ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.

B
DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI
DI RSU ANDIKA

TIKA FEBRIYANI
NPM:18200100130

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021
A. Data Umum
Nama : Tn. B
Umur : 63 Tahun
Alamat : Jln raya muh. Khafi 1 No 25 RT06/01 Jagakarsa
Pendidikan : SMA
Keluarga yang dapat dihubungi : Nn. A
Telp : 085778371360
Riwayat jatuh/injuri: (penyebab, gejala, tempat jatuh)
Tidak ada
Riwayat penyakit dahulu:Pengentalan Darah, Hipertensi
Riwayat penggunaan obat-obatan: Amlodipin 5mg, Metformin 500mg, Aspilet 80mg

B. Pengklajian Fisik
1. Data Klinik:
✓ Tinggi badan: 165 cm Berat badan: 56 Kg
✓ Temperatur: 36,7 0C Nadi: 97 x/menit (kuat dan teratur)
✓ Tekanan darah: 160/90 mmHg

2. Pernafasan dan Sirkulasi:

➢ Frekuensi nafas: 20 x/menit
➢ Kualitas: √ normal  dangkal  cepat
➢ Batuk:  ya √ tidak, jelaskan: ……………………………………………...
➢ Auskultasi:
• Lobus kanan atas: √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
• Lobus kiri atas: √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
• Lobus kanan bwh: √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
• Lobus kiri bwh: √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
• Lainnya: klien ada batuk kadang kadang

3. Metabolik Integumen
➢ Kulit:
• Warna: √ normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ……………..
• Turgor: √ normal,  menurun
• Lecet: √ tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………….
• Bengkak: √ tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………
• Bercak:  tidak, √ ya ! sebutkan ! ada bercak luka di kaki tetapi sudah sembuh
 ➢ Mulut:
• Gusi : √ normal,  putih,  lecet,  lainnya,…………………………….…
• Gigi : √ normal,  lainnya
➢ Abdomen : Supel, tidak ada bekas operasi, bengkak tidak ada
peristaltik usus : √ ada,  tidak ada
Lainnya: tenggorokan kadang terasa kering

4. Persarafan sensori:
➢ Pupil : √ sama,  tidak sama
➢ Reaksi terhadap cahaya: kedua mata isokor
• Kiri : √ ya, tidak,
• Kanan : √ ya,  tidak
➢ Mata :  jelas,  berair √ kabur
➢ Lainnya: Klien mengenakan kaca mata > 10 tahun +1,75 kiri dan +2 kanan

5. Muskuloskeletal

➢ Range of Motion: √ penuh,  tidak. sebutkan ! .…………………………….

➢ Keseimbangan: √ stabil,  tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
➢ Menggenggam
• Kanan: √ kuat,  lemah
• Kiri : √ kuat,  lemah
➢ Kekuatan otot kaki:
• Kanan : √ kuat,  lemah
• Kiri : √ kuat,  lemah
• Lainnya: Klien masih bergerak aktif dan bekerja, terkadang merasakan sakit pada
bagian sendi tangan

C. Pengkajian Fungsional
Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien?
A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), berpindah, pergi ke toilet,
berpakaian, dan mandi

B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut

C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan
 D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi
tambahan

E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE

TOILET dan SATU fungsi tambahan

F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE

TOILET, BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan

G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

H. Lain-lain
Keterangan: Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengawrahan dan bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

D. Kognitif dan Perseptual

➢ Status mental:
• Tingkat kesadaran: Compos mentis
• Afasia: -
• Dimensia:  ya, √ tidak
• Orientasi: √ normal, bingung,  tidak ada respon
➢ Bicara: √ normal,  gagap,  afasia,  bloking
➢ Bahasa yang digunakan: Bahasa indonesia
➢ Kemampuan membaca: √ bisa,  tidak
➢ Kemampuan interaksi: √ sesuai,  tidak.
➢ Pendengaran: √ normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu
pendengaran,  tinitus
➢ Penglihatan:  normal, √ kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,  buta
kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya.
Sebutkan! Klien mengenakan kaca mata > 10 tahun +1,75 kiri dan +2 kanan
➢ Vertigo:  ya, √ tidak
 ➢ Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien : Tn. B

