Lampiran 12 .

Format Pengkajian (kuesioner)

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

PROFESI NERS STIKBA JAMBI
TA. 2021/2022

NAMA KK :
ALAMAT :
DESA :
KECAMATAN :
RT :
RW :

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isilah Tabel komposisi keluarga dengan benar
2. Pilihlah jawaban yang paling tepat
3. Jawaban titik – titik sesuai dengan pertanyaan

A. KOMPOSISI KELUARGA

N Nama Hub. Dengan Umur L/ Tingkat Pekerjaan Agam ket

o KK P pendidika a
n

1. Apakah ada Anggota keluarga yang meninggal pada 6 bulan terakhir :

.................................................................................................................
2. Penyebab kematian :
.................................................................................................................
 3. Umur
................................................................................................................
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)
1. Berapa usia PUS saat ini
( ) < 20 tahun ( ) 21-25 tahun ( ) 26-30 tahun ( ) 31- 35 tahun
( ) 36-40 tahun ( ) 41-45 tahun ( ) > 45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Kondom
( ) Implant ( ) Non Aseptor ( ) MOW ( ) Lain – lain
sebutkan ....................................................................................................................
4. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi
( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) Mahal ( ) Dilarang agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB
( ) Petugas Kesehatan ( ) Orang Lain
( ) Media elektronik ( ) Media Massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut
( ) ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan
( ) Obat warung ( ) Alternatif lain
8. Bila PUS sakit, apa keluhan dan diagnosa medisnya
.................................................................................................................................

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Berapa Usia kehamilan Ibu sat ini
( ) 1-3 Bulan ( ) 4-6 Bulan ( ) 7-9 Bulan
2. Berapa peningkatan berat badan Ibu selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester 3 )
?
( ) < 9 kg ( ) 9-12 kg ( ) > 12 kg
3. Berapa kali Ibu makan setiap hari ?
( ) 3 X Makan pokok + selingan ( ) < 3 X dan tanpa selingan
( ) 3 X makan pokok tanpa selingan
4. Apakah Ibu memeriksa kehamilan saat ini ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila ya, dimana Ibu memeriksa kehamilan saat ini ?
( ) Bidan ( ) perawat ( ) Dokter
( ) Dukun terlatih ( ) Lain – lain sebutkan
...............................................................................................................

6. Berapa kali Ibu memeriksa kehamilan ?

( )1X ( )2X ( )3X
( )4X ( )>4X
 7. Bila tidak, apa alasan Ibu tidak memeriksa kehamilan ?
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
8. Apakah Ibu mendapatkan Imunisasi TT selama Kehamilan ?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Bila ya, Berapa kali Ibu mendapatkan Imunisasi TT ?
( )1X ( )2X
10. Bila tidak apa yang menyebabkan Ibu tidak Imunisasi TT ?
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
11. Apakah Ibu mendapatkan Pil tambah darah ( Tablet Fe ) ?
( ) Ya ( ) Tidak
12. Bagaimana Kondisi Ibu Hamil saat ini ?
( ) Sehat ( ) Sakit
13. Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan dan diagnosa medisnya ?
..................................................................................................................

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa Ibu saat melahirkan ?
( ) Bidan ( ) Perawat ( ) Dokter
( ) Dukun terlatih ( ) Lain – lain, Sebutkan

2. Apakah Ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa nifas ?

( ) Ya ( ) Tidak

3. Bila ya, Informasi apa yang Ibu dapatkan ?

( ) Kebersihan diri ( ) Perawat payudara ( ) Perawat alat kelamin
( ) Cara memandikan Bayi ( ) Perawatan tali pusat ( ) senam Nipas
4. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini ?
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila ibu Nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan dan diagnosa medisnya ?
.......................................................................................................................................

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah Ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang Ibu dapatkan ?
( ) Perawatan payudara ( ) Manfaat ASI ( ) Teknik menyusui
3. Apakah Ibu pernah memberi kolostrum/ air susu yang pertama kali keluar pada bayi
saat melahirkan ?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah ibu memberikan ASI ekslusif ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif ?
 ( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
6. Sampai usia berapa anak diberi ASI ?
( ) 6 bulan ( ) 7-12 bulan ( ) 13-18 bulan
( ) 19- 24 bulan
7. Keluhan Ibu dan diagnosa medis terkait dengan masalah menyusui adalah ?
........................................................................................................................................
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA ( 0-5 Tahun )
1. Apakah Ibu melakukan penimbangan balita ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila tidak, alasannya
( ) Jauh ( ) Malas
( ) Repot ( ) tidak tahu
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan ?
( ) Ya ( ) tidak
4. Bagaimana kondisi balita saat ini ?
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosa medisnya ?
........................................................................................................................................

TABEL IMUNISASI

N Nama Anak Um BB N/T M K H O Ket

o ur
B D D D P P P P C H H H - TL
C P P P O O O O A E E E - BL
G T T T L L L L M P P P -L
1 2 3 I I I I P A A A
O O O O A T T T
1 2 3 4 K I I I
T T T
I I I
S S S
1 2 3

Penjelasan :
N = Normal T = Tidak H = Garis hijau
M = Garis Merah K = Garis kuning O = Over weigh (garis kuning diatas hijau)
TL = Tidak lengkap BL = Belum lengkap L = Lengkap
(usia belum mencukupi)
 6. Bila Imunisasi tidak lengkap, apa alasannya ?
.........................................................................................................................................

