ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.

D
DENGAN STROKE

DISUSUN OLEH :
NAMA : DENI HAERUMAN
NIM : 18200100090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
2021

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. I
DENGAN STROKE

- Data Umum
Nama : Tn. D
Umur : 59 Tahun
Alamat : jln. Letkol ATS lumbung
Pendidikan : SMA
Keluarga yang dapat dihubungi : Ny. I ( Anak kandung )
Telp :-

Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)

Klien tidak pernah mengalami jatuh

Riwayat penyakit dahulu :

Menurut keterangan klien mengalami nyeri kepala bagian belakang kurang
lebih 2 tahun yang lalu tiba tiba klien merasakan pusing diikuti dengan
kesulitan menggerakan anggota gerak bagian kanan, bicara rero . Saat itu klien
langsung di bawa ke RSUD dan dilakukan rawat inap selama 10 hari
dilanjutkan berobat jalan dan dilakukan fisiotherapi, klien tidak ada riwayat
alergi makanan ataupun obat

Riwayat Sakit Sekarang :

Riwayat penggunaan obat-obatan :

Klien biasanya mengkonsumsi obat atas resep dokter.

- Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 60 Kg
 Nadi : 100 x/m Temperatur : 37 0C
 Tekanan darah : 150/90 mmHg
 Saat dikaji klien belum bisa menggeran ekstremitasnya bagian kanan
2. Pernafasan dan Sirkulasi
 Frekuensi nafas : 25 x /menit
 Kualitas : √ normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya √ tidak
Jelaskan :-

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
  Auskultasi :Suara nafas bersih tidak terdengar ronhi dan suara
nafas tambahan lain.

 Lobus kanan atas :

√ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :
√ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh :
√ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh :
√ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lainnya :-

3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna : √ normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya
 Turgor : √ normal,  menurun
 Lecet : √ tidak,  ya ,
sebutkan : -
 Bengkak : √ tidak,  ya
sebutkan :-
Bercak :  tidak,  ya
sebutkan : -
 Mulut :
 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya , -

 Gigi :  normal,  lainnya. sebutkan : Gigi bawah dan gigi atas

sudah banyak yang copot yaitu gigi graham kanan dan kiri serta
gigi taring atas bawah kanan dan kiri
 Abdomen : Perut menbuncit, lemas,turgor kulit elastis. peristaltik usus:
√ ada,  tidak ada
Bising usus 10 x/menit
 Lainnya :
Tidak teraba masa atau benjolan, perkusi tympani.

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 4. Persarafan sensori:
 Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan : -
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri : √ ya, tidak,
 Kanan :  ya,  tidak
 Mata : √ jelas,  berair kabur
 Lainnya :

Klien menggunakan kaca mata untuk melihat.

 kekuatan otot
2 5
2 5

5. Muskuloskeletal

 Range of Motion :  penuh,  tidak, sebutkan : .Pergerakan klien

terbatas karena nyeri hemipharese di ekstremitas kanan nya .Klien
merasa mudah lelah bila sudah berjalan kaki .Saat berjalan klien
menggunakan alat bantu kruk untuk mejaga keseimbangan tubuhnya.
Klien tampak sering menggunakan tangan kirinya untuk membantu
menggerakan anggota gerak bagian kanan nya.
 Keseimbangan :  stabil, √ tidak stabil, sebutkan : .Saat akan
berdiri dari posisi duduk klien menggunakan kruk, Saat berdiri dan
berjalan tanpa penopang klien tampak mau jatuh.cara berjalan klien
dengan menyeret kaki kanan nya berjalan dengan lambat.

 Menggenggam
Kanan :  kuat,  lemah
Kiri : √ kuat,  lemah

 Kekuatan otot kaki :

Kanan :  kuat,  lemah
Kiri : √ kuat, lemah
 Lainnya:
Persendian kaki kanan tampak kaku ,sulit untuk pergerakan,berjalan
dengan menggunakan kruk. Saat berjalan banyak berhenti sesekali
tampak menghela nafas menahan beban.

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
- Pengkajian Fungsional
Indeks Katz

Termasuk kategori yang manakah klien ? 