Tanggal wawancara : 18 Oktober 2021
Item Pertanyaan Keterangan Skor Nilai
Max
1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Orientasi 5 5
2 Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) Orientasi 5 5
(kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi)
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; Registrasi 3 2
almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
4 Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti Atensi dan 5 2
setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kalkulasi
kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
5 Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan Mengingat 3 2
di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
6 Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam Bahasa 2 2
tangan (nilai 2). Jika jawaban benar
7 Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi” Bahasa 1 1
8 Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar Bahasa 3 3
kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai!
9 Bacalah dan laksanakan perintah berikut : Bahasa 1 1
“Angkat tangan kiri anda! (nilai 1)
10 Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1) Bahasa 1 1
11 Tirulah gambar ini : Bahasa 1 1
Skor total 30 25
Catatan :
Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif
Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit

E. Lingkungan

➢ Jenis lantai rumah :  tanah,√ tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! ……..

➢ Kondisi lantai :  licin,  lembab, √ kering  lainnya. Sebutkan! …………
➢ Tangga rumah :
•  Tidak ada
 • √ Ada : √ aman (ada pegangan),  tidak aman
➢ Penerangan : √ cukup,  kurang
➢ Tempat tidur : √ aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
➢ Alat dapur :  berserakan,√ tertata rapi
➢ WC :
•  Tidak ada
• √ Ada : √ aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai licin, tidak ada
pegangan)
➢ Kebersihan lingkungan : √ bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan
tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll).

F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya:
Klien mengatakan tahu penyakit yang di derita, seperti HT, klien slama ini patuh diit utk
menjaga agar HT tidak naik

G. Konsep Diri
Gambaran diri: Klien selalu bersyukur atas dirinya yang tercipta secara sempurna tanpa
adanya kekurangan apapun.

Identitas Diri: Klien masih aktif bekerja, semenjak pandemi klien di rumah saja

Peran: Klien adalah seorang suami dan keempat anak, 2 diantaranya sudah menikah dan
berkeluarga masing masing, yang satu sudah bekerja, dan klien masih membiayai kuliah anak
yang paling kecil. Selama ini, klien berperan sebagai ayah yang mencari nafkah untuk
keluarganya.

Ideal Diri: Klien mengatakan ingin berjuang untuk sehat dan tetap menjaga pola makan serta
pola stress supaya ia bisa sehat terus bisa menikamati masa pensiun dengan sehat dan bisa
membiayai anaknya hingga selesai kuliah

Harga Diri: Klien selalu bersyukur karena keluarganya sangat peduli dan mengurusi ketika
klien akan kontrol.
 Kesehatan yang dirasakan klien dalam waktu Tidak
Selalu Sering
NO 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi- (1) pernah
(3) (2)
fungsi. (0)
A Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur √
2. Mata berair √
3. Nyeri pada mata √
B Fungsi pendengaran
4. Pendengaran berkurang √
5. Telinga berdenging √
C Fungsi paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam √
7. Sesak nafas √
8. Berdahak/sputum √
D Fungsi Jantung jantung
9. berdebar-debar √
10. Cepat Lelah √
11. Nyeri dada √
E Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah √
13. Nyeri ulu hati √
14. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
15. Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) √
F Fungsi pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan √
17. Nyeri pinggang atau tulang belakang √
18. Nyeri persendian/bengkak √
G Fungsi persarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan √
20. Kehilangan rasa √
21. Gemetar/tremor √
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk √
H Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak √
24. Sering BAK pada malam hari √
25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih √
(ngompol)
JUMLAH 2 8 0
 Analisi hasil :
· Skor ≤ 25 :Tidak ada masalah kesehatan kronis
· Skor 26-50 :Masalah kesehatan kronis sedang
· Skor ≥ 51 :Masalah kesehatan kronis berat

H . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya Tidak

2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ? Ya Tidak

3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? Ya Tidak

5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? Ya Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak

7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak

9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya Tidak
sesuatu hal yang baru?

10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya Tidak

lain?

11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya Tidak

12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ? Ya Tidak

13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya Tidak

14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak

15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya Tidak
pada anda?
 Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan
dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11
kategori sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat.

I. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan

No Tes Koordinasi Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal menutup 3
mata
3 Berdiri dengan kaki rapat 3
4 Berdiri dengan satu kaki 3
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi 4
netral
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
7 Berjalan,tempatkan tumit salah satu kaki 4
didepan jari yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 4
9 Berjalan mengikuti tanda pada lantai 4
10 Berjalan menyamping 4
11 Berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran 4
13 Berjalan pada tumit 3
14 Berjalan dengan ujung kaki 3
Jumlah 51

Keterangan :
4 : mampu melakukan aktivitas dengan lengkap.
3 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan.
2 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal.
1 : tidak mampu melakukan aktivitas.

Nilai :
42-54 : mampu melakukan aktivitas.
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan.
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal.
14 : tidak mampu melakukan.

Hasil :
Nilai pada pengkajian keseimbangan adalah 51 yang artinya klien mampu melakukan aktivitas
secara mandiri
J. ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS: Klien mengatakan pusing, Faktor yang tidak Kontrol Resiko
pusing dirasa dari semalam, dapat dikontrol
nyeri dari kepala hingga
tengkuk, biasa konsumsi Usia > 50 thn dan
amlodipine 5mg tiap malam genetic

DO: Penurunan fungsi

Klien tampak gelisah menahan pem.darah
sakit kepala
Kes compos mentis Penurunan daya
TD 160/90 renggang pem.darah
S 36,7
P 20 x/mnit Peningkatan tekanan
N 97 x/mnit perifer

Hipertensi

Kardiovaskuler

Gang. Irama Jantung

Jantung memompa
darah menurun

COP menurun

Perfusi cerebral tidak

efektif
2 DS: Faktor yang tidak Tingkat nyeri
Klien mengeluh sering sakit dapat dikontrol
kepala berat di bagian belakang
P: Nyeri bertambah saat Usia > 50 thn dan
aktivitas dan berkurng pada saat genetic
istirahat
Q: Nyeri dirasakan seperti Penurunan fungsi
ditusuk tusuk pem.darah
R: Nyeri pada bagian kepada
sampai tengkuk Penurunan daya
S: Skala nyeri 6 renggang pem.darah
T: Nyeri dirasakan hilang
timbul Peningkatan tekanan
perifer
DO:
Klien tampak kesakitan dan Hipertensi
lemas, klien tampak memegangi
kepalanya Neurosensori
Kes compos mentis
TD 160/90 Pusing Sakit kepala
S 36,7
P 20 x/mnit Gangguan rasa
N 97 x/mnit nyaman
3. DS: Klien mengatakan mudah Psikologis Tingkat keletihan
lelah tetapi masih bisa aktivitas,
aktivitas masih bisa dilakukan Stres
secara mandiri, jika tidak
beraktivitas badan malah terasa Merangsang saraf
sakit. simpatis untuk
melepas hormon
DO: adrenalin
Klien terluhat lesu dan lelah
Kes compos mentis Vasokontriksi pem
TD 160/90 darah
S 36,7
P 20 x/mnit Penurunan aliran
N 97 x/mnit darah ke otak
Kekuatan otot 5 5
5 5 Suplai O2 dan nutrisi
menurun

Metabolisme anaerob

Peningkatan
penimbunan asam
laktat

Fatique

Intoleransi aktivitas

K. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Perfusi cerebral tidak efektif b.d kontrol resiko
2. Gangguan rasa nyaman b.d tingkat nyeri
3. Intoleransi aktivitas b.d tingkat keletihan
L. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN\NOC INTERVENSI/NIC

