ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

S
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN POLA
NAFAS DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik stase Keperawatan Gawat Darurat
dan Kritis
Pembimbing Akademik : Suhartini, S.Kp/. MNs, PhD
Ns. Nana Rochana, S.Kep.,MNs
Ns. Dody Setyawan, S.Kep., M.Kep
Clinical Instructor : T. Udur Ana P, S.Kep., Ns
Ns. Lukman Amin, S.Kep

Disusun oleh :
Ervia Kusumaningrum
Rianti Putri Tsani
Rizka Wulandari
Septi Indriani

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXXII

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 21 Nopember 2018 Pukul : 10.00 WIB
Tanggal Masuk Ruangan : 21 Nopember 2018 Pukul : 09.45 WIB
Ruang : Instalasi Gawat Darurat (IGD)
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. K
No Rekam Medik : C723xxx
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : RT 06 / RW 05 No. 31 Kel.
Papanggo, Kec. Tanjung Priok, Kab.
Jakarta Utara, DKI Jakarta
Pembiayaan Kesehatan : JKN PBI
Diagnosa Medis : Syok Hipovolemik
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn I
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dg Klien : Anak
No.Telepon : 08180722xxxx
2. Pengkajian Primer:
a. Airway
Tidak ada hambatan dan sumbatan pada jalan napas klien. Jalan napas
klien bersih dan paten.
b. Breathing
Ada gangguan pada pola napas klien. Klien dispnea, RR klien 27
x/menit. Irama napas cepat dan dalam. Klien takipnea. Klien
menggunakan otot abdomen untuk membantu pernapasan. Auskultasi
terdengar suara dasar vesikuler meredup pada bagian anterior dan basal
paru sinistra.
c. Circulation
1) Vital sign:
a) Tekanan darah : 110/70 mmHg
b) Nadi : 125 x/menit, nadi perifer sangat lemah
c) Suhu : 36,5oC
d) Respirasi : 27 x/menit
2) Capilarry refill : > 3 detik
3) Akral : dingin
d. Disability
1) GCS : E4M6V5
2) Pupil : isokor
3) Gangguan motorik : tidak ada
4) Gangguan sensorik : tidak ada
 e. Eksposure

Tidak ada bagian tubuh yang jejas, luka, deformitas, atau perdarahan.
Klien mengeluh nyeri bagian dada kiri

3. Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis (SAMPLE)
S (Signs and Symptoms)
Klien mengeluh sesak napas. Klien dibawa ke IGD karena klien
mengalami muntah sebanyak 10x dalam kurun waktu kurang lebih 6
jam. Klien juga kehilangan nafsu makan karena terus merasa mual.
Klien merasa sangat lemas dan sesak.
A (Allergies)
Klien tidak memiliki alegi terhadap makanan maupun obat apapun.
M (Medications)
Klien mengatakan belum mengkonsumsi obat apapun setelah muntah
dalam seharian. Klien juga tidak mau minum maupun makan karena
akan menambah rasa mual yang dirasakan klien.
P (Past Illnes)
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini. Namun,
klien pernah didagnosa ada massa pada paru kiri-kirinya. Keluarga
klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit
hipertensi, diabetes, paru-paru dan jantung.
 L (Last Meal)
Klien belum makan dalam seharian, makanan yang terakhir dimakan
oleh klien adalah air putih tadi pagi jam 4. Hal ini karena klien akan
langsung muntah jika memakan sesuatu.
E (Events)
Keluarga mengatakan bahwa pada pagi hari klien mengeluh sesak napas
dan mual, kemudian klien mulai muntah terus-menerus hingga 10 kali.
Klien mulai merasa sesak napas semakin berat dan segera dilarikan ke
IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang. Klien dilakukan assessment oleh
dokter pada jam 09.45 WIB dan didapatkan hasil bahwa klien
mengalami syok hipovolemik akibat kehilangan banyak cairan melalui
muntah.
b. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
1) Kepala
a) Inspeksi
Kepala mesosepal, rambut berwarna hitam dan putih, persebaran
rambut merata, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
2) Telinga
a) Inspeksi
Telinga simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga,
telinga bersih, tidak ada lesi.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
3) Mata
a) Inspeksi
Mata simetris, pupil isokor, konjugtiva tidak anemis, klien dapat
melihat dengan jelas dari jarak 1 meter tanpa alat bantu
penglihatan.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
4) Mulut dan Gigi
a) Inspeksi :
Mukosa bibir kering, tidak ada lesi, gigi terlihat kekuningan,
terdapat gigi berlubang dan beberapa gigi geraham sudah
tanggal.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
5) Hidung
a) Inspeksi
Bersih, tidak ada cairan keluar dari hidung, tidak ada napas
cuping hidung, tidak ada lesi
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
6) Leher
a) Inspeksi
Tidak terlihat vena jugularis, tidak ada lesi.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
7) Dada dan paru
a) Inspeksi
Dada simetris, tidak ada lesi, perkembangan dada simetris .
b) Palpasi
Ada nyeri tekan pada lobus kiri, tidak ada benjolan.
c) Perkusi
Suara sonor di lobus dextra, agak pekak di lobus sinistra.
d) Auskultasi
Suara paru vesikuler di lobus dextra dan meredup di lobus
sinistra.
8) Jantung
a) Inspeksi
Dada simetris, tidak ada lesi, tidak terlihat ictus cordis, tidak ada
retraksi dinding dada.
 b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
c) Perkusi
Suara jantung pekak, tidak ada pelebaran batas jantung.
d) Auskultasi
Bunyi jantung S1 dan S2 regular terdengar “Lub” “Dub”.
9) Abdomen
a) Inspeksi
Perut datar, tidak ada lesi, tidak ada asites, persebaran warna
kulit merata, otot abdomen ikut berkontraksi saat inspirasi
b) Auskultasi
Bising usus 4 x/menit.
c) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada massa.
d) Perkusi
Suara perut timpani.
10) Genetalia
Tidak ada hemoroid, tidak terpasang kateter
11) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Dextra: edema (x), nyeri (x), lemas (x), lesi (x), kekuatanotot (x)
Sinistra:edema (x), nyeri (x), lemas (x), lesi (x), kekuatanotot (x)
Nadi perifer teraba sangat lemah
b) Ekstremitas bawah
Dextra: edema (x), nyeri (x), lemas (x), lesi (x), kekuatanotot (x)
Sinistra:edema (x), nyeri (x), lemas (x), lesi (x), kekuatanotot (x)
Kanan Kiri
5555 5555
5555 5555
c. Pengkajian fungsional
1) Nutrisi dan Cairan
Klien mengatakan belum makan karena tidak nafsu makan.
 Jenis Sebelum sakit Saat sakit
Makan 3x sehari Belum makan
Minum ± 1 liter ± 600 cc
Input:
Minum air putih = 600 cc
Output:
Urin = ± 100 cc
Muntah = 200 cc x 10 = 2.000 cc
IWL = (15 x BB x 6) : 24
= (15 x 62 x 6) : 24
= 5580 : 24
= 232,5 cc / 6 jam
Balance Cairan = Input – Output
= 600 – 2.332,5
= -1.732.5 cc / 6 jam
2) Eliminasi
Klien belum BAB sejak mulai muntah, klien sudah BAK tiga kali
sebanyak kurang lebih 100 cc lebih sedikit dari biasanya. Klien
mengatakan warna urin kuning tua.
3) Thermoregulasi
Suhu tubuh klien stabil, klien tidak merasa panas atau dingin sejak
mulai sesak napas dan muntah-muntah. Klien dapat
mempertahanka termoregulasi. Suhu tubuh klien 36,5oC.
4) Aktivitas dan Latihan
ADL 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Makan dan Minum √
Mobilisasi √
Ambulasi √
Total Skor 24
Keterangan 1 : Mandiri
2 : Dibantu Sebagian
3 : Perlu Bantuan orang lain
4 : Perlu bantuan orang lain dan alat
 Indeks Katz
Indeks Katz A : Mandiri untuk semua aktivitas
5) Rasa aman dan nyaman
Klien mengatakan merasa haus, tetapi klien tidak ingin minum
karena takut muntah-muntah. Klien mengeluh nyeri:
P: saat beraktivitas atau batuk
Q: seperti terpukul-pukul
R: di dada kiri
S: 3 (Numeratic Rating Scale)
T: sepanjang waktu
Klien mengatakan nyeri hampir tidak terasa karena klien lebih
mengeluh sesak napas

