LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. H DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG TULIP 1 VIP RSUD Dr. (H.C) Ir. SOEKARNO
PROV. KEP. BANGKA BELITUNG

Disusun Oleh

Nama : Ghina Elfa Athiyyah

NIM : 21300010

Semester : 1

Pereseptor Akademik : Ns. Indah Permata Sari, M.Kep

Pereseptor Klinik : Rylla Dwi Kanuary, S. Kep, Ners

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES CITRA DELIMA BANGKA BELITUNG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. H DENGAN KASUS
BRONCHITIS DIRUANG TULIP 1 VIP
RSUD Dr. (H.C) Ir. SOEKARNO PROV. KEP. BANGKA BELITUNG
TAHUN 2021

TANGGAL Ketika a) Masuk : 01 Oktober 2021

b) Pengkajian peserta didik : 01 Oktober 2021

A. IDENTITAS

Pasien Penanggungjawab Pasien

Nama : Tn. H Nn. M
Umur : 58 Tahun 21 Tahun
Pendidikan : Perguruan Tinggi Perguruan Tinggi
Pekerjaan : PNS Mahasiswa
Status : Menikah Belum Menikah
Alamat : Jl. Cempaka Baturusa Jl. Cempaka Baturusa
Dx Medik : Hipertensi

B. PENGKAJIAN
1. Alasan utama datang ke RS :
Lemah pada tangan dan kaki kiri
2. Riwayat penyakit saat ini (P,Q,R,S,T) :
Anak klien mengatakan bahwa klien datang kerumah sakit dengan keluhan lemah
pada tangan dan kaki kiri ketika sedang istirahat pada hari kamis malam dan
langsung dibawa kerumah sakit untuk mendapatkan penanganan. Dari IGD klien
dirawat inap diruang RRD kelas 3 dan pada hari senin dipindahkan ke ruang VIP
RSUD Dr. (H.C.) Ir. Soekarno pada ruang Tulip 1. Pada saat pengkajian klien jga
mengatakan nyeri di tangan dan kaki kiri dengan skala 6, nyeri terasa ketika
tangan dan kaki kiri digerakkan. Untuk aktivitas klien dibantu oleh keluarga
karena klien mengalami kelemahan.
3. Keluhan utama (saat pengkajian) :
Lemah serta merasakan nyeri pada tangan dan kaki kiri

1
4. Riwayat kesehatan lalu :
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi, kolesterol yang tidak terkontrol serta
riwayat penyakit jantung dan pernah dirawat di RSUD Dr. (H.C.) Ir. Soekarno
pada saat itu
5. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti klien
6. Riwayat pengobatan dan alergi :
Klien tidak memiliki riwayat makanan atau obat

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum
Sakit/nyeri : Wajah klien tampak pucat, gelisah, nyeri dengan
skala 6,nyeri muncul ketika tangan dan kaki kiri
disentuh serta digerakan.
Status gizi : Status gizi klien dalam keadaan normal dan baik
Sikap : Klien tampak gelisah
Personal hygiene : Klien mandi 2x sehari dengan cara di lap
menggunakan handuk basah dibantu oleh keluarga
Kuku klien tampak bersihdan tidak kotor
Rambut klien tampak bersih dan tidak kotor
Kulit klien tampak bersih dan tidak kotor
Masalah keperawatan : Nyeri akut

2. Data sistemik
a. Sistem persepsi sensori
Pendengaran : Normal, klien dapat mendengar dengan jelas tanpa alat
bantu
Penglihatan : Normal, klien dapat melihat tanpa menggunakan alat
bantu
Pengecap, penghidung : Normal, klien dapat merasakan dan mencium bau tanpa
menggunakan alat bantu

2
 Peraba : Normal, klien dapat meraba tanpa alat bantu
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Sistem penglihatan
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan pada sistem penglihatan.
Lapang pandang : Normal, klien dapat melihat jarak dekat dan jarak jauh,
serta antara kanan dan kiri lapang pandang klien
Kesimetrisan mata : Normal dan simetris, tidak ada perbedaan antara mata
kanan dan mata kiri
Alis : Pertumbuhan alis klien kanan dan kiri simetris
Kelopak mata : Normal, tidak terjadi pembengkakan, pada kelopak mata
klien
Konjutngtiva : Normal, konjungtiva klien terlihat merah muda dan
mengkilat
Sklera : Normal, sklera mata klien berwarna putih
Kornea : Normal, Kornea klien antara kanan dan kiri tidak keruh
Reflek : Ada reflek pada mata kanan dan kiri klien
Pupil : Pupil mata klien isokor
Respon cahaya : Terdapat respon cahaya pada klien
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Sistem pernafasan
Frekuensi : Frekuensi nafas pada klien 21x/menit
Kualitas : Kualitas pernafasan klien terlihat normal
Batuk : Tidak ada batuk
Suara nafas : Suara nafas pada klien bersih (vesikuler)
Bunyi nafas : Bunyi nafas pada klien tampak normal
Sumbatan jalan nafas : Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3
d. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : Tekanan darah pada klien 169/140 mmHg
Denyut nadi : Denyut nadi pada klien 120x/menit
Irama : Irama pada klien teratur
Bunyi jantung : Tidak ada bunyi jantung tambahan pada klien
Kekuatan : Kekuatan pada tangan kanan dan kiri berbeda. Tangan kanan
lebih kuat daripada tangan kiri yang tidak dapat digerakkan
Akral : Akral pada klien tampak hangat
Pengisian kapiler : Pengisian kapiler pada klien ≤ 3 detik
Edema : Tidak terdapat edema pada klien
Masalah keperawatan : Penurunan curah jantung

