Faricha Fitroh M 0910753021

BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

KASUS I
Tn. Z, 70 tahun. MRS dengan keluhan: tidak bisa tidur malam hari (terbangun tiap 1-2 jam untuk BAK tetapi hanya keluar beberapa tetes saja), nyeri suprapubik (ketegangan otot dinding perut bagian bawah). Riwayat penyakit terdahulu: UTI (Urinari Track Infection) kronis dan alergi kucing. Riwayat pengobatan: Claritin 1 tablet PO/hari (Loratadin, antihistamin). Pemeriksaan vital sign menunjukkan TD 90/60 mmHg, RR 18, t 38C. Pasien merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol. Prostat pasien membesar 50g dan benigna. Pasien didiagnosa BPH dengan AUA score 23 dan diindikasikan TURP (Transuretral Resection of the Prostat). Urin analisis (UA): kekuningan dan jernih; pH 6,5; darah (+). Hasil pemeriksaan Lab: Na136 mEq/L BUN 9 mg/dL N:135-145 N:7-20 K 4,2 mEq/L N:3,5-5 Cl 103 mEq/L N:96-106

SCr 0,9 mg/dL N:0,6-1,2

WBC 5,5.103/mm3 N:4,5-10,5

Pasien mendapatkan terapi: Cipro 250 mg tiap 12 jam selama 3 hari, Hytrin 20 mg single dose, Finasterid 5mg/hari. Pertanyaan: 1. Identifikasi masalah terkait terapi obat (buatlah problem list) Penggunaan claritidin, yang berisi Loratidin (merupakan suatu antihistamin trisiklik poten kerjalama dengan aktivitas antagonistik selektif pada reseptor-H)sebagai antihistamin. Antihistamin menghambat respon acetylcholine yang memediatori reseptor muskarinik (bagian dari kolinegik, jadi efek anti kolinergik) muskarinik blok M1 (diganglia dan kelenjar), M3 (otot polos dan kelenjar) blok menurunkan kontraktilitas dari otot destrusor urinary bladder gangguan pengosongan bladder retensi urin perbesaran prostat. 2. Mana dari keluhan pasien yang berhubungan dengan gejala obstruktif & mana yang berhubungan dengan gejala iritatif? Obstruktif: Nyeri suprapubik (ketegangan otot dinding perut bagian bawah). Terjadi penyempitan lumen uretra karena factor static maupun ke dinamis Terjadi gangguan pengosongan kandung kemih Otot polos kandung kemih melakukan kompensasi berupa kontraksi yang kuat dan sering untuk mengosongkan kandung kemih kontraksi terus menerus menyebabkan nyeri di bagian kandung kemih.

Iritatif: Nocturia tidak bisa tidur malam hari (terbangun tiap 1-2 jam untuk BAK tetapi hanya keluar beberapa tetes saja)

