% p37-47. 40-45 v%
6. GDP 171 mg/dl < 200 mg/dl
7. Kolesterol 187 mg/dl < 200 mg/dl
 4) Terapi :
Table 4.2 Tabel Terapi Obat Klien
CARA
NO TERAPI OBAT DOSIS INDIKASI
PEMBERIAN
1. Amplodipin 1x 10 mg Oral Sebagai obat
mengatasi
hipertensi
2. Simfastatin 1x 20 mg Oral Untuk membantu
menurunkan
kolesterol
3. Nitrocaf R 2x 2,5 Oral Untuk mengurangi
mg intensitas serangan
angina
4. Isosobrit dinitrat 3 x 10 Oral Untuk mengatasi
mg nyeri kondisi
jantung tertentu
5. Infus Nacl 500 cc IV Cairan infus yang
digunakan sebagai
sumber elektrolit
dan air untuk
hidrasi.
6. Clopidogrel 1x 75 mg Oral Untuk melebarkan
pembuluh darah
dan mempelancar
sirkulasi darah
7. Pantoprazole 2 x 1 vial IV Untuk mengurangi
produksi asam
lambung

3. Pola Eliminasi
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit dapat BAB dan BAK dengan
lancar dan tidak ada masalah. Klien mengatakan frekuensi BAB
1x dalam sehari tetapi kadang juga 2 hari sekali baru BAB,
sedangkan BAK lebih dari 4 kali dalam sehari.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan BAB dan BAK tidak ada
masalah.
b. Data obyektif
1) Observasi :
Tidak teraba adanya distendi abdomen. Klien mengatakan pola
BAB dan BAK selama sakit tidak ada masalah.
 2) Pemeriksaan fisik
a) Peristaltik usus : 14 x/m
b) Palpasi suprapublik : Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Kiri :Tidak ada nyeri
Kanan : Tidak ada nyeri
d) Mulut urethra : Tidak adanya lesi/ peradangan
e) Anus : Tidak dikaji
i. Peradangan : Tidak ada peradangan
ii. Fisura : Tidak ada fisura
iii. Hemorhoid : Tidak ada hemoroid
iv. Prolapsus recti : Tidak ada prolapsus recti
3) Pemeriksaan diagnostik
a) Pemeriksaan laboratorium :
Tabel 4.3 Tabel pemeriksaan laboratorium klien
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1. SGOT 12 u/l p10-35 u/l
2. SGPT 11 u/l p10-50 u/l
3. BUN/UREA 35 mg/dl 15-38 mg/dl
4 CREATININE SERUM 0,9 mg/dl p0,51-95 mg/dl

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas seperti
biasa dan secara mandiri seperti memasak, membereskan rumah,
menyuci, dan lain-lain selayaknya ibu rumah tangga.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan hanya bisa berbaring, klien
juga mengatakan badannya terasa lemah. Aktivitasnya banyak di
bantu keluarga.
b. Data objekif
1) Observasi
a) Aktivitas harian
- Makan :2
0 : Mandiri
- Mandi :2
- Berpakaian :2 1 : Bantuan dengan alat
- Kerapian :2
- Buang air besar :0 2 : Bantuan orang