e. Sistem saraf pusat

Kesadaran : Nilai GCS pada klien yaitu 9 (Somnolen),
dengan nilai E : 4 (spontan), M : 2 (ekstensi, adduksi,
edrotasi bahu, dan pronasi lengan kanan), V : 3
(berkata tidak sesuai)
Bicara : pada klien berbicara tidak jelas / tidak lancar
Status motorik : pada klien terjadi hambatan
Kekuatan otot : pada klien dengan derajat 2
Gaya berjalan dan keseimbangan : Klien berjalan dan keseimbangan langkah spastic
Rangsangan minengeal : Normal
Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas

f. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan : Nafsu makan klien menurun
Diet : Makanan lunak
Porsi makan : 3x/sehari, dengan 1x makan hanya beberapa suapan
Keluhan : Terdapat keluhan mual dan muntah pada klien
Bibir : Pada bibir klien tidak kering dan tidak pecah-pecah

4
 Mulut dan tenggorokan : Normal, tidak ada lesi dan hematemesis pada klien
Kemampuan mengunyah : Klien mengalami kesulitan dalam mengunyah
Kemampuan menelan : Klien mengalami kesulitan dalam menelan.
Perut : Normal, pada perut klien tampak normal.
Colon dan rectum : Klien BAB dengan lancar
Masalah keperawatan : Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan

g. Sistem muskuloskeletal
Rentang gerak : Rentang gerak klien terbatas untuk bergerak.
Keseimbangan dan cara jalan : Klien tidak bisa berjalan sendiri. Klien berjalan
tidak tegap dengan langkah menggeser dengan
bantuan keluarga.
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari : Dibantu sepenuhnya oleh keluarga.
Genggaman tangan : Lebih kuat genggaman tangan kanan, karena mengalami
kelemahan pada tangan kiri dan kaki kiri
Otak kaku : Lemah pada bagian kiri.
Akral : Pada klien tampak hangat.
Fraktur : Tidak terdapat ada fraktur pada klien.
Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas

h. Sistem integumen
Warna kulit : Warna kulit pada klien tampak pucat.
Turgo : Tugor kulit pada klien tampak baik.
Luka : Terdapat luka pada jempol tangan kanan klien.
Memar : Tidak ada memar pada klien.
Kemerahan : Tidak ada kemerahan pada klien.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

i. Sistem Reproduksi
Infertil : Pada klien tidak ada terdapat infertil.
Skrotum : Pada klien skrotum tampak normal.

5
 Testis : Pada klien testis tampak normal.
Prostat : Pada klien tidak terdapat prostat
Payudara : Pada klien payudara tampak simetris
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

j. Sistem Perkemihan
Urine : Jumlah urine klien /24 jam adalah 400cc
Warna : Warna urine kuning jernih
Pancaran urine : Pada klien lemah
BAK : Tidak terdapat masalah
Vesica urinaria : Tidak terdaapt masalah
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Thorax PA
Tanggal pemeriksaan 30 September 2021
Hasil : Kardiomegali ringan
Paru dalam batas normal
 Jantung kesan sedikit membesar
 Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
 Trakhea ditengah,, kedua hilus tidak menebal
 Corakan bronchovaskuler

b. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan 02 Oktober 2021
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Kolesterol total 294 mg/dL 0-225 mg/dL
2. Kolesterol 52 mg/dL 35-45
222 mg/dL 122-200
3. Trigliserida 102 mg/dL 0-160 mg/dL

