MERANCANG AKREDITASI PARIPURNA BIDANG UKP

Oleh : dr Prima Nofeki Syahrir (UKP, Sumbar)

A. Latar Belakang
Ketika Puskesmas memulai mempersiapkan diri untuk disurvei, maka kebanyakan mereka memulai
dengan mempelototi elemen penilaian. Setelah itu mereka capek sendiri karena bingung dengan kalimat
– kalimat di elemen penilaian. Mencoba memahami elemen penilaian tanpa memahami hal – hal
mendasar dari akreditasi merupakan suatu kesalahan, dan sebagian besar Puskesmas terjebak dalam
kesalahan ini.

Sebenarnya elemen penilaian itu adalah bagian akhir dari suatu proses. Elemen penilaian itu sendiri
merupakan panduan bagi surveior dalam melakukan survei kepada suatu Puskesmas. Jadi, bila
Puskesmas mengenal proses akreditasi dengan mencoba memenuhi apa yang dituntut dalam elemen
penilaian, mereka akan terjebak mengerjakan apa yang sebenarnya merupakan pekerjaan surveior.
Elemen panilaian yang akan ditelusuri oleh surveior UKP sangat banyak, hampir dua kali lipat
dibandingkan dengan elemen panilaian di bidang admen dan bidang UKM.

JUMLAH JUMLAH JUMLAH ELEMEN

BAB JUDUL
STANDAR KRITERIA PENILAIAN (EP)
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
I 3 13 59
(PPP)
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
II 6 29 121
(KMP)
Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko
III 1 7 32
(PMMR)
JUMLAH 10 49 212
Upaya Kesehatan Masyarakat yang
IV 3 10 53
Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Kepemimpinan dan Manajemen Upaya
V 7 22 101
Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
VI Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) 1 6 29
JUMLAH 11 38 183
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
VII 10 33 151
(LKBP)
Manajemen Penunjang Layanan Klinis
VIII 7 36 172
(MPLK)
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
IX 4 12 58
Pasien (PMKP)
JUMLAH 21 81 381

Untuk mengantisipasi itu, perlu disusun lagi sistimatika proses akreditasi yang sebenarnya. Puskesmas
tentu saja boleh mengintip elemen – elemen penilaian untuk melengkapi hal – hal dasar yang perlu
mereka persiapkan.

B. Hierarki Dokumen Dasar Akreditasi

Hal pertama yang perlu dibaca dan dipahami Puskesmas adalah buku “Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi” yang diterbitkan oleh “Komisi Akreditasi FKTP” tahun 2015 dan tahun 2017. Di dalam buku
tersebut kita mengenal istilah “Pedoman” dan “Panduan” (halaman 20 – 23). Karena itu, hal pertama
yang harus dilakukan adalah memahami apa yang dimaksud dengan “Pedoman” dan apa yang dimaksud
dengan “Panduan”.
Khusus untuk UKP, setelah Pedoman dan Panduan dipahami, maka Puskesmas mulai membuat dokumen
dasar yang diperlkan dengan hierarki sebagai berikut :
1. Mulai mengerjakan pembuatan Pedoman dan Panduan.
2. Membuat Kebijakan Kepala Puskesmas dalam bentuk SK pemberlakuan “Pedoman Pelayanan
Klinis dan Penunjang”.
3. Membuat Kebijakan Kepala Puskesmas dalam bentuk SK pemberlakuan “Panduan Pelayanan” di
masing – masing ruang pelayanan.
4. Penyusunan “Standar Operasional Prosedur” atau SOP di setiap ruang – ruang pelayanan sesuai
dengan Panduan yang dibuat agar petugas bisa bekerja dengan baik dan benar.
5. Membuat Kebijakan Kepala Puskesmas dalam bentuk SK pemberlakuan “Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien”.

Jadi, secara sistimatis dokumen – dokumen dasar yang harus ada di UKP adalah sebagai berikut :
1. Punya Pedoman Pelayanan Klinis dan Penunjang.
Pedoman inilah yang di SK kan oleh Kepala Puskesmas sebagai sebuah kebijakan. Sesuai dengan
buku “Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi” tahun 2017 halaman 23 - 26, disebutkan bahwa,
Pedoman adalah “Dasar” melakukan beberapa hal atau rangkaian kegiatan. Pedoman ini
menggambarkan secara garis besar seluruh rangkaian pelayanan di setiap ruang – ruang pelayanan
Puskesmas.