A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke
toilet, berpakaian, dan mandi
B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi
tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan
SATU fungsi tambahan
E. √Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN,
PERGI KE TOILET dan SATU fungsi tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN,
PERGI KE TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut
H. Lain-lain
Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan dan bantuan
aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

- Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
Tingkat kesadaran :Kompos mentis
Afasia : Tidak ada
Dimensia :  ya,  tidak
Orientasi : √ normal,  bingung,  tidak ada respon
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan Bahasa sunda
 Kemampuan membaca : √ bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak.
Sebutkan : Klien mampu bersosialisasi dengan tetangga dengan baik dan
berinteraksi dengan anggota keluarga dirumah dengan baik.

 Pendengaran :

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
  √ normal, terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,
 alat bantu pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :
 √ normal,  kacamata,  lensa kontak,
 terganggu kanan/kiri,  buta kanan/kiri  kabur kanan/kiri,
lainnya: …Mata kanan terdapat katarak,mata kiri pernah dioperasi juga 2
thn yang lalu karena katarak
 Vertigo :  ya, √ tidak
 Lainnya :-

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien : TN. D

Tanggal wawancara : 03 Mei 2021

Item Pertanyaan Keterangan Skor Nilai

Max
1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Orientasi 5 5
2 Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) Orientasi 5 5
(kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi)
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; Registrasi 3 3
almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
4 Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti Atensi dan 5 5
setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kalkulasi
kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
5 Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan Mengingat 3 3
di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
6 Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam Bahasa 2 2
tangan (nilai 2). Jika jawaban benar
7 Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi” Bahasa 1 1
8 Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar Bahasa 3 0
kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai!
9 Bacalah dan laksanakan perintah berikut : Bahasa 1 1
“Angkat tangan kiri anda! (nilai 1)
10 Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1) Bahasa 1 1

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
11 Tirulah gambar ini : Bahasa 1 1
Skor total 30 27
Catatan : Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif
Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit

- Lingkungan
 Jenis lantai rumah :
 tanah,  tegel,  porselin  lainnya.
Sebutkan : Keramik
 Kondisi lantai :
 licin,  lembab,  kering  lainnya.
Sebutkan : kadang basah disekitar depan kamar mandi
 Tangga rumah :
 Tidak ada
 Ada : √ aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan : √ Cukup,  Kurang
 Tempat tidur :
 aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),
 tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  √ tertata rapi
 WC :
 Tidak ada
 Ada :
 √ Aman (posisi duduk, ada pegangan),
 Tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan)
 Kebersihan lingkungan :
 Bersih (tidak ada barang membahayakan),
 Tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
 Lain : -

- Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
Klien mengatakan menderita sakit stroke sejak 2 tahun yang lalu klien rutin
berobat. klien juga mengatakan pernah periksa ke dokter 1 bulan yang lalu dan
dokter mengatakan lanjutkan fisiotherapi.

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
G. Konsep Diri
 Gambaran diri :
Kliem kurang menyukai gangguan ekstremitas kanan nya
 Identitas Diri Klien mengatakan dirinya seorang laki-laki yang sudah
tua ,klien mengatakan bahwa dirinya seorang tidak banyak aktivitas
kegiatan.
 Peran:
Klien mengatakan sebagai seorang ayah dan juga seorang kakek.
 Ideal Diri : Klien ingin menghabiskan masa tua nya dengan terus
bersama istri sampai ajal menjemput. Klien juga ingin lebih fokus
ibadah dalam mengisi masa tuanya.
 Harga Diri : Kliem merasa bersedih karena semua anaknya sudah
terpisah dari rumahnya krn semua anaknya sudah berkeluarga dan
sibuk dengan pekerjaaannya.Klien merasa dengan kondisi yg sekarang
merasa tidak berdaya karena keterbatasan gerak.
H. Masalah Kesehatan Kronis

Keluhan kesehatan yang dirasakan klien dalam

Selalu Sering Jarang Tidak
NO waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-
(3) (2) (1) pernah (0)
fungsi.
A Fungsi penglihatan
1.   Penglihatan kabur √
2.   Mata berair √
3.   Nyeri pada mata √
B Fungsi pendengaran
4.   Pendengaran berkurang √
5.   Telinga berdenging √
C Fungsi paru (pernapasan)
6.   Batuk lama disertai keringat malam √
7.   Sesak nafas √
8.   Berdahak/sputum √
D Fungsi Jantung jantung
Berdebar-debar √
Cepat Lelah 
Nyeri dada √
E Fungsi pencernaan

