LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN.

M DENGAN POST
LAPAROTOMI PERITONITIS DI RUANG ICU RSUD BANYUMAS

Disusun untuk memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Gadar Kritis

ANIS KHOIRIYAH
I4B018049

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2019
 PENGKAJIAN ICU
Tanggal masuk : 15 Juli 2019 Jam : 09.00
Tanggal pengkajian : 16 Juli 2019 Jam : 08.00
Ruang : ICU 2 No Reg : 883485

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Usia : 74 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiunan
Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam
Diagnosa : Peritonitis ec perforasi ileus dan gaster
No RM : 883485
Alamat : Tipar, RT 01/08, Rawalo

II. PENGKAJIAN PRIMER (Primary Survey)

Air Way : paten, tidak ada hambatan jalan nafas
Breathing : gerakan dada simetris, RR 21x/menit
Circulation : nadi radialis 90x/menit, kulit normal, akral hangat, tidak sianosis,
CRT <2 detik
Disability : E4 V5 M6, pupil isokor ukuran 3mm/3mm, reflek cahaya
langsung +/+

III. PENGKAJIAN SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

A. Wawancara
1. Keluhan utama: pasien mengeluh perut kembung dan nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada minggu 14/7 pasien masuk ke IGD RSUD Banyumas kerena
mengeuh sakit perut sejak 2 hari yang lalu, perut terasa kembung dan
keras. Pasien juga mengeluh tidak bisa BAB selama 3 hari . Pasien
memiliki diagnosa medis peritonitis ec perforasi gaster. Pasien
 kemudian rawat inap di ruang dahlia untuk program laparotomi
eksplorasi pada hari senin. Setelah menjalani operasi pasien kemudian
dirawat di ICU untuk pemulihan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keterangan keluarga, pasien sering mengkonsumsi jamu herbal
untuk menyembuhkan penyakit gatalnya. Pasien setiap hari meminum
jamu tersebut kurang lebih selama 2 bulan. Pasien tidak pernah
mengalami BAB berdarah
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram

3 2 1

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : pasien
: meninggal
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pensiunan
6. Riwayat Geografi
Pasien tinggal di rumah dengan halaman belakang yang langsung
terhubung dengan persawahan
7. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan alergi terhadap dingin
8. Kebiasaan Sosial
 Pasien sehari-hari berkumpul dengan keluarga satu rumah, teman
pasien sudah meninggal
9. Kebiasaan Merokok
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: composmentis E4 V5 M6
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5 ◦C RR : 21x/menit SpO2: 98%
Nadi : 90x/menit TD : 160/60 mmHg
1. Kepala dan leher
Kepala : bersih, normosefal
Mata : ukuran pupil 3mm/3mm, reflek cahaya langsung +/+
Hidung : terpasang drain NGT nomor 16, drainase kehijauan, terpasang
binasal kanul 3 lpm
Mulut : lidah putih dan kotor, gigi banyak yang tanggal
Telinga : bersih, tidak ada cairan keluar
Leher : tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada benjolan
2. Dada
 Paru
Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada krepitasi
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
 Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak nampak
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5 LMCS,
Perkusi : pekak, kardiomegali (-)
Auskultasi : S1,S2 bunyi tunggal
3. Abdomen: bising usus 4x/menit, distensi, drain kanan minimal, luka post
operasi laparotomi midline 25 cm
4. Ekstremitas: akral hangat, tidak sianosis
 Kekuatan otot
5 5
5 5
5. Genitalia: terpasang kateter urin nomor 16, urin tampung 1100 cc/6 jam
6. Sistem integumen: kulit lembab, sianosis (-)
7. Sistem persyarafan: pasien composmentis, kelemahan ekstremitas (-)
8. Aktivitas dan latihan: ADL dibantu penuh
9. Nutrisi dan cairan: nutrisi masuk per intravena
10. Pola eliminasi: urin 1100 cc/6 jam
11. Kenyamanan: pasien memiliki luka post laparotomi 25 cm
P: nyeri bertambah ketika pasien bergerak memiringkan badan
Q: nyeri dirasakan seperti tertekan, kembung
R: nyeri dirasakan di area perut atas
S: skala 5
T: nyeri dirasakan 5 menit

