MANUAL MUTU

PUSKESMAS MARONGGELA

TAHUN 2023

i
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman/Manual Mutu Akreditasi Puskesmas
Maronggela. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan
kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasibaik oleh pendamping maupun pelaksanaan
kreditasi Puskesmas Maronggela.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan
melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus
tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi acuan yang dapat
digunakan dalam memberi informasi yang konsisten kedalam maupun keluar tentang sistem
manajemen mutu Puskesmas Maronggela.
Pada kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
/Manual Mutu di Puskesmas Maronggela.
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah karyawan dalam
memperoleh informasi yang konsisten tentang sistem manajemen mutu Puskesmas Maronggela.

Maronggela,..........…...2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARONGGELA

Benediktus Podhi

ii
DAFTAR ISI

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (ProsesBisnis)

B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. TanggungJawabManajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab,wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan

V. ManajemenSumberDaya:

A. Penyediaan sumberdaya
B. Manajemen sumberdaya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

iii
VI. PenyelenggaraanPelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat,akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian KinerjaPuskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan( jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran,analisis,dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Auditinternal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis(Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
iv
 c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis,dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan KeselamatanPasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran,analisis,dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

v
VII. Penutup

Lampiran (jika ada)

vi
 BAB I
PENDAHULUA
N

A. LATAR BELAKANG

1. Profil Organisasi

a. Gambaran Umum Organisasi

Puskesmas Maronggela Kabupaten Ngada merupakan Puskesmas Rawat Inap
yang terletak di Jl.PinggupirNo.1 No Telp. (-) Kode Pos 86419, dengan luas
wilayah kerja km2 meliputi13 desa. Jumlah penduduk di wilayah kerjaPuskesmas
Maronggela sejumlah 6839 jiwa.

b. Visi Organisasi

“Terwujudnya Masyarakat Riung Barat yang sadar Mandiri Berbudaya Sehat

yang Berwawasan Lingkungan Tahun 2024”
c. Misi Organisasi
Dalam upaya merealisasikan visinya Puskesmas Maronggela Kabupaten Ngada
mempunyai misi sebagai berikut:
1. Memberdayakan masyarakat dalam berprilaku hidup sehat
2. Meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan Puskesmas
3. Meningkatkan Tata Kelola Puskesmas Maronggela Yang Baik
4. Membangun Kerjasama Lintas Sektor
d. Tujuan
Melaksanakan Kebijakan Kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya
“Kecamatan Sehat”

e. Moto

Moto UPTD Puskesmas Maronggela adalah:

“Melayani Dengan SETIA”
f. TataNilai
Nilai-Nilai yang diterapkan Yaitu : SETIA yang Artinya
1. Semangat
2. Empati
3. Transparan
4. Inovasi
5. Akuntabilitas

vii
2. KebijakanMutu

Untuk melaksanakan upaya pelayanan di UPTD Puskesmas Maronggela

diperlukan kebijakan mutu yang terdiri dari:
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung
jawab UKM wajib berpartisi pasi dalam program mutu dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan,monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu
dan keselamatan pasien yang diselenggarakan diseluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas Maronggela
dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Tim Manajemen
Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:

a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator,maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.

c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan

pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuf
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikatormeliputiindikatormanajerial, indikatorkinerja UKM, dan
indikatorklinis,yangmeliputiindikatorstruktur,proses,danoutcome.
f. Upaya-upayaperbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi,perancangan sistem,rancang ulang sistem untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel,kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan
potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
viii
 keselamatan pasien,termasuk didalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut,dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.

5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir dibawah ini:

a. Konsisten dengan visi,misi,tujuan dan tata nilai Puskesmas,dan

perencanaan Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien,keluarga,dan staf.

c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM,pedoman praktik

klinis,standar pelayanan klinis,kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan
dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.

e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.

f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di

Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.

h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.

i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem

pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.

7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka
area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.

b. Pelayanan rawat jalan.

c. Pelayanan Farmasi.

d. Pelayanan Gawat Darurat.

ix
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di UPTD Puskesmas Maronggela terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;

a) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;

1) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan

setiap ada pegawai yang naik pangkatdan gaji berkala;
2) Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
b) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;

1) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;

- Lokakarya mini bulanan;

- Lokakarya mini linsek tiap tribulan.

- Pertemuan Tim mutu dan manajemen resiko dilakukan dua kali

pertahun;
- Pertemuan Tim Pengaduan minimal 2 kali pertahun.

- Pertemuan Tim audit internal dilakukan 2x/tahun;

- Monitoring UKM dan UKP minimal dua kali pertahun;

- Pertemuan pembahasan kinerja UKM oleh kapus, penanggung

jawab UKM, pelaksana kegiatan 2x/tahun;
- Pertemuan Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali pertahun;
2) Pembinaan jaringan dan jejaring puskesmas yaitu Pustu, klinik swasta,
praktek dokter dan oleh penanggung jawab jejaring dan jaringan
Puskesmas Maronggela dilakukan dua kali pertahun;
Pembinaan polindes dan bidan mandiri dilaksanakan 1 kali perbulan.

c) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;

1) Konsultasi ke Dinkes Kabupaten terhadap keberhasilan program

dilakukan setiap bulan sekali;
2) Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;

3) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan

setiap 1 bulan sekali;
b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

1) Gizi;

x
 a) Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan
rujukan temuan kasus gizi dimasyarakat;
b) Penangananbalitamalnutrisidimasyarakatdilakukanjikaditemukanbalitama
lnutrisidimasyarakat ataukasusrujukandaridesa;
c) PenangananibuhamilKEKdimasyarakatdilakukanbilaadarujukanataupene
muan kasusibuhamilKEKdimasyarakat;
d) PenyuluhanGizilintassektordilakukan2(dua) kalidalamsetahun;

e) Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di Sekolah Dasar 1 (satu) kali

dalamsetahun;
2) KesehatanIbudanAnak(KIA):

a) Pembinaankader olehbidandesadilakukansetahun4(empat)kali;

b) PenyuluhanKesehatanbagiBumil,Bufas,Neo,BayidanBalitaRestidimasyar
akatdilakukan 2 (dua)kalidalamsetahun;
3) PromosiKesehatan:

a) RefresingkaderPosyandudilakukan2(dua)kali setahun;

b) PertemuanLintasSektorpromosikesehatandilakukan2(dua)kalisetahun;
4) Kesehatanlingkungan:

a) PemeriksaanTTU,DAM,TPMsesuaijadwal.

b) Pembinaaninstitusi.

c) PemicuanSTBM.

5) P2M:

a) KontaktracingpenderitaTBparu,Kusta.

b) ScreeningHIV/AIDS.

c) Pemeriksaanjentikberkala.

d) Penyelidikanepidemiologi.

6) KesehatanRemaja:

a) Posyanduremaja.

b) Forumpeduliremaja.

c. PenyelenggaraanPelayananKlinis(UKP),meliputi;

a. PelayananInstalasiGawatDaruratdilakukan24jamsatiaphari;

b. Pelayanan RawatInapdilakukanpelayanan24jamsetiaphari;

c. Pelayananlaboratoriumdilakukanpelayanansetiapharijamkerja;

d. Pelayananfarmasidilakukanpelayanansetiapharijamkerja;
xi
 e. Poliumumbukasetiapharikerja.

f. Poligigibukasetiapharikerja.

g. PoliKIA/KBbukasetiapharikerja.

h. PoliMTBSbukasetiapharikerja.

i. Loketbukasetiapharikerja.

B. RUANGLINGKUP

1. Ruang Lingkup

LingkupManualMutuinidisusunberdasarkanpersyaratanstandarakreditasipukesmas,
yangmeliputi:persyaratanumumsistemmanajemenmutu,tanggungjawab
manajemen, kebijakanmutupuskesmas, manajemen
sumberdaya,prosespelayananyangterdiridaripenyelenggaraanUpayaPuskesmas,y
angmeliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan(UKP) sertadokumenterkait.
Sertadalampenyelenggaraanupayapuskesmasdanpelayananklinis,UPTDPuskesma
sMaronggela, dalam Manual Mutuini juga
memperhatikankeselamatanpasien/pelanggandenganmenerapkanmanajemenrisik
o.

2. TanggungJawab

a. KepalaPuskesmas,mempunyaitanggungjawab;

1) MenetapkanSistemManajemenMutuPuskesmas;

2) Bertanggungjawabsecaramenyeluruhterhadapkeputusanstrategisuntukpelak
sanaan sistemkinerjasetiap proses yang ada di dalamprosespelayanan;

3) Memastikanketersediaansumberdayabaikmanusia,
alatsertabangunandaninformasiyangdibutuhkanuntukmendukungsemuapros
es.
b. WakilManajemenMutuPuskesmas,mempunyaitanggungjawab;

1) MenerapkandanmemeliharaSistemManajemenMutuPuskesmas;

2) MemastikanbahwaPersyaratanUmumdalampelaksanaanSistemManajemen
MutuPuskesmasdimengertidan dilaksanakanolehseluruhkaryawan.
3) Membina,memonitordanmengevaluasikegiatanmanajemen,UpayaKesehata
nMasyarakat, UpayaKesehatanperseorangan.
c. PenanggungjawabUpayaPuskesmas,PenanggungjawabAdministrasiManajeme
ndanPenanggungjawabPelayananKlinis,mempunyaitanggungjawab;
xii
 1) Bertanggungjawabdalampenerapandanpemeliharaan

sistemyangberadadibawahtanggungjawabnya;
2) Memastikanuntukmengukur,memantaudanmenganalisisprosesyangterkaitd
engan unit masing-masing;
3) Melakukantindakanperbaikandantindakanpencegahansertamelakukanperba
ikanterusmenerus.

3. Kebijakan

a. SistimManajemenMutuUPTDPuskesmasMaronggelamerupakanpenjabarandanpe
nerapandariKebijakanPemerintahtentangPelayanan Kesehatan padaMasyarakat
yang di dasarkanatasPeraturanPemerintah, Peraturan Daerah danPerundang-
undangan.
b. PuskesmasMaronggelamenetapkan,mendokumentasikan,menerapkan,memeliha
radanmemperbaikisecara
berkesinambunganSistemManajemenMutuUPTDPuskesmasMaronggela,yangme
liputikegiatanmutu;
1) MengidentifikasiprosesyangdiperlukanuntukSistemManajemenMutudanaplika
sinya;
2) Menetapkanurutandaninteraksiantarprosestersebutdidalamprosesbisnis;
3) Menetapkankriteriadanmetodeyangdiperlukan
untukmemastikanbahwabaikoperasimaupunpengendalianproses-
prosesberjalanefektif;
4) Memastikantersedianyasumberdayadaninformasiyangdiperlukanuntukmendu
kungoperasidanpemantauanprosespelayanandanhasilnya;
5) Memantau,mengukurdanmenganalisaproses-prosesdanhasilnya;

6) Menerapkantindakanyangdiperlukanuntukmencapaihasilsesuaidenganyangdi
rencanakansertaperbaikanberkesinambungan;

7) MenerapkanseluruhpersyaratanSistimManajemenMutuUPTDPuskesmasMar
onggela.

4. DokumenTerkait

Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup

sertifikasiakreditasipuskesmas.

C. TUJUAN

Manual
MutuinidisusunsebagaiacuanbagiUPTDPuskesmasMaronggeladalammembangunSist

xiii
 emManajemenMutubaikuntukpenyelenggaraanupayapuskesmasmaupunupayakeseha
tanperorangan,yangbertujuanuntuk:
1. Menentukan dan
menguraikansistemmutuorganisasi,menetapkantanggungjawabpersonilmanajeme
n yang mempengaruhisistemmutu dan memberikanprosedurumumkegiatan yang
berkaitandengansistemmutu.
2. Menunjukkankomitmenterhadapmutudanpengakuanberdasarkanstandaruntuk
memeliharamutu, pelaksanaansuatulayanan, sistempengendalianmutudan proses
perbaikan yang berkelanjutansertapelayanandalammemuaskanpelanggan.
3. Memantaukekurangan-
kekurangandalammengadakanpelayanankepadamasyarakat
sebagaiacuandalammeningkatkanpembenahanpelayanansecaraterus-menerus.
4. Memastikanbahwaseluruhpersonilmempunyaipemahaman yang jelasterhadapapa
yang diperlukan/dipersyaratkandaridirimerekasertadengansiapa
merekabekerjadankepadasiapamerekabertanggungjawabsecaralangsungataumel
aporkanpekerjaannya.
5. Merupakanpedomandalambertindakdanpengambilankeputusanuntukpenyelengga
raanpelayanandiUPTDPuskesmasMaronggela.