6
 Tanggal pemeriksaan 04 Oktober 2021
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. HbA1C 13 3 - 6,5

c. EKG
Tanggal pemeriksaan 06 Oktober 2021
Analysis Result : Abnormal
- Sinus Rhytm
- Right Ventricular hconduction delay
- Possible anterior subepicardial injury

d. Pemeriksaan Echocardiography
Tanggal pemeriksaan 29 September 2021
Hasil Pemeriksaan :
1. Asmoduata
2. HHD

e. Pemeriksaan MSCT Kepala tanpa kontras

Tanggal pemeriksaan 01 Oktober 2021
Hasil Pemeriksaan :
- Calvaria dan basis cranial kesan intak. Sutura tidak menular
- Sinus paranasal dan mastoid air cell kesan baik
- Orbita dan organ intraorbita kanan-kiri baik
- Sulci, dissure Sylvii baik, dengan gyri hemifiser cerebri kesan sedikit atrophic
- Differensiasi grey-white matter tegas
- Tampak infark launar mutliple ukuran kecil disubependymal periventricular
lateral cerebral kiri
- Basal ganglia baik. Tidak tampak pergeseran midline subfalcine yang
bermakna
- Ventrikel dan cisterna kesan baik
- Mesenchephalon, pons, medulla oblongata, dan cellebrum kesan baik
- Cerebellopontine angle simetris

7
 - Tampak klasifikasi atherosclerotic a. vetebralis dan a. carotid interna

Kesimpulan: infark lacunar multipleukuran kecil di subependymal periventricular

lateral cerebri kiri.

4. Terapi yang diberikan

No Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontra Indikasi
1 Simvastatin Statin 1 x 20 Menghambat Hipersensitiv
mg kerja enzim terhadap
yang yang simvastatin, dan
dibutuhkan gagal fungsi hati
untuk
membentuk
kolestrol
2 Candesartan Angiotensin 1x16 Menangani Riwayat
receptor mg hipertensi pada hipersensivitas
blockers orang dewasa terhadap
dan anak candesartan,
berusia ≥1 pasien
tahun, serta hamil/menyusui,
untuk anak berusia
menangani kurang dari 1
gagal jantung tahun, dan pasien
pada orang diabetes millitus
dewasa yang juga
menerima
aliskiren
3 Furosemide Loop diuretik 1 x 20 Diuretic lini Kondisi
mg terutama untuk hipersensitivitas
penyakit gagal terhadap
jantung, furosemide dan
penatalaksanaa anuria
n edema akibat
gangguan
ginjal, hati,
edema paru,
dan hipertensi
4 Amplodipin Dihidropyridi 1 x 10 Terapi Klien lanjut usia,

8
 ne mg hipertensi dan orang dengan
profilaksis gangguan fungsi
angina hati dan ginjal
5 Aspilet Analgesik 1 x 80 Menghambat Hipersensitiv
non steroid mg agregasi aspririn dan obat
trombosit anti inflamasi non
sehingga dapat steroid
menghambat
pembentukan
trombus
6 Metformin Antidiabetes 2 x 500 Meningkatkan Klien penyakit
mg kerja dan ginjal berat,
aktivitas kondisi metabolik
hormon asidosis akut,
insulin, maupun kronik.
membantu
menurunkan
kadar gula
didalam darah
7 Inj. Citicoline Nontropik 2 x 250 Meningkatkan Tidak boleh
dan mg penglihatan diberikan
neurotonik, pada orang bersamaan
vitamin saraf dengan dengan obat
tekanan bola levodopa
mata,
pemulihan
pasien stroke
8 Salep antibiotik Menghambat Hindari
Dorampenicole pertumbuhan penggunaan obat
dari sel bakteri ini pada bayi
penyebab
infeksi
10 Sodium clorida Isotonik Pengganti Hipersentif
ekstraseluler cairan tubuh sodium clorida.

9
 Pengkajian Masalah Psikososio, Budaya dan Spiritual

1. Psikologis
Perasaan Tn. H setelah mengalami masalah ini sedih, klien berusaha
mencegah agar penyakit tersebut tidak kambuh lagi pada penyakit yang di
deritanya saat ini. Cara mengatasi perasaan tersebut klien bertanya kepada dokter
agar penyakitnya dapat teratasi serta selalu berdoa. Rencana klien setelah masalah
penyakitnya selesai adalah lebih menjaga kesehatan dengan menghentikan
kebiasaan merokok, ingin melakukan aktivitas seperti biasa seperti sebelum sakit.
Jika rencana tidak dapat terselesaikan maka harus menemukan masalah atas
penyebab penyakit klien kembali. Pengetahuan klien terhadap penyakitnya yang
ada adalah klien menyadari bahwa penyakit klien merupakan salah satu efek klien
sering merokok.

2. Sosial
Aktivitas Tn. H di masyarakat sebagai seorang kepala rumah tangga, pekerja
dan berbaur pada masyarakat setempat disekitar tempat tinggal klien. Kebiasaan
lingkungan yang tidak disukai oleh klien ketika ada masyarakat yang minta tolong
tetapi masyarakat itu tidak mau menolongnya. Cara mengatasi permasalahan itu
memberitahu bahwa kita sebagai manusia harus bersosialisasi serta tolong
menolong. Pandangan klien terhadap aktivitas sosial di lingkungannya kita
bermasyarakat sebenarnya harus hidup tolong menolong.

