MANUAL MUTU

PUSKESMAS DEMAK II

TAHUN 2023

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman/Manual Mutu Akreditasi Puskesmas Demak II
. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam
pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi
Puskesmas Demak II.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan
melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus
tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi acuan yang dapat
digunakan dalam memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem
manajemen mutu Puskesmas Demak II.
Pada kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam proses penyusunan
Pedoman/Manual Mutu di Puskesmas Demak II.
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah karyawan dalam
memperoleh informasi yang konsisten tentang sistem manajemen mutu Puskesmas Demak II.

Demak,
KEPALA PUSKESMAS Demak II

drg. Fx. Titik Purwaningsih

ii
 DAFTAR ISI

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (ProsesBisnis)

B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dankomunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab ManajemenMutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya

B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

iii
VI. PenyelenggaraanPelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mamputelusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan danpengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatanberkelanjutan
f. Tindakankorektif
g. Tindakanpreventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan PelayananKlinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
iv
 c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi danketelusuran
d. Hak dan kewajibanpasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerjaklinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan danpengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatanberkelanjutan
6) Tindakankorektif
7) Tindakanpreventif

VII. Penutup

Lampiran (jika ada)

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

1. Profil Organisasi

a. Gambaran Umum Organisasi

Puskesmas Demak II Kabupaten Demak merupakan Puskesmas Rawat Jalan
yang terletak di Jl raya Demak-Mijen KM 9 Ds. Mulyorejo No Telp. (0291)
428443 , dengan luas wilayah kerja km2 meliputi 7 desa. Jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas Demak II sejumlah jiwa.

b. Visi Organisasi
Untuk mewujudkan Puskesmas sebagai basis pembangunan berwawasan
kesehatan maka Puskesmas Demak II Kabupaten Demak II mempunyai visi:
“Menjadi Puskesmas dengan Pelayanan Kesehatan Dasar Paripurna Menuju
Masyarakat ABCD Sehat Mandiri “

c. Misi Organisasi
Dalam upaya merealisasikan visinya Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG
mempunyai misi sebagai berikut:
1. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia
2. Meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan kesehatan;
3. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
4. Menyediakan sarana dan prasarana yang memadai
5. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
6. Meningkatkan tertib administrasi dan keuangan .

d. Tujuan
1. Memastikan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
masyarakat mutunya terjaga;
2. Menciptakan masyarakat yang mandiri dalam bidang kesehatan;
3. Pelayanan kesehatan yang diberikan terstandar baik tenaga maupun sarana
prasarana;
4. Terciptanya suasana yang kondusif.

vi
 e. Moto

Moto UPTD Puskesmas Demak II adalah:

“Sehat Untuk semua sejahtera bersama”

j. Tata Nilai
1. Profesionalisme
Bekerja sesuai standar kompetensi dan prosedur yang ditentukan
2. Disiplin
Tepat waktu datang dan pulang, tepat target, sasaran , dan pelaporan tugas
dan tanggung jawab
3. Tertib administrasi
Semua kegiatan terdokumentasi dan tercatat dengan lengkap sebagai bahan
pertanggungjawaban

2. Kebijakan Mutu

Untuk melaksanakan upaya pelayanan di UPTD Puskesmas Demak II diperlukan

kebijakan mutu yang terdiri dari :
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung
jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu
dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas Demak II
dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Tim Manajemen
Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:

a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekriti san, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.

c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan

pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan di ndaklanju
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
vii
 perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.

5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.

c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,

standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.

e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.

f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di

Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yangbaik.

h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.

i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem

pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.

7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka
area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan

viii
 keselamatan pasien adalah
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.

b. Pelayanan rawat jalan.

c. Pelayanan Farmasi.

d. Pelayanan GawatDarurat.

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di UPTD Puskesmas Demak II terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;

a) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;

1) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan

setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2) Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
b) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;

1) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;

- Lokakarya mini bulanan;

- Lokakarya mini linsek tiap tribulan.