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Hasil Satuan Nilai normal
Pemeriksaan
15/7
Darah Lengkap
Hemoglobin 13.6 g/dL 12.0-14.0
Hematokrit 40.0 % 34.0-43.0
Eritrosit 4.5 10^6/uL 4.10-5.50
Leukosit H 16.6 10^3/uL 5.00-13.50
Trombosit 242 10^3/uL 150-450
MCV 88.7 fL 73.0-89.0
MCH H 30.2 pg 24.0-30.0
MCHC 34.1 % 31.8-35.4
RDW H 15.4 % 11.5-14.5
Neutrofil H 88.38 % 39.30-73.70
Limfosit L 7.64 % 18.00-48.30
Monosit L 3.58 % 4.400-12.700
Eosinofil L 0.32 % 0.600-7.300
Basofil 0.07 % 0.0-1.7
Hemostasis
APTT 24.9 Detik 22.6-37.5
PT 12.0 Detik 11.6-16.5
KIMIA
BUN H 21.2 mg/dL 7-18
Albumin L 4.1 g/dL 3.4-5.0
Protein total 4.1 g/dL 6.6 – 8.7
 Kreatinin 1.25 mg/dL 0.50-1.30
Elektrolit
Natrium (Na) 144 mEq/L 135-155
Kalium (K) 3.3 mEq/L 3.5-5.5
Klorida (Cl) 101 mEq/L 94-111

2. Pemeriksaan diagnostik
 RO (27/6/2019)
Thoraks AP: pulmo dan cor dalam batas normal
Abdomen : peritonitis dengan perforasi intestinal, distensi ringan usus
halus, tampak udara bebas
 EKG (15/7/2019)
Interpretasi
 Irama: sinus takikardi
 Frekuensi: 118x/menit
 Left axis deviation
 Anterior and inferior infraction

V. PROGRAM TERAPI
Nama Obat Dosis Efek Terapi
Ringer laktat 20 cc/jam RL mengandung kalium dan kalsium yang dapat terionisasi
di dalam plasma. RL meningkatkan buffer dengan
mengatasi asidosis metabolik.
NaCl 20 cc/jam Sodium Chlorida atau Natrium Chlorida (NaCl) yang
dikenal sebagai garam adalah zat yang memiliki tingkat
osmotik yang tinggi berfungsi mengganti cairan dan
elektrolit tubuh yang hilang.
Meropenem 3x1000 mg Imipenem merupakan antibiotik beta-laktam golongan
korbapenem yang bekerja dengan cara menghambat sintesis
dinding sel bakteri gram negatif-basil dengan mengikat dan
menonaktifkan transpeptidase
Metronidazol 3x500 mg Metronidazole adalah obat antimikroba yang digunakan
untuk mengobati berbagai macam infeksi yang disebabkan
oleh mikroorganisme protozoa dan bakteri anaerob
Tramadol 3x100 mg Obat tramadol adalah obat digunakan untuk membantu
mengurangi rasa sakit yang sedang hingga cukup parah.
Obat tramadol adalah obat yang mirip dengan analgesik
 narkotika
Fartison 2x100 mg gangguan endokrin, rematik, penyakitkolagen, gangguan
pada kulit, alergi akut atau kronis, gangguan saluran
gastrointestinal
Furamin 2x100 mg Furamin adalah obat yang digunakan untuk mengatasi
defisiensi vitamin B seperti penyakit beri-beri
(pembengkakan pada betis) dan neuritis (peradangan saraf
pada mata)
Lansoprazol 1x30 mg Lanzoprazole adalah kelompok obat proton pump inhibitor.
Obat ini digunakan untuk mengatasi gangguan pada sistem
pencernaan akibat produksi asam lambung yang berlebihan
Ranitidin 2x50 mg Ranitidin adalah obat yang dapat digunakan untuk
menangani gejala atau penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam lambung

