BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada pedoman mutu ini. Komitmen
seluruh staf Puskesmas Gayam telah dilaksanakan pada tanggal 1 Februari 2020 di Puskesmas
Gayam.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu ini merupakan suatu komitmen bersama dari jajaran pengelola dan
seluruh karyawan memperbaiki dan meningkatkan mutu pelayanan yang ada di Puskesmas
Gayam. Antara lain :
1. Melaksanakan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien secara berkesinambungan
2. Melaksanakan Pertemuan Tinjauan Manajemen ( PTM ) 2 kali setahun
3. Melaksanakan Pembelajaran Perbaikan Mutu dengan Kaji Banding 1 kali setahun
Dengan Inovasi dan perbaikan yang berkelanjutan, kita berikan pelayanan yang terbaik
pada masyarkat
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas wajib berpartisipasi dalam program mutu mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para penanggung jawab program wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu
yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh staf Puskesmas Gayam dengan pendekatan
multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.

12
 13

c. Pengukuran mutu dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d. Indikator meliputi indikator layanan klinis, sasaran keselamatan pasien dan indikator
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
e. Upaya-upaya perbaikan mutu melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem
untuk peningkatan mutu.
f. Penerapan manajemen risiko pada semua ini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
g. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera(KTC) dan kondisi
potensial cedera (KPC).
h. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
termasuk di dalamnya program pencegahan dan pengendalian infeksi
i. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
j. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak
lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
k. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu .
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan Upaya Puskesmas, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementerian Kesehatan
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Dan mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu harus didokumentasikan.
7. Penanggungjawab manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu kepada
Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan
kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien c. Pelayanan Gawat Darurat
b. Pelayanan Farmasi d. Pelayanan Laboratorium
 14

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan, indikator
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan
a. Koordinator unit/penanggung jawab program menetapkan sasaran
mutu unit. Sasaran mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable
(terukur), Achievable (dapat tercapai), Reliable (realistis / wajar) dan Time Frame
(berjangka waktu).
b. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan
tercapainya target sasaran mutu masing - masing unit.
c. Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi.
 15

E. Struktur Organisasi Tim Mutu Puskesmas Gayam

 16

F. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan tim
mutu
1) Setiap karyawan dipastikan memahami tugas, wewenang dan
tanggung jawabnya.
2) Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab dibuat Kepala
Puskesmas dibantu ketua tim mutu
3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang
bersangkutan dan salinan disimpan oleh unit kepegawaian
Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.
1. Ketua Tim Mutu :
Uraian Tugas Ketua Tim Mutu Puskesmas
a. Tugas
1) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
2) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
3) Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Pimpinan
4) Mengupayakan peningkatan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem manajemen
mutu
5) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
b. Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai wakil
manajemen
c. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu
2. Sekertaris Tim Mutu :
Uraian Tugas Sekretaris
a. Tugas
1) Menyiapkan semua dokumen menajemen mutu
2) Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh ketua Manajemen Mutu
dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
3) Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
4) Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara teratur dan tercatat
b. Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab kesekretariatan
Akreditasi
 17

c. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal akreditasi
Puskesmas Gayam
3. Tim Kredensial :
Agus Hendariyanto
H, Encung haryono
Agus Riyadi
H, Moh Nurullah
Uraian Tugas Tim Kredensial
a. Tugas
1) Menyusun daftar rincian kewenangan klinis masing – masing tenaga kesehatan
2) Menerima dan melakukan verifikasi terhadap persyaratan kredensial
3) Merekomendasikan tahapan proses kredensial
4) Merekomendasiakan kewenangan klinis tenaga kesehatan
5) Melakukan re-kredensial secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan
6) Melaporkan seluruh proses kredensial kepada Kepala Puskesmas
b. Wewenang
Memiliki wewenang untuk memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk
memperoleh Surat Penugasan Klinis
c. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap seluruh penugasan klinis
4. Tim Manajemen Survey kepuasan Pelanggan :
Nurul hidayat
Maulidaturrasula
Risnawati
Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan
a. Tugas
1) Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
2) Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
3) Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim mutu
4) Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
b. Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab sebagai surveyor
di Puskesmas Gayam
c. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan hasil survey
yang telah dilakukannya
 18