1. Perfusi cerebral NOC NIC
tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tekanan darah, nadi, pernafasan,
kontrol resiko selama 3x24 jam perfusi suhu dan oksimetri nadi
(D.0009) cerebral adekuat dengan kriteria 2. Monitor tingkat kesadaran
hasil: (L.02014) 3. Monitor keluhan sakit kepala
Indikator Target Saat 4. Anjurkan untuk melakukan olah raga
dikaji sesuai toleransi
Sakit 5 2 5. Jelaskan kepatuhan diet terhadap
Kepala kesehatan
Gelisah 5 3 6. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
TD sistol 5 2 tindakan yang diharapkan dan efek
TD 5 3 samping sebelum pemberian
diastol
7. Kolaborasi dalam pemberian obat
Ket:
amlodipine 5mg
1: Membaik
2: Cukup Membaik
3: Sedang
4: Cukup Memburuk
5: Memburuk
2. Gangguan rasa NOC: NIC:
nyaman b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital
tingkat nyeri selama 3x24 jam nyeri 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
(D.0074) berkurang/tidak ada dengan komprehensif termasuk lokasi,
kriteria hasil: (L.08066) karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Indikator Target Saat dan faktor presipitasi
dikaji 3. Observasi reaksi nonverbal, dari
Keluhan 5 2 ketidaknyamanan
nyeri 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Meringis 5 3 untuj mengetahui pengalaman nyeri pasien
Tekanan 5 2 5. Kontrol lingkungan yang dapat
darah
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
Gelisah 5 3
pencahayaan, dan kebisingan
Ketegangan 5 3
otot 6. Lakukan tindakan nonfarmakologi berupa
Ket: teknik relaksasi nafas dalam, kompres
hangat, pijatan pada kepala
1: Meningkat
2: Cukup Meningkat 7. Anjurkan pasien istirahat yang cukup
3: Sedang 8. Ajarkan kepada klien tentang hidup sehat
4: Cukup Menurun seperti rajin olahraga, makan makanan
5: Menurun yang bergizi dan istirahat yang cukup
9. Mengkonsultasikan pada dokter tentang
obat yang diberikan pada pasien
3 Intoleransi NOC: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan fisik lainnya
tingkat selama 3x24 jam, tingkat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
keletihan keletihan berkurang dengan ambulasi
(D.0056) kriteria hasil: (L.05046) 3. Identifikasi kenyamanan lingkungan
Indikator Target Saat 4. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
dikaji darah sebelum memulaj ambulasi.
Sakit 5 2 5. Monitor TTV
kepala 6. Sediakan tempat tidur dan lingkungan
Gelisah 5 3 yang bersih dan nyaman
Lesu 5 3
Ket:
1: Meningkat
2: Cukup Meningkat
3: Sedang
4: Cukup Menurun
5: Menurun
HARI/TGL DX. NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Senin, 18 1 NIC 14.00 WIB Tika
oktober 1. Memonitor tekanan S: Klien mengatakan sakit
2021 darah, nadi, pernafasan, kepala sampai ketengkuk
09.00 suhu dan oksimetri nadi leher
H/ TD 160/90
N 97x/mnt O: Kes compos mentis GCS
RR 20 x/mnt 15, terlihat lebih rileks
S 36,7 TD150/90
SPO2 96% S 36
2. Memonitor tingkat P 20 x/mnit
kesadaran N 92 x/mnit
R/ Kes CM GCS 15
3. Memonitor keluhan A: Masalah belum teratasi
sakit kepala Indikator Target Saat
R/ Klien mengatakan dikaji
kepada terasa sakit Sakit 5 3
sampai tengkuk Kepala
4. Menganjurkan untuk Gelisah 5 3
melakukan olah raga TD sistol 5 3
TD 5 3
sesuai toleransi bila
diastol
sudah tidak pusing
R/ Klien mengatakan
P: Lanjutkan intervensi
biasa olah raga pakai
sepeda mengelilingi
lingkungan perumahan
5. Menjelaskan kepatuhan