2. Punya Panduan Pelayanan di setiap Ruang Pelayanan.

Panduan pelayanan dibuat sebagai turunan dari “Pedoman Pelayanan Klinis dan Penunjang”.
Panduan ini di SK kan oleh Kepala Puskesmas sebagai sebuah kebijakan. Panduan adalah tuntunan
bagi seluruh petugas pemberi pelayanan dalam memberikan satu jenis layanan di setiap ruang
pelayanan. Jadi, panduan ini memandu dan memberi arah secara rinci kepada petugas untuk
bekerja di masing – masing Ruang Pelayanan. Karena itu, panduan dibuat oleh masing – masing
penanggungjawab dan petugas ruang pelayanan. Dalam “Panduan” dicantumkan ;
a. Jenis pelayanan spesifik apa yang diberikan di ruangan itu,
b. Jumlah, kualifikasi, dan kompetensi SDM yang memberikan pelayanan,
c. Jenis, spesifikasi, dan jumlah peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan,
d. Pra sarana yang mesti ada (meja, kursi, tempat tidur periksa, atk, dan lain – lain),
e. Dan tata letak atau pengaturan ruangan, sehingga ruang pelayanan itu menarik, rapi, aman,
dan nyaman.
Panduan pelayanan yang perlu dibuat oleh Puskesmas antara lain :
a. Panduan Pelayanan Pendaftaran,
b. Panduan Pelayanan Pasien umum,
c. Panduan Pelayanan Ibu dan keluarga berencana
d. Panduan Pelayanan Anak,
e. Panduan Pelayanan Lansia (kalau ada),
f. Panduan Pelayanan konsultasi,
g. Panduan Pelayanan Tindakan,
h. Panduan Pelayanan Rawat Inap,
i. Panduan Pelayanan Terpadu Antar Profesi,
j. Panduan Pelayanan Laboratorium,
 k. Panduan Pelayanan Radiologi,
l. Panduan Pelayanan Kefarmasian,
m. Panduan Pengelolaan Gudang Obat dan Perbekalan Kesehatan,
n. Panduan Pengelolaan Rekam Medis,
o. Panduan Pengelolaan Lingkungan Fisik yang Aman,
p. Panduan Pengelolaan Peralatan Medis,

3. Standa Operasional Prosedur (SOP).

Inti sebuah SOP adalah langkah – langkah yang sistimatis dalam melakukan satu kegiatan.
“Kebijakan” yang menjadi dasar dibuatnya SOP adalah SK Kepala Puskesmas tentang Panduan
Pelayanan yang dibuat oleh setiap ruang pelayanan.

4. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Inti dari isi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien adalah ;
a. Puskesmas membuat Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (TPMKP) yang
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas. Komponen dari tim ini adalah ;
1) Tim Manajemen Mutu,
2) Tim audit internal,
3) Tim Keselamatan Pasien,
4) Tim Pencegahan dan Pemberantasan Infeksi.
b. Puskesmas membuat indikator mutu secara umum yang menggambarkan mutu layanan yang
akan dituju oleh Puskesmas.
c. Setiap ruang pelayanan membuat indikator mutu khusus, sesuai dengan pelayanan spesifik
yang dikerjakan di ruangan tersebut.
d. Puskesmas merancang proses audit internal untuk menjaga agar semua indikator yang telah
disusun bisa diterapkan dan dicapai dalam pelayanan sehari – hari.
e. Puskesmas merancang model kegiatan yang memperhatikan Keselamatan Pasien, antara lain ;
1) Menelaah prosedur yang berpotensi menimbulkan insiden, agar bisa meminimalkan risiko
yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan prosedur tersebut. Proses ini kita kenal
dengan intilah “FMEA.”
2) Merancang sistim pelaporan bila terjadi insiden sekaligus tindak lanjutnya agar insiden
tersebut tidak terulang kembali. Proses ini kita kenal dengan “Investigasi Sederhana” atau
“RCA” tergantung tingkat keparahan akibat insiden yang terjadi.
f. Puskesmas merancang model kegiatan untuk Pencegahan dan Pemberantasan Infeksi, seperti ;
1) Menerapkan CTPS sebelum memberikan pelayanan,
2) Membiasakan memakai APD,
3) Proses sterilisasi alat, ruang tindakan, linen, tempat tidur, dan lain – lain,
4) Tempat pasien mengambil sputum,
5) Pemisahan ruang pelayanan anak dengan pasien umum,
6) dan seterusnya.
g. Puskesmas merancang proses kaji banding dengan memilih Puskesmas lain yang menurut data
dari Dinas Kesehatan lebih baik. Untuk kaji banding disiapkan topik, instrument, proses, dan
target yang ingin dicapai untuk perbaikan.

C. Dokumen Bukti
 Dokumen bukti adalah dokumen yang menggambarkan proses – proses yang dilakukan Puskesmas
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dokumen bukti yang diperlukan antara
lain ;
1. Bukti diadakan rapat – rapat untuk menyusun berbagai instrument yang diperlukan, seperti ;
pembuatan form rujukan internal, pembuatan rekam medis untuk kajian awal, dan sebagainya,
2. Butkti dilakukan pertemuan untuk monitoring,
3. Bukti dilakukan proses – proses perbaikan,
4. Bukti dilakukan audit internal,
5. Bukti dilakukan kajian untuk meminimalkan risiko dengan menggunakan instrument FMEA,
6. Bukti ditindaklanjutinya laporan kejadian atau insiden (Investigasi sederhana atau RCA),
7. Bukti dilakukannya kaji banding,
8. Bukti dilakukan pertemuan evaluasi,
9. dan seterusnya...