3. Budaya
Budaya yang dikuti Tn. H yaitu melayu dan disesuaikan dengan tempat
tinggal. Klien tidak keberatan untuk mengikuti budaya ditempat tinggalnya. Jika
ada masyarakat keberatan dengan budaya di lingkungan tempat tinggal klien,
maka masyarakat tersebut harus terbiasa dengan budaya di lingkungan tempat
tinggalnya.

1
4. Spiritual
Aktivitas ibadah Tn. H sebelum berada di rumah sakit sering melakukan
kegiatan beribadah di masjid seperti sholat berjamaah tetapi setelah dirawat di
rawat inap, klien beribadah di tempat tidurnya atau hanya berdoa saja. Kegiatan
keagamaan yang biasa klien lakukan yaitu sholat berjamaah di masjid setiap hari.
Aktivitas ibadah yang sekarang tidak bisa dilaksanakan yaitu pergi ke masjid
untuk sholat berjamaah. Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan aktivitas
seperti biasanya adalah sedih tetapi klien masih berupaya mengatasinya dengan
tetap beribadah walaupun hanya di tempat tidur dan berusaha untuk sembuh dari
penyakitnya.

2
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. H Diagnosa Medis : Bronchitis
Jenis Kelamin : Laki-laki No.Med Record : 03.47.36
Kamar/Bed : Tulip 2 Hari/Tanggal : Rabu/29
September 2021

No Data Senjang Masalah Keperawatan Paraf Perawat

1 DS : Klien mengatakan “
sesak nafas dan batuk
berdahak
mengeluarkan darah,
merasa nyeri didada
ketika batuk”.

DO : Wajah klien tampak

Pola nafas tidak efektif
pucat, sesekali terlihat
nyeri ketika batuk
TD = 104/81
T = 36°C
HR = 82 x/menit
RR = 26 x/menit
SPO2 = 94%
Skala nyeri : 6
2 DS : Klien mengatakan “
sesak nafas dan batuk
berdahak
mengeluarkan darah,
merasa nyeri didada
ketika batuk”.

DO : Wajah klien tampak

pucat, sesekali terlihat
nyeri ketika batuk, Bersihan jalan nafas tidak efektif
klien batuk tampak
keluar sputum
bercampur dengan
darah
TD = 104/81
T = 36°C
HR = 82 x/menit
RR = 26 x/menit
SPO2 = 94%
Skala nyeri : 6
3 DS : Klien mengatakan “
sesak nafas dan batuk
berdahak

3
 mengeluarkan darah,
merasa nyeri didada
ketika batuk, dan
mudah lelah”. Intoleransi aktivitas

DO : Wajah klien tampak

pucat, sesekali terlihat
nyeri ketika batuk,
klien tampak
berbaring di tempat
tidur, dan aktivitas
dibantu oleh keluarga.

4
MASALAH KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Intoleransi aktivitas

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
(kelemahan otot pernafasan, nyeri saat bernafas) yang ditandai dengan
dyspnea, penggunaan otot bantu nafas, pernafasan cuping hidung.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret dibuktikan dengan adanya wheezing serta batuk.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik dibuktikan
dengan gangguan pernafasan, ketidakbugaran status fisik, dan aktivitas dibantu
keluarga.

PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
(kelemahan otot pernafasan, nyeri saat bernafas) yang ditandai dengan dispneu,
penggunaan otot bantu nafas, pernafasan cuping hidung.

5
 NURSING PLANNING

Nama Pasien : Tn. H Diagnosa Medis : Bronchitis

Jenis Kelamin : Laki-laki Hari/Tanggal : Rabu/29 September 2021
Kamar/Bed : Tulip 2 Shift : Sore

No Diagnosis Keperawatan Jam Tujuan dan Intervensi Paraf

(SDKI) Kriteria Hasil Keperawatan Perawat
(SLKI) (SIKI)
1. Pola nafas tidak efektif 14.00 Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas :
dengan hambatan upaya tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda
nafas (kelemahan otot selama 3x24 jam vital
pernafasan, nyeri saat diharapkan kondisi 2. Monitor hasil X-ray
bernafas) yang ditandai klien memenuhi thorax
dengan dypsnea, kriteria hasil : 3. Posisikan semi
penggunaan otot bantu fowler/fowler
1. Dypsnea menurun
nafas, pernafasan 4. Berikan oksigen
2. Penggunaan otot
cuping hidung. jika perlu
bantu nafas
5. Kolaborasi
menurun
pemberian
3. Frekuensi nafas
bronkodilator,
membaik
ekspectoran,
4. Kedalaman nafas
mukolitik jika perlu
membaik
5. Mengi menurun
2. Bersihan jalan nafas 14.00 Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas :
tidak efektif dengan tindakan keperawatan 1. Monitor pola nafas
peningkatan produksi selama 3x24 jam 2. Monitor bunyi nafas
sekret dibuktikan diharapkan kondisi tambahan
dengan adanya klien memenuhi 3. Monitor sputum
wheezing serta batuk. kriteria hasil : 4. Berikan minum air
1. Batuk efektif hangat
meningkat 5. Ajarkan teknik
2. Produksi sputum batuk efektif
menurun 6. Kolaborasi

