BAB III

Evidance Besed
1.1 Evidance Besed I
1. PROBLEM :
Okultisme pneumotoraks (OP) adalah pneumotoraks tidak divisualisasikan pada telentang dada
X-ray (CXR) tapi terdeteksi pada computed tomography (CT) scanning. Dengan meningkatnya
penggunaan CT untuk trauma, lebih OP mungkin terdeteksi. Manajemen OP masih
kontroversial, terutama untuk pasien yang menjalani mekanik ventilasi. Penelitian ini bertujuan
untuk mengidentifikasi kejadian OP menggunakan toraks CT sebagai standar emas dan
menjelaskan manajemen antara pasien trauma Cina Hong Kong.
2. QUESTION:
Bagaimana occult pneumothoraxpada pasien cina dengan trauma tumpul dada yang signifikan
antara kejadian dan manajemen ?
3. REFERENSI :
H. Wilson et al. / Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 928931
4. EVIDANCE:
Sebanyak 119 pasien yang memiliki trauma dada tumpul signifikan dilibatkan dalam penelitian
tersebut.Pasien-pasien ini semua dikelola dalam trauma ruang resusitasi menggunakan tim
trauma multidisiplin. Tim trauma pendekatan. 10 Sebagian besar pasien adalah laki-laki
(32/36, 89%). Itu usia berkisar dari 2 hingga 91 tahun (rata-rata berusia 45 tahun). Motor
kecelakaan kendaraan, cedera sepeda dan jatuh dari ketinggian adalah kebanyakan penyebab
umum dari cedera dada tumpul. Cedera median skor keparahan (ISS) dari semua pasien trauma
dada tumpul dan pasien yang menderita OP adalah 22 dan 24, masing-masing. Sebuah
pneumotoraks diidentifikasi pada CXR di 56 pasien dan lanjut 36 pasien memiliki OP. Insiden
OP adalah 30% (36 / 119). OP bilateral diidentifikasi di 8 dari 36 pasien sehingga secara total,
44 OP terdeteksi (Gambar. 1). thoracostomy tabung dilakukan untuk mengelola 8 dari 44 OP
tersebut, semuanya diperlukan ventilasi mekanik di UGD. Itu Keputusan untuk melakukan
tabung thoracostomy adalah pada kebijaksanaan dari pemimpin tim

trauma bekerja sama dengan perawatan intensif dan kardiotoraks staf operasi. Sisanya 36
pneumothoraces dikelola harap. Tidak ada pasien di hamil kelompok mengalami komplikasi
yang berhubungan dengan pneumotoraks atau perkembangan ketegangan pneumothorax
meskipun 8 dari mereka ventilasi mekanik diperlukan dalam operasi teater untuk operasi
extrathoracic.
Pasien dengan pneumotoraks okultisme yang diperlukan mekanik ventilasi segera di ruang
trauma yang lebih parah terluka (median ISS 48) dibanding mereka yang mekanis berventilasi
di kamar operasi (median ISS 33, p = 0,039, Mann WhitneyU-test).Tiga pasien yang memiliki
tabung thoracostomy meninggal karena cedera kepala yang parah dan tetapi ini tidak secara
langsung terkait komplikasi dari tabung thoracostomy atau pneumotoraks. Tidak pasien dalam
kelompok tabung thoracostomy berkembang ketegangan pneumothorax. Salah satu komplikasi
utama (empiema) terkait dengan tabung thoracostomy diidentifikasi, bersama dengan tiga minor
komplikasi yang berhubungan dengan tabung thoracostomy (interkostal persisten neuralgia dan
infeksi luka.
4. IMPLICATIONS FOR NURSING
Occult pneumothorax awalnya didefinisikan sebagai deteksi pneumothorax pada CT perut
dengan CXR negatif dan klinis pemeriksaan. 2,5,11 Kebanyakan OP dalam studi awal terutama
terdeteksi pada CT abdomen. Insiden OP terdeteksi oleh perut CT berkisar 3,7-13,5% tapi ini
mungkin tidak mewakili kejadian yang sebenarnya karena seluruh dada belum dipindai. Dengan
lebih banyak menggunakan CT toraks antara pasien trauma dada tumpul, dapat dideteksi. Di
penelitian ini, 30% dari pasien Cina dengan tumpul signifikan trauma dada memiliki OP,
kejadian ternyata lebih tinggi dari yang khas Kulit atau campuran populasi.
Idealnya, setiap penelitian untuk menentukan kejadian sebenarnya dari OP akan mencakup
semua OP ditemukan pada setiap CT scan (perut, dada atau leher) di pasien trauma. Penelitian ini
menguji TCT saja, sehingga beberapa apikal atau basal OP hanya ditemukan di leher atau perut
CT scan masing-masing mungkin telah terlewatkan jika TCT tidak dilakukan menyimpulkan
bahwa pengamatan pasien OP adalah aman bahkan ketika pasien akan berventilasi, Setengah dari
ventilasi pasien dikelola oleh tabung thoracostomy di klinisi kebijaksanaan, sementara sisanya
setengah dikelola dan pasien ini tidak menunjukkan kerusakan atau perkembangan ketegangan
pneumothorax.