- Buang air kecil :0

3 : Bantuan orang dan alat
- Mobilisasi ditempat tidur : 0
- Ambulasi :2
b) Postur tubuh : Berbaring lemah
c) Gaya berjalan : lurus, dan sedikit membungkuk
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi : Tidak ada
f) Trakheostomi : Tidak ada Trakheostomi
2) Pemeriksaan fisik
a) JVP : Tidak dikaji
Kesimpulan : Tidak dikaji
b) Capillary refill : Kembali < 3 detik
c) Thoraks dan pernapasan
- Inspeksi : Bentuk thoraks : Simetris, tidak ada kelainan
Stidor : Tidak ada
Dyspnea d’Effort : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
- Palpasi : vocal fremitus : sama perut kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor
Batas paru hepar : Tidak teraba
Kesimpulan :-
- Auskultasi
Suara napas : Vesikuler
Suara ucapan : -
Suara tambahan : Tidak ada
d) Jantung
i. Inspeksi
Ictus cordis : Tidak terlihat adanya kelainan
Penggunaan alat pacu jantung : Tidak ada
ii. Palpasi :
Ictus Cordis : Teraba di ICS 5, línea
midclavicularis sinistra
Thrill : Negatif
iii. Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 3, linea midclavicularis kiri.
Batas kanan jantung : ICS 3, linea parasternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS 4, linea midclavicularis kiri
iv. Auskultasi :
Bunyi Jantung II (A) : Tunggal di ICS 2 Linea Sternalis
kanan
Bunyi Jantung II (P) : Tunggal di ICS 2 Linea Sternalis
kiri
Bunyi Jantung I (T) : Tunggal di ICS 4 Linea Sternalis
kiri
Bunyi Jantung I (M) : Tunggal di ICS 5 Linea
Midclavicularis
Bunyi Jantung III : Irama Gallop : Negatif
Murmur : Negatif
Tempat :
Grade :
HR : 92x/menit
e) Lengan dan tungkai :
i. Atrofi otot : Tidak ada atrofi otot
Tempat : -
ii. Rentang gerak : Tidak ada keterbatasan rentang gerak
Mati sendi : Tidak ada
Kaku sendi : Tidak ada
iii. Uji kekuatan otot
Ekstremitas atas : Kiri 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
 Kanan
1 2 3 4 5
Ekstremitas bawah : Kiri
Kanan 1 2 3 4 5

iv. Refleks fisiologis : Tidak dikaji

v. Refleks patologi : Babinski:
Kiri : Positif
Kanan : Positif
vi. Clubing finger : Tidak ada
vii. Varices tungkai : Tidak ada
f) Columna vertebralis
i. Inspeksi : kelainan bentuk : Tidak ada
ii. Palpasi : nyeri tekan : Tidak ada
iii. Nervus Cranialis III – IV – VI : Dapat menggerakkan bola
mata
iv. Nervus Cranialis VII :Romberg test : Negatif
v. Nervus Cranialis XI : simetris antara kedua bahu, mampu
mengangkat bahu kiri dan kanan
vi. Kaku duduk : Tidak ada kaku duduk

5. Pola istirahat dan tidur

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit dapat tidur secara
teratu 8 jam dalam sehari, klien mengatakan jarang tidur
siang.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan tidak ada masalah sama
pola tidurnya.
b. Data Obyektif
1) Observasi
a) Ekspresi wajah : mengantuk : Tidak ada
b) Banyak menguap : Tidak ada
c) Palpebrae Inferior : Tidak ada
 6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengetahui
tentang penyakitnya, klien hanya tau jika ia hanya mempunyai
riwayat penyakit hipertensi saja.
2) Keadaan sejak sakit:
Sejak sakit klien mengatakan ingin cepat sembuh, klien
mengatakan ingin selalu jaga kesehatan, dan selalu rutin cek
kesehatan agar tidak terjadi penyakit komplikasi lainnya.

Pengkajian Nyeri (PQRST)