- Pertemuan Tim mutu dan manajemen resiko dilakukan dua kali per
tahun;
- Pertemuan Tim Pengaduan minimal 2 kali pertahun.

- Pertemuan Tim audit internal dilakukan 2x/tahun;

- Monitoring UKM dan UKP minimal dua kali pertahun;

- Pertemuan pembahasan kinerja UKM oleh kapus,

penanggungjawab UKM, pelaksana kegiatan 2x/tahun;
- Pertemuan Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali per tahun;
2) Pembinaan jaringan dan jejaring puskesmas yaitu Pustu, klinik swasta,
praktek dokter dan oleh penanggungjawab jejaring dan jaringan
Puskesmas Demak II dilakukan dua kali per tahun;
Pembinaan polindes dan bidan mandiri dilaksanakan 1 kali per bulan.

c) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;

ix
 1) Konsultasi ke Dinkes Kabupaten terhadap keberhasilan program
dilakukan setiap bulan sekali;
2) Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;

3) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan

setiap 1 bulan sekali;
b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

1) Gizi;

a) Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan

rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
b) Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika ditemukan
balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
c) Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada rujukan
atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
d) Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;

e) Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di Sekolah Dasar 1 (satu) kali dalam
setahun;
2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

a) Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun 4 (empat) kali;

b) Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita Resti di
masyarakat dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
3) Promosi Kesehatan:

a) Refresing kader Posyandu dilakukan 2 (dua) kali setahun;

b) Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 2 (dua) kali

setahun;
4) Kesehatan lingkungan :

a) Pemeriksaan TTU, DAM, TPM sesuai jadwal.

b) Pembinaan institusi.

c) Pemicuan STBM.

5) P2M :

a) Kontak tracing penderita TB paru, Kusta.

b) Screening HIV/AIDS.

c) Pemeriksaan jentik berkala.

d) Penyelidikan epidemiologi.

6) Kesehatan Remaja :

x
 a) Posyandu remaja.

b) Forum peduli remaja.

c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;

b. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;

c. Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan setiap hari jam kerja;

d. Pelayanan farmasi dilakukan pelayanan setiap hari jam kerja;

e. Poli umum buka setiap hari kerja.

f. Poli gigi buka setiap hari kerja.

g. Poli KIA/KB buka setiap hari kerja.

h. Poli MTBS buka setiap hari kerja.

i. Loket buka setiap hari kerja.

B. RUANG LINGKUP

1. Ruang Lingkup

Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi

pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, UPTD
Puskesmas Demak II, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

2. Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;

1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;

2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis

untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;

3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan

dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;

xi
 1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;

2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
3) Membina, memonitor dan mengevaluasi kegiatan manajemen, Upaya
Kesehatan Masyarakat, Upaya Kesehatan perseorangan.
c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Administrasi
Manajemen dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung
jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.

3. Kebijakan

a. Sistim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Demak II merupakan penjabaran

dan penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan
Perundang-undangan.
b. Puskesmas Demak II menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen
Mutu UPTD Puskesmas Demak II, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;

6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai

dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;

7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas

Demak II.

xii
 4. Dokumen Terkait

Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi

akreditasi puskesmas.

C. TUJUAN

Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Demak II dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung
jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu
dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan
pelanggan.
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara
terus-menerus.
4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap
apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka
bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkan pekerjaannya.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di UPTD Puskesmas Demak II.

D. LANDASAN HUKUM

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar

Pelayanan Minmal;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);

xiii
 6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan
kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 82 tahun 2018 tentang jaminan kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasien.

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasarpada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan

secara berulang;
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;

4. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau

persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
xiv
10. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan;
11. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
13. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

xv
 16

BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. PERSYARATAN

UPTD Puskesmas Demak II menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

menajemen mutu sesuai dengan standart akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggungjawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasarkan kebutuhan masyakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun

meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan,

2. Dokumen level 2 : pedoman/manual,

3. Dokumen level 3 : standar operasional prosedural,

4. Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Prosedur pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Demak II harus ditetapkan
oleh kepala puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPTD Puskesmas
Demak II.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasian dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen.