Meskipun ISS median dari seri ini pasien tinggi dibandingkan dengan penelitian serupa 1 dan
kejadian OP lebih tinggi dari penelitian serupa dari Kaukasia, sebagian besar pasien yang
berhasil harap tanpa perkembangan pneumothorax dan komplikasi. Alasannya mungkin karena
praktik kami saat melakukan profilaksis tabung thoracostomy pada semua pasien OP yang
membutuhkan ventilasi mekanik di ruang trauma. Pasien yang akan menjalani tekanan positif
ventilasi mekanik di operasi teater diperlakukan penuh harap. manajemen pragmatis ini praktek
didasarkan pada kenyataan bahwa pasien dengan okultisme pneumotoraks yang diperlukan
ventilasi mekanik segera di ruang trauma dirasakan terluka lebih parah dari mereka yang
berventilasi mekanis di kamar operasi, dan ini ditanggung oleh ISS median dari 48 dan 33
masing-masing.
Studi ini menunjukkan bahwa konsep tradisional performing tabung thoracostomy untuk semua
OP yang akan dikenakan ventilasi mekanis mungkin tidak diperlukan. manajemen hamil
mungkin pilihan pengobatan yang layak dan efektif alternatif. Sejak tabung thoracostomy bukan
tanpa komplikasi, mungkin mungkin untuk memperluas konsep manajemen hamil untuk mereka
yang membutuhkan ventilasi mekanis di ruang trauma sehingga menurunkan jumlah
thoracostomies dilakukan. Pelajaran lanjutan diperlukan untuk menyelidiki yang kelompok
pasien OP yang membutuhkan ventilasi mekanis dalam pengaturan ruang trauma akan manfaat
dari manajemen hamil atau profilaksis tabung thoracostomy.
Idealnya ini harus menjadi multisenter bertenaga benar internasional acak terkontrol definitif
menjawab pertanyaan apakah atau tidak pneumothoraces okultisme harus diperlakukan penuh
harap atau dengan tabung thoracostomy. Keterbatasan utama dari studi ini adalah bahwa hal itu
retrospektif. Pembaur adalah perhatian utama, khususnya luka lainnya.