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 Mual/muntah 
Nyeri ulu hati √
Makan dan minum banyak (berlebihan) √
Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) √
F Fungsi pergerakan
Nyeri kaki saat berjalan √
Nyeri pinggang atau tulang belakang √
Nyeri persendian/bengkak √
G Fungsi persarafan
Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan √
Kehilangan rasa √
Gemetar/tremor 
Nyeri/pegal pada daerah tengkuk √
H Fungsi saluran perkemihan
Buang air kecil banyak 
Sering BAK pada malam hari √
Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih 
(ngompol)
JUMLAH 6 4 9 19
Analisi hasil :Jumlah skor 27,Klien ada masalah kesehatan kronis sedang.
Skor ≤ 25              : Tidak ada masalah kesehatan kronis
Skor 26-50            : Masalah kesehatan kronis sedan
Skor ≥ 51              : Masalah kesehatan kronis berat

I . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? √Ya Tidak
2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan Ya √Tidak
kegiatan ?
3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya √Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? √Ya Tidak
5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? √Ya Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? √Ya Tidak
7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? √Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √Ya Tidak
9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau Ya √Tidak

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 melakukan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada Ya √Tidak
orang lain?
11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? √Ya Tidak
12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ? √Ya Tidak
13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya √Tidak
14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya √Tidak
15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik √Ya Tidak
dari pada anda?

Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian

diklasifikasikan dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 - 8
kategori ringan, skor 9 – 11 kategori sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat.
Skor klien : 9,termasuk dalam kategori sedang (9-11)

I. PENGKAJIAN DAN KESEIMBANGAN (Sullivan)

No Tes Koordinasi Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur Mampu melakukan aktivitas dengan 4
normal lengkap
2 Berdiri dengan postur Mampu melakukan aktivitas dengan 4
normal, menutup mata lengkap

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
3 Berdiri dengan kaki rapat Mampu melakukan aktivitas dengan 4
lengkap
4 Berdiri dengan satu kaki Mampu melakukan aktivitas dengan 2
bantuan maksimal
5 Berdiri , fleksi trunk dan Mampu melakukan aktivitas dengan 2
berdiri ke posisi netral bantuan maksimal
6 Berdiri lateral dan fleksi Mampu melakukan aktivitas dengan 2
trunk bantuan maksimal
7 Berjalan tempatkan tumit Mampu melakukan aktivitas dengan 2
salah satu kaki di depan bantuan
jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis Mampu melakukan aktivitas dengan 3
lurus bantuan
9 Berjalan mengikuti garis Mampu melakukan aktivitas dengan 2
gambar pada lantai bantuan maksimal
10 Berjalan menyamping Mampu melakukan aktivitas dengan 3
bantuan
11 Berjalan mundur Mampu melakukan aktivitas dengan 3
bantuan
12 Berjalan mengikuti Mampu melakukan aktivitas dengan 3
lingkaran bantuan
13 Berjalan pada tumit Tidak mampu melakukan aktivitas 1
14 Berjalan dengan ujing kaki Tidak mampu melakukan aktivitas 1
Jumlah 36

KETERANGAN :

4 = Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap

3 = Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 = Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 = tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai

42-54 = Mampu melakukan aktivitas

28-41 = Mampu melakukan sedikit bantuan
14- 27 = Mampu melakukan bantuan maksimal
<14 = Tidak mampu melakukan aktivitas

CATATAN : Klien mampu beraktifitas dengan bantuan maksimal

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 K. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Hipertensi Risiko jatuh
- Klien mengatakan bila
tidak menggunakan alat
(kruk) sulit untuk Terbentuknya thrombus
bergerak arterial dan emboli

DO :
- Pergerakan klien lambat Penyumbatan pembuluh darah
dan berhati hati otak
- Aktifitas klien dibantu
dengan alat kruk
- Hasil pengkajian Suplai o2 ke otak menurun
keseimbangan skor 36
skor : (28-41 = Mampu
melakukan sedikit Iskemik jaringan pada otak
bantuan)
- Pasien mengalami
penurunan kekuatan otot Kerusakan pusat gerakan
pada ektremitas atas motorik di lobus prontalis
bagian kanan dan
ekstremitas bawah bagian
kanan.
2 5
2 5

2 DS : Tekanan sistemik Hambatan mobilitas fisik

- Klien mengatakan
pergerakan terbatas
pada anggota gerak Pendarahan aracnoid/ventrikel
kanan
- Klien mengatakan
berjalan dengan Hematoma cerebral
bantuan tongkat
- Klien mengatakan
aktifitas ke kamar Vasopasme arteri cerebral/
mandi, berpakaian, syaraf serebral
berpindah tempat
dengan bantuan
anggota keluarga Iskemik atau infark