1. Provocative / Palliative
a. Apa penyebabnya :
Penyebab nyeri yang dirasakan karena adanya penyempitan aliran darah ke
jantung
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Klien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat dan minum obat.
2. Quality
a. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan seperti ada
yang terjepit, skala nyeri 7 (nyeri berat terkontrol).
b. Bagaimana dilihat :
Klien tampak gelisah, klien tampak meringis menahan nyeri, tampak sesekali
mengubah posisi tidurnya dan terlihat lemah.
3. Region
a. Dimana lokasinya :
Klien mengatakan nyeri di bagian dada sebelah kiri
b. Bagaimana penyebarannya :
Klien mengatakan nyeri di bagian dada sebelah kiri dan kadang nyeri
menyebar ke legan atas sebelah kiri.
4. Severity(menggangu aktivitas) :
Klien mengatakan sangat mengganggu aktivitas klien.
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :
Klien mengatakan nyeri timbul kadang tiba-tiba dan kadang pada saat klien sedang
melakukan banyak aktivitas, klien mengatakan nyeri timbul 5-10 menit.
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak gelisah, klien tampak meringis menahan nyeri,
skla nyeri yang dirasakan 7 (nyeri berat terkontrol).
2) Pemeriksaan fisik
a) Penglihatan
- Cornea : Tampak bersih
- Visus : Klien dapat melihat dengan baik
 - Pupil : Isokhor kanan dan kiri
- Lensa mata : Lensa berwarna hitam
- Tekanan Intra Ocular (TIO) : Tidak ada nyeri tekan
b) Pendengaran
- Pina : Tampak
- Canalis : Tampak bersih
- Membran Tympani : Tampak utuh
- Test Pendengaran : Klien dapat mendengar dengan baik
c) Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai : -
d) Nervus Cranialis I : Klien dapat menghirup bau Minyak
kayu putih
e) Nervus Cranialis II : Kien dapat membaca dengan jarak
30 cm
f) Nervus Cranialis V (Sensorik) : Berespon terhadap sentuhan
g) Nervus Cranialis VII (Sensorik) : Klien dapat menggerakkan
alis
h) Nervus Cranialis VIII (Pendengaran) : Klien dapat mendengar
dengan baik dan jelas
a) Test Romberg : Tidak dikaji

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit dirinya seperti biasa apa
adanya dengan tubuh yang sehat dan tidak ada gangguan
dengan konsep dirinya.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan tidak merasa putus asa
dengan penyakit yang dialaminya dan klien juga mengatakan
ingin cepat sembuh seperti dulu dan dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.
b. Data Obyektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Ada kontak mata saat berbicara
 b) Rentang perhatian : Baik
c) Suara dan cara bicara : Pelan dan jelas
d) Postur tubuh : Tampak berbaring lemah
2) Pemeriksaan fisik
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada kelainan bawaan
b) Abdomen : Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Bayangan vena : Tidak ada bayangan vena
Benjolan / Massa : Tidak tampak adanya massa
c) Kulit : Lesi pada kulit : Tampak adanya lesi luka
insisi apendiktomi
d) Penggunaan protes : Hidung

8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Kien mengatakan sebelum sakit selalu berkumpul dengan
keluarganya. Klien juga mengatakan hubungan klien dengan
tetangga juga baik.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan masih sering berkumpul
dengan keluarganya yang setia menemaninya saat ia di rawat
di rumah sakit dan hubungan klien dengan perawat ruangan
juga baik.
b. Data Objektif
1) Observasi :
Selama pengkajian klien termasuk orang yang sangat
ramah, tampak sangat akrab dengan keluarganya yang
menemaninya selama dirumah sakit.

9. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit alat reproduksinya tidak
ada masalah, menstruasi secara teratur, klien juga mengatakan
 dulu pernah mengikuti KB suntik 3 bulan, namun sejak 2 tahun
kebelakang klien tidak pernah menggunakan KB lagi.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan juga tidak ada masalah pada
alat reproduksinya.
b. Data obyektif
a. Observasi : Klien tampak tenang dengan kondisinya
kesehatannya yang sekarang.
2) Pemeriksaan fisik : Tidak dikaji

10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit pernah mengalami stres/
kepikiran terhadap masalah ekonominya yang kurang untuk
kebutuhan sehari-hari dan sekolah anaknya.
2) Keadaan sejak sakit:
Sejak sakit kien mengatakan selalu kepikiran terhdap
penyakitnya dan ingin cepat sembuh.
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak gelisah dan berharap semoga diberi
kesembuhan dan ingin pulang kerumah.
2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah :Berbaring : 140/90 mmHg
Duduk : Tidak dikaji
Berdiri : Tidak dikaji
b) Kesimpulan : hipotensi ortostatik : Negatif
c) Heart rate : 92 x/menit
d) Kulit : Keringat dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada
11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan
sholat 5 waktu, klien mengatakan bergama islam. Klien percaya
adanya tuhan dan klien percaya dengan agama yang dianutnya.

2) Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sejak sakit klien tidak dapat melakukan
ibadah seperti biasanya. Klien hanya berdoa diberi kesembuhan
terhadap penyakitnya dan agar diberikan kesehatan selalu.
b. Data Obyektif
1) Obervasi :
Klien tampak percaya dengan adanya tuhan, klien tampak
berdoa agar diberikan kesembuhan terhadap penyakitnya.

Mahasiswa Yang Mengkaji

( Eva Mega Jayanti )

 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. I Ruangan/No.Bed : Kamar 3

Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : Angina Pektoris

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEMN

(DATA SUBYEKTIF DAN (PENYEBAB) (MASALAH)
OBJEKTIF)
1. DS : Agen cidera fisik Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri di
dada sebelah kiri dan kadang
menjalar ke lengan kiri
- Klien mengatakan nyeri
timbul saat klien melakukan
banyak aktivitas.
- Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti terusuk-
tusuk dan seperti ada yang
terjepit
- .
DO :
- Klien tampak terbaring lemah
dan sedikit gelisah.
- Klen tampak berbaring
dengan posisi semi fowler
- Klien tampak sesekali
meringis menahan nyeri.
- Durasi nyeri ± 5-10 menit
- Skala nyeri 7 (nyeri berat
terkontrol)
- TTV : - TD : 134/90 mmHg
- N : 92x/mnt
- S : 36,7oC
- RR : 23x/mnt
2. DS : Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan badannya
terasa lemah.
- Klien mengatakan sulit untuk
beraktivitas karena nyeri
- Klien mengatakan sebagian
aktivitasnya dibantu keluarga.

DO :
- Klien tampak berbaring
lemah.
- Klien tampak terpasang infus
pada tangan kanan
- Program pasien tirah baring
selama 24 jam selama episode
angina
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. I Ruangan/No.Bed : kamar 3

Umur : 61 tahun Diagnosa Medis : Angina Pektoris

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik Eva mega Jayanti

2. Intoleransi asktivitas berhubungan dengan kelemahan Eva Mega Jayanti

fisik
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. I Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut

Umur : 61 Tahun Ruang : VIP

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriterial hasil Intervensi keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan
NIC:
dengan agen cidera fisik keperawatan 3 x 24 jam, klien
Manajemen Nyeri
dapat: Defenisi : Pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat
Mengontrol Nyeri kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
Defenisi : tindakan pribadi untuk 1. Lakukan pengkajian nyeri secara kompherensif yang
mengontrol nyeri. meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
Indikator: kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor
1. Mengenali kapan nyeri terjadi. pencetus.
2. Menggambarkan faktor
2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
penyebab. ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
3. Menggunakan tindakan berkomunikasi secara efektif.
pengurangan nyeri non
3. Berikan analgesik sesuai anjuran.
analgesik. 4. Gunakan komunikasi teraupetik agar pasien dapat
4. Menggunakan analgesik mengekspresikan nyeri.
5. Melaporkan perubahan5. Kaji pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri.
terhadap gejala nyeri pada tim 6. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas
kesehatan (dokter, perawat).. hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas mood, hubungan
6. Melaporkan nyeri yang pekerjaan, tanggung jawab peran.
terkontrol (0-3) 7. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga
dengan riwayat nyeri kronis.
Menunjukkan tingkat nyeri 8. Evaluasi tentang ketidakefektifan dari tindakan
Defenisi: keparahan dari nyeri mengontrol nyeri yang telah digunakan.
yang diamati atau dilaporkan. 9. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa
Indikator:
1. Panjangnya episode nyeri.
2. Ekspresi nyeri wajah.
3. Tidak bisa beristirahat.
4. Kehilangan nafsu makan
5. Perubahan frekunesi nafas.
6. Perubahan Heart rate.
7. Perubahan tekanan darah
lama terjadi, dan tindakan pencegahan.
10. kontrol faktor-faktor yang dapat mempengaruhi respon
klien terhadap ketidaknyamanan.
11. Anjurkan klien untuk memonitor nyeri secara mandiri.
12. Anjurkan penggunaan tehnik farmakologi.
13. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang
telah digunkan.
14. Tingkatkan tidur/ istirahat yang cukup.
15. Informasikan kepada tim kesehatan lainnya. Anggota
keluarga saat tindakan non farmakologi dilakukan, untuk
pendekatan preventif.
16. Monitor kenyamanan klien terhadap manajemen nyeri.
Pemberian Analgetik
Defenisi : pengunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri.
Intervensi :
1. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum pengobatan.
2. Cek riwayat alergi obat.
3. Libatkan klien dalam pemilihan analgetik yang akan
digunakan.
4. Pilih analgetik secara tepat/ kombinasi lebih dari satu
analgetik jika telah diresepkan.
5. Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
6. Monitor reaksi obat dan efek samping obat.
7. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek-efek yang
tidak diinginkan.
8. Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek
analhetik (konstipasi/ iritasi lambung)
 Manajemen lingkungan: kenyamanan
Defenisi : memanipulasi lingkungan untuk kepentingan
teraupetik.
Intervensi:
1. Batasi pengunjung.
2. Tentukan hal-hal yang menyebabkan ketidaknyamanan.
3. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih.
4. Tentukan temperature ruangan yang paling nyaman.
5. Sediakan lingkungan yang tenang.
6. Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan.
7. Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan.
8. Atur posisi pasien yang membuat nyaman.