D. LANDASANHUKUM

LandasanhukumyangdigunakandalammenyusunManualMutuiniadalah:

1. Undang-
undangRepublikIndonesiaNomor08Tahun1999tentangPerlindunganKonsumen;
2. Undang-undangRepublikIndonesiaNomor29Tahun2004tentangPraktikKedokteran;
3. Undang-undangRepublikIndonesiaNomor36Tahun2009tentangKesehatan;

4. PeraturanPemerintahRepublik Indonesia Nomor2Tahun 2018

tentangStandarPelayananMinmal;
5. PeraturanPresidenRepublikIndonesiaNomor72Tahun2012tentangSistemKesehata
nNasional(SKN);

6. PeraturanPresidenRepublik Indonesia Nomor 64 Tahun 2020 tentang

PerubahankeduaAtasPeraturanPresidenNomor82tahun2018tentangjaminankeseh
atan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentangStandarPelayananMinimal(SPM) BidangKesehatandiKabupaten/Kota;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentangPedomanPelaksanaanProgramJKN;
9. PeraturanMenteriKesehatanNomor46tahun2015tentangAkreditasiPuskesmas,

xiv
 KlinikPratama, TempatPraktekMandiri Dokter, Dan TempatPraktekMandiriDokter;
10. PeraturanMenteriKesehatanNomor39tahun2016tentangPedomanPenyelenggaraa
nProgramIndonesiaSehatDenganPendekatanKeluarga;
11. PeraturanMenteriKesehatanNomor44tahun2016tentangPedomanManajemenPusk
esmas;
12. PeraturanMenteri KesehatanNomor11tahun2017tentangKeselamatanpasien.

13. PeraturanMenteriKesehatanNomor4tahun2019tentangStandarTeknisPemenuhan
MutuPelayananDasarpadaStandarPelayananMinimalBidangKesehatan.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
KesehatanMasyarakat.
E. ISTILAHDANDEFINISI

1. Pelangganadalahseseorang yang
menggunakansebuahprodukataulayanansecaraberulang;
2. Kepuasanpelangganadalahperasaansenangyangdiperoleholehseorangpelanggan
setelahmembandingkanantaraharapandankenyataansetelahmenggunakanproduk
ataulayanan tertentu;
3. Pasienadalahseorangyangmenderitasakittertentu;

4. Koreksiadalahadalahupayaperbaikanterhadapsesuatumasalahataupersoalanyang
salahberdasarkanstandartertentu;
5. Tindakankorektifadalahperbuatanuntukmemperbaikiterhadapsesuatumasalahatau
persoalanyangsalahberdasarkanstandartertentu;
6. Tindakanpreventifadalahperbuatanuntukmencegahataumengantisipasiterhadapse
suatumasalahataupersoalanyangsalahberdasarkanstandartertentu;
7. ManualMutuadalahpedomanpelaksanaanyangmengatursecararincipelaksanaanSi
stemManajemenMutu;
8. Dokumenadalahkumpulanbukticatatantertulis yang
berkaitandengansuatukegiatantertentu;
9. Rekamanadalahkumpulanbukticatatantertulis yang lebihrinci yang
berkaitandengansuatukegiatantertentu;

10. Proses
adalahserangkaiankegiatanberurutanatautidakdalammenciptakanprodukataupem
berianlayanan;
11. SasaranMutuadalahsekumpulanstandarataubatasannilaiyangnenjadistandaryang
harusdicapaidalamsuatuprosespembuatanprodukataupemberianlayanan;
12. PerencanaanMutuadalahseluruhkegiatandalam proses
penyusunanrencanaterhadapperbaikanmutu;
13. KebijakanMutuadalahketetapan oleh kepalapuskesmas yang bisa

xv
berbentukkeputusanatauperaturantentanglangkah-
langkahstrategisterhadappelaksanaanSistemManajemenMutu;

xvi
 1

BABII

SISTEMMANAJEMENMUTUDANPENYELENGGARAANPELAYANAN

A. PERSYARATAN

UPTDPuskesmasMaronggelamenetapkan, mendokumentasikan,
memeliharasistemmenajemenmutusesuaidenganstandartakreditasipuskesmas.
Sisteminidisusununtukmemastikantelahditerapkannyapersyaratanpengendalianterhad
ap proses-proses
penyelenggaraanpelayanankepadamasyarakatbaikpenyelenggaraanupayapuskesmas
maupunpelayananklinis, yang meliputikejelasan proses pelayanandaninteraksi proses
dalampenyelenggaraanpelayananan,
kejelasanpenanggungjawab,penyediaansumberdaya,
penyelenggaraanitusendirimulaidariperencanaan
yangberdasarkankebutuhanmasyakat/pelanggan,verifikasiterhadaprencanayangdisus
un, pelaksanaanpelayanan dan verifikasiterhadap proses pelayanan dan hasil-
hasilyangdicapai,monitoringdanevaluasisertaupayapenyempurnaanyangberkesinambu
ngan.
B. PENGENDALIANDOKUMEN

Secaraumumdokumen-dokumendalamsistemmanajemenmutuyangdisusunmeliputi:
1. Dokumenlevel1:Kebijakan,

2. Dokumenlevel2:pedoman/manual,

3. Dokumenlevel3:standaroperasionalprosedural,

4. Dokumenlevel4:rekaman-
rekamansebagaicatatansebagaiakibatpelaksanaankebijakan,
pedoman,danprosedur.
Prosedurpengendaliandokumen di UPTDPuskesmasABCD
harusditetapkanolehkepalapuskesmas yang dijadikanacuan oleh seluruh unit di
UPTDPuskesmasABCD.
Tujuanpengendaliandokumenadalahterkendalinyakerahasiandokumen,prosesperubah
an,penerbitan,distribusidan sirkulasidokumen.
1. Identifikasipenyusunan/perubahandokumen.

Identifikasikebutuhandokumendilakukanpadatahapselfassesmentdalampendampin
gan akreditasi. Hasil
selfassesmentdigunakansebagaiacuanuntukmengidentifikasidokumensesuaiStand
arakreditasi yang sudahadadiUPTDPuskesmasABCD. Bila
dokumensudahadamakadapatdiidentifikasikandokumentersebutmasihefektifatautid

1
 1
ak,bilahasilselfassesmentatauidentifikasiternyatadokumenbelumadamakaakandila
kukanpengadaanterhadapkebutuhandokumentersebut.

JenisdokumenakreditasidiUPTDPuskesmasABCD :

a. DokumenInduk.

DokumenaslidantelahdisahkanolehkepalaPuskesmas.

b. Dokumenterkendali.

Dokumen yang distribusikankepadasekretariat/tiap unit/pelaksana,

terdaftardalamdaftardistribusidokumenterkendali,danmenjadiacuandalammela
ksanakanpekerjaandandapatditarikbilaadaperubahan(revisi).Dokumeniniharus
ada tanda/stempel“TERKENDALI “
c. Dokumentidakterkendali.

Dokumenyangdidistribusikanuntukkebutuhaneksternalatauataspermintaan
pihak di
luarpuskesmasdigunakanuntukkeperluaninsindentil,tidakdapatdigunakanseba
gaiacuandalammelaksanakanpekerjaandanmemilikitanda/stenpel “ TIDAK
TERKENDALI”. Yang
berhakmengeluarkandokumeniniadalahPenanggungjawabManajemenMutu
dan tercatatpadaDaftarDistribusiDokumenTidakTerkendali.
d. DokumenKedaluwarsa.

Dokumenyangdinyatakansudahtidakberlakuolehkarenamengalamiperubahan/
revisisehinggatidakdapatlagimenjadiacuandalammelaksanakanpekerjaan.Dok
umeniniharusadatanda/stempel“KEDALUWARSA”.Dokumeninduk
diidentifikasikan dan dokumensisanyadimusnahkan.
2. PenyusunanDokumen.

KepalaTataUsaha(KaTU)UPTDPuskesmasABCD,Manajemenrepresentatif/
wakilmanajermutupenanggungjawabUKMdanUKPsertapelaksanakegiatanpuskes
masbertanggungjawabterhadappelaksanaanidentifikasi/
perubahansertapenyusunandokumen.Penyusunandokumensecara
keseluruhandikoordinir oleh timmutu/timakreditasiUPTDPuskesmasABCD
denganmekanismesebagaiberikut:
a. Dokumenyangsudahdisusunolehpelaksanakegiatanatauunitkerjadisampaikank
eKepalaTataUsaha.
b. Fungsitimmutu/timakreditasipuskesmas di dalampenyusunandokumenadalah:
1) Memberikantanggapan, mengkoreksi dan memperbaikidokumen
yangtelahdisusunolehpelaksanaatauunitkerjabaikdarisegibahasamaupunp
enulisan.
2) Mengkoordinirprosespembuatandokumensehinggatidakterjadiduplikasi/

1
 1
tumpangtindih dokumenantarunit.
3) Melakukancekterhadapdokumen yang akan di tandatangani oleh
kepalaUPTDPuskesmasABCD.
3. Pengesahandokumen
 Kepala puskesmas menerimadokumen yang telahdiperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu/ WakilManajemenMutumelalui hardcopy
untukdisetujui.
 Jika setuju, makamelakukanpersetujuandenganmenandatangani hardcopy
document.
 Jika tidaksetuju, makamelakukanpenolakan dan
dikembalikankepadaPenanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen
Mutuuntukdirevisi.
2. Tabel Pengesahandokumen
No Level Penanggung Diperiksa Disahkan
Dokumen Jawab
1 Surat Penanggungjawab Kasubag TU Kepala
Keputusan Ukm/UKP/Admen (Paraf Puskesmas
(Paraf sebelahkiri) sebelahkanan)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu KepalaPusk
Panduan Ukm/UKP/Admen (Paraf esmas
(Paraf sebelahkiri) sebelahkanan)
3 SPO Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Ukm/UKP/Admen (Paraf Puskesmas
(Paraf sebelahkiri) sebelahkanan)
4 KAP/ KAK Penanggungjawab Penanggungjawab Kepala
program Ukm/UKP/Admen( Puskesmas
(Paraf sebelahkiri) Paraf
sebelahkanan)

4. Sosialisasi

Agardokumendapatdikenaliolehseluruhpalaksanamakaperludilakukansosialisasid
okumentersebut,khususbagiSOP,bilarumitmakauntukmelaksanakanSPO
tersebutperludilakukanpelatihan.
5. Pengeloladokumen.

KepalapuskesmasmenunjuksalahsatuanggotaTimmutu/
timakreditasisebagaipetugas pengeloladokumen.
a) Penomorandokumen.

1
 2
Tatacarapenomorandokumen.

Penomorandokumendiaturpadakebijakankepalapuskesmas,denganketentuan:
1) Semuadokumenharusdiberinomor.

2) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor

sesuaidengantatanaskahpuskesmas.
3) Pemberiannomormengikutitatanaskahpuskesmasatauketentuanpenomor
an.
4) Pemberiannomordilakukansecaraterpusat.

5) Penomoransuratkeputusan.Cont
oh:188/.............../415.17.11/2020
188adalahkodesuratkeputusan.

............adalahnomorurutsuratkeluar.

415.17.11adalah kode dinas kesehatan dan UPTD

PuskesmasTembelang.
2020adalahlahtahundibuatsuratkeputusantersebut.

6) Penomoranstandarproseduroperasional( SPO ).Co

ntoh:SOP/UKM,UKP,ADMIN/NOMOR.........../2020
Ponedadalahstandarproseduroperasionaluntukponed.

........adalahnomorurutsuratkeluar.

2020tahundibuatstandarproseduroperasional.

b) Pemberlakukandokumen.

Dokumenyangsudahdipengelolandokumendiberlakukanataumelaiberlakuses
uaijenis dokumen:
1) Kebijakanataulevel1:dokumenmulaiberlakusesuaitanggalpenerbitandoku
menpadabagianpalingbawahakhirdokumenkebijakandansudahditandatan
ganiolehkepalapuskesmas.
2) Standarproseduroperasional( SPO )atau level 3 :
dokumenmulaiberlakusesuaitanggalberlakudokumen pada
bagianpertama
dokumenpadakotakyangtersediadansudahditandatanganiolehkepalapusk
esmas.
c) Distribusi.