Terjadi kerusakan obstrukif Otot polos kandung kemih melakukan kompensasi dengan berkontraksi sering dan kuat terjadi terus-menerus hipertropi otot polos kandung kemih Otot polos irritable (terlalu peka terhadap keberadaan urin) sedikit saja urin di kandung kemih langsung dikeluarkan sering BAK di malam hari. 3. Apa tujuan dari terapi yang diterima pasien? a. Claritin 1 tablet PO/hari : mengatasi alergi kucing. b. Cipro 250 mg tiap 12 jam selama 3 hari : antibakteri, mengobati UTI c. Hytrin 20 mg single dose (tetrazozin HCl) : Mengobati BPH,dimana untuk mengurangi gejalagejala yang ditimbulkan seperti penurunan volume urine dan nocturia Selektif memblock postsinaps 1A adrenergic. Uroselektiviti. Yang dimaksud dengan uroselektif adalah penghambatan pada 1A dan 1D reseptor, yang dominan pada prostatic stroma dan blader otot destrusor. d. Finasterid 5mg/hari : Mengobati BPH dengan pembesaran prostat 50g dan benigna. Menghambat 5a-reductase yang bertanggung jawab atas konversi intraprostat, dari testosterone menjadi dihidrotestosteron yang mengaktifkan androgen. Androgen menstimulasi pertumbuhan jaringan prostat. 4. Bagaimana pendapat saudara mengenai terapi yang diterima pasien (obat, dosis, aturan pakai, durasi)? Apa rekomendasi saudara? Jelaskan! Terapi farmakologi: Claritin 1 tablet PO/hari - obat : Merupakan antihistamin, untuk mengatasi alergi kucing. dapat menyebabkan perbesaran prostat tidak tepat indikasi. - Dosis : sudah rasional sehari 1 tablet 10 mg/ tablet - Aturan pakai : rasional - Durasi : rasional Cipro 250 mg tiap 12 jam selama 3 hari - Obat : merupakan antibiotic golongan kuinolon yang menghambat DNAgirase efektif terhadap bakteri gram-negatif dan gram-positif sudah rasional karena terdapat infeksi saluran kemih tepat indikasi - Dosis : 250 mg sudah rasional sesuai dengan dosis pada ciprofloxaxin untuk dewasa - Aturan pakai : tiap 12 jam rasional - Durasi : rasional karena pada umumnya antibiotic dikonsumsi selama 3 hari Hytrin 20 mg single dose (tetrazozin HCl) : Golongan alfa adrenergic blocker yang menghambat reseptor-reseptor adrenalin yang bukan jantung dan digunakan dalam merawat BPH dan resistensi saluran keluar kantong kemih. Sehingga terjadi pengosongan kantong kemih yang lebih baik yang dapat membantu meminimalkan gejala-gejala Indikasi : Meminimalkan gejala-gejala BPH Dosis : 10 mg untuk single dose. Maksimum 20 mg. Aturan pakai : Diminum sebelum tidur Durasi : 2-6 minggu

Jadwal titrasi lambat Terazosin : 1-3 hari : 1 mg menjelang tidur 4-14 hari : 2 mg menjelang tidur 2-6 minggu : 5mg menjelang tidur >7 minggu : 10 mg menjelang tidur Jadwal titrasi cepat Terazosin : 1-3 hari : 1 mg mnejelang tidur 4-14 hari : 2 mg menjelang tidur 2-3 minggu : 5mg menjelang tidur >4 minggu : 10 mg menjelang tidur Finasterid 5mg/hari: menghambat enzim yang diperlukan untuk konversi testosteron menjadi DHT dalam prostat. finasteride menurunkan tekanan darah dan jaringan DHT dan membantu mengurangi ukuran kelenjar prostat. Indikasi : Membantu mengurangi ukuran kelanjar prostat Dosis : 5mg sekali sehari Aturan pakai : Diminum sebelum atau sesudah makan Durasi : 6 bulan Rekomendasi pasien: - Dosis Hytrin diturunkan menjadi 10 mg single dose karena dosis terlalu besar tidak sesuai dengan literature - Pasien diharapkan mengurangi kebiasaan merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol karena akan menambah parah BPH - Menghentikan pemakaian antihistamin karena dapat memicu terjadinya BPH,sedangkan untuk mengatasi alergi pasa kucing sebaiknya pasien menghindari factor pemicu alergi. - Untuk hytrin sebaiknya digunakan dari dosis rendah terlebih dahulu karena dapat menyebabkan hipotensi. Terapi harus dimulai dari dosis terkecil 1mg pehari dan dinaikkan sampai dosis terapi penuh dalam beberapa minggu. Efek samping dari hytrin yang merupakan generasi kedua antagonis adrenergik adalah hipotensi oleh karena itu golongan obat ini harus secara perlahan- lahan dititrasikan ke dalam dosis pemeliharaan terapeutik untuk meminimalkan efek hipotensi. dosis dititrasi mulai 1mg/hr. - Untuk finasterid Terapi dapat dilanjutkan