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 DO :
- Klien tampak tidak Defisit neurologi
dapat melakukan
aktifitas dengan
ekstremitas kanan Hemister kiri
- Klien tampak berjalan
dengan bantuan tongkat
- Tampak beberapa Hemiparase/plegi kanan
beraktifitas dengan
bantuan : seperti ke
toilet, berpakaian,
berpindah tempat
- Klien tampak sulit
untuk merubah posisi
dari duduk ke posisi
berdir

3 DS : Tekanan sistemik Gangguan perfusi jaringan

- Klien mengatakan cerebral
tidak mampu
menggerakan Pendarahan
anggota gerak kanan arachnoid/ventrikal
- Klien mengatakan
beraktifitas dengan
bantuan tongkat PTIK/ hernialis cerebral

DO :
- Klien berjalan Suplai darah ke jaringan tidak
dengan bantuan adekuat
tongkat
- Klien berjalan
dengan kaki kanan
di seret
- Ektremitas kanan
tidak dapat bergerak

L PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan Suplai darah ke
jaringan tidak adekuat

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 M. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
HARI/TGL Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
Senin 3/05/2021 DX 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Risiko 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
jatuh teratasi berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta
Kriteria hasil: riwayat prilaku dimasa lalu.
NOC: 2. Sediakan alat untuk beradaptasi mis: kursi
untuk pijatan dan pegangan tangan
 Ambulasi:kemampuan untuk berjalan dari satu tempat
3. Bantu pasien saat melakukakan perpindahan
ketempat yg lain secara mandiri ketempat yang aman.
 Balance:kemampuan mempertahankan keseimbangan 4. Monitor lingkungan terhadap terjadinya
tubuh. perubahan status keselamatan
5. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
Indikator Saat Target bahan berbahaya atau beresiko
dikaji 6. Identifikasi perilaku dan factor yang
Keseimbangan 2 5 mempengaruhiresiko jatuh
7. Kaji ulang riwayat jatuh bersama pasien dan
Performa posisi tubuh 2 5
keluarga
Pergerakan sendi dan 2 5 8. Monitor gaya berjalan, keseimbangan dan
otot tingkat kelelahan dengan ambulasi
Berjalan 2 5 9. Ajarkan pasien bagaimana bila jatuh,untuk
Menggunakan alat 2 5 meminimalkan cidera
bantu 10. Lakukan program latihan fisik rutin yang
Note : meliputi berjalan

1. Berat
2.Cukup berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada gangguan

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
Senin 3/05/2021 Dx 2 NOC: 1. Monitor kemampuan pasien untuk
 Ambulasi; kemampuan untuk berjalan dari suatu tempat ke beraktivitas
tempat lain 2. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses
 Mobilitas ; kemampuan untuk bergerak berpindah
Tujuan dan criteria evaluasi 3. Ajarkan dan dukung pasein dalam latihan
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam : ROM aktif
pasien akan mempertahankan mobilitas yang dibuktikan 4. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah
dengan indikator sebagai berikut: dengan aman
Indikator Saat Target 5. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu
dikaji pasien bila perlu
Keseimbangan 3 5 6. Berikan penguatan positif selama aktivitas
Performa posisi tubuh 3 5 7. Ubah posisi pasien
Pergerakan sendi dan otot 3 5 8. Bantu pasien untuk berjalan, duduk,
berdiri, dan ambilasi dengan jarak tertentu
Berjalan 2 5
sesuai kebuthan
Bergerak dengan mudah 3 5
9. Terapkan, sediakan alat bantu (tongkat,
Note : 1. Berat; 2. Cukup Berat; 3. Sedang; walker, atau kursi roda)
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan 10. Dorong latihan ROM
11. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi
Senin 3/05/2021 Dx 3  System Neurologis: Kemampuan system saraf perifer dan 1. Pantau TTV
system saraf pusat untuk menerima merespon dan 2. Pantau hasil AGD
berespon terhadap stimulus internal dan eksternal 3. Kaji adanya nyeri kepala
Tujuan dan criteria evaluasi 4. Kaji tingkat kesadaran
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3 x24 jam : 5. Kaji tonus otot, pergerakan motorik, gaya
 Menunjukan status sirkulasi dan kognisi, yang dibuktikan berjalan dan kesesuaian
oleh indicator sebagai berikut: 6. Pemantauan Tekanan Intrakranial
7. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon
Indikator Saat Target terhadap stimulus