1) Distribusiadalahkegiatanatauusahamenyampaikandokumenkepadaunitu
payaataupelaksana yang
memerlukandokumentersebutagardapatdigunakansebagaipanduandala
mmelaksanakankegiatannya.Kegiataninidilakukan oleh

2
 2
timmutuataukepala tata usahapuskesmassesuaitatanaskah.
2) distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan

3) distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak luar Puskesmas DEFG, yang dikeluarkan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan telah tercatat
4) Distribusiharusmemakaiekspedisidanatauformulirtandaterima.

5) Distribusidokumenbisahanyauntuk unit
kerjatertentutetapibisajugauntukseluruh unit kerjalainnya.
6) UPTDPuskesmasABCD belummempunyaie-
fileuntukmendistribusikandokumen,namunapabilasudahmempunyaie-
filemakadistribusidokumen bisamelaluijaringan area lokal, dan
diaturkewenanganotoritasdisetiapunitkerja,sehinggamengetahuibataskew
enangandalammembuka file.
7) Menarikdokumen lama
apabiladokumeniniadalahdokumenpenggantisertamengisiformatusulanpe
nambahan/penarikandokumen.
8) Mengarsipkandokumenindukyangsudahtidakberlakudenganmembubuhk
anstempel“Kadaluwarsa”danmenyimpandokumentersebutselama 2tahun.
9) Memusnahkandokumensesuaidenganwaktuyangtelahditetapkan.

d) Penyimpanandokumen.

1) Dokumenasli(masterdokumenyangsudahdinomoridanditandatangani)aga
rdisimpandisekretariatAkreditasipuskesmas,sesuaidenganketentuan di
puskesmastentang tata
carapengarsipandokumenyangdiaturdalampedoman/tata naskah.
Penyimpanandokumenyangasliharusrapi,sesuaimethodepengarsipansehi
nggamudahdicarikembalibiladiperlukan.
2) Dokumenfotocopydisimpan di masing-masing unit
upayapuskesmas,dimanadokumentersebutdipergunakan.Bilatidakberlaku
lagiatautidakdipergunakanmaka unit
kerjawajibmengembalikandokumenyangsudahtidakberlakutersebutkesekr
etariatakreditasiataubagian di
unitkerjahanyaadadokumenyangmasihberlakusaja.Sekretariattimakredita
si dapatmemusnahkanfotocopydokumen yang tidak
berlakutersebut,namundokumenaslitetapdisimpandenganlamapenyimpan
an
sesuaiketentuandalamketentuanretensidokumenyangberlakudipuskesma
s.

2
 2
3) Dokumen di unit kerjapuskesmasharusdiletakanditempat yang
mudahdilihat,mudahdiambildanmudahdibacaolehpelaksana.
4) Sebelumdisimpandokumendicatatpadadaftardokumenmasuk.

5) Dokumendisimpanditempatkhususdokumensertadikunciagarkerahasiand
okukmen terjamin.
6) Dokuumendiatursehinggatampakrapi,bersihdanindah.

7) Tata letakdokumendiaturberurutanmulaidaripokja 1,2,dan 3

sertadiurutkansesuaielemenpenilaiandokumen.
6. Penataandokumen.

Untukmemudahkanpencariandokumenakreditasimakadilakukanpenataandokume
ndenganmengurutkanmulaidarikelompokmanajemen,upayakesehatanmasyaraka
tdanupayakesehatanperseorangansesuaidenganurutanelemenpenilaiansertadibu
atkan daftar urutandokumen.
7. Revisiatauperubahandokumen.

a) Dilakukan setelah dilakukan pengkajianyang dikarenakan

perubahanperaturanataukondisilainnya.
b) Setiaprevisisemuahalamanakanmengalamiperubahan.

c) Isi revisiharustercatatdalamriwayatperubahandokumen.

d) Tanggalterbitpadacoverbagianatasmerupakantanggalterbitdokumenterkini.

C. PENGENDALIANREKAMAN

1. Rekamimplementasiadalahdokumen yang
menjadibuktiobyektifdarikegiatanyangdilakukanatauhasilyangdicapaididalam
kegiatanpuskesmasdalammelaksanakanregulasiinternalataukegiatanyangdirencan
akan.
2. Catatan/
rekamimplementasisebagaibuktipelaksanaankegiatanjugaharusdikendalikan.
a. Identifikasirekaman.

Rekamansebagaihasilkebijakandilakukanidentifikasiapakahrekamandarikebij
akansudahditerjemahkan.
b. Penyimpanan.

Dokumenrekaman di simpandenganrapi dan

tertipsehinggamudahuntukmengambilataumencarikembalisesuaidengankepe
rluan.
c. Lamasimpan.

2
 2
Dokumenrekamandisimpanselamakebijakanyangadabelumdimusnahkanatau
dokumenkebijakanmasiberlaku.

2
 2
BABIII

TANGGUNGJAWABMANAJEMEN

A. KOMITMENMANAJEMEN

Kepalapuskesmas, penanggungjawabmanajemenmutu,
penanggungjawabupayapelayananpuskesmas, penanggungjawabpelayananklinis,
dan
seluruhkaryawanpuskesmasbertanggungjawabuntukmenerapkanseluruhpersyaratan
yang adapadamanualmutuini.

B. FOKUSPADAPELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh UPTDPuskesmasABCD

KabupatenDEFGdilakukandenganberfokuspadapelanggan.Pelanggandilibatkanmulaid
ariidentifikasi kebutuhan dan harapanpelanggan,
perencanaanpenyelenggaraanupayapuskesmas dan pelayananklinis,
pelaksanaanpelayanan, monitoring dan evaluasisertatindaklanjutpelayanan.
Pelanggandilibatkandalamprosesperencanaanpuskesmasdenganmelakukansurvey
kebutuhan dan harapanmasyarakatterhadappuskesmas,
dengankegiatansurveyiniUPTDPuskesmasABCD
mengetahuiterhadapkebutuhandanharapanmasyarakat Kudu
terhadaprencanapelayanan yang akandilakukanUPTDPuskesmasABCD.
Denganterpenuhinyakebutuhan dan harapan
masyarakatmakakeberadaanpuskesmasmulaidariprogramdankegiatanlainnyaakanme
ndapat dukungandarimasyarakat,
sehinggaakanmemberikankepuasanpadapelanggan.

C. KEBIJAKANMUTU

Seluruhkaryawanberkomitmenuntukmenyelenggarakanpelayananberfokuspadapelang
gan, memperhatikankeselamatanpelanggan dan
melakukanpenyempurnaanyangberkelanjutan.Kebijakanmutudituangkandalamsuratke
putusankepalapuskesmasyangmeliputikebijakanmutupelayananklinisdankebijakanmut
upelayananupayakesehatanmesyarakat..

D. PERENCANAANSISTEMMANAJEMENMUTUDANPENCAPAIANSASARANKINERJA
/ MUTU
a. PerencanaanSistimManajemenMutu

UPTDPuskesmasABCD
2
 2
KabupatenDEFGmenetapkanperencanaanmutu.Perencanaaniniditetapkanuntukmema
stikanbahwajasapalayanan yang
dihasilkantelahmemenuhipersyaratanuntukpelayanansesuaiSistemManajemenMutu.P
enetapanperencanaanmutudidokumentasikandalamformatyangdisesuaikandenganuru
tan proses organisasi, mencakup:

2
 2

1) KepastiankesesuaianantaraprosesyangdilakukandenganProsedurKerja,SistemMan
ajemenMutu, dan InstruksiKerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses
yangdilaksanakan.

b. SasaranMutu

Untukmendukungkebijakanmutu,manajemenmenetapkansasaranmutu.Sasaranmutudite
tapkandandidokumentasikanmengacukepadastandarkinerjadanlayananyangditetapkan,
yangmeliputiindikatorpelayananmanajemen,indikatorpelayananklinis dan
indikatorpenyelenggaraanupayapuskesmas yang
diuraikansecaraterinci.IndikatorlayanandapatdisepakatisecarainternalolehUPTDPuskes
masABCD
sertamengacukepadaStandarPelayananMinimal(SPM)dantargetkinerjaDinasKesehatan
Kabupaten DEFG,yangdiuraikansebagaimanaterlampir.

E. TANGGUNGJAWAB,WEWENANGDAN KOMUNIKASI

a. TanggungJawabdanWewenang

SistemManajemenMutuUPTDPuskesmasABCD harusdidukung oleh tatakelola dan

sinergitassertakomunikasi yang
baikdiantaraKepalaPuskesmas,WakilManajemenMutu,PenanggungjawabUpayaPu
skesmasdanPenanggungjawab PelayananKlinis,meliputi;
1) KepalaPuskesmas:
Tanggungjawab:
1. MenetapkanSistemManajemenMutuUPTDPuskesmasABCD;

2. Bertanggungjawabsecaramenyeluruhterhadapkeputusanstrategisuntukpela
ksanaan sistemkinerjasetiap proses yang ada di dalamprosespelayanan;
3. Memastikanketersediaansumberdayabaikmanusia,
alatsertabangunandaninformasi yang dibutuhkanuntukmendukungsemua
proses perbaikanmutu;
Wewenang:

1. Membentukdanmengangkattimdaninstrumenpendukung

yangterkaitdalamrangkapelaksanaanSistemManajemenMutu;
2. MenetapkanManualMutuyangdisusunoleholehTimPenyusunManualMutu;
2) Wakil
ManajemenMutu:Tangg
ungjawab:
1. MenerapkandanmemeliharaSistemManajemenMutuUPTDPuskesmasABCD
2
 2
;

2
 2

2. MemastikanbahwapersyaratanumumdalampelaksanaanSistemManajemen
MutuPuskesmasTapendimengertidandilaksanakanolehseluruhkaryawan.
Wewenang:

1. Memberikan saran, masukan dan arahanterkaitdenganupaya

perbaikanSistemManajemenMututermasukprogramManajemenRisikodanKe
selamatanPasien;
2. Memintadilakukannyapertemuan di luarpertemuanterjadwal yang
telahdisepakatidalamrangkabertujuanmemastikandanmencarisolusiperbaika
nmutubilamana dipandangperlu;
3) PenanggungjawabUpayaPuskesmas:
Tanggungjawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan

SistemManajemenMutuyangberadadalamlingkupupayapuskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis

SistemManajemenMutuyangberadadalamlingkupupayapuskesmas;
3. Melakukantindakanperbaikandantindakanpencegahansertamelakukanperba
ikanterusmenerusdalamlingkupupayapuskesmas;
Wewenang:

1. Mengkoordinasikanseluruh unit program upayagunamencapaisasaranmutu

yang telahdituangkandalamManualMutu;
2. Memintakepadaseluruhunitupayauntukdilakukanpertemuandiluarpertemuant
erjadwalbilaterjadipersoalanyangterkaitdenganupayaperbaikanmutuprogram
upaya;
4) PenanggungjawabPelayananKlinis:
Tanggungjawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan

SistemManajemenMutuyangberadadalamlingkuppelayananklinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis

SistemManajemenMutuyangberadadalamlingkuppelayananklinis;
3. Melakukantindakanperbaikandantindakanpencegahansertamelakukanperba
ikanterusmenerusdalamlingkuppelayananklinis.
Wewenang:

1. Mengkoordinasikanseluruh unit program

pelayananklinisgunamencapaisasaranmutuyangtelahdituangkandalamManu

2
 2
alMutu;
2. Memintakepadaseluruh unit
pelayananklinisuntukdilakukanpertemuandiluarpertemuanterjadwalbilaterjad
ipersoalan yang terkaitdenganupayaperbaikanmutupelayananklinis;

b. StrukturOrganisasi

2
 3

UPTDPuskesmasABCD KabupatenDEFGsebagaimanadijelaskandalamlampiran
Manual Mutudinyatakandenganjelashubungan dan
tanggungjawabantarfungsiataubagian yang
salingberpengaruhterhadapmutudalamorganisasipuskesmas. Tugas dan
tanggungjawabuntukseluruhfungsidalamstrukturorganisasidijelaskandalamKebijak
antentangStruktur Organisasi, UraianTugas, Tanggung Jawab dan Wewenang
(DokumenNomor: …) yang selanjutnyadiserahkankepadamasing-
masingpersonil,copynyadisimpandandipeliharadenganbaikolehsekretariatpengend
aliandokumen.