Identifikasi kebutuhan dokumen dilakukan pada tahap self assesment dalam

pendampingan akreditasi. Hasil selfassesment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar akreditasi yang sudah ada di UPTD
Puskesmas Demak II. Bila dokumen sudah ada maka dapat diidentifikasikan
dokumen tersebut masih efektif atau tidak, bila hasil selfassesment atau
identifikasi ternyata dokumen belum ada maka akan di lakukan pengadaan

16
 17
terhadap kebutuhan dokumen tersebut.

Jenis dokumen akreditasi di UPTD Puskesmas Demak II :

a. Dokumen Induk.

Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas.

b. Dokumen terkendali.

Dokumen yang distribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar

dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “ TERKENDALI “
c. Dokumen tidak terkendali.

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak di luar puskesmas digunakan untuk keperluan insindentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stenpel “ TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa.

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena mengalami

perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasikan dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
2. Penyusunan Dokumen.

Kepala Tata Usaha ( KaTU ) UPTD Puskesmas Demak II, Manajemen

representatif/wakil manajer mutu penanggungjawab UKM dan UKP serta
pelaksana kegiatan puskesmas bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi UPTD Puskesmas
Demak II dengan mekanisme sebagai berikut :
a. Dokumen yang sudah disusun oleh pelaksana kegiatan atau unit kerja
disampaikan ke Kepala Tata Usaha.
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi

17
 18
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit.
3) Melakukan cek terhadap dokumen yang akan di tanda tangani oleh kepala
UPTD Puskesmas Demak II.
3. Pengesahan dokumen
 Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu/ WakilManajemen Mutu melalui hardcopy untuk
disetujui.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.
2. Tabel Pengesahan dokumen
No Level Penanggung Diperiksa Disahkan
Dokumen Jawab
1 Surat Penanggungjawab Kasubag TU Kepala
Keputusan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
3 SPO Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
4 KAP/ KAK Penanggungjawab Penanggungjawab Kepala
program Ukm/UKP/Admen( Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) Paraf sebelah
kanan)

4. Sosialisasi

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh palaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.

5. Pengelola dokumen.

Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim mutu/tim akreditasi

sebagai petugas pengelola dokumen.
a) Penomoran dokumen.

Tata cara penomoran dokumen.

18
 19
Penomoran dokumen diatur pada kebijakan kepala puskesmas, dengan
ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor.

2) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai

dengan tata naskah puskesmas.
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau ketentuan
penomoran.
4) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.

5) Penomoran surat keputusan.

Contoh : 188/....../415.17.11/2020
188 adalah kode surat keputusan.

............ adalah nomor urut surat keluar.

415.17.11adalah kode dinas kesehatan dan UPTD Puskesmas

Tembelang.
2020 adalah lah tahun dibuat surat keputusan tersebut.

6) Penomoran standar prosedur operasional ( SPO ).

Contoh : SOP/UKM,UKP,ADMIN/NOMOR.. . ./2020
Poned adalah standar prosedur operasional untuk poned.

........ adalah nomor urut surat keluar.

2020 tahun dibuat standar prosedur operasional.

b) Pemberlakukan dokumen.

Dokumen yang sudah di pengelolan dokumen di berlakukan atau melai

berlaku sesuai jenis dokumen :
1) Kebijakan atau level 1 : dokumen mulai berlaku sesuai tanggal
penerbitan dokumen pada bagian paling bawah akhir dokumen
kebijakan dan sudah ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
2) Standar prosedur operasional ( SPO ) atau level 3 : dokumen mulai
berlaku sesuai tanggal berlaku dokumen pada bagian pertama dokumen
pada kotak yang tersedia dan sudah ditanda tangani oleh kepala
puskesmas.
c) Distribusi.

1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada

unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau kepala tata usaha puskesmas
sesuai tata naskah.

19
 20
2) distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan

3) distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak luar Puskesmas DEFG, yang dikeluarkan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan telah tercatat
4) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.

5) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
6) UPTD Puskesmas Demak II belum mempunyai e-file untuk
mendistribusikan dokumen, namun apabila sudah mempunyai e-file
maka distribusi dokumen bisa melalui jaringan area lokal, dan diatur
kewenangan otoritas disetiap unit kerja, sehingga mengetahui batas
kewenangan dalam membuka file.
7) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
8) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “ Kadaluwarsa” dan menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
9) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

d) Penyimpanan dokumen.

1) Dokumen asli ( master dokumen yang sudah dinomori dan ditanda

tangani ) agar disimpan di sekretariat Akreditasi puskesmas, sesuai
dengan ketentuan di puskesmas tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai methode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat akreditasi atau bagian di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat tim
akreditasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut, namun dokumen asli tetap disimpan dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di puskesmas.
3) Dokumen di unit kerja puskesmas harus diletakan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
4) Sebelum disimpan dokumen dicatat pada daftar dokumen masuk.

20
 21

5) Dokumen disimpan di tempat khusus dokumen serta dikunci agar

kerahasian dokukmen terjamin.
6) Dokuumen di atur sehingga tampak rapi, bersih dan indah.

7) Tata letak dokumen diatur berurutan mulai dari pokja 1,2,dan 3 serta
diurutkan sesuai elemen penilaian dokumen.
6. Penataan dokumen.

Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi maka dilakukan penataan

dokumen dengan mengurutkan mulai dari kelompok manajemen, upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan sesuai dengan
urutan elemen penilaian serta di buatkan daftar urutan dokumen.
7. Revisi atau perubahan dokumen.

a) Dilakukan setelah dilakukan pengkajian yang dikarenakan perubahan

peraturan atau kondisi lainnya.
b) Setiap revisi semua halaman akan mengalami perubahan.

c) Isi revisi harus tercatat dalam riwayat perubahan dokumen.

d) Tanggal terbit pada cover bagian atas merupakan tanggal terbit dokumen
terkini.

C. PENGENDALIAN REKAMAN

1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan.
a. Identifikasi rekaman.

Rekaman sebagai hasil kebijakan dilakukan identifikasi apakah rekaman dari

kebijakan sudah di terjemahkan.
b. Penyimpanan.

Dokumen rekaman di simpan dengan rapi dan tertip sehingga mudah untuk
mengambil atau mencari kembali sesuai dengan keperluan.
c. Lama simpan.

Dokumen rekaman disimpan selama kebijakan yang ada belum di

musnahkan atau dokumen kebijakan masi berlaku.

21
 22
BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

Kepala puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab upaya

pelayanan puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG

dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan.
Pelanggan dilibatkan dalam proses perencanaan puskesmas dengan melakukan
survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap puskesmas, dengan kegiatan
survey ini UPTD Puskesmas Demak II mengetahui terhadap kebutuhan dan harapan
masyarakat Kudu terhadap rencana pelayanan yang akan dilakukan UPTD
Puskesmas Demak II. Dengan terpenuhinya kebutuhan dan harapan masyarakat
maka keberadaan puskesmas mulai dari program dan kegiatan lainnya akan
mendapat dukungan dari masyarakat, sehingga akan memberikan kepuasan pada
pelanggan.

C. KEBIJAKAN MUTU

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan berfokus pada

pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan kepala
puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan upaya kesehatan mesyarakat. .

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu

Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menetapkan perencanaan mutu.

Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan
telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan
22
 23
dengan urutan proses organisasi, mencakup:

23
 24

1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja,

Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.

b. Sasaran Mutu

Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu. Sasaran

mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan
yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan
klinis dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPTD Puskesmas Demak II
serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas
Kesehatan Kabupaten DEFG, yang diuraikan sebagaimana terlampir.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang

Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Demak II harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas,
Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Kepala
Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Demak II;

2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis

untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan
mutu;
Wewenang:

1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait

dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual
Mutu;
2) Wakil Manajemen
Mutu: Tanggung jawab:

24
 25
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas
Demak II;

25
 26

2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas Tapen dimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh karyawan.
Wewenang:

1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan

Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi
perbaikan mutu bilamana dipandang perlu;
3) Penanggungjawab Upaya
Puskesmas: Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya puskesmas;
Wewenang:

1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran

mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program upaya;
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:

1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai

sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di
luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu pelayanan klinis;

26
 27

b. Struktur Organisasi

27
 28

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG sebagaimana dijelaskan dalam

lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab
antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur
organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang (Dokumen Nomor: …) yang selanjutnya
diserahkan kepada masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara
dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menunjuk 1 (satu) orang Wakil
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPTD Puskesmas Demak II;

2) Memastikan sistem manajemen mutu di UPTD Puskesmas Demak II ditetapkan,

diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Tembelang terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan UPTD Puskesmas Demak II terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.

G. KOMUNIKASI INTERNAL

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG dalam rangka untuk mengevaluasi

kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu
dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi,
memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling,
dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan
Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal (Dokumen Nomor:……) pada tabel
berikut;

Jenis komunikasi internal UPTD Puskesmas Demak II 2020

Jadwal Pelaksanaan Ket.

No. Jenis Kegiatan
Hari/bulan jam
1. Kegiatan apel pagi 07.30 -
senin - kamis
selesai
2. Lokmin bulanan Setiap bulan 11.00 – 13.30
3. Konsultasi Sewaktu waktu
4. Pertemuan koordinasi Sewaktu waktu

28
 29
6. SMS/WA/penegeras suara Setiap saat Sewaktu-

29
 30

waktu
7. Pertemuan triwulan Tim
triwulan 11.00 – 13.00
Audit Internal
8. Pertemuan triwulan Tim
Survei Kepuasan dan triwulan 11.00 – 13.00
Komplain Pelanggan
9 Pertemuan 2x per tahun
triwulan 11.00 – 13.00
Tim Mutu
10 Rapat Tinjauan
Tiap 6 bulan/x 11.00 – 13.00
Manajemen (RTM)
Sumber data : data primer UPTD Puskesmas Demak II 2023

30
 31

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

Manajemen UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG memiliki kebijakan untuk

selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah
untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di UPTD Puskesmas Demak
II.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPTD Puskesmas ABCD

Kabupaten DEFG berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;

2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;

4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;

6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;

7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;

8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan

pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.

C. LUARAN TINJAUAN

Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;

2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;

3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;

4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
31
 32
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPTD Puskesmas Demak II,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;

32
 33

7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran

indikator dari proses pelayanan UPTD Puskesmas Demak II;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan UPTD Puskesmas Demak II dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.

33
 34

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG berkewajiban menyediakan

sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi
serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan,
kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:

Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru
diberikan secara efisien.

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Wakil Manajemen Mutu atau kepala tata usaha mengkaji kualifikasi petugas secara
periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan
tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. UPTD
Puskesmas Demak II menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik
secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam
pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk
dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
UPTD Puskesmas Demak II selalu menjaga dan memelihara program pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. UPTD Puskesmas
Demak II menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur
identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang
terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. INFRASTRUKTUR

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menyediakan dan memelihara

34
 35
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:

35
 36

6. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;

1) Gedung puskesmas induk

2) Ruang rawat inap

3) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)

7. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;

1) (kelompokkan peralatan medis dan non medis).

2) Meubelair.

3) Komputer dan sejenisnya.

4) Media promkes.

8. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;

1) Toilet umum

2) Tempat parkir

D. LINGKUNGAN KERJA

Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja

yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai
tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:

1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan.

2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:

1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat

2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas

3. Kegiatan kebersihan dan kerapian masing-masing ruangan.

3) Kegiatan penghematan:

1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan.

2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik maupun telepon.

 37

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG melakukan perencanaan yang baik,

mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:

a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya

Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey
kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:

a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber

daya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan
balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:

a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang

spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran.