Evidence based 2
1. PROBLEM :

Istilah okultisme pneumotoraks (OP) menjelaskan pneumotoraks yang tidak diduga pada dasar
baik pemeriksaan klinis atau radiografi dada awal, tetapi kemudian terdeteksi pada computed
tomography (CT) scan. Pengelolaan yang optimal dari OP di tumpul trauma pengaturan sisa-sisa
kontroversial. Beberapa dokter mendukung penempatan tabung thoracostomy untuk pasien
dengan OP, terutama yang menjalani ventilasi tekanan positif (PPV), sementara yang lain
mendukung pengamatan dekat tanpa drainase dada. Studi ini dilakukan baik untuk menentukan
kejadian OP dan untuk menggambarkan Status pengobatan saat ini dalam populasi trauma
tumpul di sebuah pusat trauma tersier Kanada. Dari bunga adalah kurs tabung thoracostomy vs
observasi tanpa drainase dada dan masing-masing hasil.
2. QUSTION:
bagaimanakah cara pneumothorax okultisme pada pasien trauma tumpul tabung thoracostomy
atau observasi
3. REFERENSI :
H. Wilson et al. / Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 928931
4. EVIDANCE:
Seribu delapan ratus trauma tumpul berturut-turut pasien mengaku selama 102 bulan dari 1
Oktober 1994 sampai dengan 31 Maret 2003 dievaluasi. Ada 307 pasien dengan diagnosis
pneumotoraks. Dari jumlah tersebut, 239 pneumothoraces yang jelas, yang didiagnosis secara
klinis atau pada rontgen dada, sementara 68 yang gaib. Insiden keseluruhan pneumothorax
adalah 16,3% sedangkan kejadian terbuka dan okultisme pneumothoraces masing-masing adalah
12,7% dan 3,6%. Mengingat hanya pasien dengan pneumotoraks, occult pneumothorax adalah
22,1%. Demografi pasien dengan pneumothoraces terang-terangan dan okultisme diilustrasikan
pada Tabel 1.
Di antara 68 pasien OP, 35 diobati dengan tabung thoracostomy dan 33 tidak. Dua puluh
sembilan pasien dengan tabung thoracostomy diperlukan PPV selama mereka tinggal. Dari 33
pasien di kelompok observasi, 16 diperlukan PPV dengan anestesi umum menjadi satu-satunya
bentuk PPV di 10. Pasien di thoracostomy tabung kelompok lebih mungkin untuk menerima
PPV sebelum kedatangan dan / atau di departemen darurat dari rekan-rekan mereka di kelompok
observasi (14 dan 6, p = 0,009). Tingkat tabung dada penyisipan untuk pneumothorax okultisme
tidak berubah secara signifikan selama periode penelitian. Median keparahan cedera skor (ISS)
untuk tabung thoracostomy dan kelompok pengamatan serupa (24 dan 22, p = 0,10). Lama

tinggal (LOS) secara signifikan lebih lama pada mereka diperlakukan dengan tabung
thoracostomy (10 vs 7 hari, p = 0,01). Kematian juga serupa pada kedua kelompok (11,4% dan
9,1%) seperti usia, jender, dan mekanisme cedera (Tabel 2). Tidak ada contoh perkembangan
pneumothorax atau ketegangan pneumothorax pada kelompok pengamatan.