F. WAKILMANAJEMENMUTU

KepalaUPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmenunjuk1(satu)orangWakilManajemenMutuyangsecaraumummemilik
itugasuntuk:
1) MengkoordinirseluruhkegiatanmutudiUPTDPuskesmasABCD;

2) MemastikansistemmanajemenmutudiUPTDPuskesmasABCD
ditetapkan,diimplementasikandandipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Tembelang terkait
SistemManajemenMutu,yangmeliputikinerjadanpelayanan;dan
4) MemastikankesadaranseluruhkaryawanUPTDPuskesmasABCD
terhadapkebutuhandanharapanpelanggan.

G. KOMUNIKASIINTERNAL

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGdalamrangkauntukmengevaluasikekuranganpelayanandankinerjayan
gtelahditetapkandalamsasaran mutudilakukanmelalui media komunikasi internal yang
dapatberuparapatkoordinasi,memorandum, papanpengumuman, suratkeputusan,
meeting, breefing,konseling,dokumen-dokumenSistemManajemenMutudanlain-
laindenganditetapkan Kebijakan dan ProsedurKomunikasi Internal (DokumenNomor:
……) padatabelberikut;

JeniskomunikasiinternalUPTDPuskesmasABCD 2020

JadwalPelaksanaan Ket.
No. JenisKegiatan
Hari/bulan jam
1. Kegiatanapelpagi 07.30 -
senin-kamis

3
 3
selesai
2. Lokminbulanan Setiapbulan 11.00–13.30
3. Konsultasi Sewaktuwaktu
4. Pertemuankoordinasi Sewaktuwaktu
6. SMS/WA/penegerassuara Setiapsaat Sewaktu-

3
 3

waktu
7. Pertemuan triwulan Tim
triwulan 11.00–13.00
AuditInternal
8. Pertemuan triwulan Tim
Survei Kepuasan triwulan 11.00–13.00

danKomplainPelanggan
9 Pertemuan2xpertahun
triwulan 11.00–13.00
TimMutu
10 Rapat Tinjauan
Tiap 6bulan/x 11.00–13.00
Manajemen(RTM)
Sumberdata:dataprimerUPTDPuskesmasABCD 2023

3
 3

BAB
IVTINJAUANMANAJEME
N

A. UMUM

ManajemenUPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmemilikikebijakanuntukselalumelaksanakanpeninjauanterhadapSiste
mManajemenMutuorganisasidanpeninjauandilakukanmelaluiPertemuanTinjauanManaj
emen (PTM) yang sedikitnyadilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.
RapatTinjauanManajemeniniadalahuntukmenjaminkelangsunganefektifitas dan
kelayakansistemmanajemenmutu,persyaratanlayanan,kebijakanmutudansasaranmutu
diUPTDPuskesmasABCD.

B. MASUKANTINJAUANMANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPTD Puskesmas ABCD

KabupatenDEFGberisiinformasiantaralainmengenai;
1. HasilPertemuanTinjauanManajemen (PTM)sebelumnyayangbelumterselesaikan;

2. Hasilauditinternal,baikberupahasilauditmutukinerjamaupunhasilauditmutulayanan;
3. Hasil penilaiansasaranmutu;

4. Temuanantisipatifmanajemenrisiko/peningkatanmutudankeselamatanpasien;

5. Hasil kegiatanumpanbalikdansurveipelanggan;

6. Tindakan-tindakankoreksidanpencegahanyangdilakukan;

7. Kebijakanmutudanlayanan/upayapuskesmas;

8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu

danpelayanan/penyelenggaraankegiatan.

C. LUARANTINJAUAN

Keluaranatauoutput RapatTinjuanManajemen (RTM)berisikeputusan dan

tindakanyangberhubungandengan:
1) PeningkatanefektifitasSistemManajemenMutudanprosesnya;

2) Peningkatanjasapelayananyangberhubungandenganpersyaratanpelayanan;

3) Kebutuhansumberdayayangdiperlukan;

4) KesesuaianterhadapaktifitasdanprosesdariSistemManajemenMutu,terhadapkebija
kanmutudanpencapaiansasaranmutu;
3
 3
5) Menentukantindakanpencegahandanatautindakanperbaikansecaraterusmenerus;
6) MenentukanparameterpeningkatanpelayananUPTDPuskesmasABCD,insfrastrukt
ur dan proses-prosesnya;

3
 3

7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-

ukuranindikatordariprosespelayananUPTDPuskesmasABCD;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan,kebijakanUPTDPuskesmasABCD
danpenyediaanSumberDayaManusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalamundang-undangdanperaturan-peraturanyangditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan
untukmengurangikomplainpelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi
denganpelanggan;
12) Mengembangkantindakanpencegahandanrencanapenangananterhadapresikoyan
gtelah teridentifikasi.

3
 3

BAB
VMANAJEMENSUMBERDAY
A

A. PENYEDIAANSUMBERDAYA

KepalaUPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGberkewajibanmenyediakansumberdayayangdibutuhkanuntukpenyele
nggaraanpelayanandipuskesmas.Penyediaan
sumberdayameliputibaikuntukpenyelenggaraanupayapuskesmasmaupunpelayanankli
nis.
Manajemenmengindentifikasikankebutuhan,kualifikasisertamenyediakansumberdaya
yang
memadaiuntukpengelolaanjasapelayanan,kinerjaorganisasi,aktivitasverifikasidanaudit
mutu internal.

B. MANAJEMENSUMBERDAYAMANUSIA

1. Umum:

Manajemenmenjaminbahwasumberdayamanusiayangadadilatihsecaramemadai,sehin
ggamemungkinkandapatmelaksanakantugas-tugasyangbarudiberikansecara efisien.

2. Kompetensi,PelatihandanKesadaran:

WakilManajemenMutuataukepalatatausahamengkajikualifikasipetugassecaraperiodik,
sedikitnyasekalidalam1(satu)tahun,untukmenentukanapakahpetugastersebutmemilikik
ualifikasiyangmemadaidanatauapakahperludiberikanpelatihantambahan.
Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan
barumerupakandasaruntukmenentukankebutuhan-
kebutuhanpelatihanpetugas.UPTDPuskesmasABCD
menetapkansuatuprogrampelatihankepadapetugasbaiksecaraeksternalmaupuninterna
lsesuaidengankebutuhanorganisasi.Dalampemastianmutu,setiappetugassenantiasam
endapatkanpengarahandanpetunjukdari
manjemenuntukbekerjasesuaidenganpersyaratanmutu yang
telahditetapkan.UPTDPuskesmasABCD

selalumenjagadanmemeliharaprogrampelatihanuntukmemastikanbahwaseluruhpetuga
smendapatkantugas-
tugasyangsesuaidenganpendidikankeahliandanpengalamanyangdimiliki.UPTDPuskes

3
 3
masABCD
menetapkandanmemeliharaprosedurterdokumentasiyangmengaturidentifikasikebutuh
anpelatihandanpelaksanaannyauntukseluruhpetugasyangterlibatdalamkegiatan
yangmempengaruhimutu.

C. INFRASTRUKTUR

UPTDPuskesmasABCD KabupatenDEFGmenyediakan dan

memeliharainfrastrukturyangdiperlukanuntukmencapaikesesuaianpersyaratanterhada
ppelayananyang diberikan.
Infrastrukturyangdimaksudberupa:

3
 3

6. Gedung,bangunandanruangan,yangterdiridari;

1) Gedungpuskesmasinduk

2) Ruangrawatinap

3) BangunanInstalasiPengolahanLimbah(IPAL)

7. Peralatanpenunjang(baikperangkatkerasdanperangkatlunak),yangterdiridari;

1) (kelompokkanperalatanmedisdannonmedis).

2) Meubelair.

3) Komputerdansejenisnya.

4) Mediapromkes.

8. Fasilitasumumlainnya, yangterdiridari;

1) Toiletumum

2) Tempatparkir

D. LINGKUNGANKERJA

Wakil
ManajemenMutubertanggungjawabterhadappengelolaanlingkungankerjayangdiperluk
anuntukmencapaikesesuaianpersyaratanpelayanan. Dalam
mencapaitujuantersebutdilakukanberbagaiupayaantaralain;
1) Kegiatankeamanan:

1. Kegiataninventarisasiaspeksecuritydanpotensikerawanan.

2) Kegiatankebersihandanpenghijauan:

1. KegiatanJumatbersihyangdilakukansetiaphariJumat

2. Kegiatanpenanamanbungadanpenataantamanpuskesmas

3. Kegiatankebersihandankerapianmasing-masingruangan.

3) Kegiatanpenghematan:

1. Kegiatanpemantauanterhadapsumberataujalurperpipaan.

2. Kegiatanpemantauanterhadapsisteminstalasilistrikmaupuntelepon.
 3

BAB
VIPENYELENGGARAANPELAYANA
N

A. UPAYAKESEHATANMASYARAKAT(UKM)

1. PerencanaanUpayaKesehatanMasyarakat,AksesdanPengukuranKinerja

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmelakukanperencanaanyangbaik,mempermudahaksesmasyarakat
danmelakukanpengukuranterhadapkinerjapegawainyaterhadapkegiatanupayakeseh
atanmasyarakat.
Kegiatanperencanaanyangbaik,mempermudahaksesmasyarakatdanmelakukanpen
gukuranterhadapkinerjadilakukansecarakonsistensebagaisebuahpersyaratandariSis
temManajemenMutu,melaluiupayameliputi:
1) Kegiatanperencanaanyangbaik,meliputi:

a. PenetapansasaranmutudanpersyaratankegiatanpelayananUpayaKesehatanM
asyarakat (UKM).
b. Perencanaandenganberbasiskebutuhanmasyarakatmelaluisurveykebutuhan
masyarakat.
2) Kegiatanmempermudahaksesmasyarakat,meliputi:

a. Kebutuhanuntukmenetapkan proses, dokumen dan

menyediakansumberdayayangspesifikuntukpelayananUpayaKesehatanMasy
arakat(UKM).
b. Memberikankesempatan yang
mudahbagimasyarakatmemberikanumpanbalikterhadapkegiatanUpayaKeseh
atanMasyarakat(UKM).
3) Pengukuranterhadapkinerja,meliputi:

a. Aktivitasverifikasi,validasi,pemantauan,inspeksi,danpengujianyangspesifikpad
atiap pelayananUpayaKesehatanMasyarakat(UKM).
b. CatatanMutuyangdibutuhkanuntukmenunjukkanbuktibahwaprosesrealisasida
nhasilpelayananUpayaKesehatanMasyarakat(UKM)memenuhipersyaratan.

2. ProsesyangBerhubungandenganSasaran

a.Penetapanpersyaratansasaran.

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmenetapkanpersyaratanyangterkaitdenganruanglingkuppenera

3
 4
panSistemManajemenMutudalampelayananUpayaKesehatanMasyarakat(UKM).
PenetapanpersyaratantersebuttermuatdalamKebijakandanProsedurPenetapanP
ersyaratanSasaranPelayananUpayaKesehatanMasyarakat(UKM)
(DokumenNomor:….),meliputi;
1) Programwajib;

d. Sasaranpromkes;

e. Sasarankesling

4
 4

f. SasaranKIA/KB;

g. SasaranP2M;

h. SasaranGizi

i. Sasaranperkemas;

2) Programpengembangan;

a. Sasarankesehatanremaja;

b. Sasarankesehatanusila;

c. Sasarankesehatanjiwa;

d. Sasarankesehatanolah raga;
e. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas Maronggela Kabupaten Ngada secara berkala meninjau

terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen UPTD
Puskesmas Maronggela Kabupaten Ngada memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPTD Puskesmas Maronggela Kabupaten Ngada selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPTD Puskesmas Maronggela Kabupaten Ngada akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkai tuntuk mengupayakan memenuhi kekurangan
yang dimiliki.
f. Komunikasidengansasaran

UPTD Puskesmas Maronggela Kabupaten Ngada menetapkan dan menerapkan

informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan diPosyandu yang dilakukan secara terjadwal;

3. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM) melalui survey harapan program yang dilakukan secara
berkala setiap 3(tiga) bulan sekali.