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menetapkan persyaratan yang

terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan
Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen Nomor:

37
 38
….), meliputi;
1) Program wajib;

d. Sasaran promkes;

e. Sasaran kesling;

38
 39

f. Sasaran KIA/KB;

g. Sasaran P2M;

h. Sasaran Gizi

i. Sasaran perkemas;

2) Program pengembangan;

a. Sasaran kesehatan remaja;

b. Sasaran kesehatan usila;

c. Sasaran kesehatan jiwa;

d. Sasaran kesehatan olah raga;

e. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG secara berkala meninjau

terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen UPTD
Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.

f. Komunikasi dengan sasaran

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menetapkan dan menerapkan

informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;

3. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.

39
 40
3. Pembelian dan Pengadaan

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG memastikan pembelian maupun

pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu:

40
 41

Kegiatan Pembelian:

1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan perencanaan

puskesmas;
2) Pembelian menggunakan ekatalog.
Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten DEFG:

Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan

kesehatan lainnya.
2) Pengadaan dari P2KB.
Pengadaan untuk alat
kontrasepsi.
3) Dari UPTD Puskesmas Demak II:

Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan

kesehatan lainnya.

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG merencanakan dan

melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan
kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya kerangka acuan masing masing UKM.

2) Tersedianya jadwal kegiatan masing-masing UKM.

3) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:

- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;

- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-
lain yang mencukupi;
4) Tersedianya tenaga yang sesuai kompetensi.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG melakukan validasi pelayanan

penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei
atau Kepuasan Pelanggan.
 42
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya
secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas
dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP)
atau Kepuasan Pelanggan.
 43

Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau
kegiatan dilakukan.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di UPTD

Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan
kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau
program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di
masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di UPTD Puskesmas Demak II
Kabupaten DEFG mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata
Cara Survei Kebutuhan Masyarakat

d. Hak dan kewajiban

sasaran Hak sasaran :
1. Mendapatkan pembinaan dari petugas puskesmas.

2. Memperoleh fasilitasi pemberdayaan masyarakat.

3. Menyampaikan usulan saran kegiatan UKM.

4. Menyampaikan keluhan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.

5. Mendapatkan umpan balik hasil kegiatan.

6. Memperoleh uang transpor sesuai dengan peraturan yang berlaku.

7. Memperoleh perlakukan yang ramah dari

petugas. Kewajiban sasaran :
1. Menghadiri undangan kegiatan UKM.

2. Memberdayakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.

3. Memperhatikan setiap kegiatan UKM.

4. Menindak lanjuti kegiatann UKM.

5. Melakukan sosialisasi hasil kegiatan UKM.

6. Melaksanakan kegiatan hasil kesepakatan atau pelatihan.

7. Meningkatkan kerjasama dengan puskesmas dan masyarakat.

8. Membantu kegiatan puskesmas terutama target kegiatan UKM.

43
 44
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG melaksanakan pemeliharan

terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM), misalnya umpan balik pelanggan dilakukan pencatatatan, rekaman
catatan pelanggan.

44
 45

f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

UPTD Puskesmas Demak II memastikan menerapkan manajemen risiko dan

keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko
dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur
Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

5.1 Umum:

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG merencanakan dan menerapkan

pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan.
5.1.1 Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat.

5.1.2 Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.

5.1.3 Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.

Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.

5.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD

Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai apakah UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan
upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan dilakukan
survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat.
Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan
Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Upaya di
Masyarakat.

5.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di UPTD

Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim
audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim
yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
45
 46
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten
DEFG.

46
 47

Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG sebagai bahan masukan untuk Pertemuan
Tinjauan Manajemen (PTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung
Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

5.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menerapkan metode yang sesuai

untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.

5.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

5.5.1 UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG melakukan pemantauan

terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi.
5.5.2 Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu.
5.5.3 Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui
oleh Kepala UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG.
5.5.4 Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
5.5.5 Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

5.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

5.6.1 UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menetapkan dan memelihara

47
 48
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang.

48
 49

5.6.2 UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menetapkan Wakil

Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
5.6.3 Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya.
5.6.4 Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan.
5.6.5 Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil
layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.

5.7 Analisis Data:

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menentukan, mengumpulkan dan

menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:

1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas.