VI. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah
DS: pasien mengatakan perut kembung Agen cedera fisik Nyeri akut
dan sakit,
P: kembung bertambah ketika dingin
Q: perut terasa seprerti tertekan
R: kembung dirasakan di perut
bagian atas
S: skala 6
T: kembung dirasakan hilang timbul
Pasien mengatakan belum flatus sejak
post operasi
DO: pasien tampak menahan nyeri saat
dimiringkan,
DS: Nyeri Defisit perawatan diri:
DO: pasien post laparotomi H1, bed mandi
rest, pasien tidak mampu mengakses
kamar mandi
DS: - Risiko infeksi
DO: luka post operasi laparotomi
midline 25 cm, drainase serosa (-),
drainase purulen (-), jahitan rapi,
kemerahan (-), terdapat drain di kanan
abdomen, leukosit 16,6 x 10^3/uL,
VII.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan perut
distensi, flatus (-)
2. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan gangguan
neuromuskular ditandai dengan post laparotomi, bed rest
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (laparotomi) ditandai
dengan luka post operasi laparotomi midline 25 cm, drainase serosa (-),
drainase purulen (-), jahitan rapi, kemerahan (-), terdapat drain di kanan
dan kiri abdomen
VIII. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Nyeri akut Tujuan: setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Mengetahui
berhubungan asuhan keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian karakteristik nyeri
dengan agen 3x24 jam diharapkan pasien nyeri komprehensif yang yang dirasakan pasien
cedera fisik mengalami perbaikan dengan meliputi lokasi, 2. Komunikasi
ditandai dengan indikator: karakteristik, terapeutik dapat
perut distensi, 1. Tingkat nyeri onset/durasi, frekuensi, menimbulkan
flatus (-) Indikator A T kualitas, intensitas atau hubungan saling
Nyeri yang 3 4 beratnya nyeri dan faktor percaya
dilaporkan pencetus 3. Lingkungan yang
Panjangnya episode 3 4 2. Menggunakan strategi tidak kondusif dapat
nyeri komunikasi terapeutik meningkatkan nyeri
Fokus menyempit 3 4 untuk mengetahui 4. Agar pasien dan
Keterangan: pengalaman nyeri keluarga mengetahui
1: berat 3. Mengendalikan faktor nyeri yang dirasakan
2: cukup berat lingkungan yang 5. Teknik relaksasi nafas
3: sedang mempengaruhi respon dalam dapat
4: ringan pasien terhadap menurunkan nyeri
5: tidak ada ketidaknyamanan 6. Mengkaji
4. Memberikan informasi pengetahuan pasien
mengenai nyeri, seperti tentang nyeri
penyebab nyeri, berapa 7. Mengkaji dampak
lama nyeri yang akan nyeri pada kualitas
dirasakan hidup pasien
5. Mengajarkan prinsip- 8. Pemberian analgesic
prinsip managemen nyeri dapat menurunkan
seperti nafas dalam nyeri
6. Gali pengetahuan dan 9. Beristirahat dapat
kepercayaan pasien menurunkan nyeri
mengenai nyeri dengan mengurangi
7. Tentukan akibat dari energy yang
pengalaman nyeri digunakan
terhadap kualitas hidup
pasien (tidur, nafsu
makan dan aktivitas)
8. Kolaborasi pemberian
analgesic
9. Mendukung
istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
mengurangi nyeri
Defisit Tujuan: setelah dilakukan Bantuan perawatan diri: 1. Menghormati budaya
perawatan diri asuhan keperawatan selama mandi/kebersihan klien
mandi 3x24 jam diharapkan pasien 1. Pertimbangkan budaya 2. Memenuhi kebutuhan
berhubungan mengalami perbaikan dengan pasien saat kebersihan diri sesuai
dengan indikator: mempromosikan usia pasien
gangguan 1. Perawatan diri: mandi aktivitas perawatan diri 3. Memastikan pasien
neuromuskular Indikator A T 2. Pertimbangkan usia nyaman saat
ditandai dengan Mencuci wajah 3 4 pasien saat melakukan kebersihan
post laparotomi, Mencuci badan 3 4 mempromosikan diri dengan terjaga
bed rest bagian atas aktivitas perawatan diri privasinya
Mencuci badan 3 4 3. Sediakan lingkungan 4. Agar pasien mudah
bagian bawah yang terapetik dengan menjangkau alat
Mengeringkan badan 3 4 memastikan privasi tersebut
Keterangan: 4. Letakkan handuk, sabun, 5. Agar pasien dapat
1: sangat terganggu deodorant, alat bercukur, mandi dengan tepat
 2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu
dan assesoris lain yang 6. Untuk mencegah
diperlukan di sisi tempat terjadiya dekubitus
tidur
5. Fasilitasi pasien untuk
mandi
6. Monitor integritas kulit