5. Tim manajemen komplain Pelanggan :

Khairil ummatil qoimah
Sarifillah atika
Raudatul Jannah
Uraian Tugas Komplain Pelanggan
d. Tugas
5) Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
6) Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
7) Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil komplain pelanggan kepada ketua tim mutu
8) Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
e. Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab sebagai surveyor
di Puskesmas Gayam
f. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan hasil survey
yang telah dilakukannya
6. Tim Keselamatan Pasien :
Yukti Risqan baroki
Sofil widad
Dwi Enny F
Idam holid
Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien
a. Tugas
1) Mensoasialisasikan indikator mutu pelayanan dan sasaran keselamatan pasien kepada
seluruh tenaga klinis di Puskesmas Gayam
2) Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klilnis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang dilaksanakan oleh
Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim survei.
3) Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan
KTD, KNC, KTC dan KPC .
4) Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
5) Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran.
6) Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada Kepala
Puskesmas.
b. Wewenang
Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
mendapat pelayanan kesehatan di puskesmas.
c. Tanggung Jawab
 19

Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang dilakukan di puskesmas.
7. Tim Pengendalian Penanggulangan Infeksi :
Wardatul Laily
Mahmudi
Agus Yuliyanto
Nurul hidayat
Uraian Tugas Tim Pengendalian Penanggulangan Infeksi
a. Tugas
1) Melakukan sosialisasi Pengendalian dan Penanggulangan Infeksi
2) Melakukan pengecekan cara ketaatan cuci tangan
3) Mencatat unit pelayanan yang tidak sesuai dengan Pengendalian dan Penanggulangan
Infeksi
4) Mengupayakan peningkatan kesadaran / pemahaman karyawan dalam sistem pelaksanaan
Pengendalian dan Penanggulangan Infeksi
b. Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses mengawasi, menilai dan menindaklanjuti dalam
pembuangan dan pemisahan sampah medis dan non medis dalam meningkatkan program
Pengendalian Penanggulangan Infeksi
c. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab atas pengendalian dan pencegahan infeksi untuk mengurangi penularan
infeksi nosocomial
8. Tim Manajemen Resiko
Dwi enny Febriyanti
Siti Qomariya
Adi wiratno
Uraian Tugas Tim Manajemen Resiko
a. Tugas
Tugas tim manajemen resiko mencegah dan mengurangi kerugian sebagai berikut :
1) Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden, rujukan
staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien.
2) Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan iunit layanan terkaitseperti:
manajemen mutu, kepelayanan, staf medis dan kontrol infeksi.
3) Mengembangkan statistik dan laporan kualitatif, trend dan pola manajemen risiko
4) Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi risiko seperti informed
consent, kerahasiaan dan penanganan kejadian sentinel.
b. Wewenang
 20

Memiliki wewenang untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki

pelayanan kepada pasien, melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risiko yang
dapat mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan pasien
c. Tanggung Jawab
Tanggung jawab tim manajemen resiko:
1) Pengurangan dan pencegahan kehilangan
2) Manajemen klaim
3) Pembiayaan risiko
4) Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan
5) Pelaksanaan manajemen risiko
Etika Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan manajemen risiko,
mengukur tujuan dan sasaran manajemen risiko secara spesifik. Manajemen risiko harus
menyiapkan laporan tahunan untuk menentukan kegiatan selanjutnya,melaporkan kemajuan
untuk menetapkan tujuan Puskesmas.
G. Ketua Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang ketua manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien
H. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan
baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh karyawan minimal
1 kali dalam sebulan.
 21

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi,

email, sms/WA untuk melakukan komunikasi.