4
 4
3. Pembelian dan Pengadaan

UPTD Puskesmas Maronggela Kabupaten Nada memastikan pembelian maupun

pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu:

4
 4

KegiatanPembelian:

1) Kegiatanpembeliansecaralangsungsesuaikebutuhandanperencanaanpuskesma
s;
2) Pembelianmenggunakanekatalog.
KegiatanPengadaan:
1) DinasKesehatanKabupatenDEFG:

Untukpengadaanbahanobat-
obatan,cairandanreagensiasertaperbekalankesehatanlainnya.
2) PengadaandariP2KB.Pengadaanu
ntukalatkontrasepsi.
3) DariUPTDPuskesmasABCD:

Untukpengadaanbahanobat-
obatan,cairandanreagensiasertaperbekalankesehatanlainnya.

4. PenyelenggaraanUpayaKesehatanMasyarakat(UKM)

a. Pengendalianprosespenyelenggaraanupaya

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmerencanakandanmelaksanakanpelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) pada
keadaankondisiyangdikendalikanuntukmendapatkanhasilyangoptimal,meliputi:
1) TersedianyakerangkaacuanmasingmasingUKM.

2) Tersedianyajadwalkegiatanmasing-masingUKM.

3) Tersedianyaperalatan/saranayangsesuai,berupa:

- Saranagedungposyanduyangbaikdanperalatanyangcukup;

- Saranamediapromosikesehatanberupaleaflet,brosur,posterdanlain-
lainyang mencukupi;
4) Tersedianyatenagayangsesuaikompetensi.

b. Validasiprosespenyelenggaraanupaya

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmelakukanvalidasipelayananpenyelenggaraanupaya yang
hasilnyamenjadirencanatindaklanjutdanbahanperbaikanyangakandilakukanoleh
TimAuditInternal,TimManajemenresikoatauTimPeningkatanMutudanKeselamata
nPasien(PMKP)sertaTimSurveiatauKepuasan Pelanggan.
 4
Mekanisme dan tata
caravalidasiterhadappelayananpenyelenggaraanupayasecararincisebagaimana
diaturdalamdokumenKebijakan dan ProsedurTugasdanWewenangserta Tata
Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemenresikoatau Tim PeningkatanMutu dan
KeselamatanPasienserta Tim Survei (PMKP)atauKepuasanPelanggan.
 4

Validasiinitermasukuntuk proses
dimanaketidaksesuaianterjadibaiksebelumpelayananpenyelenggaraanupayadila
kukanmaupunsetelah program ataukegiatandilakukan.

c. Identifikasidanmamputelusur

PelayananUpayaKesehatanMasyarakat(UKM)yangdilakukandiUPTDPuskesmas
ABCD KabupatenDEFGdimulaidari proses
identifikasiatausurveikebutuhanmasyarakatterhadapupaya yang menjadi
program
dankegiatandimasyarakatyangdilakukansecaraterintegrasipadaunitatauprogramt
erkait.Surveikebutuhanmasyarakatdankegiatanintegratifdimasyarakat
secaralebihrinci yang dilakukan di UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmengacukepadadokumenKebijakan dan
ProsedurTataCaraSurveiKebutuhanMasyarakat

d. Hak dan
kewajibansasaranHaksasa
ran:
1. Mendapatkanpembinaandaripetugaspuskesmas.

2. Memperolehfasilitasipemberdayaanmasyarakat.

3. MenyampaikanusulansarankegiatanUKM.

4. MenyampaikankeluhankegiatanUpayaKesehatanMasyarakat.

5. Mendapatkanumpanbalikhasilkegiatan.

6. Memperolehuangtransporsesuaidenganperaturanyangberlaku.

7. Memperolehperlakukanyangramahdaripetugas.Ke
wajibansasaran :
1. MenghadiriundangankegiatanUKM.

2. MemberdayakankegiatanUpayaKesehatanMasyarakat.

3. MemperhatikansetiapkegiatanUKM.

4. MenindaklanjutikegiatannUKM.

5. MelakukansosialisasihasilkegiatanUKM.

6. Melaksanakankegiatanhasilkesepakatanataupelatihan.

7. Meningkatkankerjasamadenganpuskesmasdanmasyarakat.

8. MembantukegiatanpuskesmasterutamatargetkegiatanUKM.

4
 4

e. Pemeliharaanbarangmilikpelanggan

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmelaksanakanpemeliharanterhadapbarangmilikpelanggan
pada pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat(UKM),misalnyaumpanbalikpelanggandilakukanpencatatatan,rekam
ancatatanpelanggan.

4
 4

f. Manajemenrisikodankeselamatanmasyarakat

UPTDPuskesmasABCD memastikanmenerapkanmanajemenrisiko
dankeselamatanterhadapmasyarakatyangmenjadisasarankegiatanUpayaKegiat
an Masyarakat (UKM).
Pelaksanaanlebihrincikegiatanmanajemenrisikodankeselamatanterhadapmasyar
akatterdapat pada Kebijakan dan
ProsedurManajemenRisikodanKeselamatanMasyarakat.

5. Pengukuran,AnalisisdanPenyempurnaanSasaranKinerjaUKM

5.1 Umum:

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmerencanakandanmenerapkanpemantauan,pengukuran,analisada
nprosespeningkatanUpayaKesehatanMasyarakat(UKM)yangdiperlukan
yangbertujuan.
5.1.1 Untukmenunjukkankesesuaianproduk/layananupayakepadamasyarakat.

5.1.2 Untukmemastikankesesuaiandarimanajemenmutu,dan.

5.1.3 UntukmeningkatkanterusmenerusefektivitasSistemManajemenMutu.Kegiata
ninitermasukpenentuanmetodeyangdapatdigunakan,termasukteknikanalisisdanjang
kauanpelayanannya.

5.2 KepuasanPelanggan:

SebagaisalahsatupengukurankinerjaSistemManajemenMutu,UPTDPuskesmasABC
D
KabupatenDEFGmemantauinformasitentangpersepsimasyarakatmengenaiapakahU
PTDPuskesmasABCD KabupatenDEFGtelahmemenuhiharapan dan
memberikankepuasandalammemberikanpelayananupayakepadamasyarakat.
Metode
untukmemperolehinformasidarimasyarakatdilakukandengandilakukansurveiIndeksK
epuasanMasayarakat (IKM)
sertaSurveiKepuasanMasyarakat.Persiapan,penjadwalan,pelaksanaansertapelapor
anSurveiKepuasandanHarapanMasyarakatdanuraian-
uraianlainnyasecararincidijelaskanpadaKebijakan danProsedurUmpan Balik
PelangganterhadapLayananUpayadiMasyarakat.

5.3 AuditInternal:

UntukmemastikanefektifitasSistemManajemenMutu yang diterapkan, di

UPTDPuskesmasABCD KabupatenDEFGdilakukanauditinternalsecaraperiodik,

4
 4
yang dilakukanterjadwal dan dilakukanpembahasandalampertemuaninternaltim
audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan
olehpetugas/timyangtelahdibentukdengankeputusankepalapuskesmas.Auditinternal
dilakukanberdasarkanprosedurdenganketentuan yang
telahditetapkandalamStandarOperasionalProsedur(SOP)auditinternalUPTDPuskes
masABCD KabupatenDEFG.

4
 4

Metodeauditdilakukandengancarawawancaralangsungkepadaauditedanpengamata
nsecaralangsung(observasi).SetiaptemuanauditdicatatdandidokumentasikandalamL
aporanKetidaksesuaiandandigunakanuntukmemonitor dan
mengevaluasitindakankoreksiyangdilakukan.
Ketuatimauditinternalmelaporkanhasilkegiatan dan temuan audit yang tidakdapat
terselesaikankepadaWakilManajemenMutudengantembusankepadaKepalaUPTDPu
skesmasABCD
KabupatenDEFGsebagaibahanmasukanuntukPertemuanTinjauanManajemen
(PTM).Persiapandanpenjadwalan,pelaksanaansertapelaporan audit,
tindaklanjutatasketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian
lainnyasecararincidijelaskanpadaKebijakandanProsedurTanggungJawab,Wewenan
g danTataKerjaTimAudit Internal.

5.4 PemantauandanPengukuranProsesLayananUpaya:

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmenerapkanmetodeyangsesuaiuntukpemantauan dan pengukuran
proses-proses SistemManajemenMutupadalayananupaya. Metode -
metodeinimenunjukankemampuan proses-
prosesdalammencapaihasilyangdirencanakan.Jikahasilyangdirencanakantidakterca
pai, perbaikan dan
tindakanperbaikandilaksanakansesuaikebutuhanuntukmemastikankesesuaianprodu
kataulayananupaya.

5.5 PemantauandanPengukuranHasilLayananUpaya:

5.5.1 UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmelakukanpemantauanterhadapsemuatahap proses
untukmemastikanbahwaprodukataulayananupaya yang
diberikankepadamasyarakatmemilikiaspeklegalitassesuaiperaturandanstand
arakreditasi.
5.5.2 Kegiatanpemantauandimaksudkansebagaikegiatanpemeriksaan,pengawasa
n dan verifikasidilakukan oleh
timatauindividupetugasyangditunjukolehWakilManajemenMutu.
5.5.3 TimatauindividupetugasyangditunjukolehWakilManajemenMutudiberikan
suratpenugasan oleh Wakil
ManajemenMutudengandiketahuiolehKepalaUPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFG.
5.5.4 Setiapberkasyangmasukharusmelewatiinspeksiagarapabilaterjadikekurangan
/ketidaksesuaiandapatdilengkapidandilakukaninspeksiulang.
5.5.5 WakilManajemenMutubertanggungjawabterhadapseluruhkegiatanpemantaua
4
 5
n.

5.6 PengendalianTerhadapProduk/HasilLayananKlinisTidakSesuai:

5.6.1 UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmenetapkandanmemeliharaprosedurterdokumentasiuntukm
emastikanbahwaprodukataulayananupayadimasyarakatyangsalahtidakakant
erulang.

5
 5

5.6.2 UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmenetapkanWakilManajemenbertanggungjawabmeninjauke
tidaksesuaianprodukataulayanan upaya yang tidaksesuai dan
diberiwewenanguntukmelakukantindaklanjutnya,
sesuaidenganproseduryangditetapkan.
5.6.3 Produkataulayananupayakepadamasyarakat yang
tidaksesuaidiketahuimelaluiinspeksi,teridentifikasi,didokumentasidandiklasifik
asikansesuaidengan kasusnya.
5.6.4 Terhadapprodukataulayananupayayangtelahdilaksanakantindakankoreksidila
kukan
inspeksidanverifikasiulanguntukmemastikanbahwaperbaikan/tindakankoreksi
telahmemenuhispesifikasiataustandaryangtelahditetapkan.
5.6.5 Penjelasanyanglebihrincimengenaipengendalianprodukatauhasillayanan
upaya yang tidaksesuaidibahasdalamKebijakan dan
ProsedurPengendalianHasilLayananUpayaTidakSesuai.

5.7 Analisis Data:

UPTDPuskesmasABCD KabupatenDEFGmenentukan,
mengumpulkandanmenganalisisdatalayananupayakepadamasyarakatyangsesuaiun
tukmenunjukkan kesesuaian dan
efektifitasdariSistemManajemenMutusertauntukmengevaluasipeningkatansecarater
usmenerus yang dapatdilakukan. Analisisinimencakup data yang
dihasilkandaripemantauan dan pengukuransertasumberterkaitlainnya.
Analisisdatamenyediakaninformasiyangberkaitandengan:

1) Kepuasanmasyarakatterhadappelayananupayapuskesmas.

2) Kesesuaianterhadappersyaratanataustandarpelayananupaya.

3) Karakteristikdankecenderungandariproses-
prosespelayanantermasukpeluanguntuk tindakanpencegahan.
Hasil daridataPertemuanTinjauanManajemen (PTM),yangmeliputi:

1) HasilPertemuanTinjauanManajemen (PTM)sebelumnyayangbelumterselesaikan.

2) Hasilauditinternal,hasilauditmutukinerjadanhasilauditmutulayananupaya.

3) Temuanantisipatifmanajemenresikoterhadaplayananupaya.

4) Hasilkegiatanumpanbalikdansurveipelangganlayananupaya.

5) Tindakan-tindakankoreksidanpencegahanlayananupayayangdilakukan.