6
 3. Mengi dan pemberian
wheezing menurun bronkodilator,
4. Dyspnea menurun ekspectoran,
5. Frekuensi nafas mukolitik jika perlu.
membaik (16-20
x/menit)
6. Pola nafas
membaik
3. Intoleransi aktivitas 14.00 Setelah dilakukan Manajemen Energi :
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda
hambatan mobilitas fisik selama 3x24 jam vital
dibuktikan dengan diharapkan kondisi 2. Monitor kelelahan
gangguan pernafasan, klien memenuhi fisik dan emosional
ketidakbugaran status kriteria hasil : 3. Monitor pola dan jam
fisik, dan aktivitas tidur
1. Kemudahan dalam
dibantu keluarga. 4. Sediakan lingkungan
melakukan
yang nyaman dan
aktivitas sehari-
rendah stimulus
hari
5. Anjurkan aktivitas
2. Kekuatan tubuh
secara bertahap
bagian atas dan
6. Anjurkan tirah baring
bawah meningkat
7. Anjurkan
3. Keluhan lelah
menghubungi
menurun
perawat jika tanda
4. Saturasi oksigen
dan gejala kelelahan
meningkat
tidak berkurang

7
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. H Diagnosa Medis : Bronchitis
Jenis Kelamin : Laki-laki Hari/Tanggal : Rabu/29 September 2021
Kamar/Bed : Tulip 2 Shift : Sore

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan perawat
1. Pola nafas tidak 15.00 1. Mengkaji keluhan S : Klien mengatakan “
efektif dengan klien sesak nafas, batuk
berdahak dan
hambatan upaya
2. Mengkaji tanda mengeluarkan
nafas (kelemahan -tanda vital dan darah, nyeri di
otot pernafasan, nyeri klien. dada ketika
dengan skala 6”.
nyeri saat bernafas)
3. Memonitor hasil X-
yang ditandai dengan ray thorax klien. O : Wajah klien
dypsnea, penggunaan tampak pucat,
4. Memposisikan klien sesekali terlihat
otot bantu nafas,
dengan posisi semi nyeri ketika batuk
pernafasan cuping fowler. - TD = 104/81
hidung. - T = 36°C
5. Membantu klien - HR = 82 x/menit
menggunakan - RR = 26x/menit
kembali terapi - SPO2 = 94%
oksigen. - Skala nyeri :
- Hasil X-ray thorax
6. Mengganti cairan :
infus klien yang Cor membesar ke
habis lateral kiri dengan
 Ringer laktat 15 apex tertanam pada
tts/menit diafragma,
pinggang jantung
7. Kolaborasi dengan mendatar sinuses
dokter terhadap lancip dan
pemberian obat diafragma normal.
kepada klien .
 Ceftriaxone A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan
Intervensi
1. Mengkaji
kembali ttv

8
 klien
2. Mengkaji
kembali
keluhan klien
3. Monitor terapi
oksigen
4. Memberikan
nyaman posisi
klien
5. Kolaborasi
terhadap
pemberian
terapi obat
2. Bersihan jalan nafas 17.00 1. Memonitor pola S : Klien mengatakan “
tidak efektif dengan nafas klien. sesak nafas dan
batuk berdahak
peningkatan
2. Memonitor bunyi mengeluarkan
produksi sekret nafas klien. darah, merasa
dibuktikan dengan nyeri didada ketika
3. Memonitor batuk”.
adanya wheezing
produksi sputum
serta batuk. klien. O : Tampak pola nafas
klien cepat dan
4. Menganjurkan klien klien kedang
minum air hangat terlihat sulit
bernafas,
5. Memberikan terdengan bunyi
pendidikan nafas , ketika
kesehatan dan batuk klien
mengajarkan cara mengeluarkan
batuk efektif. dahak bercampur
darah segar
8. Kolaborasi dengan sebanyak 3 lembar
dokter terhadap tisu.
pemberian obat
kepada klien . A : Masalah belum
 Vit. K teratasi
 Asam
tranexsamat P : Lanjutkan
 Codein Intervensi
 Digoxin 1. Monitor pola
 Spinorolance dan bunyi nafas

