Panduan Standar Asuhan Keperawatan

Rumah Sakit Dustira Cimahi

Bab I
Pendahuluan
A. Latar Belakang
Sesuai dengan amanat pada pasal 13 UU No. 44 tahun 2009 tentang RS, bahwa
setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar pelayanan rumah sakit, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan
pasien. Maka komite keperawatan perlu membuat standar asuhan keperawatan guna
mendukung kinerja keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
Standar asuhan keperawatan memiliki tiga komponen utama, yakni diagnosa
keperawtan, intervensi keperawatan dan luaran keperawatan (outcome). Guna
mendukung kinerja keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan perlu
dikeluarkannya panduan dalam penggunaan tiga komponen tersebut.
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau
respon individu, keluarga, atau komunitas pada masalah kesehatan, pada risiko
maslah kesehatan atau pada proses kehidupan. Mengingat pentinganya diagnosis
keperawatan dalam pemberian asuhan keperatan, maka dibutuhkan standar
diagnosis keperawatan yang dapat diterapkan secara seragam di Rumah Sakit
Dustira cimahi.
Standar luaran keperawatan merupakan acuan bagi perawat dalam menetapkan
kondisi atau status kesehatan yang diharapkan dapat dicapai oleh klien. Dengan
adanya luaran keperawatan, maka tingkat keberhasialn intervensi keperawatan dapat
diukur secara spesifik.
Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai
peningkatan, pencegahan dan pemulihan kesehatan idividu, keluarga, dan komunitas.

B. Tujuan
1. Menjadi panduan atau acuan bagi perawat Rumah Sakit Dustira dalam
menegakkan diagnosis keperawatan, luaran keperawatan dan intervensi
keperawatan.
2. Meningkatkan otonom perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan.
 3. Memudahkan komunikasi intrapersonal dan interpersonal dengan penggunaan
istilah yang seragam dan terstandar.
4. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan.

C. Landasan Hukum
1. Undang-undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Undang-undang No. 4 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
5. Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.

Bab II
Ketentuan-kententuan
A. Ketentuan Umum
1. Diagnosa keperawatan
a. Standar
Perawat menganalis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis
keperawatan.
b. Rasional
Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan rencana intervensi
keperawatan lama rangka mencapai peningkatan dan penyembuhan penyakit
serta pemulihan kesehatan klien.
c. Kriteria struktur
1) Kepada teman sejawat dan klien untuk melakukan validasi diagnosis
keperawatan.
2) Adanya mekanisme pertukaran informasi tentang hasil penelitian dalam
menetapkan diagnosis keperawatan yang tepat.
3) Untuk akses sumber-sumber dan program pengembangan profesional
yang terkait.
4) Adanya pencatatan yang sistematis tentang diagnosis klien.
d. Kriteria proses
1) Proses diagnosis terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi masalah
klien dan perumusan diagnosa keperawatan.
 2) Komponen terdiri dari masalah (P), penyebab (E), tanda/gejala (S), atau
perdiri dari masalah (P) dan penyebab (E).
3) Bekerja sama dengan klien dan petugas kesehatan lain untuk memvalidasi
diagnosa keperawatan.
4) Mengkaji ulang dan revisi diagnosisi keperawatan berdasarkan data
terbaru.
e. Kriteria hasil
1) Diagnosa divalidasi oleh klien bila memungkinkan.
2) Diagnosa yang dibuat diterima oleh sejawat sebagai diagnosa yang
relevan dan signifikan
3) Didokumentasikan untuk memudahkan perencanaan, implementasi,
evaluasi dan penelitian.
2. Perencanaan
a. Standar
Perawat membuat rencana tindakan untuk mengatasi masalah keperwatan
dan meningkatakan kesehatan klien
b. Rasional
Perencanaan dikembangkan berdasarkan diagnosis keperawatan
c. Kriteria struktur
1) Sarana yang dibutuhkan untuk mengembangkan perencanaan.
2) Adanya mekanisme pencatatan sehingga dapat dikomunikasikan.
d. Kriteria proses
1) Perencanaan terdiri dari penetapan prioritas masalah, tujuan dan rencana
tindakan keperawatan.
2) Bekerja sama dengan klien dalam menyusun rencana keperawatan.
3) Perencanaan bersifat individual (sebagai individu, kelompok, dan
masyarakat) sesuai dengan kondisi dan tindakan.
4) Mendokumentasian rencana tindakan.
e. Kriteria hasil
1) Tersusunnya suatu rencana asuhan keperawatan klien.
2) Perencanaan mencerminkan penyelesaian terhadap diagnosis
keperawatan.
3) Perencanaan tertulis dalam format yang singkat dan mudah didapatkan.
4) Perencaan menunjukan bukti adanya revisi pencapaian tujuan
3. Implementasi
a. Standar
 Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam
renaca asuhan keperawatan.
b. Rasional
Perawat mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan dan partisipasi klien dalam tindakan keperawatan
berpengaruh pada hasil yang diharapkan.
c. Kriteria struktur
1) Sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan.
2) Pola ketenagaan yang sesuai kebutuhan.
3) Adaya mekanisme untuk mengkaji dan merevisi pola ketenagaan secara
periodik.
4) Pembinaan dan peningkatan keterampilan klinis keperawatan.
5) Sistem konsultasi keperawatan.
d. Kriteria proses
1) Bekerjasama dengan klien dalam pelaksaan tindakan keperawatan.
2) Kolaborasi dengan profesi lain.
3) Melakukan tindakan kepereawatan dalam megatasi masalah klien.
4) Melakukan supervisi terhadap tenaga keperawatan.
5) Menginformasikan kepada klien tentang status kesehatan dan fasilitas-
fasilitas pelatyanan kesehatan yang ada.
6) Menjadi koordinator dan advokasi terhadap pelayanan kesehatan.
7) Memberikan pendidikan kepada klien.
8) Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan
berdasakan respon klien.
e. Kriteria hasil
1) Terdokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien secara sistematik.
2) Tindakan keperawatan dapat diterima klien
3) Ada bukti-bukti terukur tentang pencapaian tujuan
4. Evaluasi
a. Standar
Perawat mengevaluasi perkembangan kesehatan klien terhadap tindakan
dalam pencapaian tujuan sesuai rencana yang telah ditetapkan dan merevisi
data dasar dan perencanaan.
b. Rasional
Praktik perawat merupakan suatu proses dinamis yang mencakup berbagai
perubahan data, diagnosa atau perencanaan yang telah dibuat sebelumnya..
 c. Kriteria struktur
1) Tatanan praktik menyedianan sarana dan lingkungan yang mendukung
terlaksanya proses evaluasi
2) Adanya akses informasi yang dapat digunakan perawat dalam
penyempurnaan perencanaan.
3) Adanya supervisi dan konsultasi untuk membantu perawat melakukan
evaluasi secara efektif dan mengembangkan alternatif perencanaan yang
tepat.
d. Kriteria proses
1) Menyusun rencana evaluasi hasil tindakan secara konprehensif, tepat
waktu dan terus-menerus.
2) Menggunakan data dasar dan respon klien dalam mengukur
perkembangan ke arah pencapaian tujuan.
3) Memvalidasi dan merevisi data baru.
4) Bekerjasama dengan klien.
5) Mendokumntasikan hasil evaluasi.
6) Melakukan supervisi dan konsultasi klinik.
e. Kriteria hasil
1) Diperoleh hasil revisi data, diagnosa, rencana tindakan berdasarkan
evaluasi.
2) Klien Berpartisipasi dalam proses evaluasi dan revisi rencana tindakan.
3) Hasil evaluasi digunakan untuk mengambil keputusan.
4) Terdokumentasi.

B. Ketentuan khusus
1. Diagnosa keperawatan
a. Definisi
Merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah
kesehatan atau porses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung
aktual maupun potensial.
b. Klasifikasi
International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah mengembangkan
suatu sistem klasifikasi yang disebut International Nurses Council International
Classifivation For Nurseing Practice (ICNP). Sistem klasifikasi ini tidak hanya
mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga mencakup klasifikasi
intervensi dan luaran keperawatan.
 ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi 5 kategori yaitu Fisiologis,
Psikologis, Perilaku, Relasional, dan Lingkungan (Wake & Coenen, 1998).

c. Jenis diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan terbagi menjadi 2 yaitu diagnosis negatif dan
diagnosis positif. Diagnosis negatif menunjukan klien dalam kondisi sakit atau
beresiko mengalami sakit sehingga penegakkan diagnosis ini akan mengarah
pemberian intervensi yang bersifat pemulihan, penyembuhan dan
pencegahan. Diagnosis ini terdiri dari aktual dan risiko. Sedangkan diagnosis
positif menunjukan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai
kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan
diagosis promosi kesehatan.

d. Komponen diagnosis keperawatan

1) Masalah (Problem): merupakan label diagnosis keperawatan yang
menggambarkan inti dari respon klein terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupannya. Label diagnosis terdiri atas deskriptor atau
penjelasan dan fokus diagnostik.
No. Deskriptor Fokus Diagnostik
 1 Tidak efektif Bersihan jalan nafas
2 Gangguan Pertukaran gas
3 Penurunan Curah jantung
4 Intoleransi Aktivitas
5 Defisit Pengetahuan

Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu

fokus diagnosis terjadi.
No. Deskriptor
1 Defisit
2 Disfungsi
3 Efektif
4 Gangguan
5 Lebih
6 Penurunan
7 Rendah
8 Tidak efektif
Definisi
Tidak cukup; tidak adekuat
Tidak berfungsi secara normal
Menimbulkan efek yang diinginkan
Mengalami hambatan atau kerusakan
Berada di atas nilai normal yang diperlukan
Berkurang baik dalam ukuran, jumlah maupun derajat
Berada di bawah nilai normal yang diperlukan
Tidak menimbulkan efek yang diinginkan

2) Indikator diagnostik
a) Penyebab (etiologi) merupakan faktor-faktor yeng memperngaruhi
perubahan status kesehatan.
b) Tanda (sign) dan gejala (symptom). Tanda merupakan data objektif
yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, lab, dan prosedur
diagnostik, sedangkan gejala merupakan data subjektif.
c) Faktor risiko merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan
kerentanan klien mengalami masalah kesehatan.
e. Proses penegakan diagnosis

2. Luaran keperawatan
a. Definisi
Aspek-aspekyang dapatdiobservasidandiukurmeliputikondisi, perilaku, atau
persepsi pasien, keluarga atau komunitas sebagai respons terhadap intervensi
keperawatan. Luaran keperawatan menunjukkan status diagnosis
keperawatan setelah dilakukan intervensi keperawatan (Germiniet al, 2010;
ICNP, 2015).
b. Klasifikasi luaran keperawatan
International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah mengembangkan
suatu sistem klasifikasi yang disebut International Nurses Council International
Classifivation For Nurseing Practice (ICNP). Sistem klasifikasi ini tidak hanya
mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga mencakup klasifikasi
intervensi dan luaran keperawatan.
ICNP membagi luaran keperawatan menjadi 5 kategori yaitu Fisiologis,
Psikologis, Perilaku, Relasional, dan Lingkungan (Wake & Coenen, 1998).
c. Jenis luaran keperawatan
Luaran keperawatan terbagi menjadi 2 yaitu luaran negatif dan luaran positif.
Luaran negatif menunjukan klien dalam kondisi perilaku atau persepsi yang
tidak sehat, sehingga penetapan luaran keperawatan ini akan mengarahkan
pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk menurunkan.
Sadangkan luaran positif menunjukan kondisi perilaku atau persepsi yang
sehat sehingga penetepan luaran ini akan mengarahkan pemberian intervensi
yang bertujuan untuk meningkatkan atau memperbaiki.
d. Komponen luaran

e. Penerapan luaran keperawatan

Dilakukan dengan 2 cara, tertulis (manual) dan berbasis komputer
 Metoda manual:
“setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ... maka [luaran
keperawatan] [ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1
- Kriteria 2
- Dst”

Contoh:
“setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka bersihan jalan napas
meningkat, dengan kriteria hasil:
- Batuk efektif
- Produksi sputum menurun
- Mengi menurun
- Frekuensi napas 12-20 x/i

Metode berbasis komputer

“setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ... maka [luaran
keperawatan] [ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (skor)
- Kriteria 2 (skor)
- Dst”

Contoh:
“setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka bersihan jalan napas
meningkat, dengan kriteria hasil:
- Batuk efektif 5
- Produksi sputum 5
- Mengi 5
- Frekuensi napas 5

3. Intervensi keperawatan
a. Definisi
Segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran yang diharapkan.
b. Klasifikasi
International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah mengembangkan
suatu sistem klasifikasi yang disebut International Nurses Council International
Classifivation For Nurseing Practice (ICNP). Sistem klasifikasi ini tidak hanya
mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga mencakup klasifikasi
intervensi dan luaran keperawatan.
ICNP membagi intervensi keperawatan menjadi 5 kategori yaitu Fisiologis,
Psikologis, Perilaku, Relasional, dan Lingkungan (Wake & Coenen, 1998).
 STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan
l Bersihan jalan nafas tidak efektif
(Ketidak mampuan membersihkan
secret atau obstruksi jalan nafas untuk
memperthankan jalan nafas tetap
paten). b.d :
1. Spasme jalan nafas
2. Hipersekresi jalan nafas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan nafas
8. Proses Infeksi
9. Respon Alergi
10. Efek agen Farmakologis (mis.
anastesi)
Situasional
1. Merokok Aktif
2. Merokok Pasif
3. Terpajan Polutan
DS : Mengeluh sulit bernafas
Sulit bicara
Tidak nyaman bernafas saat
berbaring.
DO:
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan atau ronkhi
kering.
5. Mekonium dijalan nafas (pada
neonates).
6. Gelisah
7. Sianosis
8. Bunyi nafas menurun
9. Frekuensi nafas berubah
10. Pola nafas berubah
Intervensi Keperawatan
Tujuan (T) (SLKI):
Luaran Utama
1. Bersihan jalan nafas
ekspektasi meningkat jh
a. Batuk efektif meningkat
(skor 5 (1-5))
b. Produksi sputum menurun
(skor5 (1-5)
c. Mengi menurun (skor 5 (1-
5))
d. Wheezing menurun (skor
5 (1-5))
e. Mekonium (pada
neonatus) menurun (skor
5 (1-5))
f. Dispnea membaik (skor 5
(1-5))
g. Orthopnea membaik (skor
5 (1-5))
h. Sulit bicara membaik (skor
5 (1-5))
i. Sianosis membaik (Skor 5
(1-5))
j. Gelisah membaik (Skor 5
(1-5))
k. Frekwensi nafas membaik
(Skor 5 (1-5))
l. Pola nafas membaik (Skor
5 (1-5))
Luaran tambahan
1. Kontrol gejala
2. Pertukaran gas
3. Respons alergi local
4. Respons alergi sistemik
5. Respons ventilasi mekanik
6. Tingkat infeksi
Intervensi (SIKI)
A. Intervensi Utama
1. Latihan Batuk Efektif
2. Manajemen Jalan Nafas
3. Pemantauan Respirasi
a. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya
napas
b. Monitor pola napas (seperti
bradipneu, takipneu,
 hiperventilasi,kussmaul,
cheyne –stokes, biot,
ataksik)
c. Monitor kemampuan batuk
efektif
d. Monitor adanya produksi
sputum
e. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x ray toraks
k. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
l. Dokumentasikan hasil
pemanntauan
m. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
n. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Intervensi pendukung
1. Manajemen jalan nafas buatan

a. monitor posisi selang

endotrakeal (ETT), terutama
setelah mengubah posisi
b. monitor tekanan balon ETT
setiap 4-8 jam
c. monitor kulit area stoma
trakeostomi(kemerahan,draia
se,pendarahan)
d. kurangi tekanan balon secara
periodik tiap shift
e. pasang oropharingeal airway
(OPA) untuk mencegah ETT
tergigit
f. cegah ETT terlipat (kinking)
g. berikan volume prs-
oksogenasi 100 %selama 30
detik ( 3-6 kali ventilasi)
sebelum dan setelah
penghisapan
h. berikan volume prs-
oksigenasi ( bagging atau
ventilasi mekanik)1,5 kali
volume tidal
i. lakukan penghisapan lendir
kurang lebih dari 15 detik jika
diperlukan ( bukan secara
berkala\rutin)
 j. ganti fiksasi ETT seetiap 24
jam
k. ubah posisi ETT secara
beergantian(kiri dan
kanan)setiap 24 jam
l. berikan petrawatan mulut
( dengan sikat gigi
,kasa,pelembab bibir)
m. lakukan perawatan stoma
trakeostomi
n. jelaskan pasien dan\ keluarga
dan tujuan prosedur
pemasangan jalan nafas
buatan
o. kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang
tdak dapat dilakukan
penghisapan
2. Manajemen ventilasi mekanik

a. pemeriksa indikator mekanik

(kelelahan otot napas
disfungsi neurologis,asidosis
respiratorik)
b. monitor efek ventilator
terhadap status oksigenasi
( bunyi paru,X ray
paru,AGD,SaO2,SvO2,ETCO
2,respon subyetif pasien)
c. monitor kriteria perlunya
penyapi han ventilator
d. monitor efek negatif ventilator
( deviasi trakea , barotrauma ,
valutrauma,penurunan curah
jantung,disteri gaster ,
empisema subkutan )
e. monitor gejala peningkatan
per nafasan
(peninkatan denyut jantung
atau per napasan ,
peningkatan tekanan darah,
diaforesis, perubahan status
mental)
f. monitor kondisi yang
meningkatkan komsumsi
oksigen ( demam, menggigil,
kejang dan ,nyeri)
g. monitor gangguan mukosa
oral, nasal, trakea dan laring)
h. atur posisi kepala 45-60 untuk
mencegah aspirasi
i. reposisi pasien setiap 2 jam,
jika perlu
j. lakukan perawatan mulut
 secara rutin, termasuk sikat
gigi setiap 12 jam
k. lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
l. lakukan penghisapan lendir
sesuai kebutuhan
m. ganti sirkuit ventilator setiap
24 jam atau sesuai protokol
n. siapkan bag valve mask di
samping tempat tidur untuk
antisipasi malfunsi mesin
berikan media untuk
berkomunikasi (kertas
,pulpen)
o. dokumentasikan respon
terhadap ventilator
p. kolaborasi pemilihan mode
ventilator ( kontrol volume,
kontrol tekanan atau
gabungan )
q. kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedatif,
analgesik, sesuai kebuuhan
r. kolaborasi penggunaan PS
atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi
alveolus
3. Pemberian obat inhalasi

a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi obat
g. lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
h. Kocok inhaler selama 2-3
detik sebelum digunakan
i. Lepaskan penutup inhaler
dan pegang terbalik
j. Posisikan inhaler didalam
mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir
ditutup rapat
k. Anjurkan bernapas lambat
 dan dalam selama
penggunaan nebulizer
l. Anjurkan menahan napas
selama 10 detik
m. Anjurkan ekspirasi lambat
melalui hidung atau dengan
bibir mengkerut
n. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
o. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
obat
p. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
4. Penghisapan jalan nafas

a. Identifikasi kebutuhan
dilakukan penghisapan
b. Auskultasi suara nafas
sebelum dan setelah
dilakukan penghisapan
c. Monitor status oksigenasi
(sao2 dan svo2) status
neurologis (status mental,
tekanan intrakranial, tekanan
perfusi serebral) dan status
hemodinamik (map dan irama
jantung ) sebelum, selama
dan setelah tindakan
d. Monitor dan catat warna,
jumlah dan konsistensi sekret
e. Gunakan teknik aseptik
(gunakan sarung tangan,
kacamata atau masker, jika
perlu)
f. Gunakan prosedural steril dan
disposible
g. Gunakan teknik penghisapan
tertutup atau sesuai indikasi
h. Pilih ukuran kateter suction
yang menutupi tidak lebih dari
setengah diameter ETT ,
lakukan penghisapan mulut,
nasofaring, trakea dan atau
endotrakheal tube (ETT)
i. Berikan oksigen dengan
konsentrasi tinggi (100%)
paling sedikit 30 detik sebelum
dan setelah tindakan
j. Lakukan penghisapan lebih
dari 15 detik
k. Lakukan penghisapan ETT
 dengan tekanan rendah (80-
120 mmhg)
l. Lakukan penghisapan hanya
disepanjang ETT untuk
meminimalkan infasif
m. Hentikan penghisapan dan
berikan terapi oksigen jika
mengalami kondisi-kondisi
seperti bradikardi, penurunan
saturasi
n. Lakukan kultur dan uji
sensitifitas sekret, jika perlu
o. Anjurkan melakukan teknik
nafas dalam, sebelum
melakukan penghisapan di
naso takheal
p. Anjurkan bernafas dalam dan
pelan selama insersi kateter
suction
5. Pengaturan posisi

a. Monitor status oksigenasi

sebelum dan sesudah
mengubah posisi
b. Monitor alat traksi agar selalu
tepat
c. Tempatkan pada matras/
tempat tidur teurapetik yang
tepat
d. Tempatkan pada posisi
teurapetik
e. Tempatkan objek yang sering
digunakan dalam jangkauan
f. Tempatkan bel atau lampu
panggilan dalam jangkauan
g. Sediakan matras yang
kokoh/padat
h. Atur posisi tidur yang disukai,
jika tidak kontra indikasi
i. Atur posisi untuk mengurangi
sesak (misal semi fowler)
j. Atur posisi yang
meningkatkan drainage
k. Posisi pada kesejajaran tubuh
yang tepat
l. Imobilisasi dan topang bagian
tubuh yang cedera dengan
tepat
m. Tinggikan bagian tubuh yang
sakit dengan tepat
n. Tinggikan anggota gerak 20o
atau lebih diatas level jantung
o. Tinggikan tempat tidur bagian
kepala
 p. Berikan bantal yang tepat
pada leher
q. Berikan topangan pada area
edema(misal bantal dibawah
lengan dan skrotum)
r. Posisikan untuk
mempermudah
ventilasi/perfusi(misal
tengkurap/good lung down)
s. Motivasi melakukan ROM aktif
atau pasif
t. Motifasi terlibat dalam
perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
u. Hindari menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
v. Hindari menempatkan stump
amputasi pada posisi fleksi
w. Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
x. Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah posisi
y. Ubah posisi setiap 2 jam
z. Ubah posisi dengan teknik log
roll
aa. Pertahankan posisi dan
integritas traksi
bb. Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
cc. Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
dd. Ajarkan cara menggunakan
postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik
selama melakukan perubahan
posisi
ee. Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu

6. Pencegahan Aspirasi

a. Monitor tingkat kesadaran,

batuk, muntah dan
kemampuan menelan
b. Monitor status pernapasan
c. Monitor bunyi napas,
terutama setelah
makan/minum
d. Periksa residu gaster sebelum
memberi asupan oral
e. Periksa kepatenan selang
 nasogastric sebelum memberi
asupan oral
f. Posisikan semi fowler (30-45o)
selama 30 menit sebelum
memberi asupan oral
g. Pertahankan posisi semi
fowler (30-45o) pada pasien
tidak sadar
h. Pertahankan kepatenan jalan
napas (misal: teknik head tilt
chin lift, jaw thrust, inline)
i. Pertahankan pengembangan
balon endotracheal tube
(ETT)
j. Lakukan penghisapan jalan
napas, jika produksi secret
meningkat
k. Sediakan suction di ruangan
l. Hindari memberi makan
melalui selang
gastrointestinal, jika residu
banyak
m. Berikan makanan dengan
ukuran kecil atau lunak
n. Berikan obat oral dalam
bentuk cair
o. Anjurkan makan secara
perlahan
p. Ajarkan strategi mencega
aspirasi
q. Ajarkan teknik mengunyah
atau menelan, jika perlu

7. Perawatan Trakheostomi

a. Monitor adanya sekresi,

balutan yang kotor, lembab,
atau tanda dan gejala
sumbatan jalan napas yang
membutuhkan penghisapan
b. Monitor tanda-tanda
peradangan, infeksi, edema,
atau sekresi yang berubah
warna pada stoma
c. Posisikan semi fowler
d. Pasang sarung tangan steril,
gaun, dan pelindung mata
e. Lakukan penghisapan
tracheostomy, sesuai indikasi
f. Lepaskan balutan kotor,
lepaskan sarung tangan dan
cuci tangan
g. Siapkan set ganti balutan
steril

2 Gangguan Penyapihan Ventilator
(Ketidakmampuan beradaptasi dengan
pengurangan bantuan ventilator
mekanik yang dapat menghambat dan
memperlama proses penyapihan) d.d
Fisiologis
1. Hypersekresi jalan nafas
2. Ketidakcukupan energi
3. Hambatan upaya nafas (mis ;
nyeri saat bernafas, kelemahan
otot pernafasan, efek sedasi)
Psikologis
1. Kecemasan
2. Perasaaan tidak berdaya
3. Kurang terpapar informasi
tentang proses penyapihan
4. Penurunan motivasi
Situasional
1. Ketidak adekuatan dukungan
social
2. Ketidaktepatan kecepatan
proses penyapihan
3. Riwayat kegagalan berulang
dalam upaya penyapihan
4. Riwayat ketergantungan
ventilator > 4 hari
DS :
1. Lelah
2. Kuatir mesin rusak
3. Fokus meningkat pada
pernafasan
4. Gelisah
h. Pasang sarung tangan steril
i. Lepaskan selang oksigen,
jika terpasang
j. Lepaskan kanula bagian
dalam dengan tangan non
dominan
k. Bersihkan stoma dan kulit
sekitar dengan kain kassa
dan atau kapas lidi
l. Keringkan kulit sekitar stoma
dengan kassa steril
m. Lepaskan ikatan
tracheostomy yang kotor
n. Pasang balutan steril dan
ikatan pada tracheostomy
o. Jelaskan prosedur tindakan
p. Ajarkan tanda dan gejala
yang perlu dilaporkan (misal
tanda dan gejala infeksi
stoma)
8. Penyapihan ventilasi mekanik
Tujuan (T) (SLKI) :
4. Luaran utama penyaapihan
ventilator ekspetasi meningkat
jika:
a. Kesinkronan bantuan
ventilator meningkat (skor 5
(1-5))
b. Penggunaan otot bantu nafas
menurun ( skor 5(1-5))
c. Nafas mengap-mengap
(gasping) (skor 5 (1-5))
d. Nafas dangkal menurun (skor
5(1-5))
e. Agitasi menurun (skor 5(1-5))
f. Lelah menurun (skor 5(1-5))
g. Perasaan kuatir mesin rusak
menurun (skor 5(1-5))
h. Fokus pada pernafasan (skor
5(1-5))
i. Nafas paradoks abdominal
menurun (skor 5(1-5))
j. Diaforesis menurun (skor 5(1-
5))
k. Frekuensi nafas membaik
(skor 5(1-5))
l. Nilai gas darah arteri
membaik (skor 5(1-5))
m. Upaya nafas membaik (skor
5(1-5))
n. Auskultasi suara inspirasi
membaik (skor (1-5))
o. Warna kulit membaik (skor
5(1-5))
 Luaran tambahan
DO : 1. Pertukaran gas
1. Frekwensi nafas meningkat 2. Perfusi paru
2. Penggunaan otot bantu nafas
3. Nafas megap megap (gasping) Intervenai (SIKI)
4. Upaya nafas dan bantuan 1. Penyapihan Ventilasi mekank
ventilator tidak sinkron 2. Pemantauan respirasi
5. Nafas dangkal
6. Agitasi a. Monitor frekuensi, irama,
7. Nilai gas darah arteri abnormal kedalaman dan upaya napas
8. Auskultasi suara Inspirasi b. Monitor pola napas (seperti
menurun bradipneu, takipneu,
9. Warna kulit abnormal (mis; hiperventilasi,kussmaul,
pucat, sianosis) cheyne –stokes, biot, ataksik)
10. Nafas paradoks abnormal c. Monitor kemampuan batuk
11. Diaforesis efektif
12. Ekspresi wajah takut d. Monitor adanya produksi
13. Tekanan darah meningkat sputum
14. Frekwensi nadi meningkat e. Monitor adanya sumbatan
15. Kesadaran menurun jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x ray toraks
k. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
l. Dokumentasikan hasil
pemanntauan
m. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
n. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Intervensi Pendukung
1. Manajemen energy

a. Identifikasi gangguan fungsi

tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
c. Monitor ppola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan ketidak
nyamanan selama
melakukan aktivitas
e. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus ( cahaya,
suara, kunjungan)
f. Lakukan latihan rentang
gerak pasif atau aktif
g. Berikan aktivitas distraksi
yang meneangkan
 h. Fasilitsi duduk di sisi tempat
tidu, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
i. Anjurkan tirah baring
j. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
k. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
l. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
m. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
2. Manajemen Jalan Nafas Buatan

a. Monitor posisi selang

endotrakeal(ETT)terutama
setelah mengubah posisi
b. Monitor tekanan balon ETT
setiap 4-8 jam
c. Monitor kulit area stoma
trakeostomi( kemerahan,
drainase, perdarahan)
d. Kurangi tekanan balon secara
periodik tiap shipt
e. Pasang oropharingeal aiway
(OPA) untuk mencegah ETT
tergigit
f. Cegah ETT terlipat ( kinking)
g. Berikan pre- oksigenasi
100% selama 30 detik (3-6
kali ventilasi) sebelum dan
sesudah penghisapan
h. Berikan pre- oksigenasi
( bagging atau ventilasi
mekanik) 1,5 kali volume tidal
i. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik jika di
perlukan ( bukan secara
berkala atau rutn )
j. Ganti fiksasi ETT setiap 24
jam
k. Ubah posisi ETT secara
bergantian ( kiri dan kanan )
setiap 24 jam
l. Lakukan perawatan mulut
( dengan sikat gigi, kasa,
pelembap bibir )
m. Lakukan perawatan stoma
trakeostomi
n. Jelaskan pasien dan atau
keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas
 buatan
o. Kolaborasi intubasi ulang jika
berbentuk mucus plug yang
tidak dapat di lakukan
penghisapan
3. Manajemen Medikasi

a. Identifikasi pengguanaan obat

sesuai resep
b. Identifikasi masa kadaluwarsa
obat
c. Identifikasi pengetahuan dan
kemampuan menjalani
program pengobatan
d. Monitor keefektifan dan efek
samping pemberian obat
e. Monitor tanda dan gejala
keracunan obat
f. Monitor darah serum
( elektrolit , protombin) jika
perlu
g. Monitor kepatuhan menjalani
program pengobatan
h. Fasilitasi perubahan program
pengobatan, jika perlu
i. Sediakan sumber informasi
program pengobatan secara
visual dan tertulis
j. Fasilitasi pasien dan
keluargamelakukan
penyesuaikan pola hidup
akibat program pengobatan
k. Ajarkan pasien dan keluarga
cara mengelola obat ( dosis,
penyimpanan, rute dan waktu
pemberian )
l. Ajarkan cara menangani atau
mengurangi efek samping,
jika twrjadi
m. Anjurkan menghubungi
petugas kesehatan jika terjadi
efek samping obat
4. Menejemen Ventilasi Mekanik

a. Periksa indikasi
ventilatormekanik( kelelahan
otot napas, disfungsi
neurologis
b. Monitor efek ventilator
terhadap status oksigenasi
( misal: bunyi paru, X Ray
paru, AGD, SaO2, SvO2,
ETCO2, respon subyektif
pasien)
 c. Monitor kriteria perlunya
penyapihan ventilator
d. Monitor efek negative
ventilator (misal: deviasi
trakea, barotrauma,
volutrauma, penurunan curah
jantung, distensi gaster,
emfisema subkutan)
e. Monitor gejala peningkatan
pernapasan ( misal:
peningkatan enyut jantung
atau pernafasan, peningkatan
tekanan darah, diaphoresis,
perubahan status mental)
f. Monitor kondisi yang
meningkatkan konsumsi
oksigen (misal: demam,
menggigil, kejang dan nyeri)
g. Monitor gangguan mukosa
oral, nasal, trakea dan laring
h. Atur posisi kepala 45-600
untuk mencegah aspirasi
i. Reposisi pasien setiap 2 jam,
jika perlu
j. Lakukan perawatan mulut
secara rutin, termasuk sikat
gigi setiap 12 jam
k. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
l. Lakukan penghisapan lendir
sesuai kebutuhan
m. Ganti sirkuit ventilator setiap
24 jam atau sesuai protocol
n. Siapkan bag-valve mask di
samping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi mesin.
Berikan media untuk
berkomunikasi (misal: kertas,
pulpen)
o. Dokumentasikan respon
terhadap ventilator
p. Kolaborasi pemilihan mode
ventilator (misal: control
volume, control tekanan atau
gabungan)
q. Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedative,
analgesic, sesuai kebutuhan
r. Kolaborasi penggunaan PS
atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi
alveolus.
5. Manajemen jalan nafas
6. Pemberian Obat
 a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi
obat
g. Perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
h. Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memverifikasi atau
mengelola obat
i. Lakukan prinsip 6 benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
j. Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotika dan
antibiotic
k. Hindari pemberian obat
yang tidak diberi label
dengan benar
l. Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
m. Fasilitasi minum obat
n. Tanda tangani pemberian
narkotika, sesuai protocol
o. Dokumentasikan
pemberian obat dan
respons terhadap obat
p. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek
samping sebelum
pemberian
q. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
7. Pemberian Obat Inhalasi

a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
 dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi obat
g. lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
h. Kocok inhaler selama 2-3
detik sebelum digunakan
i. Lepaskan penutup inhaler dan
pegang terbalik
j. Posisikan inhaler didalam
mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir
ditutup rapat
k. Anjurkan bernapas lambat dan
dalam selama penggunaan
nebulizer
l. Anjurkan menahan napas
selama 10 detik
m. Anjurkan ekspirasi lambat
melalui hidung atau dengan
bibir mengkerut
n. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
o. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
obat
p. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
8. Pemberian Obat Intrapleural

a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi obat
g. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
 rute, dokumentasi)
h. Pastikan ketepatan posisi
kateter intrapleural dengan x-
ray, jika perlu
i. Aspirasi cairan intrapluera
sebelum pemberian obat
j. Periksa tidak adanya darah
balik sebelum pemberian obat
k. Tunda pemberian obat jika
terdapat > 2cc cairan balik
saat pengecekan kateter
l. Sediakan obat secara aseptic
m. Berikan obat melalui kateter
intrapleural secara
interminten atau kontinu,
sesuai kebutuhan
n. Sambungkan kateter
intrapleural dengan mesin
pompa, jika perlu
o. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
p. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
9. Pemberian Obat Intradermal

a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor reaksi obat sesuai
dengan waktu yang
ditentukan
e. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
f. Tentukan jarum suntik yang
benar sesuai kebutuhan
g. Siapkan dari ampul atau botol
dengan benar
h. Pilih area suntikan yang
sesuai
i. Hindari area kulit yang
memar, radang, edema, lesi
atau perubahan warna
j. Gunakan teknik aseptic
k. Tusukan jarum pada sudut 5-
15o sedalam 3 mm
l. Suntikan obat secara
 peralahan, sambal
mengamati timbulnya
benjolan (lepuh) kecil pada
kulit permukaan
m. Beri tanda area injeksi
n. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
o. Anjurkan tidak menyentuh
area benjolan (lepuh)
p. Anjurkan melapor ke perawat
jika merasakan setelah
pemberian obat
10. Pemberian obat oral

a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor reaksi obat sesuai
dengan waktu yang ditentukan
e. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
f. Tentukan jarum suntik yang
benar sesuai kebutuhan
g. Siapkan dari ampul atau botol
dengan benar
h. Pilih area suntikan yang
sesuai
i. Hindari area kulit yang memar,
radang, edema, lesi atau
perubahan warna
j. Gunakan teknik aseptic
k. Tusukan jarum pada sudut 5-
15o sedalam 3 mm
l. Suntikan obat secara
peralahan, sambal mengamati
timbulnya benjolan (lepuh)
kecil pada kulit permukaan
m. Beri tanda area injeksi
n. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
o. Anjurkan tidak menyentuh
area benjolan (lepuh)
p. Anjurkan melapor ke perawat
jika merasakan setelah
pemberian obat
11. Pencegahan Aspirasi

a. Monitor tingkat kesadaran,

batuk, muntah dan
kemampuan menelan
b. Monitor status pernapasan
c. Monitor bunyi napas,
terutama setelah
makan/minum
d. Periksa residu gaster sebelum
memberi asupan oral
e. Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum memberi
asupan oral
f. Posisikan semi fowler (30-45o)
selama 30 menit sebelum
memberi asupan oral
g. Pertahankan posisi semi
fowler (30-45o) pada pasien
tidak sadar
h. Pertahankan kepatenan jalan
napas (misal: teknik head tilt
chin lift, jaw thrust, inline)
i. Pertahankan pengembangan
balon endotracheal tube
(ETT)
j. Lakukan penghisapan jalan
napas, jika produksi secret
meningkat
k. Sediakan suction di ruangan
l. Hindari memberi makan
melalui selang
gastrointestinal, jika residu
banyak
m. Berikan makanan dengan
ukuran kecil atau lunak
n. Berikan obat oral dalam
bentuk cair
o. Anjurkan makan secara
perlahan
p. Ajarkan strategi mencega
aspirasi
q. Ajarkan teknik mengunyah
atau menelan, jika perlu

12. Pengaturan Posisi

a. Monitor status oksigenasi

sebelum dan sesudah
mengubah posisi
b. Monitor alat traksi agar selalu
tepat
c. Tempatkan pada matras/
 tempat tidur teurapetik yang
tepat
d. Tempatkan pada posisi
teurapetik
e. Tempatkan objek yang sering
digunakan dalam jangkauan
f. Tempatkan bel atau lampu
panggilan dalam jangkauan
g. Sediakan matras yang
kokoh/padat
h. Atur posisi tidur yang disukai,
jika tidak kontra indikasi
i. Atur posisi untuk mengurangi
sesak (misal semi fowler)
j. Atur posisi yang
meningkatkan drainage
k. Posisi pada kesejajaran tubuh
yang tepat
l. Imobilisasi dan topang bagian
tubuh yang cedera dengan
tepat
m. Tinggikan bagian tubuh yang
sakit dengan tepat
n. Tinggikan anggota gerak 20o
atau lebih diatas level jantung
o. Tinggikan tempat tidur bagian
kepala
p. Berikan bantal yang tepat
pada leher
q. Berikan topangan pada area
edema(misal bantal dibawah
lengan dan skrotum)
r. Posisikan untuk
mempermudah
ventilasi/perfusi(misal
tengkurap/good lung down)
s. Motivasi melakukan ROM aktif
atau pasif
t. Motifasi terlibat dalam
perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
u. Hindari menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
v. Hindari menempatkan stump
amputasi pada posisi fleksi
w. Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
x. Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah posisi
y. Ubah posisi setiap 2 jam
z. Ubah posisi dengan teknik log
roll
 aa. Pertahankan posisi dan
integritas traksi
bb. Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
cc. Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
dd. Ajarkan cara menggunakan
postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik
selama melakukan perubahan
posisi
ee. Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
13. Manajemen Asam-Basa
3 Gangguan pertukaran gas (kelebihan Tujuan (T) (SLKI) :
atau kekurangan oksigenasi dan atau Luaran Utama
eleminasi karbondioksida pada 1. Pertukaran gas ekspetasi
membran alveolus kapiler) d.d meningkat jika
1. Ketidakseimbangan ventilasi a. Tingkat kesadaran meningkat
perfusi ( skor 5 (1-5) )
2. Perubahan membrane alveolus b. Dispnea menurun (skor 5 (1-
kapiler 5)
c. Bunyi nafas tambahan
DS ; menurun (skor 5 (1-5))
1. Kesulitan bernafas d. Pusing menurun (skor 5 (1-5))
2. Pusing e. Pengelihatan kabur menurun
3. Penglihatan kabur (skor 5 (1-5))
f. Diaforesis menurun (skor 5(1-
DO : 5))
1. PCO2 meningkat atau menurun g. Gelisah menurun (skor 5(1-5))
2. PO2 menurun h. Nafas cuping hidung menurun
3. Takikardi (skor 5(1-5))
4. pH arteri meningkat atau i. PCO2 membaik (skor 5 (1-5))
menurun j. PO2 membaik (skor 5 (1-5))
5. Bunyi nafas tambahan k. Takikardia membaik (skor 5
6. Sianosis (1-5))
7. Diaforesis l. Ph arteri membaik (skor 5 (1-
8. Gelisah 5))
9. Nafas Cuping Hidung m. Sianosis membaik (skor 5 (1-
10. Pola nafas abnormal 5))
(cepat/lambat, regular/ireguler, n. Pola nafas membaik (skor 5
dalam/dangkal) (1-5))
11. Warna kulit abnormal (mis pucat, o. Warna kulit membaik (skor 5
kebiruan) (1-5))
12. Kesadaran menurun Luaran tambahan
1. Keseimbangan asam basa
Kondisi Terkait 2. Perfusi paru
1. Penyakit Paru Obstruksi 3. Respon ventilator mekanik
Kronis 4. Tingkat delirium
2. Gagal jantung kongestive
3. Asma Intervensi (SIKI)
4. Pneumonia A. Intervensi Utama
5. Tuberkulosis Paru 1. Terapi Oksigen
6. Penyakit membrane hyaline 2. Pemantauan Respitasi
7. Asfiksia
8. Persistent pulmonary a. Monitor frekuensi, irama,
hypertension of new born kedalaman dan upaya
(PPHN) napas
9. Prematuritas b. Monitor pola napas
10. Infeksi saluran nafas (seperti bradipneu,
takipneu,
hiperventilasi,kussmaul,
cheyne –stokes, biot,
ataksik)
c. Monitor kemampuan batuk
efektif
d. Monitor adanya produksi
sputum
e. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x ray toraks
k. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
l. Dokumentasikan hasil
pemanntauan
m. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
n. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Intervensi Pendukung

1. Dukungan Ventilasi

a. Identifikasi adanya kelelahan

otot bantu napas
b. Identifikasi efek perubahan
posisi terhadap status
pernapasan
c. Monitor status respirasi dan
oksigenasi( frekuensi, dan
kedalaman napas,
penggunaan otot bantu napa,
bunyi napas tambahan,
saturasi oksigen)
d. Pertahankan kepatenan jalan
napas
e. Berikan posisi semi fowler
atau fowler
f. Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
g. Berikan oksigenasi sesuai
 kebutuhan(nasalcanul,
masker wajah, masker
rebreathing atau non
rebreathing )
h. Gunakan bag valve mask ,
jika perlu
i. Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
j. Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
k. Ajarkan batuk efektif
l. Kolaborasi pemberian
bronkhodilator, jika perlu
2. Manajemen ventilasi mekanik

a. Periksa indikasi
ventilatormekanik( kelelahan
otot napas, disfungsi
neurologis
b. Monitor efek ventilator
terhadap status oksigenasi
( misal: bunyi paru, X Ray
paru, AGD, SaO2, SvO2,
ETCO2, respon subyektif
pasien)
c. Monitor kriteria perlunya
penyapihan ventilator
d. Monitor efek negative
ventilator (misal: deviasi
trakea, barotrauma,
volutrauma, penurunan curah
jantung, distensi gaster,
emfisema subkutan)
e. Monitor gejala peningkatan
pernapasan ( misal:
peningkatan enyut jantung
atau pernafasan, peningkatan
tekanan darah, diaphoresis,
perubahan status mental)
f. Monitor kondisi yang
meningkatkan konsumsi
oksigen (misal: demam,
menggigil, kejang dan nyeri)
g. Monitor gangguan mukosa
oral, nasal, trakea dan laring
h. Atur posisi kepala 45-600
untuk mencegah aspirasi
i. Reposisi pasien setiap 2 jam,
jika perlu
j. Lakukan perawatan mulut
secara rutin, termasuk sikat
gigi setiap 12 jam
k. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 l. Lakukan penghisapan lendir
sesuai kebutuhan
m. Ganti sirkuit ventilator setiap
24 jam atau sesuai protocol
n. Siapkan bag-valve mask di
samping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi mesin.
Berikan media untuk
berkomunikasi (misal: kertas,
pulpen)
o. Dokumentasikan respon
terhadap ventilator
p. Kolaborasi pemilihan mode
ventilator (misal: control
volume, control tekanan atau
gabungan)
q. Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedative,
analgesic, sesuai kebutuhan
r. Kolaborasi penggunaan PS
atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi
alveolus.
3. Pemberian obat

a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi obat
g. Perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
h. Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memverifikasi atau mengelola
obat
i. Lakukan prinsip 6 benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
j. Perhatikan jadwal pemberian
obat jenis hipnotik, narkotika
dan antibiotic
k. Hindari pemberian obat yang
tidak diberi label dengan
benar
 l. Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
m. Fasilitasi minum obat
n. Tanda tangani pemberian
narkotika, sesuai protocol
o. Dokumentasikan pemberian
obat dan respons terhadap
obat
p. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek samping
sebelum pemberian
q. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
4. Pemberian obat inhalasi

a. Identifikasi kemungkinan alergi,

interaksi dan kontra indikasi
obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping, toksisitas
danm interaksi obat
g. lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
h. Kocok inhaler selama 2-3 detik
sebelum digunakan
i. Lepaskan penutup inhaler dan
pegang terbalik
j. Posisikan inhaler didalam mulut
mengarah ke tenggorokan
dengan bibir ditutup rapat
k. Anjurkan bernapas lambat dan
dalam selama penggunaan
nebulizer
l. Anjurkan menahan napas
selama 10 detik
m. Anjurkan ekspirasi lambat
melalui hidung atau dengan
bibir mengkerut
n. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
o. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
obat
 p. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
5. Pemberian obat intrapleura

a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi obat
g. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
h. Pastikan ketepatan posisi
kateter intrapleural dengan x-
ray, jika perlu
i. Aspirasi cairan intrapluera
sebelum pemberian obat
j. Periksa tidak adanya darah
balik sebelum pemberian obat
k. Tunda pemberian obat jika
terdapat > 2cc cairan balik
saat pengecekan kateter
l. Sediakan obat secara aseptic
m. Berikan obat melalui kateter
intrapleural secara interminten
atau kontinu, sesuai
kebutuhan
n. Sambungkan kateter
intrapleural dengan mesin
pompa, jika perlu
o. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
p. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
6. Pemberian obat intradermal
a. Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontra indikasi
obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
 d. Monitor reaksi obat sesuai
dengan waktu yang ditentukan
e. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
f. Tentukan jarum suntik yang
benar sesuai kebutuhan
g. Siapkan dari ampul atau botol
dengan benar
h. Pilih area suntikan yang sesuai
i. Hindari area kulit yang memar,
radang, edema, lesi atau
perubahan warna
j. Gunakan teknik aseptic
k. Tusukan jarum pada sudut 5-
15o sedalam 3 mm
l. Suntikan obat secara
peralahan, sambal mengamati
timbulnya benjolan (lepuh) kecil
pada kulit permukaan
m. Beri tanda area injeksi
n. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
o. Anjurkan tidak menyentuh area
benjolan (lepuh)
p. Anjurkan melapor ke perawat
jika merasakan setelah
pemberian obat
7. Pemberian obat intravena
a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi
obat
g. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
h. Pastikan ketepatan dan
kepatenan kateter IV
i. Campurkan obat kedalam
kantung, botol, atau buret,
sesuai kebutuhan
j. Berikan obat IV dengan
 kecepatan yang tepat
k. Tempelkan label keterangan
nama obat dan dosis pada
wadah cairan IV
q. Gunakan mesin pompa untuk
pemberian obat secara
kontinu, jika perlu
r. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
s. Anjurkan tidak menyentuh
area benjolan (lepuh)
t. Anjurkan melapor ke perawat
jika merasakan setelah
pemberian obat
8. Pemberian obat oral
a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat (missal:
gangguan menelan,
nausea/muntah, inflamasi
usus, peristaltik menurun,
kesadaran menurun, program
puasa)
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor efek terapeutik obat
e. Monitor efek lokal, efek
sistemik, dan efek samping
obat
f. Monitor resiko aspirasi, jika
perlu
g. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
h. Berikan obat oral sebelum
makan atau sesudah makan,
sesuai kebutuhan
i. Campurkan obat dengan
sirup, jika perlu
j. Taruh obat sublingual
dibawah lidah pasien
k. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
l. Anjurkan tidak menelan obat
sublingual
m. Anjurkan tidak makan/minum
sehingga seluruh obat
sublingual larut
 n. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
secara mandiri
9. Pencegahan aspirasi
u. Monitor tingkat kesadaran,
batuk, muntah dan kemampuan
menelan
v. Monitor status pernapasan
w. Monitor bunyi napas, terutama
setelah makan/minum
x. Periksa residu gaster sebelum
memberi asupan oral
y. Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum memberi
asupan oral
z. Posisikan semi fowler (30-45o)
selama 30 menit sebelum
memberi asupan oral
aa. Pertahankan posisi semi
o
fowler (30-45 ) pada pasien
tidak sadar
bb. Pertahankan kepatenan jalan
napas (misal: teknik head tilt
chin lift, jaw thrust, inline)
cc.Pertahankan pengembangan
balon endotracheal tube (ETT)
dd. Lakukan penghisapan jalan
napas, jika produksi secret
meningkat
ee. Sediakan suction di ruangan
ff. Hindari memberi makan melalui
selang gastrointestinal, jika
residu banyak
gg. Berikan makanan dengan
ukuran kecil atau lunak
hh. Berikan obat oral dalam
bentuk cair
ii. Anjurkan makan secara
perlahan
jj. Ajarkan strategi mencega
aspirasi
kk.Ajarkan teknik mengunyah atau
menelan, jika perlu
10. Pengaturan posisi
q. Monitor status oksigenasi
sebelum dan sesudah
mengubah posisi
r. Monitor alat traksi agar
selalu tepat
s. Tempatkan pada matras/
tempat tidur teurapetik yang
tepat
t. Tempatkan pada posisi
teurapetik
u. Tempatkan objek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
v. Tempatkan bel atau lampu
panggilan dalam jangkauan
w. Sediakan matras yang
kokoh/padat
x. Atur posisi tidur yang
disukai, jika tidak kontra
indikasi
y. Atur posisi untuk mengurangi
sesak (misal semi fowler)
z. Atur posisi yang
meningkatkan drainage
aa. Posisi pada kesejajaran
tubuh yang tepat
bb. Imobilisasi dan topang
bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
cc. Tinggikan bagian tubuh yang
sakit dengan tepat
dd. Tinggikan anggota gerak 20o
atau lebih diatas level
jantung
ee. Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
ff. Berikan bantal yang tepat
pada leher
gg. Berikan topangan pada area
edema(misal bantal dibawah
lengan dan skrotum)
hh. Posisikan untuk
mempermudah
ventilasi/perfusi(misal
tengkurap/good lung down)
ii. Motivasi melakukan ROM
aktif atau pasif
jj. Motifasi terlibat dalam
perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
kk. Hindari menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
ll. Hindari menempatkan stump
amputasi pada posisi fleksi
mm. Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
nn. Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah
posisi
oo. Ubah posisi setiap 2 jam
pp. Ubah posisi dengan teknik
log roll
 qq. Pertahankan posisi dan
integritas traksi
rr. Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
ss. Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
tt. Ajarkan cara menggunakan
postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik
selama melakukan
perubahan posisi
uu. Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
11. Perawatan selang dada
a. Identifikasi indikasi dilakukan
pemasangan selang dada
b. Monitor kebocoran udara dari
selang dada
c. Monitor fungsi, posisi dan
kepatenan aliran selang
(undulasi cairan pada selang)
d. Monitor tanda dan gejala
pneumothoraks
e. Monitor penurunan produksi
gelembung, undulasi, dan
gelembung pada tabung
penampung cairan
f. Monitor jumlah cairan pada
tabung (seal)
g. Monitor posisi selang dengan
sinar x
h. Monitor krepitasi di sekitar
selang dada
i. Monitor tanda-tanda
akumulasi cairan intrapleural
j. Monitor volume, warna, dan
konsistensi drainase dari
paru-paru
k. Monitor tanda-tanda infeksi
l. Lakukan kebersihan tangan
sebelum dan setelah
pemasangan atau perawatan
selang dada
m. Pastikan sambungan selang
tertutup sempurna
n. Klem selang saat penggantian
tabung
o. Berikan selang yang cukup
Panjang untuk mempermudah
gerakan
p. Lakukan kultur cairan dari
selang dada, jika perlu
q. Fasilitasi batuk, napas dalam
 dan ubah posisi setiap 2 jam
r. Lakukan perawatan di area
pemasangan selang setiap
48-72 jam atau sesuai
kebutuhan
s. Lakukan penggantian tabung
(seal) secara berkala
t. Lakukan pelepasan selang
dada, sesuai indikasi
u. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemasangan selang
v. Ajarkan cara perawatan
selang
w. Ajarkan mengenali tanda-
tanda infeksi
12. Reduksi Ansietas

a. Identifikasi saat tingkat

ansietas berubah (misal
kondisi, waktu, stressor)
b. Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
c. Monitor tanda-tanda ansietas
( verbal dan non verbal)
d. Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
e. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
f. Pahami situasi yang membuat
ansietas
g. Dengarkan dengan penuh
perhatian
h. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
i. Tempatkan barang pribadi
yang memberikan
kenyamanan
j. Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
k. Diskusikan perencanaan
realitis tentang peristiwa yang
akan dating
l. Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
m. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
n. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
o. Anjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai
 kebutuhan
p. Anjurkan mengungkapan
perasaan dan persepsi
q. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
r. Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
s. Latih teknik relaksasi
t. Kolabarasi pemberian obat
anti ansietas, jika perlu

13. Manajemen Asam Basa

a. identifikasi penyebab ketidak

seimbangan asam –basa
b. monitor frekuensi dan
kedalaman napas
c. monitor status neurologis
(tingkat kesadaran, status
mental)
d. monitor irama dan frekuensi
jantung
e. monitor perubahan PH,
PACO2 dan HCO3
f. ambil spesimen darah arteri
untuk pemeriksaan AGD
berikan oksigen, sesuai indikasi
g. jelaskan penyebab dan
mekanismme terjadinya
gangguan asam basa
h. kolaborasi pemberan ventilasi
mekanik, jika perlu
14. manajemen asam basa
akalosis respiratorik
a. identifikasi penyebab terjadinya
alkalosis respiratorik
( hiperventilasi, anxietas ,
ketakutan, nyeri, demam,
sepsis, tumor otak, oven
ventilasi mekanik)
b. monitor terjadinya hiperventilasi
c. monitor intake dan output
cairan
d. monitor gejala perburukan
( periode apneu, dispneu,
peningkatan amsietas,
peningkatan denyut nadi, sakit
kepala, diaporesis, penglihatan
kabur, hiperrefleksia, mulut
kering)
e. monitor dampak susunan saraf
pusat ( prestesia, kejanh)
f. monitor dampak kardiovaskuler
 ( aritmia, penurunan curah
jantung, hiperventilasi)
g. monitor dampak saluran
pencernaan ( napsu makan
menurun, mual, muntah)
h. monitor hasil analisa gas darah
i. pertahankan kepatenan jalan
napas
j. pertahankan posisi untuk
ventilasi adekuat
k. pertahankan akses intra vena
l. anjurkan istirahat di tempat
tidur, jika perlu
m. pertahankan hidrasi sesuai
dengan kebutuhan
n. berikan oksigen dengan
sungkup rebreathing
o. hindari koreksi PCO2 dalam
waktu terlalu cepat karena
dapat terjadi asidosis metabolik
p. jelaskan penyebab dan
mekanisme terjadinya alkalosis
respiratorik
q. ajarkan latihan napas
r. anjurkan berhenti merokok
s. kolaborasi pemberian sedatif,
jika perlu
t. kolaborasi pemberian anti
depresan, jika perlu
7.manajemen asam-basa asidosis
respiratorik
a. identifikasi penyebab asidosis
respiratorik ( PPOK, asma,
cedera kepala edema paru,
pneuminia, ARDS,
pneumotorak, henti jantung ,
obstruksi jalan nafas, depresi
pernapasan depresi SSP,
trauma dada, gagal jantung)
b. monitor adanya hipoventilasi
c. monitor frekuensi dan
kedalaman nafas
d. monitor penggunaan otot
bantu nafas
e. monitor CRT( capilary refili
time)
f. monitor adanya indikasi
asidosis respiratorik kronik
( barrell chest, penggunaan
otot bantu nafas, clubimhg
nails)
g. monitor dampak susunan
saraf pusat ( penurunan
kesadaran, konfusi)
 h. monitor hasil analisa gas
darah
i. monitor adanya komplikasi
8.manajemen energi
a. identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
b. monitor kelelahan fisik dan
emosional
c. monitor pola dan jam tidur
d. monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
e. sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus ( cahaya,
suara, kunjungan,)
f. lakukan latihan rentang gerak
pasip dan / atau aktif
g. berikan aktifitas distraksi yang
menyenangkan
h. fasilitas duduk disisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
i. anjurkan tirah baring
j. anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
k. anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
l. ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
m. kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
9.manajemen jalan nafas
a. monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas
b. monitor bunyi napas
tambahan ( gurgling,
mengi,wheezing,ronkhi
kering)
c. monitor sputum (jumlah
,warna, aroma)
d. pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head – tilt dan
chin-lift ( jaw – thrust jika
curiga trauma cervikal
e. posisikan semi fowler atau
fowler
f. berikan minum hangat
g. lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
h. lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 i. lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan endo
trakeal
j. kelurkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
k. berikan oksigen jika perlu
l. anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontra
indikasi
m. ajarkan tehnik batuk efektif
n. kolaborasi pemberian
bronkhodilator, espektoran,
mikolitik, jika perlu
10. manajemen jalan nafas buatan
a. monitor posisi selang
endotrakeal (ETT), terutama
setelah mengubah posisi
b. monitor tekanan balon ETT
setiap 4-8 jam
c. monitor kulit area stoma
trakeostomi(kemerahan,draia
se,pendarahan)
d. kurangi tekanan balon secara
periodik tiap shift
e. pasang oropharingeal airway
(OPA) untuk mencegah ETT
tergigit
f. cegah ETT terlipat (kinking)
g. berikan volume prs-
oksogenasi 100 %selama 30
detik ( 3-6 kali ventilasi)
sebelum dan setelah
penghisapan
h. berikan volume prs-
oksigenasi ( bagging atau
ventilasi mekanik)1,5 kali
volume tidal
i. lakukan penghisapan lendir
kurang lebih dari 15 detik jika
diperlukan ( bukan secara
berkala\rutin)
j. ganti fiksasi ETT seetiap 24
jam
k. ubah posisi ETT secara
beergantian(kiri dan
kanan)setiap 24 jam
l. berikan petrawatan mulut
( dengan sikat gigi
,kasa,pelembab bibir)
m. lakukan perawatan stoma
trakeostomi
n. jelaskan pasien dan\ keluarga
dan tujuan prosedur
pemasangan jalan nafas
 buatan
o. kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang
tdak dapat dilakukan
penghisapan
4. Gangguan ventilasi spontan Tujuan (T) (SLKI)
( penurunan cadangan energy yang Luaran utama
mengakibatkan individu tidak mampu 1. status ventilasi spontan
bernafas secara adekuat) meningkat / membaik
b.d
1. gangguan metabolisme a. volume tidal meningkat ( skor
2. kelelahan otot pernafasan 5 (1-5)
b. dispneu menurun ( skor 5 (1-
5))
c. Penggunaan Otot bantu nafas
DS:
Dispneu menurun (skor 5 (1-5))
d. Gelisah menurun (skor 5(1-5))
e. PCO2 membaik (skor 5(1-5))
f. PO2 membaik (skor 5 (1-5))
DO:
1. penggunaan otot bantu nafas g. Takikardi membaik (skor 5 (1-
5))
meningkat
2. volume tidal menurun
Luaran tambahan
3. PCO2 meningkat
4. PO2menurun 1. Kesembangan asam basa
meningkat
5. SAO2 menurun
a. Tingkat kesadaran meningkat
(skor 5(1-5))
b. Istirahat meningkat (skor 5(1-
5))
Keluhan atau data lain nya
1. gelisah c. Mual menurun(skor 5(1-5))
d. Kram otot menurun (skor 5(1-
2. takikardia
5))
e. Kelemahan otot menurun
(skor 5(1-5))
f. Frekuensi nafas membaik
(skor 5(1-5))
g. Irama nafas membaik (skor
5(1-5))
h. Ph membaik (skor 5(1-5))
i. Kadar co2 membaik (skor 5(1-
5))
j. Kadar bikarbonat membaik
(skor 5(1-5))
k. Kadar pospat membaik (skor
5(1-5))
l. Kadar natrium membaik (skor
5(1-5))
m. Kadar klorida membaik (skor
5(1-5))
n. Kadar protein membaik (skor
5(1-5))
o. Kadar hemoglobin membaik
(skor 5(1-5))
2. Konserfasi energi meningkat
 a. Aktifitas fisik yang
direkomendasikan meningkat
(skor 5(1-5))
b. Aktifitas yang tepat meningkat
(skor 5(1-5))
c. Strategi untuk
menyeimbangkan aktifitas dan
istirahat meningkat (skor 5(1-
5))
d. Teknik konserfasi energi
meningkat (skor 5(1-5))
e. Teknik pernafasan yang efektif
mwningkat (skor 5(1-5))
f. Pembatasan energi meningkat
(skor 5(1-5))
g. Mekanika tubuh yang tepat
meningkat (skor 5(1-5))
h. Teknik menyederhanakan
pekerjaan meningkat (skor
5(1-5))
i. Penggunaan alat bantu yang
benar menigkat (skor 5(1-5))
j. Pembatasan aktivitas
menurun (skor 5(1-5))
k. Faktor-faktor yang
meningkatkan pengeluaran
energi menurun (skor 5(1-5))
3. Pemulihan pasca bedah
meningkat
a. Kenyamanan meingkat (skor
5(1-5))
b. Selera makan meningkat (skor
5(1-5))
c. Moblitas mennigkat (skor 5(1-
5))
d. Kemampuan melanjutkan
pekerjaan meningkat (skor
5(1-5))
e. Kemampuan bekerja
meningkat (skor 5(1-5))
f. Kemampuan perawatan diri
menningkat (skor 5(1-5))
g. Waktu penyembuhan menurun
(skor 5(1-5))
h. Area luka operasi membaik
(skor 5(1-5))
4. Pertukaran gas meningkat
a. Tingkat kesadaran meningkat
(skor 5(1-5))
b. Dipsneu meurun (skor 5(1-5))
c. Bunyi nafas tambahan
menurun (skor 5(1-5))
d. Pusing menurun (skor 5(1-5))
e. Penglihatan kabur menurun
 (skor 5(1-5))
f. Diaforesisi menurun (skor 5(1-
5))
g. Gelisah menurun (skor 5(1-5))
h. Nafas cupping hidung
menurun (skor 5(1-5))
i. Pco2 membaik (skor 5(1-5))
j. Po2 membaik (skor 5(1-5))
k. Takikardia membaik (skor 5(1-
5))
l. Ph arteri membaik (skor 5(1-
5))
m. Syanosis membaik (skor 5(1-
5))
n. Pola nafas membaik (skor 5(1-
5))
o. Warna kulit membaik (skor
5(1-5))
5. Respon ventilasi mekanik
meningkat
a. Fio2 memenuhi kebutuhan
meningkat (skor 5(1-5))
b. Tingkat kesadaran meningkat
(skor 5(1-5))
c. Saturasi oksigen meningkat
(skor 5(1-5))
d. Kesimetrisan gerakan dinding
dada meningkat (skor 5(1-5))
e. Sekresi jalan nafas menurun
(skor 5(1-5))
f. Suara nafas tambahan
menurun (skor 5(1-5))
g. Insfeksi paru menurun (skor
5(1-5))
h. Kesulitan bernafas dengan
ventilator menurun (skor 5(1-
5))
i. Atelektasis menurun (skor 5(1-
5))
j. Kegelisahan menurun (skor
5(1-5))
k. Kurang istirahat menurun
(skor 5(1-5))
l. Kesulitan mengutarakan
kebutuhan menurun (skor 5(1-
5))
m. Dosis sedasi menurun (skor
5(1-5))
n. Sekresi jalan nafas membaik
(skor 5(1-5))
o. Suara nafas tambahan
membaik (skor 5(1-5))
p. Infeksi paru membaik (skor
5(1-5))
 q. Kesulitan bernafas dengan
ventilator meembaik (skor 5(1-
5))
r. Atelektasis membaik (skor
5(1-5))
s. Kegelisahan membaik (skor
5(1-5))
t. Kurang istirahat membaik
(skor 5(1-5))
u. Kesulitan mengutarakan
kbutuhan membaik (skor 5(1-
5))
v. Dosis sedasi membaik (skor
5(1-5))
w. Sekresi jalan nafas membaik
(skor 5(1-5))
x. Suara nafas tambahan
membaik (skor 5(1-5))
6. Status kenyamanan meningkat
a. Kesejahteraan fisik meningkat
(skor 5(1-5))
b. Kesejahteraan psikologis
menningkat (skor 5(1-5))
c. Dukungan sosial dari keluarga
menigkat (skor 5(1-5))
d. Dukungan sosial dari teman
meningkat (skor 5(1-5))
e. Perawatan sesuai keyakinan
budaya meningkat (skor 5(1-
5))
f. Perawatan sesuai kebutuhan
meningkat (skor 5(1-5))
g. Kebebasan melakukan ibadah
meningkat (skor 5(1-5))
h. Rileks meningkat (skor 5(1-5))
i. Keluhan tidak nyaman
menurun (skor 5(1-5))
j. Gelisah menurun (skor 5(1-5))
k. Kebisingan menurun (skor
5(1-5))
l. Keluhan sulit tidur menurun
(skor 5(1-5))
m. Keluhan kedinginan menurun
(skor 5(1-5))
n. Keluhan kepanasan menurun
(skor 5(1-5))
o. Gatal menurun (skor 5(1-5))
p. Mual menurun (skor 5(1-5))
q. Lelah menurun (skor 5(1-5))
r. Merintih menurun (skor 5(1-5))
s. Menangis menurun (skor 5(1-
5))
t. Iritabilitas menurun (skor 5(1-
5))
 u. Menyalahkan diri sendiri
menurun (skor 5(1-5))
v. Konfusi menurun (skor 5(1-5))
w. Konsumsi alkohol menurun
(skor 5(1-5))
x. Penggunaan zat menurun
(skor 5(1-5))
y. Percobaan bunuh diri
menurun (skor 5(1-5))
z. Memori masa lalu membaik
(skor 5(1-5))
aa. Suhu ruangan membaik (skor
5(1-5))
bb. Pola eliminasi membaik (skor
5(1-5))
cc. Postur tubuh membaik (skor
5(1-5))
dd. Kewaspadaan membaik (skor
5(1-5))
ee. Pola hidup membaik (skor 5(1-
5))
ff. Pola tidur membaik (skor 5(1-
5))
7. Tingkat ansietas menurun
a. Verbalisasi kebingungan
menurun(skor 5(1-5))
b. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun (skor 5(1-5))
c. Perilaku gelisah menurun
(skor 5(1-5))
d. Perilaku tegang menurun (skor
5(1-5))
e. Keluhan pusing menurun (skor
5(1-5))
f. Anoreksia menurun (skor 5(1-
5))
g. Palpitasi menurun (skor 5(1-
5))
h. Frekuensi pernafasan
menurun (skor 5(1-5))
i. Frekuensi nadi menurun (skor
5(1-5))
j. Tekanan darah menurun (skor
5(1-5))
k. Diaforesis menurun (skor 5(1-
5))
l. Tremor menurun (skor 5(1-5))
m. Pucat menurun (skor 5(1-5))
n. Konsentrasi membaik (skor
5(1-5))
o. Pola tidur membaik (skor 5(1-
5))
p. Perasaan keberdayaan
 membaik (skor 5(1-5))
q. Kontak mata membaik (skor
5(1-5))
r. Pola berkemih membaik (skor
5(1-5))
s. Orientasi membaik (skor 5(1-
5))
8. Tingkat keletihan menurun
a. Verbalisasi kepulihan energi
meningkat (skor 5(1-5))
b. Tenaga meningkat (skor 5(1-
5))
c. Kemampuan melakukan
aktifitas rutin meningkat (skor
5(1-5))
d. Motivasi meningkat (skor 5(1-
5))
e. Verbalisasi lelah menurun
(skor 5(1-5))
f. Lesu menurun (skor 5(1-5))
g. Gangguan konsentrasi
menurun (skor 5(1-5))
h. Sakit kepala menurun (skor
5(1-5))
i. Sakit tenggorokan menurun
(skor 5(1-5))
j. Mengi menurun (skor 5(1-5))
k. Syanosis menurun (skor 5(1-
5))
l. Gelisah menurun(skor 5(1-5))
m. Frekuensi nafas menurun
(skor 5(1-5))
n. Perasaan bersalah mennurun
(skor 5(1-5))
o. Selera makan membaik (skor
5(1-5))
p. Pola nafas membaik (skor 5(1-
5))
q. Libido membaik (skor 5(1-5))
r. Pola istirahat membaik (skor
5(1-5))