KASUS II
Tn. R, 57 tahun. Konsultasi ke dokter dengan keluhan: nocturia, bedwetting, kandung kemih selalu terasa penuh, BAK hanya beberapa tetes saja (Keluhan memberat dalam 3 hari ini), gelisah & cemas (merasa tidak ada aktivitas baru saja pensiun), sudah 3 hari mengalami pilek & mengkonsumsi pseudoephedrine dan antihistamin. Riwayat penyakit terdahulu: DM tipe 2 terkontrol, disfungsi ereksi, Hipertensi. Riwayat pengobatan: Glyburide/metformin 5/500 mg po BID, Lisinopril/hydrochlorothiazide 10/12.5 mg po once daily, Tadalafil 10 mg po PRN . Pemeriksaan vital sign menunjukkan TD 140/95 mmHg, Nadi 72, RR 18, t 37C, BB 115,2kg, tinggi 160cm. Pasien merokok 1 pak/hari. Prostat pasien membesar 30g dan benigna. Pasien didiagnosa BPH dengan AUA score 13. Urin analisis (UA): kekuningan dan jernih; pH 6,5. Hasil pemeriksaan Lab: Na136 mEq/L N:135-145 K 4,2 mEq/L N:3,5-5 Cl 103 mEq/L N:96-106 BUN 9 mg/dL N:7-20 SCr 0,9 mg/dL N:0,6-1,2

Pasien mendapatkan terapi: Hytrin 20 mg single dose dan finasteride 5mg/hari. Setelah mendapatkan terapi ini pasien mengalami hipotensi, berkeringat dingin, pucat. Pertanyaan: 1. Identifikasi masalah terkait terapi obat (buatlah problem list) Pilek pseudoephedrine dan antihistamin - Pseudoephedrine Pseudoephedrine mempunyai aktivitas simpatomimetik langsung maupun tidak langsung dan merupakan dekongestan saluran nafas vasokonstriksi Terjadi penyempitan lumen uretra Terjadi gangguan pengosongan kandung kemih - Antihistamin menghambat respon acetylcholine yang memediatori reseptor muskarinik (bagian dari kolinegik, jadi efek anti kolinergik) muskarinik blok M1 (diganglia dan kelenjar), M3 (otot polos dan kelenjar) blok menurunkan kontraktilitas dari otot destrusor urinary bladder gangguan pengosongan bladder retensi urin perbesaran prostat. 2. Mana dari keluhan pasien yang berhubungan dengan gejala obstruktif & mana yang berhubungan dengan gejala iritatif? Obstruktif: kandung kemih selalu terasa penuh. Terjadi penyempitan lumen uretra karena factor static maupun ke dinamis Terjadi gangguan pengosongan kandung kemih kandung kemih terasa penuh. Iritatif: nocturia: Terjadi kerusakan obstrukif Otot polos kandung kemih melakukan kompensasi dengan berkontraksi sering dan kuat terjadi terus-menerus hipertropi otot polos kandung kemih Otot polos irritable (terlalu peka terhadap keberadaan urin) sedikit saja urin di kandung kemih langsung dikeluarkan sering BAK di malam hari. Bedwetting Terjadi kerusakan obstrukif Otot polos kandung kemih melakukan kompensasi dengan berkontraksi sering dan kuat terjadi terus-menerus hipertropi otot polos kandung kemih Otot polos irritable (terlalu peka terhadap keberadaan urin) sedikit saja urin di kandung kemih langsung dikeluarkan Tidak tertahan bedwetting.