5. IMPLICATIONS FOR NURSING

16,3% kejadian pneumotoraks di trauma tumpul kami populasi jatuh di ujung bawah dari rentang
dalam menerbitkan literatur, yang mengutip tingkat 5,5-64,0%. 2,5,13-18,20,21,23,24 Demikian
pula, kejadian 3,6% dari pneumothorax okultisme terletak di bagian bawah akhir tingkat
dijelaskan sebelumnya dari 2,0-8,0%. 2,5,13-18,20-24 Itu kurang sering menggunakan CT scan
sebagai bagian rutin dari penilaian dari pasien trauma di tahun-tahun awal (1994-1997)
penelitian bisa melemahkan perhitungan kejadian dalam penelitian ini. Bukan itu mungkin untuk
mendiagnosis pneumotoraks okultisme jika CT scan belum telah dilakukan. Insiden lebih rendah
dari pneumotoraks di kami Populasi juga dapat terkait dengan perbedaan dalam demografi.
populasi trauma tumpul kami terdiri dari persentase yang lebih rendah dari tabrakan kendaraan
bermotor daripada banyak pusat-pusat lainnya. pneumothoraces okultisme juga mewakili
sebagian kecil dari semua pneumothoraces dalam populasi penelitian kami (22,1%) daripada di
sebagian besar literatur yang diterbitkan yang mengutip tarif lebih dari 50%. 2 Kebanyakan
pasien trauma tumpul di database kami dinilai dan stabil pada pusat regional, di mana CT scan
mungkin tidak tersedia atau tidak, sebelum dibawa ke pusat trauma level I. Pasien-pasien ini tiba,
tak jarang, dengan satu atau lebih dada tabung. Ini bisa berkontribusi pada insiden lebih rendah
dari okultisme pneumothoraces diamati dalam populasi penelitian kami.
ISS secara statistik tidak berbeda antara pasien OP dengan tabung thoracostomy dan yang
diamati tanpa drainase dada dalam masa studi 102 bulan (Gbr. 1). Hal ini menunjukkan cedera
yang keparahan tidak langsung perubahan dalam manajemen di lembaga kami dan tidak
dianggap dalam menentukan mana pasien harus menerima tabung thoracostomy. Collins et al.
menemukan hasil yang sama di pengalaman mereka. Hal ini bertentangan sebuah studi oleh
Bukit et al. 14 yang menemukan Perbedaan yang sangat signifikan secara statistik di ISS antara
kelompok (P = 0,005),
dengan kelompok pengamatan memiliki ISS lebih rendah.

Tabung thoracostomy dilakukan lebih sering pada pasien membutuhkan ventilasi tekanan positif
dalam situasi apapun (P = 0,003), dan secara khusus pada pasien yang membutuhkan intervensi
operasi (p = 0,01). Hal ini tidak mengherankan mengingat tradisional diajarkan prinsip-prinsip
manajemen trauma toraks 1,2 dan didirikan dogma. Ada, bagaimanapun, tidak ada contoh dari
tension pneumothorax atau perkembangan pneumothorax membutuhkan tabung thoracostomy di
kelompok observasi. Ini penting mengingat 48,4% dari mereka menerima PPV diamati, termasuk
36,4% yang menjalani umum anestesi, tidak memiliki tabung dada tempat. Hal ini menunjukkan
bahwa butuhkan untuk PPV saja, dalam perawatan atau operasi ruang kritis lingkungan, mungkin
tidak menjadi indikasi mutlak untuk tabung thoracostomy. kesimpulan yang sama telah dicapai
oleh Garramone et al., 12 Collins et al., 8 dan Brasel et al., 4 semua pengamatan whomdeem
aman dengan PPV. Meskipun kesediaan mereka untuk mengamati OP di pengaturan perawatan
kritis, Garramone et al. 12 Namun merekomendasikan penempatan tabung dada profilaksis untuk
anestesi umum. LOS diamati lebih pendek pada pasien berhasil tanpa tabung thoracostomy (7 vs
10 hari) (Gambar. 2). Temuan ini berbeda dari orang-orang dari kedua Brasel et al. 4 dan
Enderson et al. 10 yang diamati, di studi prospektif kecil, tidak ada perbedaan statistik antara
LOS di mereka yang dirawat dengan atau tanpa tabung thoracostomy.
Perbedaan LOS diamati dalam penelitian kami tidak dapat diasumsikan sebagai hasil dari
menyebabkan dan efek hubungan tapi memang pengamatan yang menarik yang menjamin calon
evaluasi lebih lanjut. Riwayat alami OP pada pasien trauma tumpul di kami lembaga tampaknya
menjadi salah satu resolusi lancar terlepas dari ISS, perlu untuk PPV, atau penempatan tabung
thoracostomy. Pelajaran ini menunjukkan hipotesis menarik yang pengamatan tumpul trauma
pasien dengan OP, tanpa tabung thoracostomy, mungkin aman dan berkontribusi untuk tinggal di
rumah sakit lebih singkat. Ini adalah pengamatan yang akan mendapat manfaat dari studi lebih
lanjut dalam besar, calon uji coba terkontrol acak bahwa Trials Trauma Kanada Kolaborasi saat
ini tengah melakukan.