Intervensi (I) (SIKI)

A. intervensi utama
1. Dukungan Ventilasi
a. Identifikasi adanya kelelahan
otot bantu nafas
b. Identifikasi efek perubahan
posisi terhadap status
pernafasan
c. Monitor status respirasi dan
oksigenasi ( Frekuensi dan
 kedalaman nafas,
penggunaan otot bantu nafas,
bunyi nafas tambahan,
saturasi oksigen ).
d. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
e. Berikan posisi semi fowler/
fowler
f. Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
g. Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan ( nasal canule,
masker wajah, masker
rebreathing/ Non Rebreathing.
h. Gunakan bag-valve mask jika
perlu
i. Ajarkan melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
j. Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
k. Ajarkan teknik batuk efektif
l. Kolaborasi pemberian
brobkhodilator jika perlu.
2. pemantauan respirasi
o. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
p. Monitor pola napas (seperti
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi,kussmaul,
cheyne –stokes, biot, ataksik)
q. Monitor kemampuan batuk
efektif
r. Monitor adanya produksi
sputum
s. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
t. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
u. Auskultasi bunyi napas
v. Monitor saturasi oksigen
w. Monitor nilai AGD
x. Monitor hasil x ray toraks
y. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
z. Dokumentasikan hasil
pemanntauan
aa. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
bb. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
B. Intervensi Pendukung
1. Dukungan emosional
a. Identifikasi fungsi marah,
frustasi, dan amuk bagi
pasien
b. Identifikasi hal yang telah
memicu emosi
c. Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah atau
sedih
d. Buat pernyataan supportif
atau empati selama fase
berduka
e. Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan
(merangkul, menepuk-nepuk)
f. Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas jika perlu
g. Jelaskan konsekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah
dan malu
h. Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami
(ansietas, marah, sedih)
i. Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respon
yang biasa digunakan
j. Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
k. Kolaborasi rujuk untuk
konseling jika perlu.
2. Dukungan Perawatam Diri
a. Identifikasi kebiasaan aktifitas
perawatan diri sesuai usia
b. Monitor tingkat kemandirian
c. Identifikasi kebuuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan
makan
d. Sediakan lingkungan yang
terapeutik (suasana hangat,
rileks, privasi)
e. Siapkan keperluan
pribadi(parfum, sikat gigi, dan
sabun mandi)
f. Dampingi dalam perawatan
diri sampai mandiri
g. Fasilitai untuk menerima
keadaan ketergantungan
h. Fasilitasi kemandirian. Bantu
 jika tidak mampu perawatan
diri
i. Jadwalkan rutinitas perawatan
j. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan.
3. edukasi pengukuran respirasi
a. identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
b. sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
c. jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
d. dokumentasikan hasil
pengukuran respirasi
e. jelaskan tujuan dan prosedur
yang akan dilakukan
f. ajarkan cara
menghitungrespirasidengan
mengamati naik turun nya
dadasaat bernafas
h. Ajarkan cara menghitung
respirasi selama 30 detik dan
kalikan dengan 2 atau hitung
selama 60 detik jika respirasi
tidak teratur
4. edukasi fisioterapi dada
a. identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi
b. jadwalkan waktu yang tepat
untuk memberikan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien
dan keluarga
c. berikan kesempatan pasien
dan keluarga bertanya
d. jelaskan kontra indikasi
fisioterap dada ( eksaserbasi,
PPOKakut, osteoporosis)
e. jelaskan tujuan dan prosedur
fisioterapi dada
f. jelaskan segmen paru-paru
yang mendukung sekresi
berlebihan
g. jelskan cara modifikasi
posisi agar dapat montolerir
posisi yang di tentukan
h. jelaskan alat perkusi dada
pneumati, akustik, atau listrik
yang di gunakan, jika perlu
i. jelaskan cara menggunakan
 alatdengan cepat dan kencan,
bahu dan lengan lurus,
pergelangan tangan kaku, di
daerah yang akan di
keringkan saat pasien
menghisap atau batuk 3-4 kali
j. anjurkan menghindari perkusi
pada tulang belakang, ginjal,
payudara wanita, insisi dan
tulang rusuk yang patah
k. ajarkan mengeluarkan sekresi
melalui pernafasan dalam
l. ajarkan batuk selama dan
setelah prosedur
m. jelaskan cara memantau
efektifitas prosedur ( oksimetri
nadi, tanda vital, dan tingkat
kenyamanan0
5. manajemen asam basa
i. identifikasi penyebab ketidak
seimbangan asam –basa
j. monitor frekuensi dan
kedalaman napas
k. monitor status neurologis
(tingkat kesadaran, status
mental)
l. monitor irama dan frekuensi
jantung
m. monitor perubahan PH,
PACO2 dan HCO3
n. ambil spesimen darah arteri
untuk pemeriksaan AGD
berikan oksigen, sesuai indikasi
o. jelaskan penyebab dan
mekanismme terjadinya
gangguan asam basa
p. kolaborasi pemberan ventilasi
mekanik, jika perlu
6. manajemen asam basa akalosis
respiratorik
u. identifikasi penyebab terjadinya
alkalosis respiratorik
( hiperventilasi, anxietas ,
ketakutan, nyeri, demam,
sepsis, tumor otak, oven
ventilasi mekanik)
v. monitor terjadinya hiperventilasi
w. monitor intake dan output
cairan
x. monitor gejala perburukan
( periode apneu, dispneu,
peningkatan amsietas,
peningkatan denyut nadi, sakit
kepala, diaporesis, penglihatan
 kabur, hiperrefleksia, mulut
kering)
y. monitor dampak susunan saraf
pusat ( prestesia, kejanh)
z. monitor dampak kardiovaskuler
( aritmia, penurunan curah
jantung, hiperventilasi)
aa. monitor dampak saluran
pencernaan ( napsu makan
menurun, mual, muntah)
bb. monitor hasil analisa gas darah
cc. pertahankan kepatenan jalan
napas
dd. pertahankan posisi untuk
ventilasi adekuat
ee. pertahankan akses intra vena
ff. anjurkan istirahat di tempat
tidur, jika perlu
gg. pertahankan hidrasi sesuai
dengan kebutuhan
hh. berikan oksigen dengan
sungkup rebreathing
ii. hindari koreksi PCO2 dalam
waktu terlalu cepat karena
dapat terjadi asidosis metabolik
jj. jelaskan penyebab dan
mekanisme terjadinya alkalosis
respiratorik
kk. ajarkan latihan napas
ll. anjurkan berhenti merokok
mm. kolaborasi pemberian sedatif,
jika perlu
nn. kolaborasi pemberian anti
depresan, jika perlu
7.manajemen asam-basa asidosis
respiratorik
j. identifikasi penyebab asidosis
respiratorik ( PPOK, asma,
cedera kepala edema paru,
pneuminia, ARDS,
pneumotorak, henti jantung ,
obstruksi jalan nafas, depresi
pernapasan depresi SSP,
trauma dada, gagal jantung)
k. monitor adanya hipoventilasi
l. monitor frekuensi dan
kedalaman nafas
m. monitor penggunaan otot
bantu nafas
n. monitor CRT( capilary refili
time)
o. monitor adanya indikasi
asidosis respiratorik kronik
( barrell chest, penggunaan
 otot bantu nafas, clubimhg
nails)
p. monitor dampak susunan
saraf pusat ( penurunan
kesadaran, konfusi)
q. monitor hasil analisa gas
darah
r. monitor adanya komplikasi
8.manajemen energi
n. identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
o. monitor kelelahan fisik dan
emosional
p. monitor pola dan jam tidur
q. monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
r. sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus ( cahaya,
suara, kunjungan,)
s. lakukan latihan rentang gerak
pasip dan / atau aktif
t. berikan aktifitas distraksi yang
menyenangkan
u. fasilitas duduk disisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
v. anjurkan tirah baring
w. anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
x. anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
y. ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
z. kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
9.manajemen jalan nafas
o. monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas
p. monitor bunyi napas
tambahan ( gurgling,
mengi,wheezing,ronkhi
kering)
q. monitor sputum (jumlah
,warna, aroma)
r. pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head – tilt dan
chin-lift ( jaw – thrust jika
curiga trauma cervikal
s. posisikan semi fowler atau
fowler
 t. berikan minum hangat
u. lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
v. lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
w. lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan endo
trakeal
x. kelurkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
y. berikan oksigen jika perlu
z. anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontra
indikasi
aa. ajarkan tehnik batuk efektif
bb. kolaborasi pemberian
bronkhodilator, espektoran,
mikolitik, jika perlu
10. manajemen jalan nafas buatan
p. monitor posisi selang
endotrakeal (ETT), terutama
setelah mengubah posisi
q. monitor tekanan balon ETT
setiap 4-8 jam
r. monitor kulit area stoma
trakeostomi(kemerahan,draia
se,pendarahan)
s. kurangi tekanan balon secara
periodik tiap shift
t. pasang oropharingeal airway
(OPA) untuk mencegah ETT
tergigit
u. cegah ETT terlipat (kinking)
v. berikan volume prs-
oksogenasi 100 %selama 30
detik ( 3-6 kali ventilasi)
sebelum dan setelah
penghisapan
w. berikan volume prs-
oksigenasi ( bagging atau
ventilasi mekanik)1,5 kali
volume tidal
x. lakukan penghisapan lendir
kurang lebih dari 15 detik jika
diperlukan ( bukan secara
berkala\rutin)
y. ganti fiksasi ETT seetiap 24
jam
z. ubah posisi ETT secara
beergantian(kiri dan
kanan)setiap 24 jam
aa. berikan petrawatan mulut
( dengan sikat gigi
,kasa,pelembab bibir)
 bb. lakukan perawatan stoma
trakeostomi
cc. jelaskan pasien dan\ keluarga
dan tujuan prosedur
pemasangan jalan nafas
buatan
dd. kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang
tdak dapat dilakukan
penghisapan
10.manajemen vetilasi mekanik
s. pemeriksa indikator mekanik
(kelelahan otot napas
disfungsi neurologis,asidosis
respiratorik)
t. monitor efek ventilator
terhadap status oksigenasi
( bunyi paru,X ray
paru,AGD,SaO2,SvO2,ETCO
2,respon subyetif pasien)
u. monitor kriteria perlunya
penyapi han ventilator
v. monitor efek negatif ventilator
( deviasi trakea , barotrauma ,
valutrauma,penurunan curah
jantung,disteri gaster ,
empisema subkutan )
w. monitor gejala peningkatan
per nafasan
(peninkatan denyut jantung
atau per napasan ,
peningkatan tekanan darah,
diaforesis, perubahan status
mental)
x. monitor kondisi yang
meningkatkan komsumsi
oksigen ( demam, menggigil,
kejang dan ,nyeri)
y. monitor gangguan mukosa
oral, nasal, trakea dan laring)
z. atur posisi kepala 45-60 untuk
mencegah aspirasi
aa. reposisi pasien setiap 2 jam,
jika perlu
bb. lakukan perawatan mulut
secara rutin, termasuk sikat
gigi setiap 12 jam
cc. lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
dd. lakukan penghisapan lendir
sesuai kebutuhan
ee. ganti sirkuit ventilator setiap
24 jam atau sesuai protokol
ff. siapkan bag valve mask di
 samping tempat tidur untuk
antisipasi malfunsi mesin
berikan media untuk
berkomunikasi (kertas
,pulpen)
gg. dokumentasikan respon
terhadap ventilator
hh. kolaborasi pemilihan mode
ventilator ( kontrol volume,
kontrol tekanan atau
gabungan )
ii. kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedatif,
analgesik, sesuai kebuuhan
jj. kolaborasi penggunaan PS
atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi
alveolus
11. pemberian obat
a. identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. verifikasi order obat sesuai
indikasi
c. periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
e. monitor efek terapeutik obat
f. monitor efek samping,
toksisitas, dan interaksi obat
g. perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
h. hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memverifikasiatau mengelola
obat
i. lakukan prinsip benar(pasien,
obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
j. perhatikan jadwal pemberian
obat, jenis hipnotik, narkotika
dan antibiotik
k. hindari pemberian obat yang
tidak di beri label dengan
benar
l. buang obat yangvtidak
terpakai atau kadaluarsa
m. fasilitasi minum obat
n. tandatangani pemberian
narkotika, sesuai protokol
o. dokumentasikan pemberian

5. Pola napas tidak efektif (inspirasi dan
atau ekpirasi yang tidak memberikan
ventilasi adekuat)
b :d
1. Depresi pusat penafasan
2. Hambatan upaya napas
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan
neurologis(elektroesofalogram
(EEG) positif,cedera kepala,
gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menhambat
ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma
( kerusakan saraf C5keatas)
13. Cedera pada medula sialis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
DS:
1. Mengeluh nafas sesak( dispneu)
2. Mengeluh napas tidak nyaman
( ortopneu)
DO:
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal(takipneu,
bradipneu,
hiperventilasikussmau, cheyne-
stokes)
4. Pernapasan pursed-lip
5. Pernapasan cuping hidung
6. Diameter thoraks anterior-
posteriormeningkat
7. Ventilasi semenit menurun
8. Kapasitas vital menurun
9. Tekanan ekspirasi menurun
obat dan respon terhadap
obat
p. jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang di
harapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
q. jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
12. pemberian obat inhalasi
Tujuan (T) (SLKI)
Luaran utama
1.pola napas tidak efektif membaik
a. Ventilasi semenit meningkat
(skor 5 (1-5) )
b. Kapasitas meningkat (skor 5
(1-5) )
c. Diameter thoraks anterior
posterior meningkat (skor 5
(1-5) )
d. Tekanan ekspirasi meningkat
(skor 5 (1-5) )
e. Tekanan inspirasi meningkat
(skor 5 (1-5) )
Luaran tambahan
1.berat badan membaik
a. Berat badan membaik ( skor
5(1-5) )
b. Tebal lipatan kulit membaik
( skor 5 ( 1-5) )
c. Indeks massa tubuh membaik
(skor 5(1-5) )
2keseimbangan asam basa
meningkat
a. Tingkat kesadaran
meningkat(skor 5 (1-5) )
b. Istirahat meningkat (skor 5(1-
5))
c. Mual menurun (skor 5 (1-5))
d. Keram otot menurun ( skor 5
(1-5) )
e. Kelemahan otot menurun
(skor 5(1-5))
f. Frekuensi napas membaik
( skor 5(1-5))
g. Irama napas membaik (skor
5( 1-5) )
h. PH membaik (skor 5(1-5) )
i. Kadar CO2membaik ( skor
5(1-5) )
j. Kadar bikarbonat ( skor 5(1-
5) )
 10. Tekanan inspirasi menurun
11. Ekskursi dada berubah
Keluhan atau data lainnya
1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syindrome
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
k. Kadar fosfat (skor 5 (1-5))
l. Kadar natrium ( skor 5 (1-5))
m. Kadar klorida (skor 5 (1-5))
n. Kadar protein (skor 5 (1-5) )
o. kadar hemoglobin (skor 5( 1-
5))
3.konservasi energi meningkat
a. aktivitasfisik yang di
rekomendasikan meningkat 9
skor 5 (1-5) )
b. aktivitas yang tepat
meningkat (skor 5 (1-5 ))
c. strategi untuk
menyeimbangkan aktivitas
dan istirahat meningkat
( skor 5 (1-5 ) )
d. teknik konservasi energi
meningkat ( skor 5 (1-5 ) )
e. teknik pernapasan yang
efektif meningkat ( skor 5 (1-
5) )
f. pembatasan enrgi menigkat
(skor 5( 1-5) )
g. mekanika tubuh yang tepat
( skor 5 (1-5))
h. teknik penyederhanakan
pekerjaan meningkat ( skor
(1-5 ))
i. penggunaan alat bantu yang
benar meningkat(skor 5(1-5))
j. pembatasan aktivitas
menurun ( skor 5 (1-5) )
k. faktor faktor yang
mengeluaran energi menurun
(skor 5(1-5) )
4.status neorologis membaik
a. tingkat kesadaran membaik
( skor 5 (1-5))
b. reaksi pupil (skor 5(1-5))
c. orientasi kognitif (skor 5(1-5))
d. status kognitif membaik ( skor
5 (1-5) )
e. kontrol motorik pusat
membaik ( skor 5 (1-5) )
f. fungsi sensorik kranial
membaik (skor 5(1-5))
g. fungsi sensorik spinal
membaik (1-5) )
h. fungsi motorik kranial
membaik (skor5 (1-5) )
i. fungsi motorik spinal
membaik(skor5(1-5))
j. fungsi otonom membaik (skor
5 (1-5))
 k. komunikasi
membaik( skor5( 1-5) )
l. sakit kepala menurun (skor 5
(1-5))
m. frekuensi kejang menurun
( skor 5 (1-5) )
n. hipertermia menurn (skor 5
( 1-5) )
o. diaforesis menurun ( skor 5
(1-5) )
p. pucat menurun( skor 5 ( 1-5) )
q. kongesti konjungtiva menurun
(skor5 (1-5))
r. kongesti nasal menurun (skor
5(1-5 ))
s. parastesia menurun (skor5(1-
5))
t. sensasi logam di mulut
menurun(skor 5(1-5))
u. sindrom horner menurun
(skor5(1-5) )
v. pandangan kabur menurun
(skor 5(1-5))
w. penile ereciton menurun
(skor 5(1-5) )
x. tekanan darah sistolik
membaik(skor5 (1-5) )
y. frekuensi nad membaik (skor5
(1-5))
z. ukuran pupil membaik (skor5
(1-5))
aa. gerakan mata membaik (skor
5 (1-5))
bb. pola napas membaik ( skor5
(1-5) )
cc. pola istirahat tidur membaik
frekuensi napas membaik
(skor5 (1-5))
dd. denyut jantung apikal
membaik (skor 5 (1-5))
ee. denyut nadi radialis
membaaik refleks pilomotorik
membaik (skor 5(1-5) )
5.tingkat ansietas menurun
a. verbalisasi kebingungan
menurun (skor5 (1-5) )
b. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang di hadapi
menurun (skor 5 (1-5))
c. Prilaku gelisah menurun (skor
5(1-5))
d. Prilaku tegangmenurun (skor
5(1-5))
e. Keluhan pusing menurun(skor
 5(1-5))
f. Anoreksia menurun (skor
5(1-5))
g. Palpitasi menurun (skor5(1-
5))
h. Frekuesi pernapasan
frekuensi nadi menurun (skor
5(1-5))
i. Tekanan darah menurun
(skor5(1-5) )
j. Diaforesis menurun (skor 5(1-
5) )
k. Tremor menurun (skor 5(1-5))
l. Pucat menurun (skor5 (1-5))
m. Konsentrasi membaik pola
tidur membaik (skor 5(1-5))
n. Perasaan keberdayaan
membaik (skor 5(1-5))
o. kontak mata membaik pola
berkemih membaik orientasi
membaik (skor 5( 1-5) )
6. tingkat keletihan menurun
a. Verbalisasi kepulhan energi
meningkat (skor 5 (1-5))
p. Tenaga meningkat (skor 5( 1-
5) )
b. Kemampuan melakukan
aktivitas rutin meningkat
(skor 5 (1-5) )
c. Motivasi meningkat(skor 5 (1-
5))
d. Verbalisasi lelah menurun
lesu menurun ( skor 5 (1-5 ))
e. Lesu menurun (skor 5 (1-5) )
f. Gangguankonsentrasi
menurun (skor 5 (1-5))
g. Sakit kepala menurun (skor 5
(1-5) )
h. Sakit tenggorokan menurun
( skor 5(1-5))
i. Mengi menurun sianosis
menurun ( skor 5 ( 1-5))
j. Gelisah menurun ( skor 5 (1-
5) )
k. Frekuensi napas menurun
(skor 5 (1-5))
l. Perasaan bersalah menurun
( skor 5 (1-5) )
m. Selera makan membaik (skor(
1-5))
n. Pola napas membaik (skor 5
(1-5))
o. libido membaik (skor 5(1-5) )
p. Pola istirahat membaik (skor 5
 (1-5 ) )
7.tingkat nyeri menurun
a. Kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat (skor 5(1-
5))
b. Keluhan nyeri menurun ( skor
5 (1-5))
c. Meringis menurun (skor 5( 1-5
))
d. Sikap protektif menurun (skor
5 (1-5) )
e. Gelisah menurun (skor 5 ( 1-5
))
f. Kesulitan tidur menurun ( skor
5 (1-5 ) )
g. Menarik diri menurun ( skor 5
(1-5 ) )
h. Berfokus pada diri sendiri
menurun ( skor
5 ( 1-5) )
i. Diaforesis menurunperasaan
depresi (tertekan) menurun
( skor 5( 1-5) )
j. Perasaan takut mengalami
cedera berulang menurun
( skor 5 ( 1-5) )
k. Anoreksia menurun ( skor 5
( 1-5 ) )
l. Perineum terasa tertekan
menurun (skor 5 ( 1-5))
m. Uterus teraba membulat
menurun ( skor 5 ( 1-5))
n. Ketegangan otot menurun
( skor 5 ( 1-5) )
o. Pupil dilatasi menurun (skor 5
( 1-5))
p. Muntah menurun ( skor 5 (1-5
))
q. Mual menurun ( skor 5 (1-5 ))
r. Frekuensi nadi membaik
( skor 5 (1-5 ) )
s. Pola napas membaik ( skor 5
( 1-5 ) )
t. Tekanan darah membaik
( skor 5 ( 1-5 ) )
u. proses berfikir membaik
( skor 5 ( 1-5))
v. Fokus membaik ( skor 5 ( 1-
5))
w. Fungsi berkemih membaik
( Skor 5 ( 1-5 ))
x. Perilaku membaik ( skor 5 ( 1-
5) )
y. Napsu makan membaik
 ( skor 5 (1-5 ) )
z. Pola tidur membaik ( skor 5
(1-5 ) )

Intervensi (I) (SIKI)

A.Intervensi utama
1. manajemen jalan napas
( mengidentifikasi dan mengelola
kepatenan jalan napas)
a. Monitor pola napas
( frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
b. Monitor bunyi napas
tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi, kering
c. Monitor sputum ( jumlah ,
warna, aroma)
d. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt chin-
lift ( jhaunt trust jika curiga
trauma servikal)
e. Posisikan semi fowler atau
fowler
f. Berikan minum hangat
g. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
h. Lakukan penghisapan lendir
kurang darin 15 detik
lakukan hiper oksigenasi
sebelum penghsapan lendir
kurang dari 15 detik
i. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
j. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep Mcgill
k. Berikan oksigen, bila perlu
l. Anjurkan asupan cairan
2000ml/ har, jika tidak kontra
indikasi
m. Ajarkan teknik batuk efektif
n. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran ,
mukolitik, jika perlu
3.Pemantauan respirasi
cc. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
dd. Monitor pola napas (seperti
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi,kussmaul,
cheyne –stokes, biot, ataksik)
ee. Monitor kemampuan batuk
efektif
ff. Monitor adanya produksi
 sputum
gg. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
hh. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
ii. Auskultasi bunyi napas
jj. Monitor saturasi oksigen
kk. Monitor nilai AGD
ll. Monitor hasil x ray toraks
mm. Atur interval
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
nn. Dokumentasikan hasil
pemanntauan
oo. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
pp. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
B. intervensi pendukung
1.dukungan emosional
a. Identifikasi fungsi marah,
frustasi, dan amuk bagi
pasien
b. Identifikasi hal yang lelah
memicu emosi
c. Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah atau
sedih
d. Buat pernyataan suportif atau
empati selsma fase berduka
e. Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan
( merangkul, menepuk nepuk)
f. Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
g. Kurangi tuntutan berfikir saat
sakit atau lelah
h. Jelaskan konsekuensui tidak
menghadapi rasa bersalah
dan malu
i. Anjurkan mengungkapkan
pwrasaan yang dialami
(ansietas, marah, sedih)
j. Anjurkan mengungkapkan
pengaaman emosional
sebelumnya dan pola respons
yang biasa di gunakan
k. Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
l. Rujuk untuk konselin, jika
perlu
2.dukungan kepatuhan program
pengobatan
a. Identifikasi kepatuhan
menjalani program
pngobatan
b. Buat komitmen menjalani
program pengobatan dengan
baik
c. Buat jadwal pendampingan
keluarga untuk
bergantianmenemani pasien
selama menjalani proses
pengobatan, jika perlu
d. Dokumentasikan aktivitas
selama menjalani proses
pengobatan
e. Diskusikan hal-hal yang dapat
mendukung atau meghambat
berjalannya program
pengobatan
f. Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang di jalani
g. Informasikanprogram
pengobatan yang harus di
jalani
h. Informasikan manfaat yang
akan dimproleh jika teratur
menjalani program
pengobatan
i. Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan
j. Anjurkan pasien dan keluarga
melakukan konsultasi ke
pelayanan kesehatan
terdekat, jika perlu
3.dukungan ventilasi
m. Identifikasi adanya kelelahan
otot bantu napas
n. Identifikasi efek perubahan
posisi terhadap status
pernapasan
o. Monitor status respirasi dan
oksigenasi( frekuensi, dan
kedalaman napas,
penggunaan otot bantu napa,
bunyi napas tambahan,
saturasi oksigen)
p. Pertahankan kepatenan jalan
napas
q. Berikan posisi semi fowler
atau fowler
r. Fasilitasi mengubah posisi
 senyaman mungkin
s. Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan(nasalcanul,
masker wajah, masker
rebreathing atau non
rebreathing )
t. Gunakan bag valve mask ,
jika perlu
u. Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
v. Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
w. Ajarkan batuk efektif
x. Kolaborasi pemberian
bronkhodilator, jika perlu
4.edukasi pengukuran respirasi
a. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
b. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
c. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
d. Berikan kesempatan untuk
bertanya
e. Dokumentasikan hasil
pengukuran respirasi
f. Jelaskan tujuan dan prosedur
yang akan di lakukan
g. Ajakan cara menghitung
respirasi dengan mengamati
naik turunnya dada saat
bernapas
h. Ajarkan cara menghitung
respirasi selama 30 detik dan
kalikan dengan 2 atau hitung
selama 60 detik jika respirasi
tidak teratur
5. konsultasi via telepon
a. Dentifikasi tujuan konsultasi
via telepon
b. Identifikasi masalah yang
menjadi fokus konsultasi
c. Identifikasi kemampuan
pasien memahami informasi
telepon ( defisit pendengaran,
kebingungan, hambatan
bahasa)
d. Identifikasi tingkat dukungan
keluarga dan keterlibatan
dalam perawatan
e. Identifikasi respons psikologis
terhadap situasi dan
 ketersediaan sistem
pendukung
f. Identifikasi risiko keselamatan
bagi pemanggil dan atau
orang lain
g. Identifikasi apakah masalah
memerlukan evaluasi lebih
lanjut ( gunakan protokol
standar)
h. Identifikasi espektasi biaya,
jika perlu
i. Identifikasi cara
menghubungi pasien atau
keluarga untuk menerima
telepon kembali, jika di
perlukan
j. Perkenalkan diri dan instansi
k. Dapatkan informasi tentang
diagnosis keperawatan dan
atau medis, jika ada
l. Dapatkan informasi riwayat
kesehatan masa lalu dan
terapi saat ini
m. Tanyakan keluhan utama dan
riwayat kesehatan saat ini
sesuai dengan protokol
standar
n. Berikan tanggapan secara
profesional terhadap
penerimaan atau penolakan
ide
o. Fasilitasi memutuskan pilihan
alternatif solusi
p. Libatkan keluarga atau
orang penting lainnya dalam
perencanaan perawatan
q. Pertahankan kerahasiaan
pasien
r. Jelaskan masalah yang
sedang di hadapi pasien
s. Jelaskan alternatif solusi yang
dapat di lakukan oieh pasien
atau keluarga
t. Jelaskan keuntungan dan
kerugian masig masig solusi
u. Informasikan program
ppendidikan, kelompok
pendukung kelompok
swadaya yang dapat di
manfaatkan pasien
v. Anjurkan meningkatkan
kemandirian menyelesaikan
masalah
6. manajemen energi
 n. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
o. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
p. Monitor ppola dan jam tidur
q. Monitor lokasi dan ketidak
nyamanan selama
melakukan aktivitas
r. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus ( cahaya,
suara, kunjungan)
s. Lakukan latihan rentang
gerak pasif atau aktif
t. Berikan aktivitas distraksi
yang meneangkan
u. Fasilitsi duduk di sisi tempat
tidu, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
v. Anjurkan tirah baring
w. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
x. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
y. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
z. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
7.manajemen jalan napas buatan
p. Monitor posisi selang
endotrakeal(ETT)terutama
setelah mengubah posisi
q. Monitor tekanan balon ETT
setiap 4-8 jam
r. Monitor kulit area stoma
trakeostomi( kemerahan,
drainase, perdarahan)
s. Kurangi tekanan balon secara
periodik tiap shipt
t. Pasang oropharingeal aiway
(OPA) untuk mencegah ETT
tergigit
u. Cegah ETT terlipat ( kinking)
v. Berikan pre- oksigenasi
100% selama 30 detik (3-6
kali ventilasi) sebelum dan
sesudah penghisapan
w. Berikan pre- oksigenasi
( bagging atau ventilasi
mekanik) 1,5 kali volume tidal
x. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik jika di
 perlukan ( bukan secara
berkala atau rutn )
y. Ganti fiksasi ETT setiap 24
jam
z. Ubah posisi ETT secara
bergantian ( kiri dan kanan )
setiap 24 jam
aa. Lakukan perawatan mulut
( dengan sikat gigi, kasa,
pelembap bibir )
bb. Lakukan perawatan stoma
trakeostomi
cc. Jelaskan pasien dan atau
keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas
buatan
dd. Kolaborasi intubasi ulang jika
berbentuk mucus plug yang
tidak dapat di lakukan
penghisapan
8.manajemen medikasi
n. Identifikasi pengguanaan obat
sesuai resep
o. Identifikasi masa kadaluwarsa
obat
p. Identifikasi pengetahuan dan
kemampuan menjalani
program pengobatan
q. Monitor keefektifan dan efek
samping pemberian obat
r. Monitor tanda dan gejala
keracunan obat
s. Monitor darah serum
( elektrolit , protombin) jika
perlu
t. Monitor kepatuhan menjalani
program pengobatan
u. Fasilitasi perubahan program
pengobatan, jika perlu
v. Sediakan sumber informasi
program pengobatan secara
visual dan tertulis
w. Fasilitasi pasien dan
keluargamelakukan
penyesuaikan pola hidup
akibat program pengobatan
x. Ajarkan pasien dan keluarga
cara mengelola obat ( dosis,
penyimpanan, rute dan waktu
pemberian )
y. Ajarkan cara menangani atau
mengurangi efek samping,
jika twrjadi
z. Anjurkan menghubungi
 petugas kesehatan jika terjadi
efek samping obat
9.manajemen ventilasi mekanik
s. Periksa indikasi
ventilatormekanik( kelelahan
otot napas, disfungsi
neurologis
t. Monitor efek ventilator
terhadap status oksigenasi
( misal: bunyi paru, X Ray
paru, AGD, SaO2, SvO2,
ETCO2, respon subyektif
pasien)
u. Monitor kriteria perlunya
penyapihan ventilator
v. Monitor efek negative
ventilator (misal: deviasi
trakea, barotrauma,
volutrauma, penurunan curah
jantung, distensi gaster,
emfisema subkutan)
w. Monitor gejala peningkatan
pernapasan ( misal:
peningkatan enyut jantung
atau pernafasan, peningkatan
tekanan darah, diaphoresis,
perubahan status mental)
x. Monitor kondisi yang
meningkatkan konsumsi
oksigen (misal: demam,
menggigil, kejang dan nyeri)
y. Monitor gangguan mukosa
oral, nasal, trakea dan laring
z. Atur posisi kepala 45-600
untuk mencegah aspirasi
aa. Reposisi pasien setiap 2 jam,
jika perlu
bb. Lakukan perawatan mulut
secara rutin, termasuk sikat
gigi setiap 12 jam
cc. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
dd. Lakukan penghisapan lendir
sesuai kebutuhan
ee. Ganti sirkuit ventilator setiap
24 jam atau sesuai protocol
ff. Siapkan bag-valve mask di
samping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi mesin.
Berikan media untuk
berkomunikasi (misal: kertas,
pulpen)
gg. Dokumentasikan respon
terhadap ventilator
 hh. Kolaborasi pemilihan mode
ventilator (misal: control
volume, control tekanan atau
gabungan)
ii. Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedative,
analgesic, sesuai kebutuhan
jj. Kolaborasi penggunaan PS
atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi
alveolus.
10. Pemantauan Neurologis
a. Monitor ukuran, bentuk
kesimetrisan dan reaktifitas
pupil
b. Monitor tingkat kesadaran
(misal: menggunakan skala
koma gaslow)
c. Monitor tingkat orientasi
d. Monitor ingatan terakhir,
rentang perhatian, memori
masa lalu, mood dan perilaku
e. Monitor tanda tanda vital
f. Monitor status pernapasan :
Analisa Gas Darah, Oksimetri
Nadi, Kedalaman Napas, pola
napas, dan usaha napas
g. Monitor parameter
hemodinamika invasive, jika
perlu
h. Monitor ICP (Intracranial
Pressure) dan CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
i. Monitor refleks kornea
j. Monitor batuk dan refleks
muntah
k. Monitor irama otot, gerakan
motor, gaya berjalan dan
propriosepsi
l. Monitor kekuatan pegangan
m. Monitor adanya tremor
n. Monitor kesimetrisan wajah
o. Monitor gangguan visual:
diplopia, nystagmus,
pemotongan bidang visual,
penglihatan kabur dan
ketajaman penglihatan
p. Monitor keluhan sakit kepala
q. Monitor karakteristik bicara:
kelancaran, kehadiran afasia
atau kesulitan mencari kata
r. Monitor diskriminasi tajam /
tumpul atau panas / dingin
s. Monitor parestesi (Mati rasa
 dan kesemutan)
t. Monitor pola berkeringat
u. Monitor respons babinski
v. Monitor respons cushing
w. Monitor balutan craniotomy
atau laminektomi terhadap
adanya drainase
x. Monitor respons terhadap
pengobatan
y. Tingkatkan pemantauan
neurologis, jika perlu
z. Hindari aktifitas yang dapat
meningkatakan tekanan
intracranial
aa. Atur interval waktu sesuai
dengan kondisi pasien
bb. Dokumentasikan hasil
pemantauan
cc. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
dd. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
11. Pemberian Analgesic
a. Identifikasi karakteristik nyeri
(misal: pencetus, Pereda,
kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
b. Identifikasi riwayat alergi obat
c. Identifikasi kesesuaian
analgesic (misal: narkotika,
non-narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan
nyeri
d. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
e. Monitor efektifitas analgesic
f. Diskusikan jenis analgesic
yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
g. Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu atau bolus opioid
untuk mempertahankan kadar
dalam serum
h. Tetapkan target efektifitas
analgesic untuk
mengoptimalkan respons
pasien
i. Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesic dan
efek tidak diinginkan
j. Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
k. Kolaborasi pemberian dosis
 dan pemberian analgesic,
sesuai indikasi
12. Pemberian Obat
r. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
s. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
t. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
u. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
v. Monitor efek terapeutik obat
w. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi obat
x. Perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
y. Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memverifikasi atau mengelola
obat
z. Lakukan prinsip 6 benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
aa. Perhatikan jadwal pemberian
obat jenis hipnotik, narkotika
dan antibiotic
bb. Hindari pemberian obat yang
tidak diberi label dengan
benar
cc. Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
dd. Fasilitasi minum obat
ee. Tanda tangani pemberian
narkotika, sesuai protocol
ff. Dokumentasikan pemberian
obat dan respons terhadap
obat
gg. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek samping
sebelum pemberian
hh. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
13. Pemberian obat inhalasi
q. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
r. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
s. Periksa tanggal kadaluarsa
 obat
t. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
u. Monitor efek terapeutik obat
v. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi obat
w. lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
x. Kocok inhaler selama 2-3
detik sebelum digunakan
y. Lepaskan penutup inhaler
dan pegang terbalik
z. Posisikan inhaler didalam
mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir
ditutup rapat
aa. Anjurkan bernapas lambat
dan dalam selama
penggunaan nebulizer
bb. Anjurkan menahan napas
selama 10 detik
cc. Anjurkan ekspirasi lambat
melalui hidung atau dengan
bibir mengkerut
dd. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
ee. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
obat
ff. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
14. Pemberian obat interpleural
q. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
r. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
s. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
t. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
u. Monitor efek terapeutik obat
v. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi obat
w. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
x. Pastikan ketepatan posisi
kateter intrapleural dengan x-
 ray, jika perlu
y. Aspirasi cairan intrapluera
sebelum pemberian obat
z. Periksa tidak adanya darah
balik sebelum pemberian obat
aa. Tunda pemberian obat jika
terdapat > 2cc cairan balik
saat pengecekan kateter
bb. Sediakan obat secara aseptic
cc. Berikan obat melalui kateter
intrapleural secara
interminten atau kontinu,
sesuai kebutuhan
dd. Sambungkan kateter
intrapleural dengan mesin
pompa, jika perlu
ee. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
ff. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
15. Pemberian obat intradermal
q. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
r. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
s. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
t. Monitor reaksi obat sesuai
dengan waktu yang
ditentukan
u. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
v. Tentukan jarum suntik yang
benar sesuai kebutuhan
w. Siapkan dari ampul atau botol
dengan benar
x. Pilih area suntikan yang
sesuai
y. Hindari area kulit yang
memar, radang, edema, lesi
atau perubahan warna
z. Gunakan teknik aseptic
aa. Tusukan jarum pada
sudut 5-15o sedalam 3 mm
bb. Suntikan obat secara
peralahan, sambal
mengamati timbulnya
benjolan (lepuh) kecil pada
kulit permukaan
 cc.Beri tanda area injeksi
dd. Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
ee. Anjurkan tidak
menyentuh area benjolan
(lepuh)
ff. Anjurkan melapor ke perawat
jika merasakan setelah
pemberian obat
16. Pemberian obat intravena
l. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
m. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
n. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
o. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
p. Monitor efek terapeutik obat
q. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi
obat
r. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
s. Pastikan ketepatan dan
kepatenan kateter IV
t. Campurkan obat kedalam
kantung, botol, atau buret,
sesuai kebutuhan
u. Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
v. Tempelkan label keterangan
nama obat dan dosis pada
wadah cairan IV
gg. Gunakan mesin
pompa untuk pemberian obat
secara kontinu, jika perlu
hh. Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
ii. Anjurkan tidak menyentuh
area benjolan (lepuh)
jj. Anjurkan melapor ke perawat
jika merasakan setelah
pemberian obat
17. Pemberian obat oral
o. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
 indikasi obat (missal:
gangguan menelan,
nausea/muntah, inflamasi
usus, peristaltik menurun,
kesadaran menurun, program
puasa)
p. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
q. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
r. Monitor efek terapeutik obat
s. Monitor efek lokal, efek
sistemik, dan efek samping
obat
t. Monitor resiko aspirasi, jika
perlu
u. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
v. Berikan obat oral sebelum
makan atau sesudah makan,
sesuai kebutuhan
w. Campurkan obat dengan
sirup, jika perlu
x. Taruh obat sublingual
dibawah lidah pasien
y. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
z. Anjurkan tidak menelan obat
sublingual
aa. Anjurkan tidak makan/minum
sehingga seluruh obat
sublingual larut
bb. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
secara mandiri
18. Pencegahan aspirasi
r. Monitor tingkat kesadaran,
batuk, muntah dan
kemampuan menelan
s. Monitor status pernapasan
t. Monitor bunyi napas,
terutama setelah
makan/minum
u. Periksa residu gaster sebelum
memberi asupan oral
v. Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum memberi
asupan oral
w. Posisikan semi fowler (30-45o)
selama 30 menit sebelum
memberi asupan oral
 x. Pertahankan posisi semi
o
fowler (30-45 ) pada pasien
tidak sadar
y. Pertahankan kepatenan jalan
napas (misal: teknik head tilt
chin lift, jaw thrust, inline)
z. Pertahankan pengembangan
balon endotracheal tube
(ETT)
aa. Lakukan penghisapan jalan
napas, jika produksi secret
meningkat
bb. Sediakan suction di ruangan
cc. Hindari memberi makan
melalui selang
gastrointestinal, jika residu
banyak
dd. Berikan makanan dengan
ukuran kecil atau lunak
ee. Berikan obat oral dalam
bentuk cair
ff. Anjurkan makan secara
perlahan
gg. Ajarkan strategi mencega
aspirasi
hh. Ajarkan teknik mengunyah
atau menelan, jika perlu
19. Pengaturan posisi
ff. Monitor status oksigenasi
sebelum dan sesudah
mengubah posisi
gg. Monitor alat traksi agar selalu
tepat
hh. Tempatkan pada matras/
tempat tidur teurapetik yang
tepat
ii. Tempatkan pada posisi
teurapetik
jj. Tempatkan objek yang sering
digunakan dalam jangkauan
kk. Tempatkan bel atau lampu
panggilan dalam jangkauan
ll. Sediakan matras yang
kokoh/padat
mm. Atur posisi tidur yang
disukai, jika tidak kontra
indikasi
nn. Atur posisi untuk mengurangi
sesak (misal semi fowler)
oo. Atur posisi yang
meningkatkan drainage
pp. Posisi pada kesejajaran tubuh
yang tepat
qq. Imobilisasi dan topang bagian
 tubuh yang cedera dengan
tepat
rr. Tinggikan bagian tubuh yang
sakit dengan tepat
ss. Tinggikan anggota gerak 20o
atau lebih diatas level jantung
tt. Tinggikan tempat tidur bagian
kepala
uu. Berikan bantal yang tepat
pada leher
vv. Berikan topangan pada area
edema(misal bantal dibawah
lengan dan skrotum)
ww. Posisikan untuk
mempermudah
ventilasi/perfusi(misal
tengkurap/good lung down)
xx. Motivasi melakukan ROM aktif
atau pasif
yy. Motifasi terlibat dalam
perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
zz. Hindari menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
aaa. Hindari menempatkan
stump amputasi pada posisi
fleksi
bbb. Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
ccc. Minimalkan gesekan
dan tarikan saat mengubah
posisi
ddd. Ubah posisi setiap 2
jam
eee. Ubah posisi dengan
teknik log roll
fff. Pertahankan posisi dan
integritas traksi
ggg. Jadwalkan secara
tertulis untuk perubahan
posisi
hhh. Informasikan saat
akan dilakukan perubahan
posisi
iii. Ajarkan cara menggunakan
postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik
selama melakukan perubahan
posisi
jjj. Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
20. Perawatan selang dada
a. Identifikasi indikasi dilakukan
pemasangan selang dada
b. Monitor kebocoran udara dari
selang dada
c. Monitor fungsi, posisi dan
kepatenan aliran selang
(undulasi cairan pada selang)
d. Monitor tanda dan gejala
pneumothoraks
e. Monitor penurunan produksi
gelembung, undulasi, dan
gelembung pada tabung
penampung cairan
f. Monitor jumlah cairan pada
tabung (seal)
g. Monitor posisi selang dengan
sinar x
h. Monitor krepitasi di sekitar
selang dada
i. Monitor tanda-tanda
akumulasi cairan intrapleural
j. Monitor volume, warna, dan
konsistensi drainase dari
paru-paru
k. Monitor tanda-tanda infeksi
l. Lakukan kebersihan tangan
sebelum dan setelah
pemasangan atau perawatan
selang dada
m. Pastikan sambungan selang
tertutup sempurna
n. Klem selang saat penggantian
tabung
o. Berikan selang yang cukup
Panjang untuk mempermudah
gerakan
p. Lakukan kultur cairan dari
selang dada, jika perlu
q. Fasilitasi batuk, napas dalam
dan ubah posisi setiap 2 jam
r. Lakukan perawatan di area
pemasangan selang setiap
48-72 jam atau sesuai
kebutuhan
s. Lakukan penggantian tabung
(seal) secara berkala
t. Lakukan pelepasan selang
dada, sesuai indikasi
u. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemasangan selang
v. Ajarkan cara perawatan
selang
w. Ajarkan mengenali tanda-
 tanda infeksi
21. Perawatan tracheostomy
q. Monitor adanya sekresi,
balutan yang kotor, lembab,
atau tanda dan gejala
sumbatan jalan napas yang
membutuhkan penghisapan
r. Monitor tanda-tanda
peradangan, infeksi, edema,
atau sekresi yang berubah
warna pada stoma
s. Posisikan semi fowler
t. Pasang sarung tangan steril,
gaun, dan pelindung mata
u. Lakukan penghisapan
tracheostomy, sesuai indikasi
v. Lepaskan balutan kotor,
lepaskan sarung tangan dan
cuci tangan
w. Siapkan set ganti balutan
steril
x. Pasang sarung tangan steril
y. Lepaskan selang oksigen,
jika terpasang
z. Lepaskan kanula bagian
dalam dengan tangan non
dominan
aa. Bersihkan stoma dan kulit
sekitar dengan kain kassa
dan atau kapas lidi
bb. Keringkan kulit sekitar stoma
dengan kassa steril
cc. Lepaskan ikatan
tracheostomy yang kotor
dd. Pasang balutan steril dan
ikatan pada tracheostomy
ee. Jelaskan prosedur tindakan
ff. Ajarkan tanda dan gejala
yang perlu dilaporkan (misal
tanda dan gejala infeksi
stoma)
22. Reduksi ansietas
u. Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah (misal
kondisi, waktu, stressor)
v. Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
w. Monitor tanda-tanda ansietas
( verbal dan non verbal)
x. Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
y. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan, jika
 memungkinkan
z. Pahami situasi yang membuat
ansietas
aa. Dengarkan dengan penuh
perhatian
bb. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
cc. Tempatkan barang pribadi
yang memberikan
kenyamanan
dd. Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
ee. Diskusikan perencanaan
realitis tentang peristiwa yang
akan dating
ff. Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
gg. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
hh. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
ii. Anjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
jj. Anjurkan mengungkapan
perasaan dan persepsi
kk. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
ll. Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
mm. Latih teknik relaksasi
nn. Kolabarasi pemberian obat
anti ansietas, jika perlu
23. Stabilisasi jalan napas
a. Identifikasi ukuran dan tipe
selang orofaringeal atau
nasofaringeal
b. Monitor suara napas setelah
selang jalan napas terpasang
(misal sesak napas,
mengorok)
c. Monitor komplikasi
pemasangan selang jalan
napas
d. Monitor kesimetrisan
pergerakan dinding dada
e. Monitor sturasi oksigen
(SpO2) dan CO2
f. Gunakan alat pelindung diri
(misal sarung tangan,
kacamata, masker)
 g. Posisikan kepala pasien
sesuai dengan kebutuhan
h. Lakukan penghisapan mulut
dan orofaring
i. Insersikan selang
oro/nasofaring dengan tepat
j. Pastikan selang
oro/nasofaring mencapai
dasar lidah dan menahan
lidah tidak jatuh ke belakang
k. Fiksasi selang oro/nasofaring
dengan cara yang tepat
l. Ganti selang oro/nasofaring
sesuai prosedur
m. Insersikan laryngeal mask
airway (LMA) dengan tepat
n. Pastikan pemasangan selang
endotrakeal dan trakostomi
hanya oleh tim medis yang
kompeten
o. Fasilitasi pemasangan selang
endotrakeal dengan
menyiapkan peralatan
intubasidan peralatan darurat
yang dibutuhkan
p. Berikan oksigen 100% selama
3-5 menit, sesuai kebutuhan
q. Auskultasi dada setelah
intubasi
r. Gembungkan manset
endotrakeal/ tracheostomy
s. Tandai selang endotrakeal
pada bibir atau mulut
t. Verifikasi posisi selang
dengan menggunakan x-ray
dada, pastikan trakea 2-4 cm
di atas karina
u. Jelaskan tujuan dan prosedur
stabilisasi jalan napas
v. Kolaborasi pemilihan ukuran
dan tipe selang endotrakeal
atau selang trakeostomi yang
memiliki volume tinggi,
manset yang memiliki tekanan
rendah
24. Terapi relaksasi otot progresif
a. Identifikasi tempat yang
tenang dan nyaman
b. Monitor secara berkala untuk
memastikan otot rileks
c. Monitor adanya indikator tidak
rileks (misal adanya gerakan,
pernapasan yang berat)
d. Atur lingkungan agar tidak

6. Risiko aspirasi (berisiko mengalami
masuknya sekresi gastointestinal,
sekresi orofaring, benda cair atau padat
kedalam saluran trakheobronchial
akibat disfungsi mekanisme protekrif
saluran napas).
b:d
1. Penurunan tingkat kesadaran
2. Penurunan reflek muntah dan
atau batuk
3. Gangguan menelan
4. Disfagia
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Peningkatan residu lambung
7. Peningkatan tekanan intragastrik
8. Penurunan motilitas
gastrointestinal
9. Sfingter esofagus bawah
inkompeten
10. Perlambatan pengosongan
lambung
11. Terpasang selang nasogastrik
12. Terpasang trakeostomi atau
ada gangguan saat terapi
e. Biarkan posisi bersandar pada
kursi atau posisi lainnya yang
nyaman
f. Hentikan sesi relaksasi secara
bertahap
g. Beri waktu mengungkapkan
perasaan tentang terapi
h. Anjurkan memakai pakaian
yang nyaman dan tidak
sempit
i. Anjurkan melakukan relaksasi
otot rahang
j. Anjurkan menegangkan otot
selama 5 sampai 10 detik,
kemudian anjurkan untuk
merilekskan otot 20-30 detik,
masing0masing 8 sampai 16
kali
k. Anjurkan menegangkan otot
kaki selama tidak lebih dari 5
detik untuk menghindari kram
l. Anjurkan focus pada sensasi
otot yang menegang
m. Anjurkan focus pada sensasi
otot yang relaks
n. Anjurkan bernapas dalam dan
perlahan
o. Anjurkan berlatih di antara
sesi regular dengan perawat
Tujuan (T) (SLKI):
Luaran utama :
1. tingkat aspirasi menurun
a. tingkat kesadaran meingkat
(skor 5 (1-5))
b. kemampuan menelan
meningkat (skor 5 (1-5))
c. kebersihan mulut meningkat
(skor 5(1-5))
d. dipsneu menurun (skor 5(1-
5))
e. kelemahan otot menurun
(skor 5(1-5))
f. akumulasi sekret menurun
(skor 5(1-5))
g. wheezing menurun (skor 5(1-
5))
h. batuk menurun (skor 5(1-5))
i. penggunaan otot aksesoris
menurun (skor 5(1-5))
j. syanosis menurun (skor 5(1-
5))
k. gelisah menurun (skor 5(1-5))
 endotrakhealtube
13. Trauma atau pembedahan leher, 1. kontrol mual atau muntah
mulut, dan atau wajah
14. Efek agent farmakologis
15. Ketidakmatangan koordinasi
menghisap, menelan dan
bernafas
16. Cedera kepala
17. Stroke
18. Cedera medula spinalis
19. Guillain barre syndrome
20. Penyakit parkinson
21. Keracunan obat dan alkohol
22. Pembesaran uterus
23. Miestenia gravis
24. Fistula trakeoesofagus
25. Striktura esofagus
26. Sklerosis multipel
27. Labiopalatoskizis
28. Atresia esofagus
29. Laringomalasia
30. Prematuritas
DS:
1. Reflek hisap kurang kuat; bayi
2. Malas minum; bayi
3. Tertidur terus; bayi
4. ...
DO:
1. Bayi kurang bulan
2. Penurunan kesadaran; GCS, tingkat
kesadaran (bayi),
3. Terpasang alat bantu napas; ETT,
post Ekstubasi,
4. Suara napas tambahan
5. Sianosis
luaran tambahan :
meningkat
a. kemampuan mengenali gejala
menigkat (skor 5(1-5))
b. kemampuan mengenali
penyebab atau pemicu
meningkat (skor 5(1-5))
c. kemampuan melakukan
tindakan untuk mengontrol
mual atau muntah (skor 5(1-
5))
d. melaporkan mual dan muntah
terkontrol menigkat (skor 5(1-
5))
e. menghindari faktor penyebab
atau pemcu (skor 5(1-5))
f. mencatat pemantauan gejala
(skor 5(1-5))
g. menghindari bau tidak enak
(skor 5(1-5))
h. penggunaan obat antiemetik
menurun (skor 5(1-5))
i. melaporkan keggalan
pengobatan antiemetik
menurun (skor 5(1-5))
j. melaporkan efek samping obat
menurun (skor 5(1-5))
k. melaporkan geja yang tidak
terkontrol (skor 5(1-5))
2. kontrol risiko meningkat
a. kemampuan mencari informasi
tentang faktor resiko
meningkat (skor 5(1-5))
b. kemampuan mengedintifakasi
faktor resiko meningkat (skor
5(1-5))
c. kemampuan melakukan
strategi kontrol resiko
meningkat
d. kemampuan mengubah
perilaku meningkat (skor 5(1-
5))
e. komitmen terhadap strategi
meningkat (skor 5(1-5))
f. kemampuan modifikasi gaya
hidup meningkat(skor 5(1-5))
g. kemampuan menghindari
faktor risiko meningkat (skor
5(1-5))
h. kemampuan mengenali
perubahan status kesehatan
(skor 5(1-5))
i. kemampuan berpartisifasi
 dalam skrining risiko
meningkat (skor 5(1-5))
j. penggunaan fasilitas
kesehatan meningkat (skor
5(1-5))
k. penggunaan sistem
pendukung meningkat (skor
5(1-5))
l. pemantauan perubahan status
kesehatan meningkat (skor
5(1-5))
m. imunisasi meningkat (skor 5(1-
5))
3. status menelan membaik
a. mempertahankan makanan di
mulut meningkat (skor 5(1-5))
b. reflek menelan meningkat
(skor 5(1-5))
c. kemampuan mengosongkan
mulut meningkat (skor 5(1-5))
d. kemampuan mengunyah
usaha menelan meningkat
(skor 5(1-5))
e. pembentukan bolus meningkat
(skor 5(1-5))
f. frekuensi tersedak menurun
(skor 5(1-5))
g. batuk menurunn (skor 5(1-5))
h. muntah menurun (skor 5(1-5))
i. refluks lambung meurun (skor
5(1-5))
j. gelisah menurun (skor 5(1-5))
k. regurgitasi menurun (skor 5(1-
5))
l. produksi saliva membaik (skor
5(1-5))
m. penerimaan makanan
membaik (skor 5(1-5))
n. kualitas suara membaik (skor
5(1-5))
4. status neurologi membaik
a. tingkat kesadaran meingkat
(skor 5(1-5))
b. reaksi pupil meeningkat (skor
5(1-5))
c. orientasi kognitif meningkat
(skor 5(1-5))
d. status kognitif meningkat (skor
5(1-5))
e. kontrol motorik pussat
meningkat (skor 5(1-5))
f. fungsi sensorik kranial
meningkat (skor 5(1-5))
g. fungsi sensori spinal
 meningkat (skor 5(1-5))
h. fungsi motorik kranial
meningkat (skor 5(1-5))
i. fungsi motorik spinal
meningkat (skor 5(1-5))
j. fungsi otonom meningkat (skor
5(1-5))
k. komunikasi menigkat (skor
5(1-5))
l. sakit kepala menurun (skor
5(1-5))
m. frekuensi kejang mennurun
(skor 5(1-5))
n. hipertermia menurun (skor
5(1-5))
o. diaforesis menurun (skor 5(1-
5))
p. pucat menurun (skor 5(1-5))
q. kongesti konjungtifa menurun
(skor 5(1-5))
r. kongesti nasal mnurun (skor
5(1-5))
s. parasfesia menurun (skor 5(1-
5))
t. sensasi logam dimulut
menurun (skor 5(1-5))
u. sindrom horner menurun (skor
5(1-5))
v. pandangan kabur menurun
(skor 5(1-5))
w. penile ereciton menurun (skor
5(1-5))
x. tekanan darah sistolik
membaik (skor 5(1-5))
y. frekuensi nadi membaik (skor
5(1-5))
z. ukuran pupil membaik (skor
5(1-5))
aa. gerakan mata membaik (skor
5(1-5))
bb. pola nafas membaik (skor 5(1-
5))
cc. pola istirahat tidur membaik
(skor 5(1-5))
dd. frekuensi nafas membaik (skor
5(1-5))
ee. denyut jantung apikal
membaik (skor 5(1-5))
ff. denyut nadi radialis membaik
(skor 5(1-5))
gg. refleks pilomotorik membaik
(skor 5(1-5))

Intervensi (I) (SIKI)