2. Intoleransi Ativitas Setelah dilakukan asuhan NIC :

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam,
kelemahan fisik. klien menunjukkan
Pergerakan sendi
Defenisi : Kemampuan untuk bisa
bergerak bebas ditempat atau tanpa
alat bantu
Indikator :
1. Dapat bergerak dengan mudah
tanpa adanya gangguan (3-5)
Perawatan diri : aktivitas sehari-
hari
Indikator :
1. Dapat melakukan aktivitas
secara mandiri tanpa adanya
Terapi Latihan : Ambulasi
Defenisi : Peningkatan dan bantuan untuk menjaga atau
mengembalikan fungi tubuh otonom dan volunter selama
pengobatan dan pemulihan dari penyakit atau cidera.
1. Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan.
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan.
3. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang tehnik
ambulasi
4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilitas
5. Berikan alat bantu jika klien membutuhkan
gangguan nyeri (3-5) Bantuan Perawatan Diri
Defenisi : Membantu orang lain untuk melakukan aktivitas
hidup sehari-hari.
1. Pertimbangkan budaya dan usia pasien ketika meningkatkan
aktivitas perawatan diri.
2. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
3. Monitor kebutuhan pasien terkait alat-alat kebersihan diri,
alat bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi dan
makan.
4. Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri
5. Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien) terkait dengan
kondisi ketergantungannya
6. Dorong kemandirian pasien, tapi bantu pasien ketika pasien
tak mampu melakukannya.
7. Ajarakan keluarga untuk mendukung kemandirian dengan
membantu hanya ketika pasien tak mampu melakukan
(perawatan diri).
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Hari/Tanggal : Selasa, 30 Maret 2021 Ruangan : VIP

Nama Klien : Ny. I Diagnosa : Angina Pektoris
Umur : 61 Tahun

NO TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN NAMA
JELAS
1. 30/03/2021 08:00 Nyeri akut berhubungan 1. Melakukan pengkajian nyeri, lokasi, S: Eva
degan agen cidera fisik frekuensi, penyebaran, skala nyeri. Klien mengatakan masih nyeri
Hasil : namun sudah sedikit berkurang
a. Klien mengatakan nyeri dibagian
dada sebelah kiri O :
b. Rasanya seperti dan seperti tertusuk- Klien tampak sedikit rileks,
tusuk dan seperti terjepit. tampak sesekali meringis
c. Nyeri berlangsung ± 5-10 menit. menahan nyeri, klien tampak
d. Klien mengatakan nyeri terasa berbaring dengan posisi supine,
sampai ke lengan kiri . skala nyeri 5.
e. Nyeri yang dirasakan pada skala 7
(nyeri berat terkontrol) A:
Masalah nyeri belum teratasi.
08:30 2. Observasi secara verbal dan non verbal
Hasil: P:
Klien tampak sesekali meringis menahan Intervensi dilanjutkan dengan:
nyeri dan sedikit gelisah. 1. Manajemen nyeri
2. Kolaborasi pemberian obat
08: 30 3. Menganjurkan pasien untuk istirahat 3. Manajemen lingkungan
total selama episode angina : kenyamanan
Hasil:
Klien tampak berbaring dengan posisi
supine