4. Pemeriksaan Penujang
a. Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG)
Tanggal: 21 Nopember 2018 Jam 10.56 WIB
Interpretasi:
Sinus takikardia
5. Terapi Medis
Nama Obat Dosis Rute Indikasi
Infus RL Loadin IV Tetani hipokalsemik,
g lanjut ketidakseimbangan elektrolit tubuh,
30 tpm diare, luka bakar, gagal ginjal akut,
kadar natrium rendah, kekurangan
kalsium, kehilangan banyak darah dan
cairan, hipertensi, aritmia (gangguan
irama jantung)
Ranitdin 50 mg / IV Mengobati ulkus lambung dan
12 jam duodenum , melindungi lambung dan
duodenum agar tidak sampai teradi
ulkus Mengobati masalah yang
disebabkan oleh asam pada
kerongkongan, contohnya pada GERD
Mencegah tukak lambung agar tidak
berdarah Mengobati sakit maag beserta
gejala-gejala yang ditimbulkannya
Metoklopramid 10 mg / IV Meredakan mual dan muntah yang
8 jam dapat disebabkan oleh migrain, efek
samping dari prosedur bedah,
kemoterapi, atau radioterapi.
Kontraindikasi Efek Samping
Alergi terhadap sodium laktat Panas, infeksi pda tempat
penyuntikan, trombosis
vena atau flebitis yang
meluas dari tempat
penyuntikan, ekstravasasi
Lansia, ibu hamil, ibu Sembelit, diare, pusing,
menyusui, kanker lambung, sakit kepala, mual
penyakit ginjal, mengonsumsi
obat non-steroid anti-
inflamasi, sakit paru paru,
diabetes, masalah dengan
sistem kekebalan tubuh,
porfiria akut (gangguan
metabolisme langka)
Riwayat epilepsi, Sakit kepala, Pusing,
pheochromocytoma, Gelisah, Mual, Diare,
gangguan mental, penyakit Impoten, Kelainan darah,
Parkinson, hipertensi, sirosis, Gangguan menstruasi,
gagal ginjal, gagal jantung, Ginekomastia,
dan penyakit kardiovaskular Galaktorea atau keluar
ASI
B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa
Hari, Tanggal No. Dx Data Fokus Masalah Etiologi TTD
Keperawatan
Rabu, 21 1 DS: Ketidakeefektifan Nyeri Ketidakeefektifan
Nopember a. Klien mengeluh sesak napas pola napas pola napas b.d. nyeri
2018 (NANDA 00032)
DO:
a. Dispnea
b. RR 27 x/menit
c. Irama napas cepat dan dalam
d. Takipnea
e. Klien bernapas menggunakan otot
perut
Rabu, 21 2 DS: Defisien volume Asupan Defisien volume
Nopember b. Klien mengeluh lemas cairan (NANDA cairan kurang cairan b.d. asupan
2018 c. Klien mengatakan muntah-muntah 00027) cairan kurang
sejak 6 jam sebelumnya sebanyak
10 kali dengan volume sekali
muntah 200 cc
d. Klien mengatakan merasa haus
tetapi tidak ingin minum
e. Klien mengatakan BAK dengan
urin yang lebih sedikit dari
biasanya dan berwarna kuning tua

DO:
a. Balance cairan -1.732.5 cc / 6 jam
b. HR 125 x/menit
 Diagnosa
Hari, Tanggal No. Dx Data Fokus Masalah Etiologi TTD
Keperawatan
c. CRT > 3 detik
d. Nadi perifer sangat lemah
e. Akral dingin
f. Mukosa bibir kering
g. Kulit kering
Rabu, 21 3 DS: Nyeri akut Agens cedera Nyeri akut b.d.
Nopember a. Klien mengeluh nyeri (NANDA 00132) biologis; agens cedera
2018 P: saat beraktivitas atau batuk massa paru biologis; massa paru
Q: seperti terpukul-pukul
R: di dada kiri
S: 3 (Numeratic Rating Scale)
T: sepanjang waktu
b. Klien mengatakan tidak nafsu
makan maupun minum
c. Klien mengatakan nyeri hampir
tidak terasa karena klien lebih
mengeluh sesak napas