9
 2. Monitor
produksi
sputum
3. Menganjurkan
klien minum air
hangat
4. Latihan batuk
efektif
5. Kolaborasi
terhadap
pemberian
terapi obat
3. Intoleransi aktivitas 19.00 1. Monitor kelelahan S : Klien mengatakan
berhubungan dengan fisik dan emosional “sesak nafas dan
klien. batuk berdahak
hambatan mobilitas
mengeluarkan
fisik dibuktikan 2. Monitor pola dan jam darah, merasa
dengan gangguan tidur klien. nyeri didada ketika
batuk, dan mudah
pernafasan,
3. Menyediakan lelah, pola tidur
ketidakbugaran status lingkungan klien yang terganggu karena
fisik, dan aktivitas nyaman dan rendah batuk”.
stimulus.
dibantu keluarga.
O : Wajah klien
4. Menganjurkan klien tampak pucat,
melakukan aktivitas sesekali terlihat
secara bertahap. nyeri ketika batuk,
tampak lelah dan
5. Menganjurkan tirah lemah klien
baring ketika sudah tampak berbaring
merasa lelah. di tempat tidur,
dan aktivitas
6. Menganjurkan klien dibantu oleh
dan keluarga keluarga
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala A : Masalah belum
kelelahan tidak teratasi
berkurang.

P : Lanjutkan
Intervensi
1. Monitor

10
 kelelahan fisik
dan emosional
2. Monitor pola
dan jam tidur
3. Menyedikan
lingkungan
yang nyaman
dan rendah
stimulus
4. Menganjurkan
aktivitas secara
bertahap
5. Menganjurkan
tirah baring

11
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. H Diagnosa Medis : Bronchitis
Jenis Kelamin : Laki-laki Hari/Tanggal : Jumat/01 Oktober 2021
Kamar/Bed : Tulip 2 Shift : Pagi

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan perawat
1. Pola nafas tidak 07.30 1. Mengkaji keluhan S : Klien
efektif dengan klien. mengatakan
“masih sesak
hambatan upaya
2. Mengkaji tanda nafas, batuk
nafas (kelemahan -tanda vital dan nyeri berdahak dan
otot pernafasan, klien. mengeluarkan
darah namun
nyeri saat bernafas)
3. Memposisikan klien lebih berkurang”.
yang ditandai dengan dengan posisi semi
dypsnea, penggunaan fowler. O : Wajah klien
tampak pucat,
otot bantu nafas,
4. Memonitor klien nampak
pernafasan cuping penggunaan terapi lelah
hidung. oksigen. TD = 89/72
 Terpasang NRM T = 36,6°C
15 L/menit HR = 79 x/menit
RR = 24 x/menit
5. Kolaborasi dengan SPO2 = 92%
dokter terhadap Skala nyeri : 6
pemberian obat Terpasang NRM
kepada klien . 15 L/menit
 Furosemid
 Ceftriaxone
A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan
Intervensi
1. Mengkaji
kembali ttv
klien
2. Mengkaji
kembali
keluhan klien
3. Monitor terapi

12
 oksigen
4. Memberikan
nyaman posisi
klien
5. Kolaborasi
terhadap
pemberian
terapi obat
2. Bersihan jalan nafas 10.00 1. Memonitor pola S : Klien
tidak efektif dengan nafas klien. mengatakan
“masih sesak
peningkatan 2. Memonitor bunyi nafas, batuk
produksi sekret nafas klien. berdahak dan
dibuktikan dengan mengeluarkan
3. Memonitor produksi darah namun
adanya wheezing
sputum klien. lebih berkurang.
serta batuk. Semalam kurang
4. Menganjurkan klien tidur karena
minum air hangat nyeri dibagian
kaki yang
5. Memberikan mengalami
pendidikan kesehatan edema, sudah
dan mengajarkan cara dikomperes
batuk efektif. menggunakan air
hangat dan nyeri
6. Kolaborasi dengan berkurang ”.
dokter terhadap
pemberian obat O : Tampak pola
kepada klien . nafas klien masih
 Vit K cepat dan klien
 Asam tranexsamat kedang terlihat
 Codein sulit bernafas,
 Channa terdengar bunyi
nafas masih
wheezing ,
tampak ketika
batuk masih
mengeluarkan
dahak bercampur
darah.
A : Masalah belum
teratasi

13
 P : Lanjutkan
Intervensi
1. Mengkaji
kembali ttv
klien
2. Monitor pola
dan bunyi
nafas
3. Monitor
produksi
sputum
4. Menganjurkan
klien minum
air hangat
5. Latihan batuk
efektif
6. Kolaborasi
terhadap
pemberian
terapi obat
3. Intoleransi aktivitas 13.00 1. Monitor kelelahan fisik S : Klien
berhubungan dengan dan emosional klien. mengatakan
“lelah ketika
hambatan mobilitas
2. Monitor pola dan jam batuk sudah
fisik dibuktikan tidur klien. berkurang, dan
dengan gangguan sesak ketika
3. Menyediakan batuk juga
pernafasan, serta
lingkungan klien yang berkurang.
ketidakbugaran status nyaman dan rendah Semalam sulit
fisik. stimulus. tidur karena
nyeri dibagia
4. Menganjurkan klien kaki yang edema,
melakukan aktivitas namun sudah
secara bertahap. dikompres
dengan air
5. Menganjurkan tirah hangat dan nyeri
baring ketika sudah berkurang”
merasa lelah.