2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya.

3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk

peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM), yang meliputi:

1) Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) sebelumnya yang belum

terselesaikan.

2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan upaya.

3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya.

4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya.

5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan.

6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas.

7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan

49
 50
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya.
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.

5.8 Peningkatan Berkelanjutan:

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG secara terus menerus

meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat
dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. UPTD Puskesmas
Demak II Kabupaten DEFG akan terus menerus melakukan peningkatan-
peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.

6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas Demak II pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan
secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan.

4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur

(SOP) yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.

6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPTD

Puskesmas Demak II.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya.
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP).
9) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Demak II atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas.
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.

11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan

pengukuran dari pelayanan upaya.
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
50
 51
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Demak II (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari
kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam
buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

5.9 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan

dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat.

2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil

Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.

4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM).

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG melakukan perencanaan yang

baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik,
dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen
Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan
prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM),
meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur.

2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis.

3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM) :

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menetapkan persyaratan yang

terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam
51
 52
Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis
meliputi.
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.

- Pasien umum.

- Pasien BPJS, KIS, KTP

Jombang

2) Sasaran Pasien Rawat Inap.

- Pasien umum.

- Pasien BPJS, KIS, KTP Jombang

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG secara berkala meninjau

terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini

dilaksanakan sebagai bentuk komitmen UPTD Puskesmas Demak II

Kabupaten DEFG memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan.
2) UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
3) UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menetapkan dan menerapkan

informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat umum.
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap.

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG memastikan pembelian

maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis
52
 53
kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:

Kegiatan Pembelian:

1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan perencanaan

puskesmas.
2) Pembelian menggunakan ekatalog.

Kegiatan Pengadaan:

1) Dinas Kesehatan Kabupaten DEFG:

Untuk pengadaan bahan obat-obatan, bahan habis pakai, alkes, meubelair.

b. Verifikasi barang yang dibeli

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG memastikan bahwa barang

atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh
Tim Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga,
tepat jumlah dan tepat mutu.

53
 54

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG merencanakan dan

melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:

- Surat Keputusan pelayanan klinis.

- Standar Operasional Prosedur.

b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:

- Sarana pelayanan medis.

- Sarana ruang rawat inap.

- Peralatan penunjang laboratorium.

c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa

- Memiliki jumlah tenaga dokter umum dan dokter gigi.

- Kepala tata usaha.

- Perawat.

- Bidan.

- Tenaga administrasi lainnya.

2) Validasi proses pelayanan

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG melakukan validasi pelayanan

klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang
akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara
rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang
dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah
diberikan.

3) Identifikasi dan ketelusuran

 55
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di UPTD Puskesmas Demak II
Kabupaten DEFG mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD)
untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan
sampai dengan pelayanan akhir akhir, diberi identifikasi dengan nomor register
pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di UPTD Puskesmas
 56

ABCD Kabupaten DEFG secara lebih rinci mengacu kepada dokumen

Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan
Identifikasi Pasien.

4) Hak dan kewajiban pasien

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menjamin bahwa pasien yang

menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi
menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien.

3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.

4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar

profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan

keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
Puskesmas.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data
medisnya.
10. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya

 57
selama hal itu tidak mengganggu Pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
 58

15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas

terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana. dan
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kewajiban Pasien :

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.

2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab.

3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG melaksanakan pemeliharan

terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen
yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara
Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen
Rekam Medik.
 59

6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

UPTD Puskesmas Demak II memastikan kelengkapan instrumen dan standar

implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan
pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan
termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan
keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi
oleh UPTD Puskesmas Demak II yaitu: keselamatan pasien (patiens safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas
Demak II memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Demak II.

2. Meningkatnya akuntabilitas UPTD Puskesmas Demak II terhadap pasien

dan masyarakat.
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di UPTD Puskesmas
Demak II. dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di UPTD Puskesmas Demak
II.