Risiko infeksi Tujuan: setelah dilakukan Perawatan daerah (area) 1. Mengobservasi adanya
berhubungan asuhan keperawatan selama 3 sayatan tanda-tanda infeksi
dengan prosedur kali kunjungan diharapkan 1. Periksa daerah sayatan yang muncul
invasif pasien mengalami perbaikan terhadap kemerahan, 2. Mengetahui proses
(laparotomi) dengan indikator: bengkak, atau tanda-tanda penyembuhan luka
ditandai dengan 1. Penyembuhan luka: primer dehiscence atau eviserasi sesuai fasenya di
luka post Indikator A T 2. Monitor proses daerah sayatan
operasi Drainase purulen 5 5 penyembuhan di daerah 3. Menjaga kebersihan
laparotomi Drainase serosa 4 5 sayatan daerah sayatan
midline 25 cm, Eritema di kulit 4 5 3. Bersihkan daerah sayatan 4. Menggunakan teknil
drainase serosa sekitarnya dengan pembersihan yang usapan sirkuler untuk
(-), drainase Peningkatan suhu 4 4 tepat mencegah kontaminasi
purulen (-), kulit 4. Bersihkan dari area yang area bersih
jahitan rapi, Keterangan: bersih ke area yang 5. Mengetahui adanya
kemerahan (-), 1: sangat besar kurang bersih infeksi sebagai hal
terdapat drain di 2: besar 5. Monitor sayatan untuk yang penting dalam
kanan dan kiri 3: sedang tanda dan gejala infeksi penyembuhan luka
abdomen 4: terbatas 6. Gunakan kapas steril 6. Menggunakan teknik
5: tidak ada untuk pembersihan jahitan aseptik dalam
benang lukayang efisien, perawatan
luka dalam dan sempit, 7. Menjaga balutan tetap
atau luka berkantong pada tempatnya dan
7. Berikan plester untuk meminimalkan
menutup kontaminasi luka
dengan dunia luar

IX. IMPLEMENTASI
No Hari/tgl Jam Dx Implementasi
1 Selasa, 16 Juli 08.00 1 1. Melakukan pengkajian nyeri
2019 komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
2. Menggali pengetahuan dan
kepercayaan pasien mengenai
nyeri
3. Menentukan akibat dari
pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup pasien (tidur,
nafsu makan dan aktivitas)
4. Menggunakan strategi
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
5. Mengendalikan faktor
lingkungan yang mempengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
6. Memberikan informasi
Respon Paraf
Subyektif
1. Pasien mengatakan perut terasa
kembung dan kencang
Objektif
1. P: kembung bertambah ketika
dingin
Q: perut terasa seprerti tertekan
R: kembung dirasakan di perut
bagian atas
S: skala 6
T: kembung dirasakan hilang
timbul
2. Pasien menganggap kembung
karena belum buang angin
3. Pasien tampak cemas karena
takut bekas operasi tidak sembuh
4. Pasien mendengarkan dengan
penuh erhatian keika diberikan
informasi oleh perawat
5. Pasien dapat mempraktikkan
relaksasi nafas dalam
 mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri yang akan dirasakan
7. Mengajarkan prinsip-prinsip
managemen nyeri seperti nafas
dalam
8. Memberikan tramadol untuk
menurunkan nyeri
2 1. Mempertimbangkan budaya Subyektif
jawa yang dianut pasien -
2. Mempertimbangkan usia lansia Objektif
pasien (waktu mandi) 1. Pasien mandi sekali sehari di
3. Menyediakan lingkungan yang ICU
terapetik dengan memastikan 2. Pasien mandi saat pagi hari
privasi menggunakan tirai 3. Saat pasien dibantu mandi,
4. kamar dan tirai ditutup

09.00 3 Perawatan daerah (area) sayatan Subyektif

1. Memeriksa daerah sayatan
terhadap kemerahan, bengkak,
atau tanda-tanda dehiscence
atau eviserasi
2. Monitor proses penyembuhan
di daerah sayatan
3. Memonitor sayatan untuk tanda
dan gejala infeksi: suhu
meningkat, nyeri, drainase
purulen
-
Objektif
1. Daerah sayatan: kemerahan (-),
bengkak, dehiscence atau
eviserasi
2. Daerah sayatan: inflamasi (-),
drainase serosa (-)
3. Daerah sayatan: suhu hangat,
nyeri (+), drainase purulen (+)