09:00 4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas

dalam.
 12:00 5. Memonitor tanda-tanda vital
TD : 130/80
S: 36,5 C
N: 89 x/m
RR : 22 x/m

12:30 6. Kolaborasi dengan dokter, pemberian

obat.
a. CPG 1x75 mg
b. NItrocaf R 1 x 20 mg
c. Pantoprazole 1x 40 mg

2. 30/ 03/ 2021 09:15 Intoleransi aktivitas 1. Menganjurkan pasien mengungkapkan
berhubungan dengan perasaan secara verbal mengenai
kelemahan fisik keterbatasan yang dialami
Hasil:
a. Klien mengatakan badannya
terasa lemah
b. Klien mengatakan sulit untuk
beraktivitas karena nyeri
c. Klien mengatakan semua
aktivitasnya di bantu keluarga.
2. Ajarkan pasien dan keluarga
melakukan latihan ambulasi dengan
09:30 melakukan ROM aktif dan melakukan
perawatan diri secara mandiri sesuai
kemampuan klien.
10:30
3. Melakukan bantuan perawatan diri
pada klien
Hasil:
Personal hygine klien terpenuhi seperti
mandi dan mengganti baju
S: eva
Klien mengatakan badannya
masih terasa lemah, klien
memngatakan masih sulit
melakukan aktivitas karena
nyeri
O:
Klien tampak berbaring lemah,
tampak segala kebutuhan klien
masih dibantu keluarga.
A:
Masalah intoleransi aktivitas
belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Terapi latihan: ambulasi
2. Bantuan perawatan diri
 Hari/Tanggal : Rabu, 31 Maret 2021 Ruangan : VIP
Nama Klien : Ny. I Diagnosa : Angina Pektoris
Umur : 61 Tahun

NO TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
NAMA
JELAS
1. 31/03/2021 08:00 Nyeri akut berhubungan 1. Melakukan pengkajian nyeri, lokasi, S: EVA
degan agen cidera fisik frekuensi, penyebaran, skala nyeri. Klien mengatakan nyerinya
Hasil : sudah sedikit berkurang.
f. Klien mengatakan nyeri dibagian O :
dada sebelah kiri Klien tampak rileks, klien
g. Rasanya seperti dan seperti tertusuk- tampak berbaring dengan posisi
tusuk dan seperti terjepit. supine, skala nyeri 5.
h. Nyeri berlangsung ± 5-10 menit.
i. Klien mengatakan nyeri terasa A:
sampai ke lengan kiri . Masalah nyeri belum teratasi.
08:30 j. Nyeri yang dirasakan pada skala 5
(nyeri sedang) P:
Intervensi dilanjutkan dengan:
2. Observasi secara verbal dan non verbal 1. Manajemen nyeri
Hasil: 2. Kolaborasi Obat
Klien tampak sesekali meringis menahan 3. Manajemen lingkungan:
08: 30 nyeri dan sedikit gelisah. kenyamanan

3. Menganjurkan pasien untuk istirahat

total selama episode angina
Hasil:
Klien tampak berbaring dengan posisi
09:00 supine

4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas

dalam.