 BAK hanya beberapa tetes saja Terjadi kerusakan obstrukif Otot polos kandung kemih melakukan kompensasi dengan berkontraksi sering dan kuat terjadi terus-menerus hipertropi otot polos kandung kemih Otot polos irritable (terlalu peka terhadap keberadaan urin) sedikit saja urin di kandung kemih langsung dikeluarkan Pengeluaran hanya sedikit-sedikit. 3. Apa tujuan dari terapi yang diterima pasien? a. pseudoephedrine dan antihistamin : mengatasi pilek. Pseudoefedrin ( adrenergic agonist) venokonstrtiksi mukosa hidung mengurangi volume mukosa mengurangi penyumbatan hidung b. Glyburide/metformin 5/500 mg po BID : mengatasi DM. merangsang sekresi insulin dari granul sel- sel langerhans pankreas. rangsangannya melalui interaksinya dengan ATP- sensitive K channel pada membran sel- sel yang menimbulkan depolarisasi membran dan keadaan ini akan membuka kanal Ca. sehingga, ion Ca2+ akan masuk sel , merangsang granula yang berisi insulin dan akan tjd sekresi insulin dengan jmlah ekivalen dengan peptida C. menurunkan gula darah dengan meningkatkan sensitivitas insulin pada hepatic dan otot jaringan peripheral. c. Lisinopril/hydrochlorothiazide 10/12.5 mg po once daily: untuk mengatasi hipertensi memblok konversi angiotensin I menjadi angiotensin II, meningkatkan vasodilatasi dan menurunkan aldosteron, selain itu juga menghalangi kerusakan bradikinin dan vasodilator prostaglandin d. Tadalafil 10 mg po PRN : untuk mengobati BPH Taladafil menghambat kerja enzim fosfodiesterase tipe 5, yang berfungsi menghancurkan siklik GMP, sehingga pelebaran pembuluh darah dapat dipertahankan dan dengan demikian dapat mempertahankan ketegangan penis. obat yang diresepkan dokter pada pasien dengan masalah ereksi yang timbul karena DM e. Hytrin 20 mg single dose : untuk mengurangi gejala-gejala yang ditimbulkan seperti penurunan volume urine,nocturia, bedwetting Dengan cara mencegah tindakan adrenalin pada otot halus dari kandung kemih dan dinding pembuluh darah. f. finasteride 5mg/hari : mengobati prostat pasien yang membesar 30g dan benigna Menghambat 5a-reductase yang bertanggung jawab atas konversi intraprostat, dari testosterone menjadi dihidrotestosteron yang mengaktifkan androgen. Androgen menstimulasi pertumbuhan jaringan prostat. Mengurangi perbesaran prostat.

4. Bagaimana pendapat saudara mengenai terapi yang diterima pasien (obat, dosis, aturan pakai, durasi)? Apa rekomendasi saudara? Jelaskan! Pseudoefedrin : golongan simpatomimetik yang bekerja melegakan pernafasan yang tersumbat riak-lendir, dengan cara relaksasi otot polos bronkus oleh stimulasi syaraf simpatik atau adrenergik yang melepaskan norepinefrin endogen. Indikasi : Meringankan gejala pilek

