ANGKET PENGKAJIAN PRAKTEK PREKLINIK KEPERAWATAN

KOMUNITAS KECAMATAN KURANJI PADANG TAHUN 2016

Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

1. Nama yang memberikan informasi: ………………………………..................................................................

2. Nama Mahasiswa yang mengkaji: ……………………………...………........................................................
3. Hari/tanggal pengumpulan data: tanggal: ………………….……bulan : …………..……………tahun: ………...
4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….

1
 Komposisi Keluarga:
Tem
Hubun Status Kesehatan
pat Status
um gan Jenis
No Name tangg JK BB TB IMT Perka Pendidikan Pekerjaan
ur dengan asuransi
al winan Sehat sakit
KK
lahir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2
 Genogram

Note:
Male Female

Client Death

Marital status Divorce

Life together in family Good relationship

not good relationship

 Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:

□ < Rp. 1.000.000
□ Rp. 1.000.000 – 2.000.000
□ ≥ Rp. 2.000.000

 Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan :

□ < Rp. 1.000.000
□ Rp. 1.000.000 – 2.000.000
□ ≥ Rp. 2.000.000

A. KONDISI KESEHATAN UMUM

1. Pelayanan Kesahatan
1) Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :

□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....

2) Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit

□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri

□ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
□ Membeli obat di warung

3
 □ Memberi obat tradisional
□ Lainnya,sebutkan...........................

3) Apa kebiasaan yang dilakukan keluarga sebelum berobat

□ Beli obat bebas
□ Jamu
□ tidak ada
□ praktek swasta
□ bidan/perawat

4) penyakit yang seing diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

□ batuk pilek
□ asma
□ TBC
□ Typoid
□ Asam urat
□ Hipertensi
□ dll

5) bagaimana persepsi keluarga terhadap petugas kesehatan?

□ Baik
(*) alasannya............
□ Tidak baik
(*) alasannya............

6) Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan, informasi kesehatan?

□ Ya
(*) materi yang diperlukan berupa..........
□ tidak

7) Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat

□ ≤ 500 meter
□ > 500 meter

8) Sumber informasi kesehatan didapat dari

□ Tv
□ Koran/majalah
□ Edaran dari desa
□ Radio
□ Penyuluhan dipuskesmas/posyandu
□ Papan pengumuman desa/RW/Kelurahan
□ Dll

9) Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan

□ Jalan kaki
□ Naik sepeda

4
 □ Naik sepeda motor
□ Naik mobil
□ Naik ambulans
□ Naik angkutan umum

2. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

a. BAYI (0-12 BULAN) diisi bila ada saat survey

Usia bayi : …………bulan

Berat badan saat ini : ………. kg
Berat badan lahir : ……….. kg
Penolong persalinan : …………..

b. BAYI (1-12 BULAN)

1. Apakah bayi ibu mendapatkan ASi ekslusif ?

□ Ya
□ Tidak

2. Jika tidak, apa alasanya ?

□ Produksi ASI kurang
□ Bayi tidak mau disusui
□ Ibu bekerja
□ Menjaga kecantikan payudara
□ Ibu sakit

3. Apakah ibu memberikan susu formula?

□ Ya
□ Tidak

4. Apakah ada efek sampingnya kepada bayi?

□ Ya
□ Tidak

5. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI?

□ Ya
□ Tidak

6. Umur berapa bayi ibu diberi makanan tambahan ?

□ <6 bulan
□ ≥6 bulan

7. Apa jenis makanan tambahan yang ibu berikan pada bayi ?

□ Bubur instan (promina, SUN, Milna,dll)
□ Nasi tim
□ Nasi biasa
□ Lain-lain, sebutkan ……………

8. Riwayat penyakit keluarga dimasa lampzu

□ Ada, nama..........penyakit..........lama.........pengobatan.....
□ Tidak ada

5
 9. Riwayat kecelakaan
□ Ada,
(*) nama..........penyakit..........lama.........pengobatan.....
□ Tidak ada

10. apakah ada anggota keluarga yang menderita cacat fisik ataupun mental
□ Ada
(*) berapa orang................nama ................ jenis cacat......................... jenis
pengobatan......................siapa yang merawat............waktu................
□ Tidak ada

11. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan mental

□ Ada
(*) berapa orang................nama ................ jenis gangguan mental......................... jenis
pengobatan......................siapa yang merawat............waktu................
□ Tidak ada

12. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyalahgunaan obat-obatan
□ Ada
□ Tidak ada

13. Apakah ada anggota keluarga yang merokok

(*)berapa orang yang merokok......... nama.................... berapa lama (tahun) berapa banyak
okok perhari............ apaka masih merokok atau berhenti.................... masalah yang
tejadi...................... jenis pengobatan.................

14. Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alkohol

(*) berapa orang yang konsumsi........... alkohol.......... nama..................... berapa lama

(tahun)................. Berapa banyak konsumsi alkohol perhari………... Apakah sudah pernah
berhenti ……………..Apa masalah mereka terhadap alcohol
tersebut..........................teatment ..................................................

15. apakah ada anggota keluarga mengkonsumsi obat-obatan lainnya

□ ada
□ tidak ada
(*)berapa orang …….................... Nama............................ jenis obat…………………
berapa banyak……………..……. berapa lama (tahun)……………………..……
apakah sudah pernah berhenti atau tidak……...……...apa masalah mereka terhadap
obat-obatan tersebut..........................treatment ..........................................

16. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah perilaku seksual
□ Ada

6
 (*)berapa orang............ nama..........apa masalah perilaku seksual yang di
alami...................apa jenis treatment................. jika ada masalah perilaku seksual
upaya apa yang dilakukan....................................
□ Tidak ada

17. Apakah ada anggota keluarga yang melakukan olahraga

□ Ada
(*) kenapa.............................. berapa orang............ nama......................... jenis
olahraga...................... lokasi/tempat....................... berapa kali dalam
seminggu................. berapa lama............... dengan siapa olahraga................. apakah
ada masalah dengan olahraga..........................
□ Tidak ada

18. Apaka ada keluarga yang melakukan General check up

□ Ada

(*)berapa orang……...……nama……………...………dimana……………….. apa yang

dilakukan........................hasil……………………………
□ Tidak

19. Apakah ada usia > 15 tahun keatas Check up untuk hipertensi
□ Ada

(*)kenapa …………………………berapa orang ………...… nama………..…………

screening lainnya...............................
□ Tidak ada

20. Apakah ada keluarga melakukan check up untuk diabetes mellitus

□ Renal
□ Ginjal
(*)dimana…………………………………berapa sering……………
…………………...TD: ……….mmHg
□ Ada

(*) kenapa..............Berapa orang ………...…nama……………………..…………

Screening lainnya……………………………..………………….
□ Tidak ada
□ Renal
□ Ginjal
□ Kaki

7
 (*)Berapa sering ……………………………Kadar GD: ……….gram/dl

21. apakah ada wanita usia 30-60 tahun yang sudah melakukan pemeriksaan pap smear
□ Check dan hasil normal
(*)Berapa orang………… nama …………………………………
□ Check dan hasil abnormal

(*)Berapa orang……………nama………………Treatment………………..
□ Tidak check
(*) kenapa………………….Berapa orang…... nama……………Berapa kali
……………dimana…………………..Kapan terakhir pemeriksaan….…Apa
hasilnya…………………

22. apakah ada wanita usia >35 tahun check up untuk kanker payudara (pemeriksaan
sadar)
□ Check
(*) kenapa …………... berapa orang …………… nama …………………… kapan
………………… Apa yang dilakukan………………………………….
□ Tidak check

23. apa kebiasaan keluarga dalam konsumsi makanan

apakah mereka memeriksa tentang:
□ Tanggal kadaluarsa
□ Kandungan nutrisi
□ Komposisi
□ Sarapan penyajian
□ Tidak check
(*) kenapa...........

24 . apa kualitas makanan yang dikonsumsi oleh keluarga

□ Konsumsi karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral
□ Konsumsi suplemen
(*) jenis suplement............... berapa orang...... nama ...............

25. apa kebiasaan diet yang dilakukan keluarga

□ Mengkonsumsi makanan yang tidak sehat
(*) berapa orang................ nama............
□ Menggunakan minyak, dan penyedap kimia

8
 (*) berapa orang................ nama............
□ Konsumsi junk food
(*) berapa orang................ nama............
□ Consumsi KFC, PIZZA, Mc Donald
(*) berapa orang................ nama............
□ Consumsi soft drink
(*) berapa orang................ nama............

26. apa jenis minuman berenergi yang dikonsumsi oleh keluarga

□ Minum
(*) jenis minuman energy yang dikonsumsi.......................
Berapa orang.................... nama................
□ Tidak minum

27. Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ?

□ Dengan botol
□ Dengan gelas

28. Bagaimana cara menjaga kebersihannya, jika mengunakan botol susu ?

□ Dicuci dan direbus
□ Direndam air panas
□ Dicuci saja
□ Dll....