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 dikaji 8. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan
TD sistolik dan diastolic 3 5 volume intravaskuler sesuai program
Ekpansi dada simetris 9. Tinggikan bagian kepala termpat tidur hingga 45
derajat tergantung pada kondisi pasien dan
Berkomunikasi dengan 3 5 program dokter
jelas
Menunjukan perhatian dan 4 5
konsentrasi dan orientasi
kognitif
Mengolah informasi 5 5
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 N. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN
Selasa Dx 1 1. Memantau TTV S: deni
4/05/2021 2. Mengkaji adanya nyeri kepala - Klien mengatakan tidak mampu menggerakan
3. Mengkaji tingkat kesadaran anggota gerak kanan
4. Mengkaji tonus otot, pergerakan motorik, - Klien mengatakan beraktifitas dengan bantuan
tongkat
gaya berjalan dan kesesuaian
5. Memantau Tekanan Intrakranial O:
6. Memperhatikan perubahan pasien sebagai - Klien berjalan dengan bantuan tongkat
respon terhadap stimulus - Klien berjalan dengan kaki kanan di seret
7. Memberikan obat-obatan untuk - Ektremitas kanan tidak dapat bergerak
meningkatkan volume intravaskuler sesuai A : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
program
Indikator Saat Target
dikaji
TD sistolik dan diastolik 3 5
Ekpansi dada simetris
Berkomunikasi dengan 3 5
jelas
Menunjukan perhatian 4 5
dan konsentrasi dan
orientasi kognitif
Mengolah informasi 5 5

P : Intervensi dilanjutkan

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
Selasa Dx 2 1. Memonitor kemampuan pasien untuk S:
4/05/2021 beraktivitas - Klien mengatakan pergerakan terbatas pada
2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam proses anggota gerak kanan
berpindah - Klien mengatakan berjalan dengan bantuan
tongkat
3. Mengajarkan dan dukung pasein dalam
- Klien mengatakan aktifitas ke kamar mandi,
latihan ROM aktif berpakaian, berpindah tempat dengan bantuan
4. Mengajarkan teknik ambulasi dan berpindah anggota keluarga
dengan aman
5. Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan O:
bantu pasien bila perlu - Klien tampak tidak dapat melakukan aktifitas
6. Memberikan penguatan positif selama dengan ekstremitas kanan
aktivitas - Klien tampak berjalan dengan bantuan tongkat
7. Mengubah posisi pasien - Tampak beberapa beraktifitas dengan bantuan :
8. Membantu pasien untuk berjalan, duduk, seperti ke toilet, berpakaian, berpindah tempat
berdiri, dan ambilasi dengan jarak tertentu - Klien tampak sulit untuk merubah posisi dari
duduk ke posisi berdir
sesuai kebuthan
A : hambatan mobilitas fisik
9. Menerapkan, sediakan alat bantu (tongkat,
walker, atau kursi roda)
Indikator Saat Target
dikaji
Keseimbangan 3 5
Performa posisi tubuh 3 5
Pergerakan sendi dan otot 3 5
Berjalan 2 5
Bergerak dengan mudah 3 5

P : Intervensi lanjutkan

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
Selasa Dx 3 1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien S:
4/05/2021 berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta - Klien mengatakan bila tidak menggunakan alat
riwayat prilaku dimasa lalu. (kruk) sulit untuk bergerak
2. Menyediakan alat untuk beradaptasi mis: kursi
untuk pijatan dan pegangan tangan O:
3. Membantu pasien saat melakukakan - Pergerakan klien lambat dan berhati hati
perpindahan ketempat yang aman. - Aktifitas klien dibantu dengan alat kruk
4. Memonitor lingkungan terhadap terjadinya - Hasil pengkajian keseimbangan skor 36 skor :
perubahan status keselamatan (28-41 = Mampu melakukan sedikit bantuan)
5. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan - Pasien mengalami penurunan kekuatan otot
bahan berbahaya atau beresiko
6. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang paa ektremitas atas bagian kanan dan
mempengaruhiresiko jatuh ekstremitas bawah bagian kanan.
7. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan dan 0 5
tingkat kelelahan dengan ambulasi
8. Mengajarkan pasien bagaimana bila jatuh,untuk 0 5
meminimalkan cidera A : RIsiko Jatuh
9. Melakukan program latihan fisik rutin yang
meliputi berjalan Indikator Saat Target
dikaji
Keseimbangan 2 5
Performa posisi tubuh 2 5
Pergerakan sendi dan 2 5
otot
Berjalan 2 5
Menggunakan alat 2 5
bantu
P : Intervensi lanjutkan