DO:
a. Penurunan nafsu makan
b. Klien mendistraksi nyeri dengan
fokus untuk bernapas lebih dalam
karena klien sesak napas
C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari, Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
Rabu, 21 1 Respiratory Status (NOC 0415)
Nopember Setelah dilakukan tindakan
2018 keperawatan selama 3 x 2 jam, status
ventilasi dan difusi klien adekuat
dengan kriteria hasil:
a. Dispnea berkurang, dari skala 3 ke
skala 4
b. RR menurun dari skala 3 ke skala 4
c. Penggunaan otot pernapasan
tambahan minimal
2 Hydration (NOC 0602)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 2 jam, klien
mendapat cairan yang adekuat dengan
kriteria hasil:
a. Turgor kulit tidak memburuk
b. Mukus membrane tidak bertambah
kering
c. Intake cairan cukup
d. Output urin tidak berlebih
e. Tidak merasa haus berlebih
f. Warna urin tidak semakin pekat
g. Tidak terjadi penurunan tekanan
darah
h. Nadi perifer membaik
i. Tidak terjadi peningkatan suhu
Intervensi Keperawatan TTD
Oxygen Therapy (NIC 3320)
a. Berikan oksigen dengan laju yang sesuai
b. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi-
perfusi
c. Observasi tanda gejala hipoventilasi
d. Monitor adanya tanda gejala keracunan oksigen
e. Monitor kecemasan klien
Hypovolemia Management (NIC 4180)
a. Monitor TTV dan SpO2
b. Monitor tanda gejala dehidrasi (turgor kulit buruk,
CRT lambat, nadi lemah, haus berat, mukus membran
kering, penurunan output urin)
c. Monitor penyebab kehilangan cairan (muntah,
takipnea,)
d. Monitor intake dan output
e. Dorong intake cairan yang adekuat
f. Berikan cairan isotonik untuk rehidrasi ekstraseluler
dengan laju tetes yang sesuai
Shock Management (NIC 4250)
a. Monitor EKG
Hari, Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan TTD
tubuh
Pain Level (NOC 1605) Pain Management (NIC 1400)
Setelah dilakukan tindakan a. Kaji nyeri secara komprehensif
keperawatan selama 3 x 2 jam, b. Ajarkan manajemen nyeri dengan teknik non
keparahan nyeri klien berkuang farmakologi
dengan kriteria hasil: c. Kolaborasikan pemberian analgesik
a. Nafsu makan klien tidak semakin
buruk
b. Mual tidak bertambah parah
c. Toleransi terhadap makanan
meningkat
d. RR tidak meningkat
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, Tanggal No. Dx Jam (WIB) Implementasi Keperawatan Respon TTD
Rabu, 21 1 10.00 Memberikan oksigen S: Klien mengatakan sesak napas
Nopember O: Kien terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
2018
10.00 Memposisikan klien untuk S: Klien mengatakan sesak napas dan lebih
memaksimalkan ventilasi-perfusi nyaman duduk
O: Kien diposisikan semi fowler

10.00 Memonitor kecemasan klien S: Klien mengatakan sesak napas dan tidak
mengetahui penyebabnya
O: Kien terlihat cemas, tidak dapat duduk
dengan santai

11.00 Mengobservasi tanda gejala S: Klien mengatakan masih lelah

hipoventilasi O: Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi, tidak
terjadi perubahan warna pada membran dan
kulit, RR 23 x/menit, penggunaan otot
abdomen sebagai otot bantu pernapasan
berkurang

11.00 Memonitor adanya tanda gejala S: Klien mengatakan sesak napas dan nyeri
keracunan oksigen dada berkurang
O: Tidak ada tanda-tanda keracunan oksigen,
tidak terjadi kejang maupun penurunan
kesadaran, RR 23 x/menit
Rabu, 21 2 10.10 Memberikan cairan isotonik untuk S: -
Hari, Tanggal No. Dx Jam (WIB) Implementasi Keperawatan Respon TTD
Nopember rehidrasi ekstraseluler dengan laju O: Klien mendapat infus RL loading 500 cc +
2018 tetes yang sesuai selanjutnya infus RL 30 tpm

10.15 Memonitor penyebab kehilangan S: Klien mengatakan lemas karena muntah-

cairan muntah sebanyak 10 kali sejak tadi pagi
O: Klien mengalami muntah sebanyak 2.000 cc
dan takipnea (RR 27x menit, irama cepat
dan dalam