29. Apakah bayi ibu punya KMS ?

□ Ya
□ Tidak

30. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna apa ?
□ Merah
□ Kuning
□ Hijau

31. Apakah bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar ?

□ Ya
□ Tidak

32. Jika ya ,sebutkan jenis imunisasinya, (jawaban boleh lebih dari satu) ?
□ BCG
□ Polio
□ DPT
□ Campak
□ Hepatitis

33. Bila tidak, apa alasanya ?

9
 □ Tidak sakit
□ Tidak sempat
□ Sedang sakit
□ Lain-lain, sebutkan ……………….

34. Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badanya ?

□ Ya
□ Tidak

35. Jika ya, dimana ?

□ Posyandu
□ Puskesmas/pustu
□ Praktek dokter
□ Praktek bidan

36. Bila bayi ibu sakit, biasanya berobat kemana ?

□ Rumah sakit
□ Puskesmas/pustu
□ Praktek dokter
□ Praktek bidan
□ Pengobatan alternative

37. Pada saat ini, bayi ibu sudah biasa melakukan apa ? sebutkan ………………..
Tengkurap
□ Merangkak
□ Berjalan di dinding
□ Berjalan tanpa bantuan

38. Penyakit apa yang pernah diderita oleh bayi ibu sampai sekarang (jawaban boleh lebih
dari satu) ?
□ ISPA (batuk, pilek, salesma)
□ Demam
□ Diare
□ Campak
□ Dll, sebutkan ................................................

C.2 BALITA (1-5 Tahun)

Nama balita : ………………………………….
Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan
Usia balita : ………………tahun
Berat badan saat ini : ………. Kg
Berat badan saat lahir : ……….. kg
Tinggi badan saat ini : ………... cm

39. Apakah balita Ibu ada mendaptkan pelayanan posyandu?

□ Ya
□ Tidak

40. Jika tidak apa alasannya? ………………………..

41. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis ?

□ Kuning

10
 □ Hijau
□ Bawah garis merah

42. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?

□ Kadang-kadang
□ Rutin
□ Tidak pernah

43. Jika ada dimana ?

□ Posyandu
□ Puskesmas/pustu
□ Praktek dokter
□ Praktek bidan

44. Apakah balita Ibu mndapatkan Vitamin A?

□ Ya
□ Tidak

45. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?

□ 1 kali
□ 2 kali
□ 3 kali

46. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
□ < 1 piring makan
□ 1 piring makan
□ > 1 piring makan

47. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?

□ Nasi+ sayur + lauk pauk
□ Nasi + sayur
□ Nasi + lauk pauk

48. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

□ Ya, sebutkan…………………
□ Tidak

49. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?

□ Ya
□ Tidak

50. Apa yang sudah dapat dilakukan balita ibu saat ini ? sebutkan………………………

51. Penyakit yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :

□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................

11
 52. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita
□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak
□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
□ Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak
□ Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar

53. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Pentingnya imunisasi bagi Balita
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang Balita
□ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
□ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi balita (ISPA, diare, dll)

C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( 6-12 Tahun)

Nama anak : ………………………..
Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan
Usia : ……………tahun
Tinggi badan : …………cm
Berat badan : ……….. kg

54. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit gigi
□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan
□ Lain-lain, sebutkan....................................................

55. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah

□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin

56. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah

□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

57. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
□ 1 piring makan
□ > 1 piring makan
□ < 1 piring makan

58. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari

59. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain

12
 □ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

60. Lamanya waktu bermain setiap hari

□ ≤ 2 jam
□ 2 – 6 jam
□ ≥ 6 jam

61. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan

□ ≤ 8 jam
□ 8 – 12 jam
□ ≥ 12 jam

62. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

63. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

□ Ya, sebutkan………….
□ Tidak
64. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
□ Ya, sebutkan ………….
□ Tidak

65. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?

□ 1 kali
□ 2 kali
□ Lebih 2 kali
□ Tidak pernah

66. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?

□ Pernah,berapa kali …………..
□ Tidak

67. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?

□ Ya, sebutkan ………..
□ Tidak

68. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
□ Bermain
□ Mengaji
□ Menonton TV
□ Les tambahan
□ Lain-lain sebutkan ………………
□ Tidak ada

B. 4. KESEHATAN REMAJA (12-18 Tahun)

69. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja remaja :
□ Tidak ada
□ Sakit saat mentruasi pada remaja putri

13
 □ Keputihan pada remaja putri
□ Sakit maag
□ Sakit pada daerah kemaluan
□ Sakit dada
□ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan
□ Lain-lain, sebutkan..............................

70 Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah

□ Tidak ada
□ Olah raga/ les tambahan
□ Kerja
□ Nongkrong dengan teman
□ Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
□ Ke tempat hiburan/ mall
□ Berdiam diri di rumah
□ Lain-lain, sebutkan....

71. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa

□ Tidak ada teman cerita

□ Orangtua
□ Teman
□ Orangtua dan teman
□ Guru
□ Lain-lain, sebutkan...............................

72. Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ?

□ Bercerita ke orang lain/ keluarga (orang terdekat)

□ Diam
□ Marah
□ Mengunakan NAPZA (narkotika, zat adaptif,seperti minuman alcohol, obat-obat
penenang)
□ Lain-lain sebutkan ……………….

73. Perilaku remaja yang kurang sehat

□ Tidak ada
□ Merokok
□ Minum minuman keras
□ Minum obat terlarang
□ Begadang/ keluyuran
□ Lain-lain, sebutkan.............................

74. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja

□ Tidak ada
□ Ada, Sebutkan.......................

75. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini

14
 □ Tidak ada
□ Kesehatan reproduksi
□ NAPZA
□ Cara mengatasi kebiasaan merokok
□ Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja
□ Masalah kesehatan yang umum pada remaja
□ Lain-lain, sebutkan............................................

76. Menurut anda, apakah penyebab utama remaja mengunakan narkoba ?

□ Coba-coba
□ Mengatasi masalah
□ Ingin dianggap orang hebat
□ Pengaruh lingkungan
□ Lain-lain sebutkan ………………..

77. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?

(jawaban boleh lebih dari satu)
□ Sukar tidur
□ Malas melakukan aktifitas
□ Kehilangan nafsu makan
□ Menambah semangat
□ Mudah marah
□ Tidak tahu

78. Apakah anda mendapat informasi tentang reproduksi dan seks bebas ?
□ Ya
□ Tidak

79. Jika ya, dari mana memperoleh informasi tersebut ?

□ Orang tua
□ Teman
□ Guru
□ Media massa

80. Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas :

□ Biasa
□ Malu
□ Tabu
□ Tertarik

81. Apakah anda tahu akibat dari seks bebas :

□ Tahu, sebutkan …………………
□ Tidak tahu

82. Penyakit apa yang diderita oleh remaja sekarang (jawaban boleh lebih dari satu) ?
sebutkan .................................................

C.5 KESEHATAN DEWASA (18-30 tahun)

83. Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat
□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan

15
 □ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................

84. Keluhan yang biasanya dialami :

□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan..........................................................

85. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah

□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................

86.Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah

□ Tidak ada
□ Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan..................................

C.7 IBU MENYUSUI (diisi bila ada saat survei)

Petunjuk pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah ( X) jawaban yan dibawah ini sesuai dengan data Bapak/Ibu/
Sdr/I yang dianggap benar:
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidika ibu :
4. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?

□ Ya
□ Tidak

87. Jika ya, sejak kapan?

□ Setelah bayi lahir

□ Setelah ASI banyak keluar
□ Tidak ingat

88. Jika tidak, kenapa?, sebutkan alasannya ......................................

89. Apakah ASI yang pertama kali keluar langsung ibu berikan pada bayi ?

□ Ya
□ Tidak

16
 90. Jika tidak, apa alasannya :

□ Karena kuning
□ ASI tersebut sudah basi
□ Sudah kebiasaan

91. Berapa kali ibu menyusui bayi ibu dalam sehari semalam ?

□ 3-5 kali
□ 5-7 kali
□ Sebanyak yang diinginkan bayi

92. Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ?

□ Umur 4 bulan
□ 6 bulan
□ 1 tahun
□ 2 tahun

93.Menurut ibu, apa yang dimaksud ASI ekslusif ?

□ Bayi hanya diberi ASI sampai umur 6 bulan
□ Menyusui dan memberi susu formula sampai umur 2 tahun
□ Menyusui, memberi susu formula dan memberi makan

94.Apakah ada keluhan saat menyusui?

□ Ya
□ Tidak

95. Jika ya, jenis keluhan?

□ Asi tidak lancar
□ Bengkak
□ Nyeri
□ Putting lecet
□ Puting tidak menonjol
□ Bayi binggung puting
□ Bayi tidak mau menetek/menyusu
□ Lain-lain, sebutkan........

96. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi ibu ?
□ Konsultasi ke pelayanan kesehatan
□ Minum obat tradisional
□ Dibiarkan saja
□ Lain-lain, sebutkan ……………

97. Apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan payudara ?

□ Ya
□ Tidak

98. Jika ya, bagaimana caranya ?

17
 □ Dengan menggunakan air hangat
□ Dengan mengunakan baby oil
□ Dengan mengunakan air biasa
□ Dilap dengan kain basah

99. Jika tidak alasannya?

□ Tidak tau manfaat
□ Tidak sempat
□ Merasa tidak perlu
□ Lain-lain, sebutkan

100. Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat

□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................