diet terhadap Kesehatan
R/ Klien mengerti apa
yang perawat katakana
untuk patuh minum obat
dan kontrol ke dokter
6. Menjelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan dan efek
samping sebelum
pemberian
R/ Klien mengerti apa
yang perawat katakan,
klien mengatakan
semalam sudah
meminum obat
amlodipinnya sesuai
jadwal.
Senin, 18 2 1. Mengkaji TTV 14.00 WIB Tika
oktober H/ TD 160/90 S: Klien mengatakan sakit
2021 N 97x/mnt kepala sampai ketengkuk
09.00 RR 20 x/mnt leher
S 36,7 P: nyeri sedikit berkurang
2. Melelakukan pengkajian stelah istirahat tidur
nyeri secara berkala Q: nyeri ditusuk tusuk
R/ Klien mengatakan berkurang
pusing, nyeri di rasakan R: nyeri pada pada bagian
sampai tengkuk dengan kepala sampai tengkuk leher
skala nyeri 6 S: skaka nyeri berkurang
3. Mengobservasi reaksi skala 5
nonverbal dari T: nyeri di rasakan hilang
ketidaknyamanan timbul
R/ Klien merasa panas
gerah O: Klien tampak lebih rileks
4. Mengunakan teknik wlw nyeri masih dirasakan
komunikasi terapeutik TD150/90
untuk mengetahui S 36
pengalaman nyeri pasien P 20 x/mnit
R/ Klien mengatakan N 92 x/mnit
sakit kepala dan daerah
tengkuk leher A: Masalah belum teratasi
5. Mengontrol lingkungan Indikator Target Saat
yang dapat dikaji
mempengaruhi nyeri Keluhan 5 3
seperti suhu ruangan, nyeri
pencahayaan, dan Meringis 5 3
kebisingan Tekanan 5 2
darah
R/ Lingkungan tampak
Gelisah 5 3
tenang dan nyaman,
Ketegangan 5 3
pencahayaan cukup otot
shgg klien bisa
beristirahat P: Lanjutkan intervensi
6. Melakukan tindakan
nonfarmakologi berupa
teknik relaksasi nafas
dalam, kompres hangat,
pijatan pada kepala
R/ Klien mengatakan
merasa nyaman ketika
di pijaat, jadi lebih
rileks
7. Menganjurkan pasien
istirahat yang cukup
R/ Klien mau mengikuti
 anjuran perawat
8. Mengajarkan kepada
klien tentang hidup
sehat seperti rajin
olahraga, makan
makanan yang cukup
R/ Klien mau mengikuti
anjuran perawat, klien
mengatakan setiap hari
olahraga naik sepeda
keliling di sekitar
perumahannya
9. Mengkonsultasikan
pada dokter tentang obat
yang diberikan pada
pasien
R/ Klien mengatakan
konsumsi obat
amlodipin 1x5mg di
minum setiap malam
hari dari dokter spesialis
penyakit dalam
Senin, 18 3 1. Mengidentifikasi adanya 14.00 WIB Tika
oktober nyeri atau keluhan fisik S: Klien mengatakan bangun
2021 lainnya tidur lebih rileks walau pusing
09.00 R/ Klien mengatakan masih dirasakan
nyeri di kepala sampai
tengkuk O: Klien terlihat lebih rileks
2. Mengidentifikasi TD150/90
toleransi fisik S 36
melakukan ambulasi P 20 x/mnit
R/ Klien mengatakan N 92 x/mnit
masih mampu
melakukan aktivitas A: Masalah belum tertasi
secara mandiri walau Indikator Target Saat
pusing, kalua sudah dikaji
nggak kuat klien Sakit 5 3
beristirahat kepala
3. Mengidentifikasi Gelisah 5 3
kenyamanan lingkungan Lesu 5 4
R/Lingkungan nyaman,
tidak ada bising, P: Lanjutkan Intervensi
pencahayaan cukup
4. Memonitor TTV
H/ TD 160/90
N 97x/mnt
RR 20 x/mnt
S 36,7
HARI/TGL DX. NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Selasa, 19 1 1. Memonitor tekanan darah, 14.00 WIB Tika
oktober nadi, pernafasan, suhu dan S: Klien mengatakan sakit
2021 oksimetri nadi kepala sampai ketengkuk
09.00 H/ TD 150/80 leher berkurang
N 97x/mnt
RR 18 x/mnt O: Kes compos mentis GCS
S 36,7 15, terlihat lebih rileks
SPO2 96% TD150/80
2. Memonitor tingkat S 36,7
kesadaran P 18 x/mnit