2 Rabu, 17 Juli 15.00 1 1. Melakukan evaluasi nyeri Subyektif

2019 setelah injeksi 1. Pasien mengatakan perut masih
2. Menggali pengetahuan dan kembung dan kencang
kepercayaan pasien mengenai 2. Pasien belum buang angin dan
nyeri BAB
3. Menentukan akibat dari Objektif
pengalaman nyeri terhadap 1. Pasien tampak masih cemas
kualitas hidup pasien (tidur, 2. Pasien tidak bisa tidur dengan
nafsu makan dan aktivitas) nyenyak
4. Mendukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
mengurangi nyeri
16.00 2 1. Mengecek kebersihan diri 1. Pasien sudah mandi dibantu
pasien petugas shift pagi
2. Mengganti pampers pasien 2. Pampers diganti setelah pasien
BAB (BAB: kehitaman, tekstur
lunak)
18.00 3 1. Memeriksa balutan terhadap Subyektif
adanya rembesan -
2. Memeriksa kerapatan balutan Objektif
1. Balutan luka dan drain: drainase
serosa (-), drainase purulen (-)
2. Balutan rapat
3 Kamis, 18 Juli 09.00 1 1. Melakukan evaluasi nyeri Subyektif
2019 setelah injeksi 1. Pasien mengatakan perut sudah
2. Menggali pengetahuan dan tidak kembung dan kencang
kepercayaan pasien mengenai setelah diberi injeksi ranitidin
nyeri 2. Pasien mengatakan sudah buang
3. Menentukan akibat dari angin dan BAB sehingga perut
 pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup pasien (tidur,
nafsu makan dan aktivitas)
08.00 4. Memberikan tramadol
09.30 2 1. Mempertimbangkan budaya jawa
yang dianut pasien
2. Mempertimbangkan usia lansia
pasien (waktu mandi)
3. Menyediakan lingkungan yang
terapetik dengan memastikan
privasi menggunakan tirai
4. Meletakkan handuk, sabun,
deodorant, alat bercukur, dan
assesoris lain yang diperlukan di
sisi tempat tidur
5. Memfasilitasi pasien untuk
mandi
6. Memonitor integritas kulit
08.15 3 Perawatan daerah (area) sayatan
1. Memeriksa daerah sayatan
terhadap kemerahan, bengkak,
atau tanda-tanda dehiscence atau
eviserasi
2. Monitor proses penyembuhan di
daerah sayatan
3. Memonitor sayatan untuk tanda
dan gejala infeksi: suhu
meningkat, nyeri, drainase
purulen
4. Membersihkan daerah sayatan
dengan NaCl 0,9%
5. Menggunakan kassa steril untuk
pembersihan jahitan benang luka
6. Membersihkan dari area sayatan
secara sirkuler dari tengah luka
ke sekitar luka
7. Memberikan plester untuk
menutup balutan luka
X. EVALUASI
Diagnosa
No Waktu
Keperawatan
1 Selasa, 16 Juli 1 Subyektif
2019 1. Pasien mengatakan perut terasa nyeri dan kembung
Objektif
1. P: nyeri bertambah ketika bergerk
Q: nyeri seperti ditusuktusuk
R: nyeri dirasakan di daerah sayatan
S: skala 6
tidak kembung
Objektif
1. Pasien tampak tidak cemas
setelah perut sudah nyaman
Subyektif
-
Objektif
1. Pasien mandi sekali sehari di ICU
2. Pasien mandi saat pagi hari
3. Saat pasien dibantu mandi, kamar
dan tirai ditutup
4. Integritas kulit baik
Subyektif
-
Objektif
1. Daerah sayatan: kemerahan (-),
bengkak, dehiscence atau
eviserasi, drain kiri rembes
2. Daerah sayatan: inflamasi (-),
drainase serosa (-)
3. Daerah sayatan: suhu hangat,
nyeri (+), drainase purulen (+)
4. Petugas menyiapkan instrumen
perawatan luka (bak steril, kom
NaCl, pinset sirurgis 1, pinset
anatomis 2, gunting). Daerah
sayatan dibersihkan dengan
NaCl
5. Jahitan luka dibersihkan
menggunakan kassa steril
6. Daerah sayatan dibersihkan pada
bagian jahitan terlebih dahulu
kemudian ke arah sekitar luka.
7. Setelah luka ditutup kassa steril,
balutan ditutup menggunakan
plester
Evaluasi
 T: nyeri dirasakan hilang timbul
Assesment
Indikator: Tingkat nyeri
Indikator A T H
Nyeri yang dilaporkan 3 4 3
Panjangnya episode nyeri 3 4 3
Fokus menyempit 3 4 3
Keterangan:
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada
*Diagnosa nyeri akut belum teratasi