Dosis, Aturan pakai : 8-10 mg per hari Durasi : Hingga hilang gejala. Antihistamin Indikasi : untuk pengobatan simptomatik berbagai penyakit alergi dan mencegah atau mengobati mabuk perjalanan. Antihistamin generasi pertama digunakan untuk mengatasi hipersensitifitas, reaksi tipe I yang mencakup rhinitis alergi musiman atau tahunan, rhinitis vasomotor, alergi konjunktivitas, dan urtikaria. Agen ini juga bisa digunakan sebagai terapi anafilaksis adjuvan. Dosis : bermacam macam tergantung golongan Finasterid 5mg/hari: menghambat enzim yang diperlukan untuk konversi testosteron menjadi DHT dalam prostat. finasteride menurunkan tekanan darah dan jaringan DHT dan membantu mengurangi ukuran kelenjar prostat. Indikasi : Membantu mengurangi ukuran kelanjar prostat Dosis : 5mg sekali sehari Aturan pakai : Diminum sebelum atau sesudah makan Hytrin 20 mg single dose (tetrazozin HCl) : Golongan alfa adrenergic blocker yang menghambat reseptor-reseptor adrenalin yang bukan jantung dan digunakan dalam merawat BPH dan resistensi saluran keluar kantong kemih. Sehingga terjadi pengosongan kantong kemih yang lebih baik yang dapat membantu meminimalkan gejala-gejala Indikasi : Meminimalkan gejala-gejala BPH Dosis : 10mg untuk single dose. Maksimum 20 mg. Aturan pakai : Diminum sebelum tidur Durasi : 2-6 minggu Jadwal titrasi lambat Terazosin : 1-3 hari : 1 mg menjelang tidur 4-14 hari : 2 mg menjelang tidur 2-6 minggu : 5mg menjelang tidur >7 minggu : 10 mg menjelang tidur Jadwal titrasi cepat Terazosin : 1-3 hari : 1 mg mnejelang tidur 4-14 hari : 2 mg menjelang tidur 2-3 minggu : 5mg menjelang tidur >4 minggu : 10 mg menjelang tidur Glyburide/metformin 5/500 mg po BID: Indikasi : memperbaiki kendali glukosa darah dengan efek yang kurang besar terhadap peningkatan berat badan dan hipoglikemia. Dosis : dosis maksimum 20 / 2000 mg Aturan pakai, Durasi: 2.55/500 dua kali sehari. Pada orang tua dengan gangguan fungsi ginjal 1.25/250 dua kali sehari Lisinopril/hydrochlorothiazide 10/12.5 mg po once daily Indikasi : Digunakan untuk pasien yang target BP nya sangat jauh. Dengan tekanan darah lebih dari 130/80 Dosis, Aturan pakai : 10/12.5 mg, 20/12.5 mg, 20/2 mg sehari sekali. Durasi : Sehari sekali

 Tadalafil 10 mg po PRN Indikasi : Untuk mengatasi disfungsi ereksi yang diderita pasien. Dosis, Aturan pakai : diatas 18thn 10mg 30 menit sebelum aktivitas seksual, dinaikkan 20menjadi 20 mg jika belum ampuh. Maksimal sehari sekali. Tidak dianjurkan untuk epnggunaan secara rutin. Durasi :Jika perlu saja. Rekomendasi: Pseudoefedrin dapat menambah gejala karena obat ini dapat menyebabkankontraksi otot pada lumen uretrase hingga akan mengganggu pengosongan kandung kemih. Jadi sebaiknya di hentikan. - Pengggunaan antihistamin sebaiknya di kureangi apabila pilek tidak parah karena dapat menambah gejala BPH. - Finasterid dapat dilanjutkan - sebaiknya hytrin digunakan dari dosis rendah terlebih dahulu karena dapat menyebabkan hipotensi. Terapi harus dimulai dari dosis terkecil 1mg pehari dan dinaikkan sampai dosis terapi penuh dalam beberapa minggu. Efek samping dari hytrin yang merupakan generasi kedua antagonis adrenergik adalah hipotensi oleh karena itu golongan obat ini harus secara perlahan- lahan dititrasikan ke dalam dosis pemeliharaan terapeutik untuk meminimalkan efek hipotensi. dosis dititrasi mulai 1mg/hr. - Metformin dan glyburin dapat dilanjutkan - Lisinopril/hydrochlorothiazide dapat dilanjutkan - Taladafil akan menimbulkan efek hipotensi jika digunakan dalam watu panjang dan dosis yang besar. Penggunanaannya bersama adrenergic antagonist meningkatkan resiko hipotensi. Sehingga, sebaiknya konsumsinya 4 jam sebelum adrenergic antagonist dan tidak sering-sering digunakan. 5. Berikan pilihan terapi untuk HT pada pasien dengan BPH Pasien Extended-release alfuzosin atau tamsulosin. Karena Tansulosin selektif terhadap 1Aadrenergic, sehingga hanya mempunyai efek yang sangat sedikit terhadap cardoivaskular. Extended-releae alfuzosin dapat meminimalkan efek terhadap hipotensi. Sehingga penggunaan keduanya bersama antihipertensi dirasa cukup aman.