R/ Kesadaran klien N 82 x/mnit
compos mentis GCS 15
3. Memonitor keluhan sakit A: Masalah belum teratasi
kepala Indikator Target Saat
R/ Klien mengatakan dikaji
kepada terasa sakit sampai Sakit 5 4
tengkuk Kepala
4. Menganjurkan untuk Gelisah 5 4
melakukan olah raga TD sistol 5 3
TD 5 5
sesuai toleransi bila sudah
diastole
tidak pusing
R/ Klien mengatakan biasa
P: Lanjutkan intervensi
olah raga pakai sepeda
mengelilingi lingkungan
perumahan
5. Menjelaskan kepatuhan
diet terhadap Kesehatan
R/ Klien mengerti apa
yang perawat katakana
untuk patuh minum obat
dan kontrol ke dokter
6. Menjelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan
dan efek samping sebelum
pemberian
R/ Klien mengerti apa
yang perawat katakan,
klien mengatakan semalam
sudah meminum obat
amlodipinnya sesuai
jadwal.
Selasa. 19 2 1. Mengkaji TTV 14.00 WIB Tika
oktober H/ TD 150/80 S: Klien mengatakan sakit
2021 N 82 x/mnt kepala sampai ketengkuk
09.00 RR 18 x/mnt leher
S 36,7 P: nyeri sedikit berkurang
2. Melelakukan pengkajian stelah istirahat tidur
nyeri secara berkala Q: nyeri ditusuk tusuk
R/ Klien mengatakan berkurang
pusing, nyeri di rasakan R: nyeri pada pada bagian
berkurang skala 4 kepala sampai tengkuk leher
3. Mengobservasi reaksi S: skaka nyeri berkurang
nonverbal dari skala 4
ketidaknyamanan T: nyeri di rasakan hilang
R/ Klien merasa panas timbul
gerah
4. Mengunakan teknik O: Klien tampak lebih rileks
komunikasi terapeutik wlw nyeri masih dirasakan
untuk mengetahui TD150/80
pengalaman nyeri pasien S 36,7
R/ Klien mengatakan sakit P 18 x/mnit
kepala dan daerah tengkuk N 82 x/mnit
leher
5. Mengontrol lingkungan A: Masalah belum teratasi
yang dapat mempengaruhi Indikator Target Saat
nyeri seperti suhu ruangan, dikaji
pencahayaan, dan Keluhan 5 4
kebisingan nyeri
R/ Lingkungan tampak Meringis 5 4
tenang dan nyaman, Tekanan 5 4
darah
pencahayaan cukup shgg
Gelisah 5 5
klien bisa beristirahat
Ketegangan 5 4
6. Melakukan tindakan otot
nonfarmakologi berupa
teknik relaksasi nafas P: Lanjutkan intervensi
dalam, kompres hangat,
pijatan pada kepala
R/ Klien mengatakan
merasa nyaman ketika di
pijaat, jadi lebih rileks
7. Menganjurkan pasien
istirahat yang cukup
R/ Klien mau mengikuti
anjuran perawat
8. Mengajarkan kepada klien
tentang hidup sehat seperti
rajin olahraga, makan
 makanan yang cukup
R/ Klien mau mengikuti
anjuran perawat, klien
mengatakan setiap hari
olahraga naik sepeda
keliling di sekitar
perumahannya
9. Mengkonsultasikan pada
dokter tentang obat yang
diberikan pada pasien
R/ Klien mengatakan
konsumsi obat amlodipin
1x5mg di minum setiap
malam hari dari dokter
spesialis penyakit dalam
Selasa, 19 3 1. Mengidentifikasi adanya 14.00 WIB Tika
oktober nyeri atau keluhan fisik S: Klien mengatakan merasa
2021 lainnya lebih rileks, jadi bisa aktivitas
09.00 R/ Klien mengatakan
nyeri di kepala sampai O: Klien terlihat lebih rileks
tengkuk TD150/80
2. Mengidentifikasi toleransi S 36,7
fisik melakukan ambulasi P 18 x/mnit
R/ Klien mengatakan N 82 x/mnit
masih mampu melakukan
aktivitas secara mandiri A: Masalah belum tertasi
walau pusing, kalua sudah Indikator Target Saat
nggak kuat klien dikaji
beristirahat Sakit 5 4
3. Mengidentifikasi kepala
kenyamanan lingkungan Gelisah 5 4
R/Lingkungan nyaman, Lesu 5 4
tidak ada bising,
pencahayaan cukup P: Lanjutkan Intervensi
4. Memonitor TTV
H/ TD 150/80