A.Intervensi utama
1. manajemen pola nafas
2. pencegahan aspirasi
a. monitor tingkat kesadaran,
batuk, muntah, dan
kemampuan menelan.
b. Monitor status pernafasan
c. Monitor bunyi nafas,
trauma setelah makan
atau minum
d. Periksa residu gaster
sebelum memberi asupan
oral
e. Periksa kepatenan selang
nasogastrik sebelum
memberi asupan oral
f. Posisikan semi fowler (30-
45 derajat) pada pasien
tidak sadar
g. Pertahankan kepatenan
jalan nafas (teknik head til
chint lift, jaw trust, in line)
h. Pertahankan
pengembangan balon
endotrakheal tube(ETT)
i. Melakukan penghisapan
jalan nafas, jika produksi
sekret meningkat
j. Sediakan suction
diruangan
k. Hindari memberi makan
melalui selang
gastrointestinal, jika residu
banyak
l. Berikan makanan dengan
ukuran kecil atau lunak
m. Berikan obat oral dalam
bentuk cair
n. Lanjutkan makan secara
perlahan
o. Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
p. Ajarkan teknik mengunyah
atau menelan, jika perlu

B. Intervensi Pendukung
1. Dukungan perawatan diri :
makan atau minum
a. Identifikasi diet yang di
anjurkan
b. Monitor kemampuan
menelan
c. Monitor status hdrasi
pasien, jika perlu
 d. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama
makan
e. Atur posisi yang nyaman
untuk makan atau minum
f. Lakukan oral higiene
sebelum makan, jika perlu
g. Letakan makanan disisi
mata yang sehat
h. Sediakan sedotan untuk
minum, sesuai kebutuhan
i. Siapkan makanan dengan
suhu yang meningkatkan
nafsu makan
j. Sediakan makanan dan
minuman yang disukai
k. Berikan bantuan saat
makan atau minum sesuai
tingkat kemandiirian jika
perlu
l. Motivasi untuk makan
diruang makan, jika
tersedia
m. Jelaskan posisi makanan
pada pasien yang
mengalami gangguan
penglihatan dengan
menggunakan arah jarum
(sayur di jam 12, rendang di
jam 3)
n. Kolaborasi pemberian obat
(analgesik, antiemetik)
sesuai indikasi
2. Insersi selang nasogastri
a. Identifikasi indikasi
pemasangan ngt
b. Monitor tanda bahaya
pernafasan
c. Letakan perlak di dada
d. Tentukan panjang selang
dengan mengukur dari
ujung hidung ke telinga lalu
ke prosesus sipoid
e. Tandai panjang selang
(rata-rata rentang dewasa
56-66 cm)
f. Pertimbangkan
penambahan 5 cm untuk
memastikan masuk ke
dalam lambung
g. Periksa kepatenan lubang
hdung
h. Lumasi hujung selang 15-
20 cm dengan jel
 i. Pasang spuit dan aspirasi
isi lambung, jika isi
lambung tidak keluar,
masukan selang 2.5-5 cm
dan coba aspirasi isi
lambung kembali
j. Uji ph hasil aspirasi
lambung
k. Masukan udara 30 ml dan
dengarkan bunyi udara
dalam lambung dengan
stetoskop
l. Fiksasi selang nasogastrik
ke hidung pasien dengan
plaster hipoalergenik
m. Posisikan semi fowler
n. Jelaskan tujuan dan
prosedur kepada pasien
dan keluarga
o. Informasikan kemungkinan
ketidaknyamanan pada
hidung dan kemungkinan
muntah
p. Masukan perlahan kedalam
lubag hidung
q. Anjurkan menundukan
kepala saat selang
mencapai nasofaring, putar
selang 180 derajat ke arah
lubang hidung yang
berlawanan
r. Anjurkan menelan saat
slang dimasukan
3. Manajemen jalan nafas buatan
a. Monitor posisi selang
endotrakheal (ETT)
terutama setelah
mengubah posisi
b. Monitor tekanan balon ETT
setiap 4-8 jam
c. Monitor kulit area, stoma
trakeostomi (kemerahan,
drainase, perdarahan)
d. Kurangi tekanan balon
secara periodik tiap shift
e. Pasang orofaringeal airway
(OPA) untuk mencegah
ETT tergigit
f. Cegah ETT berlipat
(Hunking)
g. Berikan preoksigenasi 100
% selama 30 detik (3-6 kali
ventilasi) sebelum dan
setelah penghisapan
 h. Berikan volume
preoksigenasi (begging
atau ventilasi mekanik) 1,5
kali volume tidal
i. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
jika diperlukan (bukan
secara berkala atau rutin)
j. Ganti fiksasi ETT setiap 24
jam
k. Ubah posisi ETT secara
bergantian (Kiri dan kanan
setiap 24 jam )
l. Lakukan perawatan mulut
(sikat gigi,kassa, pelembab
bibir)
m. Jelaskan pasien dan atau
keluarga tujuan dari
prosedur pemasangan jalan
nafas buatan
n. Kolaborasi intubasi ulanng
jika terbentuk mucous plug
yang tidak dapat dilakukan
penghisapan
4. Manajemen kejang
a. Monitor terjadinya kejang
berulang
b. Monitor karakteristik
kejang(aktifitas motorik,
progresi kejang )
c. Monitor status neurologis
d. Monitor tanda-tanda vital
e. Baringkan pasien agar tidak
terjatuh
f. Berikan alas empuk di
bawah kepala, jika
memungkinkan
g. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
h. Longgarkan pakaian,
terutama di bagian leher
i. Dampingi selama periode
kejang
j. Jauhkan benda-benda
berbahaya terutama benda
tajam
k. Catat durasi kejang
l. Preorientasi setelah
periode kejang
m. Dokumentasikan periode
terjadinya kejang
n. Pasang akses iv, jika perlu
o. Berikan oksigen jika perlu
p. Anjurkan keluarga
 menghindari memasukan
apapun ke dalam mulut
pasien saat periode kejang
q. Anjurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan
untuk menahan gerakan
pasien
r. Kolaborasi pemberina anti
konfulsan jika perlu
5. Manajemen muntah
a. Identifikasi karakteristik
munta (warna, konsistensi,
adanya darah, waktu,
frekuensi dan durasi )
b. Periksa volume muntah
c. Identifikasi riwayat diet
(makanan yang disuka,
tidak disukai, dan budaya)
d. Identifikasi faktor penyebab
munta(pengobatan dan
prosedur)
e. Identifikasi kerusakan
esofagus dan faring
posterior jika muntah terlalu
lama
f. Monitor efek manajemen
muntah secara menyeluruh
g. Monitor keseimbangan
cairan dan elektrolit
h. Kontrol faktor lingkungan
penyebab muntah (bau tak
sedap, suara, dan stimulasi
fisual, yg tidak
menyenangkan)
i. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab
muntah(kecemasan,
ketakutan )
j. Atur posisi untuk mencegah
aspirasi
k. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
l. Bersihkan mulut dan hidung
m. Berikan dukungan fsik saat
muntah (membantu
membungkuk atau
menundukan kepala)
n. Berikan kenyamanan
selama muntah (kompres
dingin di dahi atau sediakan
pakaian kering dan bersih )
o. Berikan cairan yang tidak
mengandung karbonasi
minimal 30 menit setelah
 mutah
p. Anjurkan membawa
kantong plastik untuk
menampung mutah
q. Anjurkan memperbanyak
istirahat
r. Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologis untuk
mengelola muntah(biofitbag
hipnosis, relaksasi, terapi
musik, akupresur)
s. Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
6. Manajemen sedasi
a. Identifikasi riwayat dan
indikasi penggunaan sedasi
b. Periksa alergi terhadap
sedasi
c. Monitor tingkat kesadaran
d. Monitor tanda vtal pasen
e. Monitor saturasi oksigen
f. Monitor irama jantung
g. Monitor efek samping obat-
obatan
h. Berikan inform consen
i. Sediakan peralatan
resusitasi darurat (oksigen,
obat darurat, defibrilator)
j. Pasang jalir iv, jika perlu
k. Berikan obat sesuai
protokol dan prosedur
l. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemberian sedasi
m. Jelaskan efek terapi dan
efek samping sedasi
n. Kolaborasi penentuan jenis
dan metode sedasi
7. Manajemen ventilasi mekanik
a. Periksa indikasi
ventilatormekanik( kelelaha
n otot napas, disfungsi
neurologis
b. Monitor efek ventilator
terhadap status oksigenasi
( misal: bunyi paru, X Ray
paru, AGD, SaO2, SvO2,
ETCO2, respon subyektif
pasien)
c. Monitor kriteria perlunya
penyapihan ventilator
d. Monitor efek negative
ventilator (misal: deviasi
trakea, barotrauma,
volutrauma, penurunan
 curah jantung, distensi
gaster, emfisema subkutan)
e. Monitor gejala peningkatan
pernapasan ( misal:
peningkatan enyut jantung
atau pernafasan,
peningkatan tekanan darah,
diaphoresis, perubahan
status mental)
f. Monitor kondisi yang
meningkatkan konsumsi
oksigen (misal: demam,
menggigil, kejang dan
nyeri)
g. Monitor gangguan mukosa
oral, nasal, trakea dan
laring
h. Atur posisi kepala 45-600
untuk mencegah aspirasi
i. Reposisi pasien setiap 2
jam, jika perlu
j. Lakukan perawatan mulut
secara rutin, termasuk sikat
gigi setiap 12 jam
k. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
l. Lakukan penghisapan
lendir sesuai kebutuhan
m. Ganti sirkuit ventilator
setiap 24 jam atau sesuai
protocol
n. Siapkan bag-valve mask di
samping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi mesin.
Berikan media untuk
berkomunikasi (misal:
kertas, pulpen)
o. Dokumentasikan respon
terhadap ventilator
p. Kolaborasi pemilihan mode
ventilator (misal: control
volume, control tekanan
atau gabungan)
q. Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedative,
analgesic, sesuai
kebutuhan
r. Kolaborasi penggunaan PS
atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi
alveolus.
8. Pemantauan respirasi
a. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya
 napas
b. Monitor pola napas (seperti
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi,kussmaul,
cheyne –stokes, biot,
ataksik)
c. Monitor kemampuan batuk
efektif
d. Monitor adanya produksi
sputum
e. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x ray toraks
k. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
l. Dokumentasikan hasil
pemanntauan
m. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
n. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
9. Pemberia makanan
a. Identifikasi makanan yang
di programkan
b. Identifikasi kemampuan
menelan
c. Periksa mulut untuk residu
pada akhir makan
d. Lakukan kebersihan tangan
dan mulut sebelum makan
e. Sediakan lingkungan yang
menyenangkan selama
waktu makan (simpan
urinal, pispot, agar tidak
terlihat )
f. Berikan posisi duduk atau
semi fowler saat makan
g. Berikan makanan hangat,
jika memungkinkan
h. Sediakan sedotan, sesuai
kebutuhan
i. Berikan makanan sesuai
keingnnan, jika
memungkinkan
j. Tawarkan mencium aroma
untuk merangsang nafsu
makan
k. Pertahankan perhatian saat
 menyusui
l. Cuci muka dan tangan
setelah makan
m. Anjurkan orangtua atau
keluarga membantu
memberi makan kepada
pasien
n. Kolaborasi pemberian
anlgesik yg adekuat
sebelum makan, jika perlu
o. Kolaborasi pemberian
antiemetil sebelum makan,
jika perlu
10. Pemberian makanan entera
a. Periksa posisi nasogastrik
tube (NGT) dengan
memeriksa residu lambung
atau mengauskultasi
hembusan udara
b. Monitor tetesan makanan
pada pompa setiap jam
c. Monitor rasa penuh, mual
dan muntah
d. Monitor residu lambung tiap
4-6 jam selama 24 jam
pertama, kemudian tiap 8
jam selama pemberian
makan via enteral, jika
perlu
e. Monitor pola buang air
besar setiap 4-8 jam
f. Gunakan teknik bersih
dalam pemberian makanan
via selang
g. Berikan tanda pada selang
untuk mempertahankan
lokasi yang tepat
h. Tinggikan kepala tempat
tidur 30-45 derajat selama
pemberian makan
i. Ukur residu sebelum
pemberian makan
j. Peluk dan bicara dengan
baik selama diberikan
makan untuk menstimulasi
aktifitas makan
k. Irigasi selang dengan 30 ml
air setiap 4-6 jam selama
pemberian makan dan
setelah pemberian makan
intermiten
l. Hindari pemberian
makanan lewat selang 1
jam sebelum prosedur atau
 pemindahan pasien
m. Hindari pemberian
makanan jika residu lebih
dari 150 cc atau lebih dari
110%-120% dari jumlah
makanan tiap jam
n. Jelaskan tujuan dan
langkah-langkah prosedur
o. Kolaborasi pemeriksaann
sinar x untuk konfirmasi
posisi selang, jika perlu
p. Kolaborasi pemilihan jenis
dan jumlah makanan
enteral
11. Pemberian obat
a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi
obat
g. Perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
h. Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memverifikasi atau
mengelola obat
i. Lakukan prinsip 6 benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
j. Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotika dan
antibiotic
k. Hindari pemberian obat
yang tidak diberi label
dengan benar
l. Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
m. Fasilitasi minum obat
n. Tanda tangani pemberian
narkotika, sesuai protocol
o. Dokumentasikan
pemberian obat dan
respons terhadap obat
 p. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek
samping sebelum
pemberian
q. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
12. Pemberian obat inhalasi
a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi
obat
g. lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
h. Kocok inhaler selama 2-3
detik sebelum digunakan
i. Lepaskan penutup inhaler
dan pegang terbalik
j. Posisikan inhaler didalam
mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir
ditutup rapat
k. Anjurkan bernapas lambat
dan dalam selama
penggunaan nebulizer
l. Anjurkan menahan napas
selama 10 detik
m. Anjurkan ekspirasi lambat
melalui hidung atau dengan
bibir mengkerut
n. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang cara
pemberian obat
o. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping obat
p. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
13. Pemberian obat interpleura
a. Identifikasi kemungkinan
 alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi
obat
g. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
h. Pastikan ketepatan posisi
kateter intrapleural dengan
x-ray, jika perlu
i. Aspirasi cairan intrapluera
sebelum pemberian obat
j. Periksa tidak adanya darah
balik sebelum pemberian
obat
k. Tunda pemberian obat jika
terdapat > 2cc cairan balik
saat pengecekan kateter
l. Sediakan obat secara
aseptic
m. Berikan obat melalui kateter
intrapleural secara
interminten atau kontinu,
sesuai kebutuhan
n. Sambungkan kateter
intrapleural dengan mesin
pompa, jika perlu
o. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
p. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
14. Pemberian obat intravena
a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
 pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas danm interaksi
obat
g. Lakukan prinsip 6 benar
( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
h. Pastikan ketepatan dan
kepatenan kateter IV
i. Campurkan obat kedalam
kantung, botol, atau buret,
sesuai kebutuhan
j. Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
k. Tempelkan label
keterangan nama obat dan
dosis pada wadah cairan IV
l. Gunakan mesin pompa
untuk pemberian obat
secara kontinu, jika perlu
m. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
n. Anjurkan tidak menyentuh
area benjolan (lepuh)
o. Anjurkan melapor ke
perawat jika merasakan
setelah pemberian obat
15. Pengaturan posisi
a. Monitor status oksigenasi
sebelum dan sesudah
mengubah posisi
b. Monitor alat traksi agar
selalu tepat
c. Tempatkan pada matras/
tempat tidur teurapetik yang
tepat
d. Tempatkan pada posisi
teurapetik
e. Tempatkan objek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
f. Tempatkan bel atau lampu
panggilan dalam jangkauan
g. Sediakan matras yang
kokoh/padat
h. Atur posisi tidur yang
disukai, jika tidak kontra
indikasi
i. Atur posisi untuk
mengurangi sesak (misal
 semi fowler)
j. Atur posisi yang
meningkatkan drainage
k. Posisi pada kesejajaran
tubuh yang tepat
l. Imobilisasi dan topang
bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
m. Tinggikan bagian tubuh
yang sakit dengan tepat
n. Tinggikan anggota gerak
20o atau lebih diatas level
jantung
o. Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
p. Berikan bantal yang tepat
pada leher
q. Berikan topangan pada
area edema(misal bantal
dibawah lengan dan
skrotum)
r. Posisikan untuk
mempermudah
ventilasi/perfusi(misal
tengkurap/good lung down)
s. Motivasi melakukan ROM
aktif atau pasif
t. Motifasi terlibat dalam
perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
u. Hindari menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
v. Hindari menempatkan
stump amputasi pada posisi
fleksi
w. Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
x. Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah
posisi
y. Ubah posisi setiap 2 jam
z. Ubah posisi dengan teknik
log roll
aa. Pertahankan posisi dan
integritas traksi
bb. Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
cc. Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
dd. Ajarkan cara menggunakan
postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik
 selama melakukan
perubahan posisi
ee. Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
16. Penghisapan jalan nafas
a. Identifikasi kebutuhan
dilakukan penghisapan
b. Auskultasi suara nafas
sebelum dan setelah
dilakukan penghisapan
c. Monitor status oksigenasi
(sao2 dan svo2) status
neurologis (status mental,
tekanan intrakranial,
tekanan perfusi serebral)
dan status hemodinamik
(map dan irama jantung )
sebelum, selama dan
setelah tindakan
d. Monitor dan catat warna,
jumlah dan konsistensi
sekret
e. Gunakan teknik aseptik
(gunakan sarung tangan,
kacamata atau masker, jika
perlu)
f. Gunakan prosedural steril
dan disposible
g. Gunakan teknik
penghisapan tertutup atau
sesuai indikasi
h. Pilih ukuran kateter suction
yang menutupi tidak lebih
dari setengah diameter ETT
, lakukan penghisapan
mulut, nasofaring, trakea
dan atau endotrakheal tube
(ETT)
i. Berikan oksigen dengan
konsentrasi tinggi (100%)
paling sedikit 30 detik
sebelum dan setelah
tindakan
j. Lakukan penghisapan lebih
dari 15 detik
k. Lakukan penghisapan ETT
dengan tekanan rendah
(80-120 mmhg)
l. Lakukan penghisapan
hanya disepanjang ETT
untuk meminimalkan infasif
m. Hentikan penghisapan dan
berikan terapi oksigen jika
 mengalami kondisi-kondisi
seperti bradikardi,
penurunan saturasi
n. Lakukan kultur dan uji
sensitifitas sekret, jika perlu
o. Anjurkan melakukan teknik
nafas dalam, sebelum
melakukan penghisapan di
naso takheal
p. Anjurkan bernafas dalam
dan pelan selama insersi
kateter suction
17. Perawatan pasca anastesi
a. Monitor fungsi respirasi
(kepatenan jalan nafas,
frekuensi nafas dan
saturasi oksigen )
b. Monitor fugsi kardiofaskuler
(frekuensi nadi tekanan
darah dan ekg )
c. Monitor fungsi
neurofaskuler (pulsasi,
motorik, sensorik)
d. Monitor status
muntah(tingkat kesadaran)
e. Monitor suhu tubuh
f. Monitor nyeri
g. Monitor status cairan
h. Monitor mual dan muntah
i. Monitor haluaran dan
pengosongan urine
j. Monitor drainase dan
perdarahan
k. Berikan privasi sesuai
kebutuhan
l. Sesuaikan ketinggian
tempat tidur sesuai
kebutuhan
m. Hangatkan tubuh pasin
(selimbut, penghangat
elektrik, selimbut kain)
untuk mencegah hipotermia
dan menggigil, sesuai
kebutuhan
n. Berikan stimulasi verbal
atau taktil , jika perlu
o. Lakukan pengekangan
(restrain ),jika perlu
p. Berikan dukungan
emosional kepada pasien
dan keluarga, jika perlu
q. Dapatkan laporan dari
perawat kamar bedah dan
penata atau dokter anastesi
 r. Berikan oksigen
s. Latih teknik nafas dalam
dan batuk
t. Kolaborasi pemberian
antiemetik
u. Kolaborasi pemberian
meperidin untuk
pencegahan mengigil
pasca anastesi
18. Perawatan selang
gastrointestinal
a. Identifikasi indikasi selang
gastrointestinal (kesadaran
pasien, kemampuan
menelan, frekuensi muntah,
status puasa)
b. Monitor kepatenan selang
gastrointestinal
c. Monitor adanya perlukaan
pada sekitar lubang hidung
akibat fiksasi
d. Monitor keluhan mual atau
munntah, distensi
abdomen, bising usus,
cairan dan elektrolit
e. Monitor keseimbangan
cairan, jumlah, dan
karakteristik cairan yang
keluar dari selang atau
residu sebelum pemberian
makan
f. Fiksasi selang pada bagian
hidung atau di atas bibir
g. Ganti selamg setiap 7 hari
sekali atau sesuai protokol
h. Irigasi selang sensuai
protokol
i. Rawat hidung dan mulut
tiap shift atau sesuai
protokol
j. Pertahankan kelembaban
mulut
k. lepas selang
gastrointestinal, sesuai
indikasi
l. jelaskan tujuan dan
prosedur pemasangan
selang
m. ajarkan pasien dan
kluaraga cara merawat
selang.
19. Resusitasi neonatus
a. Lakukan penilaian awal
(apakah bayi cukup bulan ,
 apakah bayi menangis atau
bernafas, apakah tonus otot
bay baik)
b. Monitor secara periodik
pernafasan, frekuensi
denyut jantung, dan
oksigenasi
c. Tempatkan bayi baru lahir
di bawah pemancar panas
yang hangat
d. Lakukan langkah awal
stabilisasi (berikan
kehangatan, bersihkan
jalan nafas jika diperlukan
dengan penghisap bola
karet, keringkan bayi,
berikan rangsang taktil
dengan menggosok
punggung bayi atau telapak
kaki bayi , atur posisi bayi
dengan meletakan
gulungan kain pada bahu
bayi,
e. berikan ventilasi tekanan
positif (TTV) jika bayi tetap
apneu atau kesulitan
bernafas pastikan
perlengkapan sungkup
tepat menutupi dagu , mulut
dan hidung
f. berikan ventilasi dengan
frekuensi nafas 40-60 kali
per menit untuk mencapai
dan mempertahankan
frekuensi denyut jantung
lenih dari 100 per menit
g. lakukan kompresi dada dan
ventilasi dengan rasio 3:1
jika frekuensi denyut
jantung kurang dari 60 per
menit setelah ventilasi
adekuat dengan oksigen
selama 30 detik
h. berikan 90 kompresi dan 30
ventilasi per menit
i. berikan epineprine dan atau
cairan penambah volume
sesuai protokol
j. pasang kateter orogastrik
jika ventilasi diberikan
selama lebih dari 2 menit
k. hentikan resusitasi jika
tidak terdeteksi detak
jantung selama 10 menit

28. Menyusui Efektif (Pemberian ASI
secara langsung dari payudara kepada
bayi dan anak yang dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi) b.d Fisiologis
1. Hormon oksitosin dan prolaktin
adekuat
2. Payudara membesar, alveoli mulai
l. jelaskan tujuan dan
prosedur kepada orang tua
dengan metode komunikasi
terapetik
m. kolaborasi intubasi
endotrakeal jika ventilasi
dengan balon sungkup
tidak efektif atau
memerlukan waktu lama
20. terapi menelan
a. monitor tanda dan gejala
aspirasi
b. monitor gerakan lidah saat
makan
c. monitor tanda kelelahan
saat makan, minum dan
menelan
d. berikan lingkugan yang
nyaman
e. jaga privasi pasien
f. gunakan alat bantu, jika
perlu
g. hindari penggunaan
sedotan
h. posisikan duduk
i. berikan permen lolipop
untuk meningkatkan
kekuatan lidah
j. fasilitasi meletakan
makanan dibelakang mulut
k. berikan perawatan mulut,
sesuai kebutuhan
l. informasikan manfaat terapi
menelan kepada pasien
dan keluarga
m. anjurkan membuka dan
menutup mulut saat
memberikan makanan
n. anjurkan tidak bicara saat
mkan
o. kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lainnya dalam
memberikan terapi (terapis
okupasi, ahli patologi bicara
dan ahli gisi )dalam
mengatur program
rehabilitasi pasien
Tujuan (T) ( SLKI ):
Luaran Utama :
Status menyusui membaik/
meningkat
Kriteria hasil:
a. Perlekatan bayi pada payudara
ibu membaik
 terisi ASI (skor 1 (1-5))
3. Tidak ada kelainan pada struktur b. Kemampuan ibu memposisikan
payudara bayi dengan benar
4. Puting menonjol (skor 1 (1-5))
5. Bayi aterm c. Miksi bayi lebih dari 8 kali/ 24
6. Tidak ada kelainan bentuk pada jam
mulut bayi (skor 1(1-5))
Situasional d. Berat badan bayi meningkat
1. Rawat gabung (skor 1(1-5))
2. Dukungan keluarga dan tenaga e. Tetesan/ pancaran ASI
kesehatan adekuat meningkat/ membaik
3. Faktor budaya (skor 1(1-5))
f. Suplai ASI adekuat
DS: (skor 1(1-5))
1. Ibu merasa percaya diri selama g. Puting tidak lecet setelah 2
proses menyusui minggu melahirkan
(skor 1(1-5))
DO: h. Kepercayaan diri ibu meningkat
2. Bayi melekat pada payudara ibu (skor 1(1-5))
dengan benar i. Bayi tidur setelah menyusu
3. Ibu mampu memposisikan bayi (skor 1(1-5))
dengan benar j. Payudara ibu kosong setelah
4. Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24 menyusui
jam (skor 1(1-5))
5. Berat badan bayi meningkat k. Intake bayi membaik/
6. ASI menetes/ memancar meningkat (skor 1 (1-5))
7. Suplai ASI adekuat l. Hisapan bayi membaik
8. Puting tidak lecet setelah minggu (skor 1 (1-5))
kedua m. Lecet pada puting menurun
9. Bayi tidur setelah menyusui (skor 5 (1-5))
10. Payudara ibu kosong setelah n. Kelelahan maternal menurun
menyusui (skor 5 (1-5))
11. Bayi tidak rewel dan mengais o. Bayi rewel menurun
setelah menyusui (skor 5 (1-5))
p. Bayi menangis setelah
menyusui
(skor 5 (1-5))

Luaran tambahan
1. Dukungan keluarga
2. Dukungan sosial
3. Kinerja pengasuhan
4. Perlekatan
5. Status nutrisi bayi

Intervensi (I) SIKI :

Edukasi Menyusui
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
2. Identifikasi tujuan atau
keinginan menyusui
Terapeutik
 1. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya
4. Dukung ibu meningkatakan
kepercayaan diri dalam
menyusui
5. Libatkan sistem pendukung:
suami, keluarga, tenaga
kesehatan dan masyarakat
Edukasi
1. Berikan konseling menyusi
2. Jelaskan manfaat menyusui
bagi ibu dan bayi
3. Ajarkan 4 (empat) posisi
menyusui dan perlekatan
(lacth on) dengan benar
4. Ajarkan perawatan payudara
antepartum dengan
mengkompres dengan kapas
yang telah diberikan minyak
kelapa
5. Ajarkan perawatan payudara
postpartum ( misal: memerah
ASI, pijat payudara, pijat
oksitosin )

Inisiasi Menyusu Dini

Obeservasi :
1. Identifikasi tanda-tanda
kesiapan menyusu (misal:
keluar air liur, memasukkan
tangan kedalam mulut, bayi
terjaga)
2. Monitor tanda vital bayi dan
ibu
3. Monitor jalan nafas bayi
Terapeutik :
1. Buka pakaian bagian atas ibu
2. Keringkan tubuh bayi, kecuali
bagian tangan yang akan
menuntun bayi untuk mencari
puting
3. Letakkan bayi dengan posisi
tengkurap untuk kontak kulit
ke kulit, diantara dua
payudara dan kepala bayi
dimiringkan ke salah satu sisi
4. Berikan selimut pada
panggung dan penutup
kepala bayi
 Edukasi :
1. Anjurkan ibu membiarkan
bayi mencari puting ibu
2. Anjurkan ibu membiarkan
bayi di perut ibu sampai 1 jam
atau menyusu sampai selesai
Edukasi Nutrisi Bayi
Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan ibu atau
pengasuh menerima informasi
2. Identifikasi kemampuan ibu
atau pengasuh menyediakan
nutrisi
Terapeutik :
1. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendididkan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan kepada
ibu atau pengasuh untuk
bertanya
Edukasi :
1. Jelaskan tanda-tanda awal
rasa lapar (misal: bayi
gelisah, membuka mulut dan
menggeleng-gelengkan
kepala, menjulur-julurkan
lidah, mengisap jari atau
tangan)
2. Anjurkan menghindari
pemberian pemanis buatan
3. Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat (PHBS) (misal: cuci
tangan sebelum dan sesudah
makan, cuci tangan dengan
sabun setelah ke toilet)
4. Ajarkan cara memilih
makanan sesuai dengan usia
bayi
5. Ajarkan cara mengatur
frekuensi makan sesuai usia
bayi
6. Anjurkan tetap memberikan
ASI saat bayi sakit
29 Menyusui tidak efektif (Kondisi dimana Tujuan (T) SLKI :
ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan Luaran utama : status menyusui
atau kesukaran pada proses menyusui) membaik/ meningkat
b.d Kriteria hasil:
Fisiologi : a. Perlekatan bayi pada payudara
1. Ketidakadekuatan suplai ASI ibu membaik
2. Hambatan pada neonatus ( skor 1 (1-5))
( misal : prematuritas, sumbing ) b. Kemampuan ibu memposisikan
 3. Anomali payudara ibu ( misal : bayi dengan benar
puting yang masuk ke dalam ) (skor 1 (1-5))
4. Ketidakadekuatan refleks c. Miksi bayi lebih dari 8 kali/ 24
oksitosin jam
5. Ketidakadekuatan refleks (skor 1(1-5))
menghisap bayi d. Berat badan bayi meningkat
6. Payudara bengkak (skor 1(1-5))
7. Riwayat operasi payudara e. Tetesan/ pancaran ASI
8. Kelahiran kembar meningkat/ membaik
(skor 1(1-5))
Situasional f. Suplai ASI adekuat
1. Tidak rawat gabung (skor 1(1-5))
2. Kurang terpapar informasi g. Puting tidak lecet setelah 2
tentang pentingnya menyusui minggu melahirkan
dan/ atau metoda menyusui (skor 1(1-5))
3. Kurangnya dukungan keluarga h. Kepercayaan diri ibu meningkat
4. Faktor budaya (skor 1(1-5))
i. Bayi tidur setelah menyusu
(skor 1(1-5))
j. Payudara ibu kosong setelah
menyusui
(skor1(1-5))
k. Intake bayi membaik/
meningkat
(skor 1 (1-5))
l. Hisapan bayi membaik
(skor 1 (1-5))
m. Lecet pada puting menurun
(skor 5 (1-5))
n. Kelelahan maternal menurun
(skor 5 (1-5))
o. Bayi rewel menurun
(skor 5 (1-5))
p. Bayi menangis setelah
menyusui
(skor 5 (1-5))
Luaran tambahan :
1. Dukungan keuarga
2. Dukungan sosial
3. Kinerja pengasuhan
4. Perlekatan
5. Status koping
6. Status menelan
7. Status nutrisi bayi
8. Tingkat nyeri

Intervensi (I) SIKI :

Edukasi menyusui
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
2. Identifikasi tujuan atau
keinginan menyusui
 Terapeutik
1. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya
4. Dukung ibu meningkatakan
kepercayaan diri dalam
menyusui
5. Libatkan sistem pendukung:
suami, keluarga, tenaga
kesehatan dan masyarakat
Edukasi
1. Berikan konseling menyusi
2. Jelaskan manfaat menyusui
bagi ibu dan bayi
3. Ajarkan 4 (empat) posisi
menyusui dan perlekatan
(lacth on) dengan benar
4. Ajarkan perawatan payudara
antepartum dengan
mengkompres dengan kapas
yang telah diberikan minyak
kelapa
5. Ajarkan perawatan payudara
postpartum ( misal: memerah
ASI, pijat payudara, pijat
oksitosin )
30 Obesitas (Akumulasi lemak berlebih Tujuan (T) SLKI :
atau abnormal yang tidak sesuai Luaran utama :
dengan usia dan jenis kelamin serta Berat badan, ekspektasi meningkat
melampaui kondisi berat badan lebih Kriteria hasil :
(overweight) b.d 1. Menentukan target berat badan
1. Kurang aktivitas fisik harian dalam rentang normal
2. Kelebihan konsumsi gula (skor 5(1-5))
3. Gangguan kebiasaan makan 2. Memiliki komitmen pada
4. Gangguan persepsi makan rencana makan yang sehat
5. Kelebihan konsumsi alkohol (skor 5(1-5))
6. Penggunaan energi kurang dari 3. Menghindari makanan dan
asupan minuman tinggi kalori
7. Sering mengemil (skor 5(1-5))
8. Sering memakan makanan 4. Memilih makanan dan
berminyak/ berlemak minuman yang bergizi
9. Faktor keturunan ( misal : (skor 5(1-5))
distribusi jaringan adiposa, 5. Mengontrol porsi makan (skor
penegeluaran energi, aktifitas 5(1-5))
lipase lipoprotein, sintesis lipid, 6. Menetapkan latihan rutin (skor
lipolisis) 5(1-5))
10. Penggunaan makanan formula 7. Memonitor berat badan (skor
atau makanan campuran pada 5(1-5))
bayi 8. Memonitor IMT
11. Asupan kalsium rendah pada (skor 5(1-5))
 anak-anak 9. Mendapatkan informasi
12. Berat badan bertambah cepat mengenai strategi menurunkan
( selama masa anak-anak, berat badan dari ahli kesehatan
selama masa bayi, termasuk (skor 5(1-5))
minggu pertama, 4 bulan 10. Mengidentifikasi kondisi
pertama, dan tahun pertama) emosional yang dapat
13. Makanan padat sebagai sumber mempengaruhi asupan
makanan utama pada usia < 5 makanan dan minuman (skor 5
tahun (1-5))
11. Menggunakan strategi
modifikasi perilaku
(skor 5 (1-5))
12. Memotivasi diri sendiri
(skor 5 (1-5))
13. Meminum air putih sesuai
kebutuhan tubuh
(skor 5 (1-5))
14. Menggunakan obat sesuai
instruksi (jika ada)
(skor 5(1-5))
Luaran tambahan :
1. Citra tubuh
2. Perilaku menurunkan berat
badan
3. Status nutrisi
4. Tingkat kepatuhan
5. Tingkat pengetahuan

Intervensi (I) SIKI :

Manajemen berat badan
Observasi :
Identifikasi kondisi kesehatan
pasien yang dapat
mempengaruhi berat badan
Terapeutik :
1. Hitung berat badan ideal
pasien
2. Hitung persentase lemak dan
otot pasien
3. Fasilitasi menentukan target
berat badan yang realistis
Edukasi :
1. Jelaskan hubungan antara
asupan makanan, aktivitas
fisik, penamabahan berat
badan dan penurunan berat
badan
2. Jelaskan faktor risiko berat
badan dan berat badan
kurang
3. Anjurkan mencatat berat
badan setiap minggu, jika
perlu
4. Anjurkan melakukan
 pencatatan asupan makan,
aktivitas fisik dan perubahan
berat badan
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang
disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrien
5. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan
laboraturium
Terapeutik :
1. Lakuakan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitas menentukan
pedoman diet (misal: piramida
makanan)
3. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makan, jika
perlu
7. Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastrik
jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi:
1. Anjurkan posisi duduk jika
mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian medikal
sebelum makan (misal:
pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
67. Resiko Disfungsi Neurovaskuler Tujuan (T) (SLKI)
Perifer (beresiko mengalami gangguan Luaran Utama :
sirkulasi, sensasi dan pergerakan pada 1. Neurovaskuler perifer
ekstermitas ) a. Sirkulasi Arteri ( Skor 5
b.d (1-5))
1. Hiperglikemia b. Sirkulasi vena ( skor 5
2. Obstruksi vaskuler (1-5))
3. Fraktur c. Pergerakan sendi
4. Imobilisasi ( skor 5 (1-5))
5. Penekanan mekanis (misalnya: d. Pergerakan
tourniquet, gips, balutan, restrain Ekstermitas (Skor 5
) (1-5))
6. Pembedahan orthopedic e. Nyeri perdarahan
7. Trauma (Skor 5 (1-5))
8. Luka bakar f. Nadi ( Skor 5 (1-5 ))
g. Suhu Tubuh ( Skor 5
Kondisi klinis terkait (1-5))
1. Diabetes melitus h. Warna Kulit (Skor 5 (1-
2. Obstruksi vaskuler 5))
3. Fraktur i. Tekanan darah (Skor 5
4. Pembedahan orthopedic (1-5))
5. Trauma j. Luar Tekanan (Skor 5
6. Luka bakar ( 1-5 ))

DS: Luaran tambahan :

1. Klien mengeluh lemas 1. Mobilitas fisik
2. Klien mengeluh baal, a. Pergerakan
kesemutan, Ekstermitas ( Skor 5
3. Klien mengeluh nyeri (1-5))
b. kekuatan Otot (Skor 5
DO: (1-5))
1. ROM; c. Rentang Gerak (ROM)
2. Lab; kadar gula darah ( Skor 5
tinggi/meningkat (1-5))
3. Skala nyeri: d. Nyeri (Skor 5 (1-5))
e. Kecemasan ( Skor 5
(1-5))
f. Kaku sendi (Skor 5 (1-
5))
g. Gerakan Tidak
Terkoordinasi 5 (1-
5))
h. Gerakan Terbatas
( Skor 5 (1-5))
i. Kelemahan Fisik
( Skor 5 (1-5))
2. Penyembuhan luka
a. Penyatuan Kulit (Skor
5 (1-5))
b. Penyatuan tepi luka
(Skor 5 (1-5))
c. Jaringan Granulasi
( Skor 5 (1-5))
d. Pembentukan
Jaringan Parut ( Skor
5 (1-5))
 e. Edema pada sisi luka
(Skor 5 (1-5))
f. Peradangan Luka
(Skor 5 (1-5))
g. Nyeri (Skor 5 (1-5))
h. Drainase purulent
(Skor 5 (1-5))
i. Drainase serosa (Skor
5 (1-5))
j. Drainase sanguinis
(Skor 5 (1-5))
k. Drainase
serosanguinis (Skor 5
(1-5))
l. Eritema pada kulit
sekitar (Skor 5 (1-5))
m. Peningkatan suhu kulit
(Skor 5 (1-5))
n. Bau tidak sedap pada
luka (Skor 5 (1-5))
o. Nekrosis (Skor 5 (1-5))
p. Infeksi (Skor 5 (1-5))
3. Perfusi perifer
a. Denyut nadi perifer
(Skor 5 (1-5))
b. Penyembuhan luka
(Skor 5 (1-5))
c. Sensasi (Skor 5 (1-5))
d. Warna kulit pucat
(Skor 5 (1-5))
e. Edema perifer (Skor 5
(1-5))
f. Nyeri ekstermitas
(Skor 5 (1-5))
g. Parastesia (Skor 5 (1-
5))
h. Kelemahan otot (Skor
5 (1-5))
i. Kram otot (skor 5 (1-
5))
j. Bruit Femoralis (Skor 5
(1-5))
k. Nekrosis (Skor 5 (1-5))
l. Pengisian Kapiler
(Skor 5 (1-5))
m. Akral (Skor 5 (1-5))
n. Torgor Kulit (Skor 5 (1-
5))
o. Tekanan darah sistolik
(Skor 5 (1-5))
p. Tekanan darah
diastolik (Skor 5
(1-5))
q. Tekanan arteri rata
 rata (Skor 5
(1-5))
r. Indeks ankle-brachiale
(Skor 5
(1-5))
4. Status Neurologis
a. Tingkat Kesadaran
(Skor 5 (1-5))
b. Reaksi pupil (Skor 5
(1-5))
c. Orientasi kognitif (Skor
5 (1-5))
d. Status Kognitif (Skor 5
(1-5))
e. Kontrol motoric pusat
(Skor 5
(1-5))
f. Fungsi sensorik kranial
(Skor 5
(1-5))
g. Fungsi sensorik spinal
(Skor 5 (1-5))
h. Fungsi motoric kranial
(Skor 5 (1-5))
i. Fungsi motoric spinal
(Skor 5 (1-5))
j. Fungsi otonom (Skor 5
(1-5))
k. Komunikasi (Skor 5 (1-
5))
l. Sakit kepala (Skor 5
(1-5))
m. Frekuensi kejang
(Skor 5 (1-5))
n. Hipertermi (Skor 5 (1-
5))
o. Diaforesis (Skor 5 (1-
5))
p. Pucat (Skor 5 (1-5))
q. Kongesti konjungtiva
(Skor 5 (1-5))
r. Kongesti nasal (Skor 5
(1-5))
s. Parastesia (Skor 5 (1-
5))
t. Sensasi logam dimulut
(Skor 5 (1-5))
u. Sindrom horner (Skor
5 (1-5))
v. Pandangan kabur
(Skor 5 (1-5))
w. Penile erection (Skor 5
(1-5))
x. Tekanan darah sistolik
 (Skor 5 (1-5))
y. Frekuensi nadi (Skor 5
(1-5))
z. Ukuran pupil (Skor 5
(1-5))
5. Status Sirkulasi
a. Kekuatan nadi (Skor 5
(1-5))
b. Output urine (Skor 5
(1-5))
c. Saturasi oksigen PaO2
(Skor 5
(1-5))
d. Pucat (Skor 5 (1-5))
e. Akral dingin (Skor 5 (1-
5))
f. PaCO2 (Skor 5 (1-5))
a) Pitting edema
(Skor 5 (1-5))
b) Edema perifer
(Skor 5 (1-5))
c) Hipotensi
orthostatic
(Skor 5 (1-5))
g. Tekanan darah sistolik
(Skor 5 (1-5))
h. Tekanan darah
diastolic (Skor 5 (1-5))
i. Tekanan nadi (Skor 5
(1-5))
j. Mean arteri preasurre
(Skor 5 (1-5))
k. Pengisian kapiler
(Skor 5 (1-5))

Intervensi (I) SIKI

Intervensi utama
1. Manajemen sensasi perifer
a. Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
b. Identifikasi
penggunaan alat
pengikat, protesis,
sepayu dan pakaian
c. Periksa perbedaan
sensasi tajam atau
tumpul
d. Periksa perbedaan
sensasi panas atau
dingin
e. Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
f. Monitor terjadinya
 paresthesia, jika perlu
g. Monitor perubahan
kulit
h. Monitor adanya
thrombophlebitis dan
thromboemboli vena
i. Hindari pemakaian
benda benda yang
berlebihan suhunya
(terlalu panas atau
dingin)
j. Anjurkan penggunaan
thermometer untuk
menguji suhu air
k. Anjurkan penggunaan
sarung tangan termal
saat memasak
l. Anjurkan memakai
sepatu lembut dan
bertumit rendah
m. Kolaborasi pemberian
analgesic, jika perlu
n. Kolaborasi dalam
pemberian
kortikosteroid, jika
perlu
2. Pengaturan posisi
a. Monitor status
oksigenasi sebelum
dan sesudah
mengubah posisi
b. Monitor alat traksi agar
selalu tepat
c. Tempatkan pada
matras atau tempat
tidur terapeutik yang
tepat
d. Tempatkan pada
posisi terapeutik
e. Tempatkan objek yang
sering digunakan
dalam jangkauan
f. Tempatkan bel atau
lampu panggilan
dalam jangkauan
g. Sediakan matras yang
kokoh dan padat
h. Atur posisi tidur yang
disukai, jika tidak
kontraindikasi
i. Atur posisi untuk
mengurangi sesak
( misalnya : semi
fowler)
j. Atur posisi yang dapat
meningkatkan
drainnase
k. Posisikan pada
kesejajaran tubuh
yang tepat
l. Imobilisasi dan topang
pada bagian tubuh
yang cedera dengan
tepat
m. Tinggikan bagian
tubuh yang sakit
dengan tepat
n. Imobilisasi dan topang
bagian tubuh yang
cedera dengan tepat
o. Tinggikan bagian
tubuh yang sakit
dengan benar
p. Tinggikan anggota
gerak 20 derajat atau
lebih diatas level
jantung
q. Tinggika tempat tidur
bagian kepala, berikan
bantal yang tepat pada
bagian leher
r. Berikan topangan
pada bagian edema
(misalnya : bantal
dibawah lengan dan
skorotum )
s. Posisikan untuk
mempermudah
ventilasi / perfusi
( misalnya : tengkurap/
good lung down)
t. Motivasi untuk
melakukan ROM aktif
dan pasif
u. Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi,
sesuai kebutuhan
v. Hindari menempatkan
pada posisi yang
dapat meningkatkan
nyeri, hindari
menempatkan stump
amputasi pada posisi
fleksi, hindari posisi
yang dapat
menegangkan
ketegangan pada luka
w. Minimalkan gesekan
 dan tarikan saat
mengubah posisi
x. Ubah posisi setiap 2
jam, ubah posisi
dengan Teknik log roll
lalu pertahankan posisi
dan integritas traksi,
jadwalkan secara
tertulis untuk
perubahan posisi
y. Informasikan saat
akan dilakukan
perubahan posisi
z. Ajarkan cara
menggunakan postur
yang baik dan
mekanika tubuh yang
baik selama
melakukan perubahan
posisi, kolaborasi
pemberian premedika
sebelum mengubah
posisi, jika perlu

Intervensi pendukung:
1. Kompres panas
a. Identifikasi
kontraindikasi kompres
panas ( misalnya:
penurunan sensasi
dan penurunan
sirkulasi)
b. Identifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres panas
c. Periksa suhu alat
kompres
d. Monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan
selama 5 menit
pertama
e. Pilih metode kompres
yang nyaman dan
mudah didapat
( misalnya : kantong
plastic tahan air, botol
air panas, bantalan
pemanas listrik)
f. Pilih lokasi kompres
g. Balut alat kompres
panas dengan kain
pelindung, jika perlu
h. Lakukan kompres
panas pada daerah
 yang cedera
i. Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapar radiasi
j. Jelaskan prosedur
penggunaan kompres
panas
k. Anjurkan tidak
menyesuaikan
pengaturan suhu
secara mandiri tanpa
pemberitahuan
sebelumnya
l. Ajarkan cara
menghindari
kerusakan jaringan
akibat panas.
2. Manajemen cairan
a. Monitor status hidrasi
(misalnya frekuensi
nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian
kapiler, kelembaban
mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
b. Monitor berat badan
harian
c. Monitor berat badan
sebelumdan sesudah
dialysis
d. Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
( misalnya :
hematocrit, Na,
K,Cl,berat jenis urine,
BUN)
e. Monitor status
hemodinamik
( misalnya:MAP, CVP,
PAP, PCWP jika
tersedia)
f. Catat intake output
dan hitung balans
cairan 24 jam
g. Berikan asupana
cairan sesuai
kebutuhan
h. Berikan cairan
intravena jika perlu
i. Kolaborasi pemserian
diuretic jika perlu
3. Manajemen
elektroensefalografi
 a. Identifikasi indikasi
diagnostic EEG
b. Periksa riwayat
pengobatan yang
dapat mengganggu
hasil test (misalnya
antikonvulsan,
penenang , balbiturat)
c. Posisikan berbaring
bersandar dikursi atau
tempat tidur
d. Tempelkan elektoda
pada kulit kepala
e. Lakukan prosedur
pemeriksaan
f. Jelaskan tujuan dan
prosdur EEG
g. Informasikan
pelaksana, waktu dan
tempat pelaksanaan
prosedur
h. Informasikan elektroda
tidak akan
menyebabkan
sengatan listrik
i. Anjurkan rileks dengan
mata tertutup
j. Anjurkan tetap diam
selama prosedur
4. Manajemen nyeri
a. Identifikasi lokasi,
karakteristik , durasi,
frekuensi, kualitas
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon
nyeri nonverbal
d. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
f. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
h. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 j.Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(misalnya : TENS,
hypnosis, akupresure,
terapi music,
biofeedback, terapi
pijat, aroma therapy,
Teknik imajinasi
terbimbing , kompres
hangat /dingin, terapi
bermain)
k. Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri ( misalnya:
suhu ruangan ,
pencahayaan dan
kebisingan)
l. Fasilitas istirahat dan
tidur
m. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri.
5. Pemantauan neurologis
a. Monitor ukuran, bentuk
kesimetrisan, dan
reaksi pupil
b. Monitor tingkat
kesadaran
c. Monitor tingkat
orientasi
d. Monitor ingatan
terakhir, rentang
perhatian, memori
masa lalu, mood dan
perilaku
e. Monitor tanda tanda
vital
f. Monitor status
pernafasan : AGD,
oksimetri nadi,
kedalaman nafas pola
nafas dan usaha nafas
g. Monitor parameter
hemodinamika
invasive, jika perlu
h. Monitor ICP
(intracranial
preassure) dan CPP
(cerebral perfusion
pressure)
i. Monitor reflex kornea
 j.Monitor batuk dan
reflex muntah
k. Monitor irama otot,
gerakan motoric, gata
berjalan dan
propriosepsi
l. Monitor kekuatan
pegangan
m. Monitor adanya tremor
n. Monitor gangguan
visual : diplopia,
nystagmus,
poemotongan bidang
visual, penglihatan
kabur dan ketajaman
penglihatan
o. Monitor keluhan sakit
kepala
p. Monitor karakteristik
bicara : kelancaran,
kehadiran afasia, atau
kesulitan mencari kata
q. Monitor diskriminasi
tajam /tumpul atau
panas/ dingin
r. Monitor paresthesia
( mati rasa dan
kesemutan)
s. Monitor pola
berkeringan, monitor
cushing, monitor
kraniatomi atau
laminektomi terhadap
adanya drainase ,
monitor respon
terhadap pengobatan
t. Tingkatkan frekuensi
pemantauan
neurologis, jika peril
u. Hindari aktivitas yang
dapat meningkatkan
tekanan intracranial
v. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
w. Dokumentasikan hasil
pemantauan
x. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
y. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
6. Pemantauan tanda vital
a. Monitor tekanan darah
b. Monitor nadi (frekuensi
 , kekuatan, irama)
c. Monitor pernafasan
( frekuensi,
kedalaman)
d. Monitor suhu tubuh
e. Monitor oksimetri nadi
f. Monitor tekanan nadi
( selisih TDS dan
TDD)
g. Identifikasi penyebab
perubahan tanda
tanda vital
h. Alur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
i. Dokumentasikan hasil
pemantauan
j. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
k. Informasikan hasil
pemantauan,jika perlu
7. Pencegahan luka tekan
a. Periksa luka tekan
menggunakan skala
( misalnya : skala
noton, skala braden)
b. Periksa adanya luka
tekan sebelumnya
c. Monitor suhu kulit
yang tertekan
d. Monitor BB dan
perubahannya
e. Monitor status kulit
harian
f. Monitor ketat area
yang memerah,
monitor kulit diatas
tonjolan tulang atau
titik tekan saat
mengubah posisi
g. Monitor sumber
tekanan dan gesekan,
monitor mobilitas dan
aktivitas individu
h. Keringkan daerah kulit
yang lembab akibat
keringat cairan luka,
dan inkontinensia fekal
atau urine
i. Gunakan barrier
seperti lotion atau
bantalan penyerap air
j. Ubah posisi setiap 1- 2
jam
 k. Buat jadwal perubahan
posisi
l. Berikan bantalan pada
titik tekan atau tonjolan
tulang
m. Jaga seprai tetap
kering, bersih, dan
tidak ada kerutan atau
lipatan
n. Gunakan Kasur
khusus jika perlu
o. Hindari pemijatan
diatas tonjolan tulang
p. Hindari pemberian
lotion pada daerah
yang luka atau
kemerahan
q. Hindari menggunakan
air hangat dan sabun
keras saat mandi
r. Pastikan asupan
makanan yang cukup
terutama protein,
vitamin B dan C , zat
besi dan kalori
s. Jelaskan tanda tanda
kerusakan kulit
t. Anjurkan melapor jika
menemukan tanda
tanda kerusakan kulit
u. Ajarkan cara merawat
kulit
8. Pencegahan perdarahan
a. Monitor tanda dan
gejala perdarahan
b. Monitor nilai
hematocrit /
hemoglobin sebelum
dan setelah
kehilangan darah
c. Monitor tanda tanda
vital ortostatik
d. Monitor kuagulasi
(misalnya :
prothrombin tim (PT),
partial thromboplastin
time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin dan
atau platelet)
e. Pertahankan bedrest
selama perdarahan
f. Batasi tindakan
invasive, jika perlu
g. Gunakan Kasur
 pencegah decubitus
h. Hindari pengukuran
suhu rektal
i. Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
j. Anjurkan
menggunakan kaus
kaki selama ambulasi
k. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan untuk
menghindari konstipasi
l. Anjurkan untuk
menghindari aspirin
atau antikoagulan
m. Anjurkan
meningkatkan asupan
makanan dan vitamin
k
n. Anjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan
o. Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
p. Kolaborasi pemberian
produk darah, jika
perlu
q. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
9. Pencegahan resiko
lingkungan
a. Identifikasi adanya
resiko lingkungan yang
dapat merusak
/membahayakan
kesehatan
b. Identifikasi pihak pihak
yang dapat membantu
masyarakat untuk
perlindungan dari
bahaya lingkungan
c. Monitor insiden cedera
terkait bahaya
lingkungan
d. Analisis tingkat resiko
terkait dengan
lingkungan ( misalnya :
perumahan, air ,
makanan, radiasi dan
kekerasan)
e. Bekerjasama dengan
pihak pihak terkait
untuk meningkatkan
 keamanan lingkungan
f. Lakukan advokasi
Bersama masyarakat
untuk desain
lingkungan yang aman
g. Informasikan pada
populasi yang beresiko
terkait bahaya yang
mungkin diperoleh dari
lingkungan sekitar
h. Kolaborasi dengan
petugas kesehatan
terkait, jika perlu
10. Pengekangan fisik
a. Identifikasi kebutuhan
untuk dilakukan
pengekangan (restrain
)
b. Monitor respons
terhadap prosedur
c. Monitor dan berikan
kenyamanan
psikologis
d. Monitor kondisi kulit
pada area
pengekangan
e. Ciptakan lingkungan
aman
f. Sediakan staf yang
memadai untuk
melakukan
pengekangan
g. Tunjuk staff perawat
untuk mengarahkan
tim dan pasien selama
pengekangan
h. Amankan batas
jangkauan pasien
i. Fasilitasi aktifitas
pengalihan (misalnya :
televisi, pengunjung,
telepon seluler) jika
perlu
j. Fasilitasi perubahan
posisi secara berkala
k. Fasilitasi kubutuhan
nutris eliminasi, hidrasi
dan kebersihan diri
l. Libatkan dalam
aktivitas untuk
meningkatkan
penilaian dan orientasi
m. Libatkan membuat
keputusan untuk
 beralih ke intervensi
yang kurang ketat
n. Jelaskan tujuan dan
langkah langkah
prosedur dengan
Bahasa yang mudah
dimengerti
o. Jelaskan resiko dan
manfaat pengekangan
p. Latih rentang gerak
sendi sesuai dengan
kondisi pasien
q. Kolaborasi pemberian
obat untuk
kegelisahan atau
agitasi, jika perlu
11. Perawatan emboli perifer
a. Periksa sirkulasi
perifer secara
menyeluruh ( misalnya
: pulsasi perifer,
edema ,pengisian
kapiler, warna dan
suhu ekstermitas)
b. Monitor nyeri pada
area yang terkena
c. Monitor tanda tanda
penurunan sirkulasi
vena ( misalnya :
peningkatan lingkar
ekstermitas, bengkak
dan nyeri tekan,
peningkatan nyeri
pada posisi
tergantung, nyeri
menetap saat
pergerakan
ekstermitas, vena
teraba keras ,
pembesaran vena
superfisial,kram,merah
dan hangat, mati rasa
dan kesemutan,
perubahan warna kulit,
dan demam)
d. Monitor waktu
prothorombin (PT) dan
waktu thromboplastin
parsial (PTT)
e. Monitor efek samping
antikoagulan
f. Tinggikan daerah yang
cedera 20 derajat
diatas jantung
 g. Gunakan kaos kaki
elastis
h. Gunakan kaos kaki
kompresi pneumatic
intermiten selama 15-
20 menit setiap 8 jam
i. Lakukan rentang gerak
aktif atau pasif
j. Ubah posisi setiap 2
jam
k. Hindari akses
intravena intekubili
l. Hindari memijat atau
mengompresi otot
yang cedera
m. Jelaskan mekanisme
terjadinya emboli
perifer
n. Anjurkan tidak duduk
menyilangkan kaki,
atau kaki tergantung
dalam waktu lama
o. Anjurkan menghindari
maneuver valsava
p. Ajarkan cara
mencegah emboli
perifer ( misalnya:
jalan kaki, minum
banyak cairan, hindari
alcohol, hindari
imobilitas jangka
Panjang , kaki yang
tergantung)
q. Ajarkan pentingnya
antikoagulan selama 3
bulan
r. Kolaborasi pemberian
antikoagulan
s. Kolaborasi
pemberianprometazin
intravena dalam NaCL
0,9% 25—50 cc
secara lambat dan
hindari pengenceran
kurang dari 10 cc
t. Kolaborasi pemberian
antikoagulan dosis
rendah,dan /atau anti
platet dosis tinggi
( misalnya: heparin,
clopidogrel, warfarin,
aspirin, dipiridamol,
dekstran)
12. Perawatan jantung
a. Identifikasi tanda dan
gejala primer
penurunan curah
jantung (meliputi
dispneu , kelelahan ,
odema, orthopnea,
paroxysmal nocturnal
dyspnea, peningkatan
CVP)
b. Identifikasi
tanda/gejala sekunder
penurunan curah
jantung meliputi
peningkatan BB,
hepatomegaly, distensi
vena jugularis,
palpitasi, ronchi basah,
oliguria, batuk, kulit
pucat
c. Monitor tekanan darah
(termasuk tekanan
darah orthostatic, jika
perlu)
d. Monitor intake dan
output cairan
e. Monitor BB setiap hari
pada waktu yang
sama.
f. Monitor saturasi
oksigen
g. Monitor keluhan nyeri
dada (misalnya:
intensitas, lokasi,
radiasi, durasi
presivitasi yang
mengurangi nyeri)
h. Monitor EKG 12
sadapan
i. Monitor aritmia
(kelainan irama dan
frekuensi)
j. Monitor nilai
laboratorium jantung
(misalnya : elektrolit,
enzim jantung, BNP,
NTpro-BNP)
k. Monitor fungsi alat
pacu jantung
l. Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah
aktifitas
m. Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
 sebelum pemberian
obat ( misalnya: beta
blocker, ACE inhibitor,
calcium channel
blocker, digoksin)
n. Posisikan pasien semi
fowler atau
fowlerdengan kaki ke
bawah atau posisi
nyaman
o. Berikan diet jantung
yang sesuai ( misalnya
: batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi
lemak)
p. Gunakan stocking
elastis atau pneumatic
intermiten, sesuai
indikasi
q. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi gaya hidup
sehat
r. Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress jika
peril
s. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
t. Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%
u. Anjurkan aktivitas fisik
sesuai toleransi,
anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
v. Anjurkan berhenti
merokok
w. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur BB
harian, ajarkan pasien
dan keluarga
mengukur intake dan
output cairan harian
x. Kolaborasi pemberian
antiritmia, jika perlu
y. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
13. Perawatan luka bakar
a. Identifikasi penyebab
luka bakar
b. Identifikasi durasi
terkena luka bakar dan
 riwayat penanganan
luka sebelumnya
c. Monitor kondisi luka
( misalnya: persentasi
ukuran luka, derajat
luka ,perdarahan,
warna dasar luka,
infeksi, eksudat, bau
luka, kondisi tepi luka)
d. Gunakan Teknik
aseptic selama
merawat luka
e. Lepaskan balutan
lama dengan
menghindari nyeri dan
perdarahan
f. Rendam dengan air
steril jika balutan
lengket pada luka
g. Bersihkan luka dengan
cairan steril
( misalnya : NaCL
0,9%, cairan
antiseptic)
h. Lakukan terapi
relaksasi untuk
mengurangi nyeri
i. Jadwalkan frekuensi
perawatan luka
berdasarkan ada atau
tidaknya infeksi ,
jumlah eksudat dan
jenis balutan yang
digunakan
j. Gunakan modern
dressing sesuai
dengan kondisi luka
(misalnya hyrocoloid,
polymer
crystalline,cellulose)
k. Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/kg/BB/harridan
protein 1,25-1,5
g/kg/bb/hari
l. Berikan suplemen
vitamin dan mineral
( misalnya: vitamin
A,vitamin C , zink,
asam amino, sesuai
indikasi)
m. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
n. Anjurkan
 menkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
o. Kolaborasi prosedur
debridemen (misalnya:
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
perlu
p. Kolaborasi pemberian
antibiotic , jika perlu
14. Perawatan sirkulasi
a. Periksa sirkulasi
perifer ( misalnya :
nadi perifer, edema ,
pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle
brachial index)
b. Identifikasi factor
resiko gangguan
sirkulasi (misalnya:
diabetes , perokok,
orangtua, hipertensi,
dan kadar kolesterol
tinggi)
c. Monitor panas,
kemerahan , nyeri,
atau bengkak pada
ekstermitas
d. Hindari pemasangan
infus atau
pengambilan darah
diarea keterbatasan
perfusi
e. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstermitas dengan
keterbatasan perfusi
f. Hindari penekanan
dan pemasangan
tourniquet pada area
yang cedera
g. Lakukan pencegahan
infeksi
h. Lakukan perawatan
kaki dan kuku
i. Lakukan hidrasi
j. Anjurkan berhenti
merokok
k. Anjurkan berolahraga
rutin
l. Anjurkan mengecek
kamar mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
 m. Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah , antikoagulan,
dan penurun
kolesterol, jika perlu
n. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan
darah secara teratur
o. Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
p. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat (misalnya
melembabkan kulit
kering pada kaki )
q. Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
r. Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi ( misalnya:
rendah lemak jenuh,
minyak ikan omega 3)
s. Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus dilaporkan
(misalnya rasa sakit,
yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya
rasa)
15. Perawatan tirah baring
a. Monitor kondisi kulit
b. Monitor komplikasi
tirah baring
( misalnya : kehilangan
masa otot , sakit
punggung , konstipasi,
stress, depresi,
kebingungan,
perubahan irama tidur,
infeksi saluran air
kemih, sulit buang air
kecil, pneumonia)
c. Tempatkan pada
Kasur terapeutik , jika
tersedia, posisikan
senyaman mungkin,
pertahankan seprai
tetap kering, bersih
dan tidak kusut
d. Pasang sideralis , jika
perlu
 e. Posisikan tempat tidur
dekat dengan nurse
station, jika perlu
f. Dekatkan posisi meja
tempat tidur
g. Berikan latihan gerak
aktif atau pasif
h. Pertahankan
kebersihan pasien
i. Fasilitasi pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
j. Berikan stocking
antiembolisme, jika
perlu
k. Ubah posisi setiap 2
jam
l. Jelaskan tujuan
dilakukan tirah baring
16. Perawatan traksi
a. Monitor kemampuan
perawatan diri saat
terpsang traksi
b. Monitor alat fiksasi
eksternal
c. Monitor tempat insersi
pen
d. Monitor tanda tanda
kerusakan integritas
kulit apa area
penonjolan tulang
e. Monitor sirkulasi,
pergerakan dan
sensasi pada
ekstermitas yang
cedera
f. Monitor adanya
komplikasi imobilisasi
g. Posisikan tubuh pada
kesejajaran (alignment
yang tepat)
h. Pertahankan posisi
baring yang tepat
ditempat tidur
i. Pastikan beban traksi
terpasang tepat
j. Pastikan tali dan katrol
bebas menggantung
k. Pastikan tarikan tali
dan beban tetap
berada disepanjang
sumbu tulang fraktur
l. Amankan beban traksi
saat menggerakkan
pasien
 m. Lakukakn perawatan
area insersi pin
n. Lakukan perawatan
kulit pada area area
gesekan
o. Pasang trapezius
(trapeze)untuk
bergerak ditempat
tidur, jika tersedia
p. Anjurkan perawatan
alat penopang
(brace)sesuai
kebutuhan
q. Anjurkan perawatan
fiksasi eksternal
,sesuai kebutuhan
r. Anjurkan pentingnya
nutrisi yang memadai
untuk penyembuhan
tulang
17. Terapi aktifitas
a. Identifikasi deficit
tingkat aktivitas
b. Identifikasi
kemampuan
berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
c. Identifikasi sumber
daya terhadap
aktivitas yang
diinginkan
d. Identifikasi strategi
meningkatkan
partisipasi dalam
meningkatkan aktivitas
e. Identifikasi makna
aktivitas rutin
( misalnya : bekerja
dan waktu luang)
f. Monitor respon
emosional, fisik, social
dan spiritual terhadap
aktivitas
g. Fasilitasi focus pada
kemampuan, bukan
deficit yang dialami
h. Sepakati komitmen
untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang
aktivitas
i. Fasilitasi memilih
aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai
 kemampuan, fisik,
psikologis, dan social
j. Koordinasikan
pemilihan aktivitas
sesuai usia
k. Fasilitasi makna
aktivitas yang dipilih
l. Fasilitasi transportasi
untuk menghadiri
aktivitas , jika seuai
m. Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasi
aktivitas yang dipilih
n. Fasilitasi aktivitas rutin
(misalnya : ambulasi,
mobilisasi dan
perawatan diri),sesuai
kebutuhan
o. Fasilitasi aktivitas
pengganti saat
mengalami
keterbatasan waktu
energi, atau gerak
p. Fasilitasi aktivitas
motoric kasar untuk
pasien hiperaktif
q. Tingkatkan aktivitas
fisik untuk memelihara
berat badan, jika
sesuai
r. Fasilitasi aktivitas
motoric untuk
merelaksasi otot dan
Fasilitasi aktifitas
dengan komponen
memori implisit dan
emosional (misalnya :
kegiatan keagamaan
khusus) untuk pasien
demensia, jika sesuai
s. Libatkan dalam
permainan kelompok
yang tidak kompetitif ,
terstruktur dan aktif
t. Tingkatkan
keterlibatan dalam
aktifitas rekreasi dan
defersefikasi untuk
menurunkan
kecemasan
( misalnya : vocal
 group, bola volley,
tenis meja, jogging,
berenang, tugas
sederhana, permainan
sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga ,
perawatan diri dan
teka teki dan kartu)
u. Libatkan keluarga
dalam aktifitas, jika
perlu dan Fasilitasi
mengembangkan
motivasi dan
penguatan diri,
Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
v. Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas sehari
hari, berikan
penguatan positif atas
partisipasi dalam
aktivitas
w. Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-
hari , jika perlu dan
ajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih
x. Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, social,
spiritual dan kognitif
dalam menjaga fungsi
dan kesehatan dan
anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok
atau terapi, jika sesuai
y. Anjurkan keluarga
untuk memberi
penguatan positif atas
partisipasi dalam
aktifitas
z. Rujuk pada pusat atau
program aktivitas
komunitas,jika perlu
18. Terapi bekam
a. Periksa riwayat
kesehatan
b. Identifikasi
kontraindikasi terapi
bekam, (misalnya :
konsumsi pengencer
darah (aspirain,
 aspilet))
c. Lakukan pemeriksaan
fisik
d. Tentukan titik
pembekaman
e. Tentukan jenis bekam
yang akan dilakukan
(misalnya : bekam
kering atau basah )
f. Baringkan pasien
senyaman mungkin
g. Buka pakaian pada
area yang akan
dilakukan
pembekaman
h. Pasang sarung tangan
dan alat pelindung diri
lainnya
i. Desinfeksi area yang
akan dibekam dengan
kapas alcohol atau
alcohol swab
j. Olesi kulit dengan
minyak herbal untuk
meningkatkan
peredaran darah
( misalnya : mintyak
zaitun)
k. Lakukan pengekopan
dengan tarikan
secukupnya
l. Lakukan penyayatan
pada area yang telah
dilakukan bekam
kering
m. Lakukan pengekopan
kembali setelah
dilakukan penyayatan
n. Lakukan pembekaman
tidak lebih dalam 5
menit untuk
menghindari hipoksia
jaringan
o. Buka kop dan
bersihkan darah yang
tertampung
p. Bersihkan arean yang
telah dilakukan
pembekaman
q. Hindari pembekaman
pada area, mata mulut
, hidung, areolla
mamae, kelamin,
dekat pembuluh drah
 besar, varises, dan
jaringan luka
r. Lakukan sterilisasi
pada alat alat bekam
yang telah dilakukan
s. Jelaskan tujuan dan
prosedur terapi bekam
t. Anjurkan berpuasa
sebelum pembekaman
, jika perlu
u. Anjurkan tidak mandi
2-3 jam pasca
pembekaman.
19. Torniket pneumatic
a. Identifikasi integritas
kulit yang akan
dipasangi manset
torniket
b. Identifikasi fungsi
regulator dan alat
pengukur dengan
kalibrasi
c. Identifikasi ukuran
torniket yang sesuai
ekstermitas
d. Monitot tekanan
torniket
e. Monitor nadi perifer
f. Lindungi kulit dan
manset dari cairan
g. Atur tekanan torniket
50 mmHg lebih tinggi
dari tekanan darah
sitolik pada
ekstermitas atas, atau
sesuai indikasi.
a. Atur tekanan torniket
100 mmHg lebih tinggi
dari tekanan darah
sitolik pada
ekstermitas bawah,
atau sesuai indikasi.
b. Berikan penekanan
selama 60 menit pada
ekstermitas atas, atau
sesuai indikasi
c. Berikan penekanan
selam 90 menit pada
ekstermitas bawah,
atau sesuai indikasi
d. Berikan jeda waktu
pengempisan manset
selama 15 menit
e. Anjurkan melaporkan
 adanya perubahan
sensasi ( misalnya :
kesemutan, mati rasa
dan kram).
6 Resiko Konfusi Akut (beresiko Tujuan (T) (SLKI)
8 mengalami gangguan kesadaran, Luaran Utama :
. perhatian, kognisi dan persepsi yang 1. tingkat konfusi
reversible dan terjadi dalam waktu a. fungsi kognitif (Skor 5
singkat) (1-5))
b.d : b. tingkat kesadaran
1. Usia diatas 60 tahun (Skor 5 (1-5))
2. Perubahan fungsi kognitif c. aktivitas psikomotorik
3. Perubahan siklus tidur-bangun (Skor 5 (1-5))
4. Dehidrasi d. motivasi (Skor 5(1-5))
5. Demensia memulai dan
6. Riwayat stroke menyelesaikan prilaku
7. Gangguan fungsi metabolic terarah
( misalnya ; azotemia, e. memori jangka
penurunan hemoglobin, pendek (Skor 5 (1-
ketidakseimbangan elektrolit, 5))
peningkatan nitrogen urea darah f. memori jangka
(BUN)/ kreatinin Panjang (Skor 5 (1-5))
8. Gangguan mobilitas g. perilaku halusinasi
9. Penggunaan restrain yang tidak (Skor 5 (1-5))
tepat h. gelisah (Skor 5 (1-5))
10. Infeksi i. interprestasi (Skor 5
11. Mal nutrisi (1-5))
12. Nyeri j. fungsi social (Skor 5
13. Efek agen farmakologis (1-5))
14. Deprivasi sensori k. respon terhadap
15. Penyalahgunaan zat stimulus (Skor 5 (1-5))
l. persepsi (Skor 5 (1-5))
m. fungsi otak (Skor 5 (1-
Kondisi klinis yang terkait : 5))
1. Cedera kepala
2. Stroke Luaran tambahan :
3. Penyakit Alzheimer 1. kestabilan kadar glukosa
4. Penyalahgunaan zat darah
5. dimensia a. koordinasi (Skor 5 (1-
5))
DS: b. kesadaran (Skor 5 (1-
1. klien mengeluh mudah lupa 5))
2. klien mengeluh sering c. mengantuk (Skor 5 (1-
berkeringat, mudah lapar, sering 5))
haus, sering buang air kecil d. pusing menurun (Skor
3. klien mengeluh dada berdebar, 5 (1-5))
gemetar badan e. Lelah /lesu menurun
(Skor 5 (1-5))
DO: f. Keluhan lapar
1. kadar gula darah meningkat menurun (Skor 5 (1-5))
2. penurunan g. Gemetar menurun
(Skor 5 (1-5))
h. Berkeringat menurun
(Skor 5 (1-5 )
 i. Mulut kering menurun
(Skor 5 (1-5))
j. Rasa haus menurun
(Skor 5 (1-5))
k. Perilaku aneh
menurun (Skor 5 (1-5))
l. Kesulitan bicara
menurun (Skor 5 (1-5))
m. Kadar glukosa dalam
darah membaik (Skor
5 (1-5))
n. Kadar glukosa dalam
urine membaik (Skor 5
(1-5))
o. Palpitasi membaik
(Skor 5 (1-5))
p. Perilaku membaik
(Skor 5 (1-5))
q. Jumlah urine membaik
(Skor 5 (1-5))
2. control pikir
a. kemampuan
mengenali halusinasi
dan delusi (Skor 5 (1-
5))
b. kemampuan menahan
diri mengikuti
halusinasi dan delusi
(Skor 5 (1-5))
c. Kemampuan
memonitor frekuensi
halusinasi dan delusi
(Skor 5 (1-5))
d. Kemampuan
menjelaskan isi
halusinasi dan delusi
(Skor 5 (1-5))
e. Melaporkan
penurunan halusinasi
dan delusi (Skor 5 (1-
5))
f. Validasi (Skor 5 (1-5))
g. Kemampuan
berinteraksi (Skor %
(1-5))
h. Kemampuan
memahami ide orang
lain (Skor 5 (1-5))
i. Kesesuaian afek (Skor
5 (1-5))
j. Memandang
lingkungan secara
akurat (Skor 5 (1-5))
k. Menunjukan pola
 berfikir yang logis
(Skor 5 (1-5))
l. Menunjukkan
pemikiran yang
berdasarkan
kenyataan (Skor 5 (1-
5))
m. Menunjukkan isi fikir
positif (Skor 5 (1-5))
3. Memori
a. Melakukan tindakan
untuk mengurangi
factor resiko (Skor 5
(1-5))
b. Menerapkan program
perawatan (Skor 5 (1-
5))
c. Aktivitas hidup sehari
hari efektif memenuhi
tujuan kesehatan
(Skor 5 (1-5))
d. Verbalisasi kesulitan
dalam menjalani
program perawatan ?
pengobatan (Skor 5
(1-5))
4. orientasi kognitif
a. identifikasi diri sendiri
(Skor 5 (1-5))
b. identifikasi orang
terdekat (Skor 5(1-5))
c. identifikasi tempat saat
ini (Skor 5 (1-5))
d. identifikasi hari (Skor 5
(1-5))
e. Identifikasi bulan (Skor
5 (1-5))
f. Identifikasi tahun (Skor
5 (1-5))
g. Identifikasi peristiwa
penting (Skor 5 (1-5))
5. perfusi serebral
a. tingkat kesadaran
(Skor (1-5))
b. Kognitif (Skor (1-5))
c. Tekanan intra kranial
(Skor 5 (1-5))
d. Sakit kepala (Skor 5
(1-5))
e. Gelisah (Skor 5 (1-5))
f. Kecemasan (Skor 5
(1-5))
g. Agitasi (Skor 5 (1-5))
h. Demam (Skor 5 (1-5))
 i. Nilai Rata rata
tekanan darah (Skor 5
(1-5))
j. Kesadaran (Skor 5 (1-
5))
k. Tekanan darah
sistolik (Skor 5 (1-5))
l. Tekanan darah
diastolic (Skor 5 (1-5))
m. Refleks saraf (Skor 5
(1-5))