101. Keluhan yang biasanya dialami :

□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan...........................................................

102. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah

□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................

103. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah

□ Tidak ada
□ Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan...................................

C.8 KELUARGA BERENCANA DAN PUS (diisi bila ada saat survei)
104. Beberapa usia PUS saat ini?
□ < 20 tahun
□ 20-25 tahun

105. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi

□ Ya
□ Tidak

18
106. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan
□ Kondom
□ Kontap/steril
□ IUD
□ Pil
□ Suntik
□ Implant
□ Lain-lain,sebutkan

107. Bila tidak, apa alasan pus tidak menggunakan alat kontrsepsi?
□ Hamil
□ Dilarang suami
□ Ingin punya anak
□ Takut efek samping
□ Lain-lain,sebutkan

108. Dari mana pus mendapatkan informasi tentang KB

□ Petugas kesehatan
□ Orang lain
□ Media elektronik
□ Media massa
□ Lain-lain,sebutkan

109. Bagaimana kondisi kesehatan pus saat ini:

□ Sehat
□ Sakit
□

110. Bila sakit, tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan trsebut?
□ Kepelayanan kesehatan
□ Didiamkan saja
□ Obat warung
□ Altrnatif

111. Apakah pus putus KB?

□ Ya
□ Tidak

112. Bila ya, apa alasannya?

□ Tidak cocok
□ Dilarang agama
□ Dilarang suami
□ Ingin punya anak
□ Takut akibatnya

19
113. Apakah ada keluhan selama ber KB
□ Ya
□ Tidak

114. Jika ya, keluhannya adalah?

□ Pusing
□ Haid terganggu
□ Mual
□ Kegemukan
□ Keputihan,
□ Dll

115. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan

□ Berhenti
□ Ganti alat KB
□ Hp menggunakan alat kontrasepsi yang sama

116. Peran suami terhadap alat KB

□ Mendukung
□ Tidak mendukung

117. pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB

□ yang menggunakan KB
□ tidak

118. jenis kontrasepsi yang digunakan?

□ IUD
□ Suntik
□ Pil
□ Susuk
□ Tubektomi
□ Kalender

119. Apakah Ibu tahu manfaat KB ?

□ Untuk menjarangkan kehamilan

□ Membatasi jumlah anak
□ Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi
□ Dll, sebutkan

120. Sudah berapa lama Ibu menggunakan alat KB ? (bulan/tahun)

121. Apa keluhan ibu selama menggunakan KB ?

□ Haid tidak teratur

□ Perdarahan
Perubahan berat badan
□ Lain-lain, sebutkan

20
 122. Apa efek samping pemakaian alat KB ?

□ Kegemukan
□ Perdarahan
□ Mengurangi kesabaran
□ Keputihan
□ Flek hitam pada wajah
□ Lain-lain, sebutkan

123. Dimana Ibu memperoleh layanan KB ?

□ Rumah sakit
□ Puskesmas
□ Praktek dokter
□ Praktek bidan
□ Lain-lain, sebutkan

C.9 KESEHATAN LANSIA

Nama :
Usia :
BB :

124. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)

□ Tidak , alasannya……………………….
□ Ya
124. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)

□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin

125. Jenis makanan yang disediakan untuk Lansia

□ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga

□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya

126. Kebiasaan minum susu pada lansia

□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

127. Apakah bapak/ ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?

□ Pernah
□ Tidak pernah

128. Dari mana bapak/ibu tahu tentang posyandu ?

□ Tetangga
□ Petugas kesehatan

21
 □ Televise/ radio
□ Media cetak

129. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti posyandu didaerah ini?

□ Pernah
□ Tidak pernah

130. Jika tidak Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ?

□ Ya
□ Tidak

131. Jika ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia ? (jawaban boleh
lebih dari satu)

□ Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan

□ Senam lansia
□ Konsultasi kesehatan

132. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu ?(jawaban boleh lebih dari satu)

□ Darah tinggi
□ Jantung
□ Kencing manis
□ Rematik
□ Sesak nafas
□ Lain-lain, sebutkan…………….

133. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu)?

□ Berobat ke rumah sakit

□ Berobat ke praktek dokter
□ Berobat ke puskesmas
□ Dibiarkan saja
□ Pengobatan alternatif

134. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?

