KUISIONER

SURVEY PENDAHULUAN PENELITIAN

Survey Pendahuluan Penelitian adalah survey yang dilakukan untuk mengetahui

permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.Terima kasih
atas kesediaan Saudara mengikuti survey pendahuluan penelitian

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Pendahuluan Penelitian yang dilakukan oleh Dokter Muda Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga.

Petugas Survey Lawang,1 Juli 2019

(……………….) (……………………….)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA

No Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan

keluarga

Penghasilan per bulan Rp

 Identitas Balita – Anak Usia 1-4 tahun (diisi bila terdapat balita dalam keluarga)

(Bila dalam satu keluarga jumlah balita lebih dari satu orang, maka balita yang
menjadi responden adalah balita yang tersampling)

a. Nama : ......................................
b. Tanggal lahir : .....................................
c. Umur : ........................bulan
d. Jenis kelamin :L / P
e. Anak ke : ....................................

KESEHATAN IBU - ANAK DAN GIZI

1. Apakah anda tahu berat badan normal bayi baru lahir?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah anak Anda ada yang pernah terlahir dengan berat badan kurang dari 2500
gram?
a. Ya b. Tidak
3. Berapa usia anak terakhir Anda?
Jawab:
4. Apakah dalam keluarga Anda ada anak dengan status gizi kurang atau BGM atau
buruk ?
a. Ya b. Tidak
5. Pemberian ASI eksklusif
1) ASI eksklusif
2) Tidak ASI eksklusif

6. Jika tidak ASI eksklusif, sejak umur berapa diberikan makanan lain selain
ASI ? .............................bulan,

Makanan / minuman apa yang diberikan pertama kali selain ASI tersebut ?

........................, ..........................., .............................

7. Saat ini apakah Ibu masih memberikan ASI pada balita Ibu?
1) Ya
2) Tidak
8. Alasan menghentikan pemberian ASI? :
1) Merasa ASI tidak cukup
2) Anak tidak mau
3) Ibu bekerja
4) Lebih praktis pakai susu formula
5) Ada masalah dengan payudara (lecet, puting tenggelam, dll)
6) Alasan lain : .........................
9. Kapan usia anak terakhir diberi MPASI?
Jawab:
10. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi menu aneka ragam atau menu
seimbang?
 a. Ya b. Tidak

12. Pendidikan terakhir Ibu

a. Tidak Sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SMP / sederajat
d. Tamat SMA / sederajat
e. Tamat Perguruan tinggi

13. Pekerjaan Ibu :

Pekerjaan Bapak :

14. Berapa berat badan lahir anak anda?

a. Anak pertama :
b. Anak kedua :
c. Anak ketiga :
d. …………… :

15. Berapa panjang badan lahir anak anda?

 a. Anak pertama:
b. Anak kedua:
c. Anak ketiga:
d. ……………:

16. Berapa berat badan anak saat ini?

a. Anak pertama:
b. Anak kedua:
c. Anak ketiga:
d. ……………:

17. Berapa tinggi badan anak anda saat ini?

a. Anak pertama:
b. Anak kedua:
c. Anak ketiga:
d. ……………:

18. Menurut anda, seberapa pentingkah pendidikan formal ibu terhadap kesehatan anak?
(lingkari angka)

1 2 3 4 5
 ANC

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Selama hamil, berapa kali Ibu memeriksakan kehamilan pada Petugas / sarana
pelayanan kesehatan : ..................kali dengan jadual :
Trimester I : ............ kali
Trimester II : ............ kali
Trimester III : ............. kali
Kesimpulan jadual pemeriksaan kesehatan : sesuai / kurang sesuai

b. Saat hamil, apakah Ibu meminum Tablet Tambah Darah (TTD)?

1). Ya
2). Tidak
Jika ya, bagaimana jadwal meminumnya?
1). Rutin setiap hari
2). Kurang rutin

c. Saat hamil, apakah Ibu mendapat imunisasi TT?

1). Ya
2). Tidak

d. Siapa penolong persalinan saat Ibu melahirkan ?

1). Dokter spesialis kandungan
2). Dokter umum
3). Bidan
4). Petugas kesehatan lainnya selain Dokter dan Bidan
5). Dukun
6). Lainnya, sebutkan : .................................
 KB

1. Apakah setelah melahirkan, anda menggunakan alat kontrasepsi modern (KB)?

A. Ya
B. Tidak
2. Bila iya, Apa alat kontrasepsi modern yang anda gunakan?
a. Sterilisasi wanita
b. Sterilisasi pria
c. IUD/Spiral
d. KB Suntik 3 bulan
e. KB Suntik 1 bulan
f. Implan/ Susuk KB
g. Pil KB
h. Kondom
3. Apa alasan anda memilih alat kontrasepsi tersebut?
a. Efek samping rendah
b. Tidak mengganggu hubungan suami istri
c. Tidak menimbulkan rasa tidak nyaman
d. Penggunaaannya mudah
e. Lainnya : …………
4. Bila tidak, apa alasan anda?
a. Saya tidak tahu
b. Saya takut menggunakannya
c. Tidak diperbolehkan suami/pasangan/keluarga
d. Lainnya : ………………………….
5. Kapan anda menggunakan alat kontrasepsi tersebut?
a. Bersamaan dengan proses persalinan
b. Setelah persalinan selesai, sebelum pulang dari fasilitas kesehatan
c. Setelah pulang dari fasilitas kesehatan, sampai 42 hari setelah persalinan
d. Di atas 42 hari
6. Berapa lama anda menggunakan KB ?
a. <6 bulan
b. 6 bulan – 1 tahun
c. 1 tahun – 5 tahun
d. > 5 tahun
 PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya* Tidak*

1 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg

sabun sebelum makan ?
2 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari?
3 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
4 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
5 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB?
6 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
7 Apakah ibu mengetahui tentang gizi seimbang?
8 Apakah menu makanan keluarga sesuai dengan gizi seimbang?
 HIPERTENSI

Penyakit gangguan sendi

1. Dalam 12 bulan terakhir , apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit sendi
/ rematik/ encok oleh tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Dalam 12 bulan terakhir, Apakah Anda pernah menderita sakit/nyeri/ kaku bengkak
di sekitar persendian ketika bangun tidur atau setelah istirahat lama, yang timbul
bukan karena kecelakaan ?
a. Ya
b. Tidak
Hipertensi/ Penyakit Tekanan Darah
1. Dalam 12 bulan terakhir , apakah Anda pernah didiagnosis menderita hipertensi atau
penyakit tekanan darah tinggi oleh tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah saat ini Anda masih meminum obat antihipertensi?
a. Ya
b. Tidak

DIABETES MELLITUS

1. Apakah selama ini Anda pernah didiagnosis menderita penyakit Kencing manis oleh
tenaga kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah selama ini anda pernag mengalami gejala banyak makan, banyak minum,
lemas dan berat badan turun atau menggunakan obat untuk kencing manis?
a. Ya
b. Tidak