6) Kebijakanmutudanlayananupayapuskesmas.

7) Perubahanyangperludilakukanterhadapsistemmanajemenmutudanlayanan/
5
 5
penyelenggaraankegiatanlayananupaya.
8) Informasiyangberkaitandenganpelayananupayakepadamasyarakatdanproduk-
produklayanan klinisyangtidaksesuai.

5.8 PeningkatanBerkelanjutan:

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGsecaraterusmenerusmeningkatkanSistemManajemenMutulayana
nupayakepadamasyarakatdengan menggunakankebijakanmutu, sasaranmutu,
hasil audit, analisadata,tindakanperbaikan dan
pencegahansertatinjauanmanajemen. UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGakanterusmenerusmelakukanpeningkatan-
peningkatanpelayananupayasesuaidengantuntutandarimasyarakat.

6.9TindakanKoreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTDPuskesmasABCD pada

UpayaKesehatan Masyarakat (UKM) bertujuanuntukuntukmengurangi,
mengidentifikasipenyebabdariketidaksesuaianmutulayananupayaantaralain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agarketidaksesuaianmutulayananupayatidakakanterulang.
2) Mengevaluasidanmemastikanpencatatanhasillayananupayadilakukansecara
benar.
3) Peninjauanterhadaptindakanperbaikanlayananupayayangtelahdilakukan.

4) Peninjauanterhadappelayanan/produkdanStandarOperasionalProsedur(SOP)
yang tidaksesuai.
5) Peninjauanterhadapsasaranyangtidakdapatdipenuhi.

6) PeninjauanterhadappenyimpangandarirencanadansasaranmutuUPTDPuskes
masABCD.
7) Hasilakhiryangtidakdapatditerimayangberasaldariproseskajian,verifikasi,valida
sidanmodifikasi,desaindanpengembanganlayananupaya.
8) Proseskerjalayananupayayangburuk/
tidakmemenuhipersyaratandaripersonildan sistem(SOP).
9) KomplaindaripelangganUPTDPuskesmasABCD ataupihak-
pihakyangdapatdiidentifikasisecarajelas.
10) Temuanhasilaudityangtidakmemuaskandariunitterkait.

11) Ketidaksesuaianyangteridentifikasikedalamprosesmonitoringdanpengukuranda
ripelayananupaya.
12) Ketidaksesuaian yang
ditemukansetiappersonildituangkandalamformulirpermintaantindakankoreksida

5
 5
ndiajukankepada Wakil
ManajemenMutuuntuksegeradilakukantindakanperbaikan.Mekanismetindakan
koreksidiuraikandalamKebijakan danProsedurTindakanKoreksi.
13) KeluhandaripelangganUPTDPuskesmasABCD (baiklisanmaupuntertulis)
diterima oleh bagianlayanankeluhan, keluhantersebutdidapatdarikotak saran,
media informasiatausecaralangsung dan
dituangkandalambukukeluhanmasyarakat pada timsurvei dan
keluhanpelangganselanjutnyadilaporkanke Wakil
ManajemenMutuuntukmencaripenyebabkeluhandanmelaksanakantindaklanjut
keluhanpelanggan.

5.9 TindakanPencegahan:

Wakil
manajemenmutudenganbagianterkaitmelakukantindakanpencegahandengancaram
enganalisaterhadappenyebab-penyebabatauresiko-
resikoyangberpotensimenyebabkanterjadinyaketidaksesuaian pada
mutulayananupayadengancaramelakukan:
1) Cross cekdokumen/syarat.

2) Selfassesment/
penelitianolehTimAuditInternalataspermintaanWakilManajemenMutu.
3) KoreksiolehAuditor.

4) VerifikasiakhirmelaluimekanismePertemuanTinjauanManajemen (PTM).

B. UPAYAKESEHATANPERORANGAN(UKP)

1. PerencanaanPelayananKlinis

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmelakukanperencanaanyangbaikterhadapkegiatanpelayananklini
s. Kegiatanperencanaan yang
baik,dilakukansecarakonsistensebagaisebuahpersyaratandariSistemManajemenM
utu, melaluikegiatanperencanaanpelayananklinisbaikterhadapkebijakan
danprosedur,saranadanperalatanmedissertaSumberDayaManusia(SDM),meliputi:
1) Kegiatanperencanaankebijakandanprosedur.

2) Kegiatanperencanaansaranadanperalatanmedis.

3) KegiatanperencanaanSumberDayaManusia(SDM) :

2. ProsesyangBerhubungandenganPelanggan

5
 5
a. Penetapanpersyaratansasaran

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmenetapkanpersyaratanyangterkaitdenganruanglingkuppenera
panSistemManajemenMutudalampelayananpelayananklinis.
Penetapanpersyaratantersebuttermuat
dalamKebijakandanProsedurPenetapanPersyaratanSasaranPelayananKlinismel
iputi.
1) SasaranPasienRawatJalan.

- Pasienumum.

- PasienBPJS,KIS,KTPJombang

2) SasaranPasienRawatInap.

- Pasienumum.

- PasienBPJS,KIS,KTPJombang

b. Tinjauanterhadappersyaratansasaran

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGsecaraberkalameninjauterhadappersyaratanyangberhubungan
denganpelayananklinis.Tinjauanini

dilaksanakansebagaibentukkomitmenUPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmemberikanpelayanankepadamasyarakatdanmemastikanbahw
a:
1) Persyaratanpelayananklinidalambentukprogramdankegiatantelahdiuraikan.
2) UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGselaluberusahaterusmenerusmemenuhipersyaratanyangtel
ahditentukan.
3) UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGakanmelakukankoordinasidenganpihakterkaituntukmengup
ayakanmemenuhikekuranganyangdimiliki.

c. Komunikasidengansasaran

UPTDPuskesmasABCD KabupatenDEFGmenetapkandanmenerapkaninformasi
yang
efektifuntukkomunikasidenganmasyarakatatausasaranpelayananklinismelaluime
kanismemeliputi:
1. Informasi yang diberikanmelalui poster, leaflet
ataulembarpemberitahuantentangjenisdanjadwalpelayananyangditempelkant
empat-tempatumum.

5
 5
2. Kegiatanpenyuluhankesehatanterhadappasienrawatjalandanrawatinap.

3. Pembelian/PengadaanBarangTerkaitdenganPelayananKlinis

a. Prosespembeliandanpengadaan

UPTDPuskesmasABCD KabupatenDEFGmemastikan
pembelianmaupunpengadaanmaterial/peralatanuntukkeperluanpelayananklinis
kepadamasyarakatdiperoleh dariinstitusiyaitu:

KegiatanPembelian:

1) Kegiatanpembeliansecaralangsungsesuaikebutuhandanperencanaanpusk
esmas.
2) Pembelianmenggunakanekatalog.

KegiatanPengadaan:

1)DinasKesehatanKabupatenDEFG:

Untukpengadaanbahanobat-obatan,bahanhabispakai,alkes,meubelair.

b. Verifikasibarangyangdibeli

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmemastikanbahwabarangataukeperluan yang
dilakukanpembeliantelahmelaui proses verifikasiolehTimPenerima Barang
sehinggadipastikanbarangtersebutadalahtepatharga,tepatjumlahdantepatmutu.

5
 5

4. PenyelenggaraanPelayananKlinis

1) Pengendalianprosespelayananklinis

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmerencanakandanmelaksanakanpelayananklinis pada
keadaankondisi yang dikendalikanuntukmendapatkanhasilyangoptimal,
meliputi:
a. TersedianyaKebijakandanInstruksiKerja,berupa:

- SuratKeputusanpelayananklinis.

- StandarOperasionalProsedur.

b. Tersedianyaperalatan/saranayangsesuai,berupa:

- Saranapelayananmedis.

- Sarana ruangrawatinap.

- Peralatanpenunjanglaboratorium.

c. Tersedianyatenagayangsesuai,berupa

- Memilikijumlahtenagadokterumumdandoktergigi.

- Kepalatatausaha.

- Perawat.

- Bidan.

- Tenagaadministrasilainnya.

2) Validasiprosespelayanan

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmelakukanvalidasipelayananklinisyanghasilnyamenjadirencan
atindaklanjutdanbahanperbaikan yang akandilakukan oleh Tim Audit Internal,
Tim Manajemenresikoatau Tim PeningkatanMutu dan KeselamatanPasienserta
Tim SurveiatauKepuasanPelanggan. Mekanisme dan tata
caravalidasiterhadappelayananklinissecararincisebagaimanadiaturdalamKebija
kan dan ProsedurTugas,Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
ManajemenRisikoatauTimPeningkatanMutu dan KeselamatanPasien(PMKP)
serta Tim Survei
atauKepuasanPelanggan.Validasiinitermasukuntukprosesdimanaketidaksesuai
anterjadibaiksebelum pelayanandilakukanmaupunsetelahdiberikan.
 5
3) Identifikasidanketelusuran

Pelayananpelayananklinis yang dilakukan di UPTDPuskesmasABCD

KabupatenDEFGmulaidariprosespenerimaanpasienawalbaikyangmenggunaka
nloketpendaftaranmaupunmelaluiInstalasiGawatDarurat (IGD)untukpelanggan
di luar jam dinassertaidentifikasipasien di unit
perawatansampaidenganpelayananakhirakhir,
diberiidentifikasidengannomorregisterpasien pada dokumentasinya.
Pengarsipan dan pendokumentasian
dokumenrekammedikdanidentifikasipasienyangdilakukandiUPTDPuskesmas
 5

ABCD KabupatenDEFGsecaralebihrincimengacukepadadokumenKebijakan
dan Prosedur Tata Cara
PengamananDokumenRekamMedikdanIdentifikasiPasien.

4) Hakdankewajibanpasien

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmenjaminbahwapasienyangmenggunakanpelayananklinis di
puskesmasakanterpenuhihak-
haknyasehinggadiharapkandapatmemberikankepuasankepadapasien. Selain
haltersebutpasien juga
harusmelaksanakankewajibannyasebagaipasiendemimenjaminkeberlangsunga
npelayananyangbaik,timbalbalikdansalingmenghormati,sebagaimanatertuangd
alamKebijakantentangHakdanKewajibanPasien.
Hak Pasien:

1. MemperolehinformasimengenaitatatertibdanperaturanyangberlakudiPuskes
mas.
2. MemperolehinformasitentanghakdankewajibanPasien.

3. Memperolehlayananyangmanusiawi,adil,jujur,dantanpadiskriminasi.

4. Memperolehlayanankesehatanyangbermutusesuaidenganstandarprofesidan
standarproseduroperasional.
5. MemperolehlayananyangefektifdanefisiensehinggaPasienterhindardarikerugi
anfisikdanmateri.
6. Mengajukanpengaduanataskualitaspelayananyangdidapatkan.

7. Memilihdokter,doktergigi,dankelasperawatansesuaidengankeinginannyadanp
eraturanyangberlaku diPuskesmas.
8. Memintakonsultasitentangpenyakit yang
dideritanyakepadadokterlainyangmempunyaiSuratIzinPraktik(SIP)baikdidala
mmaupundiPuskesmas.
9. Mendapatkanprivasi dan kerahasiaanpenyakit yang
dideritatermasukdatamedisnya.
10. mendapatinformasi yang meliputi diagnosis dan tata
caratindakanmedis, tujuantindakanmedis, alternatiftindakan, risiko dan
komplikasiyangmungkinterjadi,danprognosisterhadaptindakanyangdilakukans
ertaperkiraanbiayapengobatan.
11. Memberikanpersetujuanataumenolakatastindakanyangakandilakukan
olehTenagaKesehatanterhadap penyakityangdideritanya.
12. Didampingikeluarganyadalamkeadaankritis.
 5
13. Menjalankan ibadah sesuai agama ataukepercayaan yang
dianutnyaselamahalitutidakmenggangguPasienlainnya.
14. Memperolehkeamanandankeselamatandirinyaselamadalamperawatan
diPuskesmas.
 6

15. Mengajukanusul,saran,perbaikanatasperlakuanPuskesmasterhadapdi
rinya.
16. Menolakpelayananbimbinganrohaniyangtidaksesuaidenganagamadan
kepercayaanyangdianutnya.
17. menggugatdan/
ataumenuntutPuskesmasapabilaPuskesmasdidugamemberikanpelayananya
ngtidaksesuaidenganstandarbaiksecaraperdata ataupunpidana.dan
18. MengeluhkanpelayananPuskesmasyangtidaksesuaidenganstandarpel
ayananmelaluimediacetakdanelektroniksesuaidenganketentuanperaturan
perundang-undangan.