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
5/05/2021 Dx 1 1. Memantau TTV S: deni
2. Mengkaji adanya nyeri kepala - Klien mengatakan tidak mampu menggerakan
3. Mengkaji tingkat kesadaran anggota gerak kanan
4. Mengkaji tonus otot, pergerakan motorik, - Klien mengatakan beraktifitas dengan bantuan
tongkat
gaya berjalan dan kesesuaian
5. Memantau Tekanan Intrakranial O:
6. Memperhatikan perubahan pasien sebagai - Klien berjalan dengan bantuan tongkat
respon terhadap stimulus - Klien berjalan dengan kaki kanan di seret
7. Memberikan obat-obatan untuk - Ektremitas kanan tidak dapat bergerak
meningkatkan volume intravaskuler sesuai A : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
program
Indikator Saat Target
dikaji
TD sistolik dan diastolik 4 5
Ekpansi dada simetris
Berkomunikasi dengan 4 5
jelas
Menunjukan perhatian 4 5

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 dan konsentrasi dan
orientasi kognitif
Mengolah informasi 5 5

P : Intervensi dilanjutkan

Dx 2 1. Memonitor kemampuan pasien untuk S:

5/05/2021 beraktivitas - Klien mengatakan pergerakan terbatas pada
2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam proses anggota gerak kanan
berpindah - Klien mengatakan berjalan dengan bantuan
tongkat
3. Mengajarkan dan dukung pasein dalam
- Klien mengatakan aktifitas ke kamar mandi,
latihan ROM aktif berpakaian, berpindah tempat dengan bantuan
4. Mengajarkan teknik ambulasi dan berpindah anggota keluarga
dengan aman
5. Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan O:
bantu pasien bila perlu - Klien tampak tidak dapat melakukan aktifitas
6. Memberikan penguatan positif selama dengan ekstremitas kanan
aktivitas - Klien tampak berjalan dengan bantuan tongkat
7. Mengubah posisi pasien - Tampak beberapa beraktifitas dengan bantuan :
8. Membantu pasien untuk berjalan, duduk, seperti ke toilet, berpakaian, berpindah tempat
berdiri, dan ambilasi dengan jarak tertentu - Klien tampak sulit untuk merubah posisi dari
duduk ke posisi berdir
sesuai kebuthan
A : hambatan mobilitas fisik
9. Menerapkan, sediakan alat bantu (tongkat,
walker, atau kursi roda)
Indikator Saat Target
dikaji
Keseimbangan 3 5
Performa posisi tubuh 4 5

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 Pergerakan sendi dan otot 3 5
Berjalan 2 5
Bergerak dengan mudah 4 5

P : Intervensi lanjutkan

Dx 3 1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien S:

5/05/2021 berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta - Klien mengatakan bila tidak menggunakan alat
riwayat prilaku dimasa lalu. (kruk) sulit untuk bergerak
2. Menyediakan alat untuk beradaptasi mis: kursi
untuk pijatan dan pegangan tangan O:
3. Membantu pasien saat melakukakan - Pergerakan klien lambat dan berhati hati
perpindahan ketempat yang aman. - Aktifitas klien dibantu dengan alat kruk
4. Memonitor lingkungan terhadap terjadinya - Hasil pengkajian keseimbangan skor 36 skor :
perubahan status keselamatan (28.41 = Mampu melakukan sedikit bantuan)
5. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan - Pasien mengalami penurunan kekuatan otot paa
bahan berbahaya atau beresiko ektremitas atas bagian kanan dan ekstremitas bawah
6. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang bagian kanan.
mempengaruhiresiko jatuh 2 5
7. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan dan 3 5
tingkat kelelahan dengan ambulasi
8. Mengajarkan pasien bagaimana bila jatuh,untuk
meminimalkan cidera A : RIsiko Jatuh
9. Melakukan program latihan fisik rutin yang
meliputi berjalan Indikator Saat Target
dikaji
Keseimbangan 3 5
Performa posisi tubuh 3 5
Pergerakan sendi dan 3 5