□ Ya
□ Tidak

135. Jika ya, berapa kali dalam sebulan ?

136. Bagaimana aktivitas bapak/ibu sehari-hari ?

□ Mandiri / tanpa bantuan orang lain

□ Dengan bantuan minimal dari orang lain
□ Dengan bantuan penuh dari orang lain

137. Apa saja kegiatan yang bapak/ibu lakukan pada saat usia sekarang ini?

□ Bekerja

22
 □ Duduk
□ Rekreasi
□ Dll sebutkan..........

1. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA ( PHBS)

A. LINGKUNGAN FISIK
i) Lingkungan
138. Apakah didekat rumah anda terdapat pasar?
□ Ya, sebutkan.....................................................
□ Tidak

139. Apakah didekat rumah anda terdapat tempat rekreasi?

□ Ya, sebutkan.....................................................
□ Tidak

140. Apakah rumah anda merupakan tempat usaha?

□ . Ya, sebutkan.....................................................
□ Tidak

141. Bagaimana kondisi iklim dan cuaca dipedukuhan Gonjen?

□ Kemarau
□ Tidak menentu
□ Hujan
□ Lain-lain,sebutkan......................
142. Apakah dengan kondisi iklim dan cuaca tersebut mempengaruhi aktiivitas PHBS
keluarga anda?
□ Ya
□ Tidak
143. Apakah dengan kondiosi dan cuaca tersebut dapat mempengaruhi kesehatan
keluarga?
□ Ya
□ Tidak
jika ya, sebutkan penyakitnya..............................................................
144. Apakah keluarga anda senang tinggal dirumah?

ii) Rumah

23
 145. Status kepemilikan □ milik sendiri □ bulanan □ kontrakan □ dll………
146. Jenis bangunan □ permanen □ non permanen □ semi-
permanen
147. Lantai □ semen □ tanah □ papan □ plester……….
148. Langit-langit □ eternit □ kayu □ bambu □ tidak ada
dll
149. Atap rumah □ seng □ genting □ ilalang □ lainnya
150. Ventilai : □ ada □tidak ada Jenisnya melalu :
jendela/pintu/lubang angin
151. Penerangan □ listrik□ lampu templok
152. Ukuran rumah…………………………..m2
153. Apakah jendela dibuka sepanjang hari
□ Ya
□ Kadang-kadang
□ Tidak pernah
154. Apakah cahaya matahari masuk kerumah
□ Ya
□ Tidak
155. Keadaan rumah

□ Pencahayaan cukup
□ Ventilasi cukup
□ Ruangan tidak lembab
□ Cahaya matahari masuk rumah

156. Kebiasaan menggantung pakaian

□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/setiap hari
157. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/ setiap hari

iii) Fasilitas dapur

158. Alat-alat masak menggunakan : □ kompor gas □ kompor minyak □kompor listrik
□ kayu bakar
159. Tempat menyimpan peralatan dapur : □ dilemari □rak piring
160. Ventilasi atap dapur : □ ada □ tidak
161. Kebersihan dapur : □ tidak □ cukup □ kurang

iv) Sampah
162. Pembuangan sampah : □ada □tidak
163. Tempat sampah : □terbuka □tertutup

24
 164. Letak pembuangan sampah : □samping rumah □belakang rumah □depan
rumah
165. Barang bekas : □disimpan □dibuang □ ditimbun
166. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum :...............m2
167. Pengelolaan sampah
□ Dibuat kompos
□ Dibakar
□ Dibuang terbuka
□ Dibuang ke tong sampah
□ Ditimbun
□ Dibuang ke sungai / parit/ got

v) Sumber air
168. Sumber air minum : □Sumur gali □PAM □Sungai □Mata air
□............
169. Kondisi tempat penyimpanan air (bentong/BAK)
□ Terbuka
□ tertutup
170. Pengurasan tempat penampungan air
□ Tidak pernah dilakukan
□ < 5 hari
□ ≥ 5 hari
□ Lain-lain, sebutkan
171. Penggunaan air minum
□ Dimasak
□ Tidak dimasak
□ Air galons
172. Kualitas sumber air minum (jawaban lebih dari satu0
□ Berbau
□ Berasa
□ Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
□ Lain-lain, sebutkan
173. Jarak sumber air dari WC : □Lebih dari 10 m □Kurang dari 10 m
174. Pencemaran air : □ada □tidak ---------
kalau ada dari...........................jenis pencemaran berupa.............................
175. Kualitas air : - warna: □keruh □jernih
- bau : □berbau □tidak berbau □bau belerang.
- rasa : □tawar □asin □...........
176. Kebersihan sumber air : □baik □cukup □kurang
177. Sumber Air Minum

□ Membeli
□ Sungai/ kali/ Danau
□ Sumur Gali
□ Sumur Pompa Tangan (SPT)