KewajibanPasien:

1. MematuhiperaturanyangberlakudiPuskesmas.

2. MenggunakanfasilitasPuskesmassecarabertanggungjawab.

3. MenghormatihakPasienlain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan

sertapetugaslainnyayangbekerjadiPuskesmas.
4. Memberikaninformasiyangjujur,lengkapdanakuratsesuaidengankemampuand
anpengetahuannyatentangmasalahkesehatannya.
5. Memberikaninformasimengenaikemampuanfinansialdanjaminankesehatanya
ng dimilikinya.
6. Mematuhirencanaterapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan
diRumahSakitdandisetujuiolehPasienyangbersangkutansetelahmendapatkan
penjelasan sesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan.
7. Menerimasegalakonsekuensiataskeputusanpribadinyauntukmenolakrencana
terapiyang
direkomendasikanolehTenagaKesehatandan/atautidakmematuhipetunjukyan
gdiberikanolehTenagaKesehatanuntukpenyembuhanpenyakitatau
masalahkesehatannya.
8. Memberikanimbalanjasaataspelayananyangditerima.

5) Pemeliharaanbarangmilikpelanggan

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmelaksanakanpemeliharanterhadapbarangmilikpelanggan
pada pelayananklinis,
meliputispesimenataudokumenrekammedik(misalnya)melaluipengamanandoku
men-dokumenyangsesuaidenganKebijakandanProsedurDokumenTata
CaraPengelolaanSpesimen dan Dokumen Tata Cara
PengamananDokumenRekamMedik.
 6

6) ManajemenRisikodanKeselamatanPasien

UPTDPuskesmasABCD
memastikankelengkapaninstrumendanstandarimplementasidalammanajemenri
sikodankeselamatanpasien.Keselamatanpasien (patients safety)
telahmenjadiisu global dalampelayanankesehatantermasuk juga di puskesmas.
Ada 5 (lima) isupenting yang terkaitdengankeselamatanpasien (patiens safety)
di bidangkesehatan yang jugadiadopsi oleh UPTDPuskesmasABCD yaitu:
keselamatanpasien (patienssafety),
keselamatanpekerjaataupetugaskesehatan,
keselamatanbangunandanperalatan
Peralatan di puskesmas yang
bisaberdampakkepadakeselamatanpasiendanpetugas,keselamatanlingkungany
angberdampakterhadappencemaranlingkungandankeselamatankelanjutanpela
yananpuskesmas.
PelaksanaanManajemenRisiko dan KeselamatanPasien di
UPTDPuskesmasABCD memilikitujuan, meliputi:
1. TerciptannyabudayakeselamatanpasiendiUPTDPuskesmasABCD.

2. MeningkatnyaakuntabilitasUPTDPuskesmasABCD
terhadappasiendanmasyarakat.
3. MenurunnyaangkaKejadian Tidak Diharapkan (KTD)
diUPTDPuskesmasABCD. dan,
4. Terlaksananyaprogram-
programpencegahansehinggatidakterjadipengulangankejadianyangtidakdih
arapkandiUPTDPuskesmasABCD.

5. PeningkatanMutudanKeselamatanPasien(PMKP)PelayananKlinis

5.1.1 Penilaianindikatorkinerjaklinis

Dalam rangkaimplementasiPeningkatanMutudanKeselamatanPasien(PMKP)
pelayananklinisdiUPTDPuskesmasABCD
sebagaimanaketentuandalampelaksanaan program keselamatanpasien
(patients safety)memiliki 7 (tujuh)
standaratauindikatorkinerjakliniskeselamatanpasien,meliputi:
1) Hakpasien.

2) Mendidikpasiendankeluarga.

3) Keselamatanpasiendankesinambunganpelayanan.

4) Penggunaanmetoda-
metodapeningkatankinerjauntukmelakukanevaluasidanprogrampeningkat
 6
an keselamatanpasien.
5) Perankepemimpinandalammeningkatkankeselamatanpasien.

6) Mendidik staftentangkeselamatanpasien.

7) Komunikasimerupakankuncistafuntukmencapaikeselamatanpasien.

5.1.2 Pelaporaninsidenkeselamatanpasien
 6

SetiapKejadianTidakDiharapkan(KTD)atauKejadianNyarisCedera(KNC) dan
berpotensimenimbulkanbahaya pada pelayananklinis di
setiapunitUPTDPuskesmasABCD
harussegeradilaporkanuntuksegeraditindaklanjuti,meliputilangkah-
langkahsebagaiberikut:
1. Apabilaterjadisuatuinsiden (KNC/KTD) di setiap unit
UPTDPuskesmasABCD,waiibsegeraditindaklanjuti(dicegah/ditangani)unt
ukmengurangidampak/akibat yang tidakdiharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiappetugassegerabuatlaporan
insidennyadenganmengisiformulirLaporanInsidenpadaakhirjamkeria/shift
kepadaatasan langsungyaituPenanggungjawabunitmasing-
masingpalinglambat2x24jam.
3. Atasanlangsungakanmemeriksalaporan dan melakukangrading
risikoterhadapinsiden yang dilaporkan.
4. Hasilgradingakanmenentukanbentukinvestigasidananalisisyangakandilak
ukansebagaiberikut:
a) Grade biru: Investigasisederhana oleh
atasanlangsungdalamhalinipenanggungjawabunitmasing-
masing,waktu maksimal1minggu.
b) Grade hijau: Investigasisederhana oleh atasanlangsungdalam
halinipenanggungjawabunitmasing-masing,,waktumaksimal2minggu.
c) Grade kuning:
InvestigasikomprehensifmenggunakananalisisakarmasalahatauRoot
CauseAnalysis(RCA)olehTimManajemenRisiko/Peningkatan Mutu
dan KeselamatanPasien
(PMKP)UPTDPuskesmasABCD,waktumaksimal45 hari.
d) Grade merah:
InvestigasikomprehensimenggunakananalisisakarmasalahatauRootC
auseAnalysis(RCA)olehTimManajemenRisiko/Peningkatan Mutu dan
KeselamatanPasien
(PMKP)UPTDPuskesmasABCD,waktumaksimal45 hari.
5. Setelah selesaimelakukaninvestigasisederhana, laporanhasil
investigasidanlaporaninsidendilaporkanolehatasanlangsungdalamhalinipen
anggungjawabunitmasing-masing,kepadaTimManajemenRisiko/
PeningkatanMutu dan KeselamatanPasien(PMKP).
6. Selanjutnya Tim ManajemenRisiko/PeningkatanMutu dan
KeselamatanPasien (PMKP) akanmenganalisiskembali Hasil Investigasi
dan
LaporanInsidenuntukmenentukanapakahperludilakukaninvestigasilanjutan
 6
RootCauseAnalysis(RCA)denganmelakukanregarding.
7. SetelahmelakukanRootCauseAnalysis(RCA),TimManajemenRisiko/
Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien (PMKP) akan
membuatlaporandanrekomendasiuntukperbaikanserta"peringatan"berupa
 6

Petuniuk/"Safctyalert"untukmencegahkejadianyangsamaterulangkembali.
8. HasilRootCauseAnalysis(RCA),rekomendasidanrencanakerjadilaporkanke
pada Tim
ManajemenMutudengantembusankepadaKepalaUPTDPuskesmasABCD.
9. Rekomendasiuntuk"PerbaikandanPeringatan"diberikanumpanbalikolehTim
Manajemen Mutukepadaunitterkait.
10. MonitoringdanevaluasiperbaikandilakukanolehTimManajemenRisiko/
PeningkatanMutu dan KeselamatanPasien(PMKP).

5.1.3 Penerapanmanajemenrisiko

UPTDPuskesmasABCD
menjalankanimplementasiataupenerapanmanajemenrisiko dan
keselamatanpasienberdasarkan 7 (tujuh)
standaratauindikatorkinerjakeselamatanpasien di
UPTDPuskesmasABCD,meliputi:
1. Standar 1: Membangunkesadarannilai-
nilaikeselamatanpasien.Penerapan/Implementasi:
1) UPTDPuskesmasABCD
memastikanmemilikikebijakanyangmenjabarkanapayangharusdilakukans
tafsegerasetelahterjadiinsiden,bagaimanalangkah-
langkahpengumpulanfaktaharusdilakukan dan dukunganapa yang
harusdiberikankepadastaf, pasiendankeluarganya.
2) MemastikanUPTDPuskesmasABCD memilikikebijakan
yangmenjabarkanperandanakuntabilitasindividualbilamanaterjadiinsiden.
3) Menumbuhkanbudayamelapor dan belajardariinsiden yang
terjadidiUPTDPuskesmasABCD.
4) Melakukanassessmentdenganmenggunakansurveipenilaiankeselamat
anpasien.
2. Standar 2: Komitmenmanajemendalammemimpin dan
mendukungstafdalamprogramkeselamatanpasien.
Penerapan/Implementasi:

1) UPTDPuskesmasABCD
memastikanadaanggotamanajemenyangbertanggungjawabterhadapk
eselamatanpasien.
2) Dilakukanidentifikasiterhadaporang-orangyangbisamenjadipenggerak
dalamdalamprogramkeselamatanpasien.
3) Prioritaskankeselamatanpasiendalam agenda
pertemuanpimpinanataumanajemen.
4) Memasukkanprogramkeselamatanpasiendalamsemuaprogramlatihans
6
 6
tafpuskesmas dan memastikanpelatihaninidiikuti dan
diukurefektivitasnya.

6
 6

3. Standar 3:
Mengintegrasikanaktivitaspengelolaanrisiko.Penerapan/I
mplementasi:
1) Telaahkembalistruktur dan proses yang
adadalammanajemenrikoklinismaupun non klinis,
sertamemastikanhaltersebutmencakupdanterintegrasidengankeselamata
npasiendanstaf.
2) Mengembangkanindikator-
indikatorkinerjabagisistempengelolaanrisikoyangdapatdimonitorolehman
ajemen.
3) Menggunakaninformasi yang benar dan
jelasdarisistempelaporaninsiden dan assessment
risikountukdapatsecaraproaktifmeningkatkanterhadapkepedulianpasien.
4. Standar 4:
Mengembangkansistempelaporankeselamatanpasien.Penerapan/I
mplementasi:
1. UPTDPuskesmasABCD
melengkapirencanaimplementasisistempelaporaninsiden.
2. Pelaporanterhadapinsidenkejadian yang
tidakDiharapkandannyariscederadilakukandengantepatwaktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan
berkomunikasidenganpasien.Penerapan/Implementasi:
1. UPTDPuskesmasABCD
memastikanmemilikikebijakanyangsecarajelasmenjabarkancara-
carakomunikasiterbukatentanginsiden
denganpasiendankeluarganya.
2. UPTDPuskesmasABCD
memastikanpasiendankeluarganyamendapatinformasi yang benar
dan jelasbilaterjadiinsiden.
3. Manajemenmemberikandukungan,pelatihandandorongansemang
atkepadastaf agar selaluterbukakepadapasiendankeluarganya.
6. Standar 6: Belajar dan
berbagipengalamantentangkeselamatanpasien.Penerapan/Implementasi
:
1) UPTDPuskesmasABCD memastikanstaf yang terkaittelah
terlatihuntukmelakukankajianinsidensecaratepatyangdapatdigunakanunt
ukmengidentifikasipenyebab.
2) UPTDPuskesmasABCD memastikanmengembangkan
 6
kebijakanyangmenjabarkandenganjelaskriteriapelaksanaanAnalisisAkar
Masalah (Root Cause Analyse) atauFaillure Modes and Effect
Analyse(FMEA) ataumetodeanalisis yang lain yang
harusmencakupsemuainsiden yang telahterjadi dan minimum satu kali
per tahununtukprosesrisikotinggi.
 6

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi

sistemkeselamatanpasien.
Penerapan/Implementasi:

1) UPTDPuskesmasABCD menggunakaninformasi yang benardanjelas

yang diperolehdarisistempelaporan, assessment risiko,
kajianinsidendanauditsertaanalisisuntukmenentukanpenyelesaianperma
salahannya.
2) Penyelesaianpermasalahantersebutdapatmencakuppenjabaranstruktur
dan proses,
penyesuaianpelatihanstafataukegiatanklinis,termasukmenggunakaninstr
umentyangmenjaminkeselamatanpasien.

