1

KUESIONER PENGUMPULAN DATA TERKAIT TINGKAT PENGETAHUAN BUMIL TENTANG KESEHATAN 2013 KECAMATAN PAKIS KABUPATEN MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

Jl. Veteran Malang 65145 Jawa Timur Indonesia Tlp : (0341)560491 Fax : (0341) 564755

Kode 1 : Kode Dusun 01.Dusun Genitri 02.Dusun Kedungboto 03.Dusun Gedang Sewu 04.Dusun Baran Genitri Kode 2: Kode RW Kode 3: Kode RT Kode 4: Nomor Responden

IDENTITAS Nama Ibu Hamil Tanggal Lahir Usia Usia Kehamilan Kehamilan KeAlamat Agama Pekerjaan :. : (tanggal,bulan,tahun) : .. tahun : :... :. : :. minggu

Pendidikan Terakhir :. Tim Survey Supervisor : Kelompok 17 : drg.Yuanita Lely Rachmawati, M.Kes

Kuesioner Kel 17 PKNM 2013

Page 1 of 7

1 I. MORTALITAS

1. Apakah ibu pernah mengalami keguguran ? 1)Ya , 0) Tidak 2. Berapa kali ibu pernah mengalami keguguran ? .kali II. MORBIDITAS 3. Keluhan apa saja yang dirasakan ibu selama kehamilan ? (pilihan jawaban dibacakan) a. Mual,muntah,kurang nafsu makan b. pusing c. Lemah, letih , lesu d. perdarahan III. PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN (ANC) 4. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan ? 1) Ya ; 0) Tidak 5. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ? 1) 1 kali 2) 2 kali 3) 3 kali 4) 4 kali Kapan saja??............................................ 6. Kemana ibu biasanya melakukan pemeriksaan kehamilan? 1) Bidan 2) Polindes 3) Dokter 4) Puskesmas 5) Rumah sakit 66) Tidak pernah memeriksakan diri
Kuesioner Kel 17 PKNM 2013 Page 2 of 7

1) ya 0) tidak

1 77) lain-lain ,sebutkan.

7. Pemeriksaan apa saja yang ibu dapatkan setiap kali kunjungan kehamilan ? 1) Ya a. b. c. d. e. f. g. 0) Tidak Timbang berat badan Ukur Tinggi badan Ukur tinggi fundus (TFU) Pemberian imunisasi TT Pemberian tablet Fe, minimum 90 tablet selama kehamilan Tes terhadap penyakit menular seksual Temu wicara

8. Apakah di Desa Kedungrejo ini pernah diadakan kegiatan kelas ibu seperti senam hamil ? 1) Ya 0) Tidak

9. Apakah ibu pernah mengikuti kegiatan kelas ibu tersebut ? 1) Ya 0) Tidak

10. Apakah selama hamil ibu melakukan pijat oyok ? 1) Ya 0) Tidak

11. Jika iya , Berapa kali ibu melakukan pijat oyok ? 1) 1x 2) 2x 3) >2x 12. Apakah ibu ada kendala saat memeriksakan kehamilan ? 1) Ya 0) Tidak

13. Jika ada kendala, apakah kendala tersebut ?? 1) Jauh 2) Tidak ada kendaraan

Kuesioner Kel 17 PKNM 2013

Page 3 of 7

1 3) Sibuk/bekerja 4) Tidak ada biaya 66) tidak ada kendala

IV. PENGETAHUAN TENTANG PERAWATAN KEHAMILAN 14. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang perawatan payudara selama kehamilan? 1) Ya 0) Tidak

15. Apakah yang ibu lakukan untuk merawat payudara selama kehamilan? 1) Ya ; 0) Tidak a. Memijat b. membersihkan payudara c. mengompres payudara d. tidak ada perawatan secara khusus 16. Kapan ibu melakukan pemijatan payudara? 1) Trimester 1 2) Trimester 2 3) Trimester 3 17. Apa manfaat pemijatan payudara?(jawaban jgn dibacakan) 1) Benar ; 0) Salah / tidak menjawab a. Memperlancar asi b. mencegah lecet putting c. mendeteksi kelainan payudara 18. Jika melakukan kompresi payudara, air apa yang digunakan 1) Air dingin 2) Air hangat 3) Air dingin dan hangat

Kuesioner Kel 17 PKNM 2013

Page 4 of 7

1 2 V. PENGETAHUAN DAN INFORMASI TENTANG GIZI

19. Kapan menurut ibu sebaiknya ibu mengkonsumsi tablet besi / tambah darah ? 1) Diminum setiap hari 2) Diminum setiap beberapa hari 3) Diminum setiap minggu 77. lainnya,sebutkan 88. tidak tahu 20. Dengan apa sebaiknya tablet besi diminum ? 1) Dengan buah/jus 2) Dengan air putih 3) Dengan the / kopi 77. lainnya , sebutkan. 88 .tidak tahu 21. Apa manfaat tablet besi menurut ibu? 1) Untuk menambah darah 2) Mencegah anemia 77. lainnya , sebutkan.. 88 .tidak tahu 22. Menurut ibu ,frekuensi makan ibu hamil sebaiknya berapa kali sehari? 1) 1-2 x sehari 2) 3 x sehari 3) > 3 x sehari 23. Dalam 6 bulan terakhir, informasi tentang gizi apa saja yang pernah ibu dapatkan? 1)Ya ; 0) Tidak a. Makanan Sehat untuk Ibu Hamil b. Pentingnya tablet besi untuk ibu hamil
Kuesioner Kel 17 PKNM 2013 Page 5 of 7

c. Cara meminum tablet besi yang baik d. Penambahan BB saat kehamilan 24. Jika iya mendapatkan informasi terkait gizi, darimana informasi itu ? 1) Bidan / dokter / tenaga kesehatan 2) Kader 3) Media elektronik ( TV, radio) 77. lainnya,sebutkan.. VI. PENGETAHUAN TERKAIT KESEHATAN GIGI 25. Berapa kali ibu menggosok gigi selama sehari ? 1) 1x sehari 2) 2x sehari 3) >3 x sehari 26. Apakah ibu pernah mengalami masalah gigi selama kehamilan ? 1) Ya 0) Tidak

27. Jika iya, apa masalah gigi yang terjadi ? 1) Gigi berlubang 2) Karies gigi 3) Peradangan gusi 4) Lainnya,sebutkan.. 28. Jika ibu mengalami masalah gigi, tindakan apa yang ibu lakukan ? 1) Berobat ke dokter gigi / puskesmas 2) Minum obat 3) Dibiarkan saja

Kuesioner Kel 17 PKNM 2013

Page 6 of 7

1 VII.PENGETAHUAN TERKAIT OBAT-OBATAN

29. Apakah ibu mengkonsumsi suplemen/vitamin/obat selama kehamilan ? 1.) Ya ; 0) Tidak 30. Apakah ibu meminum suplemen/vitamin/obat tersebut atas saran tenaga kesehatan setempat ? 1) Ya ; 0) Tidak 31. Apakah ibu sering meminum jamu selama kehamilan? 1) Ya ; 0) Tidak 32. Seberapa sering ibu meminum jamu selama kehamilan ? 1) 1-2 x seminggu 2) > 2x seminggu 3) Tidak sama sekali 33. Jika iya , jamu apa yang biasanya diminum selama kehamilan??...............................

Kuesioner Kel 17 PKNM 2013

Page 7 of 7