N 82x/mnt
RR 18 x/mnt
S 36,7
HARI/TGL DX. NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Rabu , 20 1 1. Memonitor tekanan darah, 14.00 WIB Tika
oktober nadi, pernafasan, suhu dan S: Klien mengatakan sakit
2021 oksimetri nadi kepala sampai ketengkuk
09.00 H/ TD 140/80 leher berkurang
N 85x/mnt
RR 18 x/mnt O: Kes compos mentis GCS
S 36 15, terlihat lebih rileks
SPO2 95% TD140/80
2. Memonitor tingkat S 36
kesadaran P 18 x/mnit
R/ Kesadaran klien N 85 x/mnit
compos mentis GCS 15
3. Memonitor keluhan sakit A: Masalah belum teratasi
kepala Indikator Target Saat
R/ Klien mengatakan sakit dikaji
kepala berkurang, sudah Sakit 5 5
lebih enteng Kepala
4. Menganjurkan untuk Gelisah 5 5
melakukan olah raga TD sistol 5 4
TD 5 5
sesuai toleransi bila sudah
diastole
tidak pusing
R/ Klien mengatakan pagi
P: Lanjutkan intervensi
tadi sudah keliling di
sekitar rumahnya pakai
sepeda
5. Menjelaskan kepatuhan
diet terhadap Kesehatan
R/ Klien mengerti apa
yang perawat katakana
untuk patuh minum obat
dan kontrol ke dokter
6. Menjelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan
dan efek samping sebelum
pemberian
R/ Klien mengerti apa
yang perawat katakan,
klien mengatakan semalam
sudah meminum obat
amlodipinnya sesuai
jadwal.
Rabu , 20 2 1. Mengkaji TTV 14.00 WIB Tika
oktober H/ TD 140/80 S: Klien mengatakan sakit
2021 N 85 x/mnt kepala sampai ketengkuk
09.00 RR 18 x/mnt leher berkurang
S 36 P: nyeri berkurang
2. Melelakukan pengkajian Q: nyeri ditusuk tusuk
nyeri secara berkala berkurang
R/ Klien mengatakan R: nyeri pada pada bagian
pusing berkurang skala 3 kepala sampai tengkuk leher
3. Mengontrol lingkungan S: skaka nyeri berkurang
yang dapat mempengaruhi skala 3
nyeri seperti suhu ruangan, T: nyeri di rasakan hilang
pencahayaan, dan timbul intensitas berkurang
kebisingan
R/ Lingkungan tampak O: Klien tampak lebih rileks
tenang dan nyaman, TD140/80
pencahayaan cukup shgg S 36
klien bisa beristirahat P 18 x/mnit
4. Menganjurkan pasien N 85 x/mnit
istirahat yang cukup
R/ Klien mau mengikuti A: Masalah belum teratasi
anjuran perawat Indikator Target Saat
5. Mengajarkan kepada klien dikaji
tentang hidup sehat seperti Keluhan 5 4
rajin olahraga, makan nyeri
makanan yang cukup Meringis 5 5
R/ Klien mau mengikuti Tekanan 5 4
darah
anjuran perawat, klien
Gelisah 5 5
mengatakan setiap hari
Ketegangan 5 5
olahraga naik sepeda otot
keliling di sekitar
perumahannya P: Lanjutkan intervensi
6. Mengkonsultasikan pada
dokter tentang obat yang
diberikan pada pasien
R/ Klien mengatakan
konsumsi obat amlodipin
1x5mg di minum setiap
malam hari dari dokter
spesialis penyakit dalam
Rabu , 20 3 1. Mengidentifikasi adanya 14.00 WIB Tika
oktober nyeri atau keluhan fisik S: Klien mengatakan hari ini
2021 lainnya lebih baik, lebih nyaman dan
09.00 R/ Klien mengatakan nyeri enteng untuk beraktivitas
 di kepala sampai tengkuk O: Klien terlihat lebih rileks
berkurang TD140/80
2. Mengidentifikasi toleransi S 36
fisik melakukan ambulasi P 18 x/mnit
R/ Klien mengatakan N 85 x/mnit
masih mampu melakukan
aktivitas secara mandiri A: Masalah belum tertasi
3. Mengidentifikasi Indikator Target Saat
kenyamanan lingkungan dikaji
R/Lingkungan nyaman, Sakit 5 4
tidak ada bising, kepala
pencahayaan cukup Gelisah 5 5
4. Memonitor TTV Lesu 5 5
H/ TD 140/80
N 85 x/mnt P: Lanjutkan Intervensi
RR 18 x/mnt
S 36