D. Pembenahan Ruang – ruang Pelayanan

Pembenahan ruang pelayanan sangat diperlukan. Tujuannya agar petugas bisa bekerja dengan nyaman
dan pasienpun senang dilayani di ruangan tersebut. Secara umum ada 4 (empat) hal yang harus
diperhatikan di setiap ruang pelayanan ;
1. Nama Ruang Pelayanan yang gampang diingat dan dimengerti oleh masyarakat pengguna
pelayanan. Misalnya ; Tempat Pendaftaran, Ruang Pelayanan Pasien Umum, Ruang Pelayanan Ibu,
Ruang Pelayanan Laboratorium, Ruang Pelayanan Obat, dan lain – lain,
2. Jenis – jenis pelayanan yang diselenggarakan di ruangan itu. Misalnya di ruang pelayanan
Laboratorium, dituliskan (di pintu atau jendela atau tempat yang mudah dilihat pasien), melayani :
a. Pemeriksaan darah lengkap,
b. Pemeriksaan urine rutin,
c. Pemeriksaan sputum,
d. Pemeriksaan feces,
e. dst....
A. Nama dan SIP petugas yang melayani,
B. Jenis dan jumlah peralatan yang ada di setiap ruang pelayanan untuk menunjang petugas bekerja
memberikan pelayanan,

E. Imbas Pembenahan Puskesmas ke Jaringan

Jaringan Puskemas seperti Pustu dan Poskesdes juga harus berbenah sesuai dengan proses – proses
yang dilakukan di Puskesmas, sehingga proses perbaikan mutu layanan juga berdampak ke Pustu
dan Poskesdes. Secara umum semua proses yang terjadi di Puskesmas juga dilakukan di jaringannya.
Dengan demikian, terjadi proses perbaikan mutu layanan dan keselamatan pasien secara
menyeluruh di seluruh wilayah kerja Puskesmas.

F. Penutup
Dari uraian di atas didapat kesimpulan sebagai berikut :
a. Untuk mencapai Puskesmas yang terakreditasi Paripurna, maka Puskesmas melakukan perbaikan
- perbaikan dan melengkapi dokumen – dokumen dasar yang mesti ada di Puskesmas.
b. Untuk memperlihatkan bahwa Puskesmas berproses, harus ada dokumen bukti proses
dilaksanakan.
 c. Semua proses yang terjadi dan terekam dalam dokumen, diimplementasikan dalam bentuk
perbaikan secara menyeluruh di setiap ruang pelayanan ; baik fisik, proses pelayanan,
kelengkapan peralatan, dan peningkatan kompetensi petugas.
d. Semua proses yang dijalani Puskesmas berimbas pada jaringannya.
Semoga “Continues Quality Impsovement” dilaksanakan di Puskesmas dan jaringannya sehingga
masyarakat merasa puas dengan pelayanan bermutu yang disajikan Puskesmas di layanan primer.

***Salam Akreditasi***

Index

Hal – hal yang berkaitan dengan rekam medis yang perlu diperhatikan :
1. Kelengkapan Identifikasi Pasien,
2. Anamnesis/Allo anamnesis,
3. Riwayat Penyakit sebelumnya,
4. Riwayat Pengobatan sebelumnya,
5. Pemeriksaan Fisik,
6. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium,
7. Pemeriksaan Penunjang Radiodiagnostik,
8. Kajian Sosial,
9. Kajian Keperawatan,
10. Kajian Kebutuhan Nutrisi/Gizi,
11. Kajian Profesi Kesehatan lain,
12. Diagnosis Medis,
13. Diagnosis Keperawatan,
14. Rencana Pengobatan/Tindakan medis,
15. Rencana Asuhan Keperawatan,
16. Rencana Asuhan Gizi,
17. RencanaAsuhan Profesi Kesehatan Lain,
18. DokumentasiPengobatan/Tindakanmedis yang diberikan,
19. Dokumentasi respons terhadap pengobatan / tindakan medis yang diberikan,
20. Dokumentasi Asuhan Keperawatan yang diberikan,
21. Dokumentasi Respons terhadap asuhan keperawatan,
22. Dokumentasi asuhan gizi yangdiberikan,
23. Dokumentasi respons terhadap asuhan gizi yang diberikan,
24. Dokumentasi Asuhan oleh Profesi Kesehatan lain,
25. Dokumentasi respons terhadap asuhan profesi kesehatan lain,
26. Dokumentasi anestesi dan sedasi (jika dilakukan anestesi dan sedasi),
27. Respons terhadap anestesi dan sedasi,
28. Dokumentasi efek samping obat,
29. Dokumentasi KTD,
30. Rujukan,
31. Informasi alasan rujukan,
32. Tempat tujuan rujukan,
33. Waktu rujukan,
34. Persiapan rujukan,
35. Resume klinis,
36. Kondisi pasien,
37. Prosedur/tindakan yang dilakukan,
38. Kebutuhan pelayanan lebih lanjut,
39. Dokumentasi tenaga profesional kompeten yang memberikan layanan.