178 Keadaan air minum yang digunakan

25
 □ Keruh
□ Air berwarna, berasa, berbau
□ Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)

vi) Jamban/WC keluarga

179. Apakah rumah ini mempunyai pembuangan air limbah : □ punya □tidak

bila punya, jenisnya : □ sungai □kebun □kolam □halaman rumah

180. Jenis jamban : □ cemplung □angsa latrine □multi latring
181. Letak jamban : □didalam □luar rumah
182. Jarak jamban –sumur : □lebih10 m □kurang 10 m
183. Vektor : □ada □tidak
Jenisnya :lalat/kecoa/tikus/nyamuk
184. Kebersihan jamban : □ baik □cukup □kurang
185. Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari

□ Sungai
□ Kakus Cemplung
□ Kakus leher angsa
□ Septik Tank
□ Menumpang, sebutkan jenisnya.............

186. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor

□ Tidak ada
□ Ada dan Kedap Air
□ Air Limbah tergenang
□ Lain-lain, sebutkan........................

vii) Kamar mandi

187. Pemilikan : □ada □tidak
188. Letak : □dalam □luar rumah
189. Bak mandi : □ada □tidak, terbuat dari ...........................
190. Menguras bak mandi : ……………………….kali/minggu
191. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang
192. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
□ Tidak pernah
□ Seminggu 1 kali
□ Seminggu 2 – 3 kali
□ > 2 minggu sekali

viii) Pembuangan air limbah

193. Jenis limbah : □rumah tangga □kandang □industri
194. Bak limbah : □ada □tidak
195. Kontruksi : □permanen □semi permanen □darurat
196. Saluran limbah : □ terbuka □tertutup
197. Jarak limbah dengan sumur : □lebih □kurang dari 10 m
198. Letak : □depan rumah □samping □ belakang rumah

26
 199. Vektor : □ada □tidak Jenis
:lalat/nyamuk/kecoa
200. Bau limbah : □ ada □tidak
201. Kebersihan : □baik □cukup □kurang

ix) Kandang ternak

202. Pemilikan : □ punya □tidak ; luas:............
203. Jenis hewan peliharaan : □ayam □kambing □sapi
□……..
204. Letak : □depan rumah □samping □belakang □dalam rumah
205. Kotoran dibersihkan :..............kali/hari
206. Tempat pembuangan sampah kotoran ternak : □sungai □dalam tanah
207. Kebersihan kandang : □baik □cukup □kurang

x) Halaman rumah
208. Pemilikan : □punya □tidak ; luas...................m2
209. Pemanfaatan : □ya □tidak ;
berkebun/sayur/buah/beternak......................
210. Letak : □depan □samping □belakang rumah
211. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang
212. Kandang ternak
□ Tidak Punya ternak
□ Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
□ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
□ Kandang menyatu dengan rumah

xi) Lingkungan rumah

213. Geografi rumah : □desa □kota □pinggiran □pantai
214. Jarak dengan tetangga : □ jauh □dekat □berhimpitan
215. Suasana : □ramai □tenang
216. Lokasi : tepi sungai/dekat rumah/dekat jalan raya
217. Keadaan halaman rumah
□ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
□ Ditanami tanaman obat
□ Ditanami kembang/ bunga

B. EKONOMI
218. Apakah keluarga mempunyai kemampuan untul menyediakan makanan makan-
makanan yang bergizi?
□ Ya
□ Tidak

27
 219. Apakah penghasilan keluarga berpengaruh terhadap kebutuhan sehari-hari?
□ Ya
□ Tidak
□ Jika ya, berikan alasannya……………………………………………

220. Apakah keluarga memiliki tabungan kesehatan?

□ Ya
□ Tidak

221. Apakah untuk melakukan PHBS membutuhkan biaya yang banyak?

□ Ya
□ Tidak
222. Dimana msyarakat memenuhi kebutuhan pokok
□ Pasar tradisional
□ Pasar
□ Swalayan
□ Warung
□ Dll

C. PENDIDIKAN

223. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huruf?

□ Ada
□ Tidak
224. Berapa anggota keluarga anda yang mengalami buta huruf?
Jawab:………………… Orang
225. Apakah ada sumber informasi didusun anda yang dapat dimanfaatkan oleh keluarga
seperti Koran dinding dan perpustakaan?
□ Ada
□ Tidak
226. Apakah anggota keluarga pernah mendapatkan informasi terkait kesehatan
balita/remaja/lansia atau lingkungan?
□ Ya, kapan……………
□ Tidak

28
 227. Informasi apa saja yang didapatkan keluarga terkait kesehatan
balita/remaja/lansia/lingkungan? (seperti gizi untuk balita, merokok, tekanan darah
tinggi, mencuci tangan)
Jawab:…………………………………………………………………

D. REKREASI

228. Apa saja bentuk rekreasi yang ada dalam lingkungan masyarakat?
□ Pantai
□ Pegunungan
□ Taman
□ kebun binatang
□ Tidak ada

229. Dimana masyarkat berekreasi?

a. Pantai
b. Pegunungan
c. Taman
d. kebun binatang
e. Tidak ada

230. Bagaimana cara masyarakat mengisi waktu luang

□ Nonton TV
□ Berkebun
□ Istirahat (tidur)
□ Lain-lain, sebutkan

231. Berapa kali melakukan rekreasi

□ Sering
□ Jarang
□ Tidak pernah
232. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan bersama diluar rumah?
□ Ada
□ Tidak
233. Makanan apa saja yang sering dikonsumsi bersama keluarga saat makan diluar?
Jawab:…………………………………………………………………
234. Jika anda melakukan rekreasi, apakah balita/ remaja/ lansia dibawa?

29
 □ Ya
□ Tidak
235. Kebiasaan warga menggunakan waktu senggang?
□ Berbincang-bincang
□ membaca
□ Menonton televisi
□ lain-lain

E. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

236. Apakah terdapat pelayanan keamanan wilayah anda?

□ Ya
□ Tidak
237. Apakah terdapat terdapat alat pemadam kebakaran di Dusun anda?
□ Ya
□ Tidak
238. Apakah anda memperhatikan keamanan makanan keluarga anda?
□ Ya
□ Tidak
239. Apakah keluarga anda pernah mengalami keracunan makanan?
□ Ya
□ Tidak
(*) jika ya, berikan alasannya…………………………………………………
240. Makanan apa saja yang dirasa perlu dibatasi dalam keluarga anda?
Jawab:…………………………………………………………………
241. Bagaimana kondisi jalan yang terdapat didusun anda?
□ Baik, berasapal
□ baik, berbatu
□ Jelek, beraspal
□ lain- lain

242. Apakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di Dusun
anda?
□ Pernah
□ Tidak

30
243. Sarana transportasi yang digunakan
□ Angkutan umum, sebutkan
□ Kendraan sendiri, sebutkan

244. Apakah ada kegiatan ronda

□ Ada
□ Tidak

245. Seberapa sering dilakukan ronda

□ Sering
□ Jarang
□ Tidak pernah

246. Apakah pernah terdapat tindakan kejahatan

□ Ya
□ Tidak

247. Jika iya, apa saja

□ Pencurian
□ Pembunuhan
□ Dll

248. Apakah ada konflik dikomunitas

□ Ya
□ Tidak

249. Jika iya, sebutkan

250. Apakah ada yang stressor di wilayah anda
□ Ya
□ Tidak

251. Jenis stressor di komunitas

□ Kejahatan
□ Lingkungan’sosial
□ dll

31
F. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
252. Apakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah kesehatan
balita/remaja/lansia ataupun PHBS yang ada dimasyarat?
□ Ada
□ Tidak
Jika ada, sebutkan……………………………………………………
253. Apa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan status
kesehatan balita/remaja/lansia ataupun PHBS?
Jawab:…………………………………………………………………
254. Apa saja kemitraan atau kerjasamayang telah dilakukan oleh pedukuhan dalam
,enangggulangi masalah kesehatanbalita/remaja/lansia taupun PHBS?
Jawab:…………………………………………………………………

G. KOMUNIKASI
255. Dimana masyarakat biasanya berkumpul
□ Balai desa
□ mushola/masjid
□ lain-lain
□ Pedukuhan

256. Apa saja media komunikasi yang dimiliki oleh anggota keluarga yang berhubugan
dengan kesehatan?
□ TV
□ Koran atau majalah
□ Poster atau brosur
□ Radio
□ Penyuluan di puskesmas atau posyandu

257. Darimana anda mendapatkam pengetahuan terkait dengan masalah kesehatan

balita/remaja/lansia?
□ Media elektronik
□ penyuluhan/ tenaga kesehatan
□ Media cetak
□ tetangga

32
 □ Papan pengumuman kelurahan/ RW
□ lain-lain
258. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehtan dalam mengatasi masalah
kesehatan
□ Ya
□ Tidak
Jika ya, sebutkan dengan siapa………………………………………
259. Bagaimana cara masyarakat menginformasikan berita atau kegiatan
□ Melalui telepon
□ Undangan
□ Kentongan
□ Bertemu langsung
□ TOA
□ Dll, sebutkan

33