PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No 93 Kel.Bailang,Kec.Bunaken Manado 95231

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Pengertian
d. Ruang lingkup
2. Sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien
3. Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Komitmen dan Tanggung Jawab Manajemen
5. Pengorganisasian
6. Pengelolaan sumber daya dan peralatan
7. Penyelenggaraan Pelayanan
8. Kegiatan Pengukuran, analisis, dan upaya Perbaikan Mutu dan Keselamatan
Pasien
9. Metode
10. Pencatatan dan Pelaporan
11 .Monitoring dan Evaluasi

1. PENDAHULUAN:
a. Latar belakang profil organisasi
1) Gambaran umum organisasi
2) Visi organisasi
3) Misi organisasi
4) Struktur organisasi
5) Motto
6) Tata nilai
b. Tujuan: menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
c. Pengertian: (jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam pedoman
ini)
d. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi
Puskesmas yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan
 kinerja pelayanan UKM, UKP, dan Administrasi manajemen, dan Keselamatan
Pasien

2. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

a. Gambaran umum sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien
diPuskesmas:
Puskesmas Bailang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas
(Bab III, VI, dan IX). Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

b. Dokumen yang dipersyaratkan dan pengendalian dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4:
rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.(jelaskan bagaimana pendendalian dokumen di
puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran,
pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses
penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)
c. Pengendalian rekaman (jelaskan bagaimana pengendalian rekaman
dilakukan)

3. KEBIJAKAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN: kebijakan mutu seperti yang

tersusun dalam SK Kebijakan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
4. KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.

5. PENGORGANISASIAN:

STRUKTUR TIM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PENANGGUNG JAWAB
Kepala Puskesmas

dr. Deasy. Supit

KETUA TIM PENINGKATAN

MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Dr, Rudi Hartoyo

KETUA TIM MUTU KETUA TIM MUTU UKM KETUA TIM MUTU UKP
ADMINISTRASI MANAJEMEN

Vivian david Hety Badjuka Dr. Yuri Sulemen

6. PENGELOLAAN SUMBER DAYA DAN PERALATAN

1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis)
2. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
3. Pengelolaan Sarana Bangunan Fisik Puskesmas
4. Pengelolaan Prasarana (sistem utilitas) Puskesmas
 5. Pengelolaan Peralatan (pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi)
6. Pengelolaan Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara
lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan)
7. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM dan UKP
2. Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
b. Sasaran Kinerja UKM :
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif

2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

8. KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN UPAYA PERBAIKAN MUTU

PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN:
A. PENGUKURAN DAN ANALISIS MUTU:
Pengukuran mutu/kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator yang ditetapkan baik untuk administrasi manajemen, upaya
kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perseorangan (pelayanan
klinis).
 Indikator-indikator tersebut disusun berdasarkan pada acuan dari Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
berdasarkan pembahasan dengan penangunggung jawab UKM maupun
UKP.Indikator-indikator tersebut paling tidak memuat tujuan, numerator dan
denominator, target pencapaian, cara dan periode pengumpulan data, dan
analisis data.Indikator dapat meliputi indicator sumber daya, proses, dan hasil.
Capaian indicator harus dianalisis dan ditindak lanjuti dalam bentuk upaya
perbaikan

B. UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan
pasien
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat
terlaksana jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan
dan karyawan Puskesmas, makaupaya perbaikan mutu diawali diawali
dengan penggalangan workshop pemahaman mutu dan penggalangan
komitmen.Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan mengirimkan
karyawan untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-
house).Tata nilai dan budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati.
2. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas
sektor terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu
dan keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna
didapatkan melalui workshop dengan masyarakat dan lintas sector terkait,
adanya kotak saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik
masyarakat baik melalui sms maupun complain yang diajukan.
3. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun
program peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:
1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:
a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang
telah disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja
baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit
 internal dengan rencana program audit yang terjadual selama satu tahun
dan periodik.
3) Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan dan
output tinjauan. Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun
4) Evaluasi kinerja pihak ketiga:
Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu
dievaluasi untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak
ketiga memenuhi persyaratan mutu dan keselamatan pasien.
4. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:
1) Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a. Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang
telah disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis
kinerja.Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan
dianalisis dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran
UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti
5. Program peningkatan mutu dan kinerja UKP
1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indicator yang ditetapkan
3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras
4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing
unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis, dan tindak
lanjutnya
6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien
6. Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun
pelayanan UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun
preventif.Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan
 UKM maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti.Jika terjadi
kejadian baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti
dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas
wajib menyusun register risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko yang
mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

9. METODA:
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah
sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian
kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak
lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti
siklus PDCA
c. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan preventif
d. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan
UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan
analisis risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara
reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian
dengan menganalisis kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan
metoda FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian
yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan
metoda RCA.

10. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.

11. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan oleh para penanggung jawab UKM dan UKP.Penanggung jawab mutu
berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kota.