6. Menganjurkan klien O : Wajah klien

dan keluarga tampak pucat,

14
menghubungi perawat sesekali terlihat
jika tanda dan gejala lelah karena
kelelahan tidak kurang tidur,
berkurang. klien tampak
sudah bisa duduk
serta bergerak
bertahap masih
dibantu oleh
keluarga.

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
Intervensi
1. Monitor
kelelahan fisik
dan emosional
2. Monitor pola
dan jam tidur
3. Menyedikan
lingkungan
yang nyaman
dan rendah
stimulus
4. Menganjurkan
aktivitas
secara
bertahap
5. Menganjurkan
tirah baring

15
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. H Diagnosa Medis : Bronchitis
Jenis Kelamin : Laki-laki Hari/Tanggal : Senin/04 Oktober 2021
Kamar/Bed : Tulip 2 Shift : Pagi

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan perawat
1. Pola nafas tidak 08.00 1. Mengkaji keluhan S : Klien
klien. mengatakan
efektif dengan
“masih sesak
hambatan upaya nafas, batuk
2. Mengkaji tanda
berdahak dan
nafas (kelemahan -tanda vital dan nyeri mengeluarkan
otot pernafasan, klien. darah”.
nyeri saat bernafas)
3. Memposisikan klien O : Wajah klien
yang ditandai dengan dengan posisi semi masih tampak
dypsnea, penggunaan fowler. pucat, klien
nampak lelah
otot bantu nafas,
4. Memonitor TD = 88/71
pernafasan cuping penggunaan terapi T = 36,8°C
hidung. oksigen. HR = 75x/menit
RR = 25 x/menit
 Terpasang NRM
SPO2 = 92%
15 L/menit Skala nyeri : 5
Terpasang NRM
5. Mengganti cairan 15 L/menit
infus pasien yang
habis A : Masalah teratasi
sebagian
 Ringer laktat 15
tetes /menit P : Lanjutkan
Intervensi
6. Kolaborasi dengan 1. Mengkaji
dokter terhadap kembali ttv
pemberian obat klien
kepada klien . 2. Mengkaji
kembali
 Furosemid keluhan klien
 Ceftriaxone 3. Monitor terapi
oksigen
4. Memberikan
nyaman posisi
klien
5. Kolaborasi
terhadap
pemberian

16
 terapi obat
2. Bersihan jalan nafas 10.00 1. Memonitor pola S : Klien
tidak efektif dengan nafas klien. mengatakan
“masih sesak
peningkatan
2. Memonitor bunyi nafas, batuk
produksi sekret nafas klien. berdahak dan
dibuktikan dengan mengeluarkan
3. Memonitor produksi darah”.
adanya wheezing
sputum klien.
serta batuk. O : Pola nafas klien
4. Menganjurkan klien masih cepat dan
minum air hangat klien kedang
terlihat sulit
5. Memberikan bernafas,
pendidikan kesehatan terdengar bunyi
dan mengajarkan cara nafas masih
batuk efektif. wheezing ,
tampak ketika
6. Kolaborasi dengan batuk masih
dokter terhadap mengeluarkan
pemberian obat dahak bercampur
kepada klien . darah.
 Vit K Sputum
 Asam tranexsamat bercampur darah
 Codein segar ± 10cc
 Channa
A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan
Intervensi
1. Mengkaji
kembali ttv
klien
2. Monitor pola
dan bunyi
nafas
3. Monitor
produksi
sputum
4. Menganjurkan
klien minum

17
 air hangat
5. Latihan batuk
efektif
6. Kolaborasi
terhadap
pemberian
terapi obat
3. Intoleransi aktivitas 13.30 1. Monitor kelelahan S : Klien mengatakan
berhubungan dengan fisik dan emosional “ masih sesak
klien. dan lelah ketika
hambatan mobilitas
batuk . Tidur
fisik dibuktikan 2. Monitor pola dan jam masih tidak
dengan gangguan tidur klien. nyenyak”

pernafasan, serta
3. Menyediakan O : Wajah klien
ketidakbugaran status lingkungan klien yang tampak pucat,
fisik. nyaman dan rendah sesekali terlihat
stimulus. lelah karena tidur
tidak nyenyak,
4. Menganjurkan klien klien tampak
melakukan aktivitas sudah bisa duduk
secara bertahap. dan bergerak
bertahap masih
5. Menganjurkan tirah dibantu oleh
baring ketika sudah keluarga
merasa lelah
.
6. Menganjurkan klien A : Masalah teratasi
dan keluarga sebagian
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala P : Lanjutkan
kelelahan tidak Intervensi
berkurang. 1. Monitor
kelelahan fisik
dan emosional
2. Monitor pola
dan jam tidur
3. Menyedikan
lingkungan
yang nyaman
dan rendah
stimulus
4. Menganjurkan