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 otot
Berjalan 3 5
Menggunakan alat 3 5
bantu
P : Intervensi lanjutkan

HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN
Dx 1 1. Memantau TTV S: deni
6/05/2021 2. Mengkaji adanya nyeri kepala - Klien mengatakan tidak mampu menggerakan
3. Mengkaji tingkat kesadaran anggota gerak kanan
4. Mengkaji tonus otot, pergerakan motorik, - Klien mengatakan beraktifitas dengan bantuan
tongkat
gaya berjalan dan kesesuaian
5. Memantau Tekanan Intrakranial O:
6. Memperhatikan perubahan pasien sebagai - Klien berjalan dengan bantuan tongkat
respon terhadap stimulus - Klien berjalan dengan kaki kanan di seret
7. Memberikan obat-obatan untuk - Ektremitas kanan tidak dapat bergerak
meningkatkan volume intravaskuler sesuai A : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
program
Indikator Saat Target

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 dikaji
TD sistolik dan diastolik 4 5
Ekpansi dada simetris
Berkomunikasi dengan 4 5
jelas
Menunjukan perhatian 5 5
dan konsentrasi dan
orientasi kognitif
Mengolah informasi 5 5

P : Intervensi dilanjutkan

Dx 2 1. Memonitor kemampuan pasien untuk S:

6/05/2021 beraktivitas - Klien mengatakan pergerakan terbatas pada
2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam proses anggota gerak kanan
berpindah - Klien mengatakan berjalan dengan bantuan
tongkat
3. Mengajarkan dan dukung pasein dalam
- Klien mengatakan aktifitas ke kamar mandi,
latihan ROM aktif berpakaian, berpindah tempat dengan bantuan
4. Mengajarkan teknik ambulasi dan berpindah anggota keluarga
dengan aman
5. Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan O:
bantu pasien bila perlu - Klien tampak tidak dapat melakukan aktifitas
6. Memberikan penguatan positif selama dengan ekstremitas kanan
aktivitas - Klien tampak berjalan dengan bantuan tongkat
7. Mengubah posisi pasien - Tampak beberapa beraktifitas dengan bantuan :
8. Membantu pasien untuk berjalan, duduk, seperti ke toilet, berpakaian, berpindah tempat
berdiri, dan ambilasi dengan jarak tertentu - Klien tampak sulit untuk merubah posisi dari
duduk ke posisi berdir
sesuai kebuthan

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 9. Menerapkan, sediakan alat bantu (tongkat, A : hambatan mobilitas fisik
walker, atau kursi roda)
Indikator Saat Target
dikaji
Keseimbangan 4 5
Performa posisi tubuh 4 5
Pergerakan sendi dan otot 4 5
Berjalan 3 5
Bergerak dengan mudah 4 5

P : Intervensi lanjutkan

Dx 3 1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien S:

6/05/2021 berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta
riwayat prilaku dimasa lalu.
2. Menyediakan alat untuk beradaptasi mis: kursi
untuk pijatan dan pegangan tangan
3. Membantu pasien saat melakukakan
perpindahan ketempat yang aman.
4. Memonitor lingkungan terhadap terjadinya
perubahan status keselamatan
5. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahan berbahaya atau beresiko
6. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
mempengaruhiresiko jatuh
7. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan dan
tingkat kelelahan dengan ambulasi
8. Mengajarkan pasien bagaimana bila jatuh,untuk
meminimalkan cidera
- Klien mengatakan bila tidak menggunakan alat
(kruk) sulit untuk bergerak
O:
- Pergerakan klien lambat dan berhati hati
- Aktifitas klien dibantu dengan alat kruk
- Hasil pengkajian keseimbangan skor 36 skor :
(28.41 = Mampu melakukan sedikit bantuan)
- Pasien mengalami penurunan kekuatan otot paa
ektremitas atas bagian kanan dan ekstremitas bawah
bagian kanan.
2 5
2 5

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
 9. Melakukan program latihan fisik rutin yang
meliputi berjalan A : RIsiko Jatuh

Indikator Saat Target

dikaji
Keseimbangan 4 5
Performa posisi tubuh 4 5
Pergerakan sendi dan 4 5
otot
Berjalan 4 5
Menggunakan alat 4 5
bantu
P : Intervensi lanjutkan

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)