6. proses informasi
a. memahami kalimat
(Skor 5(1-5))
b. Memahami paragraph
(Skor 5 (1-5))
c. Memahami cerita
(Skor 5 (1-5))
d. Memahami symbol
symbol umum (Skor 5
(1-5))
e. Menyampaikan pesan
yang koheren (Skor 5
(1-5))
f. Pesan verbal yang
koheren (Skor 5 (1-5))
g. Proses fikir teratur
(Skor 5 (1-5))
h. Proses fikir logis (Skor
5 (1-5))
i. Menjelaskan
kesamaan antara dua
item (Skor 5 (1-5))
j. Menjelaskan
perbedaan antara dua
item (Skor 5 (1-5))
7. status neurologis
a. tingkat kesadaran
(SKor 5 (1-5))
b. Reaksi pupil (Skor 5
(1-5))
a) Orientasi
kognitif (Skor 5
(1-5))
b) Status kognitif
(Skor 5 (1-5))
c) Control motoric
pusat (Skor 5
(1-5))
d) Fungsi
sensorik kranial
(Skor 5 (1-5))
e) Fungsi
 sensorik spinal
(Skor 5 (1-5))
f) Fungsi motoric
kranial (Skor 5
(1-5))
g) Fungsi motoric
kranial (Skor 5
(1-5))
h) Fungsi motoric
spinal (Skor 5
(1-5))
i) Fungsi otonom
(Skor 5 (1-5))
j) Komunikasi
(Skor 5 (1-5))
c. Sakit Kepala (Skor 5
(1-5))
a) Frekuensi
kejang (Skor 5
(1-5))
b) Hipertermia
(Skor 5 (1-5))
c) Diaphoresis
(Skor 5 (1-5))
d) Pucat (Skor 5
(1-5))
e) Kongesti
konjungtiva
(Skor 5 (1-5))
f) Kongesti nasal
(Skor 5 (1-5))
g) Parastesia
(Skor 5 (1-5))
h) Sensasi logam
dimulut (Skor 5
(1-5))
i) Syndrome
horner (Skor 5
(1-5))
j) Pandangan
kabur (Skor 5
(1-5))
k) Penile erecrtion
(skor 5 (1-5))
d. Tekanan darah sistolik
(Skor 5 (1-5))
e. Frekuensi nadi (Skor 5
(1-5))
a) Ukuran pupil
(Skor 5 (1-5))
b) Gerakan mata
(Skor 5 (1-5))
c) Pola nafas
(Skor 5 (1-5))
 d) Pola istirahat
tidur (Skor 5 (1-
5))
e) Frekuensi
nafas (Skor 5
(1-5))
f) Denyut jantung
apical (Skor 5
(1-5))
g) Denyut nadi
radialis (Skor 5
(1-5))
h) Refleks
pilomotorik
(Skor 5 (1-5))
8. tingkat agitasi
a. kegelisahan (Skor 5
(1-5))
b. frustasi (Skor 5 (1-5))
c. sifat lekas marah (Skor
5 (1-5))
d. tidak mampu menahan
diri (Skor 5 (1-5))
e. mondar mandir (Skor
(1-5))
f. pergerakkan berulang
(Skor 1-5))
g. ketidakmampuan
untuk tetap duduk
(Skor 5 (1-5))
h. menolak bantuan
(Skor 5 (1-5))
i. memukul (Skor 5 (1-
5))
j. menendang (Skor 5(1-
5))
k. melempar (Skor 5 (1-
5))
l. meludah (Skor 5(1-5))
m. menggigit (Skor 5 (1-
5))
n. memaki (Skor 5 (1-5))
o. ungkapan yang tidak
tepat (Skor 5 (1-5))
p. isyarat tidak pantas
(Skor 5 (1-5))
q. emosi (Skor 5 (1-5))
r. status hidrasi (Skor 5
(1-5))
s. Tekanan darah (Skor 5
(1-5))
t. Nadi radial (Skor 5 (1-
5))
u. Tidur (Skor 5 (1-5))
9. tingkat delirium
a. tingkat kesadaran
(Skor (1-5))
b. kemampuan mengikuti
perintah (Skor 5 (1-5))
c. aktivitas psikomotorik
(Skor 5 (1-5))
d. kemampuan
interprestasi stimulus
lingkungan (Skor 5 (1-
5))
e. gelisah (Skor 5 (1-5))
f. agitasi (Skor 5 (1-5))
g. halusinasi (Skor 5 (1-
5))
h. Waham ( Skor 5 (1-5))
i. Orientasi waktu ( Skor
5 (1-5))
j. Orientasi tempat (Skor
5 (1-5))
k. Orientasi orang (skor 5
(1-5))
l. Fokus perhatian (Skor
5 (1-5))
m. Kemampuan bercakap
cakap (Skor 5 (1-5))
n. Interprestasi isyarat
(Skor 5 (1-5))
o. Pemikiran abstrak
(Skor 5 (1-5))
p. Pola tidur (Skor 5 (1-
5))
q. Mood (Skor 5 (1-5))
10. tingkat keletihan
a. verbalisasi kepulihan
energi (Skor 5 (1-5))
b. Tenaga (Skor 5 (1-5))
c. Kemampuan
melakukan aktifitas
rutin (Skor 5 (1-5))
d. Motivasi (Skor 5 (1-5))
e. Verbalisasi Lelah
(Skor 5 (1-5))
f. Lesu (Skor 5 (1-5))
g. Gangguan konsentrasi
(Skor 5 (1-5))
h. Sakit kepala (Skor 5
(1-5))
i. Sakit tenggorokan
(Skor 5 (1-5))
j. Mengi (Skor 5 (1-5))
k. Sianosis (Skor 5 (1-5))
l. Gelisah (Skor 5 (1-5))
m. Frekuensi nafas (Skor
 5 (1-5))
n. Perasaan bersalah
(Skor 5 (1-5))
o. Selera makan (Skor 5
(1-5))
p. Pola nafas (Skor 5 (1-
5))
q. Libido (Skor 5 (1-5))
r. Pola istirahat (Skor 5
(1-5))

Intervensi (I) SIKI

Intervensi utama
1. Manajemen nyeri
n. Identifikasi lokasi,
karakteristik , durasi,
frekuensi, kualitas
o. Identifikasi skala nyeri
p. Identifikasi respon
nyeri nonverbal
q. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
r. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
s. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
t. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
u. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
v. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
w. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(misalnya : TENS,
hypnosis, akupresure,
terapi music,
biofeedback, terapi
pijat, aroma therapy,
Teknik imajinasi
terbimbing , kompres
hangat /dingin, terapi
bermain)
x. Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri ( misalnya:
suhu ruangan ,
 pencahayaan dan
kebisingan)
y. Fasilitas istirahat dan
tidur
z. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri.
2. Manajemen demensia
a. Identifikasi riwayat
fisik, social, psikologis
dan kebiasaan
b. Identifikasi pola
aktifitas (misalnya :
tidur, minumobat,
eliminasi, asupan oral,
perawatan diri )
c. Sediakan lingkungan
aman, nyaman,
konsisten, dan rendah
stimulus, (misalnya :
music tenang,
dekorasi sederhana,
pencahayaan
memadai, makan
Bersama pasien lain)
d. Orientasikan waktu,
tempat dan orang
e. Gunakan distraksi
untuk mengatasi
masalah perilaku
f. Libatkan keluarga
dalam merencanakan,
menyediakan dan
mengevaluasi
perawatan
g. Fasilitas orientasi
dengan symbol symbol
( misalnya : dekorasi,
papan petunjuk, foto
diberi nama huruf
besar)
h. Libatkan kegiatan
individua tau kelompok
sesuai kemampuan
kognitif dan minat
edukasi
i. Anjurkan
memperbanyak
istirahat
j. Ajarkan keluarga cara
perawatan demensia
3. Pencegahan infeksi
 a. Monitor tanda dan
gejala local dan
sistemik
b. Batasi jumlah
pengunjung
c. Cuci tangan 5 momen
d. Pertahankan Teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi
e. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
f. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
g. Ajarkan etika batuk
h. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
i. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
j. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
k. Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu.
4. Dukungan pemulihan
penyalahgunaan alcohol
a. Identifikasi
penerimaan dan
pengakuan
ketidakberdayaan
terhadap adiksi yang
dialami
b. Monitor kemajuan
pemulihan
penyalahgunaan
alcohol
c. Fasilitasi mengubah
perilaku adiksi secara
bertahap
d. Fasilitasi
mengembangkan
hubungan yang
mendukung
ketenangan dan
pemulihan
e. Fasilitasi memeriksa
keyakinan keluarga
yang menyebabkan
disfungsi gaya hidup
f. Fasilitasi
mengembangkan
koping produktif dan
bertanggungjawab
 tanpa penyalahgunaan
alcohol
g. Ciptakan suasana
saling mendukung
dalam kelompok
h. Libatkan dalam
kelompok pendukung
dan pencegahan
kekambuhan
i. Jelaskan pentingnya
pulih dari
penyalahgunaan
alcohol
j. Ajarkan pemulihan
trauma akibat
penyalahgunaan
alkohol
5. Dukungan penyalahgunaan
zat
a. Identifikasi
penerimaan dan
pengakuan
ketidakberdayaan
terhadap adiksi yang
dialami
b. Fasilitasi melalui fase
putus zat sampai
mampu
mengendalikan pikiran
dan perilaku
c. Fasilitasi mengubah
perilaku adiksi secara
bertahap
d. Fasilitasi
mengidentifikasi pola
dan keyakinan
keluarga yang
menyebabkan
disfungsi gaya hidup
e. Fasilitasi mengubah
dan memperbaiki
kesalahan gaya hidup
selama penggunaan
zat
f. Fasilitasi
mengembangkan
koping produktif dan
bertanggung jawab
g. Libatkan kelompok
pendukung
h. Libatkan dalam sesi
kelompok pencegahan
kekambuhan
i. Jelaskan pentingnya
 pulih dari
penyalahgunaan zat
j. Ajarkan pemulihan
trauma akibat
penyalahgunaan zat
6. Dukungan tidur
a. Memfasilitasi siklus
tidur dan terjaga yang
teratur
b. Identifikasi pola
aktivitas dan tidur
c. Identifikasi factor
pengganggu tidur (fisik
dan atau fsikologis)
d. Identifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur
(misalnya kopi, the
alhokohol, makanan
yang mengganggu
waktu tidur, minum
banyak air sebelum
tidur)
e. Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
f. Modifikasi lingkungan
(misalnya :
pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras dan tempat
tidur )
g. Batasi waktu tidur
siang jika perlu
h. Fasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
i. Tetapkan jadwal tidur
rutin
j. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
(misalnya:pijat,
pengaturan posisi,
terapi akupresurre)
k. Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan
atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur
– terjaga
l. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
m. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 n. Anjurkan menghindari
makanan atau
minuman yang
mengganggu tidur
o. Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur rem
p. Ajarkan factor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur (misalnya :
psikologis, gaya hidup,
sering berubah shift
bekerja)
q. Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi
lainnya.

7. Edukasi penyalahgunaan
alcohol
a. Identifikasi
pengetahuan
mengenai efek alcohol
pada tubuh
b. Identifikasi
kemampuan
membaca, status
kognitif psikologis,
budaya dan akses
terhadap sumber daya
social dan keuangan
c. Identifikasi tingkat
kecemasan dan
kesiapan belajar
d. Identifikasi waktu dan
metode pembelajaran
yang sesuai (misalnya
diskusi , tanya jawab,
audio atau visual,
metode lisan atau
tulisan )
e. Rencanakan strategi
edukasi termasuk
tujuan realistis
f. Sediakan lingkungan
pembelajaran yang
kondusif dan optimal
(misalnya diruang
kelas atau ruang terapi
yang kosong)
g. Berikan penguatan
positif terhadap
 kemampuan yang
didapat
h. Ciptakan edukasi
interaktif untuk
memicu partisipasi
aktif selama edukasi
i. Jelaskan efek negative
alcohol (misalnya
:kapasitas alcohol
terhadap
ketergantungan
fisiologis dan psikologi,
pengaruh terhadap
disfungsi keluarga,
pengaruh terhadap
janin)
j. Ajarkan dengan
konsep sederhana ke
kompleks
k. Anjurkan mengulang
kembali informasi
edukasi tentang
penyalahgunaan
alkohol
8. Edukasi penyalahgunaan zat
a. Identifikasi
pengetahuan
mengenai efek zat
pada tubuh
b. Identifikasi
kemampuan
membaca, status
kognitif psikologis,
tingkat kecemasan
dan budaya
c. Identifikasi metode
pelajaran yang sesuai
(misalnya diskusi,
tanya jawab audio
atau visual, metode
lisan atau tulisan )
d. Rencanakan strategi
edukasi
e. Jadwalkan waktu dan
intensitas
pembelajaran yang
sesuai kemampuan
f. Sediakan lingkungan
pembelajaran yang
kondusif dan optimal
( misalnya : diruang
kelas atau ruang terapi
yang kosong)
g. Berikan penguatan
 positif terhadap
kemampuan yang
didapat
h. Ciptakan edukasi
interaktif untuk
memicu partisifasi aktif
selama edukasi
i. Jelaskan factor- factor
penyebab
penyalahguanaan zat (
misalnya : factor
individu factor
lingkungan, keluarga
sekolah , teman
sebaya, masyarakat)
j. Jelaskan gejala klinis
saat menggunakan zat
(misalnya: jalan
sempoyongan bicara
pelo, apatis,
mengantuk, agresif,
curigaan)
k. Jelaskan efek buruk
penyalahgunaan zat
pada kesehatan
l. Jelaskan efek buruk
penyalahgunaan zat
pada sikap dan
perilaku
m. Ajarkan cara
menghindari
penyalahgunaan zat
n. Anjurka mengulang
kembali informasi
edukasi tentang
penyalahgunaan zat
9. Identifikasi resiko
a. Identifikasi resiko
biologis, lingkungan
dan perilaku
b. Identifikasi resiko
berkala dimasing
masing unit
c. Identifikasi resiko baru
sesuai perencanaan
yang telah ditetapkan
d. Tentukan metode
pengelolaan resiko
yang baik dan
ekonomis
e. Lakukan pengelolaan
resiko secara efektif
f. Lakukan update
perencanaan secara
 regular ( misalnya :
bulanan , triwulan,
tahunan)
g. Buat perencanaan
tindakan yang memiliki
time line dan
penanggungjawab
yang jelas
h. Dokumentasikan
temuan resiko secara
akurat
10. Manajemen asam basa
a. Mengidentifikasi,
mengelola dan
mencegah komplikasi
akibat
ketidakseimbangan
asam-basa
b. Identifikasi penyebab
ketidakseimbangan
asam-basa
c. Monitor frekuensi dan
kedalaman nafas
d. Monitor status
neurologis (misalnya :
tingkat kesadaran,
status mental)
e. Monitor irama dan
frekuensi jantung
f. Monitor perubahan
PH , PaCO2, dan
HCO3
g. Ambil specimen darah
arteri
untukpemeriksaan
AGD
h. Berikan oksigen
sesuai indikasi
i. Jelaskan penyebab
dan mekanisme
terjadinya asambasa
j. Kolaborasi pemberian
ventilasi mekani, jika
perlu
11. Manajemen cairan
j. Monitor status hidrasi
(misalnya frekuensi
nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian
kapiler, kelembaban
mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
k. Monitor berat badan
harian
 l. Monitor berat badan
sebelumdan sesudah
dialysis
m. Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
( misalnya :
hematocrit, Na,
K,Cl,berat jenis urine,
BUN)
n. Monitor status
hemodinamik
( misalnya:MAP, CVP,
PAP, PCWP jika
tersedia)
o. Catat intake output
dan hitung balans
cairan 24 jam
p. Berikan asupana
cairan sesuai
kebutuhan
q. Berikan cairan
intravena jika perlu
r. Kolaborasi pemserian
diuretic jika perlu
12. Manajemen elektrolit
a. Identifkasi tanda dan
gejala
ketidakseimbangan
kadar elektrolit
b. Identifikasi penyebab
ketidak seimbangan
elektrolit
c. Identifikasi kehilangan
elektrolit melalui cairan
( misalnya: diare,
drainase ileostomy,
drainase luka,
diaphoresis)
d. Monitor kadar elektrolit
e. Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit
f. Berikan cairan, jika
perlu
g. Berikan diet yang tepat
( misalnya: tinggi
kalium, rendah
natrium)
h. Anjurkan psien dan
keluarga untuk
modifikasi diet, jika
perlu
i. Pasang akses
 intravena, jika perlu
j. Jelaskan jenis,
penyebab dan
penanganan
ketidakseimbangan
elektrolit
k. Kolaborasi pemberian
suplemen elektrolit
(misalnya: oral,
NGT,IV) sesuai
indikasi
13. Manajemen halusinasi
a. Monitor perilaku yang
mengindikasihalusinas
i
b. Monitor dan sesuaikan
tingkat aktifitas dan
stimulasi lingkungan
c. Monitor isi halusinasi
(misalnya : kekerasan
atau membahayakan
diri)
d. Pertahankan
lingkungan yang aman
e. Lakukan tindakan
keelamatan ketika
tidak dapat mengontrol
perilaku (misalnya:
limit setting,
pembatasan wilayah,
pengekangan fisik,
seklusi)
f. Diskusikan perasaan
dan respon terhadap
halusinasi
g. Hindari perdebatan
tentang validitas
halusinasi
h. Anjurkan memonitor
sendiri situasi
terjadinya halusinasi
i. Anjurkan berbicara
pada orang yang
dipercaya untuk
memberi dukungan
dan umpan balik
korektif terhadap
halusinasi
j. Anjurkan melakukan
distraksi ( misalnya:
mendengarkan music,
melakukan, aktivitas
dan Teknik relaksasi)
k. Ajarkan pasien dan
 keluarga cara
mengontrol halusinasi
l. Kolaborasi pemberian
obat antipsikotik dan
antiansietas , jika perlu
14. Manajemen keselamatan
lingkungan
a. Identifikasi kebutuhan
keserlamatan
( misalnya : kondisi
fisik,fungsi kognitif dan
riwayat perilaku)
b. Monitor perubahan
status keselamatan
lingkungan
c. Hilangkan bahaya
keselamatan
lingkungan ( misalnya :
fisik, biologio, dan
kimia ) jika
memungkinkan
d. Modifikasi lingkungan
untuk mmeminimalkan
bahaya dan resiko
e. Sediakan alat bantu
keamanan lingkungan
( misalnya : commode
chair dan pegangan
tangan)
f. Gunakan perangkat
pelindung (misalnya
:pengekangan fisik, rel
samping, pintu
terkunci, pagar)
g. Hubungi pihak
berwenang sesuai
masalah komunitas
( misalnya ;
puskesmas, polisi
damkar)
h. Fasilitasi relokasi ke
lingkungan yang aman
i. Lakukan program
skrining bahaya
lingkungan ( misalnya :
timbal)
j. Ajarkan individu ,
keluarga dan
kelompok resiko tinggi
bahaya lingkungan
15. Manajemen penyalahgunaan
zat
a. Identifikasi penyebab
ketergantungan dan
 penyalahgunaan zat
b. Identifikasi perilaku
denial tidak efektif
c. Periksa tanda dan
gejala intoksikasi
d. Periksa pasien dan
barang bawaanya
secara acak
e. Penuhi kebutuhan
dasar seperti
keamanan, kebersihan
diri kenyamanan,
lingkungan tenang
f. Perbaiki kesalahan
konsepsi, tidak
menyalahkan orang
lain
g. Pertahankan disiplin
diri dengan
pengawasan ketat
h. Berikan Batasan pada
perilaku manipulative
i. Batasi akses
penggunaan zat
j. Hadapi secara
konsisten, tidak
menghakimi dan
menghukum
k. Anjurka berfokus pada
saat ini dan masa
depan bukan masa
lalu
l. Anjurkan pasien dan
keluarga mengikuti
peraturan ketat rumah
sakit secara efektif
( misalnya: tidak
menyelundupkan zat)
m. Anjurkan mengikuti
program kelompok
n. Anjurkan untuk
mengikuti berobat
jalan secara teratur
dan mematuhi
pengobatan saat
pulang
o. Ajarkan keterampilan
pencegahan
kekambuhan,
keterampilan suportif
dan tugas
pengembangan
p. Jelaskan bahaya
menggunakan alat
 invasive untuk
memasukkan zat
dalam tubuh
( misalnya: abses HIV)
q. kolaborasi pemberian
terapi substitusi,
sesuai indikasi
16. Orientasi realita
a. Monitor perubahan
orientasi
b. Monitor perubahan
kognitif dan perilaku
c. Perkenalkan nama
saat memulai interaksi
d. Orientasikan orang,
tempat dan waktu
e. Hadirkan realita
( misalnya: beri
penjelasan alternative
dan hindari
perdebatan)
f. Sesiakan lingkungan
dan rutinitas secara
konsisten
g. Atur stimulus sensorik
dan lingkungan
h. Gunakan symbol
dalam
mengorientasikan
lingkungan ( misalnya :
tanda gambar dan
warna)
i. Libatkan dalam terapi
kelompok orientasi
j. Berikan waktu istirahat
dan tidur yang cukup,
sesuai kebutuhan
k. Fasilitasi akses
informasi
l. Anjurkan perawatan
diri secara mandiri
m. Anjurkan penggunaan
alat bantu (misalnya :
kacamata alat bantu
dengar dan gigi palsu)
n. Ajarkan keluarga
dalam perawatan
orientasi realita
17. Pemantauan cairan
a. Monitor frekuensi
kekuatan nadi
b. Monitor frekuensi
nafas
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor berat badan
e. Monitor waktu
pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas atau
turgor kulit
g. Monitor jumlah warna
dan berat jenis urine
h. Monitor kadar albumin
dan protein total
i. Monitor hasil
pemeriksaan serum
( misalnya :
osmolaritas serum,
hematocrit, natrium,
kalium , BUN)
j. Monitor intake dan
output cairan
k. Identifikasi tanda
tanda hypovolemia
( misalnya : frekuensi
nadi meningkat, nadi
teraba lemah, TD
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane
mukosa kering,
volume urine menurun,
hematocrit meningkat,
haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, BB
menurun dalam waktu
singkat )
l. Identifikasi tanda
tanda hypervolemia
( misalnya: dispneu,
oedema perifer,
oedema anasarca,
JPV meningkat, reflex
hepatojugular positif,
BB menurun dalam
waktu singkat)
m. Identifikasi factor
resiko
ketidakseimbangan
cairan ( misalnya :
prosedur pembedahan
mayor, trauma/
perdarahan, luka
bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
 intestinal)
n. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
o. Dokumentasikan hasil
pemantauan
p. Jelaskan tujuan
prosedur pemantauan
q. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu.
18. Pemantauan neurologis
a. Monitor ukuran, bentuk
kesimetrisan, dan
reaksi pupil
b. Monitor tingkat
kesadaran
c. Monitor tingkat
orientasi
d. Monitor ingatan
terakhir, rentang
perhatian, memori
masa lalu, mood dan
perilaku
e. Monitor tanda tanda
vital
f. Monitor status
pernafasan : AGD,
oksimetri nadi,
kedalaman nafas pola
nafas dan usaha nafas
g. Monitor parameter
hemodinamika
invasive, jika perlu
h. Monitor ICP
(intracranial
preassure) dan CPP
(cerebral perfusion
pressure)
i. Monitor reflex kornea
j. Monitor batuk dan
reflex muntah
k. Monitor irama otot,
gerakan motoric, gata
berjalan dan
propriosepsi
l. Monitor kekuatan
pegangan
m. Monitor adanya tremor
n. Monitor gangguan
visual : diplopia,
nystagmus,
poemotongan bidang
visual, penglihatan

69 Disfungsi seksual ( perubahan fungsi
seksual selama fase respon seksual
berupa hasrat , terangsang, orgasme,
dan atau relaksasi yang dirasa tidak
memuaskan, tidak bermakna atau tidak
adekuat )
b.d
1. Perubahan fungsi atau struktur
tubuh ( misalnya : kehamilan ,
baru melahirkan, obat obatan,
pembedahan , anomaly, proses
penyakit, trauma radiasi)
2. Perubahan biopsikososial
seksualitas
3. Ketiadaan model peran
4. Model peran tidak dapat
kabur dan ketajaman
penglihatan
o. Monitor keluhan sakit
kepala
p. Monitor karakteristik
bicara : kelancaran,
kehadiran afasia, atau
kesulitan mencari kata
q. Monitor diskriminasi
tajam /tumpul atau
panas/ dingin
r. Monitor paresthesia
( mati rasa dan
kesemutan)
s. Monitor pola
berkeringan, monitor
cushing, monitor
kraniatomi atau
laminektomi terhadap
adanya drainase ,
monitor respon
terhadap pengobatan
t. Tingkatkan frekuensi
pemantauan
neurologis, jika peril
u. Hindari aktivitas yang
dapat meningkatkan
tekanan intracranial
v. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
w. Dokumentasikan hasil
pemantauan
x. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
y. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu.
Tujuan (T) (SLKI)
Luaran Utama :
1. Fungsi seksual
a. Kepuasan hubungan
seksual (Skor 5 (1-5))
b. Mencari informasi
untuk mencapai
kepuasan seksual
(skor 5 (1-5))
c. Merbalisasi aktivitas
seksual berubah (skor
5 (1-5))
d. Verbalisasi eksitesi
seksual berubah (Skor
5 (1-5)
e. Verbalisasi peran
 mempengaruhi seksual berubah (skor
5. Kurang privasi 5 (1-5))
6. Ketiadaan pasangan f. Verbalisasi fungsi
7. Ksalahan informasi seksual berubah (skor
8. Kelainan seksual (misalnya : 5 (1-5))
hubungan penuh kekerasan) g. Keluhan nyeri saat
9. Konflik nilai berhubungan seksual
10. Penganiayaan fisik ( misalnya : (Dispareunia) (skor 5
kekerasan dalam rumah tangga) (1-5))
11. Kurang terpapar informasi h. Keluhan hubungan
seksual terbatas (Skor
DS: 5 (1-5))
1. Mengungkapkan aktivitas i. Keluhan sulit
seksual berubah melakukan aktivitas
2. Mengungkapkan eksitasi seksual (Skor 5 (1-5))
seksual berubah j. Verbalisasi aktivitas
3. Merasa hubungan seksual tidak seksual berubah (Skor
memuaskan 5 (1-5))
4. Mengungkapkan peran seksual k. Verbalisasi perilaku
berubah seksual berubah (skor
5. Mengeluhkan hasrat seksual 5(1-5))
menurun l. Konflik nilai ( Skor 5
6. Mengungkapkan fungsi seksual (1-5))
berubah m. Hasrat seksual (Skor 5
7. Mrngeluh nyeri saat (1-5))
berhubungan ( dyspareunia) n. Orientasi seksual
8. Mengungkapkan ketertarikan (Skor 5 (1-5))
pada pasangan berubah o. Ketertarikan pada
9. Mengeluh hubungan seksual pasangan (Skor 5 (1-
terbatas 5))
10. Mencari informasi tentang
kemampuan mencapai Luaran tambahan:
kepuasan seksual 1. Harapan
2. Harga diri
DO: a. Penilaian diri positif
(tidak tersedia) (skor 5 (1-5))
b. Perasaan memiliki
kelebihan atau
kemampuan positif
(skor 5 (1-5))
c. Penerimaan penilaian
positif terhadap diri
sendiri (skor 5 (1-5))
d. Minat mencoba hal
baru (skor 5 (1-5))
e. Berjalan menampakan
wajah (skor 5 (1-5))
f. Postur tubuh
menampakan wajah
(skor 5 (1-5))
g. Konsentrasi (skor 5 (1-
5))
h. Tidur (Skor 5 (1-5))
i. Kontak mata (skor 5
 (1-5))
j. Gairah aktivitas (skor 5
(1-5))
k. Aktif (skor 5 (1-5))
l. Percaya diri berbicara
(skor 5 (1-5))
m. Perilaku esertif (skor 5
(1-5))
n. Kemampuan membuat
keputusan (skor 5 (1-
5))
o. Perasaan malu (skor 5
(1-5))
p. Perasaan bersalah
(skor 5 (1-5))
q. Perasaan tidak
mampu melakukan
apapun (skor 5 (1-5))
r. Meremehkan
kemampuan
mengatasi masalah
(skor 5 (1-5))
s. Ketergantungan pada
penguatan secara
berlebihan ( skor 5 (1-
5))
t. Pencarian penguatan
secara berlebihan
(skor 5 (1-5))
3. Identitas seksual
a. Menunjukkan
pendirian seksual yang
jelas (skor 5 (1-5))
b. Integrase orientasi
seksual kedalam
kehidupan sehari hari
(skor 5 (1-5))
c. Menyusun Batasan
Batasan sesuai jenis
kelamin (skor 5 (1-5))
d. Pencarian dukungan
social (skor 5 (1-5))
e. Verbalisasi hubungan
harmonis (skor 5 (1-5))
f. Verbalisasi hubungan
seksual sehat (skor 5
(1-5))
4. Penampilan peran
a. Verbalisasi harapan
terpenuhi (skor 5 (1-5))
b. Verbalisasi kepuasan
peran (skor 5 (1-5))
c. Verbalisasi harapan
terpenuhi (skor 5 (1-5))
 d. Adaptasi peran (skor
5 (1-5))
e. Strategi koping yang
efektif (skor 5 (1-5))
f. Dukungan social (skor
5 (1-5))
g. Tanggung jawab peran
(skor 5 (1-5))
h. Verbalisasi perasaan
bingung menjalankan
peran (skor 5 (1-5))
i. Konflik peran (skor 5
(1-5))
j. Verbalisasi perasaan
cemas (skor 5 (1-5))
k. Perilaku cemas (skor 5
(1-5))
l. Afek depresi (skor 5
(1-5))
5. Tingkat depresi
a. Minat beraktivitas
(skor 5 (1-5))
b. Aktivitas sehari hari
(skor 5 (1-5))
c. Konsentrasi (skor 5 (1-
5))
d. Harga diri (skor 5 (1-
5))
e. Kebersihan diri (skor 5
(1-5))
f. Perasaan tidak
berharga (skor 5 (1-5))
g. Sedih (skor 5 (1-5))
h. Putus asa (skor 5 (1-
5))
i. Peristiwa negative
(skor 5 (1-5))
j. Perasaan bersalah
(skor 5 (1-5))
k. Keletihan (skor 5 (1-5))
l. Pikiran mencederai diri
(skor 5 (1-5))
m. Pikiran bunuh diri (skor
5 (1-5))
n. Bimbang (skor 5 (1-5))
o. Menangis (skor 5 (1-
5))
p. Marah (skor 5 (1-5))
q. Penyalahgunaan zat
(skor 5 (1-5))
r. Penyalahgunaan
alcohol (skor 5 (1-5))
s. Berat badan (skor 5
(1-5))
 t. Nafsu makan (skor
5(1-5))
u. Pola tidur (skor 5 (1-
5))
v. Libido ( skor 5 (1-5))
6. Tingkat keletihan
a. Verbalisasi kepulihan
energi (skor 5 (1-5))
b. Tenaga (skor 5 (1-5))
c. Kemampuan
melakukan aktivitas
rutin (skor 5(1-5))
d. Motivasi (skor 5 (1-5))
e. Verbalisasi Lelah (skor
5 (1-5))
f. Lesu (skor 5(1-5))
g. Gangguan konsentrasi
( Skor 5 (1-5))
h. Sakit kepala (Skor 5
(1-5))
i. Sakit tenggorokan
(skor 5 (1-5))
j. Mengi (skor 5 (1-5))
k. Sianosis ( Skor 5 (1-
5))
l. Gelisah (Skor 5 (1-5))
m. Frekuensi nafas (Skor
5 (1-5))
n. Perasaan bersalah
(skor 5 (1-5))
o. Selera makan (skor 5
(1-5))
p. Pola nafas (skor 5 (1-
5))
q. Libido (skor 5 (1-5))
r. Pola istirahat (skor 5
(1-5))

Intervensi (I) SIKI

Intervensi utama
1. Edukasi seksualitas
a. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
b. Sediakan materi dan
media Pendidikan
kesehatan
c. Jadwalkan Pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
d. Berikan kesempatan
untuk bertanya
 e. Fasilitasi kesadaran
keluarga terhadap
anak dan remaja serta
pengaruh media
f. Jelaskan anatomi dan
fisiologi system
reproduksi laki-laki dan
perempuan
g. Jelaskan
perkembangan
seksualitas sepanjang
siklus kehidupan
h. Jelaskan
perkembangan emosi
masa anak dan remaja
i. Jelaskan pengaruh
tekanan kelompok
daan social terhadap
aktivitas seksual
j. Jelaskan konsekuensi
negative mengasuh
anak pada usia dini
(misalnya
:kemiskinan ,
kehilangan karir dan
Pendidikan)
k. Jelaskan resiko
tertular penyakit
menular seksual dan
AIDS akibat seks
bebas
l. Anjurkan orang tua
menjadi educator
seksualitas bagi anak
anaknya
m. Anjurkan anak/remaja
tidak melakukan
aktivitas seksual diluar
nikah
n. Ajarkan keterampilan
komunikasi asertif
untuk menolak
tekanan teman sebaya
dan social dalam
aktifitas seksual
2. Konseling seksualitas
a. Identifikasi tingkat
pengetahuan ,
masalah system
reproduksim masalah
seksualitas dan
penyakit menular
seksual
b. Identifikasi waktu
 disfungsi seksual dan
kemungkinan
penyebab
c. Monitor stress,
kecemasan depresi
dan penyebab
disfungsi seksual
d. Fasilitasi komunikasi
antara pasien dan
pasangan
e. Berikan kesempatan
kepada pasangan
untuk menceritakan
masalah seksual
f. Berikan pujian
terhadap perilaku yang
benar
g. Berikan saran yang
sesuai kebutuhan
pasangan dengan
menggunakan Bahasa
yang mudah diterima ,
dipahami dan tidak
menghakimi
h. Jelaskan efek
pengobatan ,
kesehatan dan
penyakit terhadap
disfungsi seksual
i. Informasikan
pentingnya modifikasi
pada aktivitas seksual
j. kolaborasi dengan
spesialis seksologi,
jika perlu

Intervensi pendukung
1. Dukungan perlindungan
penganiayaan pasangan
a. Identifikasi faktor
resiko terkait
kekerasan dalam
rumah tangga
b. Identifikasi riwayat
kekerasan dalam
rumah tangga
( misalnya : banyak
luka cedera , gejala
somatic multiple, sakit
perut kronis, sakit
kepala kronis, nyeri
panggul, kecemasan,
depresi, sindrom
stress pasca trauma,
 dan gangguan
kejiwaan lainnya)
c. Identifikasi tanda dan
gejala kekerasan fisik
(misalnya : banyak
luka dalam berbagai
tahap penyembuhan ,
laserasi tidak dapat
dijelaskan , memar
atau bekas luka, bekas
pengikatan
dipengikatan
pergelangan tangan
atau kaki memar pada
lengan bawah, gigitan
manusia)
d. Identifikasi tanda dan
gejala kekerasan
seksual ( misalnya :
adanya air mani, atau
darah kering, luka
pada genital luar,
perubahan perilaku
atau kesehatan
dramatis, tanpa
diketahui etiologinya)
e. Identifikasi tanda dan
gejala kekerasan
emosional ( misalnya :
harga diri rendah ,
depresi, malu dan
mengalah, perilaku
tirlalu hati-hati disekitar
pasangan)
f. Identifikasi tanda dan
gejala eksploitasi
(misalnya: kebutuhan
dasar tersedia tidak
memadai padahal
sumber memadai ,
perampasan barang
barang pribadi,
hilangnya jaminan
social yang tidak dapat
dijelaskan , kurangnya
pengetahuan tentang
keuangan pribadi atau
masalah hukum)
g. Identifikasi penjelasan
terhadap luka yang
tidak konsisten
h. Identifikasi keseuaian
antara jenis cedera
dan gambaran
 penyebabnya
i. Identifikasi
pemanfaatan sumber
daya masyarakat
untuk pencegahan
kekerasan
j. Identifikasi interaksi
pasangan ( misalnya :
catatan waktu dan
lamanya kunjungan
selama rawat inap,
reaksi pasangan yang
sedikit atau berlebihan
k. Identifikasi adanya
kepatuhan ekstrime
pada pasangan seperti
pasrah pada prosedur
rumah sakit
l. Identifikasi
kemunduran progresif
keadaan fisik dan
emosional
m. Identifikasi adanya
kunjungan berulang ke
klinik , ruang gawat
darurat , atau medis
karena masalah kecil
n. Lakukan wawancara
dengan pasien atau
orang lain yang
mengetahui dugaan
kekerasan tanpa
dihadiri pasangannya
o. Dokumentasikan bukti
kekerasan fisik atau
seksual menggunakan
alat perekam dan foto
standar
p. Dengarkan dengan
baik saat mulai
membicarakan
masalahnya
q. Buat rencana untuk
mencatat dimana
diduga terjadi
kekerasan
r. Tegaskan secara
positif bahwa diri
pasien berharga
s. Dukung korban untuk
mengambil tindakan
dan melakukan
perubahan untuk
mencegah terjadi
 kekerasan lebih lanjut
dan fasilitasi pasien
dan keluarga dalam
mengembangkan
strategi mengatasi
stress
t. Diskusikan dengan
pasien dan keluarga
untuk mengidentifikasi
kekuatan dan
kelemahan hubungan
u. Buat rencana
keselamatan yang
digunakan jika terjadi
kekerasan dan
laporkan situasi
dimana diduga terjadi
penganiayaan sesuai
undang undang yang
berlaku
v. Anjurkan rawat inap
untuk pemeriksaan
dan penyelidikan lebih
lanjut jika perlu
anjurkan
mengekspresikan
kekhawatiran dan
perasaan termasuk
ketakutan,ras
bersalah, rasa malu,
dan menyalahkan diri
sendiri
w. Informasikan
mengenai
penampungan korban
kekerasan dalam
rumah tangga , jika
perlu
x. Rujuk pasien yang
beresiko kekerasan
atau mengalami
kekerasan kepada
spesialis dan / atau
layanan yang sesuai
(misalnya : ners
spesialis komunitas ,
layanan HAM,
konseling, bantuan
hokum )
2. Edukasi intertilitas
a. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
b. Identifikasi tingkat
 pengetahuan
c. Identifikasi
pengalaman selama
prosedur pemeriksaan
infertilitas
d. Jadwalkan pengajaran
dengan pasangan
e. Siapkan media dan
alat abntu yang
diperlukan
f. Fasilitasi menentukan
masa ovulasi melalui
basal suhu tubuh,
perubahan sekresi
vagina, dan indicator
fisiologis lainnya
g. Siapkan pasien secara
fisik dan psikologis
untuk pemeriksaan
ginekologi
h. Jelaskan siklus
reproduksi wanita, jika
perlu
i. Jelaskan tujuan
prosedur pemeriksaan
infertilitas
j. Jelaskan infertilitas
dan penanganannya
k. Jelaskan efek
infertititas pada
hubungan pasangan
l. Informasikan pusat
layanan infertilitas
3. Edukasi keluarga berencana
a. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
b. Identifikasi
pengetahuan tentang
alat kontrasepsi
c. Sediakan materi dan
media Pendidikan
kesehatan
d. Jadwalkan Pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
e. Berikan kesempatan
untuk bertanya
f. Lakukan penapisan
pada ibu dan
pasangan untuk
penggunaan alat
kontrasepsi
g. Lakukan pemeriksaan
 fisik
h. Fasilitasi ibu dan
pasangan dalam
mengambil keputusan
menggunakan alat
kontrasepsi
i. Diskusikan
pertimbangan agama,
budaya,
perkembangan, social
ekonomi terhadap
pemilihan alat
kontrasepsi
j. Jelaskan system
reproduksi
k. Jelaskan metode
metode alat
kontrasepsi
l. Jelaskan aktifitas
seksualitas setelah
mengikuti program KB
4. Edukasi kemoterapi
a. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
b. Sediakan materi dan
media Pendidikan
kesehatan
c. Jadwalkan Pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
d. Berikan kesempatan
untuk bertanya
e. Jelaskan efek obat
obatan antineoplasma
pada sel sel malignan
f. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
efek terapi pada fungsi
sumsum tulang, folikel
rambut, fungsi seksual
,dan toksisitas organ
g. Ajarkan pasien dan
keluarga cara
mencegah infeksi
( misalnya :
menghindari
keramaian,
memelihara
kebersihan dan cuci
tangan)
h. Anjurkan melaporkan
gejala demam,
menggigil, mimisan,
 lebam lebam, tinja
berwarna merah
tua/hitam
i. Anjurkan menghindari
penggunaan produk
aspirin
5. Edukasi komunikasi efektif
a. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
mengenai informasi
b. Sediakan materi dan
media Pendidikan
kesehatan
c. Jadwalkan Pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
d. Berikan kesempatan
untuk bertanya
e. Jelaskan factor- factor
yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan
komunikasi efektif
f. Ajarkan cara
menyampaikan pesan
dengan tepat
g. Ajarkan cara
menggunakan
komunikasi efektif
h. Ajarkan cara
melakukan verifikasi
pada pasien yang
diterima
6. Edukasi manajemen stress
a. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
mengenai informasi
b. Sediakan materi dan
media Pendidikan
kesehatan
c. Jadwalkan Pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
d. Berikan kesempatan
untuk bertanya
e. Ajarkan Teknik
relaksasi
f. Ajarkan latihan asertif
g. Ajarkan membuat
jadwal olahraga teratur
h. Anjurkan tetap menulis
jurnal untuk
meningkatkan
optimism melepaskan
 beban
i. Anjurkan aktifitas
untuk menyenangkan
diri sendiri ( mis. Hobi,
bermain music,
mengecat kuku)
j. Anjurkan bersosialisasi
k. Anjurkan tidur dengan
baik setiap malam (7 –
9 jam)
l. Anjurkan tertawa untuk
melepas stress
dengan membaca atau
klip video lucu
m. Anjurkan menjalin
komunikasi dengan
keluarga dan profesi
pemberi asuhan