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA

SEKOLAH ( 6-12 Tahun )
1. Berapa kali anak melakukan menggosok gigi setiap hari ?
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi dan mulut saat ini ?
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang-kadang
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bemain ?
( ) Ya ( ) tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini ?
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan dan diagnosa medisnya
.......................................................................................................................................

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA ( 13-18 Tahun )

1. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
.........................................................................................................................................
2. Apa yang dilakukan remaja bila ada masalah ?
.........................................................................................................................................
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini ?
( ) sehat ( ) sakit
4. Bila sakit, apa yang dikeluhkan dan diagnosa medisnya
.........................................................................................................................................

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA ( 19-55 Tahun )

1. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah
.......................................................................................................................................
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini ?
.......................................................................................................................................
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa dan diagnosa medisnya
......................................................................................................................................
J. BILA DALAM KELUAGA TERDAPAT LANSIA ( > 55 Tahun )
1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini ?
( )1 ( )2 ( ) lebih dari 2
2. Apakah penyakit keturunan dalam keluarga ?
( ) Jantung ( ) Hipertensi ( ) Asma
( ) Diabetes ( ) Lain – lain, sebutkan
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir ?
( ) Pernah ( ) tidak pernah
 4. Bila pernah, sebutkan hasil pemeriksaan
........................................................................................................................................
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini
( ) sehat ( ) sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia dan diagnosa medisnya
.......................................................................................................................................
7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia ?
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Minum obat warung ( ) Alternatif lain
8. Apakah kegiatan lansia sehari – hari ?
......................................................................................................................................
9. Apakah perlu dibentuk posyandu lansia ?
( ) Ya, alasannya
......................................................................................................................................
( ) tidak, alasannya
......................................................................................................................................

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa ?
( ) Ya ( ) tidak
2. Bila ya, kondisi saat ini dan diagnosa medisnya
………………………………………………………………………………………….
3. Sejak kapan mengalami gangguan jiwa ?
( ) 6 bulan ( ) 1 tahun ( ) lebih dari 2 tahun
4. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya ?
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif
lain

L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Cara Keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
( ) dipotong baru dicuci ( ) dicuci baru dipotong
2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
( ) tertutup ( ) terbuka

3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai ?

( ) ya ( ) tidak
4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah ( limbah rumah tangga )
( ) ditumpuk ( ) dikubur
( ) dibakar ( ) diambil petugas
5. Bagaimana keluarga membuang limbah WC ?
( ) Septic Tank ( ) Got
( ) Kali / sungai ( ) Lain – lain, sebutkkan
6. Dari mana keluarga mendapat sumber air bersih ?
( ) PAM / Ledeng ( ) Sumur
 ( ) Sungai ( ) Pompa air listrik
7. Berapa jarak sumber air dari Septi Tank ?
( ) < 10 m ( ) ≥ 10 m
8. Bagaimana keadaan air rumah
( ) Berasa ( ) Berbau
( ) Berwarna ( ) Ada endapan
( ) tidak berasa, tidak berwarna, tidak berbau
9. Kebiasaan keluarga mandi
( )<2X ( ) ≥2 X
10. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk
( ) sendiri – sendiri ( ) Bersama – sama
11. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat penampungan air
( ) < seminggu ( ) 1 kali seminggu ( ) > seminggu
12. Bagaimana kondisi lantai WC ?
( ) Licin ( ) tidak licin
13. Apakah penampungan air untuk keperluan keluarga ditutup ?
( ) ya ( ) tidak
14. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah ?
( ) ya ( ) tidak
15. Bagaimana pencahayaan didalam rumah
( ) terang ( ) kurang terang
( ) tidak terang
16. Bagaimana kondisi penataan rumah ?
( ) Rapi ( ) berantakan
17. Bagaimana kebersihan rumah ?
( ) Bersih ( ) tidak bersih
18. Jenis lantai rumah
( ) keramik ( ) Semen ( ) Papan/Kayu
( ) tanah ( ) Lain – lain, sebutkan
19. Adakah sumber pencemaran Lingkungan ?
( ) ya ( ) tidak

20. Bila ada sebutkan

………………………………………………………………………………………
21. Pemanfaatan pekarangan
( ) ya ( ) tidak
22. Bila ada sebutkan.
……………………………………………………………………………………….

M. PENGKAJIAN CORONA VIRUS 19 (Covid-19)

1. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik melakukan cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir/ hand-sanitizer ?
( ) Ya ( ) tidak
2. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik menggunakan masker ketika berada di luar
rumah atau di tempat umum ?
( ) Ya ( ) tidak
3. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik menjaga jarak dengan orang lain 1-2 meter ?
( ) Ya ( ) tidak
4. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik menjauhi kerumunan ?
( ) Ya ( ) tidak
5. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik membatasi mobilitas dan interaksi (di rumah
saja, kecuali ada keperluan mendesak) ?
( ) Ya ( ) tidak