5.1.4 Analisisdantindaklanjut

UPTDPuskesmasABCD
melakukankegiatananalisisterhadapinsidenyangtidakdiharapkanmelaluisebua
hmekanismepelaporan di atasdenganmenggunakan form laporaninsiden.
Selanjutnyaanalisisdlakukan oleh TimManajemenRisikoatau Tim
PeningkatanMutudanKeselamatanPasien(PMKP) dan dilaporkankepada
Wakil
ManajemenMutudengantembusanKepalaUPTDPuskesmasABCD.Kejadiante
rsebutselanjutnyadiupayakanpenyelesaiannyasebagaibentuktindaklanjutdari
permasalahantersebut.

6. Pengukuran,AnalisisdanPenyempurnaanPelayananKlinis

6.1 Umum:

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmerencanakandanmenerapkanpemantauan,pengukuran,analisad
anprosespeningkatanpelayananklinis yang diperlukanyangbertujuan.
a. Untukmenunjukkankesesuaianproduk/layananklinis,

b. Untukmemastikankesesuaiandarimanajemenmutu,dan.

c. UntukmeningkatkanterusmenerusefektivitasSistemManajemenMutu.Kegiatanini
termasukpenentuanmetodeyangdapatdigunakan,termasukteknikanalisisdanjangka
uanpelayanannya.

6.2 KepuasanPelanggan:

SebagaisalahsatupengukurankinerjaSistemManajemenMutu,UPTDPuskesmasAB
CD
 7
KabupatenDEFGmemantauinformasitentangpersepsipelangganmengenaiapakahU
PTDPuskesmasABCD KabupatenDEFGtelahmemenuhiharapan dan
memberikankepuasandalam
memberikanprosespelayananklinis.Metodeuntukmemperolehinformasidaripelangg
antersebut dilakukandenganmemasangkotak saran di bagian
informasi,dilakukansurveiIndeksKepuasanMasayarakat(IKM)sertasurveikepuasanp
elanggan.
 7

Persiapan,penjadwalan,pelaksanaansertapelaporansurveikepuasandanharapan
pelangganuraian-uraianlainnyasecararincidijelaskan pada
KebijakandanProsedurUmpanBalikPelangganterhadapLayananKlinis.

6.3 AuditInternal:

UntukmemastikanefektifitasSistemManajemenMutu yang diterapkan, di

UPTDPuskesmasABCD KabupatenDEFGdilakukanauditinternalsecaraperiodik,
yang dilakukanterjadwal dan dilakukanpembahasandalampertemuaninternaltim
audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukanolehpetugas
/timyangtelahdibentukdengankeputusankepalapuskesmas.Auditinternaldilakukanb
erdasarkanprosedurdenganketentuan yang
telahditetapkandalamStandarOperasionalProsedur(SOP)auditinternalUPTDPuskes
masABCD KabupatenDEFG. Metode audit
dilakukandengancarawawancaralangsungkepadaaudite dan
pengamatansecaralangsung (observasi). Setiaptemuan audit dicatat dan
didokumentasikandalamLaporanKetidaksesuaiandandigunakanuntukmemonitor
dan mengevaluasitindakankoreksi yang dilakukan.Ketuatim audit internal
melaporkanhasilkegiatan dan temuan audit yang tidakdapatterselesaikankepada
Wakil ManajemenMutudengantembusankepadaKepalaUPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGsebagaibahanmasukanuntukTinjauanManajemen. Persiapan dan
penjadwalan,
pelaksanaansertapelaporanaudit,tindaklanjutatasketidaksesuaianyangditemukanda
nuraian-uraian lainnyasecararincidijelaskan pada Kebijakan dan
ProsedurTugasPokok,WewenangdanTataKerjaTimAudit Internal.

6.4 PemantauandanPengukuranProsesLayananKlinis:

UPTDPuskesmasABCD KabupatenDEFGmenerapkanmetode
yangsesuaiuntukpemantauandanpengukuranproses-
prosesSistemManajemenMutu pada layananklinis. Metode -
metodeinimenunjukankemampuan proses-proses dalammencapaihasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakantidaktercapai, perbaikan dan
tindakanperbaikandilaksanakansesuaikebutuhanuntukmemastikankesesuaianprod
ukataulayananklinis.

6.5 PemantauandanPengukuranHasilLayananKlinis:

1) UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmelakukanpemantauanterhadapsemuatahap proses
untukmemastikanbahwaprodukatau
 7
layananklinisyangdiberikankepadamasyarakatmemilikiaspeklegalitassesuaipera
turandan standarakreditasi.
2) Kegiatanpemantauandimaksudkansebagaikegiatanpemeriksaan,pengawasand
anverifikasidilakukanolehtimatauindividupetugasyangditunjukolehWakilManaje
menMutu.
 7

3) Tim atauindividupetugas yang ditunjuk oleh Wakil

ManajemenMutudiberikansuratpenugasan oleh Wakil
ManajemenMutudengandiketahui oleh KepalaUPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFG.
4) Setiapberkasyangmasukharusmelewatiinspeksiagarapabilaterjadikekurangan/
ketidaksesuaiandapatdilengkapidandilakukaninspeksiulang.
5) WakilManajemenMutubertanggungjawabterhadapseluruhkegiatanpemantauan.

6.6 PengendalianTerhadapProduk/HasilLayananKlinisTidakSesuai:

1) UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmenetapkandanmemeliharaprosedurterdokumentasiuntukme
mastikanbahwaprodukataulayananklinis yang salah tidakakanterulang.
2) UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGmenetapkanWakilManajemenbertanggungjawabmeninjauketid
aksesuaianprodukataulayananklinisyangtidaksesuaidandiberiwewenanguntukm
elakukantindaklanjutnya,sesuaidenganproseduryangditetapkan.
3) Produkataulayananklinisyangtidaksesuaidiketahuimelaluiinspeksi,teridentifikasi,
didokumentasidandiklasifikasikansesuaidengankasusnya.
4) Terhadapprodukataulayananklinis yang telahdilaksanakantindakan
koreksidilakukaninspeksidanverifikasiulanguntukmemastikanbahwaperbaikan/
tindakan koreksitelahmemenuhispesifikasiataustandar yang telahditetapkan.
5) Penjelasan yang lebihrincimengenaiPengendalianProdukatau Hasil
LayananKlinis Tidak SesuaidibahasdalamKebijakan dan
ProsedurPengendalianHasilLayananKlinis Tidak Sesuai.

6.7 Analisis Data:

UPTDPuskesmasABCD KabupatenDEFGmenentukan,
mengumpulkandanmenganalisis data layananklinis yang sesuaiuntukmenunjukkan
kesesuaiandanefektifitasdariSistemManajemenMutusertauntukmengevaluasipenin
gkatan secaraterusmenerus yang dapatdilakukan. Analisisini
mencakupdatayangdihasilkandaripemantauandanpengukuransertasumberterkaitlai
nnya.
Analisisdatamenyediakaninformasiyangberkaitandengan:

1) Kepuasanpasienterhadappelayananklinis.

2) Kesesuaianterhadappersyaratanataustandarpelayananklinis.

3) Karakteristikdankecenderungandariproses-
prosespelayanantermasukpeluanguntuk tindakanpencegahan.
 7
Hasil daridataTinjauanManajemen,yangmeliputi:

1) HasilTinjauanManajemensebelumnya yangbelumterselesaikan.
 7

2) Hasilauditinternal,hasilauditmutukinerjadanhasilauditmutulayananklinis.

3) Temuanantisipatifmanajemenresikoterhadaplayananklinis.

4) Hasilkegiatanumpanbalikdansurveipelangganlayananklinis.

5) Tindakan-tindakankoreksidanpencegahanlayananklinisyangdilakukan.

6) Kebijakanmutudanlayananklinispuskesmas.

7) Perubahanyangperludilakukanterhadapsistemmanajemenmutudanlayanan/
penyelenggaraankegiatanlayanan klinis.
8) Informasiyangberkaitandenganpelayananklinisdanproduk-
produklayananklinisyang tidaksesuai.

6.8 PeningkatanBerkelanjutan:

UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGsecaraterusmenerusmeningkatkanSistemManajemenMutulayana
nklinisdenganmenggunakankebijakan mutu, sasaranmutu, hasil audit, analisa
data, tindakanperbaikandanpencegahansertatinjauanmanajemen.
UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGakanterusmenerusmelakukanpeningkatan-
peningkatanpelayananklinissesuai dengantuntutandaripasien.

6.9 TindakanKoreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTDPuskesmasABCD pada

UpayaKesehatanPerorangan (UKP) bertujuanuntukuntukmengurangi,
mengidentifikasipenyebabdariketidaksesuaianmutulayananklinisantaralain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agarketidaksesuaianmutulayananklinistidakakanterulang.
2) Mengevaluasidanmemastikanpencatatanhasiltindakanklinisdilakukansecara
benar.
3) Peninjauanterhadaptindakanperbaikanlayananklinisyangtelahdilakukan.

4) Peninjauanterhadappelayanan/produkdanStandarOperasionalProsedur(SOP)
yang tidaksesuai.
5) Peninjauanterhadapsasaranyangtidakdapatdipenuhi.

6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran

mutuPuskesmasBulan Bintang.
7) Hasilakhiryangtidakdapatditerimayangberasaldariproseskajian,verifikasi,valida
sidanmodifikasi,desaindanpengembanganlayananklinis.
8) Proseskerjalayananklinisyangburuk/
 7
tidakmemenuhipersyaratandaripersonildansistem(SOP).
9) KomplaindaripelangganUPTDPuskesmasABCD ataupihak-
pihakyangdapatdiidentifikasisecarajelas.
 7

10) Temuanhasilaudityangtidakmemuaskandariunitterkait.

11) Ketidaksesuaianyangteridentifikasikedalamprosesmonitoringdanpengukuranda
ripelayananklinis.
12) Ketidaksesuaian yang
ditemukansetiappersonildituangkandalamformulirpermintaantindakankoreksida
ndiajukankepada Wakil
ManajemenMutuuntuksegeradilakukantindakanperbaikan.Mekanismetindakan
koreksidiuraikandalamKebijakandanProsedurTindakanKoreksi.
13) KeluhandaripelangganUPTDPuskesmasABCD (baiklisanmaupuntertulis)
diterima oleh bagianlayanankeluhan, keluhantersebutdidapatdarikotak saran,
media informasiatausecaralangsung dan
dituangkandalambukukeluhanmasyarakat pada timsurvei dan
keluhanpelangganselanjutnyadilaporkanke Wakil
ManajemenMutuuntukmencaripenyebabkeluhandanmelaksanakantindaklanjut
keluhanpelanggan.

1.10TindakanPencegahan:

Wakil
manajemenmutudenganbagianterkaitmelakukantindakanpencegahandengancaram
enganalisaterhadappenyebab-penyebabatauresiko-resiko
yangberpotensimenyebabkanterjadinyaketidaksesuaianpadamutulayananklinisden
gancara melakukan:
1) Cross cekdokumen/syarat.

2) Selfassesment/
penelitianolehTimAuditInternalataspermintaanWakilManajemenMutu.
3) KoreksiolehAuditor.

4) VerifikasiakhirmelaluimekanismePertemuanTinjauanManajemen (PTM).
 7

BAB
VIIIPENU
TUP

Dengansemakinmeningkatnyatuntutanmasyarakatterhadappelayanankesehatantermasuk
puskesmasmakapelaksanaankegiatanpeningkatanmutu dan
keselamatanpasiensangatlahpenting. Salah satuupayapeningkatanmutuadalahdengan
membentuktim-
timyangterkaitdenganpelaksanaanSistemManajemenMutudanmengimplementasikannyade
ngan konsekwen.
ManualMutumerupakandokumen yang sangatpenting yang
tidakdapatdipisahkandaripelaksanaanSistemManajemenMutu.UPTDPuskesmasABCD
KabupatenDEFGtelahmemilikiManualMutuyangmerupakanpanduandalampengelolaanpros
esimplementasiSistemManajemenMutu yang memuat juga sasaranmutuyangharusdicapai.

KEPALAUPTD PUSKESMAS ABCD