7. Edukasi penggunaan alat

kontrasepsi
a. Identifikasi
pengetahuan, keadaan
umum, penggunaan
alat kontraseppsi
sebelumnya, riwayat
obstretri dan
ginekologi ibu
b. Sediakan materi dan
media Pendidikan
kesehatan
c. Jadwalkan Pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
d. Fasilitasi ibu memilih
kontrasepsi yang tepat
e. Berikan kesempatan
untuk bertanya
f. Jelaskan kepada ibu
dan pasangan tentang
tujuan, manfaat, dan
efek samping
penggunaan alat
kontrasepsi
g. Jelaskan ibu dan
pasangan tentang
jenis jenis alat
kontrasepsi
h. Jelaskan ibu dan
pasangan tentang
factor resiko jika terlalu
sering atau terlalu
dekat jarak persalinan
i. Jelaskan ibu dan
 pasangan tentang usia
produktif dan aman
untuk melahirkan dan
jarak ideal melahirkan
j. Anjurka ibu dan
pasangan memantau
keluruhan yang timbul
selama menggunakan
alat kontrasepsi
k. Anjurkan ibu
mengidentifikasi tanda
tanda masalah
ginekologi
l. Anjurkan ibu dan
pasangan untuk
merencanakan jumlah
anak
m. Anjurkan ibu
berkonsultasi dengan
dokter atau tenaga
medis lainnya sebagai
pertimbangan
n. Ajarkan ibu dan
pasangan menghitung
masa subur dan siklus
menstruasi
8. Latihan otot panggul
a. Monitor pengeluaran
urine
b. Beriaka reinforcement
positif selama
melakukan latihan
dengan benar
c. Anjurkan berbaring
d. Anjurkan tidak
mengkontraksikan
perut, kaki dan bokong
saat melakukan latihan
otot panggul
e. Anjurkan menambah
durasi kontraksi
relaksasi 10 detik
dengan siklus 10-20
kali, dilakukan 3-4 kali
sehari
f. Ajarkan
mengkontraksikan
sekitar otot uretra dan
anus seperti menahan
BAB /BAK selama 5
detik kemudian
dikendurkan dan
direlaksasikan dengan
siklus 10 kali
 g. Ajarkan mengevaluasi
latihan yang dilakukan
dengan cara
menghentikan urine
sesaat saat BAK,
seminggu 1kali
h. Ajarkan latihan selama
6-12 minggu
i. Kolaborasi rehabilitasi
medik untuk mengukur
kekuatan kontraksi
otot dasar panggul
,jika perlu
9. Manajemen depresi pasca
persalinan
a. Identifikasi riwayat
kesehatan selama
periode antepartum
b. Identifikasi persepsi
tentang kondisi saat ini
c. Libatkan orang
terpenting
d. Dengarkan keluhan
pasien
e. Fasilitasi
merencanakan
aktifitas harian (mis.
Nutrisi, aktifitas,
istirahat, tidur)
f. Rekomendasikan
terlibat dalam
kelompok pendukung
g. Dukung untuk tetap
berinteraksi dengan
lingkungan yang dapat
menjadi support
system
h. Jelaskan tentang
perawatan bayi
i. Anjurkan luangkan
satu waktu untuk diri
sendiri
j. Kolaborasi pemberian
antidepresan, jika
perlu
10. Manajemen perilaku
a. Identifikasi harapan
untuk mengendalikan
perilaku
b. Diskusikan tanggung
jawab terhadap
perilaku
c. Jadwalkan kegiatan
terinstruktur
 d. Ciptakan dan
pertahankan
lingkungan dan
kegiatan perawatan
konsisten setiap dinas
e. Tingkatkan aktifitas
fisik sesuai
kemampuan
f. Batasi jumlah
pengunjung
g. Bicara dengan nada
rendah dang tenang
h. Lakukan kegiatan
pengalihan terhadap
sumber agitasi
i. Cegah perilaku pasif
dan agresif
j. Beri penguatan positif
terhadap keberhasilan
mengendalikan
perilaku
k. Lakukan
pengekakangan fisik
sesuai indikasi
l. Hindari bersikap
menyudutkan dan
menghentikan
pembicaraan
m. Hindari sikap
mengancam dan
berdebat
n. Hindari berdebat atau
menawar batas
perilaku yang telah
ditetapkan
o. Informasikan keluarga
bahwa keluarga
sebagai dasar
pembentukkan kognitif
11. Manajemen stress
a. Identifikasi tingkat
stress
b. Indentifikasi stressor
c. Lakukan preduksi
ansietas (mis.
Anjurkan nafas dalam
sebelum prosedur,
berikan informasi
tentan prosedur)
d. Lakukan manajemen
pengendalian marah,
jika perlu
e. Pahami reaksi marah
terhadap stressor
f. Bicarakan perasaan
marah, sumber dan
makna marah
g. Berikan kesempatan
untuk menenangkan
diri
h. Pastikan keselamatan
pasien, anggota
keluarga dan staf
i. Berikan waktu istirahat
dan tidur yang cukup
untuk mengembalikan
tingkat energi
j. Gunakan metode
untuk meningkatkan
kenyamanan dan
ketenangan spiritual
k. Pastikan asupan
nutrisi yang adekuat
untuk meningkatkan
resistensi tubuh
terhadap stress
l. Hindari makanan yang
mengandung kafein,
garam, dan lemak
m. Menganjurkan
mengatur waktu untuk
mengurangi kejadian
stress
n. Anjurkan
mengendalikan
tuntutan orang lain
dengan negosiasi atau
mengatakan “tidak”
o. Anjurkan memenuhi
kebutuhan yang
prioritas dan dapat di
selesaikan
p. Anjurkan latihan fisik
untuk meningkatkan
kesehatan biologis dan
emosional 30 menit 3
kali seminggu
q. Anjurkan
menggunakan Teknik
menurunkan stress
yang sesuai untuk di
terapkan di rumah
sakit maupun pada
situasi lainnya
r. Ajarkan Teknik
menurunkan stres
(mis. Latihan
pernafasan, masase,
 relaksasi
progresif,imajinasi
terbimbing,
biofeedback, terapi
sentuhan, terapi
murotal, terapi music,
terapi humor, terapi
tertawa, meditasi)
12. Manajemen terapi radiasi
a. Monitor efek samping
dan efek toksik terapi
b. Monitor perubahan
integritas kulit
c. Monitor anoreksia,
mual, muntah,
perubahn rasa,
eshofaghitis, dan diare
d. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik,
anemia, dan
perdarahan
e. Berikan perawatan
kulit jika terjadi infeksi
f. Batasi kunjungan
g. Jelaskan tujuan dan
prosedur terapi radiasi
h. Jelaskan efek radiasi
pada sel keganasan
i. Jelaskan protocol
proteksi kepada
pasien, keluarga, dan
pengunjung
j. Anjurkan membersikan
mulut dengan
menggunakan alat
pembersih gigi, jika
perlu
k. Anjurkan asupan
cairan dan nutrisi yang
adekuat
l. Ajarkan cara
mengatasi kelelahan
dengan cara
merencanakan waktu
istirahat dan
pembatasan aktifitas
m. Ajarkan cara
mencegah infeksi (mis.
Menghidari keramaian,
menjaga kebersihan,
dan mencuci tangan
n. Kolaborasi pemberian
obat untuk
mengdalikan
 efeksampng (mis.
Antiemetik)
13. Manajemen trauma
perkosaan
a. Identifikasi apakah
sudah membersihkan
diri setelah
pemerkosan
b. Identifikasi status
mental, kondisi fisik
(mis. Pakaian, kotoran,
dan debris) kejadian,
bukti kekerasan dan
riwayat ginekologis
c. Identifikasi adanya
luka, memar,
perdarahan, laserasi,
atau tanda cedera fisik
lain
d. Berikan
pendampingan selama
perawatan
e. Lakukan prosedur
pemeriksaan
pemerkosaan (mis.
Beri lebel, simpan
pakaian kotor, sekresi,
dan rambut vagina)
f. Amankan sampel
sebagai bukti proses
hokum, jika perlu
g. Lakukan intervensi
krisis, jika perlu
h. Tawarkan pengobatan
pencegahan
kehamilan dan
antibiotic profilaksis
i. Rujuk ke program
advokasi
pemerkosaan
j. Dokumentasikan
sesuai dengan
protocol
k. Jelasan proses hokum
yang tersedia
l. Jelaskan prosedur
pemeriksaan
pemerkosaan dan
informconcent
tindakan
m. Kolaborasi
pemeriksaan HIV, jika
di indikasikan
14. Manajemen waham
a. Monitor waham yang
isinya membahayakan
diri sendiri, orang lain
dan lingkungan
b. Monitor efek teurapetik
dan efeksamping obat
c. Bina hubungan
interpersonal salig
percaya
d. Tunjukan sikap tidak
menghakimi secara
konsisten
e. Diskusikan waham
dengan berfokus pada
erasaan yang
mendasari waham
f. Hindari perdebatan
tentang keyakinan
yang keliru, nyatakan
keraguan sesuai fakta
g. Hindari memperkuat
gagasan waham
h. Sediakan lingkungan
yang aman dan
nyaman
i. Berikan aktivitas
rekreasi dan
pengalihan sesuai
kebutuhan
j. Lakukan intervensi
pengontrolan perilaku
waham (mis. Limit
setting, pembatasan
wilayah, pengekangan
fisik, auto seklusi)
k. Anjurkan
mengungkapkan
danmemvalidasi
waham (uji realitas)
dengan orang yang
dipercaya (pemberi
asuhan atau keluarag)
l. Anjurkan melakukan
rutinitas harian secara
konsisten
m. Latih manajemen
stress
n. Jelaskan tentang
waham serta penyakit
terkait (mis. Delirium,
skizofrenia, atau
depresi), cara
mengatasi dan obat
yang diberikan
 o. Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi
15. Pemberian obat
a. Identifikasi
kemungkinan alergi,
interaksi, dan
kontraindikasi obat
b. Verifikasi order obat
sesuai dengan indikasi
c. Riset tanggal
kadaluarsa obat
d. Monitor tanda vital dan
nilai laboratorium
sebelum pemberian
obat, jika perlu
e. Monitor efek terapi
obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas, dan interasi
obat
g. Perhatikan prosedur
pemberian obat yang
aman dan akurat
h. Hindari interupsi dalam
mempersiapkan,
mempverifikasi, atau
mengelola obat
i. Lakukan prinsip 6
benar (obat, pasien,
dosis, rute, benar
waktu, dan
dokumentasi)
j. Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotika dan
antibiotic
k. Hindari pemberian
obat yang tidak diberi
lebel denga benar
l. Buang obat yang tidak
terpakai atau
kadaluarsa
m. Fasilitasi minum obat
n. Tanda tangani
pemberian narkitika,
sesuai protocol
o. Dokumentasikan
pemberian obat dan
respon terhadap obat
p. Jelaskan jenis obat,
alas am pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
 pemberian
q. Jelaskan factor yang
dapat meningkatkan
dan menurunkan
efektifitas obat
16. Pemberian obat vaginal
a. Identifikasi
kemungkinan alergi,
interaksi dan
kontraindikasi obat
b. Verifikasi order obat
sebelum pemberian
obat
c. Periksa tanggal
kadaluarsa obat
d. Monitor efek terapeutik
obat
e. Monitor efeksamping,
toksisitas, dan
interaksi obat
f. Lakukan prinsip 6
benar ( pasien, waktu,
dosis, obat ,rute
,dokumentasi)
g. Cici tangan dan
pasang sarung tangan
h. Jaga privasi pasien
i. Posisikan dorsal
recumbent , litotomi
atau sims
j. Bersihkan area vaginal
k. Oleskan pelumas yang
larut dalam air ke
ujung supositoria
l. Berikan pelumas pada
telunjuk tangan
dominan
m. Masukkan ujung
supositiria kedalam
vaginal sedalam 7,5-
10 cm
n. Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan dan efek
samping sebelum
pemberian
o. Anjurkan tetap
berbaring 5-10 menit
p. Ajarka pasien dan
keluarga tentng cara
pemberian obat secara
mandiri
17. Perawatan kenyamanan
 a. Identifikasi gejala yang
tidak menyenangkan
(mis. Mual, nyeri,
gatal,sesak)
b. Identifikasi
pemahaman tentang
kondisi, situasi dan
perasaannya
c. Identifikasi masalah
emosional dan spiritual
d. Berikan posisi yang
nyaman
e. Berikan kompres
dingin atau hangat
f. Ciptakan lingkungan
yang nyaman
g. Berikan pemijatan
h. Berikan terapi
acupressure
i. Berikan terapi
hypnosis
j. Dukung keluarga dan
pengasuh terlibat
dalam terapi/
pengobatan
k. Ajarkan terapi
relaksasi
l. Ajarkan latihan
pernafasan
m. Ajarkan Teknik
distraksi dan imajinasi
terbimbing
n. Kolaborasi pemberian
analgesic,
antipruritus,antihistami
n, jika perlu.
18. Perawatan pasca persalinan
a. Monitor tanda tanda
vital
b. Monitor keadaan
lokhea ( mis.
Warna,jumlah, bau
dan bekuan)
c. Periksa perineum atau
robekkan
(kemerahan ,edema
,ekimosis,
pengeluaran,
penyatuan jahitan)
d. Monitor nyeri
e. Monitor status
pencernaan
f. Monitor tanda human
g. Identifikasi
 kemampuan ibu
merawat bayi
h. Identifikasi adanya
masalah adaptasi
psikologis ibu
postpartum
i. Kosongkan kandung
kemih sebelum
pemeriksaan
j. Masase fundus
sebelum kontraksi
kuat, jika perlu
k. Dukung ibu untuk
melakukan ambulasi
dini
l. Baerikan kenyamanan
pada ibu
m. Fasilitasi ibu berkemih
secara normal
n. Fasilitasi ikatan tali
kasih ibu dan bayi
secara optimal
o. Diskusikan kebutuhan
aktivitas dan istirahat
selama masa
postpartum
p. Diskusikan tentang
perubahan fisik dan
psikologis ibu
postpartum
q. Diskusikan seksualitas
masa postpartum
r. Diskusikan
penggunaan alat
kontrasepsi
s. Jelaskan tanda
bahaya nifas pada ibu
dan keluarga
t. Jelaskan pemeriksaan
pada ibu dan bayi
secara rutin
u. Ajarkan cara
perawatan perinium
yang tepat
v. Ajarkan ibu mengatasi
nyeri secara
nonfarmakologis (mis.
Teknik distraksi,
imajinasi)
w. Ajarkan ibu
mengurangi masalah
thrombosis vena
x. Rujuk ke konselor
laktasi, jika perlu
19. Perawatan perineum
a. Inspeksi insisi atau
robekan perineum
(mis. Episiotomi)
b. Fasilitasi dalam
membersihkan
perineum
c. Pertahankan perineum
tetap kering
d. Berikan posisi nyaman
e. Berikan kompres es,
jika perlu
f. Bersihkan area
perineum secara
teratur
g. Berikan pembalut yang
menyerap cairan
h. Ajarkan pasien dan
keluarga
mengobservasi tanda
abnormal pada
perineum (mis. Infeksi,
kemerahan,
pengeluaran cairan
yang abnormal)
i. Kolaborasi pemberian
anti inflamasi, jika
perlu
j. Kolaborasi pemberian
analgesic, jika perlu
20. Perawatan seksio sesaria
a. Identifikasi riwayat
kehamilan dan
persalinan
b. Monitor tanda- tanda
vital ibu
c. Monitorrespon
fisiologis (mis. Nyeri,
perubahan uterus
kepatenan jalan nafas
dan lokhea)
d. Monitor kondisi luka
dan balutan
e. Diskusikan perasaan,
pertanyaan dan
perhatian pasien
terkait pembedahan
f. Pindahkan pasien ke
ruang rawat nifas
g. Motivasi mobilisasi dini
6 jam
h. Fasilitasi kontak kulit
ke kulit dengan bayi

80 Ansietas (kondisi emosi dan
pengalaman subyektif individu terhadap
objek yang tidak jelas dan spesifik
akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman),
b.d.:
1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri
5. Ancama terhadap kematian
6. Kekhawatiran mengalami
kegagalan
7. Disfungsi system keluarga
8. Hubungan orang tua – anak tidak
memuaskan
9. Factor keturunan ( temperamen
mudah teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan zat
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis.
Toksin, polutan, dll)
12. Kurang terpapar informasi
DS :
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir dengan akibat
dari kondisi yang dihadapi
3. Sulit berkonsentrasi
4. Mengeluh pusing
5. Anoreksia
6. Palpitasi
7. Merasa tidak berdaya
DO :
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
i. Berikan dukungan
menyusui dengan bayi
yang memadai, jika
memungkinkan
j. Ajarkan latihan
ekstermitas,
perubahan posisi,
batuk dan nafas dalam
k. Anjurkan ibu cara
menyusui, jika
memungkinkan
l. Anjurkan ibu
mengonsumsi nutrisi
TKTP
Tujuan (T) (SLKI)
Luaran utama : Tingkat ansietas
1. Tingkat ansietas menurun
a. Verbalisasi kebingungan
menurun 5 (1-5)
b. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun 5 (1-5)
c. Perilaku gelisan menurun 5
(1-5)
d. Perilaku tegang menurun
5(1-5)
e. Keluhan pusing menurun
5(1-5)
f. Anoreksia menurun 5(1-5)
g. Palpitasi menurun 5(1-5)
h. Ferkuensi pernafasan
menurun 5(1-5)
i. Frekuensi nadi menurun
5(1-5)
j. Tekanan darah menurun
5(1-5)
k. Diapforesis menurun 5(1-5)
l. Tremor menurun 5(1-5)
m. Pucat menurun 5(1-5)
2. Tingkat ansietas membaik
a. Konsentrasi membaik 5 (1-
5)
b. pola tidur membaik 5 (1-5)
c. Perasaan keberdayaan
membaik 5 (1-5)
d. Kontak mata membaik 5 (1-
5)
e. Pola berkemih membaik 5
(1-5)
f. Orientasi membaik 5 (1-5)
4. Frekuensi nafas meningkat
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Tekanan darah meningkat
7. Diaphoresis
8. Tremor
9. Muka tampak pucat
10. Suara bergetar
11. Kontak mata buruk
12. Sering berkemih
13. Berorientasi pada masa lalu
Luaran tambahan :
1. Dukungan social , ekspetasi
meningkat
a. Kemampuan meminta
bantuan pada orang lain
meningkat 5 (1-5)
b. Bantuan yang ditawarkan
oleh orang lain meningkat 5
(1-5)
c. Dukungan emosi yang
disediakan oleh orang lain
meningkat 5 (1-5)
d. Jaringan social yang
membantu meningkat 5 (1-
5)
2. Harga diri , ekspetasi meningkat
a. Penilaian diri positif
meningkat 5 (1-5)
b. Perasaan memiliki kelebihan
atau kemampuan positif
meningkat 5 (1-5)
c. Penerimaan penilaian positif
terhadap diri sendiri
meningkat 5 (1-5)
d. Minat mencoba hal baru
meningkat 5 (1-5)
e. Berjalan menampakan wajah
meningkat 5 (1-5)
f. Postur tubuh menampakan
wajah meningkat 5 (1-5)
g. Konsentrasi meningkat 5 (1-
5)
h. Tidur meningkat 5 (1-5)
i. Kontak mata meningkat 5
(1-5)
j. Gairan aktivitas meningkat 5
(1-5)
k. Aktif meningkat 5 (1-5)
l. Percaya diri berbicara
meningkat 5 (1-5)
m. Perilaku asertif meningkat 5
(1-5)
n. Kemampuan membuat
keputusan meningkat 5 (1-5)
o. Perasaan malu menurun 5
(1-5)
p. Perasaan bersalah menurun
5 (1-5)
q. Perasaan tidak mampu
melakukan apapun menurun
5 (1-5)
r. Meremehkan kemampuan
 mengatasi masalah
menurun 5 (1-5)
s. Ketergantungan pada
penguatan secara berlebihan
menurun 5 (1-5)
t. Pencarian penguatan secara
berlebihan menurun 5 (1-5)

3. Kesadaran diri , ekspetasi

meningkat
a. Mengakui kemampuan fisik
meningkat 5 (1-5)
b. Mengakui kemampuan
mental meningkat 5 (1-5)
c. Mengakui kemampuan
emosional meningkat 5 (1-5)
d. Mengenali keterbatasan fisik
meningkat 5 (1-5)
e. Mengenali pola kebiasaan
meningkat 5 (1-5)
f. Mengenali nilai-nilai pribadi
meningkat 5 (1-5)
g. Mengenali respon subjektif
orang lain meningkat 5 (1-5)
h. Mengenali respon subjektif
terhadap situasi meningkat 5
(1-5)
i. Mempertahankan kesadaran
berpikir meningkat 5 (1-5)
j. Mempertahankan kesadaran
terhadap perasaan
meningkat 5 (1-5)
k. Verbalisasi perasan pada
orang lain meningkat 5 (1-5)
l. Interaksi dengan orang lain
meningkat 5 (1-5)
m. Verbalisasi kebutuhan
meningkat 5 (1-5)
n. Menerima perasaan sendiri
meningkat 5 (1-5)
o. Menerima perilaku sendiri
meningkat 5 (1-5)
p. Membedakan diri dengan
orang lain meningkat 5 (1-5)
q. Membedakan diri dengan
lingkungan meningkat 5 (1-
5)

4. Kontrol diri , ekspetasi

meningkat
a. Verbalisasi ancaman kepada
orang lain meningkat 5 (1-5)
b. Verbalisasi umpatan
meningkat 5 (1-5)
 c. Perilaku menyerang
meningkat 5 (1-5)
d. Perilaku melukai diri sendiri
dan orang lain meningkat 5
(1-5)
e. Perilaku merusak lingkungan
sekitar meningkat 5 (1-5)
f. Perilaku agresif/amuk
meningkat 5 (1-5)
g. Suara keras meningkat 5 (1-
5)
h. Bicara ketus meningkat 5 (1-
5)
i. Verbalisasi keinginan bunuh
diri meningkat 5 (1-5)
j. Verbalisasi isyarat bunuh diri
meningkat 5 (1-5)
k. Verbalisasi ancaman bunuh
diri meningkat 5 (1-5)
l. Verbalisasi rencana bunuh
diri meningkat 5 (1-5)
m. Verbalisasi kehilangan
hubungan yang penting
meningkat 5 (1-5)
n. Perilaku merencanakan
bunuh diri meningkat 5 (1-5)
o. Euphoria meningkat 5 (1-5)
p. Alam perasaan depresi
meningkat 5 (1-5)

5. Proses Informasi ekspetasi

membaik
a. Memahami kalimat
meningkat 5 (1-5)
b. Memahami paragraf
meningkat 5 (1-5)
c. Memahami cerita meningkat
5 (1-5)
d. Memahami simbol – simbol
umum meningkat 5 (1-5)
e. Menyampaikan pesan yang
koheren meningkat 5 (1-5)
f. Pesan verbal yang koheren
meningkat 5 (1-5)
g. Proses pikir teratur
meningkat 5 (1-5)
h. Proses pikir logis meningkat
5 (1-5)
i. Menjelasan kesamaan
antara dua item meningkat 5
(1-5)
j. Menjelaskan perbedaan dua
item meningkat 5 (1-5)
6. Status kognitif , ekspetasi
meningkat
a. Komunikasi jelas sesuai usia
meningkat 5 (1-5)
b. Pemahaman makna situasi
meningkat 5 (1-5)
c. Kemampuan membuat
keputusan meningkat 5 (1-5)
d. Perhatian meningkat 5 (1-5)
e. Konsentrasi meningkat 5 (1-
5)
f. Orientasi kognitif meningkat
5 (1-5)
g. Memori segara meningkat 5
(1-5)
h. Memori saat ini meningkat 5
(1-5)
i. Memori jangka panjang
meningkat 5 (1-5)
j. Proses informasi meningkat
5 (1-5)
k. Pertimbangan alternative
saat memutuskan
meningkat 5 (1-5)
l. Kemampuan berhitung
meningkat 5 (1-5)

7. Tingkat agitasi , ekspetasi

menurun
a. Kegelisahan menurun 5 (1-5)
b. Frustasi menurun 5 (1-5)
c. Sifat lekas marah menurun
5 (1-5)
d. Tidak mampu menahan diri
menurun 5 (1-5)
e. Mondar – mandir menurun 5
(1-5)
f. Pergerakan berulang
menurun 5 (1-5)
g. Ketidakmampuan untuk tetap
duduk menurun 5 (1-5)
h. Menolak bantuan menurun 5
(1-5)
i. Memukul menurun 5 (1-5)
j. Menendang menurun 5 (1-5)
k. Melempar menurun 5 (1-5)
l. Meludah menurun 5 (1-5)
m. Menggigit menurun 5 (1-5)
n. Memaki menurun 5 (1-5)
o. Ungkapan yang tidak tepan
menurun 5 (1-5)
p. Isyarat tidak pantas
menurun 5 (1-5)
 q. Emosi membaik 5(1-5)
r. Status hidrasi membaik 5(1-
5)
s. Tekanan darah membaik
5(1-5)
t. Nadi radial membaik 5(1-5)
u. Tidur membaik 5(1-5)

8. Tingkat pengetahuan, ekspetasi

membaik
a. Perilaku sesuai anjuran
meningkat 5 (1-5)
b. Verbalisasi minat dalam
belajar meningkat 5 (1-5)
c. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu
topic meningkat 5 (1-5)
d. Kemampuan
menggambarkan
pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan topic
meningkat 5 (1-5)
e. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat 5
(1-5)
f. Pertanyaan tentang masalah
yang dihadapi menurun 5
(1-5)
g. Persepsi yang keliru
terhadap masalah menurun
5 (1-5)
h. Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat menurun 5 (1-5)
i. Perilaku membaik 5 (1-5)

Intervensi (I) (SIKI)

A. Intervensi utama
1. Reduksi ansietas
a. Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah ( mis.
Kondisi, waktu, stressor)
b. Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
c. Monitor tanda-tanda
ansietas ( verbal dan non
verbal)
d. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan temani
pasien untuk menemani
 kecemasan , jika
memungkinkan
e. Pahami situasi yang
membuat ansietas
f. Dengarkan dengan penuh
perhatian
g. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
h. Tempatkan barang pribadi
yang memberikan
kenyamanan
i. Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
j. Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan datang
k. Jelaskan prosedur,
termasuk snsasi yang
mungkin dialami
l. Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis,pengobatan,
dan prognosi
m. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama, jika perlu
n. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kopentitif, sesuai
kebutuhan
o. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
p. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
q. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
r. Latih tekhnik relaksasi
s. Kolaborasi pemberian anti
ansietas, jika perlu

2. Terapi relaksasi
a. Identifikasi penurunan
tingkat energy,
ketidakmampuan
berkonsentrasi atau gejala
lain yang menggangu
kemampuan kognitif
b. Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
c. Identikasi kesediaan,
 kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
d. Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu sebelum
dan sesudah
e. Monitor respon terhadap
terapi relaksasi
f. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinka
g. Berikan informasi tertukis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relasasi
h. Gunakan pakaian longgar
i. Gunakan nada lembut
dengan irama lambat dan
berirama
j. Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
k. Jelaskan tujuan, manfaat ,
batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia
( mis. Music, meditasi,
nafas dalam, relaksasi
otot progresif)
l. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
m. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
n. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
o. Anjurkan sering
mengulang atau melatih
teknik yang dipilih
p. Demonstrasikan dan latik
teknik relaksasi ( mis.
Nafas dalam,
peregangan, atau
imajinasi terbimbing)

B. Intervensi pendukung
1. Biblioterapi
a. Identifikasi kebutuhan
emosional, kognitif,
 perkembangan, dan
situasional
b. Identifikasi kemampuan
membaca
c. Tetapkan tujuan terapi ( mis.
Perubahan emosi,
pengembangan kepribadian,
pembelajaran, perilaku baru)
d. Pilih literature( cerita, puisi,
esai, artikel,buku atau novel)
berdasarkan kemampuan
membacaatau sesuai
situasi/perasaan yang
dialami
e. Gunakan gambar dan
ilustrasi
f. Diskusikan perasaan yang
diungkapkan oleh karakter
dalam literature
g. Diskusikan untuk
membandingkan citra,
karakter, situasi, atau konsep
dalam literature dengan
situasi yang dialami
h. Fasilitasi mengenali situasi
dalam literature untuk
melakukan perubahan
perilaku
i. Lanjutkan sesi menbaca
dengan sesi bermain peran,
baik individu maupun
kelompok
j. Berikan waktu jeda beberapa
menit agar pasien dapat
merefleksikan materi
bacaannya
k. Jelaskan tujuan dan
prosedur biblioterapi
l. Anjurkan membaca dengan
suara yang dapat didengar,
jika perlu
m. Anjurkan membaca ulang
n. Konsultasikan dengan
pustakawan untuk
penelusuran buku/literature
yang tepat

2. Dukungan emosi
a. Identifikasi fungsi marah,
frustasi, dan amuk bagi
pasien
b. Identifikasi hal yang telah
memicu emosi
c. Fasilitasi pengungkapan
 perasaan cemas, marah,
atau sedih
d. Buat pernyataan suportif
atau empati selama fase
berduka
e. Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan ( mis.
Merangkul, menepuk-nepuk)
f. Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas, jika p[erlu
g. Kurangi tuntutan berpikir
saat sakit
h. Jelaskan kosekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah
dan malu
i. Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami (mis.
Ansietas, marah, sedih)
j. Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respon
yang biasa digunakan
k. Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
l. Rujuk konseling, jika perlu

3. Dukungan hypnosis diri

a. Identifikasi apakah hypnosis
diri dapat digunakan
b. Identifikasi masalah yang
dapat diatasi dengan
hypnosis diri
c. Identifikasi penerimaan
terhadap hypnosis diri
d. Identifikasi mitos dan
kesalahpahaman terhadap
penggunaan hypnosis diri
e. Identifikasi kesesuaian
sugesti hypnosis
f. Identifikasi teknik induksi
yang sesuai ( mis. Ilusi
pendulum Chevreul,
relaksasi, relaksasi otot,
latihan visualisasi, perhatian
pada pernafasan, mengulang
kata/frase kunci)
g. Identifikasi teknik
pendalaman yang sesuai
( mis. Gerakan tangan ke
wajah, teknik eskalasi,
imajinasi, fraksinasi)
h. Monitor respon terhadap
 hypnosis diri
i. Monitor kemajuan yang
dicapai terhadap tujuan
terapi
j. Tetapkan tujuan hypnosis diri
k. Buatkan jadwal latihan, jika
perlu
l. Jelaskan jenis hypnosis diri
sebagai penunjang terapi
modalitas (mis. Hopnoterapi,
psikoterapi, terapi kelompok,
terapi keluarga)
m. Ajarkan prosedur hypnosis
diri sesuai kebutuhan dan
tujuan
n. Anjurkan memodifikasi
prosedur hypnosis diri
(frekuensi, intensitas, teknik)
berdasarkan respond an
kenyamanan

4. Dukungan kelompok
a. Identifikasi masalah yang
sebenarnya dialami
kelompok
b. Identifikasi kelompok
memiliki masalah yang sama
c. Identifikasi hambatan
menghadiri sesi kelompok
(mis. Stigma, cemas, tidak
aman)
d. Identifikasi aturan dan norma
yang perlu dimodifikasi pada
sesi selanjutnya, jika perlu
e. Siapkan lingkungan terapetik
dan rileks
f. Bentuk kelompok dengan
pengalaman dan masalah
yang sama
g. ,ulai sesi kelompok dengan
mengenalkan semua
anggota kelompok dan
terapis
h. Mulai dengan percakapan
ringan, berbagi informasi
tentang diri masing – masing
dan alas an terlibat dalam
kelompok
i. Buat aturan dan norma
dalam kelompok, terutama
kerahasiaan dalam kelompok
j. Sepakati jumlah sesi yang
diperlukan dalam kelompok
k. Bangun rasa tangung jawab
 dalam kelompok
l. Diskusikan penyelesaian
masalah dalam kelompok
m. Berikan kesempatan individu
untuk berhenti sejenak saat
merasa distress akibat topik
tertentu sampai mampu
berpartisipasi kembali
n. Berikan kesempatan
beristirahat di setiap sesi
untuk memfasilitasi
percakapan individual dalam
kelompok
o. Berikan kesempatan saling
mendukung dalam kelompok
terkait masalah dan
penyelesaian masalah
p. Berikan kesempatan
kelompok menyimpulkan
masalah, penyelesaian
masalah dan dukungan yang
diperlukan untuk setiap
anggota kelompok
q. Hindarkan percakafan
ofensif, tidak sensitive,
seksual, atau humor yang
tidak perlu/tidak pada
tempatnya
r. Sediakan media untuk
kebutuhan berkomunikasi
(mis. Telepon, email,SMS,
WA)
s. Lakukan refleksi manfaat
dukungan kelompok pada
setiap awal dan akhir
pertemuan
t. Akhiri kegiatan sesuai sesi
yang disepakati
u. Anjurkan anggota kelompok
mendengarkan dan member
dukungan saat
mendiskusikan masalah dan
perasaan
v. Anjurkan bersikap jujur
dalam menceritakan
perasaan dan masalah
w. Anjurkan setiap anggota
kelompok mengemukakan
ketidakpuasan , keluhan,
kritik dalam kelompok
dengan cara santun
x. Anjurkan kelompok untuk
menuntaskan
ketidakpuasan , keluhan dan
 kritik
y. Ajarkan relaksasi pada
setiap sesi, jika perlu

5. Dukungan keyakinan
a. Identifikasi keyakinan,
masalah, dan tujuan
perawatan
b. Identifikasi kesembuhan jaka
panjang sesuai kondisi
pasien
c. Monitor kesehatan fisik dan
mental pasien
d. Intergrasikan keyakinan
dalam rencana perawatan
sepanjang tidak
membahayakan/beresiko
keselamatan, sesuai
kebutuhan
e. Berikan harapan yang
realistis sesuai prognosis
f. Fasilitasi pertemuan antara
keluarga dan tim kesehatan
untuk membuat kebutusan
g. Fasilitasi memberikan makna
terhadap kondisi kesehatan
h. Jelaskan bahaya atau resiko
yang terjadi akibat keyakinan
negative
i. Jelaskan alternative yang
berdampak positif untuk
memenuhi keyakinan dan
perawatan
j. Berikan penjelasan yang
relevan dan mudah dipahami

6. Dukungan memaafkan
a. Identifikasi sumber
kemarahan dan kebencian
b. Identifikasi keyakinan yang
menghambat dan membantu
mengungkapkan masalah
c. Identifikasi perasaan
marah,kepahitan, dan
dendam
d. Dengarkan ungkapan
perasaan dan pikiran secara
empati
e. Gunakan teknik kehadiran ,
sentuhan, dan empati, jika
perlu
f. Fasilitasi mengatasi
hambatan pemulihan dengan
cara spiritual (mis. Doa,
 bimbingan, bersikap
bijaksana)
g. Fasilitasi kegiatan beribadah,
bermohon ampun/taubat
kepada tuhan( mis. Shalat
taubat, pengakuan dosa)
h. Jelaskan bahwa memaafkan
adalah sebuah proses
i. Jelaskan bahwa memaafkan
memiliki dimensi kesehatan
dan pemulihan diri
j. Ajarkan teknik melepaskan
emosi dan relaksasi

7. Dukungan pelaksanaan ibadah

a. Identifikasi kebutuhan
pelaksanaan ibadah sesuai
agama yang dianut
b. Sediakan sarana yang aman
dan nyaman untuk
pelaksanaan ibadah (mis.
Tempat berwudhu,
perlengkapan shalat, arah
kiblat, perlengkapan
kebaktian)
c. Fasilitasi konsul medis dan
tokoh agama terhadap
prosedur khusus ( mis.
Donor, tranfusi)
d. Fasilitasi penggunaan ibadah
sebagai sumber koping
e. Fasilitasi kebutuhan diet
sesuai dengan agama yang
di anut ( mis. Tidak makan
babi bagi muslim, tidak
makan daging sapi bagi
hindu)
f. Fasilitasi pemenuhan ritual
pada situasi khusus ( mis.
Mengadzankan bayi,
pembaptisan, pengakuan
dosa, menuntun syahadat
saat akaratul maut,
menghadap kiblat)
g. Fasilitasi penuntunan ibadah
oleh keluarga atau
rohaniawan
h. Konsultasi medis terkait
pelaksanaan ibadah yang
memerlukan perhatian ( mis
puasa)
i. Rujuk pada rohaniawan,
konseling profesi, dan
kelompok pendukung pada
 situasi spiritual da ritual, jika
sesuai

8. Dukungan pengungkapan
kebutuhan
a. Periksa gangguan
komunikasi verbal( mis.
Ketidakmampuan berbicara,
kesulitan mengekspresikan
pikiran secara verbal
b. Ciptakan lingkungan yang
tenang
c. Hindari berbicara keras
d. Ajukan pertanyaan dengan
jawaban singkat, dengan
isyarat anggukan kepala jika
mengalami kesulitan
berbicara
e. Jadwalkan waktu istirahat
sebelum waktu kunjungan
dan sesi terapi wicara
f. Fasilitasi komunikasi dengan
medis ( mis. Pensil dan
kertas, computer, kartu kata)
g. Informasikan keluarga dan
tenaga kesehatan lain teknik
berkomunikasi, dan gunakan
secara konsisten
h. Anjurkan keluarga dan staf
mengajal bicara meskipun
tidak mampu berkomunikasi
i. Rujuk pada terapis wicara,
jika perlu

9. Dukungan proses berduka

a. Identifikasi kehilangan yang
dihadapi
b. Identifikasi proses berduka
yang dialami
c. Identifikasi sifat keterikatan
pada benda yang hilang atau
orang yang meninggal
d. Identifikasi reaksi awal
terhadap kehilangan
e. Tunjukan sikap menerima
dan empati
f. Motivasi agar mau
mengungkapkan perasaan
kehilangan
g. Motivasi untuk menguatkan
dukungan keluarga atau
orang terdekat
h. Fasilitasi melakukan
kebiasaan sesuai dengan
 budaya, agama, dan norma
social
i. Fasilitasi mengekpresikan
perasaan dengan cara yang
nyaman ( mis. Membaca
buku, menuis, menggambar
atau bermain)
j. Diskusikan strategi koping
yang dapat digunakan
k. Jelaskan kepada pasien dan
keluarga bahwa sikap
mengingkari , marah, tawar
menawar, sepresi, dan
menerima adalah wajar
dalam menghadapi
kehilangan
l. Anjurkan mengidentifikasi
ketakutan terbesar pada
kehilangan
m. Anjurkan mengekspresikan
perasaan tentang kehilangan
n. Ajarkan melewati proses
berduka secara bertahap

10. Intervensi krisis

a. Identifikasi risiko
keselamatan
b. Identifikasi pencetus dan
dinamika krisis
c. Sediakan tempat aman
dengan suasana yang
mendukung
d. Lakukan tindakan
pencegahan dari resiko
bahaya fisik
e. Bentuk tim intervensi krisis
f. Fasilitasi mengekspresikan
perasaan dengan cara yang
tidak destruktif
g. Hindari memberikan
keyakinan yang salah
h. Fasilitasi keterampilan
koping untuk menyelesaikan
masalah
i. Fasilitasi memutuskan
tindakan untuk
menyelesaikan krisis
j. Rencanakan penggunaan
keterampilan koping adaptif
untuk menghadapi situasi
kritis selanjutnya
k. Hubungkan pasien dan
keluarga dengan sumber
komunitas, jika perlu
 l. Libatkan dalam kelompok
yang telah berhasil melalui
masalah yang sama
m. Jelaskan kemampuan yang
dapat digunakan untuk
menyelesaikan krisis
n. Jelaskan mekanisme masa
lalu dan saat ini serta
keefektifannya
o. Jelaskan tindakan alternative
untuk menyelesaikan krisis
p. Informasikan system
pendukung yang tersedia

11. Konseling
a. Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
b. Identifikasi perilaku keluarga
yang mempengaruhi pasien
bina hubungan terapeutik
berdasarkan rasa percaya
dan penghargaan
c. Berikan empati, kehangatan,
dan kejujuran
d. Terapkan tujuan dan lama
hubungan konseling
e. Berikan privasi dan
pertahankan kerahasiaan
f. Berikan penguatan terhadap
keterampilan luar
g. Fasilitasi untuk
mengidentifikasi masalah
h. Anjurkan mengekspresikan
perasaan
i. Anjurkan membuat daftar
alternative penyelesaian
masalah
j. Anjurkan pengembangan
keterampilan baru, jika perlu
k. Anjurkan mengganti
kebiasaan maladaptive dan
aldaptif
l. Anjurkan untuk menunda
pangambilan keputusan saat
stress

12. Manajemen demensia

a. Identifikasi riwayat fisik, social,
psikologis, dan kebiasaan
b. Identifikasi pola aktivitas ( mis.
Tidur, minum obat, eliminasi,
 asupan oral, perawatan diri)
c. Sediakan lingkungan aman,
nyaman, konsisten dan rendah
stimulus ( mis. Music tenang,
dekorasi sederhana,
pencahayaan memadai, makan
bersama pasien lain)
d. Orientasikan waktu, tempat dan
orang
e. Gunakan distraksi untuk
mengatasi masalah perilaku
f. Libatkan keluarga dalam
merencanakan, menyediakan
dan mengevaluasi perawatan
g. Fasilitasi orientasi dengan
symbol-simbol ( mis. Dekorasi,
papan petunjuk, foto diberi
nama, huruf besar
h. Libatkan kegiatan individu atau
kelompok sesuai kemampuan
kognitif dan minat
i. Anjurkan memperbanyak
istirahat
j. Ajarkan keluarga cara perawatan
demensia

13. Persiapan pembedahan

a. Identifikasi kondisi umum
pasien ( mis. Kesadaran,
kemodinamik, kosusmi
antikoagulan, jenis operasi,
jenis anastesi, penyakit
penyerta [seperti DM,
hipertensi, jantung, PPOK,
asma], pengetahuan tentang
operasi, kesiapan psikologis)
b. Monitor tekanan darah, nadi,
pernapasan, suhu tubuh, BB,
EKG
c. Monitor kadar gula darah
d. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan kimia darah
( mis. Darah lengkap, fungsi
ginjal, fungsi hati)
e. Fasilitasi pemeriksaan
penunjang ( mis. Foto thorax,
pemeriksaan x-ray)
f. Puasakan minimal 6 jam
sebelum pembedahan
g. Bebaskan area kulit yang
akan dioperasi dari rambut
atau bulu tubuh
h. Mandikan dengan cairan
 antiseptic ( mis. Chlorheksidin
2%) minimal 1 jam dan
maksimal malam hari sebelum
pembedahan
i. Pastikan kelengkapa
dokumen-dokumen
preoperasi ( mis. Surat
persetujuan operesi, hasil
radiologi, hasil laboratorium)
j. Transfer ke kamar operasi
dengan alat transfer yang
sesuai ( mis. Kursi roda,
tempat tidur)
k. Jelaskan tentang prosedur,
waktu, dan lamanya operasi
l. Jelaskan waktu puasa dan
pemberian obat premedikasi
(jika ada)
m. Latih teknik batuk efektif
n. Latih teknik mengurangi rasa
nyeri pascaoperatif
o. Anjurkan menghentikan obat
antikoagulan
p. Ajarkan mandi dengan
antiseptic
q. Kolaborasi pemberian obat
sebelum pembedahan ( mis.
Antibiotic, antihipertensi,
antidiabetik) sesuai indikasi
r. Koordinasi dengan petugas
gizi tentang jadwal puasa dan
diet pasien
s. Kolaborasi dengan dokter
bedah jika mengalami
peningkatan suhu tubuh,
hiperglikemia, hipoglikemia
atau perburukan kondisi
t. Koordinasi dengan perawat
kamar bedah

14. Teknik distraksi

a. Identifikasi pilihan teknik
distraksi yang diinginkan
b. Gunakan teknik distraksi
( mis. Membaca buku,
menonton televisi, bermain,
aktivitas twerapi, membaca
ceita, bernyanyi)
c. Jelaskan manfaat dan jenis
distraksi bagi panca indera
( mis. Music, perhitungan,
televisi, baca,
video/permainan genggam)
d. Anjurkan menggunakan
 teknik sesuai dengan tingkat
energy, kemampuan, usia,
tingkat perkembangan
e. Anjurkan membuat daftar
aktivitas yang
menyenangkan
f. Anjurkan berlatik treknik
distraksi

15. Terapi hypnosis

a. Identifikasi riwayat masalah
yang dialami
b. Identifikasi tujuan teknik
hipnosi
c. Identifikasi penerimaan untuk
menggunakan hypnosis
d. Ciptakan hubungan saling
percaya
e. Berikan lingkungan yang
nyaman, tenang dan bebas
gangguan
f. Duduk dengan nyaman,
setengah menghadap
pasien, jika perlu
g. Gunakan bahasa yang
mudah dipahami
h. Berikan saran dengan cara
asertif
i. Fasilitasi mengidentifikasi
teknik hypnosis yang tepat
( mis. Gerakan tangan ke
wajah, teknik eskalasi,
fraksinasi)
j. Hindari menebak apa yang
dipikirkan
k. Fasilitasi menggunakan
semua indera selama proses
terapi
l. Berikan umpan balik positif
setelah setiap sesi
m. Anjurkan menarik nafas
dalam untuk mengintensifkan
relaksasi

16. Teknik imajinasi terbimbing

a. Identifikasi masalah yang
dialami
b. Monitor respons perubahan
emosional
c. Sediakan ruangan yang
tenang dan nyaman
d. Anjurkan membayangkan
suatu tempat yang sangat
menyenangkan yang pernah
 atau yang ingin dikunjungi
( mis. Gunung, pantai)
e. Anjurkan membayangkan
mengunjungi tempat yang
dikunjungi berada dalam
kondisi sehat, bersama
dengan orang yang dikasihi
atau dicintai dalam suasana
yang nyaman

17. Teknik menenangkan

a. Identifikasi masalah yang
dialami
b. Buat kontrak dengan pasien
c. Ciptakan ruangan yang
tenang dan nyaman
d. Anjurkan mendengarkan
musikyang lembut atau
music yang disukai
e. Anjurkan berdoa, berdzikir,
membaca kitab suci, ibadah
sesuai dengan agama yang
dianut
f. Anjurkan melakukan teknik
menenangkan hingga
perasaan menjadi tenang

18. Terapi biofeedback

a. Periksa riwayat kesehatan
b. Identifikasi kemampuan dan
kemauan untuk
menggunakan perawatan
biobehavioral
c. Identifikasi penerimaan
terhadap terapi
d. Identifikasi perangkat
biofeedback yang akan
digunakan (mis. Feedback
termal, respons
elektrodermal atau respon
kulit galvanic, feedback
elektromiografi, biofeedback
pernafasan, biofeedback
elektroensefalografi
e. Identifikasi kondisi kesehatan
spesifik yang harus
dilakukan terapi
f. Atur ruang terapi agar pasien
tidak dapat menyentuh
benda konduktif apapun
g. Pasang perangkat
instrument sesuai kebutuhan
h. Terapkan ambang dasar
respons fisiologis untuk
 membandingkan efek terapi
i. Operasikan perangkat
biofeedback
j. Fasilitasi belajar
memodifikasi respon tubuh
terhadap isyarat pada
monitor
k. Berikan umpan balik
kemajuan setelah setiap sesi
terapi
l. Jelaskan prosedur
penggunaan perangkat
m. Jelaskan tujuan
menggunaan biofeedback
n. Informasikan waktu,
frekuensi, lama dan tempat
terapi dengan
pasien/keluarga
o. Ajarkan memeriksa
instrument berfungsi dengan
baik sebelum digunakan
p. Informasikan hasil terapi
untuk penguatan respon
terapi

19. Terapi diversional

a. Identivikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
b. Identifikasi hobi dan aktivitas
yang biasa dilakukan
c. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
d. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
e. Berikan kesempatan untuk
bertanya
f. Anjurkan menyiapkan
ruangan yang tenang dan
nyaman
g. Anjurkan menjalankan hobi
dan/atau aktivitas yang biasa
dilakukan
h. Anjurkan menonton televise,
membaca buku, atau hiburan
lainya
i. Anjurkan melakukan aktivitas
yang dapat menurunkan
ansietas ( mis. Berdzikir,
beribadah, menyanyi dalam
kelompok, permainan
sederhana, bermain kartu,
puzzle)
20. Terapi music
a. Identifikasi perubahan
perilaku atau fisiologis yang
akan dicapai
( mis. Relaksasi, stimulasi,
konsentrasi, pengurangan
rasa sakit)
b. Identifikasi terhadapat music
c. Identifikasi music yang
disukai
d. Pilih music yang disukai
e. Posisikan dalam posisi yang
nyaman
f. Batasi rangsangan eksternal
selama terapi dilakukan
( mis. Lampu, suara,
pengunjung, panggilan
telepon)
g. Sediakan peralatan terapi
music
h. Atur volume suara yang
sesuai
i. Berikan terapi music yang
sesuai indikasi
j. Hindari pemberian terapi
music dalam waktu yang
lama
k. Hindari pemberian yterapi
music saat cedera kepal akut
l. Jelaskan tujuan dan
prosedur terapi music
m. Anjurkan rileks selama
mendengarkan music

21. Terapi penyalahgunaan zat

a. Periksa penggunaan zat
selama pengobatan (mis.
Skrining urin dan analisa
nafas)
b. Periksa adanya penyakit
menular (mis. HIV/AIDS,
hepatitis B dan C, dan TBC),
rujuk jika ada
c. Identifikasi dan atasi disfungsi
hubungan keluarga atau
social(mis. Tergantung pada
orang lain, ketidakmampuan)
d. Bina hubungan saling percaya
e. Lakukan manajemen gejala
selama periode dektoksifikasi
f. Pertimbangkan adanya
komorbiditas, atau gangguan
psikiatri atau penyerta medis
g. Libatkan dalam psikoterapi
sesuai indikasi (mis. Terapi
ko0gnitif, terapi motivasi,
konseling, dukungan
keluarga, terapi keluarga,
atau dukungan kelompok)
h. Fasiliasi resosiliasi dan
membangun kembali
hubungan
i. Fasilitasi mengembangkan
harga diri (mis. Beri
penguatan terhadap upaya
positif)
j. Libatkan keluarga dalam
perencaaan dan aktivitas
perawatan
k. Libatkan dalam program
dukungan swadaya selama
dan setelah perawatan (mis.
Kelompok rehabilitasi
pecandu/pengguna, program
rehabilitasi BKN)
l. Jelaskan gejala atau perilaku
yang dapat meningkatkan
kemungkinan kambuh(mis.
Kelelahan, depresi,
berbohong)
m. Jelaskan efek zat yang
digunakan (mis. Fisik,
psikologis, dan social)
n. Jelaskan pentingnya tidak
menggunakan zat
o. Diskusikan rencana
pencegahan kambuh ( mis.
Buat kontrak perilaku,
identifikasi sumber daya untuk
mengatasi situasi stres)
p. Anjurkan menerima tanggung
jawab atas disfungsi dan
penanganan
terkaitpenggunaan obat
q. Anjurkan keluarga
berpartisipasi dalam upaya
pemulihan
r. Anjurkan mengevaluasi
kemajuan penggunaan zat
dengan membuat catatan
pribadiajarkan manajemen
stres (mis. olahraga, meditasi,
dan terapi relaksasi)
s. Ajarkan keluarga tentang
gangguan penggunaan zat
dan disfungsi terkait
t. Kolaborasi pemberian obat
 substitusi (mis. disulfiram,
aacamprosat, metadon,
naltrexone, patch nikotin, atau
permen karet, atau
buprenorfin), sesuai indikasi
u. Koordinasikan dan fasilitasi
strategi konfrontasi kelompok
untuk mengatasi penggunaan
zat dan pertahanan dalam
penggunaan obat substitusi
v. Rujuk pada program
multidisipliner( mis. rumah
singgah, program
dektoksifikasi atau perawatan
di komunitas), jika sesuai

22. Terapi relaksasi otot progresif

a. Identifikasi tempat yang
tenang dan nyaman
b. Monitor secara berkala untuk
memastikan otot rileks
c. Monitor adanya indicator
tidak rileks( mis. adanya
gerakan, pernapasan yang
berat)
d. Atur lingkungan agar tidak
ada gangguan saat terapi
e. Berikan posisi bersandar
pada kursi atau posisi
lainnya yang nyaman
f. Hentikan sesi relaksasi
secara bertahap
g. Beri waktu mengungkapkan
perasaan tentang terapi
h. Anjurkan memakai pakaian
yang nyaman dan tidak
sempit
i. Anjurkan melakukan
relaksasi otot rahang
j. Anjurkan menegangkan otot
selama 5 sampai 10 detik,
lau anjurkan untuk
merilekskan otot 20-30 detik,
masing-masing 8 sampai 16
kali
k. Anjurkan menegangkan otot
kaki selama tidak lebih dari 5
detik untuk menghindari
kram
l. Anjurkan focus pada sensasi
otot yang menegang
m. Anjurkan focus pada otot
yang relaks
n. Anjurkan bernafas dalam
 dan perlahan
o. Anjurkan berlatih di antara
sesi regular dan perawat

23. Terapi reminisens

a. Identifikasi makna kenangan
melalui bahasa tubuh,
ekspresi wajah, dan nada
suara
b. Identifikasi tema untuk setiap
sesi (mis. rutinitas pekerjaan)
c. Identifikasi sejumlah peserta
yang tepat untuk terapi
reminisens dalam kelompok
d. Gunakan pakaian yang
nyaman
e. Batasi lama sesi sesuai
rentang perhatian, respond
an kemauan melanjutkan
f. Tetapkan metode reminisens
yang paling efektif (mis.
autobiografi, jurnal, review
peristiwa kehidupan, catatan,
diskusi terbuka dan story
telling)
g. Gunakan teknik
mendengarkan efektif
h. Gunakan alat bantu peraga
(mis. music untuk stimulasi
audio, album foto untuk
stimulasi visual, parfum
untuk stimulasi penciuman)
untuk mefasilitasi sensorik
menstimulasi kenangan
i. Gunakan pertanyaan
langsung dan terbuka
tentang kejadian masa lalu
j. Gunakan album foto untuk
menstimulasi kenangan
k. Gunakan keterampilan
komunikasi (mis.
memusatkan perhatian,
merefleksikan, dan
mengekspresikan kembali
untuk mengembangkan
hubungan)
l. Gunakan pertanyaan
langsung untuk
memfokuskan kembali ke
peristiwa kehidupan, jika
perlu
m. Pertahankan berfokus pada
proses dari pada produk
akhir setiap sesi
 n. Berikan dukungan dan
empati pada peserta
o. Fasilitasi untuk mengatasi
kenangan buruk,
menyakitkan atau negative
p. Fasilitasi keluarga terhadap
manfaat terapi reminisens
q. Berikan umpan balik positif
langsung
r. Berikan penguatan terhadap
keterampilan koping
sebelumnya
s. Diskusikan kualitas afektif
yang menyertai kenangan
secara empati
t. Anjurkan mengekspresikan
perasaan piositif dan
negative terhadap kenangan
secara lisan
u. Anjurkan menulis kejadian
masa lalu
v. Anjurkan menulis surat
kepada saudara atau teman
lama

24. Terapi seni

a. Identikasi bentuk kegiatan
berbasis seni
b. Identifikasi media seni yang
akan digunakan (mis.
gambar [ foto gambar
manusia, gambar keluarga,
jurnal foto, jurnal media],
grafik[waktu, peta tubuh],
artefak [topeng,patung]
c. Identifikasi tema karya seni
d. Identifikasi konsep diri
melalui gambar manusia
e. Monitor keterlibatan selama
proses pembuatan karya
seni, termasuk perilaku
verbal dan norverbal
f. Sediakan alat perlengkapan
seni sesuai tingkat
perkembangan dan tujuan
terapi
g. Sediakan lingkungan tenang
bebas distraksi
h. Batasi waktu penyelesaian
i. Catat intervensi pasien
terhadap gambar atau
ciptaan artistic
j. Sali/dokumentasikan karya
 seni untuk arsin, sesuai
kebutuhan
k. Diskusikan makna karya seni
yang dibuat, gabungkan
penilaian pasien dengan
literature
l. Diskusikan kemajuan sesuai
tingkat perkembangan
m. Hidari mendiskusikan makna
karya seni sebelum selesai
dibuat
n. Anjurkan menggambar
realistic atau artistic
o. Anjurkan mendeskripsikan
proses dan hasil pembuatan
karya seni
p. Anjurkan menggunakan
lukisan atau gambar sebagai
media menceritakan akibat
stressor
( mis.perceraian,pelecehan)
q. Rujuk sesuai indikasi ( mis.
pekerja social, terapi seni)

25. Terapi validasi

a. Identifikasi tahap gangguan
kognitif (mis. malorientasi,
bingung waktu, repetitive
atau vegetasi)
b. Monitor dan refleksikan
gesture
c. Hindari menggunakan
strategi validasi jika bingung
disebabkan oleh penyebat
akut refersibel atau tahap
vegetasi
d. Dengarkan dengan empati
e. Tahan diri untuk
mengkoreksi atau
menentang persepsi dan
pengalaman pasien
f. Ajukan pertanyaan factual
yang tidak mengancam
( mis. siapa?, apa?, kapan?,
bagaimana?, )
g. Hindari pertanyaan kenapa
h. Ulangi pernyataan , ulangi
kata-kata kunci, sesuaikan
dengan nada bicara
i. Pertahankan kontak mata
j. Gunakan sentuhan suportif
(mis. sentuhan lembut ke
pipi, bahu, tangan atau
lengan)
 k. Gunakan bahasa dan gaya
komunikasi pasien ( mis.
pendengaran, visual,
kinestetik)
l. Libatkan dalam kegiatan
sesuai kebutuhan
m. Anjurkan mengekspresikan
emosi sesuai pengalaman
(mis. cinta, takut, sedih)
n. Anjurkan kegiatan bernyanyi
dan bermain music yang
familiar
o. Anjurkan mengenang
peristiwa sebelumnya untuk
mengidentifikasi metode
koping yang pernah
digunakan sebelumnya
81. Berduka ( respon psikososial yang Tujuan (T) (SLKI) :
ditunjukan oleh klien akibat kehilangan Luaran utama :
(orang, objek, fungsi, status, bagian 1. Tingkat berduka membaik /
tubuh, atau hubungan), b.d.: meningkat
1. Kematian keluarga atau orang yang a. Verbalisasi menerima
berarti kehilangan meningkat 1 (5-1)
2. Antisipasi kematian keluarga atau b. Verbalisasi harapan
orang yang berarti meningkat 1 (5-1)
3. Kehilangan (objek, pekerjaan, c. Verbalisasi perasaan
fungsi, status, bagian tubuh, berguna meningkat 1 (5-1)
hubungan sosial) d. Verbalisasi perasaan sedih
4. Antisipasi kehilangan (objek, meningkat 1 (5-1)
pekerjaan, fungsi, status, bagian e. Verbaliasi perasaan bersalah
tubuh, hubungan sosial) atau menyalahkan orang lain
meningkat 1 (5-1)
DS : f. Menangis meningkat 1 (5-1)
1. Merasa sedih g. Verbalisasi mimpi buruk
2. Merasa bersalah atau menyalahkan meningkat 1 (5-1)
orang lain h. Fobia meningkat 1 (5-1)
3. Tidak menerima kehilangan i. Marah meningkat 1 (5-1)
4. Merasa tidak ada harapan j. Panik meningkat 1 (5-1)
5. Mimpi buruk atau pola mimpi k. Pola tidur membaik 5 (1-5)
berubah l. Konsentrasi membaik 5 (1-5)
6. Merasa tidak berguna m. Imunitas membaik 5 (1-5)
7. Fobia
Luaran tambahan :
DO : 1. Dukungan sosial meningkat
1. Menangis a. Kemampuan meminta
2. Pola tidur berubah bantuan pada orang lain
3. Tidak mampu berkonsentrasi meningkat 5 (1-5)
4. Marah b. Bantuan yang ditawarkan
5. Tampak panik meningkat 5 (1-5)
6. Fungsi imunitas terganggu c. Dukungan emosi yang
disediakan oleh orang lain
meningkat 5 (1-5)
d. Jaringan sosial yang
membantu meningkat 5 (1-5)
2. Harapan meningkat/ membaik
a. Keterlibatan dalam aktivitas
perawatan meningkat 5 (1-5)
b. Selera makan meningkat 5
(1-5)
c. Inisiatif meningkat 5 (1-5)
d. Minat konumikasi verbal
meningkat 5 (1-5)
e. Verbalisasi keputusasaan
meningkat 1 (5-1)
f. Perilaku pasif meningkat 1
(5-1)
g. Afek datar meningkat 1 (5-1)
h. Mengangkat bahu saat
berbicara meningkat 1 (5-1)
i. Pola tidur membaik 5 (1-5)

3. Ketahanan Personal meningkat

a. Verbalisasi harapan yang
positif meningkat 5 (1-5)
b. Menggunakan srategi koping
yang efektif meningkat 5 (1-
5)
c. Verbalisasi perasaan
meningkat 5 (1-5)
d. Menunjukan harga diri positif
meningkat 5 (1-5)
e. Mengambil tanggung jawab
meningkat 5 (1-5)
f. Mencari dukungan emosional
meningkat 5 (1-5)
g. Menganggap kesulitan
sebagai tantangan meningkat
5 (1-5)
h. Menggunakan strategi untuk
meningkatkan keamanan
meningkat 5 (1-5)
i. Menggunakan strategi untuk
menghindari bahaya
meningkat 5 (1-5)
j. Menghindari penyalahgunaan
obat meningkat 5 (1-5)
k. Menghindari penyalahgunaan
zat meningkat 5 (1-5)
l. Menahan diri menyakiti
orangn meningkat 5 (1-5)
m. Mengidentifikasi model peran
meningkat 5 (1-5)
n. Mengidentifikasi sumber
daya di komunitas meningkat
5 (1-5)
o. Verbalisasi kesiapan untuk
belajar meningkat 5 (1-5)
4. Resolusi Berduka meningkat /
membaik
a. Verbalisasi menerima
kehilangan meningkat 5 (1-5)
b. Verbalisasi harapan
meningkat 5 (1-5)
c. Verbalisasi perasaan
berguna meningkat 5 (1-5)
d. Konsentrasi meningkat 5 (1-
5)
e. Imunitas meningkat 5 (1-5)
f. Verbalisasi perasaan sedih
meningkat 1 (5-1)
g. Verbalisasi perasaan
bersalah meningkat 1 (5-1)
h. Verbalisasi menyalahkan
orang lain meningkat 1 (5-1)
i. Verbalisasi mimpi buruk
meningkat 1 (5-1)
j. Menangis meningkat 1 (5-1)
k. Fobia meningkat 1 (5-1)
l. Marah meningkat 1 (5-1)
m. Panik meningkat 1 (5-1)
n. Pola tidur membaik 5 (1-5)

5. Status Koping meningkat /

membaik
a. Kemampuan memenuhi peran
sesuai usia meningkat 5 (1-5)
b. Perilaku koping adaptif
meningkat 5 (1-5)
c. Verbalisasi kemampuan
mengatasi masalah meningkat
5 (1-5)
d. Verbalisasi pengakuan
masalah meningkat 5 (1-5)
e. Verbalisasi kelemahan diri
meningkat 5 (1-5)
f. Perilaku asertif meningkat 5 (1-
5)
g. Partisipasi sosial meningkat 5
(1-5)
h. Tanggung jawab diri meningkat
5 (1-5)
i. Orientasi realitas meningkat 5
(1-5)
j. Minat mengikuti
perawatan/pengobatan
meningkat 5 (1-5)
k. Kemampuan membina
hubungan meningkat 5 (1-5)
l. Verbalisasi menyalahkan orang
lain meningkat 1 (5-1)
 m. Verbalisasi rasionalisasi
kegagalan meningkat 1 (5-1)
n. Hipersensitif terhadap kritik
meningkat 1 (5-1)
o. Perilaku penyalahgunaan zat
meningkat 1 (5-1)
p. Perilaku manipulasi meningkat
1 (5-1)
q. Perilaku permusuhan
meningkat 1 (5-1)
r. Perilaku superior meningkat 1
(5-1)

6. Status Spiritual
meningkat/membaik
a. Verbalisasi makna dan tujuan
hidup meningkat 5 (1-5)
b. Verbalisasi kepuasan
terhadap makna hidup
meningkat 5 (1-5)
c. Verbalisasi perasaan
keberdayaan meningkat 5 (1-
5)
d. Verbalisasi perasaan tenang
meningkat 5 (1-5)
e. Verbalisasi penerimaan
meningkat 5 (1-5)
f. Verbalisasi percaya pada
orang lain meningkat 5 (1-5)
g. Perilaku marah pada Tuhan
meningkat 1 (5-1)
h. Verbalisasi perasaan
bersalah meningkat 1 (5-1)
i. Verbalisasi perasan asing
meningkat 1 (5-1)
j. Verbalisasi perasaan
diabaikan meningkat 1 (5-1)
k. Verbalisasi menyalahkan diri
sendiri meningkat 1 (5-1)
l. Mimpi buruk meningkat 1 (5-
1)
m. Perasaan takut meningkat 1
(5-1)
n. Penghindaran aktivitas,
tempat, orang terkait, trauma
o. Kewaspadaan berlebihan
p. Perilaku merusak diri
q. Kemampuan beribadah
membaik 5 (1-5)
r. Interaksi dengan orang
terdekat/pemimpin membaik
5 (1-5)
s. Spiritual membaik 5 (1-5)
t. Koping membaik 5 (1-5)
 u. Memori membaik 5 (1-5)
v. Interpretasi realitas membaik
5 (1-5)

7. Tingkat Depresi
menurun/memburuk
a. Minat beraktifitas menurun 1
(5-1)
b. Aktivitas sehari-hari menurun
1 (5-1)
c. Konsentrasi menurun 1 (5-1)
d. Harga diri menurun 1 (5-1)
e. Kebersihan diri menurun 1 (5-
1)
f. Perasaan tidak berharga
menurun 5 (1-5)
g. Sedih menurun 5 (1-5)
h. Putus asa menurun 5 (1-5)
i. Peristiwa negatif menurun 5
(1-5)
j. Perasaan bersalah menurun 5
(1-5)
k. Keletihan menurun 5 (1-5)
l. Pikiran mencederai diri
m. Pikiran bunuh diri menurun 5
(1-5)
n. Bimbang menurun 5 (1-5)
o. Menangis menurun 5 (1-5)
p. Marah menurun 5 (1-5)
q. Penyalahgunaan zat menurun
5 (1-5)
r. Penyalahgunaan alkohol
menurun 5 (1-5)
s. Berat badan memburuk 1 (5-
1)
t. Nafsu makan memburuk 1 (5-
1)
u. Pola tidur memburuk 1 (5-1)
v. Libido memburuk 1 (5-1)

Intervensi (I) (siki)

A. Intervensi Utama
1. Dukungan proses berduka
a. Identifikasi kehilangan
yang dihadapi
b. Identifikasi proses
berduka yang dialami
c. Identifikasi sifat
keterikatan pada benda
yang hilang atau orang
yang meninggal
d. Identifikasi reaksi awal
terhadap kehilangan
e. Tunjukan sikap
 menerima dan empati
f. Motivasi agar mau
mengungkapkan
perasaan kehilangan
g. Motivasi untuk
menguatkan dukungan
keluarga atau orang
terdekat
h. Fasilitasi melakukan
kebiasaan sesuai dengan
budaya, agama, dan
norma social
i. Fasilitasi
mengekpresikan
perasaan dengan cara
yang nyaman ( mis.
Membaca buku, menuis,
menggambar atau
bermain)
j. Diskusikan strategi
koping yang dapat
digunakan
k. Jelaskan kepada pasien
dan keluarga bahwa
sikap mengingkari ,
marah, tawar menawar,
sepresi, dan menerima
adalah wajar dalam
menghadapi kehilangan
l. Anjurkan mengidentifikasi
ketakutan terbesar pada
kehilangan
m. Anjurkan
mengekspresikan
perasaan tentang
kehilangan
n. Ajarkan melewati proses
berduka secara bertahap

2. Dukungan emosional
a. Identifikasi fungsi marah,
frustasi, dan amuk bagi
pasien
b. Identifikasi hal yang telah
memicu emosi
c. Fasilitasi pengungkapan
perasaan cemas, marah,
atau sedih
d. Buat pernyataan suportif
atau empati selama fase
berduka
e. Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan
( mis. Merangkul,
 menepuk-nepuk)
f. Tetap bersama pasien
dan pastikan keamanan
selama ansietas, jika
perlu
g. Kurangi tuntutan berpikir
saat sakit
h. Jelaskan kosekuensi
tidak menghadapi rasa
bersalah dan malu
i. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan yang dialami
(mis. Ansietas, marah,
sedih)
j. Anjurkan
mengungkapkan
pengalaman emosional
sebelumnya dan pola
respon yang biasa
digunakan
k. Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan
yang tepat
l. Rujuk konseling, jika
perlu

B. Intervensi Pendukung
1. Dukungan kelompok
a. Identifikasi masalah
yang sebenarnya
dialami kelompok
b. Identifikasi kelompok
memiliki masalah yang
sama
c. Identifikasi hambatan
menghadiri sesi
kelompok (mis.
Stigma, cemas, tidak
aman)
d. Identifikasi aturan dan
norma yang perlu
dimodifikasi pada sesi
selanjutnya, jika perlu
e. Siapkan lingkungan
terapetik dan rileks
f. Bentuk kelompok
dengan pengalaman
dan masalah yang
sama
g. Mulai sesi kelompok
dengan mengenalkan
semua anggota
kelompok dan terapis
h. Mulai dengan
percakapan ringan,
berbagi informasi
tentang diri masing –
masing dan alasan
terlibat dalam
kelompok
i. Buat aturan dan norma
dalam kelompok,
terutama kerahasiaan
dalam kelompok
j. Sepakati jumlah sesi
yang diperlukan dalam
kelompok
k. Bangun rasa tangung
jawab dalam kelompok
l. Diskusikan
penyelesaian masalah
dalam kelompok
m. Berikan kesempatan
individu untuk berhenti
sejenak saat merasa
distress akibat topik
tertentu sampai
mampu berpartisipasi
kembali
n. Berikan kesempatan
beristirahat di setiap
sesi untuk
memfasilitasi
percakapan individual
dalam kelompok
o. Berikan kesempatan
saling mendukung
dalam kelompok
terkait masalah dan
penyelesaian masalah
p. Berikan kesempatan
kelompok
menyimpulkan
masalah, penyelesaian
masalah dan
dukungan yang
diperlukan untuk
setiap anggota
kelompok
q. Hindarkan percakafan
ofensif, tidak sensitive,
seksual, atau humor
yang tidak perlu/tidak
pada tempatnya
r. Sediakan media untuk
kebutuhan
berkomunikasi (mis.
 Telepon, email,SMS,
WA)
s. Lakukan refleksi
manfaat dukungan
kelompok pada setiap
awal dan akhir
pertemuan
t. Akhiri kegiatan sesuai
sesi yang disepakati
u. Anjurkan anggota
kelompok
mendengarkan dan
member dukungan
saat mendiskusikan
masalah dan perasaan
v. Anjurkan bersikap jujur
dalam menceritakan
perasaan dan masalah
w. Anjurkan setiap
anggota kelompok
mengemukakan
ketidakpuasan ,
keluhan, kritik dalam
kelompok dengan cara
santun
x. Anjurkan kelompok
untuk menuntaskan
ketidakpuasan ,
keluhan dan kritik
y. Ajarkan relaksasi pada
setiap sesi, jika perlu

2. Dukungan keluarga
a. Identifikasi kebutuhan
dan harapan keluarga
tentang kesehatan
b. Identifikasi
konsekuensi tidak
melakukan tindakan
bersama keluarga
c. Identifikasi sumber-
sumber yang dimiliki
keluarga
d. Identifikasi tindakan
yang dapat dilakukan
keluarga
e. Motifasi
pengembangan sifat
dan emosi yang
mendukung upaya
kesehatan
f. Gunakan sarana dan
fasilitas yang ada
dalam keluarga
 g. Ciptakan perubahan
lingkungan rumah
secara optimal
h. Informasikan fasilitas
kesehatan yang ada
dilingkungan keluarga
i. Anjurkan
menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
j. Ajarkan cara
perawatan yang bisa
dilakukan keluarga

3. Dukungan keyakinan
a. Identifikasi keyakinan,
masalah, dan tujuan
perawatan
b. Identifikasi kesembuhan
jaka panjang sesuai
kondisi pasien
c. Monitor kesehatan fisik
dan mental pasien
d. Intergrasikan keyakinan
dalam rencana
perawatan sepanjang
tidak
membahayakan/beresiko
keselamatan, sesuai
kebutuhan
e. Berikan harapan yang
realistis sesuai prognosis
f. Fasilitasi pertemuan
antara keluarga dan tim
kesehatan untuk
membuat kebutusan
g. Fasilitasi memberikan
makna terhadap kondisi
kesehatan
h. Jelaskan bahaya atau
resiko yang terjadi akibat
keyakinan negative
i. Jelaskan alternative yang
berdampak positif untuk
memenuhi keyakinan dan
perawatan
j. Berikan penjelasan yang
relevan dan mudah
dipahami

4. Dukungan memaafkan
a. Identifikasi sumber
kemarahan dan kebencian
b. Identifikasi keyakinan
yang menghambat dan
 membantu
mengungkapkan masalah
c. Identifikasi perasaan
marah,kepahitan, dan
dendam
d. Dengarkan ungkapan
perasaan dan pikiran
secara empati
e. Gunakan teknik kehadiran
, sentuhan, dan empati,
jika perlu
f. Fasilitasi mengatasi
hambatan pemulihan
dengan cara spiritual (mis.
Doa, bimbingan, bersikap
bijaksana)
g. Fasilitasi kegiatan
beribadah, bermohon
ampun/taubat kepada
tuhan( mis. Shalat taubat,
pengakuan dosa)
h. Jelaskan bahwa
memaafkan adalah
sebuah proses
i. Jelaskan bahwa
memaafkan memiliki
dimensi kesehatan dan
pemulihan diri
j. Ajarkan teknik
melepaskan emosi dan
relaksasi

5. Dukungan pelaksanaan
ibadah
a. Identifikasi kebutuhan
pelaksanaan ibadah
sesuai agama yang
dianut
b. Sediakan sarana yang
aman dan nyaman untuk
pelaksanaan ibadah (mis.
Tempat berwudhu,
perlengkapan shalat,
arah kiblat, perlengkapan
kebaktian)
c. Fasilitasi konsul medis
dan tokoh agama
terhadap prosedur
khusus ( mis. Donor,
tranfusi)
d. Fasilitasi penggunaan
ibadah sebagai sumber
koping
e. Fasilitasi kebutuhan diet
 sesuai dengan agama
yang di anut ( mis. Tidak
makan babi bagi muslim,
tidak makan daging sapi
bagi hindu)
f. Fasilitasi pemenuhan
ritual pada situasi khusus
( mis. Mengadzankan
bayi, pembaptisan,
pengakuan dosa,
menuntun syahadat saat
akaratul maut,
menghadap kiblat)
g. Fasilitasi penuntunan
ibadah oleh keluarga
atau rohaniawan
h. Konsultasi medis terkait
pelaksanaan ibadah yang
memerlukan perhatian
( mis puasa)
i. Rujuk pada rohaniawan,
konseling profesi, dan
kelompok pendukung
pada situasi spiritual dan
ritual, jika sesuai

6. Dukungan perasaan
bersalah
a. Identifiksasi adanya
keyakinan tidak
rasional
b. Fasilitasi
mengidentifikasi
situasi perasaan
muncul dan respon
terhadap situasi
c. Fasilitasi
mengidentifikasi
refleksi perasaan yang
destruktif
d. Fasilitasi
mengidentifikasi
dampak situasi pada
hubungan keluarga
e. Fasilitasi memahami
rasa bersalah adalah
reaksi umum terhadap
trauma, penganiayaan,
berduka, bencana,
atau kecelakaan
f. Fasilitas dukungan
spiritual, jika perlu
g. Bimbing untuk
mengakui kesalahan
 diri sendiri
h. Ajarkan
mengidentifikasi
perasaan bersalah
yang menyakitkan
i. Ajarkan mengunakan
teknik menghentikan
pikiran dan subsitusi
pikiran dengan
relaksasi otot saat
pikiran bersalah terus
dirasakan
j. Ajarkan
mengidentifikasi
pilihan untuk
mencegah, mengganti,
menebus kesalahan,
dan penyelesaian

7. Dukungan spiritual
a. Identifikasi perasaan
khawatir, kesepian dan
ketidakberdayaan
b. Identifikasi pandangan
tentang hubungan
antara spiritual dan
kesehatan
c. Identifikasi harapan
dan kekuatan pasien
d. Identifikasi ketaatan
dalam beragama
e. Berikan kesempatan
mengekspresikan
perasaan tentang
penyakit dan kematian
f. Berikan kesempatan
mengekspresikan dan
meredakan marah
secara tepat
g. Yakinkan bahwa
perawat bersedia
mendukung selama
masa
ketidakberdayaan
h. Sediakan privasi dan
waktu tenang untuk
aktifitas spiritual
i. Diskusikan keyakinan
tentang makna hidup,
jika perlu
j. Fasilitasi melakukan
kegiatan ibadah
k. Anjurkan berinteraksi
dengan keluarga,
 teman, dan/ atau
orang lain
l. Anjurkan berpatisipasi
dalam kelompok
pendukung
m. Ajarkan metode
relaksasi, meditasi,
dan imajinasi
terbimbing
n. Atur kunjungan
dengan rohaniawan
(mis. Ustad, pendeta,
romo, biksu)
8. Jurnal
a. Identifikasi tujuan yang
diharapkan dari
intervensi jurnal
b. Monitor pencapaian
tujuan yang ditetapkan
c. Sediakan lingkungan
optimal untuk
menyelesaikan tugas
(mis. Posisi nyaman,
pencahayaan ruangan
baik, kacamata)
d. Minimalkan dikstraksi
emosi, visual, audio,
pendengaran dan
viseral
e. Berikan kesempatan
memilih dan sediakan
media dan metode
(mis. Pulpen, pensil,
spidol, jurnal,
komputer, perekam)
f. Telaah jurnal yang
telah dibuat pada
interval waktu yang
telah disepakati
g. Diskusikan
pengalaman dan
penerimaan intervensi
yang sama
h. Diskusikan
kemampuan untuk
melanjutkan intervensi
secara mandiri
i. Jelaskan tujuan dan
prosedur jurnal
j. Jelaskan berbagai
pendekatan penulisan
jurnal dan putuskan
teknik penulisan (mis.
Alur bebas, topik atau
 menuliskan jurnal
secara intensif)
k. Informasikan waktu
unttuk menyelesaikan
tugas jurnal
l. Anjurkan menulis
tanpa intrupsi
sedikitnya 3 (tiga) kali
seminggu selama 20
menit
m. Anjurkan menulis
sesuai urutan waktu
kejadian tanpa
membatasi topik
n. Anjurkan
menggambarkan dan
menceritakan peristiwa
dalam bentuk cerita,
gambar, dan
hubungan pikiran dan
perasaan
o. Anjurkan
mengekspresikan
pikiran dan perasaan
yang paling dalam
p. Anjurkan tidak terlalu
berfokus pada teknik
penulisan (titik koma),
ejaan. Struktur kalimat
dan/ atau tata bahasa
q. Ajarkan menulis
tanggal entry jurnal
untuk referensi dan
refleksi

9. Konseling
a. Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
b. Identifikasi perilaku keluarga
yang mempengaruhi pasien
bina hubungan terapeutik
berdasarkan rasa percaya
dan penghargaan
c. Berikan empati, kehangatan,
dan kejujuran
d. Terapkan tujuan dan lama
hubungan konseling
e. Berikan privasi dan
pertahankan kerahasiaan
f. Berikan penguatan terhadap
keterampilan luar
g. Fasilitasi untuk
mengidentifikasi masalah
h. Anjurkan mengekspresikan
 perasaan
i. Anjurkan membuat daftar
alternative penyelesaian
masalah
j. Anjurkan pengembangan
keterampilan baru, jika perlu
k. Anjurkan mengganti
kebiasaan maladaptive dan
aldaptif
l. Anjurkan untuk menunda
pangambilan keputusan saat
stress

10. Menejemen mood

a. Identifikasi mood (mis.
Tanda, gejala, riwayat
penyakit)
b. Identifikasi resiko
keselamatan diri dan
orang lain
c. Monitor fungsi kognitif
(mis. Konsentrasi,
memori, kemampuan
membuat keputusan)
d. Monitor aktivitas dan
tingkat stimulasi
lingkungan
e. Fasilitasi pengisian
kuisioner self report
(mis. Back depresion
inventory, skala status
fungsional, jika perlu)
f. Berikan kesempatan
untuk menyampaikan
perasaan dengan cara
yang tepat (mis.
Sandsack, terapi seni,
aktivitas fisik)
g. Jelaskan tentang
gangguan mood dan
penanganannya
h. Anjurkan berperan
aktif dalam
pengobatan dan
rehabilitasi, jika perlu
i. Anjurkan rawat inap
sesuai indikasi (mis.
Resiko keselamatan,
defisit perawatan diri,
sosial)
j. Ajarkan mengenali
pemicu gangguan
mood (mis. Situasi
stres, masalah fisik)
 k. Ajarkan memonitor
mood secara mandiri
(mis. Skala tingkat 1-
10, membuat jurnal(
l. Ajarkan keterampilan
koping dan
penyelesaian masalah
baru
m. Kolaborasi
pemeberian obat, jika
perlu
n. Rujuk untuk
psikoterapi (mis.
Perilaku, hubungan
interpersonal,
keluarga, kelompok),
jika perlu
11. Menejemen pengendalian
marah
a. Identifikasi
penyebab/pemicu
kemarahan
b. Identifikasi harapan
perilaku terhadap
ekspresi kemarahan
c. Monitor potensi agresi
tidak konstruktif dan
lakukan tindakan
sebelum agresif
d. Monitor kemajuan
dengan membuat
grafik, jika perlu
e. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
menyakinkan
f. Fasilitasi
mengekspresikan
marah secara adaptif
g. Cegah kerusakan fisik
akibat ekspresi marah
(mis. Menggunakan
senjata)
h. Cegah aktivitas
pemicu agresi (mis.
Meninju tas, mondar –
mandir, berolah raga
berlebihan)
i. Lakukan kontrol
eksternal (mis.
Pengekangan, time-
out, dan seklusi), jika
perlu
j. Dukung menerapkan
strategi pengendalian
 marah dan ekspresi
amarah adaptif
k. Berikan penguatan
atas keberhasilan
penerapan strategi
pengendalian marah
l. Jelaskan makna,
fungsi marah, frustrasi,
respon marah
m. Anjurkan meminta
bantuan perawat atau
keluarga selama
ketegangan meningkat
n. Ajarkan strategi untuk
mencegah ekspersi
marah maladaptif
o. Ajarkan metode untuk
memodulasi
pengalaman emosi
yang kuat (mis.
Latihan asertif, teknik
relaksasi, jurnal,
aktivitas penyaluran
energi)
p. Kolaborasi pemberian
obat, jika perlu
12. Pencegahan penggunaan
zat
a. Periksa penggunaan zat
selama pengobatan (mis.
Skrining urin dan analisa
nafas)
b. Periksa adanya penyakit
menular (mis. HIV/AIDS,
hepatitis B dan C, dan
TBC), rujuk jika ada
c. Identifikasi dan atasi
disfungsi hubungan
keluarga atau social(mis.
Tergantung pada orang
lain, ketidakmampuan)
d. Bina hubungan saling
percaya
e. Lakukan manajemen
gejala selama periode
dektoksifikasi
f. Pertimbangkan adanya
komorbiditas, atau
gangguan psikiatri atau
penyerta medis
g. Libatkan dalam
psikoterapi sesuai indikasi
(mis. Terapi ko0gnitif,
terapi motivasi, konseling,
 dukungan keluarga, terapi
keluarga, atau dukungan
kelompok
h. Fasiliasi resosiliasi dan
membangun kembali
hubungan
i. Fasilitasi
mengembangkan harga
diri (mis. Beri penguatan
terhadap upaya positif)
j. Libatkan keluarga dalam
perencaaan dan aktivitas
perawatan
k. Libatkan dalam program
dukungan swadaya
selama dan setelah
perawatan (mis. Kelompok
rehabilitasi
pecandu/pengguna,
program rehabilitasi BKN)
l. Jelaskan gejala atau
perilaku yang dapat
meningkatkan
kemungkinan
kambuh(mis. Kelelahan,
depresi, berbohong)
m. Jelaskan efek zat yang
digunakan (mis. Fisik,
psikologis, dan social)
n. Jelaskan pentingnya tidak
menggunakan zat
o. Diskusikan rencana
pencegahan kambuh
( mis. Buat kontrak
perilaku, identifikasi
sumber daya untuk
mengatasi situasi stres)
p. Anjurkan menerima
tanggung jawab atas
disfungsi dan penanganan
terkaitpenggunaan obat
q. Anjurkan keluarga
berpartisipasi dalam
upaya pemulihan
r. Anjurkan mengevaluasi
kemajuan penggunaan zat
dengan membuat catatan
pribadiajarkan manajemen
stres (mis. olahraga,
meditasi, dan terapi
relaksasi)
s. Ajarkan keluarga tentang
gangguan penggunaan
zat dan disfungsi terkait
t. Kolaborasi pemberian
obat substitusi (mis.
disulfiram, acamprosat,
metadon, naltrexone,
patch nikotin, atau permen
karet, atau buprenorfin),
sesuai indikasi
u. Koordinasikan dan
fasilitasi strategi
konfrontasi kelompok
untuk mengatasi
penggunaan zat dan
pertahanan dalam
penggunaan obat
substitusi
v. Rujuk pada program
multidisipliner( mis. rumah
singgah, program
dektoksifikasi atau
perawatan di komunitas),
jika sesuai

13. Promosi koping

 Identifikasi kegiatan
jangka pendek dan
panjang sesuai tujuan
 Identifikasi
kemampuan yang
dimiliki
 Identifikasi sumber
daya yang tersedia
untuk memenuhi
tujuan
 Identifikasi
pemahaman proses
penyakit
 Identifikasi dampak
situasi terhadap peran
dan hubungan
 Identifikasi metode
penyelesaian masalah
 Identifikasi kebutuhan
dan keinginan
terhadap dukungan
sosial
 Diskusikan perubahan
peran yang dialami
 Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
 Diskusikan alasan
mengkritik diri sendiri
 Diskusikan untuk
 mengklarifikasi
kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku
sendiri
 Diskusikan kosekuensi
tidak menggunakan
rasa bersalah dan rasa
malu
 Diskusikan resiko yang
menimbulkan bahaya
pada diri sendiri
 Fasilitasi dalam
memperoleh informasi
yang dibutuhkan
 Berikan pilihan realitis
mengenai aspek –
aspek tertentu dalam
perawatan
 Motivasi untuk
menentukan harapan
yang realistis
 Tinjau kembali
kemampuan dalam
mengambil keputusan
 Hindari mengambil
keputusan saat pasien
berada di bawah
tekanan
 Motivasi terlibat dalam
kegiatan sosial
 Motivasi
mengidentifikasi
sistem pendukung
yang tersedia
 Dampingi saat
berduka (mis. Penyakit
kronois, kecacatan)
 Perkenalkan dengan
orang atau
kelompokyang berhasil
mengalami
pengalaman sama
 Dukung penggunaan
mekanisme
pertahanan yang tepat
 Kurangi rangsangan
lingkungan yang
mengancam
 Anjurkan menjalin
hubungan yang
memiliki kepentingan
dan tujuan sama
 Anjurkan penggunaan
 sumber spiritual, jika
perlu
 Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Anjurkan keluarga
terlibat
 Anjurkan membuat
tujuan yang lebih
spesifik
 Ajarkan cara
memecahkan masalah
secara konstruktif
 Latih penggunaan
teknik relaksai
 Latih keterampilan
sosial, sesuai
kebutuhan
 Latih mengembangkan
penilaian obyektif
14. Terapi keluarga
 Identifikasi riwayat
kesehatan keluarga
 Identifikasi pola
komunukasi keluarga
 Identifikasicara
keluarga memecahkan
masalah
 Identifikasi pembuatan
keputusan dalam
keluarga
 Identifikasiterjadinya
pelecehan dalam
keluarga
 Identifikasi
kekuatan/sumber daya
keluarga
 Peran setiap anggota
keluarga dalam sistem
keluarga
 Gangguan pesifik
terkait harapan peran
 Penyalahgunaan zat
pada anggota keluarga
 Penengah dalam
keluarga
 Ketidakpuasaan
dan/atau konflik yang
terjadi
 Kejadian saat ini atau
akan terjadi yang
mengancam keluarga
  Kebutuhan dan
harapan dalam
keluarga
 Hubungan hierarkis
anggita keluarga
 Monitor respons
merugikan terhadap
terapi
 Fasilitasi diskusi
keluarga
 Fasilitasi strategi
menurunkan stress
 Fasilitasi
restrukturisasi sistem
keluarga, jika sesuai
 Diskusikan cara
terbaik dalam
menangani disfungsi
perilaku dalam
keluarga
 Diskusikan batasan
keluarga
 Diskusikan strategi
penyelesaian masalah
yang kontruktif
 Diskusikan rencana
terapi dengan keluarga
 Diskusikan cara
membudayakan
perilaku baru
 Rencana strategi
menghentikan terapi
 Anjurkan
berkomunikasi lebih
efektif
 Anjurkan anggota
memprioritaskan dan
memilih masalah
keluarga
 Anjurkan semua
anggota keluarga
berpartisipasi dalam
pekerjaan rumah
tangga bersama-sama
(mis. Makan bersama)
 Anjurkan mengubah
cara berhubungan
dengan anggota
keluarga lain
15. Terapi remisens
a. Identifikasi makna
kenangan melalui bahasa
 tubuh, ekspresi wajah,
dan nada suara
b. Identifikasi tema untuk
setiap sesi (mis. rutinitas
pekerjaan)
c. Identifikasi sejumlah
peserta yang tepat untuk
terapi reminisens dalam
kelompok
d. Gunakan pakaian yang
nyaman
e. Batasi lama sesi sesuai
rentang perhatian,
respond an kemauan
melanjutkan
f. Tetapkan metode
reminisens yang paling
efektif (mis. autobiografi,
jurnal, review peristiwa
kehidupan, catatan,
diskusi terbuka dan story
telling)
g. Gunakan teknik
mendengarkan efektif
h. Gunakan alat bantu
peraga (mis. music untuk
stimulasi audio, album
foto untuk stimulasi
visual, parfum untuk
stimulasi penciuman)
untuk mefasilitasi
sensorik menstimulasi
kenangan
i. Gunakan pertanyaan
langsung dan terbuka
tentang kejadian masa
lalu
j. Gunakan album foto
untuk menstimulasi
kenangan
k. Gunakan keterampilan
komunikasi (mis.
memusatkan perhatian,
merefleksikan, dan
mengekspresikan
kembali untuk
mengembangkan
hubungan)
l. Gunakan pertanyaan
langsung untuk
memfokuskan kembali ke
peristiwa kehidupan, jika
perlu
m. Pertahankan berfokus
 pada proses dari pada
produk akhir setiap sesi
n. Berikan dukungan dan
empati pada peserta
o. Fasilitasi untuk
mengatasi kenangan
buruk, menyakitkan atau
negative
p. Fasilitasi keluarga
terhadap manfaat terapi
reminisens
q. Berikan umpan balik
positif langsung
r. Berikan penguatan
terhadap keterampilan
koping sebelumnya
s. Diskusikan kualitas
afektif yang menyertai
kenangan secara empati
t. Anjurkan
mengekspresikan
perasaan piositif dan
negative terhadap
kenangan secara lisan
u. Anjurkan menulis
kejadian masa lalu
v. Anjurkan menulis surat
kepada saudara atau
teman lama

16. Terapi sentuhan

a. Identifikasi keinginan
melakukan intervensi
b. Identifikasi tujuan dan
terapi sentuhan yang
diinginkan
c. Monitor respons
relaksasidan
perubahan lain yang
diharapkan
d. Ciptakan lingkungan
yang nyaman tanpa
distraksi
e. Posisikan duduk dan
terlentang dengan
nyaman
f. Fokuskan diri pada
kekuatan batin
g. Fokus pada niat untuk
memudahkan
penyembuhan
h. Pikirkan pasien
sebagai kesatuan dan
 fasilitasi aliran energi
pasien terbuka dan
seimbang
i. Letakkan telapak
tangan menghadap
pasin 3 sampai 5 inci
dari tubuh
j. Fokus pada niat
memfasilitasi
kesimetrisan dan
penyembuhan di area
yang terganggu
k. Gerakkan tangan
perlahan dan terus
sebanyak mungkin,
mulai dari kepala
hingga kaki
l. Gerakan tangan
dengan sangat lembut
ke bawah melalui
medan energi pasien
m. Perhatikan
keseluruhan pola
aliran energi, terutama
area yang mengalami
gangguan yang mukin
dirasakan melalui
tangan (mis.
Perubahan suhu,
kesemutan, atau
perasaan gerakan
halus lainnya)
n. Anjurkan beristirahat
selama 20 menit atau
lebih setelah
perawatan
17. Dukungan proses berduka :
kematian perinatal
a. Identifikasi reaksi awal
terhadap kematian bayi
b. Lakukan kebiasaan
kelahiran anak sesuai
agama dan budaya (mis.
Mengazankan)
c. Berikan peralatan bayi
termasuk catatan kelahiran
anak ( mis. Stempel kaki
dan tangan, foto,
perlengkapan bayi)
d. Libatkan orang tua dalam
penyelenggaraan jenazah
bayi
e. Pindahkan bayi ke kamar
jenazah
 f. Persiapkan jenazah untuk
dibawa oleh keluarga ke
rumah duka
g. Diskusikan pengambilan
keputusan yang diperlukan
(mis. Otopsi, konseling
genetik)
h. Diskusikan karakteristik
berduka normal dan
abnormal, termasuk
presipitasi perasaan
i. Informasikan bentuk bayi
berdasarkan usia gestasi
dan lamanya kematian
j. Informasikan kelompok
pendukung yang ada, jika
perlu
k. Anjurkan keluarga melihat,
menggendong dan
bersama bayi selama
diinginkan
l. Rujuk kepada tokoh agama
( mis. Ustadz, pendeta),
pelayanan sosial dan
konselor, jika perlu
82 Distres spiritual ( gangguan pada Tujuan (T) (SLKI)
keyakinan atau sistem nilai berupa Luaran utama :
kesulitan merasakan makna dan tujuan 1. Status spiritual
hidup melalui hubungan dengan diri, meningkat/membaik
orang lain, lingkungan atau tuhan), b.d,: a. Verbalisasi makna dan tujuan
1. Menjelang ajal hidup meningkat 5 (1-5)
2. Kondisi penyakit kronis b. Verbalisasi kepuasan
3. Kematian orang terdekat terhadap makna hidup
4. Perubahan pola hidup meningkat 5 (1-5)
5. Kesepian c. Verbalisasi perasaan
6. Pengasingan diri keberdayaan meningkat 5 (1-
7. Pengasingan sosial 5)
8. Gangguan sosio-kultural d. Verbalisasi perasaan tenang
9. Peningkatan ketergantungan meningkat 5 (1-5)
pada orang lain e. Verbalisasi penerimaan
10. Kejadian hidup yang tidak meningkat 5 (1-5)
diharapkan f. Verbalisasi percaya pada
orang lain meningkat 5 (1-5)
DS : g. Perilaku marah pada tuhan
1. Mempertanyakan makna/tujuan meningkat 1 (5-1)
hidupnya h. Verbalisasi perasaan bersalah
2. Menyatakan hidupnya terasa meningkat 1 (5-1)
tidak/kurang bermakna i. Verbalisasi perasaan asing
3. Merasa menderita/tidak berdaya meningkat 1 (5-1)
4. Menyatakan hidupnya terasa j. Verbalisasi perasaan
tidak/kurang tenang diabaikan meningkat 1 (5-1)
5. Mengeluh tidak dapat menerima k. Verbalisasi menyalahkan diri
(kurang pasrah) sendiri meningkat 1 (5-1)
6. Merasa bersalah l. Mimpi buruk meningkat 1 (5-
7. Merasa terasing 1)
8. Menyatakan telah diabaikan m. Perasaan takut meningkat 1
(5-1)
DO : n. Penghindaran aktivitas,
1. Tidak mampu beribadah tempa, orang terkait, trauma
2. Marah pada tuhan meningkat 1 (5-1)
3. Menolak berinteraksi dengan orang o. Kewaspadaan berlebihan
terdekat/pemimpin spiritual meningkat 1 (5-1)
4. Tidak mampu berkreativitas (mis. p. Perilaku merusak diri
Menyanyi, mendengarkan musik, meningkat 1 (5-1)
menulis) q. Kemampuan beribadah
5. Koping tidak efektif membaik 5 (1-5)
6. Tidak berniat pada alam/literatur r. Interaksi dengan orang
spiritual terdekat/pemimpin spiritual
membaik 5 (1-5)
s. Koping membaik 5 (1-5)
t. Memori membaik 5 (1-5)
u. Interpretasi realitas membaik
5 (1-5)

Luaran pendukung:
1. Harapan meningkat/membaik
a. Keterlibatan dalam aktivitas
perawatan meningkat 5 (1-5)
b. Selera makan meningkat 5 (1-
5)
c. Inisiatif meningkat 5 (1-5)
d. Minat komunikasi verbal
meningkat 5 (1-5)
e. Verbalisasi keputusan
meningkat 1 (5-1)
f. Perilaku pasif meningkat 1 (5-
1)
g. Afek datarmeningkat 1 (5-1)
h. Mengankat bahu saat bicara
meningkat 1 (5-1)
i. Pola tidur membaik 5 (1-5)

2. Kesadaran diri meningkat

a. Mengakui kemampuan fisik
meningkat 5 (1-5)
b. Mengakui kemampuan
mental meningkat 5 (1-5)
c. Mengakui kemampuan
emosional meningkat 5 (1-5)
d. Mengenali keterbatasan fisik
meningkat 5 (1-5)
e. Mengenali keterbatasan
mental meningkat 5 (1-5)
f. Mengenali keterbatasan
emosi meningkat 5 (1-5)
g. Mengenali pola kebiasan
meningkat 5 (1-5)
h. Mengenali nilai-nilai pribadi
 meningkat 5 (1-5)
i. Mengenali respons subyektif
orang lain meningkat 5 (1-5)
j. Mengenali respons subyektif
terhadap situasi meningkat 5
(1-5)
k. Mempertahankan kesadaran
terhadap perasaan
meningkat 5 (1-5)
l. Verbalisasi perasaan
terhadap orang lain
meningkat 5 (1-5)
m. Interaksi dengan orang lain
meningkat 5 (1-5)
n. Verbalisasi kebutuhan
meningkat 5 (1-5)
o. Menerima perasaan sendiri
meningkat 5 (1-5)
p. Menerima perilaku sendiri
meningkat 5 (1-5)
q. Membedakan diri dengan
orang lain meningkat 5 (1-5)
r. Membedakan diri dari
lingkungan meningkat 5 (1-5)
3. Psikospiritual
meningkat/membaik
a. Keyakinan meningkat 5 (1-5)
b. Harapan meningkat 5 (1-5)
c. Konsep diri meningkat 5 (1-5)
d. Citra diri meningkat 5 (1-5)
e. Perasaan tenang meningkat
5 (1-5)
f. Verbalisasi optimisme
meningkat 5 (1-5)
g. Penetapan tujuan meningkat
5 (1-5)
h. Kemampuan memaknai
hidup
i. Kegelisahan meningkat 1 (5-
1)
j. Depresi meningkat 1 (5-1)
k. Perasaan takut meningkat 1
(5-1)
l. Perasaan pengabaian
spiritual meningkat 1 (5-1)
m. Pikiran bunuh diri meningkat
1 (5-1)
4. Resolusi berduka
meningkat/membaik
a. Verbalisasi menerima
kehilangan meningkat 5 (1-5)
b. Verbalisasi harapan
meningkat 5 (1-5)
c. Verbalisasi perasaan
 berguna meningkat 5 (1-5)
d. Konsentrasi meningkat 5 (1-
5)
e. Imunitas meningkat 5 (1-5)
f. Verbalisasi perasaan sedih
meningkat 1 (5-1)
g. Verbalisasi perasaan
bersalah meningkat 1 (5-1)
h. Verbalisasi menyalahkan
orang lain meningkat 1 (5-1)
i. Verbalisasi mimpi buruk
meningkat 1 (5-1)
j. menangis meningkat 1 (5-1)
k. fobia meningkat 1 (5-1)
l. marah meningkat 1 (5-1)
m. panik meningkat 1 (5-1)
n. pola tidur membaik 5 (1-5)
5. Status kenyamanan
 Kesejahteraan fisik
meningkat 5 (1-5)
 Kesejahteraan psikologis
meningkat 5 (1-5)
 Dukungan sosial dari
keluarga meningkat 5 (1-5)
 Dukungan sosial dari teman
meningkat 5 (1-5)
 Perawatan sesuai kebutuhan
meningkat 5 (1-5)
 Kebebasan melalukan
ibadah meningkat 5 (1-5)
 Rileks meningkat 5 (1-5)
 Keluhan tidak nyaman
meningkat 1 (5-1)
 Gelisah meningkat 1 (5-1)
 Kebisingan meningkat 1 (5-1)
 Keluhan sulit tidur meningkat
1 (5-1)
 Keluhan kedinginan
meningkat 1 (5-1)
 Keluhan kepanasan
meningkat 1 (5-1)
 Gatal meningkat 1 (5-1)
 Mual meningkat 1 (5-1)
 Lelah meningkat 1 (5-1)
 Merintih meningkat 1 (5-1)
 Menangis meningkat 1 (5-1)
 Iritabilitas meningkat 1 (5-1)
 Menyalahkan diri sendiri
meningkat 1 (5-1)
 Konfisi meningkat 1 (5-1)
 Konsumsi alkohol meningkat
1 (5-1)
  Penggunaan zat meningkat 1
(5-1)
 Percobaan bunuh diri
meningkat 1 (5-1)
 Memori masa lalu membaik 5
(1-5)
 Suhu ruangan membaik 5 (1-
5)
 Pola eliminasi membaik 5 (1-
5)
 Postur tubuh membaik 5 (1-
5)
 Kewaspadaan membaik 5 (1-
5)
 Pola hidup membaik 5 (1-5)
 Pola tidur membaik 5 (1-5)

6. Status koping
meningkat/membaik
a. Kemampuan memenuhu
peran sesuai usia meningkat
5 (1-5)
b. Perilaku koping adaptif
meningkat 5 (1-5)
c. Verbalisasi kemampuan
mengatasi masalah
meningkat 5 (1-5)
d. Verbalisasi pengakuan
masalah meningkat 5 (1-5)
e. Verbalisasi kelemahan diri
meningkat 5 (1-5)
f. Perilaku asertif meningkat 5
(1-5)
g. Partisipasi sosisal meningkat
5 (1-5)
h. Tanggung jawab diri
meningkat 5 (1-5)
i. Orientasi realitas meningkat
5 (1-5)
j. Minat mengikuti
perawatan/pengobatan
meningkat 5 (1-5)
k. Kemampuan membina
hubungan meningkat 5 (1-5)
l. Verbalisasi menyalahkan
orang lain meningkat 1 (5-1)
m. Verbalisasi rasionalisasi
kegagalan meningkat 1 (5-1)
n. Hipersensitif terhadap kritik
meningkat 1 (5-1)
o. Perilaku penyalahgunaan zat
meningkat 1 (5-1)
p. Perilaku manipulasi
 meningkat 1 (5-1)
q. Perilaku permusuhan
meningkat 1 (5-1)
r. Perilaku superior meningkat
1 (5-1)
7. Tingkat depresi
meningkat/membaik
a. Minat beraktivitas meningkat
5 (1-5)
b. Aktivitas sehari hari
meningkat 5 (1-5)
c. Konsentrasi meningkat 5 (1-
5)
d. Kebersihan diri meningkat 5
(1-5)
e. Perasaan tidak berharga
meningkat 1 (5-1)
f. Sedih meningkat 1 (5-1)
g. Putus asa meningkat 1 (5-1)
h. Peristiwa negatif meningkat 1
(5-1)
i. Perasaan bersalah
meningkat 1 (5-1)
j. Keletihan meningkat 1 (5-1)
k. Pikiran mencederai diri
meningkat 1 (5-1)
l. Pikiran bunuh diri meningkat
1 (5-1)
m. Bimbang meningkat 1 (5-1)
n. Menangis meningkat 1 (5-1)
o. Marah meningkat 1 (5-1)
p. Penyalahgunaan zat
meningkat 1 (5-1)
q. Penyalahgunaan alkohol
meningkat 1 (5-1)
r. Berat badan membaik 5 (1-5)
s. Nafsu makan membaik 5 (1-
5)
t. Pola tidur membaik 5 (1-5)
u. Libido membaik 5 (1-5)

Intervensi (I) (SIKI)

Intervensi utama
1. Dukungan spiritual
a. Identifikasi perasaan khawatir,
kesepian dan
ketidakberdayaan
b. Identifikasi pandangan
tentang hubungan antara
 spiritual dan kesehatan
c. Identifikasi harapan dan
kekuatan pasien
d. Identifikasi ketaatan dalam
beragama
e. Berikan kesempatan
mengekspresikan perasaan
tentang penyakit dan
kematian
f. Berikan kesempatan
mengekspresikan dan
meredakan marah secara
tepat
g. Yakinkan bahwa perawat
bersedia mendukung selama
masa ketidakberdayaan
h. Sediakan privasi dan waktu
tenang untuk aktifitas spiritual
i. Diskusikan keyakinan tentang
makna hidup, jika perlu
j. Fasilitasi melakukan kegiatan
ibadah
k. Anjurkan berinteraksi dengan
keluarga, teman, dan/ atau
orang lain
l. Anjurkan berpatisipasi dalam
kelompok pendukung
m. Ajarkan metode relaksasi,
meditasi, dan imajinasi
terbimbing
n. Atur kunjungan dengan
rohaniawan (mis. Ustad,
pendeta, romo, biksu)

2. Promosi koping
 Identifikasi kegiatan jangka
pendek dan panjang sesuai
tujuan
 Identifikasi kemampuan yang
dimiliki
 Identifikasi sumber daya yang
tersedia untuk memenuhi
tujuan
 Identifikasi pemahaman
proses penyakit
 Identifikasi dampak situasi
terhadap peran dan hubungan
 Identifikasi metode
penyelesaian masalah
 Identifikasi kebutuhan dan
keinginan terhadap dukungan
sosial
 Diskusikan perubahan peran
 yang dialami
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
 Diskusikan alasan mengkritik
diri sendiri
 Diskusikan untuk
mengklarifikasi
kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku sendiri
 Diskusikan kosekuensi tidak
menggunakan rasa bersalah
dan rasa malu
 Diskusikan resiko yang
menimbulkan bahaya pada
diri sendiri
 Fasilitasi dalam memperoleh
informasi yang dibutuhkan
 Berikan pilihan realitis
mengenai aspek – aspek
tertentu dalam perawatan
 Motivasi untuk menentukan
harapan yang realistis
 Tinjau kembali kemampuan
dalam mengambil keputusan
 Hindari mengambil keputusan
saat pasien berada di bawah
tekanan
 Motivasi terlibat dalam
kegiatan sosial
 Motivasi mengidentifikasi
sistem pendukung yang
tersedia
 Dampingi saat berduka (mis.
Penyakit kronois, kecacatan)
 Perkenalkan dengan orang
atau kelompokyang berhasil
mengalami pengalaman sama
 Dukung penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
 Kurangi rangsangan
lingkungan yang mengancam
 Anjurkan menjalin hubungan
yang memiliki kepentingan
dan tujuan sama
 Anjurkan penggunaan sumber
spiritual, jika perlu
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Anjurkan keluarga terlibat
 Anjurkan membuat tujuan
yang lebih spesifik
  Ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
 Latih penggunaan teknik
relaksai
 Latih keterampilan sosial,
sesuai kebutuhan
 Latih mengembangkan
penilaian obyektif

Intervensi pendukung
1. Dukungan emosional
a. Identifikasi fungsi marah,
frustasi, dan amuk bagi
pasien
b. Identifikasi hal yang telah
memicu emosi
Fasilitasi pengungkapan
perasaan cemas, marah,
atau sedih
c. Buat pernyataan suportif
atau empati selama fase
berduka
d. Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan ( mis.
Merangkul, menepuk-nepuk)
e. Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
f. Kurangi tuntutan berpikir
saat sakit
Jelaskan kosekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah
dan malu
g. Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami (mis.
Ansietas, marah, sedih)
h. Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respon
yang biasa digunakan
i. Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
j. Rujuk konseling, jika perlu

2. Dukungan keyakinan
a. Identifikasi keyakinan,
masalah, dan tujuan
perawatan
b. Identifikasi kesembuhan jaka
panjang sesuai kondisi pasien
c. Monitor kesehatan fisik dan
mental pasien
 d. Intergrasikan keyakinan
dalam rencana perawatan
sepanjang tidak
membahayakan/beresiko
keselamatan, sesuai
kebutuhan
e. Berikan harapan yang realistis
sesuai prognosis
f. Fasilitasi pertemuan antara
keluarga dan tim kesehatan
untuk membuat kebutusan
g. Fasilitasi memberikan makna
terhadap kondisi kesehatan
h. Jelaskan bahaya atau resiko
yang terjadi akibat keyakinan
negative
i. Jelaskan alternative yang
berdampak positif untuk
memenuhi keyakinan dan
perawatan
j. Berikan penjelasan yang
relevan dan mudah dipahami

3. Dukungan memaafkan
a. Identifikasi sumber
kemarahan dan kebencian
b. Identifikasi keyakinan yang
menghambat dan
membantu mengungkapkan
masalah
c. Identifikasi perasaan
marah,kepahitan, dan
dendam
d. Dengarkan ungkapan
perasaan dan pikiran
secara empati
e. Gunakan teknik kehadiran ,
sentuhan, dan empati, jika
perlu
f. Fasilitasi mengatasi
hambatan pemulihan
dengan cara spiritual (mis.
Doa, bimbingan, bersikap
bijaksana)
g. Fasilitasi kegiatan
beribadah, bermohon
ampun/taubat kepada
tuhan( mis. Shalat taubat,
pengakuan dosa)
h. Jelaskan bahwa
memaafkan adalah sebuah
proses
i. Jelaskan bahwa
 memaafkan memiliki
dimensi kesehatan dan
pemulihan diri
j. Ajarkan teknik melepaskan
emosi dan relaksasi

4. Dukungan pengambilan
keputusan
a. Identifikasi persepsi
mengenai masalah dan
informsi yang memicu konflik
b. Fasilitasi mengklarifikasi nilai
dan harapan yang membantu
membuat pilihan
c. Diskusikan kelebihan dan
kekurangan dari setiap solusi
d. Fasilitasi melihat situasi
secara realistik
e. Motifasi mengungkapkan
tujuan perawatan yang
diharapkan
f. Fasilitasi pengambilan
keputusan secara kolaboratif
g. Hormati hak pasien untuk
menerima atau menolak
informasi
h. Fasilitasi menjelaskan
keputusan kepada orang
lain, jika perlu
i. Fasilitasi hubungan antara
pasie, keluarga, dan tenaga
kesehatan lainnya
j. Informasikan alternatif solusi
secara jelas
k. Berikan informasi yang
diminta pasien
l. Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain dalam
memfasilitasi pengambilan
keputusan
5. Dukungan pelaksanaan ibadah
a. Identifikasi kebutuhan
pelaksanaan ibadah
sesuai agama yang
dianut
b. Sediakan sarana yang
aman dan nyaman untuk
pelaksanaan ibadah (mis.
Tempat berwudhu,
perlengkapan shalat,
arah kiblat, perlengkapan
kebaktian)
c. Fasilitasi konsul medis
dan tokoh agama
 terhadap prosedur
khusus ( mis. Donor,
tranfusi)
d. Fasilitasi penggunaan
ibadah sebagai sumber
koping
e. Fasilitasi kebutuhan diet
sesuai dengan agama
yang di anut ( mis. Tidak
makan babi bagi muslim,
tidak makan daging sapi
bagi hindu)
f. Fasilitasi pemenuhan
ritual pada situasi khusus
( mis. Mengadzankan
bayi, pembaptisan,
pengakuan dosa,
menuntun syahadat saat
akaratul maut,
menghadap kiblat)
g. Fasilitasi penuntunan
ibadah oleh keluarga
atau rohaniawan
h. Konsultasi medis terkait
pelaksanaan ibadah yang
memerlukan perhatian
( mis puasa)
i. Rujuk pada rohaniawan,
konseling profesi, dan
kelompok pendukung
pada situasi spiritual da
ritual, jika sesuai

6. Dukungan pengungkapan
kebutuhan
a. Periksa gangguan
komunikasi verbal( mis.
Ketidakmampuan
berbicara, kesulitan
mengekspresikan pikiran
secara verbal
b. Ciptakan lingkungan
yang tenang
c. Hindari berbicara keras
d. Ajukan pertanyaan
dengan jawaban singkat,
dengan isyarat anggukan
kepala jika mengalami
kesulitan berbicara
e. Jadwalkan waktu istirahat
sebelum waktu
kunjungan dan sesi terapi
wicara
f. Fasilitasi komunikasi
 dengan medis ( mis.
Pensil dan kertas,
computer, kartu kata)
g. Informasikan keluarga
dan tenaga kesehatan
lain teknik
berkomunikasi, dan
gunakan secara
konsisten
h. Anjurkan keluarga dan
staf mengajal bicara
meskipun tidak mampu
berkomunikasi
i. Rujuk pada terapis
wicara, jika perlu

7. Dukungan pengungkapan
perasaan
a. Identifikasi tingkat emosi
b. Identifikasi syarat verbal dan
non verbal
c. Identifikasi perasaan saat ini
d. Identifikasi hubungan antara
apa yang dirasakan dan
perilaku
e. Fasilitasi mengungkapkan
pengalaman emosional yang
menyakitkan
f. Fasilitasi mengidentifikasi
asumsi interpersonal yang
melatarbelakangi
pengalaman emosional
g. Fasilitasi pertimbangan
menunda perilaku dalam
merespon emosi yang
menyakitkan
h. Fasilitasi membedakan
pengungkapan ekspresi
emosi yang kuat
diperbolehkan dan yang
merusak hubungan
i. Fasilitasi menetralkan
kembali emosi yang negatif
j. Ajarkan mengekspresikan
persasaan secara asertif
k. Informasikan menekan
perasaan dapat
mempengaruhi hubungan
interpersonal
8. Dukungan perasaan bersalah
a. Identifiksasi adanya
keyakinan tidak rasional
b. Fasilitasi mengidentifikasi
situasi perasaan muncul dan
 respon terhadap situasi
c. Fasilitasi mengidentifikasi
refleksi perasaan yang
destruktif
d. Fasilitasi mengidentifikasi
dampak situasi pada
hubungan keluarga
e. Fasilitasi memahami rasa
bersalah adalah reaksi umum
terhadap trauma,
penganiayaan, berduka,
bencana, atau kecelakaan
f. Fasilitas dukungan spiritual,
jika perlu
g. Bimbing untuk mengakui
kesalahan diri sendiri
h. Ajarkan mengidentifikasi
perasaan bersalah yang
menyakitkan
i. Ajarkan mengunakan teknik
menghentikan pikiran dan
subsitusi pikiran dengan
relaksasi otot saat pikiran
bersalah terus dirasakan
j. Ajarkan mengidentifikasi
pilihan untuk mencegah,
mengganti, menebus
kesalahan, dan penyelesaian

9. Dukungan perlindungan
penganiayaan agama
a. Identifikasi ketergantungan
kepada pemimpin agama
b. Identifikasi pola perilaku,
pemikiran dan perasaan
c. Identifikasi riwayat
penyalahgunaan agama
dan/atau ritual, metode
pemecahan masalah dan
koping, stabilitas emosional,
tingkat penggunaan teknik
persuasif dan manipulatif
d. Identifikasi tanda-tanda
penganiayaan fisik,
emosional, eksploitasi, atau
adiksi agama
e. Monitor interaksi dengan
pemimpin agama
f. Identifikasi jaringan
fungsional keagamaan
g. Identifikasi sumber-sumber
untuk memenuhi kebutuhan
religius dan dukungan
individu dan kelompok
 h. Tawarkan kegiatan ibadah
yang sesuai untuk pemulihan
bagi pasien dan keluarga
atau kelompok agama
i. Berikan dukungan
interpersonal secara reguler
sesuai kebutuhan
j. Laporkan dugaan
penyalahgunaan terhadap
rumah ibadah/atau otoritas
hukum
k. Rujuk konseling agama yang
sesuai
l. Rujuk jika diduga terdapat
penyalahgunaan ritual gaib
10. Dukungan perkembangan
spiritual
a. Sediakan lingkungan yang
tenang untuk refleksi diri
b. Fasilitasi mengidentifikasi
masalah spiritual
c. Fasilitasi mengidentifikasi
hambatan dalam pengenalan
diri
d. Fasilitasi mengeksplorasi
keyakinan terkait pemulihan
tubuh, pikiran, jiwa
e. Fasilitasi hubungan
persahabatan dengan orang
lain dan pelayanan
keagamaan
f. Anjurkan membuat komitmen
spiritual berdasarkan
keyakinan dan nilai
g. Anjurkan ber[partisipasi
dalam kegiatan ibadah (hari
raya, ritual) dan meditas
h. Rujuk pada pemuka agama
atau kelompok agama, jika
perlu
i. Rujuk pada kelompok
pendukung, swabantu, atau
program spiritual, jika perlu
11. Dukungan perlindungan
penganiayaan lansia
a. Identifikasi ketergantungan
pada pemberi asuhan ( mis.
Akibat gangguan status
mental, keterbatasan sumber
ekonomi, depresi)
b. Identifikasi situasi krisi
keluarga yang memicu
penganiayaan ( mis.
kemiskinan, pengangguran,
 perceraian)
c. Identifikasi pemberian
asuhan yang menunjukan
gangguan kesehatan fisik
atau mental
d. Identifikasi tanda-tanda
pelecehan fisik, seksual dan
psikologis (mis. laserasi,
memar, adanya air mani dan
darah kering, harga diri
rendah, depresi)
e. Identifikasi tanda-tanda
eksploitasi (mis. pemenuhan
kebutuhan dasar tidak sesuai
dengan sumber yang
memadai)
f. Identifikasi harapan
pemberian asuhan yang
tidak realistis
g. Monitor interaksi pasien dan
pemberi asuhan
h. Berikan penegasan positif
tentang nilai diri
i. Fasilitasi keluarga dalam
mengidentifikasi strategi
penanggulangan situasi stres
j. Diskusikan indikasi
penganiayaan dengan
pasien dan pemberi asuhan
secara terpisah
k. Ajarkan cara mengatasi
masalah dalam perawatan
l. Anjurakan mengungkapkan
perasaan (mis. taktu,
khawatir, sedih, marah)
m. Anjurkan rawat inap untuk
pemeriksaan dan
penyelidikan lebih lanjut, jika
perlu
n. Anjurkan penyesuaian
lingkungan rumah untuk
meningkatkan kemandirian
o. Anjurkan melakukan program
aktivitas fisik rutin dan
program latihan yang sesuai
p. Ajarkan perawatan mandiri
melalui latihan, penguatan
dan pengulangan
q. Informasikan sumber daya
komunitas (mis. alamat dan
nomer telepon lembaga yang
memberikan bantuan
layanan kesehatan lansia di
rumah)
 r. Rujuk ke program terapi fisik
atau olah raga, jika perlu
s. Rujuk kepada perawat
komunitas, jika perlu
t. Rujuk kepada layanan hak
asasi manusia, jika perlu

12. Dukungan proses berduka

a. Identifikasi kehilangan
yang dihadapi
b. Identifikasi proses
berduka yang dialami
c. Identifikasi sifat
keterikatan pada benda
yang hilang atau orang
yang meninggal
d. Identifikasi reaksi awal
terhadap kehilangan
e. Tunjukan sikap
menerima dan empati
f. Motivasi agar mau
mengungkapkan
perasaan kehilangan
g. Motivasi untuk
menguatkan dukungan
keluarga atau orang
terdekat
h. Fasilitasi melakukan
kebiasaan sesuai dengan
budaya, agama, dan
norma social
i. Fasilitasi
mengekpresikan
perasaan dengan cara
yang nyaman ( mis.
Membaca buku, menuis,
menggambar atau
bermain)
j. Diskusikan strategi
koping yang dapat
digunakan
k. Jelaskan kepada pasien
dan keluarga bahwa
sikap mengingkari ,
marah, tawar menawar,
sepresi, dan menerima
adalah wajar dalam
menghadapi kehilangan
l. Anjurkan mengidentifikasi
ketakutan terbesar pada
kehilangan
m. Anjurkan
mengekspresikan
perasaan tentang
 kehilangan
n. Ajarkan melewati proses
berduka secara bertahap

13. Konseling
a. Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
b. Identifikasi perilaku keluarga
yang mempengaruhi pasien
bina hubungan terapeutik
berdasarkan rasa percaya
dan penghargaan
c. Berikan empati, kehangatan,
dan kejujuran
d. Terapkan tujuan dan lama
hubungan konseling
e. Berikan privasi dan
pertahankan kerahasiaan
f. Berikan penguatan terhadap
keterampilan luar
g. Fasilitasi untuk
mengidentifikasi masalah
h. Anjurkan mengekspresikan
perasaan
i. Anjurkan membuat daftar
alternative penyelesaian
masalah
j. Anjurkan pengembangan
keterampilan baru, jika perlu
k. Anjurkan mengganti
kebiasaan maladaptive dan
aldaptif
l. Anjurkan untuk menunda
pangambilan keputusan saat
stress

14. Manajemen stres

a. Identifikasi tingkat stres
b. Identifikasi stresor
c. Lakukan reduksi ansietas
(mis. Anjurkan nafas
dalamsaebelum prosedur,
berikan informasi tentang
prosedur)
d. Lakukan manajemen
pengendalian marah, jika
perlu
e. Pahami reaksi marah
terhadap stresor
f. Bicarakan perasaan marah,
sumber dan makna marah
g. Berikan kesempatan untuk
menenangkan diri
h. Pastikan keselamatan
 pasien, anggota keluarga
dan staf
i. Berikan waktu istirahat dan
tidur yang cukup untuk
mengembalikan tingkat
energi
j. Gunakan metode untuk
meningkatkan kenyamanan
dan ketenangan spiritual
k. Pastikan asupan nutrisi yang
ade kuat untuk meningkatkan
resistensi tubuh terhadap
stres
l. Hindari makanan yang
mengandung kafein, garam,
dan lemak
m. Anjurkan untuk mengatur
waktu untuk mengurangi
kejadian stres
n. Anjurkan mengendalikan
tuntutan orang lain dengan
negosiasi atau mengatakan
“tidak”
o. Anjurkan memenuhi
kebutuhan yang prioritas dan
dapat diselesaikan
p. Anjurkan latihan fisik untuk
meningkatkan kesehatan
biologis dan emosional 30
menit tiga kali seminggu
q. Anjurkan menggunakan
teknik menurunkan stres
yang sesuai untuk diterapkan
di rumah sakit maupun pada
situasi lainnya
15. Mendiasi konflik
a. Monitor alur proses mediasi
b. Ciptakan suasana yang
netral
c. Gunakan berbagai teknik
konunikasi (mis. Mendengar
aktif, parafrase, refleksi)
d. Diskusikan masalah
e. Fasilitasi mengidentifikasi
alternatif penyelesaian
masalah
f. Fasilitasi kedua belah pihak
dalam menerima
penyelesaian yang
disepakati
g. Berikan penguatan positif
terhadap upaya
penyelesaian masalah
h. Anjurkan mengungkapkan
 masalah yang dialami
i. Anjurkan menggunakan
panduan dalam proses
komunikasi

16. Perlibatan keluarga

a. Identifikasi kesiapan keluarga
untuk terlibat dalam
perawatan
b. Ciptakan hubungan
terapeutik pasien dengan
keluarga dalam perawatan
c. Diskusikan cara perawatan
dirumah (mis. Kelompok,
perawatan dirumah, atau
rumah singgah)
d. Motivasi keluarga
mengembangkan aspek
positif rencana perawatan
e. Fasilitasi keluarga membuat
keputusan perawatan
f. Jelaskan kondisi pasien pada
keluarga
g. Informasikan tingkat
ketergantungan pasien
kepada keluarga
h. Informasikan harapan pasien
kepada keluarga
i. Anjurkan keluarga bersikap
asertif dalam perawatan
j. Anjurkan keluarga terlibat
dalam perawatan
17. Promosi harapan
a. Identifikasi harapan pasien
dan keluarga dalam
pencapaian hidup
b. Sadarkan bahwa kondisi
yang dialami memiliki nilai
penting
c. Pandu mengingat kembali
kenangan yang
menyenangkan
d. Libatkan pasien secara aktif
dalam perawatan
e. Kembangkan rencana
perawatan yang melibatkan
tingkat pencapaian tujuan
sederhana samapai dengan
kompleks
f. Berikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga terlibat
dengan dukungan kelompok
g. Ciptakan lingkungan yang
memudahkan mempraktikan
 kebutuhan spiritual
h. Anjurkan mengungkapkan
perasaan terhadap kondisi
dengan realistis
i. Anjurkan mempertahankan
hubungan (mis.menyebutkan
nama orang yang dicintai)
j. Anjurkan mempertahankan
hubungan teurapeutik
dengan orang lain
k. Latih menyusun tujuan yang
sesuai dengan harapan
l. Latih cara mengembangkan
spiritual diri
m. Latih cara mengenal dan
menikmati masa lalu (mis.
Prestasi, pengalaman)
18. Promosi dukungan spiritual
a. Identifikasi keyakinantentang
makna dan tujuan hidup,
sesuai kebutuhan
b. Identifikasi prespektif
spiritual, sesuai kebutuhan
c. Perlakukan pasien dengan
bermartabat dan terhormat
d. Tunjukan keterbukaan,
empati dan kesedian
mendengarkan perasaan
pasien
e. Yakinkan bahwa perawat
selalu ada dan mendukung
f. Gunakan teknik klarifikasi
untuk membantu menilai
keyakinan, jika perlu
g. Fasilitasi mengekspresikan
dan meredakan amarah
secara tepat
h. Motifasi meninjau kehidupan
masa lalu dan fokus pada hal
yang memberikan kekuatan
spiritual
i. Motivasi berinteraksi dengan
anggota keluarga, teman,
dan lainnya
j. Dorong privasi dan waktu
tenang untuk aktifitas
spiritual
19. Promosi sistem pendukung
a. Identifikasi respon psikologis
terhadap situasi dan
ketersediaan sistem
pendukung
b. Identifikasin sumber daya
untuk ketersediaan
 pengasuh
c. Monitor situasi keluarga saat
ini dan sistem pendukung
d. Berikan dukungan dan caring
dalam pelayanan
e. Motivasi berpartisipasib
dalam kegiatan sosial dan
masyarakat
f. Motivasi membina hubungan
dengan pihak yang memiliki
kebutuhan yang sama
g. Libatkan keluarga, orang
penting, dan teman dalam
perawatan
h. Jelaskan hambatan pada
sistem pendukung
i. Informasikan jaringan sosial
yang tersedia
j. Informasikan tingkat sistem
pendukung (mis. Keluarga,
teman, dan masyarakat)
k. Anjurkan keluarga terlibat
dalam perawatan
l. Rujuk ke kelompok swadaya
m. Kolaborasi dengan program
pencegahan atau
pengobatan berbasis
masyarakat, jika perlu
20. Teknik imajinasi terbimbing
a. Identifikasi masalah yang
dialami
b. Monitor respons
perubahan emosional
c. Sediakan ruangan yang
tenang dan nyaman
d. Anjurkan membayangkan
suatu tempat yang
sangat menyenangkan
yang pernah atau yang
ingin dikunjungi ( mis.
Gunung, pantai)
e. Anjurkan membayangkan
mengunjungi tempat
yang dikunjungi berada
dalam kondisi sehat,
bersama dengan orang
yang dikasihi atau dicintai
dalam suasana yang
nyaman

21. Teknik menenangkan

a. Identifikasi masalah yang
 dialami
b. Buat kontrak dengan
pasien
c. Ciptakan ruangan yang
tenang dan nyaman
d. Anjurkan mendengarkan
musikyang lembut atau
music yang disukai
e. Anjurkan berdoa,
berdzikir, membaca kitab
suci, ibadah sesuai
dengan agama yang
dianut
f. Anjurkan melakukan
teknik menenangkan
hingga perasaan menjadi
tenang

22. Teknik reminisens

a. Identifikasi makna
kenangan melalui bahasa
tubuh, ekspresi wajah,
dan nada suara
b. Identifikasi tema untuk
setiap sesi (mis. rutinitas
pekerjaan)
c. Identifikasi sejumlah
peserta yang tepat untuk
terapi reminisens dalam
kelompok
d. Gunakan pakaian yang
nyaman
e. Batasi lama sesi sesuai
rentang perhatian,
respond an kemauan
melanjutkan
f. Tetapkan metode
reminisens yang paling
efektif (mis. autobiografi,
jurnal, review peristiwa
kehidupan, catatan,
diskusi terbuka dan story
telling)
g. Gunakan teknik
mendengarkan efektif
h. Gunakan alat bantu
peraga (mis. music untuk
stimulasi audio, album
foto untuk stimulasi
visual, parfum untuk
stimulasi penciuman)
untuk mefasilitasi
sensorik menstimulasi
kenangan
 i. Gunakan pertanyaan
langsung dan terbuka
tentang kejadian masa
lalu
j. Gunakan album foto
untuk menstimulasi
kenangan
k. Gunakan keterampilan
komunikasi (mis.
memusatkan perhatian,
merefleksikan, dan
mengekspresikan
kembali untuk
mengembangkan
hubungan)
l. Gunakan pertanyaan
langsung untuk
memfokuskan kembali ke
peristiwa kehidupan, jika
perlu
m. Pertahankan berfokus
pada proses dari pada
produk akhir setiap sesi
n. Berikan dukungan dan
empati pada peserta
o. Fasilitasi untuk
mengatasi kenangan
buruk, menyakitkan atau
negative
p. Fasilitasi keluarga
terhadap manfaat terapi
reminisens
q. Berikan umpan balik
positif langsung
r. Berikan penguatan
terhadap keterampilan
koping sebelumnya
s. Diskusikan kualitas
afektif yang menyertai
kenangan secara empati
t. Anjurkan
mengekspresikan
perasaan piositif dan
negative terhadap
kenangan secara lisan
u. Anjurkan menulis
kejadian masa lalu
v. Anjurkan menulis surat
kepada saudara atau
teman lama

100 Risiko Distres Spiritual Tujuan (T) (SLKI) :

Beresiko mengalami ganguan Luaran utama :
keyakinan atau sistem nilai pada 1. Status Spiritual meningkat
individu atau kelompok berupa a. Verbalisasi makna dan tujuan
kekuatan, harapan dan makna hidup b/d hidup meningkat (skor 5(1-5))
: b. Verbalisasi kepuasan
a. Perubahan hidup terhadap makna hidup
b. Perubahan lingkungan meningkat (skor 5(1-5))
c. Bencana alam c. Verbalisasi perasaan
d. Sakit kronis keberdayaan meningkat (skor
e. Sakit fisik 5(1-5))
f. Penyalahgunaan zat d. Verbalisasi perasaan tenang
g. Kecemasan meningkat (skor 5(1-5))
h. Perubahan dalam ritual agama e. Verbalisasi penerimaan
i. Perubahan dalam praktik meningkat (skor 5(1-5))
spiritual f. Verbalisasi percaya pada
j. Konflik spiritual orang lain meningkat (skor
k. Depresi 5(1-5))
l. Ketidakmampuan memaafkan g. Perilaku marah pada tuhan
m. Kehilangan menurun (skor 5(1-5))
n. Harga diri rendah h. Verbalisasi perasaan bersalah
o. Hubungan buruk menurun (skor 5(1-5))
p. Konflik rasial i. Verbalisasi perasaan asing
q. Berpisah dengan sistem menurun (skor 5(1-5))
pendukung j. Verbalisasi perasaan
r. Stres diabaikan menurun (skor 5(1-
5))
Kondisi klinis terkait k. Verbalisasi menyalahkan diri
a. Penyakit kronis ( mis. Arthitis sendiri menurun(skor 5(1-5))
rheumatoid, sklerosis multipel ) l. Mimpi buruk menurun (skor
b. Penyakit terminal 5(1-5))
c. Retardasi mental m. Perasaan takut menurun (skor
d. Kehilangan eksteritas 5(1-5))
e. Sudden infant death syndrome n. Penghindaran aktifitas,
( SIDS ) tempat, orang terkait trauma
f. Kelahiran mati, kematian janin, menurun (skor 5(1-5))
keguguran o. Kewaspadaan berlebihan
g. Kemandulan menurun(skor 5(1-5))
p. Perilaku merusak diri
menurun (skor 5(1-5))
q. Kemampuan beribadah
membaik (Skor 5(1-5))
r. Interaksi dengan orang
terdekat/ pemimpin spiritual
membaik (skor 5(1-5))
s. Koping membaik (skor 5(1-5))
t. Memori membaik (skor 5(1-5))
u. Interpretasi realitas membaik
(skor 5(1-5))