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

5.1.1 Penilaian indikator kinerja klinis

Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP) pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Demak II sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety)
memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien,
meliputi:
1) Hak pasien.

2) Mendidik pasien dan keluarga.

3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.

4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
 60
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien.

7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.

5.1.2 Pelaporan insiden keselamatan pasien

 61

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera

(KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap
unit UPTD Puskesmas Demak II harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit UPTD Puskesmas
Demak II, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift
kepada atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing
paling lambat 2x24 jam.
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2
minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD
Puskesmas Demak II, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD
Puskesmas Demak II, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan
Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding.
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
 62

Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang

kembali.
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
UPTD Puskesmas Demak II.
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik
oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

5.1.3 Penerapan manajemen risiko

UPTD Puskesmas Demak II menjalankan implementasi atau penerapan

manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Demak II,
meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) UPTD Puskesmas Demak II memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien
dan keluarganya.
2) Memastikan UPTD Puskesmas Demak II memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden.
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
UPTD Puskesmas Demak II.
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf
dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:

1) UPTD Puskesmas Demak II memastikan ada anggota manajemen

yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien.
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan pasien.
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan
atau manajemen.
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
62
 63
efektivitasnya.

63
 64

3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan

risiko. Penerapan/Implementasi:
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko
klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen.
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
terhadap kepedulian pasien.
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1. UPTD Puskesmas Demak II melengkapi rencana implementasi
sistem pelaporan insiden.
2. Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1. UPTD Puskesmas Demak II memastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang
insiden dengan pasien dan keluarganya.
2. UPTD Puskesmas Demak II memastikan pasien dan
keluarganya mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi
insiden.
3. Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) UPTD Puskesmas Demak II memastikan staf yang terkait telah terlatih
untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi penyebab.
2) UPTD Puskesmas Demak II memastikan mengembangkan kebijakan
yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse
(FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus mencakup semua
insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses
risiko tinggi.
 65

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:

1) UPTD Puskesmas Demak II menggunakan informasi yang benar dan

jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian
insiden dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya.
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien.

5.1.4 Analisis dan tindak lanjut

UPTD Puskesmas Demak II melakukan kegiatan analisis terhadap insiden

yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
Kepala UPTD Puskesmas Demak II. Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan
tersebut.

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG merencanakan dan menerapkan

pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang
diperlukan yang bertujuan.
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,

b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.

c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.

Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.

6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD

Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG memantau informasi tentang persepsi
pelanggan mengenai apakah UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses
 66
pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut
dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan survei
Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan pelanggan.
 67

Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan

harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan
dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis.

6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di UPTD

Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim
audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim
yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal UPTD Puskesmas Demak II
Kabupaten DEFG. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit
dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan
untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim
audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG sebagai bahan masukan untuk
Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang
dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menerapkan metode yang sesuai

untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan klinis. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses- proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.

6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG melakukan pemantauan

terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi.
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
 68
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu.
 69

3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan
surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala
UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG.
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menetapkan dan memelihara

prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang salah tidak akan terulang.
2) UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang
tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan.
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai.

6.7 Analisis Data:

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG menentukan, mengumpulkan dan

menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan
secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:

1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis.

2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis.

3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk

peluang untuk tindakan pencegahan.
 70
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:

1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.

 71

2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis.

3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis.

4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis.

5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan.

6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas.

7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan

layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis.
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan
klinis yang tidak sesuai.

6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG secara terus menerus

meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten
DEFG akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis
sesuai dengan tuntutan dari pasien.

6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas Demak II pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan.

4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur

(SOP) yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.

6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu

Puskesmas Bulan Bintang.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis.
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP).
 72
9) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Demak II atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas.
 73

10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.

11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan

pengukuran dari pelayanan klinis.
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Demak II (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari
kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam
buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

1.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan

dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat.

2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil

Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.

4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM).

 74

BAB VIII
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk
tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan
mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan dari
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. UPTD Puskesmas Demak II Kabupaten DEFG
telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus
dicapai.

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMAK II