KUISIONER SMD

GAMPONG KEUDE DUA TAHUN 2018

A .DATA KELUARGA

1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota Keluarga :

Status dalam Jenis Kelamin

No Nama Umur Pendidikan
keluarga L P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

8.Jumlah penghasilan per bulan : Rp..................................

9.Apakah penerima Bantuan BLT,PKH : 1.Ya 2.Tidak

B.AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1.Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit,dimana berobatnya ?

a.Tenaga kesehatan(dokter/dokter gigi,bidan,perawat)

b.Tradisional (dukun/alternatif)
c.Diobati sendiri
d.Lain-lain,sebutkan................................

2.Berapa jarak dari rumah anda ke fasilitas kesehatan(Puskesmas/Pustu/Polindes/Praktek

swasta) yang ada ?
a.Kurang dari 1 Km
b.1-5 Km
c.6-10 Km
d.Lebih dari 10 Km
3.Apakah sarana transportasi yang anda gunakan ?
a.Jalan kaki
b Sepeda
c.Kendaraan pribadi(mobil/motor)
d.Angkutan umum

4.Apakah anda dan seluruh anggota keluarga anda adalah peserta :

a.BPJS/KIS : 1.Ya 2.Tidak
b.Asuransi swasta : 1.Ya 2.Tidak
c.Tidak mengikuti sama sekali,alasan..................................

C.GIZI,KESEHATAN IBU DAN ANAK

1.Apakah bayi anda waktu usia 0-6 bulan hanya diberikan ASI EKSKLUSIF ?
a.Ya ( ASI saja )
b.Tidak,alasan...........................................

2.Apakah anak anda rutin ditimbang setiap bulan,maksimal 8 kali dalam setahun?

a.Ya
b.Tidak,alasan.................................

3.Apakah anak anda diwaktu usia 0-11 bulan diberikan imunisasi dasar lengkap
(HB0,BCG,DPT- HIB1,DPT-HIB2,DPT-HIB3,DPT-HIB4,Polio1,Polio2,Polio3,Polio4 dan dan
Campak) ?

a.Ya
b.Tidak,alasan.................................

4.Saat ibu tahu hamil apakah ibu langsung periksa ketenaga kesehatan(bidan/dokter)?
a.Ya
b.Tidak,alasan..........................................

3.Apakah pertumbuhan dan perkembangan bayi,balita dipantau diposyandu setiap bulan ?

a.Ya
b.Tidak,alasan...........................................

4.Apakah anak ini diwaktu usia 0-11 bulan diberikan imunisasi dasar lengkap (HB0,BCG,DPT-
HIB1,DPT-HIB2,DPT-HIB3,DPT-HIB4,Polio1,Polio2,Polio3,Polio4 dan dan Campak) ?
a.Ya
b.Tidak,alasan.................................

D.PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR

1.Dalam 3 bulan teakhir apakah anggota keluarga anda ada yang menderita batuk berdahak ≥ 2
minggu disertai darah,Berat Badan menurun,berkeringat dingin dimalam hari dan
didiagnosa TB?
a.Ya(sebutkan penderitanya...........................................umur,...............Th
b.Tidak,
2. Dalam 3 bulan terkhir apakah anggota keluarga anda ada yang menderita Darah Tinggi
dengan tekanan darah diatas 120/80 mmHg ,pusing ?
a.Ya(sebutkan penderitanya...........................................umur,...............Th
b.Tidak,

3. Dalam 3 bulan terkhir apakah anggota keluarga anda ada yang menderita penyakit gula
dengan gejala banyak minum,cepat lapar,sering kencing gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl ?
a.Ya (sebutkan penderitanya..........................................umur,...............Th
b.Tidak,
E.PERILAKU DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1.Apakah semua anggota keluarga Buang Air Besar dijamban ?

a.Ya
b.Tidak,alasan..........................

2.Apakah saudara merokok ?

a.Ya(tiap hari/sering/kadang-kadang),dimana.....................................
b.Tidak(tidak/sudah berhenti)

3.Apakah untuk kebutuhan sehari-hari anda menggukan air bersih ?

a.Ya
b.Tidak,alasan...................................

4.Apakah seluruh anggota keluarga melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun(CTPS) setelah BAB
dan sebelum makan ?
a.Ya.
b.Tidak,alasan............................

5.Apakah saudara melakukan pemisahan sampah dirumah (sampah basah,sampah kering,sampah

tajam) ?
a.Ya
b.Tidak,alasan,............................

6.Apakah dirumah saudara mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah(SPAL)rumah tangga?

a.Ya
b.Tidak,alasan,...........................

7.Apakah anda melakukan pemberantasan jentik dilingkungan rumah ?

a.Ya,(1 minggu sekali,2 minggu sekali,1bulan sekali)
b.Tidak,alasan..............................

Catatan lain yang dianggap perlu