Luaran tambahan :
1. Harapan meningkat
a. Keterlibatan dalam aktifitas
perawatan meningkat (Skor
5(1-5))
b. Selera makan meningkat
(skor 5(1-5))
 c. Inisiatif meningkat (skor 5(1-
5))
d. Minat komunikasi verbal
meningkat (skor 5(1-5))
e. Verbalisasi keputusasaan
menurun (skor 5(1-5))
f. Perilaku pasif menurun (skor
5(1-5))
g. Afek datar menurun (skor 5(1-
5))
h. Mengangkat bahu saat bicara
menurun (skor 5(1-5))
i. Pola tidur membaik (skor 5(1-
5))

2. Kesadaran Diri Meningkat

a. Mengakui kemampuan fisik
meningkat (Skor 5(1-5))
b. Mengakui kemampuan mental
meningkat (Skor 5(1-5))
c. Mengenali keterbatasan fisik
meningkat (Skor 5(1-5))
d. Mengenali keterbatasan
mental meningkat (Skor 5(1-
5))
e. Mengenali keterbatasan
emosi meningkat (Skor 5(1-
5))
f. Mengenali pola kebiasaan
meningkat (Skor 5(1-5))
g. Mengenali nilai-nilai pribadi
meningkat (Skor 5(1-5))
h. Mengenali respon subjektif
orang lain meningkat (Skor
5(1-5))
i. Mengenali respon subjektif
terhadap situasi meningkat
(Skor 5(1-5))
j. Mempertahankan kesadaran
berfikir meningkat (Skor 5(1-
5))
k. Mempertahankan kesadaran
terhadap perasaan meningkat
(Skor 5(1-5))
l. Verbalisasi perasaan pada
orang lain meningkat (Skor
5(1-5))
m. Menerima perasaan sendiri
meningkat (Skor 5(1-5))
n. Menerima perilaku sendiri
meningkat (Skor 5(1-5))
o. Membedakan diri dan orang
lain meningkat (Skor 5(1-5))
p. Membedakan diri dari
 lingkungan meningkat (Skor
5(1-5))

3. Psikospiritual membaik
a. Keyakinan meningkat (Skor
5(1-5))
b. Harapan meningkat (Skor 5(1-
5))
c. Konsep diri meningkat (Skor
5(1-5))
d. Citra diri meningkat (Skor 5(1-
5))
e. Perasaan tenang meningkat
(Skor 5(1-5))
f. Verbalisasi optimisme
meningkat (Skor 5(1-5))
g. Penetapan tujuan meningkat
(Skor 5(1-5))
h. Keampuan memaknai hidup
meningkat (Skor 5(1-5))
i. Kegelisahan menurun (Skor
5(1-5))
j. Depresi menurun (Skor 5(1-
5))
k. Perasaan takut menurun
(Skor 5(1-5))
l. Perasaan pengabaian
spiritual menurun (Skor 5(1-
5))
m. Pikiran bunuh diri menurun
(Skor 5(1-5))

4. Resolusi berduka membaik

a. Verbalisasi menerima
kehilangan meningkat (Skor
5(1-5))
b. Verbalisasi harapan
meningkat (Skor 5(1-5))
c. Verbalisasi perasaan berguna
meningkat (Skor 5(1-5))
d. Konsentrasi meningkat (Skor
5(1-5))
e. Imunitas meningkat (Skor 5(1-
5))
f. Verbalisasi perasaan sedih
menurun (Skor 5(1-5))
g. Verbalisasi perasaan bersalah
menurun (skor 5(1-5))
h. Verbalisasi menyalahkan
orang lain menurun (Skor 5(1-
5))
i. Verbalisasi mimpi buruk
menurun (Skor 5(1-5))
j. Menangis menurun (Skor 5(1-
 5))
k. Fobia menurun (Skor 5(1-5))
l. Marah menurun (Skor 5(1-5))
m. Panik menurun (Skor 5(1-5))
n. Pola tidur membaik (Skor 5(1-
5))

5. Status kenyamanan meningkat

a. Kesejahteraan fisik meningkat
(Skor 5(1-5))
b. Kesejahteraan psikologis
meningkat (Skor 5(1-5))
c. Dukungan sosial dari keluarga
meningkat (Skor 5(1-5))
d. Dukungan sosial dari teman
meningkat (Skor 5(1-5))
e. Perawatan sesuai keyakinan
budaya meningkat (Skor 5(1-
5))
f. Perawatan sesuai kebutuhan
meningkat (Skor 5(1-5))
g. Kebebasan melakukan ibadah
meningkat (Skor 5(1-5))
h. Rileks meningkat (Skor 5(1-
5))
i. Keluhan tidak nyaman
menurun (Skor 5(1-5))
j. Gelisah menurun (Skor 5(1-
5))
k. Kebisingan menurun (Skor
5(1-5))
l. Keluhan sulit tidur menurun
(Skor 5(1-5))
m. Keluhan kedinginan menurun
(Skor 5(1-5))
n. Keluhan kepanasan menurun
(Skor 5(1-5))
o. Gatal menurun (Skor 5(1-5))
p. Mual menurun (Skor 5(1-5))
q. Lelah menurun (Skor 5(1-5))
r. Merintih menurun (Skor 5(1-
5))
s. Menangis menurun (Skor 5(1-
5))
t. Iritabilitas menurun (Skor 5(1-
5))
u. Memori masa lalu membaik
(Skor 5(1-5))
v. Suhu ruangan membaik (Skor
5(1-5))
w. Pola eliminasi membaik (Skor
5(1-5))
x. Kewaspadaan membaik (Skor
5(1-5))
 y. Pola hidup membaik (Skor
5(1-5))
z. Pola tidur membaik (Skor 5(1-
5))

6. Status koping membaik

a. Kemampuan memenuhi peran
sesuai usia meningkat (Skor
5(1-5))
b. Perilaku koping adaftif
meningkat (Skor 5(1-5))
c. Verbalisasi kemampuan
mengatasi masalah
meningkat (Skor 5(1-5))
d. Verbalisasi pengakuan
masalah meningkat (Skor 5(1-
5))
e. Verbalisasi kelemahan diri
meningkat (Skor 5(1-5))
f. Perilaku asertif meningkat
(Skor 5(1-5))
g. Partisipasi sosial meningkat
(Skor 5(1-5))
h. Tanggung jawab diri
meningkat (Skor 5(1-5))
i. Orientasi realitas meningkat
(Skor 5(1-5))
j. Minat mengikuti
perawatan/pengobatan
meningkat (Skor 5(1-5))
k. Kemampuan membina
hubungan meningkat (Skor
5(1-5))
l. Verbalisasi menyalahkan
orang lain menurun (Skor 5(1-
5))
m. Verbalisasi rasionalisasi
kegagalan menurun (Skor
5(1-5))
n. Hipersensitif terhadap kritik
menurun (Skor 5(1-5))
o. Perilaku penyalahgunaan zat
menurun (Skor 5(1-5))
p. Perilaku manipulasi menurun
(Skor 5(1-5))
q. Perilaku permusuhan
menurun (Skor 5(1-5))
r. Perilaku superior menurun
(Skor 5(1-5))

7. Tingkat depresi menurun

a. Minat beraktifitas meningkat
(Skor 5(1-5))
b. Aktifitas sehari-hari meningkat
 (Skor 5(1-5))
c. Konsentrasi meningkat (Skor
5(1-5))
d. Harga diri meningkat (Skor
5(1-5))
e. Kebersihan diri meningkat
(Skor 5(1-5))
f. Perasaan tidak berharga
menurun (Skor 5(1-5))
g. Sedih menurun (Skor 5(1-5))
h. Putus asa menurun (Skor 5(1-
5))
i. Peristiwa negatif menurun
(Skor 5(1-5))
j. Keletihan menurun (Skor 5(1-
5))
k. Pikiran mencederai diri
menurun (Skor 5(1-5))
l. Pikiran bunuh diri menurun
(Skor 5(1-5))
m. Bimbang menurun (Skor 5(1-
5))
n. Menangis menurun (Skor 5(1-
5))
o. Penyalahgunaan zat menurun
(Skor 5(1-5))
p. Penyalahgunaan alkohol
menurun (Skor 5(1-5))
q. Berat badan membaik (Skor
5(1-5))
r. Nafsu makan membaik (Skor
5(1-5))
s. Pola tidur membaik (Skor 5(1-
5))
t. Libido membaik (Skor 5(1-5))

Intervensi (I) SIKI):

A. Intervensi utama
1. Dukungan perkembangan
spiritual
a. Sediakan lingkungan yang
tenang untuk refleksi diri
b. Fasilitasi mengidentifikasi
masalah spiritual
c. Fasilitasi mengidentifikasi
hambatan dalam pengenalan
diri
d. Fasilitasi mengeksplorasi
keyakinan terkait pemulihan
tubuh, pikiran dan jiwa
e. Fasilitasi hubungan
persahabatan dengan orang
lain dan pelayanan
 keagamaan
f. Anjurkan membuat komitmen
spritual berdasarkan
keyakinan dan nilai
g. Anjurkan berpartisipasi dalam
kegiatan ibadah (hari raya,
ritual) dan meditasi.
h. Rujuk pada pemuka
agama/kelompok agama, jika
perlu
i. Rujuk kepada kelompok
pendukung, swabantu atau
progam spritual, jika perlu

101 Resiko Harga Diri Rendah Kronis Intervensi SIKI :

( beresiko mengalami evaluasi atau Resiko Harga Diri Rendah Kronis
perasaan negatif terhadap diri sendiri Intervensi utama :
atau kemampuan klien yang 1. Promosi harga diri
berlangsung dalam waktu lama dan 2. Promosi sosial
terus menerus ) b.d : 3. Promosi koping

1. Gangguan psikiatrik Intervensi pendukung :

2. Kegagalan berulang
3. Ketidaksesuaian budaya
4. Ketidaksesuaian spiritual
5. Ketidakefektifan koping terhadap
kehilangan
6. Kurang mendapat kasih sayang
7. Kurang keterlibatan dalam
kelompok / masyarakat
8. Kurang penghargaan dari orang
lain
9. Ketidakmampuan menunjukan
perasaan
10. Perasaan kurang didukung
orang lain
11. Pengalaman traumatik
Kondisi klinis terkait :
1. Penyakit kronis
2. Penyakit degeneratif
3. Gangguan perilaku
4. Gangguan perkembangan
5. Gangguan mental
6. Penyalahgunaan zat
7. Gangguan mood
8. Trauma
9. Pasca pembedahan
10. Kehilangan fungsi tubuh
105 Gangguan proses pikir waham
(keyakinan yang keliru tentang isi pikir
yang diperthankan secara kuat atau
terus menerus namun tidak sesuai
1. Bibblio terapi
2. Dukungan emosional
3. Dukungan kelompok
dukungan memaafkan
4. Dukungan pelaksanaan
ibadah
5. Dukungan pengungkapan
kebutuhan
6. Dukungan perasaan bersalah
7. Fasilitasi penampilan peran
8. Fasilitasi perasaan bersalah
9. Fasilitasi proses berduka
10. Konseling
11. Manajemen mood
12. Pencegahan penyalahgunaan
zat
13. Promosi harapan
14. Promosi kesadaran diri
15. Terapi kelompok
16. Terapi musik
17. Terapi rekreasi
18. Terapi reminisens
19. Terapi seni
20. Terapi trauma anak
Intervensi SIKI :
Waham
Intervensi utama
1. Manajemen waham
 dengan kenyataan) b.d :
1. Faktor biologis : kelainan genetik,
kelainan neurologis ( mis.
Gangguan sistem limbik, gangguan
gangilia basalis, tumor otak)
2. Faktor psikomodik ( mis. Isolasi
sosial, hiepersensitif)
3. Maladaptasi
4. Stres berlebihan
Gejala dan tanda mayor
Ds :
1. Mengungkapkan isi waham
Do :
1. Menunjukan perilaku sesuai isi
waham
2. isi pikir tidak sesuai realitas
3. isi pembicaraan sulit dimengerti
Gejala dan tanda mayor
Ds :
1. Merasa sulit berkosentrasi
2. Merasa khawatir
Do :
1. Curiga berlebihan
2. Waspada berlebihan
3. Bicara berlebihan
4. Sikap menentang atau
permusuhan
5. Wajah tegang
6. Pola tidur berubah
7. Tidak mampu mengambil
keputusan
8. Flight of idea
9. Produktifitas kerjamenurun
10. Tidak mampu merawat diri
11. Menarik diri
Kondisi klinis terkait :
1. Skizofrenia
2. Gangguan sistem limbik
3. Gangguan ganglia basalis
4. Tumor otak
5. depresi
Observasi
 Monitor waham yang isinya
membahayakan diri, sendiri.
Orang lain dan lingkungan.
 Monitor efek terapeutik dan efek
samping obat
Terapeutik
 Bina hubungan interpersonal
saling percaya
 Tunjukan sikap tidak
menghakimi secara konsisten
 Diskusikan waham dengan
berfokus pada perasaan yang
mendasari waham
 Hindari perdebatan tentang
keyakinan keliru, nyatakan
keraguan sesuai fakta.
 Hindari memperkuat gagasan
waham.
 Sediakan lingkungan aman dan
nyaman
 Berikan aktivitas reakreasi dan
pengalihan sesuai kebutuhan
 Alkukan intervensi pengontrolan
perilaku waham
Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan dan
memvalidasi waham ( uji realitas
) dengan orang yang dipercaya (
pemberian asuhan/keluarga)
 Anjurkan melakukan rutinitas
harian secara konsisten
 Latih manajemen stres
 Jelaskan tentang waham serta
penyakit terkait ( mis, delirium.
Skizofrenia, atau depresi, ) cara
mengatasi dan obat yang
diberikan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat,
sesuai indikasi
2. Orentasi realita
Observasi
 Monitor perubahan orentasi
 Monitor perubahan kognitf dan
perilaku
Teraupetik
 Perkenelkan nama saat memulai
interkasi
 Orentasi orang, tempat, dan
waktu
 Hadirkan realita
 Sediakan lingkungan dan
rutinitas secara konsisten
 Atue stimulus
 Sensorik dan lingkungan
 Gunakan simbol dalam
mengeriontasi lingkungan
 Libatkan dalam terpi kelompok
orentasi
 Fasilitasi akses informasi
Edukasi
 Anjurkan perwatan diri
 Anjurkan pengguanaan alat
bantu
 Ajarkan keluarga dalam
perawatan orentasi realita.
Intervensi pendukung
3. Manajemen halusinasi
Observasi
 Monitor perilaku yang
mengindikasi halusinasi
 Monitor dan sesuaikan tingkat
aktivitas dan stimulasi
lingkungan
 Monitor isi halusinasi ( mis.
Kekerasan atau membahayakan
diri)
Terapeutik
 Perthankan lingkungan yang
aman
 Lakukan tindakan keselamatan
ketika tidak dapat mengontrol
perilaku ( mis. Limit setting )
 Diskusikan perasaan dan respon
terhadap halusinasi
 Hindari perdebatan tentang
validitas halusinasi
Edukasi
 Anjurkan ,onitor sendiri situasi
terjadinya halusinasi
 Anjurkan bicara pada orang
yang dipercaya untuk memberi
dukungan dan umpan balik
korektif terhadap hakusinasi
 Anjurkan melakukan distraksi
 Ajarkan pasen dan keluarga
cara mengontrol halusinasi
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat

antipsikotik dan ansietas , jika
perlu
4. Manajemen mood
Observasi

 Indentivikasi mood
 Indentifikasi risiko
keselamatan diri atau orang
lain
 Monitor fungsi kognitif (mis,
konsentrasi, memori,
kemampuan membuat
keputusan )
 Monitor aktivitas dan tingkat
stimulasi lingkungan

Terapeutik
 Fasilitas pengisian kuesioner
self-report
 Berikan kesempatan untuk
menyampaikan perasaan
dengan cara yang tepat
sandsack, terapi seni, aktifitas
fisik )

Edukasi
 Ajarkan tentang
gangguan mood dan
penanganannya
 Anjurkan berperan aktif
dalam pengobatan dan
rehabilitasi, jika perlu
 Ajarkan mngenali
pemicu gangguan mood
( situasi stres, masalah
fisik )
 Ajarakan monitor mood
secara mandiri ( skala 1-
10 , membuat jurnal)
 Ajarkan keterampilan
koping dan
menyelesaikan masalah
baru.
Kolaborasi


Kolaborasi pemberian obat ,
jika perlu
 Rujuk untuk psikoterapi
( perilaku, hubungan
interpersonal, lkeluarga,
kelompok) jika perku
5. Manajemen pengendalian
marah
6. Modifikasi perolaku
keterampilan sosial
 7. Pemberian obat
8. Pencegahan waham
9. Promosi dukungan keluarga
10. Promosi harga diri rendah
11. Promosi perawatan diri
12. Promosi sistem pendukung
109 Defisit Perawatan Diri Tujuan (T) (SLKI):
(tidak mampu melakukan atau Luaran utama:
menyelesaikan aktivitas perawatan diri), 1. Perawatan diri
b.d.: a. Kemampuan mandi
1. Gangguan muskoloskeletal meningkat (skor 5(1-5))
2. Gangguan neuromuskuler b. Kemampuan mengenakan
3. Kelemahan pakaian meningkat (skor
4. Gangguan psikologis dan psikotik 5(1-5))
5. Penurunan motivasi/minat c. Kemampuan makan
meningkat (skor 5(1-5))
d. Kemampuan ke toilet
DS: (BAB/BAK) meningkat (skor
Menolak melakukan perawatan diri 5(1-5))
e. Verbalisasi keinginan
DO: melakukan perawatan diri
1. Tidak mampu mandi/ mengenakan meningkat (skor 5(1-5))
pakaian/ makan/ ke toilet/ berhias f. Minat melakukan
secara mandiri perawatan diri meningkat
2. Minat melakukan perawatan diri (skor 5(1-5))
kurang g. Mempertahankan
kebersihan diri meningkat
(skor 5(1-5))
h. Mempertahankan
kebersihan mulut
meningkat (skor 5(1-5))
Luaran tambahan:
2. Fungsi sensori
a. Ketajaman pendengaran
meningkat (skor 5(1-5))
b. Ketajaman penglihatan
meningkat (skor 5(1-5))
c. Persepsi stimulasi kulit
meningkat (skor 5(1-5))
d. Persepsi posisi kepala
meningkat (skor 5(1-5))
e. Persepsi posisi tubuh
meningkat (skor 5(1-5))
f. Perbedaan bau meningkat
(skor 5(1-5))
g. Perbedaan rasa meningkat
(skor 5(1-5))
3. Koordinasi pergerakan
a. Kekuatan otot meningkat
(skor 5(1-5))
b. Kontrol gerakan meningkat
(skor 5(1-5))
c. Keseimbangan gerakan
meningkat (skor 5(1-5))
 d. Kemantapan gerakan
meningkat (skor 5(1-5))
e. Kehalusan gerakan
meningkat (skor 5(1-5))
f. Gerakan kearah yang
diinginkan meningkat (skor
5(1-5))
g. Gerakan dengan waktu
yang diinginkan meningkat
(skor 5(1-5))
h. Gerakan dengan kecepatan
yang diinginkan meningkat
(skor 5(1-5))
i. Gerakan dengan ketepatan
yang diinginkan meningkat
(skor 5(1-5))
j. Tegangan otot menurun
(skor 5(1-5))
k. Kram otot menurun (skor
5(1-5))
l. Bentuk otot membaik (skor
5(1-5))
m. Kecepatan gerakan
membaik (skor 5(1-5))
4. Mobilitas fisik
a. Pergerakan ekstremitas
meningkat (skor 5(1-5))
b. Kekuatan otot meningkat
(skor 5(1-5))
c. Rentang gerak (ROM)
meningkat (skor 5(1-5))
d. Nyeri menurun (skor 5(1-5))
e. Kecemasan menurun (skor
5(1-5))
f. Kaku sendi menurun (skor
5(1-5))
g. Gerakan tidak terkoordinasi
menurun (skor 5(1-5))
h. Gerakan terbatas menurun
(skor 5(1-5))
i. Kelemahan fisik menurun
(skor 5(1-5))
5. Motivasi
a. Pikiran berfokus masa
depan meningkat (skor 5(1-
5))
b. Upaya menyusun rencana
tindakan (skor 5(1-5))
c. Upaya mencari sumber
sesuai kebutuhan (skor 5(1-
5))
d. Upaya mencari dukungan
sesuai kebutuhan
meningkat (skor 5(1-5))
 e. Perilaku bertujuan
meningkat (skor 5(1-5))
f. Inisiatif meningkat (skor
5(1-5))
g. Harga diri positif meningkat
(skor 5(1-5))
h. Keyakinan positif
meningkat (skor 5(1-5))
i. Berani mencari
pengalaman baru
meningkat (skor 5(1-5))
j. Penyelesaian tugas
meningkat (skor 5(1-5))
k. Pengambilan kesempatan
meningkat (skor 5(1-5))
l. Bertanggung jawab
meningkat (skor 5(1-5))
6. Status kognitif
a. Komunikasi jelas sesuai
usia meningkat (skor 5(1-
5))
b. Pemahaman makna situasi
meningkat (skor 5(1-5))
c. Kemampuan membuat
keputusan meningkat (skor
5(1-5))
d. Perhatian meningkat (skor
5(1-5))
e. Konsentrasi meningkat
(skor 5(1-5))
f. Orientasi kognitif meningkat
(skor 5(1-5))
g. Memori segera meningkat
(skor 5(1-5))
h. Memori saat ini meningkat
(skor 5(1-5))
i. Memori jangka panjang
meningkat (skor 5(1-5))
j. Proses iformasi meningkat
(skor 5(1-5))
k. Pertimbangan alternatif
saat memutuskan (skor
5(1-5))
l. Kemampuan berhitung
meningkat (skor 5(1-5))
7. Status neurologis
a. Tingkat kesadaran
meningkat (skor 5(1-5))
b. Reaksi pupil meningkat
(skor 5(1-5))
c. Orientasi kognitif meningkat
(skor 5(1-5))
d. Status kognitif meningkat
(skor 5(1-5))
e. Kontrol motorik pusat
meningkat (skor 5(1-5))
f. Fungsi sensorik kranial
meningkat (skor 5(1-5))
g. Fungsi sensorik spinal
meningkat (skor 5(1-5))
h. Fungsi motorik kranial
meningkat (skor 5(1-5))
i. Fungsi motorik spinal
meningkat (skor 5(1-5))
j. Fungsi otonom meningkat
(skor 5(1-5))
k. Komunikasi meningkat
(skor 5(1-5))
l. Sakit kepala menurun (skor
5(1-5))
m. Frekuensi kejang menurun
(skor 5(1-5))
n. Hipertermia menurun (skor
5(1-5))
o. Diaforesis menurun (skor
5(1-5))
p. Pucat menurun (skor 5(1-
5))
q. Kongestil konjungtiva
menurun (skor 5(1-5))
r. Kongesti nasal menurun
(skor 5(1-5))
s. Parastesia menurun (skor
5(1-5))
t. Sensasi logam dilmulut
menurun (skor 5(1-5))
u. Sindrom horner menurun
(skor 5(1-5))
v. Pandangan kabur menurun
(skor 5(1-5))
w. Penile erection menurun
(skor 5(1-5))
x. Tekanan darah sistolik
membaik (skor 5(1-5))
y. Frekuensi nadi membaik
(skor 5(1-5))
z. Ukuran pupil membaik
(skor 5(1-5))
aa. Gerakan mata membaik
(skor 5(1-5))
bb. Pola napas membaik (skor
5(1-5))
cc. Pola istirahat tidur membaik
(skor 5(1-5))
dd. Frekuensi napas membaik
(skor 5(1-5))
ee. Denyut jantung apikal
membaik (skor 5(1-5))
 ff. Denyut nadi radialis
membaik (skor 5(1-5))
gg. Refleks pilomotorik
membaik (skor 5(1-5))
8. Tingkat delirium
a. Tingkat kesadaran
meningkat (skor 5(1-5))
b. Kemampuan mengikuti
perintah meninkat (skor
5(1-5))
c. Aktivitas psikomotorik
meningkat (skor 5(1-5))
d. Kemampuan interpretasi
stimulus lingkungan
meningkat (skor 5(1-5))
e. Gelisah menurun (skor 5(1-
5))
f. Agitasi menurun (skor 5(1-
5))
g. Halusinasi menurun (skor
5(1-5))
h. Waham menurun (skor 5(1-
5))
i. Orientasi waktu membaik
(skor 5(1-5))
j. Orientasi tempat membaik
(skor 5(1-5))
k. Orientasi orang membaik
(skor 5(1-5))
l. Fokus perhatian membaik
(skor 5(1-5))
m. Kemampuan bercakap-
cakap membaik (skor 5(1-
5))
n. Interpretasi isyarat
membaik (skor 5(1-5))
o. Pemikiran abstrak membaik
(skor 5(1-5))
p. Pola tidur membaik (skor
5(1-5))
q. Mood membaik (skor 5(1-
5))
9. Tingkat demensia
a. Kemampuan mengikuti
perintah meningkat (skor
5(1-5))
b. Kemampuan mengingat
peristiwa saat ini meningkat
(skor 5(1-5))
c. Kemampuan mengingat
nama meningkat (skor 5(1-
5))
d. Kemampuan mengenal
anggota keluarga
 meningkat (skor 5(1-5))
e. Kemampuan mengingat
objek familiar meningkat
(skor 5(1-5))
f. Kemampuan
mempertahankan
percakapan meningkat
(skor 5(1-5))
g. Interpretasi gejala fisik
meningkat (skor 5(1-5))
h. Proses informasi meningkat
(skor 5(1-5))
i. Kemampuan penyelesaian
masalah meningkat (skor
5(1-5))
j. Kebutuhan
mengungkapkan masalah
meningkat (skor 5(1-5))
k. Perilaku bertujuan
meningkat (skor 5(1-5))
l. Depresi menurun (skor 5(1-
5))
m. Agitasi menurun (skor 5(1-
5))
n. Gelisah menurun (skor 5(1-
5))
o. Agresif menurun (skor 5(1-
5))
p. Curiga menurun (skor 5(1-
5))
q. Orientasi waktu, tempat,
dan orang membaik (skor
5(1-5))
r. Pola tidur membaik (skor
5(1-5))
s. Aktivitas sosial membaik
(skor 5(1-5))
t. Interaksi sosial membaik
(skor 5(1-5))
u. Kontinensia fekal membaik
(skor 5(1-5))
v. Kontinensia urine membaik
(skor 5(1-5))
10. Tingkat keletihan
a. Verbalisasi kepulihan
energi meningkat (skor 5(1-
5))
b. Tenaga meningkat (skor
5(1-5))
c. Kemampuan melakukan
aktivitas rutin (skor 5(1-5))
d. Motivasi meningkat (skor
5(1-5))
e. Verbalisasi lelah menurun
 (skor 5(1-5))
f. Lesu menurun (skor 5(1-5))
g. Gangguan konsentrasi
menurun (skor 5(1-5))
h. Sakit kepala menurun (skor
5(1-5))
i. Sakit tenggorokan menurun
(skor 5(1-5))
j. Mengi menurun (skor 5(1-
5))
k. Sianosis menurun (skor
5(1-5))
l. Gelisah menurun (skor 5(1-
5))
m. Frekuensi napas menurun
(skor 5(1-5))
n. Perasaan bersalah
menurun (skor 5(1-5))
o. Selera makan membaik
(skor 5(1-5))
p. Pola napas membaik (skor
5(1-5))
q. Libido membaik (skor 5(1-
5))
r. Pola istirahat membaik(skor
5(1-5))
11. Tingkat nyeri
a. Kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat (skor
5(1-5))
b. Keluhan nyeri menurun
(skor 5(1-5))
c. Meringis menurun (skor
5(1-5))
d. Sikap protektif menurun
(skor 5(1-5))
e. Gelisah menurun (skor 5(1-
5))
f. Kesulitan tidur menurun
(skor 5(1-5))
g. Menarik diri menurun (skor
5(1-5))
h. Berfokus pada diri sendiri
menurun (skor 5(1-5))
i. Diaforesis menurun (skor
5(1-5))
j. Perasaan depresi (tertekan)
menurun (skor 5(1-5))
k. Perasaan takut mengalami
cedera berulang (skor 5(1-
5))
l. Anoreksia menurun (skor
5(1-5))
m. Perineum terasa tertekan
 menurun (skor 5(1-5))
n. Uterus teraba membulat
menurun (skor 5(1-5))
o. Ketegangan otot menurun
(skor 5(1-5))
p. Pupil dilatasi menurun (skor
5(1-5))
q. Muntah menurun (skor 5(1-
5))
r. Mual menurun (skor 5(1-5))
s. Frekuensi nadi membaik
(skor 5(1-5))
t. Pola napas membaik (skor
5(1-5))
u. Tekanan darah membaik
(skor 5(1-5))
v. Proses berfikir membaik
(skor 5(1-5))
w. Fokus membaik (skor 5(1-
5))
x. Fungsi berkemih membaik
(skor 5(1-5))
y. Perilaku membaik (skor
5(1-5))
z. Nafsu makan membaik
(skor 5(1-5))
aa. Pola tidur membaik (skor
5(1-5))

Intervensi (I) (SIKI)

A. Intervensi utama
1. Dukungan perawatan diri
a. Identifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri
sesuai usia
b. Monitor tingkat kemandirian
c. Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan
makan
d. Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. suasana
hangat, rileks, privasi)
e. Siapkan keperluan pribadi
(mis. parfum, sabun mandi,
dan sikat gigi)
f. Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai
mandiri
g. Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
h. Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
 i.Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
j. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
2. Dukungan perawatan diri:
BAB/BAK
a. Identifikasi kebiasaan
BAK/BAB sesuai usia
b. Monitor integritas kulit
pasien
c. Buka pakaian yang
diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
d. Dukung penggunaan toilet/
commode/ pispot/ urinal
secara konsisten
e. Jaga privasi selama
eliminasi
f. Ganti pakaian pasien
setelah eliminasi, jika perlu
g. Bersihkan alat bantu
BAK/BAB setelah
digunakan
h. Latih BAK/BAB sesuai
jadwal, jika perlu
i. Sediakan alat bantu (mis.
kateter eksternal, urinali),
jika perlu
j. Anjurkan BAK/BAB secara
rutin
k. Anjurkan ke kamar mandi/
toilet, jika perlu
3. Dukungan perawatan diri:
Berpakaian
a. Identifikasi usia dan budaya
dalam membantu
berpakaian/berhias
b. Sediakan pakaian pada
tempat yang mudah
dijangkau
c. Sediakan pakaian pribadi,
sesuai kebutuhan
d. Fasilitasi mengenakan
pakaian, jika perlu
e. Fasilitasi berhias (mis.
menyisir rambut, merapikan
kumis/jenggot)
f. Jaga privasi selama
berpakaian
g. Tawarkan untuk laundry,
jika perlu
h. Berikan pujian terhadap
 kemampuan berpakaian
secara mandiri
i. Informasikan pakaian yang
tersedia untuk dipilih, jika
perlu
j. Ajarkan mengenakan
pakaian, jika perlu
4. Dukungan perawatan diri:
makan/minum
a. Identifikasi diet yanng
dianjurkan
b. Monitor kemampuan
menelan
c. Monitor status hidrasi
pasien, jika perlu
d. Ciptakan lingkunban yang
menyenangkan selama
makan
e. Atur posisi yang nyaman
untuk makan/minum
f. Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
g. Letakan makanan disisi
mata yang sehat
h. Sediakan sedotan untuk
minum, sesuai kebutuhan
i. Siapkan makanan dengan
suhu yang meningkatkan
nafsu makan
j. Sediakan makanan dan
minuman yang disukai
k. Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai
tingkat kemandirian, jika
perlu
l. Motivasi untuk makan di
ruang makan, jika tersedia
m. Jelaskan posisi makan
pada pasien yang
mengalami gangguan
penglihatan dengan
menggunakan arah jarum
jam (mis. sayur di jam 12,
rendang di jam 3)
n. Kolaborasi pemberian obat
(mis. analgesik, antiemetik),
sesuai kebutuhan
5. Dukungan perawatan diri: mandi
a. Identifikasi usia dan budaya
dalam membantu
kebersihan diri
b. Identifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
c. Monitor kebersihan tubuh
 (mis. rambut, mulut, kulit,
kuku)
d. Monitor integritas kulit
e. Sediakan perlatan mandi
(mis. sabun, sikat gigi,
shampo, pelembap kulit)
f. Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
g. Fasilitasi menggosok gigi,
sesuai kebutuhan
h. Fasilitasi mandi, sesuai
kebutuhan
i. Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
j. Berikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
k. Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
l. Ajarkan kepada keluarga
cara mendidik pasien, jika
perlu

B. Intervensi pendukung
1. Dukungan emosional
a. Identifikasi fungsi marah,
frustasi, dan amuk bagi
pasien
b. Identifikasi hal yan memicu
emosi
c. Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah,
atau sedih
d. Buat pernyataan suportif
atau empati selama fase
berduka
e. Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan
(mis. merangkul, menepuk-
nepuk)
f. Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
g. Kurangi tuntutan berpikir
saat sakit atau lelah
h. Jelaskan konsekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah
dan malu
i. Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami
(mis. ansietas, marah,
sedih)
j. Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
 sebelumnya dan pola
respons yang biasa
digunakan
k. Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan
yang tepat
l. Rujuk untuk konseling, jika
perlu
2. Dukungan pengambil keputusan
a. Identifikasi persepsi
mengenai masalah dan
informasi yang memicu
konflik
b. Fasilitasi memfasilitasi nilai
dan harapan yang
membantu membuat pilihan
c. Diskusikan kelebihan dan
kekurangan dari setiap
solusi
d. Fasilitasi melihat situasi
secara realistik
e. Motivasi menggunakan
tujuan keperawatan yang
diharapkan
f. Fasilitasi pengambilan
keputusan secara
kolaboratif
g. Hormati hak pasien untuk
menerima atau menolak
informasi
h. Fasilitasi menjelaskan
keputusan kepada orang
lain, jika perlu
i. Fasilitasi hubungan antar
pasien, keluarga, dan
tenaga kesehatan lainnya
j. Informasikan alternatif
solusi secara jelas
k. Berikan informasi yang
diminta pasien
l. Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain dalam
memfasilitasi pengambilan
keputusan
3. Dukungan tanggung jawab pada
diri sendiri
a. Identifikasi persepsi tentang
masalah kesehatan
b. Monitor pelaksanaan
tanggung jawab
c. Berikan kesempatan
merasakan memliki
tanggung jawab
d. Tingkat tanggung jawab
 atas perilaku sendiri
e. Hindari berdebat atau
tawar-menawar tentang
perannya di ruang
perawatan
f. Berikan penguatan dan
umpan balik positif jika
melaksanakan tanggung
jawabatau mengubah
perilaku
g. Diskusikan tanggung jawab
terhadap profesi pemberi
asuhan
h. Diskusikan konsekuensi
tidak melaksanakan
tanggung jawab

110 Defisit Kesehatan Komunitas Tujuan (T) (SLKI):

(terdapat masalah kesehatan atau Luaran utama:
factor risiko yang dapat mengganggu 1. Status kesehatan komunitas
kesejahteraan pada suatu kelompok), a. Ketersediaan program
b.d.: promosi kesehatan
1. Hambatan akses ke pemberi meningkat (skor 5 (1-5))
pelayanan kesehatan b. Ketersediaan program
2. Keterbatasan sumber daya proteksi kesehatan
3. Program tidak memiliki anggaran meningkat (skor 5(1-5))
yang cukup c. Partisipasi dalam program
4. Program tidak atau kurang didukung kesehatan komunitas
komunitas meningkat (skor 5(1-5))
5. Komunitas kurang puas dengan d. Keikutsertaan asuransi
program yang dijalankan /jaminan kesehatan
6. Program tidak memiliki rencana meningkat (skor 5(1-5))
evaluasi yang optimal e. Kepatuhan terhadap
7. Program tidak memliki data hasil standar kesehatan
yang memadai lingkungan meningkat (5(1-
8. Program tidak mengatasi seluruh 5))
maslah kesehatan komunitas f. Sistem surveilens
kesehatan meningkat (skor
5(1-5))
DS: g. Pemantauan standar
- kesehatan komunitas
meningkat (skor5(1-5))
DO: h. Angka mortalitas menurun
1. Terjadi masalah kesehatan yang (5(1-5))
dialami komunitas i. Angka morbiditas menurun
2. Terdapat faktor risiko fisiologis dan (5(1-5))
atau psikologis yang menyebabkan j. Angka gangguan
anggota komunitas menjalani kesehetan mental menurun
perawatan (5(1-5))
3. Tidak tersedia program untuk k. Prevalansi penyakit
meningkatkan kesejahteraan bagi menurun (5(1-5))
komunitas l. Angka penyalahgunaan zat
4. Tidak tersedia program untuk menurun (5(1-5))
mencegah masalah kesehatan m. Angka penyalahgunaan
 komunitas alcohol menurun (5(1-5))
5. Tidak tersedia program untuk n. Angka kebiasaan merokok
mengurangi masalah kesehatan menurun (5(1-5))
komunitas o. Angka penyakit menular
6. Tidak tersedia program untuk seksual menurun (5(1-5))
mengatasi masalah kesehatan p. Angka kelahiran peterm
komunitas menurun (5(1-5))
q. Angka berat badan lahir
rendah menurun (5(1-5))
r. Angka kejadian cedera
menurun (5(1-5))
s. Angka kriminalitas menurun
(5(1-5))
Luaran tambahan:
1. Ketahanan komunitas
a. Keberlanjutan pelayanan
rutin komunitas meningkat
(5(1-5))
b. Ketersedian pelayanan
kesehatan meningkat (5(1-
5))
c. Ketersediaan sumber daya
untuk memenuhi kebutuhan
dasar meningkat (5(1-5))
d. Kesiapan komunitas untuk
tanggap krisis meningkat
(5(1-5))
e. Adaptasi komunitas
terhadap perubahan
meningkat (5(1-5))
f. Kerjasama komunitas untuk
menghadapi tantangan di
masa depan meningkat
(5(1-5))
g. Persiapan komunitas untuk
menghadapi tantangan di
masa depan meningkat
(5(1-5))
h. Kemuktakhiran rencana
tanggap krisis meningkat
(5(1-5))
i. Pemimpin kunci memantau
lingkungan sosial ekonomi
meningkat (5(1-5))
j. Pemimpin kunci memantau
lingkungan fisik meningkat
(5(1-5))
k. Pemimpin kunci
mengkoordinasi tanggap
krisis meningkat (5(1-5))
l. Mengindentifikasi strategi
resolusi konflik meningkat
(5(1-5))
m. Penggunaan jejaring
 komunikasi meningkat (5(1-
5))
n. Berkolaborasi dengan
badan/pemerintah
meningkat (5(1-5))
o. Akses ke sumber daya
eksternal meningkat (5(1-
5))
2. Status koping komunitas
a. Keberdayaan komunitas
meningkat (5(1-5))
b. Perencanaan komunitas
meningkat (5(1-5))
c. Pemecahan maslah
komunitas meningkat (5(1-
5)
d. Sumber daya komunitas
meningkat (5(1-5))
e. Pertisipasi masyarakat
meningkat (5(1-5))
f. Kegiatan komunitas
memenuhi harapan
anggotanya meningkat
(5(1-5))
g. Komunikasi positif
meningkat (5(1-5))
h. Program rekreasi
meningkat (5(1-5))
i. Program relaksai/bersantai
meningkat (5(1-5))
j. Tanggung jawab komunitas
terhadap penatalaksanaan
stress meningkat (5(1-5))
k. Insiden maslah kesehatan
dalam komunitas menurun
(5(1-5))
l. Kerentanan komunitas
menurun (5(1-5))
m. Konflik dalam komunitas
menurun (5(1-5))
n. Tingkat kejadian penyakit
menurun (5(1-5))
o. Tingkat stres menurun (5(1-
5))

Intervensi (I) (SIKI)

A. Intervensi utama
1. Pengembalian kesehatan
masyarakat
a. Identifikasi maslah atau isu
kesehatan dan prioritasnya
b. Identifikasi potensi atau
asset dalam masyarakat
terkait isu yang dihadapi
c. Identifikasi kekuatan dan
partner dalam
pengembangan kesehatan
d. Identifikasi pemimpin/tokoh
dalam masyarakat
e. Berikan kesempatan
kepada setiap anggota
masyarakat untuk
berpartisipasi sesuai aset
yang dimiliki
f. Libatkan anggota
masyarakat untuk
meningkatkan kesadaran
terhadap isu dan masalah
kesehatan yang dihadapi
g. Libatkan masyarakat dalam
musyawarah untuk
mendefinisakan isu
kesehatan dan
mengembangkan rencana
kerja
h. Libatkan masyarakat dalam
proses perencanaan dan
implementasi serta
revisinya
i. Libatkan anggota
masyarakat dalam
mengembangkan jaringan
kesehatan
j. Pertahankan komunkasi
yang terbuka dengan
anggota masyarakat dan
pihak-pihak yang terlibat
k. Perkuat komunikasi antara
individu dan kelompok
untuk bermusyawarah
terkait daya tarik yang
sama
l. Fasilitsi struktur organisasi
untuk meningkatkan
kemampuan berkomunikasi
dan bernegosiasi
m. Kembangkan strategi
dalam manajemen konflik
n. Persatukan anggota
masyarakat dengan cita-
cita komunitas yang sama
o. Bangun komitmen antar
anggota masyarakat
p. Kembangkan mekanisme
keterlibatan tatan local,
regional bahkan nasional
terkait isu kesehatan
komunitas
2. Promosi perilaku upaya
kesehatan
a. Identifikasi perilaku upaya
kesehatan yang dapat
ditingkatkan
b. Berikan lingkungan yang
mendukung kesehatan
c. Orientasi pelayanan
kesehatan yang dapat
dimanfaatkan edukasi
d. Anjurkan persalinan
ditolong oleh tenaga
kesehatan
e. Anjurkan memberikan bayi
ASI ekslusif
f. Anjurkan meninbang balita
setiap bulan
g. Anjurkan menggunakan air
bersih
h. Anjurkan cuci tangan
menggunakan air bersih
dan sabun
i. Anjurkan menggunakan
jamban sehat
j. Anjurkan memberantas
jentik di rumah setiap
minggu
k. Anjurkan makan buah dan
sayur setiap hari
l. Anjurkan melakukan
aktifitas fisik setiap hari
m. Anjurkan tidak merokok di
dalam rumah

B. Intervensi pendukung
1. Edukasi keselamatan lingkungan
a. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
b. Identifikasi kebutuhan
keselamatan berdasarkan
tingkat fungsi fisik, kognitif
dan kebiasaan
c. Identifikasi bahaya
keamanan di lingkungan
(mis. Fisik, biologi, dan
kimia)
d. Sediakan media dan materi
pendidikan kesehatan
e. Jadwalkan pendidikan
kesehatan susuai
kesepakatan
f. Berikan kesempatan untuk
bertanya
 g. Anjurkan menghilangkan
bahaya lingkungan
h. Anjurkan menyediakan alat
bantu (mis. Pegangan
tangan, keset anti slip)
i. Anjurkan menggunakan
alat pelindung (mis.
Restrain, rel samping,
penutup pintu, pagar, pintu
gerbang)
j. Informasikan nomor telepon
darurat
k. Anjurkan melakukan
program skrining
lingkungan (mis. Timah,
radon)
l. Anjurkan individu dan
kelompok beresiko tinggi
tentang bahaya lingkungan
m. Kolaborasi dengan pihak
lain untuk meningkatkan
keamanan lingkungan
2. Edukasi perilaku upaya
kesehatan
a. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
b. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
c. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
d. Berikan kesempatan untuk
bertanya
e. Gunakan variasi metode
pembelajaran
f. Gunakan pendekatan
promosi kesehatan dengan
memperhatikan pengaruh
dan hambatan dari
lingkungan, social serta
budaya
g. Berikan pujian dan
dukungan terhadap usaha
positif dan pencapaian
edukasi
h. Jelaskan penanganan
masalah kesehatan
i. Informasikan sumber yang
tepat yang tersedia di
masyarakat
j. Anjurkan menggunakan
fasilitas kesehatan
k. Anjurkan mengeveluasi
 tujuan secara periodic
l. Anjurkan menentukan
perilaku spesifik yang akan
diubah (mis. Keinginan
mengunjungi fasilitas
kesehatan)
m. Ajarkan mengidentifikasi
tujan yang akan dicapai
n. Ajarkan program kesehatan
dalam kehidupan sehari-
hari
o. Ajarkan pencarian dan
penggunaan system
fasilitas pelayanan
kesehatan
p. Ajarkan cara pemeliharaan
kesehatan
3. Manajemen lingkungan
a. Identifikasi keamanan dan
kenyamanan lingkungan
b. Atur posisi furniture dengan
rapih dan terjangkau
c. Atur suhu lingkungan yang
sesuai
d. Sediakan ruang berjalan
yang cukup dan aman
e. Sediakan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih dan
nyaman
f. Sediakan pewangi ruangan,
jika perlu
g. Hindari pandangan
langsung ke kamar mandi,
toilet, atau perlatan untuk
eliminasi
h. Ganti pakaian secara
berkala
i. Hindari paparan langsung
dengan cahaya matahari
atau cahaya yang tidak
perlu
j. Izinkan membawa benda-
benda yang disukai dari
rumah
k. Izinkan keluarga untuk
tinggal mendampingi
pasien
l. Fasilitasi penggunaan
barang-barang pribadi (mis.
Piyama, jubbah,
perlengkapan mandi)
m. Pertahankan konsitensi
kunjungan tenaga
kesehatan
 n. Berikan bel atau alat
komunikasi untuk
memanggil perawat
o. Jelaskan cara membuat
lingkungan rumah yang
aman
p. Jelaskan cara menghadapi
bahaya kebakaran
q. Ajarkan pasien dan
keluarga/pengunjung
tentang upaya pecegahan
infeksi
4. Manajemen lingkungan
komunitas
a. Lakukan skrining risiko
gangguan kesehatan
lingkungan
b. Identifikasi faktor risiko
kesehatan yang diketahui
c. Libatkan partisipasi
masyarakat dalam
memelihara keamanan
lingkungan
d. Promosikan kebijakan
pemerintah untuk
mengurangi risiko penyakit
e. Berikan pndidikan
kesehatan untuk kelompok
risiko
f. Informasikan layanan
kesehatan ke individu,
keluarga, kelompok berisiko
dan masyarakat
g. Kolaborasi dalam tim
multidisiplin untuk
mengidentifikasi ancaman
kemanan di masyarakat
h. Kolabroasi dengan tim
kesehatan lain dalam
program kesehatan
komunitas untuk
menghadapi risiko yang
diketahui
i. Kolaborasi dalam
pengembangan program
aksi masyarakat
j. Kolaborasi dengan
kelompok masyarakat
dalam menjalankan
peraturan pemerintah
5. Surveilens komunitas
a. Identifikasi tujuan dan
prosedur pelaporan data
kesehatan masyarakat
 b. Kumpulkan data yang
berkaitan dengan kejadian
kesehatan di masyarakat
c. Tetapkan frekuensi
pengumpulan dan analisis
data
d. Laporkan data
menggunakan mekanisme
pelaporan standar yang
ada
e. Tindak lanjuti laporan ke
instansi terkait untuk
memastikan keakuratan
dan kegunaan informasi
f. Libatkan berperan aktif
ddalam pengembangan
program di masyarakat
(mis. Pendidikan
kesehatan, kebijakan
pemerintah dan
kemampuan advokasi)
terkait dengan
pengumpulan data
masyarakat dan
pelaporannya
g. Gunakan laporan
sebelumnya untuk
mengenali kebutuhan
pengumpulan data
tambahan, analisis, dan
interpretasinya
h. Ajarkan (keluarga, dan
masyarakat) mengenai
pentingnya tindak lanjut
pengobatan penyakit
menular
i. Kolaborasi dengan pihak
lain dalam pengumpulan,
analisis, dan pelaporan
data kesehatan masyarakat
6. Pencegahan risiko lingkungan
a. Identifikasi adanya risiko
lingkungan yang dapat
merusak/membahayakan
kesehatan
b. Identifikasi pihak-pihak
yang dapat membantu
masyarakat untuk
perlindungan dari bahaya
lingkungan
c. Monitor insiden cedera
terkait bahaya dari
lingkungan
d. Analisis tingkat risiko terkait
 dengan lingkungan (mis.
Perumahan, air, makanan,
radiasi dan kekerasan)
e. Bekerja sama dengan
pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan kemanan
lingkungan
f. Lakukan advokasi bersama
masyarakat untuk desain
lingkungan yang aman dan
sistem penngamanannya
g. Fasilitasi anggota
masyarakat untuk
melakukan
modgamanannya
h. Fasilitasi anggota
masyarakat untuk
melakukan modifikasi
lingkungan yang aman
i. Informasikan pada populasi
yang berisiko terkait
bahaya yang diperoleh dari
lingkungan sekitar
j. Kolaborasi dengan petugas
kesehatan terkait, jika perlu
7. Promosi kebersihan
a. Identifikasi kondisi umum
pasien (mis. Kemampuan
fisik dan mental)
b. Identifikasi kemandirian
melakukan upaya
kebersihan diri dan
lingkungan
c. Identifikasi pengetahuan
tentang pentingnya upaya
kebersihan
d. Pertimbangkan budaya
dalam melakukan upaya
kebersihan
e. Pertimbangkan karakteristik
pasien dan masyarakat
untuk melakukan upaya
kebersihan (mis. usia,
sosial-ekonomi, pendidikan)
f. Fasilitasi dalam melakukan
upaya kebersihan diri
sesuai kebutuhan
g. Motivasi partisipasi
keluarga dan masyarakat
dalam upaya promosi
kebersihan
h. Berikan pujian atas upaya
melakukan promosi
kebersihan
 i. Jelaskan manfaat
kebersihan bagi kesehatan
j. Ajarkan upaya-upaya
peningkatan kebersihan
sesuai tingkat kemandirian
8. Skrining kesehatan
a. Identifikasi target populasi
skrining kesehatan
b. Lakukan informed consent
skrining kesehatan
c. Sediakan akses layanan
skrining (mis. waktu dan
tempat)
d. Jadwalkan waktu skrining
kesehatan
e. Gunakan instrumen
skrining yang valid dan
akurat
f. Sediakan lingkungan yang
nyaman selama prosedur
skrining kesehatan
g. Lakukan anamnesis
riawayat kesehatan, faktor
risiko, dan pengobatan, jika
perlu
h. Jelaskan tujuan dan
prosedur skrining
kesehatan
i. Informasikan hasil skrining
kesehatan
j. Rujuk untuk pemeriksaan
diagnostik lanjut (mis. pap
smear, mamografi, prostat,
EKG), jika perlu
111 Defisit Pengetahuan Tujuan (T) (SLKI):
(ketiadaan atau kurangnya informasi Luaran utama:
kognitif yang berkaitan dengan topik 1. Tingkat pengetahuan
tertentu) b.d.: a. Perilaku sesuai anjuran
1. Keterbatasan kognitif meningkat (skor 5(1-5))
2. Gangguan fungsi kognitif b. Verbilisasi minat dalam
3. Kekeliruan mengikuti anjuran belajar meningkat (skor
4. Kurang terpapar informasi 5(1-5))
5. Kurang minat dalam belajar c. Kemampuan
6. Kurang mampu mengingat menjelasankan
7. Ketidaktahuan menemukan sumber pengetahuan tentang suatu
informasi topik meningkat (skor 5(1-
5))
DS: d. Kemampuan
1. Menanyakan masalah yang mengambarkan
dihadapi pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan topik
meningkat (skor 5(1-5))
DO: e. Perilaku sesuai dengan
1. Melakukan perliaku tidak sesuai pengetahuan meningkat
 anjuran
2. Menunjukan persepsi yang keliru
terhadap masalah
3. Menjalani pemeriksaan yang tidak
tepat
4. Menunjukan perilaku berlebihan
(mis. apatis, bermusuhan, agitasi,
histeria)
Luaran tambahan
2. Motivasi
3. Proses informasi
(skor 5(1-5))
f. Pertanyaan dengan
masalah yang dihadapi
menurun (skor 5(1-5))
g. Persepsi yang keliru
terhadap masalah menurun
(skor 5(1-5))
h. Menjalani pemeriksaan
yang tidak tepat menurun
(skor 5(1-5))
a. Pikiran berfokus masa
depan meningkat (skor 5(1-
5))
b. Upaya menyusun rencana
tindakan meningkat (skor
5(1-5))
c. Upaya mencari sumber
sesuai kebutuhan
meningkat (skor 5(1-5))
d. Upaya mencari dukungan
sesuai kebutuhan
meningkat (skor 5(1-5))
e. Perilaku bertujuan
meningkat (skor 5(1-5))
f. Inisiatif meningkat (skor
5(1-5))
g. Harga diri positif meningkat
(skor 5(1-5))
h. Keyakinan positif
meningkat (skor 5(1-5))
i. Berani mencari
pengalaman baru
meningkat (skor 5(1-5))
j. Penyelesaian tugas
meningkat (skor 5(1-5))
k. Pengambil kesempatan
meningkat (skor 5(1-5))
l. Bertanggung jawab
meningkat (skor 5(1-5))
a. Memahami kalimat
meningkat (skor 5(1-5))
b. Memahami paragraf
meningkat (skor 5(1-5))
c. Memahami cerita
meningkat (skor 5(1-5))
d. Memahami simbol-simbol
umum meningkat (skor 5(1-
5))
e. Menyampaikan pesan yang
koheren meningkat (skor
5(1-5))
 f. Pesan verbal yang koheren
meningkat (skor 5(1-5))
g. Proses fikir teratur
meningkat (skor 5(1-5))
h. Proses pikir logis
meningkat (skor 5(1-5))
i. Menjelaskan kesamaan
antara dua item meningkat
(skor 5(1-5))
j. Menjelaskan perbedaan
antara dua item meningkat
(skor 5(1-5))
4. Tingkat agitasi
a. Kegelisahan meningkat
(skor 5(1-5))
b. Frustasi meningkat (skor
5(1-5))
c. Sifat lekas marah
meningkat (skor 5(1-5))
d. Tidak mampu menahan diri
meningkat (skor 5(1-5))
e. Mondar-mandir meningkat
(skor 5(1-5))
f. Pergerakan berulang
meningkat (skor 5(1-5))
g. Ketidak mampuan untuk
tetap duduk meningkat
(skor 5(1-5))
h. Menolak bantuan
meningkat (skor 5(1-5))
i. Memukul meningkat (skor
5(1-5))
j. Menendang meningkat
(skor 5(1-5))
k. Melempar meningkat (skor
5(1-5))
l. Meludah meningkat (skor
5(1-5))
m. Mengigit meningkat (skor
5(1-5))
n. Memaki meningkat (skor
5(1-5))
o. Ungkapan yang tidak tepat
meningkat (skor 5(1-5))
p. Isyarat tidak pantas
meningkat (skor 5(1-5))
q. Emosi membaik (skor 5(1-
5))
r. Status hidrasi membaik
(skor 5(1-5))
s. Tekanan darah membaik
(skor 5(1-5))
t. Nadi radial membaik (skor
5(1-5))
 u. Tidur membaik (skor 5(1-5))
5. Tingkat kepatuhan
a. Merbalisasi kemauan
memenuhi program
perawatan atau
pengobatan meningkat
(skor 5(1-5))
b. Verbalisasimengikuti
anjuran meningkat (skor
5(1-5))
c. Risiko komplikasi
penyakit/masalah
kesehatan menurun (skor
5(1-5))
d. Perilaku mengikuti program
perawatan/pengobatan
perilaku menjalankan
anjuran membaik (skor 5(1-
5))
e. Tanda dan gejala penyakit
membaik (skor 5(1-5))

Intervensi (I) (SIKI)

A. Intervensi utama
1. Edukasi kesehatan
a. Identifikasi kesepian dan
kemampuan menerima
informasi
b. Idenifikasi faktor-faktor
yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat
c. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
d. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
e. Berikan kesempatan untuk
bertanya
f. Jelkan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
g. Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
h. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
121 Gangguan isolasi sosial INTERVENSI KEPERAWATAN
(ketidakmampuan membina Tujuan (T) (SLKI):
hubungan erat, hangat, terbuka dan Luaran utama:
independen dengan orang lain), b.d.: 1. Keterlibatan sosial.
1. Keterlambatan perkembangan. a. Minat interaksi meningkat
2. Ketidakmampuan menjalin ( skor 5 (1-5) )
hubungan yang memuaskan. b. Verbalisasi tujuan yang jelas
3. Ketidaksesuaian minat dengan meningkat ( skor 5 (1-5))
tahap perkembangan. c. Minat terhadap aktivitas
4. Ketidaksesuaian nilai-nilai dengan meningkat ( skor 5 (1-5))
norma. d. Verbalisasi sosial menurun
5. Ketidaksesuaian perilaku sosial (skor 5 (1-5))
dengan norma. e. Verbalisasi ketidakamanan
6. Perubahan penampilan fisik. ditempat umum menurun
7. Perubahan status mental. ( skor 5 (1-5))
8. Ketidakadekuatan sumber daya f. Perilaku menarik diri menurun
personal (mis.disfungsi berduka, ( skor 5 (1-5))
pengendalian diri buruk). g. Verbalisasi perasaan berbeda
dengan orang lain menurun
DS: ( skor 5 (1-5))
1. Ingin merasa sendirian. h. Verbalisasi okupasi dengan
2. Merasa tidak aman ditempat umum. pikiran sendiri menurun ( skor
3. Merasa berbeda dengan orang lain. 5 (1-5))
4. Merasa asyik dengan pikiran sendiri. i. Afek murung atau sedih
5. Merasa tidak mempunyai tujuan menurun ( skor 5(1-5))
yang jelas. j. Perilaku bermusuhan
menurun (skor 5 (1-5))
DO: k. Perilaku sesuai dengan
1. Menarik diri. harapan orang lain membaik
2. Tidak berminat atau menolak (skor 5(1-5))
berinteraksi dengan orang lain atau l. Perilaku bertujuan membaik
lingkungan. (skor 5 (1-5))
3. Afek datar. m. Kontak mata membaik (skor 5
4. Afek sedih. (1-5))
5. Riwayat ditolak. n. Tugas perkembangan sesuai
6. Menunjukan permusuhan. usia membaik ( skor 5 (1-5))
7. Tidak mampu memenuhi harapan
orang lain. Luaran tambahan:
8. Kondisi difabel
9. Tindakan tidak berarti. 1. Adaptasi disabilitas
10. Tidak ada kontak mata. a. Verbalisasi menyesuailan diri
11. Perkembangan terlambat. dengan disabilitas meningkat
12. Tidak bergairah atau lesu. (skor 5 (1-5))
b. Verbalisasi rekonsiliasi
dengan disabilitas meningkat
(skor 5 (1-5))
c. Adaptasi dengan keterbatasan
fisik meningkat (skor 5 (1-5))
d. Modifikasi pola hidup sesuai
kondisi disabilitas meningkat
( skor 5 (1-5))
e. Modifikasi pekerjaan sesuai
dengan kondisi disabilitas
meningkat (skor 5 (1-5))
f. Strategi untuk mengatasi
stress akibat disabilitas
meningkat (skor 5 (1-5))
g. Penggunaan alat bantu sesuai
kebutuhan meningkat (skor 5
 ( 1-5))
h. Perasaan negatif menurun
(skor 5 (1-5))
i. Harga diri rendah menurun
(skor 5 (1-5))

2. Citra tubuh

a. Melihat bagian tubuh

membaik (skor 5 (1-5))
b. Menyentuh bagian tubuh
membaik (skor 5 (1-5))
c. Verbalisasi kecacatan bagian
tubuh membaik (skor 5 (1-5))
d. Verbalisasi kehilangan bagian
tubub membaik (skor 5 (1-5))
e. Verbalisasi perasaan negatif
tentang perubahan tubuh
mnurun (skor 5 (1-5))
f. Verbalisasi kekhawatiran pada
penolakan atau reaksi orang
lain menurun (skor 5 (1-5))
g. Verbalisasi perubahan gaya
hidup menurun (skor 5 (1-5))
h. Menyembunyikan bagian
tubuh berlebihan menurun
(skor 5 (1-5))
i. Menunjukan bagian tubuh
berlebih menurun (skor 5 (1-
5))
j. Fokus pada bagian tubuh
menurun (skor 5 (1-5))
k. Fokus pada penampilan masa
lalu menurun (skor 5 (1-5))
l. Fokus pada kekuatan masa
lalu menurun (skor 5 (1-5))
m. Respon non verbal pada
perubahan tubuh membaik
(skor 5 (1-5))
n. Hubungan sosial membaik
(skor 5 (1-5))

3. Dukungan sosial

a. Kemampuan meminta
bantuan pada orang lain
meningkat (skor 5 (1-5))
b. Bantuan yang ditawarkan oleh
orang lain meningkat (skor 5
(1-5))
c. Dukungan emosi yang
disediakan oleh orang lain
mningkat (skor 5 (1-5))
d. Jaringan sosial yang
 membantu meningkat (skor 5
(1-5))

4. Harga diri

a. Penilaian diri positif

meningkat (skor 5 (1-5))
b. Perasaan memiliki kelebihan
atau kemapuan positif
meningkat (skor 5 (1-5))
c. Penerimaan penilaian positif
terhadap diri sendiri
meningkat (skor 5 (1-5))
d. Minat mencoba hal baru
meningkat ( skor 5 (1-5))
e. Berjalan menampakan wajah
meningkat (skor 5 (1-5))
a. Postur tubuh menampakan
wajah meningkat (skor 5 (1-
5))
b. Konsentrasi meningkat (skor 5
(1-5))
c. Tidur meningkat (skor 5 (1-5))
d. Kontak mata meningkat (skor
5 (1-5))
e. Gairah aktifitas meningkat
(skor 5 (1-5))
f. Aktif meningkat (skor 5 (1-5))
g. percaya diri berbicara
meningkat (skor 5 (1-5))
h. Perilaku asertif meningkat
(skor 5 (1-5))
i. Kemampuan membuat
keputusan meningkat (skor 5
(1-5)
j. Perasaan malu menurun (skor
5 (1-5))
k. Perasaan bersalah menurun
(skor 5 (1-5))
l. Perasaan tidak mampu
melakukan apapun menurun
(skor 5 (1-5))
m. Meremehkan kemampuan
mengatasi masalah menurun
(skor 5 (1-5))
n. Ketergantungan pada
penguatan secara berlebih
menurun (skor 5 (1-5))
o. Pencarian penguatan secara
berlebih menurun (skor 5 (1-
5))

5. Interksi sosial
 a. Perasaan nyaman dengan
situasi sosial meningkat (skor
5 (1-5))
b. Perasaan mudah menerima
atau mengkomunikasikan
perasaan meningkat (skor 5
(1-5))
c. Responsif pada orang lain
meningkat (skor 5 (1-5))
d. Perasaan tertarik pada orang
lain meningkat (skor 5 (1-5))
e. Minat melakukan kontak
emosi meningkat (skor 5 (1-
5))
f. Minat melakukuan kontak fisik
meningkat (skor 5 (1-5)
g. Pengeverbalisasi kasih
sayang meningkat (skor 5 (1-
5))
h. Kontak mata meningkat (skor
5 (1-5))
i. Ekspresi wajah responsif
meningkat (skor 5 (1-5))
j. Kooperatif dalam bermain
dengan sebaya meningkat
(skor 5 (1-5))
k. Kooperatif dengan teman
sebaya meningkat ( skor 5 (1-
5))
l. Perilaku sesuai usia
meningkat (skor 5 (1-5))
m. Gejala cemas menurun (skor
5 (1-5))

Intervensi (I) (SIKI):

Intervensi utama
1. Promosi sosialisasi
a. Identifikasi kemampuan
melakukan interaksi
dengan orang lain.
b. Identifikasi hambatan
melakukan interaksi
dengan orang lain.
c. Motivasi meningkatkan
keterlibatan dalam suatu
hubungan.
d. Motivasi kesabaran dalam
menggembangkan suatu
hubungan
e. Motivasi berpartisipasi
dalam aktifitas baru dan
kegiatan kelompok.
f. Motivasi beinteraksi di
 luar lingkungan.
g. Diskusi kekuatan dan
keterbatasan dalam
berkomunikasi dengan
orang lain.
h. Diskusi perencanaan
kegiatan masa depan.
i. Berikan umpan balik
positif dalam perawatan
diri.
j. Berikan umpan balik
positif pada setiap
peningkatan kemampuan.
k. Anjurkan berinteraksi
dengan orang lain secara
bertahap.
l. Anjurkan ikut serta
kegitan sosial dan
kemasyarakatan.
m. Anjurkan berbagi
pengalaman dengan
orang lain.
n. Anjurkan meningkatkan
kejujuran diri dan
menghormati hak orang
lain.
o. Anjurkan penggunaan
alat bantu
(mis.kacamata /alat bantu
dengar )
p. Anjurkan membuat
perencanaan kelompok
kecil untuk kegiatan
khusus.
q. Latih bermain peran untuk
meningkatkan
keterampilan komunikasi.
r. Latih mengekspresikan
marah dengan tepat.