Evidence based 3
1. PROBLEM :

Selama baru-baru ini Amerika Serikat Central Command (USCENTCOM) dan Joint Trauma
System (JTS) penilaian perawatan trauma pra-rumah sakit di Afghanistan, dikerahkan direktur
Joint Theater Trauma System (JTTS), CAPT Donald R. Bennett, mempertanyakan mengapa
TCCC merekomendasikan mengobati cedera yang tidak mematikan (terbuka pneumothorax)
dengan intervensi (segel dada nonvented) yang bisa menghasilkan kondisi yang mematikan
(tension pneumothorax). Penelitian baru dari AS Army Institute of Surgical Penelitian (USAISR)
telah menemukan bahwa, dalam model terbuka pneumotoraks diperlakukan dengan segel dada di
mana penambahan udara yang ditambahkan ke dalam ruang pleura untuk mensimulasikan
kebocoran udara dari paru-paru yang terluka, penggunaan dada vented seal mencegah
perkembangan selanjutnya dari ketegangan pneumotoraks, sedangkan penggunaan segel dada
nonvented tidak. Pedoman TCCC diperbarui untuk medan perang manajemen pneumotoraks
terbuka adalah: "Semua terbuka dan / atau mengisap luka dada harus ditangani dengan segera
menerapkan segel dada vented untuk menutupi cacat.
2. QUSTION:
Bagaimana Manajemen Open Pneumotoraks di Taktis Tempur Casualty Care: Pedoman TCCC
3. REFERENSI :
Journal of Special Operations MedicineVolume 13, Edition 3/Fall 2013
4. EVIDANCE:

5. IMPLICATIONS FOR NURSING

Evidence based 4
1. PROBLEM :

derajat MINOR dari haemothorax / pneumotoraks yang tidak memerlukan drainase dengan
tabung sering mengikuti luka tembus. manajemen awal pasien ini adalah masalah pengamatan
sederhana, tetapi dalam proporsi pasien ini kuantitas udara / cair dalam rongga pleura akan
meningkatkan sedemikian rupa untuk meminta tabung drainase. Masalahnya ada dua: pertama,
bagaimana mengidentifikasi mereka yang paling mungkin untuk memerlukan drainase tertunda
dan, kedua, untuk memutuskan berapa lama untuk mengamati pasien sebelum dibuang. Dengan
harapan mencapai solusi untuk masalah ini, sebuah studi prospektif adalah dilakukan di Rumah
Sakit VIII Raja Edward, Durban
2. QUSTION:
Bagaimana Tertunda Pneumothorax Dan Haemothorax Berikut Observasi Untuk Luka Tusukan
dada

2. REFERENSI :
Injury (1985) 16, 247-248 Printed in Great Britain David J. J. Muckart Department of
Surgery, University of Natal Durban, South Africa
3. EVIDANCE:
Dalam sebuah studi prospektif, 85 pasien menjalani konservasi untuk luka ringan dari
rongga pleura sebagai hasil dari cedera tembus dada. Tujuh pasien (8 persen) diperlukan
drainase tertunda, karena peningkatan ukuran yang pneumotoraks dan / atau
haemothorax, tetapi dalam semua kasus drainase dilembagakan dalam waktu 24 jam.
Haemopneumothorax adalah gangguan yang paling mungkin mendasari untuk
memerlukan tertunda drainase. emfisema subkutan adalah tidak ada nilai untuk identitas
orang ing kasus-kasus mungkin perlu drainase tertunda. Dua puluh empatjam cukup
untuk pengamatan pasien dengan sedikit efek dari luka tembus dada.