Planning
Intervensi dilanjutkan
 Kolaborasi pemberian analgesic
 Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
mengurangi nyeri
2 Subyektif
-
Objektif
1. Pasien mandi sekali sehari di ICU
2. Pasien mandi saat pagi hari
3. Saat pasien dibantu mandi, kamar dan tirai ditutup
Assesment
1. Indikator: Perawatan diri: mandi
Indikator A T H
Mencuci wajah 3 4 3
Mencuci badan bagian atas 3 4 3
Mencuci badan bagian bawah 3 4 3
Mengeringkan badan 3 4 3
Keterangan:
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu
*Diagnosa defisit perawatan diri mandi belum teratasi

Planning
Intervensi dilanjutkan
 Sediakan lingkungan yang terapetik dengan memastikan privasi
 Letakkan handuk, sabun, deodorant, alat bercukur, dan assesoris
lain yang diperlukan di sisi tempat tidur
 Fasilitasi pasien untuk mandi
 Monitor integritas kulit

3 Subyektif
-
Objektif
1. Daerah sayatan: kemerahan (-), bengkak, dehiscence atau eviserasi
2. Daerah sayatan: inflamasi (-), drainase serosa (-)
3. Daerah sayatan: suhu hangat, nyeri (+), drainase purulen (+)
4. Petugas menyiapkan instrumen perawatan luka (bak steril, kom NaCl,
pinset sirurgis 1, pinset anatomis 2, gunting). Daerah sayatan
 dibersihkan dengan NaCl
5. Jahitan luka dibersihkan menggunakan kassa steril
6. Daerah sayatan dibersihkan pada bagian jahitan terlebih dahulu
kemudian ke arah sekitar luka
7. Setelah luka ditutup kassa steril, balutan ditutup menggunakan plester

Assessment
Indikator: Penyembuhan luka: primer
Indikator A T H
Drainase purulen 5 5 5
Drainase serosa 4 5 4
Eritema di kulit sekitarnya 4 5 4
Peningkatan suhu kulit 4 4 4
Keterangan:
1: sangat besar
2: besar
3: sedang
4: terbatas
5: tidak ada
*Diagnosa risiko infeksi belum teratasi

Planning
Intervensi dilanjutkan
 Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkak, atau tanda-
tanda dehiscence atau eviserasi
 Monitor proses penyembuhan di daerah sayatan

2 Rabu, 17 Juli 2019 1 Subyektif

Pasien mengatakan perut masih terasa nyeri amun berkurang dari hari
sebelumnya
Objektif
2. P: nyeri bertambah ketika bergerk
Q: nyeri seperti ditusuktusuk
R: nyeri dirasakan di daerah sayatan
S: skala 5
T: nyeri dirasakan hilang timbul
Assesment
Indikator: Tingkat nyeri
Indikator A T H
Nyeri yang dilaporkan 3 4 4
Panjangnya episode nyeri 3 4 4
Fokus menyempit 3 4 3
Keterangan:
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada
*Diagnosa nyeri akut teratasi sebagian

Planning
Intervensi dilanjutkan
 Kolaborasi pemberian analgesic
 Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
mengurangi nyeri
2 Subyektif
-
 Objektif
1. Pasien mandi sekali sehari di ICU
2. Pasien mandi saat pagi hari
3. Saat pasien dibantu mandi, kamar dan tirai ditutup
Assesment
1. Indikator: Perawatan diri: mandi
Indikator A T H
Mencuci wajah 3 4 3
Mencuci badan bagian atas 3 4 3
Mencuci badan bagian bawah 3 4 3
Mengeringkan badan 3 4 3
Keterangan:
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu
*Diagnosa defisit perawatan diri mandi belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
 Sediakan lingkungan yang terapetik dengan memastikan privasi
 Letakkan handuk, sabun, deodorant, alat bercukur, dan assesoris
lain yang diperlukan di sisi tempat tidur
 Fasilitasi pasien untuk mandi
 Monitor integritas kulit