18
 aktivitas
secara
bertahap
5. Menganjurkan
tirah baring

19
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. H Diagnosa Medis : Bronchitis
Jenis Kelamin : Laki-laki Hari/Tanggal : Rabu/06 Oktober 2021
Kamar/Bed : Tulip 2 Shift : Pagi

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan perawat
1. Pola nafas tidak 08.00 1. Mengkaji keluhan S : Klien
klien. mengatakan
efektif dengan
“sesak sudah
hambatan upaya berkurang, batuk
2. Mengkaji tanda
berdahak masih
nafas (kelemahan -tanda vital dan nyeri mengeluarkan
otot pernafasan, klien. darah namun
sudah
nyeri saat bernafas)
3. Memposisikan klien berkurang”.
yang ditandai dengan dengan posisi semi
fowler. O : Wajah klien
dypsnea, penggunaan
masih tampak
otot bantu nafas, pucat, klien
4. Memonitor tampak lebih
pernafasan cuping penggunaan terapi baik dari
hidung. oksigen. sebelumnya
 Terpasang Nasal TD = 135/88
kanul 3 L/menit T = 36,6°C
HR = 62x/menit
(observasi)
RR = 24x/menit
SPO2 = 94%
5. Kolaborasi dengan Skala nyeri : 5
dokter terhadap Terpasang Nasal
pemberian obat kanul 3
kepada klien . Liter/menit
 Furosemid (observasi)
 Ceftriaxone A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
Intervensi
6. Mengkaji
kembali ttv
klien
7. Mengkaji
kembali
keluhan klien
8. Monitor terapi
oksigen
9. Memberikan

20
 nyaman posisi
klien
10. Kolaborasi
terhadap
pemberian
terapi obat
2. Bersihan jalan nafas 10.00 1. Memonitor pola S : Klien
tidak efektif dengan nafas klien. mengatakan
“sesak sudah
peningkatan
2. Memonitor bunyi berkurang, batuk
produksi sekret nafas klien. sudah berkurang
dibuktikan dengan yang
3. Memonitor produksi mengluarkan
adanya wheezing
sputum klien. darah sudah
serta batuk. berkurang.
4. Menganjurkan klien
minum air hangat. O : Pola nafas klien
tampak normal
5. Kolaborasi dengan ,suara nafas
dokter terhadap terdengar bunyi
pemberian obat nafas masih
kepada klien . wheezing ,
 Vit K tampak ketika
 Asam tranexsamat batuk masih
 Codein mengeluarkan
 Channa dahak bercampur
darah sudah
berkurang dan
hanya
mengeluarkan
bercak darah.

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
Intervensi
1. Mengkaji
kembali ttv
klien
2. Monitor pola
dan bunyi
nafas

21
 3. Monitor
produksi
sputum
4. Menganjurkan
klien minum
air hangat
5. Latihan batuk
efektif
6. Kolaborasi
terhadap
pemberian
terapi obat
3. Intoleransi aktivitas 13.00 1. Monitor kelelahan S : Klien mengatakan
berhubungan dengan fisik dan emosional “ sudah bisa
klien. tidur lebih
hambatan mobilitas
nyenyak dari hari
fisik dibuktikan 2. Monitor pola dan jam sebelumnya”
dengan gangguan tidur klien.
O : Wajah klien
pernafasan, serta
3. Menyediakan masih tampak
ketidakbugaran status lingkungan klien pucat, klien
fisik. yang nyaman dan tampak sudah
rendah stimulus. bisa duduk dan
bergerak
4. Menganjurkan klien bertahap masih
melakukan aktivitas dibantu oleh
secara bertahap. keluarga

5. Menganjurkan tirah
baring ketika sudah A : Masalah teratasi
merasa lelah. sebagian

6. Menganjurkan klien P : Lanjutkan

dan keluarga Intervensi
menghubungi 1. Monitor
perawat jika tanda kelelahan fisik
dan gejala kelelahan dan emosional
tidak berkurang. 2. Monitor pola
dan jam tidur
3. Menyedikan
lingkungan
yang nyaman
dan rendah

22
 stimulus
4. Menganjurkan
aktivitas
secara
bertahap
5. Menganjurkan
tirah baring

23