4. IMPLICATIONS FOR NURSING

Perubahan radikal terjadi dalam pengelolaan luka tembus dada selama masa dua dekade
(Oparah dan Mandal, 1976). pengobatan memiliki berayun dari pendekatan bedah agresif
dengan tinggi Tingkat torakotomi untuk kebijakan yang lebih konservatif menggunakan
drainase dengan tabung dan observasi. Studi terbaru con- perusahaan yang perubahan
dalam manajemen telah berhasil (Hegarty, 1976; Oparah dan Mandal, 1976; Weigelt et
al., 1982) dan telah berkurang baik rawat inap tinggal dan biaya rumah sakit. Namun, ada
sedikit bukti dokumentasi hasil dari mereka yang menjalani konservasi. Pasien-pasien ini
merupakan kelompok penting untuk proporsi mereka (8 persen dalam seri ini) akan
mengembangkan peningkatan efek dari cedera yang cukup untuk meminta intervensi
bedah Jika risiko tertentu dapat diidentifikasi pada penerimaan dari pasien yang
menjalani observasi, yang diharapkan hasil pada pasien tersebut dapat diprediksi dengan
lebih ketepatan.
Kehadiran kedua udara dan cairan dalam rongga pleura harus menempatkan dokter
waspada. Empat dari 19 pasien (21 persen) dalam seri ini dengan haemopneu- sebuah
mothorax diperlukan drainase tertunda. Hanya dua pasien dengan haemothoraces (12,5
persen) dan hanya satu dengan pneumothorax (2,5 persen) diperlukan selanjutnya
drainase. Kenyataan bahwa kedua udara dan darah yang hadir di rongga pleura mungkin
mencerminkan beratnya serangan. Tidak seperti Weigelt et al. (1982), kami menemukan
bahwa kehadiran beberapa tikaman dikaitkan dengan peningkatan risiko tertunda
pneumoniae atau haemothorax, dan ini harus waspada klinisi.

Temuan meyakinkan juga penting dalam menilai pasien. emfisema subkutan adalah
ditemukan tidak ada gunanya untuk mengidentifikasi mereka yang berisiko
mengembangkan hemodinamik tertunda atau pneumotoraks. Hanya satu (2,8 persen) dari
35 pasien dengan emfisema diperlukan drainase karena peningkatan ukuran sebuah
pneumothorax apikal. Bukan salah satu pasien dengan biasa penampilan X-ray dan
emphy- subkutan sema diperlukan drainase tertunda. Memang, sangat pra rasa emfisema
subkutan dalam kombinasi dengan diabaikan temuan X-ray pada pasien asimtomatik
mungkin menunjukkan bahwa potensi pneumotoraks memiliki dikompresi eksternal. Hal
ini penting, namun, untuk membedakan antara pasien asimtomatik tanpa emfisema
progresif dan tertekan, dyspnoeic Pasien dengan memperluas emfisema subkutan. Itu
Pasien terakhir ini memiliki baik fistula bronkopleural atau besar cedera paru dan
mungkin dalam bahaya mengembangkan ketegangan pneumothorax harus luka di pleura
menjadi tertutup. Hal ini untuk alasan ini bahwa semua pasien dengan subcut-emfisema
aneous harus dirawat untuk observasi, terlepas dari awal temuan X-ray.
Rawat jalan hadir di Rumah Sakit Raja Edward adalah selalu miskin karena alasan sosial
ekonomi. Jika pasien tetap baik setelah debit mereka melanjutkan occu- mereka pation.
Waktu yang hilang dalam menghadiri rumah sakit menyebabkan hilangnya pendapatan
dan takut redundansi. Kurang dari 50 persen menghadiri untuk diperiksa, dan yang
terlihat untuk ditinjau diperlukan tidak ada perawatan lebih lanjut. Tampaknya, karena
itu, bahwa sebagai disarankan oleh Weigelt et al. observasi (1982), 24 jam memadai
untuk pengelolaan kelompok pasien ini. Setelah periode ini pengamatan pasien mungkin
aman dibuang. Tidak ada tindak lanjut yang diperlukan.