3 Subyektif
-
Objektif
1. Balutan luka dan drain: drainase serosa (-), drainase purulen (-)
2. Balutan rapat

Assessment
Indikator: Penyembuhan luka: primer
Indikator A T H
Drainase purulen 5 5 5
Drainase serosa 4 5 4
Eritema di kulit sekitarnya 4 5 4
Peningkatan suhu kulit 4 4 4
Keterangan:
1: sangat besar
2: besar
3: sedang
4: terbatas
5: tidak ada
*Diagnosa risiko infeksi belum teratasi

Planning
Intervensi dilanjutkan
 Memonitor sayatan untuk tanda dan gejala infeksi: suhu
meningkat, nyeri, drainase purulen
 Membersihkan daerah sayatan dengan NaCl 0,9%
 Menggunakan kassa steril untuk pembersihan jahitan benang
luka
 Membersihkan dari area sayatan secara sirkuler dari tengah luka
ke sekitar luka
 Memberikan plester untuk menutup balutan luka
3 Kamis, 18 Juli 1 Subyektif
2019 1. Pasien mengatakan perut sudah tidak nyeri
Objektif
1. Pasien tampak tidak cemas setelah perut sudah nyaman
Assesment
Indikator: Tingkat nyeri
Indikator A T H
Nyeri yang dilaporkan 3 4 4
Panjangnya episode nyeri 3 4 4
Fokus menyempit 3 4 4
Keterangan:
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada
*Diagnosa nyeri akut teratasi
Planning
Intervensi dihentikan
2 Subyektif
-
Objektif
1. Pasien mandi sekali sehari di ICU
2. Pasien mandi saat pagi hari
3. Saat pasien dibantu mandi, kamar dan tirai ditutup
Assesment
Indikator: Perawatan diri: mandi
Indikator A T H
Mencuci wajah 3 4 3
Mencuci badan bagian atas 3 4 3
Mencuci badan bagian bawah 3 4 3
Mengeringkan badan 3 4 3
Keterangan:
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu
*Diagnosa defisit perawatan diri mandi belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
 Sediakan lingkungan yang terapetik dengan memastikan privasi
 Letakkan handuk, sabun, deodorant, alat bercukur, dan assesoris
lain yang diperlukan di sisi tempat tidur
 Fasilitasi pasien untuk mandi
 Monitor integritas kulit

3 Subyektif
-
Objektif
1. Daerah sayatan: kemerahan (-), bengkak, dehiscence atau eviserasi
2. Daerah sayatan: inflamasi (-), drainase serosa (-)
3. Daerah sayatan: suhu hangat, nyeri (+), drainase purulen (+)
4. Petugas menyiapkan instrumen perawatan luka (bak steril, kom NaCl,
pinset sirurgis 1, pinset anatomis 2, gunting). Daerah sayatan
dibersihkan dengan NaCl
5. Jahitan luka dibersihkan menggunakan kassa steril
6. Daerah sayatan dibersihkan pada bagian jahitan terlebih dahulu
kemudian ke arah sekitar luka
7. Setelah luka ditutup kassa steril, balutan ditutup menggunakan plester

Assessment
Indikator: Penyembuhan luka: primer
Indikator A T H
Drainase purulen 5 5 5
Drainase serosa 4 5 4
Eritema di kulit sekitarnya 4 5 4
Peningkatan suhu kulit 4 4 4
Keterangan:
1: sangat besar
2: besar
3: sedang
4: terbatas
5: tidak ada
*Diagnosa risiko infeksi belum teratasi

Planning
Intervensi dilanjutkan
 Memonitor sayatan untuk tanda dan gejala infeksi: suhu
meningkat, nyeri, drainase purulen
 Membersihkan daerah sayatan dengan NaCl 0,9%
 Menggunakan kassa steril untuk pembersihan jahitan benang
luka
 Membersihkan dari area sayatan secara sirkuler dari tengah luka
ke sekitar luka
 Memberikan plester untuk menutup balutan luka