10.55 Mendorong intake cairan yang S: Klien mengatakan telah menghabiskan air
adekuat minum botol aqua kecil 600 ml
O: Klien mendapat infus RL loading 500 cc

10.56 Memonitor EKG S: -

O: Interpretasi EKG menunjukkan sinus
takikardi

11.15 Memonitor tanda gejala dehidrasi S: Klien mengatakan tidak haus namun masih
belum nafsu makan, klien belum BAK agi
selama di RS
O: Turgor kulit baik, CRT 3 detik, nadi perifer
teraba lemah, mukus membran kering

11.15 Memonitor intake dan output S: Klien minum air putih ± 1.200 cc. Klien
muntah 10 kali dengan total cairan ± 2.000
cc, klien BAK dengan urin yang lebih
sedikit dari biasanya (± 100 cc)
Hari, Tanggal No. Dx Jam (WIB) Implementasi Keperawatan Respon TTD
O: Klien mendapat infus RL 2 flabot (1.000 cc),
klien mendapat injeksi ranitidin 2 cc dan
metoclopramid 2 cc. IWL klien per 7 jam :
271,25 cc BC per 7 jam = 2.204 cc –
2.371,25 = -167,25 cc / 7 jam

11.20 Memonitor TTV dan SpO2 S: Klien mengatakan sesak napas berkurang
namun tubuhnya masih lemas
O: TD 110/80 mmHg, HR 106 x/menit, RR 23
x/menit, T 36,50C, SpO2 97%
Rabu, 21 3 10.20 Mengkaji nyeri secara S: Klien mengeluh nyeri
Nopember komprehensif P: saat beraktivitas atau batuk
2018 Q: seperti terpukul-pukul
R: di dada kiri
S: 3 (Numeratic Rating Scale)
T: sepanjang waktu
O: HR 125 x/menit RR 27 x/menit

10.25 Mengajarkan manajemen nyeri
dengan teknik non farmakologi
S: Klien mengatakan nyeri tidak begitu kerasa
karena sesak napas lebih kuat dirasakannya
sehingga klien fokus bernapas dengan dalam
O: Klien mampu melakukan relaksasi napas
dalam

10.40 Berkolaborasikan pemberian S: Klien tidak begitu merasa nyeri, klien lebih
analgesik mengeluh mual
O: Klien mendapat injeksi ranitidin 50 mg dan
Hari, Tanggal No. Dx Jam (WIB) Implementasi Keperawatan Respon TTD
metoklopramid 10 mg per IV, tidak ada
tanda-tanda alergi

11.30 Mengkaji nyeri secara S: Klien mengatakan nyeri berkurang

komprehensif P: saat beraktivitas atau batuk
Q: seperti terpukul-pukul
R: di dada kiri
S: 2 (Numeratic Rating Scale)
T: sepanjang waktu
O: HR 106 x/menit RR 23 x/menit
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari, Tanggal No. Dx Evaluasi Keperawatan TTD
Rabu, 21 1 S: Klien mengatakan sesak napas berkurang
Nopember O: RR 23 x/menit, penggunaan otot abdomen sebagai otot bantu pernapasan berkurang
2018 A: Masalah ketidakefektifan pola napas teratasi
P: Hentikan intervensi
2 S: Klien mengatakan sudah minum lagi 600 ml selama di IGD, klien belumnafsu untuk makan
O: Turgor kulit baik, mukus membran kering, intake 2.204 cc, output 2.371,25 cc, balance cairan
= -167,25 cc / 7 jam, CRT 3 detik, nadi perifer teraba lemah, TD 110/80 mmHg, HR 106
x/menit, RR 23 x/menit, T 36,50C, SpO2 97%
A: Masalah defisien volume cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
a. Berikan cairan isotonik untuk rehidrasi ekstraseluler dengan laju tetes yang sesuai
b. Dorong intake cairan yang adekuat
c. Monitor tanda gejala dehidrasi
d. Monitor intake dan output
3 S: Klien mengatakan nyeri berkurang
P: saat beraktivitas atau batuk
Q: seperti terpukul-pukul
R: di dada kiri
S: 2 (Numeratic Rating Scale)
T: sepanjang waktu
O: HR 106 x/menit RR 23 x/menit
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Hentikan intervensi