5. Memonitor tanda-tanda vital

 12:00 TD : 130/80
S: 36,5 C
N: 89 x/m
RR : 22 x/m

6. Kolaborasi dengan dokter, pemberian

12:30 obat.
d. CPG
e. NItrocaf R 1 x 20 mg
f. pantoprazole

2. 31/ 04/ 2019 09:15 Intoleransi aktivitas 1. Menganjurkan pasien mengungkapkan
berhubungan dengan perasaan secara verbal mengenai
kelemahan fisik keterbatasan yang dialami
Hasil:
a. Klien mengatakan badannya
terasa lemah
b. Klien mengatakans sudah bisa
beraktivitas pelan-pelan
09:30 2. Ajarkan pasien dan keluarga
melakukan latihan ambulasi dengan
melakukan ROM aktif dan melakukan
perawatan diri secara mandiri sesuai
kemampuan klien.
10:30 3. Melakukan bantuan perawatan diri
pada klien
Hasil:
Personal hygine klien terpenuhi seperti
mandi dan mengganti baju.
S: EVA
Klien mengatakan badannya
masih terasa lemah, klien juga
mengatakan sudah bisa berjalan
pelan-pelan melakukan
aktivitas secara mandiri
O:
Klien tampak masih lemah,
tampak sudah bisa ke wc secara
mandiri secara perlahan-lahan.
A:
Masalah hambatan mobilitas
fisik belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Terapi latihan: ambulasi
2. Bantuan perawatan diri
 Hari/Tanggal : Kamis, 31/03/21 Ruangan : VIP
Nama Klien : Ny. I Diagnosa : Angina Pektoris
Umur : 61 Tahun

NO TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN NAMA
JELAS
1. 31/03/2021 08:00 Nyeri akut berhubungan 1. Melakukan pengkajian nyeri, lokasi, S: Eva
degan agen cidera fisik frekuensi, penyebaran, skala nyeri. Klien mengatakan nyerinya
Hasil : sudah tidak ada lagi.
k. Klien mengatakan nyeri dibagian
O :
dada sebelah kiri
Klien tampak berbaring dengan
l. Rasanya seperti dan seperti tertusuk- posisi semi fowler
tusuk dan seperti terjepit.
m. Nyeri berlangsung ± 5-10 menit. A:
n. Klien mengatakan nyeri terasa Masalah nyeri teratasi.
sampai ke lengan kiri .
o. Nyeri yang dirasakan pada skala 3 P:
Intervensi dilanjutkan
(nyeri ringan)
1.monitoring pengobatan
08:30
2. Observasi secara verbal dan non verbal
Hasil:
Klien tampak sesekali meringis menahan
08: 30 nyeri dan sedikit gelisah.

3. Menganjurkan pasien untuk istirahat

total selama episode angina
Hasil:
Klien tampak berbaring dengan posisi
09:00 supine

4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas

dalam.
 12:00 5. Memonitor tanda-tanda vital
TD : 130/80
S: 36,5 C
N: 78 x/m
RR : 21 x/m

12:30 6. Kolaborasi dengan dokter, pemberian

obat.
g. CPG
h. NItrocaf R 1 x 20 mg
i. Pantoprazole
2. 31/ 03/ 2021 09:15 Intoleransi aktivitas 1. Menganjurkan pasien mengungkapkan
berhubungan dengan perasaan secara verbal mengenai
kelemahan fisik keterbatasan yang dialami
Hasil:
a. Klien mengatakan badannya
sudah tidak lemah lagi.
b. Klien mengatakn sudah bisa
beraktivitas secara mandiri
09:30 2. Ajarkan pasien dan keluarga
melakukan latihan ambulasi dengan
melakukan ROM aktif dan melakukan
perawatan diri secara mandiri sesuai
kemampuan klien.
10:30 3. Melakukan bantuan perawatan diri
pada klien
Hasil:
Personal hygine klien terpenuhi seperti
mandi dan berganti baju
S: EVA
Klien mengatakan badannya
sudah tidak lemah lagi, klien
mengatakan sudah bisa
melakukan aktivitas secara
mandiri secara perlahan-lahan.
O:
Klien tampak rileks dengan
posisi duduk, tampak sudah
bisa melalukan aktivitas
perlahan-lahan secara mandiri.
A:
Masalah Hambatan mobilitas
fisik teratasi.
P:
Intervensi dihentikan.