2. Terapi aktivitas

a. Identidikasi defisit tingkat

aktivitas
b. Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu.
c. Identifikasi sumber daya
untuk aktivitas yang
diinginkan.
d. Identifikasi strategi
meningkat partisipasi
dalam aktifitas.
e. Identifikasi makna
 aktifitas rutin
(mis.bekerja) dan waktu
luang.
f. Monitor respon
emosional, fisik ,sosial,
dan spriritual terhadap
aktivitas.
g. Fasilitasi fokus pada
kemampuan, bukan
defisit yang dialami.
h. Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekwensi
dan rentang aktifitas.
i. Fasilitasi memilih aktifitas
dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial.
j. Koordinasi pemilihan
aktivitas sesuai usia.
k. Fasilitasi makna aktifitas
yang dipilih.
l. Fasilitas transportasi
untuk menghadiri aktifitas,
jika sesuai.
m. Fasilitasi aktivitas pasien
dan keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasi
aktifitas yang dipilih.
n. Fasitasi aktivitas fisik rutin
(mis.ambulasi, mobilisasi
dan perawatan diri)
sesuai dengan
kebutuhan.
o. Fasilitasi aktivitas
pengganti saat
mengalami keterbatasan
waktu, energi, atau gerak.
p. Fasilitasi aktivitas motorik
kasar untuk pasien
hiperaktif.
q. Tingkatkan aktivitas fisik
untuk memelihara berat
badan, jika sesuai.
r. Fasilitasi aktivitas motorik
untuk merelaksasi otot.
s. Fasilitasi aktivitas dengan
komponen memori implisit
dan emosional
(mis.kegiatan keagamaan
khusus ) untuk pasien
demensia, jika sesuai.
t. Libatkan dalam
 permainan kelompok
yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif.
u. Tingkatkan dalam
kegiatan aktivias rekreasi
dan diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan
(mis.vocal group, bola
voli, tenis meja, jogging,
berenang, dll).
v. Libatkan keluarga dalam
aktivitas, jika perlu.
w. Fasilitasi
mengembangkan
motivasi dan penguatan
diri.
x. Fasilitas pasien &
keluarga memantau
kemajuan sendiri untuk
me capai tujuan.
y. Jadwalkan aktivitas dalam
rutinitas sehari-hari.
z. Berikan penguatan positif
atas partisipasi dalam
aktivitas.
aa. Jelaskan metode aktivitas
fisik sehari-hari, jika perlu.
bb. Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih.
cc. Anjurkan melakukan
aktivias fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif
dalam menjaga fungsi
dan kesehatan.
dd. Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau
therapi, jika sesuai.
ee. Anjurkan keluarga untuk
memberi penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktivitas
kolaborasi.
ff. Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai.
gg. Rujuk pada pusat atau
program aktivitas
komunitas, jika perlu.

B. Intervensi pendukung

1. Dukungan emosional
 a. Identifkkasi fungsi
marah,frustasi, dan amuk
bagi pasien.
b. Identifikasi hal yang
mencium emosi.
c. Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah,
atau sedih.
d. Buat pernyataan suportif
atau empati selama fase
berduka.
e. Lakukan sentuhan untuk
memberi dukungan.
f. Tetap bersama pasien
dan oastilan keamanan
selama ansietas, jika
perlu.
g. Kurangj tuntutan berfikir
saat sakit atau lelah.
h. Jelaskan konsekuensi
tidak menghadapi rasa
bersalah dan malu.
i. Anjurkan untuk
mengungkapkan
pangalaman emosional
sebelumnya dan pola
respons yang biasa di
gunakan.
j. Anjarkan penggunaan
mekanisme pertahanan
yang tepat.
k. Rujuk untuk konseling,
jika perlu.

2. Dukungan kelompok

a. Identifikasi masalah yang

sebenarnya dialami kelompok
b. Kdentifikasi kelompok
memiliki masalah yang sama.
c. Identifikasi hambatan
menghadiri sesi kelompok.
d. Identifikasi aturan & norma
yang oerlu di modifikasi pada
sesi selanjutnya, jika perlu
e. Siapkan lingkungan terapeutik
dan rilek
f. Bentuk kelompok dengan
pengalaman dan masalah
anggota kelompok dan
terapis.
g. Mulai dengan percakapan
ringan, berbagi informasi
 tentang diri masing-masing
dan alasan terlibat dalam
kelompok.
h. Buat aturan dan norma dalam
kelompok, terutama
kerahasian dalam kelompok
i. Sepakati jumlah sesi yang
diperlukan dalam kelompok.
j. Bangun rasa tanggung jawab
dalam kelompok.
k. Diskusikan penyelesaian
masalah dalam kelompok.
l. Berikan kesempatan individu
untuk berhenti sejenak saat
merasa distress akibat topik
tertentu sampai mampu
berpartisipasi kembali.
m. Berikan kesempatan istirahat
di setiap sesi untuk
memfasilitasi percakpan
individual dalam kelompok.
n. Berikan kesempatan saling
mendukung dalam kelompok
terkait masalah dan
penyelesaian masalah.
o. Berikan kesempatan
kelompok menyimpulkan
masalah, penyelesaian
masalah dan dukungan yang
diperlukan untuk setiap
anggota kelompok .
p. Hindarkan percakapan
ofensif, tidak sensitif, seksual
atau humor yang tidak/tidak
pada tempatnya.
q. Sediakan media untuk
kebutuhan berkomunikasi di
luar kelompok.
r. Lakukan refleksi manfaat
dukungan kelompok pada
setiap awal dan akhir
pertemuan akhir kegiatan
sesuai sesi yang disepakati
s. Anjurkan anggota kelompok
mendengarkan dan memberi
dukungan saat mendiskusikan
masalah dan perasaan.
t. Anjurkan bersikap jujur dalam
meceritakan perasaan dan
masalah.
u. Anjurkan setiap anggota
kelompok menggemukakan
metidapuasaan, keluhan, kritik
dalam kelompok dengan cara
 santun.
v. Anjurkan kelompok untuk
menuntaskan ketidakpuasan,
keluhan, dan ktitik.
w. Ajarkan relaksasi pada setiap
sesi, jika perlu.

3. Dukungan pemulihan
penyalahgunaan alkohol

a. Identifikasi penerimaan dan

pengakuan ketidakberdayaan
terhadap adiksi yang dialami
b. Monitor kemajuan pemulihan
penyalahgunaan alkohol
c. Fasilitasi mengubah perilaku
adiksi secara bertahap.
d. Fasilitas menggembangkan
hubungan hubungan yang
mendukung ketenangan dan
pemulihan.
e. Fasilitasi.memeriksa
keyakinan kelurga yang
menyebabkan disfungsi gaya
hidup.
f. Fasilitasi menggembangkan
koping produktif dan
bertanggung jawab tanpa
penyalahgunaan alkohol.
g. Ciptakan suasana saling
mendukung dalam kelompok.
h. Libatkan dalam kelompok
pendukung dan oencegahan
kekambuhan.
i. Jelaskan pentingnya pulih dari
penyalahgunaan alkohol.
j. Ajarkan pemulihan trauma
akibat penyalahgunaan
alkohol.

4. Dukungan pemulihan
penyalahgunaan zat

a. Identifikasi penerimaan
pengakuan ketidakberdayaan
terhadap adiksi yang dialami.
b. Fasilitasi melalui fase putus
zat sampai mampu
mengendalikan pikiran dan
perilaku
c. Fasilitas mengubah perilaku
adiksi secara bertahap.
d. Fasilitasi mengidentifikasi pola
dan keyakinan keluarga
 tentang yang menyebabkan
disfungsi gaya hidup.
e. Fasilitasi mengubah dan
memperbaiki kesalahan gaya
hidup selama penggunaan
zat.
f. Fasilitasi menggembangkan
koping produktif dan
bertanggung jawab.
g. Libatkan kelompok
pendukung.
h. Libatkan dalam sesi kelompok
pencegahan kekambuhan.
i. Jelaskan penting nya pulih
dari penyalahgunaan zat.
j. Ajarkan pemulihan trauma
akibat penyalahgunaan zat.

5. Edukasi manajemen stress

a. Identifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima
informasi.
b. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan.
c. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan.
d. Berikan kesempatan untuk
bertanya.
e. Ajarkan tehnik relaksasi.
f. Ajarkan latihan asertif.
g. Anjarkan membuat jadwal
olahraga teratur.
h. Anjurkan tetap menulis jurnal
untuk meningkatkan
optomisme dan melepaskan
beban .
i. Anjurkan aktivitas untuk
menyenangkan diri sendiri.
j. Anjurkan bersosialisasi.
k. Anjurkan tidur dengan baik
setiap malam (7-9 jam)
l. Anjurkan tertawa untuk
melepas stres dengan
membaca buku atau video klip
lucu.
m. Anjurkan menjalin komunikasi
dengan keluarga dan profesi
pemberi asuhan.
n. Anjurkan menyusun jadwal
terstruktur.

6. Manajemen lingkungan.
 a. Identifikasi tanggal dan waktu
pulang ke rumah.
b. Monitoring kondisi lingkungan
rumah untuk siap menerima
pasien.
c. Siapkan alat bantu yang
dibutuhkan.
d. Siapkan catatan
perkembangan keperawatan.
e. Siapkan catatan tentang obat-
obatan, persediaan obat, dan
alat bantu sesuai kebutuhan.
f. Sediakan obat yang
dibutuhkan di rumah.
g. Sediakan rencana
panganganan kedaruratan.
h. Lakukan pendokumentasian
asuhan.
i. Atur jadwal kunjungan
pendukung, jika perlu.
j. Konfirmasi pengaturan untuk
transportasi kerumah disertai
pendamping, jika perlu.
k. Siapkan rencana pendidikan
kesehatan dirumah sesuai
kebutuhan.
l. Konsultasikan dengan
perawat rumah sakit tentang
perawatan di rumah.

7. Manajemen mood.

a. Identidikasi mood (mis.

Tanda, gejala, riwayat
penyakit).
b. Identifikasi resiko
keselamatan diri atau orang
lain.
c. Monitoring fungsi kognitif
(mis.konsentrasi, memori,
kemampuan membuat
keputusan).
d. Monitoring aktivitas dan
tingkat stimulasi lingkungan.
e. Fasilitas pengisian kuesioner
self-report),jika perlu.
f. Berikan kesempatan untuk
menyampaikan perasaan
dengan cara yang tepat.
g. Jelaskan gangguan mood dan
penanganannya.
h. Ajurkan berperan aktif dalam
pengobatan dan
 rehabilitasi,jika perlu.
i. Ajurkan rawat inap sesuai
indikasi.
j. Ajarkan mengenai pemicu
gangguan mood.
k. Ajarkan monitor mood secara
mandiri.
l. Ajarkan keterampilan koping
dan penyelesaian masalah
baru.
m. Kolaborasi pemberian obat,
jika perlu.
n. Rujuk untuk psikotherapi, jika
perlu.

8. Manjemen stres

a. Identifikas tingkat stres.

b. identifikasi stresor.
c. Lakukan redukasi ansietas
(mis.ajurkan nafas dalam
sebelum prosedur).
d. Lakukan manajemen
pengendalian marah, jika
perlu.
e. Pahami reaksi marah
terhadap stresor.
f. Bicarakan perasaan marah,
sumber dan makna marah.
g. Berilah kesempatan untuk
menenangkan diri.
h. Pastikan keselamatan pasien,
anggota keluarga dan staf.
i. Berikan waktu istirahat dan
tidur cukup dan tidur yang
cukup untuk mengembalikan
tingkat energi.
j. Gunakan metode untuk
meningkatkan kenyamanan
dan ketenangan spriritual.
k. Pastikan asupan nutrisi yang
adekuat untuk meningkatkan
restistensi tubuh terhadap
stres.
l. Hindari makanan yang
mengandung kafein, garam &
lemak.
m. Anjurkan untuk mengatur
waktu untuk mengurangi
kejadian stres.
n. Anjurkan mengendalikan
tuntutan orang lain dengan
negosiasi atau
 mengatakan"tidak".
o. Anjurkan memenuhi
kebutuhan yang prioritas dan
dapat di selesaikan.
p. Anjurkan latihan fisik untuk
meningkatkan kesehatan
biologis dan emosional 30
menit tiga kali seminggu.
q. Anjurkan menggunakan teknik
menurunkan stress yang
sesuai untuk diterapkan
dirumah sakit maupun pada
situasi lainnya.
r. Ajarkan teknik menurun stress
(mis.latihan pernapasan,
masase, relaksasi progresif,
terapi sentuhan, terapi humor,
terapi tertawa, meditasi).

9. Pemberian obat oral

a. Identidikasi kemungkinan
alergi, interaksi, dan
kontraindikasi.
b. Verifikator order obat sesuai
dengan indikasi.
c. Periksa tanggal kedaluwarsa
obat
d. Monitor efek terpeutik obat
e. Monitor efek lokal, efek
sistemik dan efek samping
obat.
f. Monitor resiko aspirasi, jika
perlu.
g. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang di
harapkan, efek samping
sebelum pemberian.
h. Anjurkan tida menelan obat
sublingual.
i. Anjurkan tidak makan atau
minum seluruh obat
sublingual larut.
j. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
secara mandiri.

10. Promosi dukungan keluarga

a. Identifikasi sumber daya fisik,

emosional, & pendidikan
keluarga.
b. b.identifikasi kebutuhan &
harapan anggota keluarga
 c. Identifikasi persepsi tentang
situasi, pamicu kejadian,
perasaan dan perilaku pasien.
d. Identifikasi stresor situasional
anggota keluarga lainnya.
e. Identifikasi gejala fisik akibat
stres.
f. Sediakan lingkungan yang
nyaman.
g. Fasilitasi program perawatan
dan pengobatan yang dijalani
anggota keluarga.
h. Diskusikan anggota keluarga
yang akan dilibatkan dalam
perawatan.
i. Diskusikan jenis perawatan di
rumah.
j. Diskusikan cara mengatasi
kesulitan dalam perawatan.
k. Dukung anggota keluarga
untuk menjaga atau
mempertahankan hubungan
keluarga.
l. Hargai keputusan yang
dibutuhkan keluarga.
m. Hargai mekanisme perawatan
yang digunakan keluarga.
n. Jelaskan kepada keluarga
tentang perawatan dan
pengobatan yang dijalani
pasien.
o. Anjurkan keluarga bersikap
asertif.
p. Anjurkan meningkatkan aspek
positif dari situasi yang
dijalani pasien.

11. Promosi dukungan sosial

a. Identifikasi kekuatan dan

kelemahan dalam menjalin
hubungan.
b. Pertahankan kesabaran dan
kejujuran dalam
menggembangkan hubungan.
c. Berikan umpan balik positif
tehadap aktivitas yang di
lakukan.
d. Motivasi berpartisipasi dalam
kegiatan individu, kelompok
dan sosial.
e. Motivasi untuk
mempertahankan komunikasi
 verbal.
f. Motivasi melakukan aktivitas
di luar dan lingkungan baru.
g. Diskusi perencanaan kegiatan
yang akan datang.
h. Anjurkan interaksi dengan
orang lain yang memiliki
kepentingan dan tujuan sama.
i. Anjurkan pengguanan alat
bantu.
j. Anjurkan berbagi masalah
denga orang lain.
k. Anjurkan untuk menghormati
hak orang lain.
l. Latih peningkatan
kemampuan yang dimiliki.
m. Latih permainan peran dalam
keterampilan komunikasi
n. Rujuk ke kelompok
keterampilan, jika perlu.

12. Terapi relaksasi

a. Identifikasi penurunan tingkat

energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu
kemampuan kognitif .
b. Identifikasi tehnik relaksasi
yang pernah efektif
digunakan.
c. Identifikasi kesedian,
kemampuan, dan
pengguanaan teknik
sebelumnya.
d. Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah,
& suhu sebelum dan sesudah
latihan.
e. Monitor respon terhadap
terapi relaksasi.
f. Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan.
g. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi.
h. Gunakan pakaian longgar.
i. Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama.
j. Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
 analgetik atau tindakan medis
lain, jika sesuai.
k. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. musik).
l. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih.
m. Anjurkan menggambil posisi
nyaman.
n. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi.
o. Anjurkan sering mengulangi
atau melatih sensasi relaksasi
yang dipilih.
p. Demonstasikan dan latih
teknik relaksasi (mis. napas
dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing).
122 Kesiapan peningkatan menjadi orang Tujuan (T) (SLKI):
tua (pola pemberian lingkungan bagi Luaran utama:
anak atau anggota keluarga yang
cukup untuk memfasilitasi 1. Peran menjadi orang tua
pertumbuhan dan perkembangan
serta dapat ditingkatkan). a. Bounding attachment
meningkat (skor 5(1-5)).
DS: b. Perilaku positif menjadi orang
meningkat (skor 5(1-5)).
1. Mengekspresikan keinginan untuk c. Interaksi perawatan bayi
meningkatkan peran menjadi orang meningkat (skor 5(1-5)).
tua. d. Verbalisasi kepuasan memiliki
2. Anak atau anggota keluarga bayi meningkat (skor 5(1-5)).
lainnya mengekspresikan e. Memberi pengertian pada
kepuasan lingkungan rumah. anak/anggota keluarga
terpenuhi meningkat (skor
3. Anak atau anggota keluarga 5(1-5)).
mengungkapkan harapan yang f. Kebutuhan emosi
realistis. anak/anggota keluarga
terpenuhi meningkat (skor
5(1-5)).
DO: g. Keinginan meningkatkan
1. Tampak adanya dukungan emosi peran menjadi orang tua
dan pengetian pada anak atau meningkat (skor 5(1-5)).
anggota keluarga. h. Verbalisasi kepuasan dengan
lingkungan rumah meningkat
2. Kebutuhan fisik dan emosi anak (skor 5 (1-5)).
atau anggota keluarga terpenuhi. i. Anak atau keluarga
verbalisasi harapan yang
realistis meningkat (skor 5(1-
5)).
j. Stimulasi visual meningkat
(skor 5(1-5)).
k. Stimulasi taktil meningkat
(skor 5(1-5))
 l. Stimulasi pendengaran
meningkat (skor 5(1-5)).

Luaran tambahan :

1. Keamanan lingkungan rumah

2. Penampilan peran
a. Verbalisasi harapan terpenuhi
meningkat (skor 5(1-5)).
b. Verbalisasi kepuasan peran
meningkat (skor 5(1-5)).
c. Adaptasi peran meningkat
(skor 5(1-5))
d. Strategi koping yang efektif
meningkat (skor 5(1-5)).
e. Dukungan sosial meningkat
(skor 5(1-5)).
f. Tanggung jawab peran
meningkat (skor 5(1-5)).
g. Verbalisasi perasaan
binggung menjalankan peran
menurun (skor 5 (1-5)).
h. Verbisasi perasaan cemas
menurun (skor 5(1-5)).
i. Perilaku cemas menurun
(skor 5(1-5)).
j. Afek depresi menurun (skor
5(1-5)).

3. Tingkat pengetahuan.

a. Perilaku sesuai anjuran

meningkat (skor 5(1-5)).
b. Verbalisasi minat dalam
belajar meningkat (skor 5(1-
5)).
c. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu
topik meningkat (skor 5(1-5)).
d. Kemampuan mengambarkan
pengalaman sebelumnya
dengan topik meningkat (skor
5(1-5)).
e. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat (skor
5(1-5)).
f. Pertanyaan tentang masalah
yang dihadapi menurun (skor
5(1-5))

g. Persepsi yang keliru terhadap

masalah menurun (skor 5(1-
5)).
 h. Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat menurun (skor 5(1-
5)).

i. Perilaku membaik (skor 5(1-

5)).

INTERVENSI UTAMA :

1. Promosi antisipasi keluarga

a. Identifikasi kemungkinan kritis

situasi atau masalah
perkembanfan serta
dampaknya pada kehidupan
pasien dan keluarga.
b. Identifikasi metode
pemecahan masalah yang
sering digunakan keluarga.
c. Fasilitasi dalam memutuskan
strategi pemecahan masalah
yang dihadapi keluarga.
d. Libatkan seluruh anggota
keluraga dalam upaya
antisipasi masalah kesehatan,
jika memungkinkan.
e. Lakukan kunjungan kepada
keluarga secara berkala, jika
perlu.
f. Buat jadwal aktivitas bersama
keluarga terkait masalah
kesehatan yang dihadapi.
g. Jelaskan perkembangan dan
perilaku yang normal kepada
keluarga.
h. Kerjasama dengan tenaga
kesehatan terkait lainnya, jika
perlu.

2. Promosi pengasuhan

a. Identifikasi resiko tinggi dalam

program tindak lanjut.
b. Monitor status kesehatan
anak dan status kesehatan
anak.
c. Dukung ibu menerima dan
melakukan perawatan pre
natal secara teratur dan sedini
mungkin.
d. f. Lakukan kunjungan rumah
sesuai dengan tingkat resiko.
e. g. Fasilitasi orang tua dalam
 memiliki harapan yang
realistis sesuai dengan
tahapan usia perkembangan
anak.
f. Fasilitasi orang tua dalam
menerima transisi peran.
g. Berikan bimbingan antisipasi
yang diperlukan sesuai
dengan tahapan
perkembangan anak.
h. Fasilitasi orang tua dalam
mengidentifikasi temperamen
unik bayi.
i. Tingkatkan interksi orang tua-
anak dan berikan contoh.
j. Fasilitasi orang tua dalam
mendapatkan dukungan, dan
berpartisipasi dalam parent
group programs.
k. Fasilitasi orang tua dalam
menggembangkan dan
memelihara sistem dukungan
sosial.
l. Sediakan media untuk
menggembangkan
keterampilan pengasuh.
m. Fasilitasi orang tua
menggembangkan
keterampilan sosial dan
koping.
n. Fasilitasi mengatur penitipan
anak, jika perlu.
o. Fasilitasi penggunaan
kontrasepsi.
p. Ajarkan orang tua untuk
menanggapi isyarat bayi.

INTERVENSI PENDUKUNG :

1. Dukungan penampilan peran

a. Identifikasi berbagai peran

dan periode transisi sesuai
tingkat perkembangan.
b. Identifikasi peran yang ada
dalam
c. keluarga.
d. Identifikask adanya peran
yang tidak terpenuhi.
e. Fasilitasi adaptasi peran
keluarga terhadap perubahan
peran yang tidak di inginkan.
f. Fasilitasi bermain peran
dalam mengantisipasi reaksi
 orang lain terhadap perilaku.
g. Diskusi perilaku yang
diutuhkan untuk pengambilan
peran.
h. Diskusi perubahan peran
yang diperlukan akibat
penyakit atau
ketidakmampuan
i. Diskusi perubahan peran
dalam menerima
ketergantungan keluarga tua
j. Ajarkan perilaku baru yang
dibutuhkan oleh pasien/orang
tua untuk memenuhi peran.

2. Promosi antisipasi keluarga.

a. Identifikasi kemungkinan
krisis situasi atau masalah
perkembangan serta
dampaknya pada kehidupan
pasien dan keluarga.
b. Identifikasi metode
pemecahan masalah yang
sering digununakan keluarga.
c. Fasilitasi dalam memutuskan
strategi pemecahan masalah
yang dihadapi keluarga.
d. Libatkan seluruh anggota
keluarga secara berkala, jika
perlu.
e. Buat jadwal aktivitas bersama
keluarga terkait masalah
kesehatan yang dihadapi.
f. Jelaskan perkembangan dari
perilaku yang normal kepada
keluarga.
g. Kerjasama dengan tenaga
kesehatan terkait lainnya, jika
perlu.

3. Promosi koping
a. Identifikasi kegiatan jangka
pendak dan panjang sesuai
tujuan.
b. Identifikasi kemampuan yang
dimiliki.
c. Identifikasi sumber daya uang
tersedia untuk memenuhi
tujuan.
d. Identifkasai pemahaman
proses penyakit.
e. Identifikasi dampak situasi
 terhadap peran dan
hubungan.
f. Identifikasi metode
penyelesaian masalah.
g. Identifikasi kebutuhan dan
keinginan terhadap dukungan
sosial.
h. Diskusikan perubahan peran
yang dialami.
i. i.gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan.
j. Diskusikan alasan mengkritik
diri sendiri.
k. Diskusikan untuk
mengklarifiasi
kesalahpahamaan dan
mengevaluasi perilaku sendiri.
l. Diskusikan konsekuensi tidak
menggunakan rasa bersalah
dan rasa malu.
m. Diskusikan resiko yang
menimbulkan bahaya pada
diri sendiri.

n. Fasilitasi dalam memperoleh

informasi yang dibutuhkan.
o. Berikan pilihan realistis
mengenai aspek-aspek
tertentu dalam perawatan.
p. Motivasi untuk menentukan
harapan yang realistis.
q. Tinjau kembali kemampuan
dalam mengambil keputusan.
r. Hindari mengambil keputusan
saat pasien berada di bawah
tekanan.
s. Motivasi terlibat dalam
kegiatan sosial.
t. Motivasi dalam
mengidentifikasi sistem
pendukung yang tersedia.
u. Dampingi saat berduka.
v. Perkenalkan dengan orang
atau kelompok yang berhasil
mangalami pengalaman
sama.
w. Dukung penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat.
x. Kurangi rangsangan
lingkungan yang mengancam.
y. Ajurkan menjalin hubungan
yang memiliki kepentingan
dan tujuan sama.

123 Gangguan kesiapan peningkatan
proses keluarga ( pola fungsi
keluarga yang cukup untuk
mendukung kesejahteraan anggota
keluarga dan dapat ditingkatkan),
b.d.;
DO :
1. Menunjukan fungsi keluarga dalam
memenuhi kebutuhan fisik, sosial,
dan psikologis anggota keluarga.
2. Menunjukan aktivitas untuk
mendukung keselamatan dan
pertumbuhan anggota keluarga.
3. Peran keluarga fleksibel dan tepat
dengan tahap perkembangan.
4. Telihat adanya respek dengan
anggota keluarga.
5. Keluarga menunjukan minat
melakukan aktivitas hidup sehari-hari
yang positif.
6. Terlihat adanya kemampuan
keluarga untuk pulih dari kondisi
sulit.
7. Tampak keseimbangan antara
otonomi dan kebersamaan.
8. Batasan-batasan anggota keluarga
dipertahankan.
9. Hubungan dengan masyarakat
terjalin positif.
10. Keluarga beradaptasi dengan
z. Anjurkan penggunaan sumber
spiritual, jika perlu.
aa. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi.
bb. Anjurkan keluarga terlibat.
cc. Anjurkan mbuat tujuan yang
lebih spesifik.
dd. Ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruksi.
ee. Latih penggunaan teknik
relaksasi.
ff. Latih keterampilan sosial,
sesui kebutuhan.
gg. Latih menggembangkan
penilaian objektif.
Tujuan (T) (SLKI):
Luaran utama:
1. Proses keluarga.
a. Adaptasi keluarga terhadap
situasi meningkat (skor 5(1-
5)).
b. Kemampuan keluarga
berkomunikasi secara terbuka
diantara anggota keluarga
meningkat (skor 5(1-5)).
c. Kemampuan keluarga
memenuhi kebutuhan fisik
anggota kelurga meningkat
(skor 5(1-5)).
d. Kemampuan keluarga
memenuhi kebutuhan
emosinal anggota keluarga
meningkat (skor 5(1-5)).
e. Kemampuan keluarga
bantuan secara tepat
meningkat (skor 5(1-5)).
f. Aktivitas mendukung
keselamtan anggota keluarga
meningkat (skor 5(1-5)).
g. Aktivitas mendukung
pertumbuhan anggota
keluarga meningkat (skor 5(1-
5)).
h. Ketepatan peran keluarga
pada tahap perkembagan
meningkat (skor 5(1-5)).
i. Sikap respek antar anggota
keluarga meningkat (skor 5(1-
5)).
j. Minat keluarga melakukan
aktivitas yang positif
meningkat (skor 5(1-5)).
k. Kemampuan keluarga pulih
perubahan. dari kondisi sakit meningkat
(skor 5 (1-5)).
DS : l. Keseimbangan otonomi dan
kebersamaan meningkat (skor
1. Mengeksperiskan keinginan untuk 5(1-5)).
meningkat dinamika keluarga. m. Pematian pada batasan
anggota keluarga meningkat
(skor 5(1-5)).
n. Hubungan dengan
1. masyarakat meningkat (skor
5(1-5)).
o. Adaptasi keluarga terhadap
perubahan meningkat (skor
5(1-5)).

Luaran tambahan:
1. Dukungan keluarga.

a. Anggota keluarga verbalisasi

keinginan untuk mendukung
anggota keluarga yang sakit
meningkat (skor 5(1-5)).
b. Menanyakan kondisi pasien
meningkat (skor 5(1-5)).
c. Mencari dukungan sosail bagi
anggota keluarga yang sakit
meningkat (skor 5(1-5)).
d. Mencari dukungan spiritual
bagi anggota keluarga yang
sakit meningkat (skor 5(1-5))
e. Bekerja sama dengan
anggota keluarga yang sakit
dalam menentukan perawatan
meningkat (skor 5(1-5)).
f. Bekerja sama dengan
penyedia layanan kesehatan
dalam menentukan perawatan
meningkat (skor5 (1-5)).
g. Berpartisipasi dalam
perencanaan pulang
meningkat (skor 5(1-5)).

2. Kinerja pengasuh
a. Pemenuhan kebutuhan fisik
anak meningkat (skor 5(1-5)).
b. Pemenuhan kebutuhan
emosional anak meningkat
(skor 5(1-5)).
c. Pemenuhan kebutuhan sosial
anak meningkat (skor5 (1-5)).
d. Pemenuhan kebutuhan
emosional anak meningkat
 (skor 5(1-5)).
e. Pemenuhan kebutuhan
khusus anak meningkat (skor
5 (1-5)).
f. Penyedian nutrisi sesuai usia
meningkat (skor 5(1-5)).
g. Perawatan kesehatan anak
meningkat (skor 5(1-5)).
h. Stimulasi perkembangan
kognitif meningkat (skor 5(1-
5)).
i. Stimulasi perkembangan
sosial meningkat (skor 5(1-
5)).
j. Stimulasi perkembangan
emosi meningkat (skor 5 (1-
5)).
k. Stimulasi perkembangan
spiritual meningkat (skor 5 (1-
5)).
l. Interaksi sesuai tempramen
anak meningkat (skor 5(1-5).
m. Penggunaan disiplin sesuai
usia meningkat (skor 5(1-5)).
n. Berinteraksi dengan anak
meningkat (skor 5(1-5)).
o. Empati pada anak meningkat
(skor 5(1-5)).
p. Komunikasi terbuka pada
anak meningkat (skor 5(1-5)).
q. Verbalisasi positif pada anak
meningkat (skor 5(1-5)).
r. Hubungan saling mencintai
meningkat (skor 5(1-5).
s. Harapan realistis peran
orangtua meningkat (Skor
5(1-5)).
t. Ekspresi kepuasan peran
orangtua meningkat (skor 5(1-
5)).
u. Bahaya lingkungan menurun
(skor 5(1-5)).
v. Komunikasi tertutup pada
anak menurun (skor 5(1-5)).
w. Ekspresi harga diri negatif
menurun (skor 5(1-5)).

3. Status kesehatan keluarga

a. Kesehatan fisik anggota

keluarga meningkat (skor 5(1-
5)).
b. Kesehatan mental anggota
keluarga meningkat (skor 5(1-
 5)).
c. Aktivitas fisik anggota
keluarga meningkat (skor 5(1-
5)).
d. Imunisasi anggota keluarga
meningkat (skor 5(1-5).
e. Perkembangan psikososial
anggota keluarga meningkat
(skor 5(1-5)).
f. Penyesuaian tehadap
disablitias meningkat (skor
5(1-5)).
g. Pengawasan perawaran anak
meningkat (skor 5(1-5)).
h. Pengawasan perawatan
kesehatan dewasa meningkat
(skor 5(1-5)).
i. Akes fasilitas kesehatan
meningkat (skor 5(1-5)).
j. Skrining kesehatan anggota
keluarga sesuai usia
meningkat (skor 5(1-5)).
k. Kunjungan anggota keluarga
ke sekolah meningkat (skor
5(1-5)).
l. Prestasi sekolah anggota
keluarga meningkat (skor 5(1-
5).
m. Pekerjaan orang tua
meningkat (skor 5(1-5)).
n. Perumahan yang sesuai
meningkat (skor 5(1-5)).
o. Suplai makanan bernutrisi
meningkat (skor 5(1-5)).
p. Sumber keuangan meningkat
(skor 5(1-5)).
q. Sumber perawatan kesehat
meningkat (skor 5(1-5)).
r. Sumber pelayanan sosial
meningkat (skor 1-5)).
s. Kejadian infeksi anggota
keluarga menurun (skor 5(1-
5)).
t. Kekerasan rumah tangga
menurun (skor 5(1-5)).
u. Penganiayaan psikologis
menurun (skor 5(1-5)).
v. Pengalahgunaan zat menurun
(skor 5(1-5)).
w. Penyalahgunaan merokok
menurun (skor 5(1-5)).
x. Kecanduan judi menurun
(skor 5(1-5)).
4. Status koping keluarga.
a. Kepuasan terhadap perilaku
bantuan anggota keluarga lain
meningkat (skor 5(1-5)).
b. b.keterpaparan informasi
meningkat (skor 5(1-5)).
c. Perasaan diabaikan menurun
(skor 5(1-5)).
d. kekhawatiran tentang anggota
keluarga menurun (skor 5(1-
5)).
e. Perilaku mengabaikan
anggota keluarga menurun
(skor 5(1-5)).
f. Kemampuan memenuhi
kebutuhan anggota keluarga
menurun (skor 5(1-5)).
g. Komitment pada
perawatan/pengobatan
menurun (skor 5(1-5)).
h. Komunikasi antar anggota
keluarga menurun (skor 5(1-
5)).
i. Perasaan tertekan (depresi)
menurun (skor 5(1-5)).
j. Perilaku menyerang (agresif)
menurun (skor 5(1-5)).
k. Perilaku menghasut menurun
(skor 5(1-5)).
l. Gejala psikosomatis menurun
(skor 5(1-5)).
m. Perilaku menolak perawatan
menurun (Skor 5(1-5)).
n. Perilaku individualistik
menurun (skor 5(1-5)).
o. Ketergantungan pada
anggota keluaraga lain
menurun (skor 5(1-5)).
p. Perilaku overprotektif
menurun (skor 5(1-5)).
q. Toleransi membaik (skor 5(1-
5)).
r. Perilaku bertujuan membaik
(skor 5(1-5)).
s. Perilaku sehat membaik (skor
5(1-5)).

Intervensi (I) (SIKI):

A. Intervensi utama

1. Promosi keutuhan keluarga

a. Identifikasi pemahan keluarga
terhadap masalah.
 b. Identifikasi adanya konflik
prioritas antar anggota
kelurga.
c. Identifikasi mekanisme koping
keluarga.
d. Monitoring hubungan antara
anggota keluarga.
e. Hargai privasi pasien
f. Fasilitasi kunjungan keluarga.

g. Fasilitasi keluarga melakukan

pengambilan keputusan dan
pemecahan masalah.

h. Fasilitasi komunikasi terbuka

nalar setiap anggota keluarga.

i. Informasikan kondisi pasien

secara berkala kepada
keluarga.
j. Anjurkan anggota keluarga
k. mempertahankan
keharmonisan keluarga.

l. Rujuk untuk terapi, jika perlu.

2. Promosi kesiapan penerimaan

informasi.

a. Identifikasi informasi yang

akan disampaikan.
b. Identifikasi pemahaman
tentang kondisi kesehatan
saat ini.
c. Identifikasi kesiapan
menerima informasi.
d. Lakukan penguatan potensi
pasien dan keluarga untuk
menerim informasi.
e. Libatkan pengambilan
keputusan dalam keluarga
untuk menerima informasi.
f. Fasilitasi mengenai kondisi
tubuh yang membutuhkan
layanan keperawatan.
g. Dahulukan menyampaikan
informasi baik (positif)
sebelum menyampaikan
informasi kurang baik (negatif)
terkait kondisi pasien.
h. Berikan nomor kontak yang
dapat dihubungi jika pasien
membutuhkan bantuan.
i. Catat identitas dan nomor
 kontak pasien untuk
mengingatkan atau follow up
kondisi pasien.
j. Fasilitasi askes pelayanan
pada saat dibutuhkan.
k. berikan informasi berupa alur,
leaflet, atau gambar untuk
memhdahkan pasien
mendapatkan informasi
kesehatan.
l. Anjurkan keluarga
mendampingi pasien selama
fase akut, progresif, atau
terminal, jika memungkinkan.

B. Intervensi pendukung.

1. Dukungan keluarga
merencanakan perawatan.

a. Identifikasi kebutuhan dan

harapan keluarga tentang
kesehatan.
b. Identifikasi konsekuensi tidak
melakukan tindakan bersama
keluarga.
c. Identifikasi sumber-sumber
yang dimiliki keluarga.
d. Identifikasi tindakan yang
dapat dilakukan keluarga.
e. Motivasi pengembangan
sikap dan emosi yang
mendukung upaya kesehatan.
f. Gunakan sarana dan fasilitas
yang ada dalam keluarga.
g. Ciptakan perubahan
lingkungan rumah secara
optimal.
h. Informasikan fasilitas
kesehatan yang ada di
lingkungan keluarga.
i. Anjurkan menggunakan
fasilitas kesehatan yang ada.
j. Ajarkan cara perawatan yang
bisa dilakukan keluarga.

2. Edukasi kesehatan.

a. Identifkasi kesiapan dan

kemampuan menerima
informasi .
 b. Identifikasi faktor-faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat.
c. sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan.
d. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan.
e. Berikan kesempatan untuk
bertanya.
f. Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan.
g. Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat.
h. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat.

3. Mediasi konflik

a. Monitor alur proses mediasi.

b. Ciptakan suasana yang netral
dalam proses komunikasi.
c. Gunakan berbagai teknik
komunikasi (mis.mendengar
aktif, parafrase, refleksi).
d. Diskusikan masalah.
e. Fasilitasi mengidentifikasi
alternatif penyelesaian
masalah.
f. Fasilitas kedua belah pihak
dalam menerima penyelesain
yang disepakati.
g. Berikan penguatan positif
terhadap upaya penyelesaian
masalah.
h. Anjurkan mengungkapkan
masalah yang dialami.
i. Anjurkan menggunakan
panduan dalam proses
komunikasi.

4. Skrining kesehatan

a. Identifikasi target populasi

skrining kesehatan.
b. Lakukan informed consent
skrining kesehatan.
c. Sediakan akses layanan
skrining (mis.waktu dan
tempat).
 d. Gunakan instrumen skrining
yang valid dan akurat.
e. Sediakan lingkungan yang
nyaman selama prosedur
skrining kesehatan.
f. Lakukan anamnesis riwayat
kesehatan, faktor resiko, dan
pengobatan, jika perlu.
g. Lakukan pemeriksaan fisik,
sesuai indikasi.
h. Jelaskan tujuan dan prosedur
skrining kesehatan.
i. Informasikan hasil skrining
kesehatan.
j. Rujuk untuk pemeriksaan
diagnostic lanjut (mis.pap
smear, mamografi, prostat,
EKG), jika perlu.

5. Terapi keluarga
a. Identifikasi riwayat kesehatan
keluarga.
b. Identifikasi pola komunikasi
keluarga.
c. Identifikasi cara keluarga
memecahkan masalah.
d. Identifikasi pembuatan
keputusan dalam keluarga.
e. Identifikasi kekuatan/sumber
daya keluarga.
f. Identifikasi peran setiap
anggota keluarga dalam
sistem keluarga.
g. Identifikasi gangguan spesifik
terkait harapan peran.
h. Identifikasi penyalahgunaan
zat pada anggota keluarga.
i. Identifikasi penengah dalam
keluarga.
j. Identifikasi
ketidakpuasaan/konflik yang
terjadi.
k. Identifikasi kejadian saat ini
atau akan terjadi yang
mengancam keluarga.
l. Identifikasi kebutuhan dan
harapan dalam keluarga.
m. Identifikasi hubungan
hierarkis anggota keluarga.
n. Monitor respons merugikan
terhadap terapi.
 o. Fasilitasi diskusi keluarga.
p. Fasilitasi strategi menurunkan
stres.
q. Diskusikan cara tebaik dalam
menangani disfungsi perilaku
dalam keluarga.
r. Diskusi batasan keluarga.
s. Diskusi strategi penyelesaian
masalah yang kontruktif.
t. Diskusikan rencana terapi
dengan keluarga.
u. Diskusikan cara
membudayakan perilaku baru.
v. Rencanakan strategi
menghentikan terapi.
w. Anjurkan berkomunikasi lebih
efektif.
x. Anjurkan anggota
memprioritaskan dan memilih
masalah keluarga.
y. Anjurkan semua anggota
keluarga berpartisipasi dalam
pekerjaan rumah tangga
bersama-sama (mis.makan
bersama).
z. Anjurkan mengubah cara
berhubungan dengan anggota
keluarga lain.
127 Resiko Gangguan Perlekatan (Beresiko TUJUAN (T) (SLKI)
mengalami gangguan Interaksi antara Luaran Utama
orang tua atau orang terdekat dengan
bayi / anak yang dapat mempengaruhi 1. Perlekatan Meningkat / Menurun
proses asah, asih dan asuh). skor
a. Mempraktekan prilaku sehat
FAKTOR RESIKO : selama hamil ( meningkat
skor 5 (1-5))
1. Kekhawatiran menjalankan peran b. Menyiapkan perlengkapan bayi
sebagai orang tua ( meningkat skor 5 (1-5))
2. Perpisahan antara Ibu dan Bayi ? c. Verbalisasi perasaan positif
Anak akibat Hospitalisasi terhadap bayi ( meningkat
3. Penghalang fisik (mis : incubator , skor 5 (1-5))
baby warmer) d. Mencium bayi ( meningkat skor
4. Ketidakmampuan orang tua 5 (1-5))
mempengaruhi kebutuhan bayi / e. Tersenyum kepada bayi
anak ( meningkat skor 5 (1-5))
5. Perawatan dalam ruang Isolasi f. Melakukan kontak mata
6. Prematuritas dengan bayi ( meningkat skor
7. Penyalahgunaan Zat 5 (1-5))
8. Konflik hubungan antara orang tua g. Berbicara kepada bayi
dan anak ( meningkat skor 5 (1-5))
9. Perilaku bayi tidak terkoordinasi h. Berespon dengan isyarat bayi (
meningkat skor 5 (1-5))
KONDISI TERKAIT i. Menghibur bayi ( meningkat
skor 5(1-5))
1. Hospitalisasi j. Menggendong bayi untuk
2. Prematuritas menyusui / memberi makan
3. Penyakit Kronis pada orang tua atau ( meningkat skor 5 (1-5))
anak k. Mempertahankan bayi bersih
4. Retardasi mental dan hangat ( meningkat skor 5
5. Komplikasi maternal (1-5))
6. Sakit selama periode hamil dan l. Bayi menatap orang tua
melahirkan ( meningkat skor 5 (1-5))
7. Post Partum Blues m. Kekhawatiran menjalakan
peran orang tua ( menurun
skor 5 (1-5))
n. Konflik hubungan orang tua
dan bayi / anak ( menurun skor
5 (1-5))
o. Kekhawatiran akibat
hospitalisasi ( menurun skor 5
(1-5))
p. Penghalang fisik ( menurun
skor 5 (1-5))
q. Penyalahgunaan Zat
( menurun skor 5 (1-5))

Luaran Tambahan

1. Harapan meningkat / menurun /

membaik
a. Keterlibatan dalam aktivitas
Perawatan ( meningkat skor
5(1-5))
b. Selera makan ( meningkat skor
5 (1-5))
c. Inisiatif ( meningkat skor 5(1-
5))
d. Minat komunikasi verbal
( meningkat skor 5 (1-5))
e. Verbalisasi keputurasaan
( menurun skor 5 (1-5))
f. Perilaku pasif ( menurun skor 5
(1-5))
g. Efek datar ( menurun skor 5 (1-
5))
h. Mengangkat bahu saat bicara (
menurun skor 5 (1-5)
i. Pola tidur ( membaik skor 5 (1-
5))

2. Kinerja Pengasuhan Meningkat /

Menurun
a. Pemenuhan kebutuhan fisik
anak ( meningkat skor 5 (1-5))
b. Pemenuhan kebutuhan
emosional anak ( meningkat
skor 5(1-5))
c. Pemenuhan kebutuhan sosisal
 anak ( meningkat skor 5 (1-5))
d. Pemenuhan kebutuhan
khusus anak ( meningkat skor
5(1-5))
e. Penyediaan nutrisi sesuai usia
( meningkat skor 5 (1-5))
f. Perawatan kesehatan anak
( meningkat skor 5 (1-5))
g. Stimulasi Perkembangan
Kognitif ( meningkat skor 5 (1-
5))
h. Stimulasi Perkembangan
Sosial ( meningkat skor 5 (1-5))
i. Stimulasi Perkembangan
Emosi ( meningkat skor 5 (1-
5))
j. Stimulasi Perkembangan
Spiritual ( meningkat skor 5 (1-
5))
k. Interaksi sesuai
Temperamen anak ( meningkat
skor 5 (1-5))
l. Penggunaan disiplin sesuai
usia ( meningkat skor 5 (1-5))
m. Berinteraksi dengan anak
( meningkat skor 5 (1-5))
n. Empati pada anak ( meningkat
skor 5 (1-5))
o. Komunikasi terbuka pada anak
skor 5 (1-5))
p. Verbalisasi positif pada anak
( meningkat skor 5 (1-5))
q. Hubungan saling mencintai
( meningkat skor 5 (1-5))
r. Harapan realistis orang tua
( meningkat skor 5 (1-5))
s. Ekspresi kepuasan peran
orang tua ( meningkat skor 5
(1-5))
t. Bahaya lingkungan ( menurun
skor 5(1-5))
u. Komunikasi tertutup pada anak
( menurun skor 5 (1-5))
v. Ekspresi harga diri negative
( menurun skor 5(1-5))

3. Peran menjadi Orang Tua

Meningkat
a. Verbalisasi kepuasan memiliki
bayi ( meningkat skor 5 (1-5))
b. Memberi pengertian pada anak
/ anggota keluarga ( meningkat
skor 5 (1-5))
c. Kebutuhan fisik anak / anggota
 keluarga terpenuhi ( meningkat
skor 5 (1-5))
d. Kebutuhan emosi anak /
anggota keluarga terpenuhi
( meningkat skor 5 (1-5))
e. Keinginan meningkatka
menjadi orang tua ( meningkat
skor 5 (1-5))
f. Verbalisasi kepuasan dengan
lingkungan rumah ( meningkat
skor 5 (1-5))
g. Anak / keluarga verbalisasi
harapang yang realistis
( meningkat skor 5 (1-5))
h. Stimulasi visual ( meningkat
skor 5 (1-5))
i. Stimulasi Taktil ( meningkat
skor 5 (1-5))
j. Stimulasi Pendengaran
( meningkat skor 5 (1-5))

4. Peran Pemberi Asuhan Meningkat

/ Menurun
a. Kemampuan memberi asuhan
( meningkat skor 5 (1-5))
b. Kemampuan merawat pasien
( meningkat skor 5 (1-5))
c. Kemampuan menyelesaikan
tugas merawat pasien
( meningkat skor 5 (1-5))
d. Kekhawatiran di rawat kembali
( menurun skor 5 (1-5))
e. Kekhawatiran kelanjutan
perawatan ( menurun skor 5
(1-5))

5. Proses Pengasuhan Meningkat /

Menurun
a. Terpapar informasi tentang
proses persalinan /
Pengasuhan ( meningkat skor
5 (1-5))
b. Keadekuatan manajemen
ketidak nyamanan selama
persalinan adekuat ( meningkat
skor 5 (1-5))
c. Akses pelayanan kesehatan
mudah dijangkau ( meningkat
skor 5 (1-5))
d. Kesesuaian kondisi bayi
dengan harapan ( meningkat
skor 5 (1-5))
e. Keamanan lingkungan bayi
( meningkat skor 5 (1-5))
 f. Kekerasan dalam rumah
tangga ( menurun skor 5 (1-5))
g. Stres psikologis ( menurun
skor 5 (1-5))
h. Kehamilan tidak diinginkan /
dirancanakan ( menurun skor 5
(1-5))
i. Ketidakberdayaan maternal
( menurun skor 5 (1-5))
j. Penyalahgunaan obat
( menurun skor 5 (1-5))
k. Kurang minat dalam proses
persalinan ( menurun skor 5 (1-
5))
l. Kurang proaktif dalam proses
persalinan ( menurun skor 5 (1-
5))

6. Status Menyusui Membaik /

Menurun
a. Perlekatan bayi pada payudara
ibu skor 5 (1-5)
b. Kemampuan ibu memposisikan
bayi benar skor 5 (1-5)
c. Miksi bayi lebih dari 8X / 24
jam skor 5 (1-5)
d. Berat badan bayi skor 5 (1-5)
e. Tetesan / pancaran asi skor 5
(1-5)
f. Suplai asi adekuat skor 5 (1-5)
g. Putting tidak lecet setelah 2
minggu melahirkan skor 5 (1-5)
h. Kepercayaan diri ibu skor 5 (1-
5)
i. Bayi tidur setelah menyusu
skor 5 (1-5)
j. Payudara ibu kosong setelah
menyusui skor 5 (1-5)
k. Intaje bayi skor 5 (1-5)
l. Hisapan bayi skor 5 (1-5)
m. Lecet pada putting skor 5 (1-5)
n. Kelelahan maternal skor 5 (1-
5)
o. Kecemasan maternal skor 5 (1-
5)
p. Bayi rewel skor 5 (1-5)
q. Bayi menangis setelah
menyusu skor 5 (1-5)

INTERVENSI ( I ) (SLKI)
I. Intervensi Utama

A. Promosi Perlekatan
1. Tindakan Observasi
a. Monitor kegiatan
menyusui
b. Identifikasi kemampuan
bayi menghisap dan
menelan asi
c. Identifikasi payudara ibu
( mis : bengkak, putting
lecet, mastitis, nyeri pada
payudara )
d. Monitor perlekatan saat
menyusui ( mis : aerola
bagian bawah lebih kecil
daripada aerola bagian
atas , mulut bayi terbuka
lebar , bibir bayi terputar
keluar dan dagu bayi
menempel pada
payudara ibu )

2. Teurapeutik
a. Hindari memegang
kepala bayi
b. Diskusikan dengan ibu
maslah selama proses
menyusui

3. Edukasi
a. Ajarkan ibu menopang
seluruh tubuh bayi
b. Anjurkan ibu melepas
pakaian bagian atas agar
bayi dapat bayi
menyentuh payudara ibu
c. Anjurkan bayi yang
mendekati kearah
payudara ibu dari bagian-
bagian bawah
d. Anjurkan ibu untuk
memegang payudara
menggunakan jari nya
seperti huruf “C” pada
posisi jam 12-6 atau 3-9
saat mengarahkan
kemulut bayi
e. Anjurkan ibu untuk
menyusui menunggu
mulut bayi terbuka lebar
sehingga areola bagian
bawah dapat masuk
sempurna
f. Ajarkan ibu mengenai
tanda bayi siap menyusu
 B. Promosi Keutuhan Keluarga
Tindakan

1. Observasi
a. Identifikasi pemahaman
keluarga terhadap
masalah
b. Identifikasi adanya
konflik prioritas antar
anggota keluarga
c. Identifikasi mekanisme
koping keluarga
d. Monitor hubungan antar
anggota keluarga

2. Teuraputik
a. Hargai privasi keluarga
b. Fasilitasi kunjungan
keluarga
c. Fasilitasi keluarga
melakukan pengambilan
keputusan dan
pemecahan masalah
d. Fasilitasi komunikasi
terbuka nalar setiap
anggota keluarga

3. Edukasi
a. Informasikan kondisi
pasien secara berkala
kepada keluarga
b. Anjurka anggota
keluarga
mempertahankan
keharmonisan keluarga

II. INTERVENSI PENDUKUNG

1. Dukungan kelompok
2. Dukungan penampilan peran
3. Dukungan Sibling
4. Edukasi keamanan bayi
5. Edukasi keluarga ;
perkembangan bayi
6. Edukasi nutrisi bayi
7. Edukasi orang tua ; fase bayi
8. Edukasi orang tua ; fase anak
9. Edukasi orang tua ; fase
remaja
10. Edukasi stimulasi bayi / anak
11. Managemen prilaku
12. Mogifisasi keluarga
13. Pencegahan penyalahgunaan
 zat
14. Pendamping keluarga
15. Perawatan bayi
16. Perawatan [ersalinan
17. Promosi antisipasi keluarga
18. Promosi dukungan keluarga
19. Promosi harga diri
20. Promosi kepercayaan diri
21. Promosi kesadaran diri
22. Promosi keutuhan keluarga
23. Promosi Koping
24. Promosi perkembangan anak
25. Promosi sistem pendukung
26. Promosi sosialisasi
27. Reduksi ansietas
28. Terapi keluarga
29. Trapi trauma anak

128 Resiko proses pengasuhan tidak efektif Tujuan (T) (SLKI)

(beresiko mengalami proses kehamilan, Luaran Utama :
persalinan dan setelah melahiran 1. Proses pengasuhan meningkat
termasuk perawatan bayi yang tidak meningkat/menurun/membaik
sesuai dengan konteks norma dan a. Terpapar informasi tentang
harapan). proses
Faktor resiko : persalinan/pengasuhan
1. Kekerasan dalam rumah tangga meningkat skor 5 (1-5)
2. Kehamilan tidak b. Keadekuatan managemen
diinginkan/direncanakan ketidaknyamanan selama
3. Kurang terpapar informasi persalinan adekuat meningkat
tentang proses skor 5(1-5)
persalinan/pengasuhan c. Akses pelayanan kesehatan
4. Ketidakberdayaan maternal mudah dijangkau meningkat
5. Distres psikologis skor 5(1-5)
6. Penyalahgunaan obat d. Kesesuaian kondisi bayi
7. Ketidakadekuatan managemen dengan harapan meningkat
ketidaknyamanan selama skor 5 (1-5)
persalinan e. Keamanan lingkungan bayi
8. Akses pelayanan kesehatan sulit meningkat skor 5 (1-5)
dijangkau f. Kekerasan dalam rumah
9. Kurangnya minat/proaktif dalan tangga menurun skor 5 (1-5)
proses persalinan g. Kehamilan tidak
10. Ketidaksesuaian kondisi bayi diinginkan/direncanakan
dengan harapan menurun skor 5 (1-5)
11. Ketidakamanan lingkungan untuk h. Ketidakberdayaan maternal
bayi menurun skor 5 (1-5)
i. Kurang minat dalam proses
Kondisi Klinik Terkait : persalinan menurun skor 5(1-
1. Gangguan Pertumbuhan janin 5)
2. Gangguan kesehatan fisik dan j. Kurang proaktif dalam proses
psikologis ibu persalinan menurun skor 5 (1-
5)

Luaran Tambahan :
1. Dukungan keluarga meningkat
 a. Anggota keluarga verbalisasi
keinginan untuk mendukung
anggota keluarga yang sakit
meningkat skor5 (1-5)
b. Anggota keluarga verbalisasi
keinginan untuk mendukung
anggota keluarga yang sakit
meningkat skor 5 (1-5)
c. Mencari dukungan social bagi
anggota keluarga yang sakit
meningkat skor 5 (1-5)
d. Mencari dukungan spiritual
bagi anggota keluarga yang
sakit meningkat skor % (1-5)
e. Bekerja sama dengan
anggota keluarga yang sakit
dalam menentukan perawatan
f. Bekerjasa,a dengan penyedia
layanan kesehatan dalam
menentukan perawatan
g. B erpartisipasi dalam
perencanaan pulang

2. Kinerja Pengasuhan
Meningkat/Menurun
a. Pemenuhan kebutuhan fisik
anak meningkat skor 5 (1-5)
b. Pemenuhan kebutuhan
emosional anak meningkat
skor 5(1-5)
c. Pemenuhan kebutuhan social
anak meningkat skor 5 (1-5)
d. Pemenuhan kebutuhan
khusus anak meningkat skor
5 (1-5)
e. Penyediaan nutrisi sesuai
usia meningkat skor 5 (1-5)
f. Perawatan kesehatan anak
meningkat skor 5 (1-5)
g. Stimulasi perkembangan
kognitip meningkat skor 5 (1-
5)
h. Stimulasi perkembangan
social meningkat skor 5 (1-5)
i. Stimulasi perkembangan
emosi meningkat skor 5 (1-5)
j. Stimulasi perkembangan
spiritual meningkat skor 5 (1-
5)
k. Interaksi sesuai temprtamen
anak meningkat skor 5 (1-5)
l. Penggunaan disiplin sesuai
usia meningkat skor 5 (1-5)
m. Berinteraksi dengan anak
 meningkat skor 5 (1-5)
n. Empati pada anak meningkat
skor 5 (1-5)
Komunikasi terbuka pada
anak meningkat skor 5 (1-5)
o. Verbalisasi positif pada anak
meningkat skor 5 (1-5)
p. q.Hubungan saling mencintai
meningkat skor 5 (1-5)
q. Harapan realistis peran
orangtua meningkat skor 5
( 1-5)
r. Ekspresi kepuasan peran
orangtua meningkat skor 5 (1-
5)
s. Bahaya lingkungan menurun
skor 5 (1-5)
t. Komunikasi tertutup pada
anak menurun skor 5 (1-5)
u. Ekspresi harga diri negative
menurun skor 5 (1-5)

3. Peran Menjadi Orang Tua

Meningkat/Membaik
a. Boundingattachment
meningkat skor 5 (1-5)
b. Perilaku positif menjadi orang
tua meningkat skor 5 (1-5)
c. Interaksi perawatan bayi
meningkat skor 5 (1-5)
d. Verbalisasi kepuasan memiliki
bayi skor 5 (1-5)
e. Memberi pengertian pada
anak /anggota keluarga
meningkat skor 5 (1-5)
f. Kebutuhan fisik anak/keluarga
terpenuhi meningkat skor 5
(1-5)
g. Kebutuhan emosi anak
/anggota keluarga meningkat
skor 5 (1-5)
h. Keinginan meningkat peran
menjadi orang tua meningkat
skor 5 (1-5)
i. Verbalisasi kepuasan dengan
lingkungan rumah meningkat
skor 5 (1-5)
j. Anak atau keluarga
verbalisasi harapan yang
realistis meningkat skor 5 (1-
5)
k. Stimulasi visual meningkat
skor 5 (1-5)
l. Stimulasi taktil meningkat skor
 5 (1-5)
m. Stimulasi pendengaran
meningkat skor 5 (1-5)

4. Tingkat pengetahuan
Meningkat/membaik/Menurun
a. Perilaku sesuai anjuran
meningkat skor 5 (1-5)
b. Verbalisasi minat dalam
belajar skor 5 (1-5)
c. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suartu
topik meningkat skor 5 (1-5)
d. Kemampuan menggambarkan
pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan topik
meningkat skor 5 (1-5)
e. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat skor
5 (1-5)
f. Pertanyaan tentang masalah
yang dihadapi menurun skor 5
(1-5)
g. Persepsi yang keliru terhadap
masalah menurun skor 5 (1-5)
h. Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat menurun skor 5 (1-
5)
i. Perilaku membaik skor 5 (1-5)

INTERVENSI (I) (SIKI)

A. Intervensi Utama
1. Promosi Keutuhan Keluarga
Tindakan
a. Observasi
- Identifikasi pemahaman
keluarga terhadap masalah
-Identifikasi adanya konflik
prioritas antar anggota
keluarga
-Identifikasi mekanisme koping
keluarga
-Monitor hubungan antara
anggota keluarga
b. Teurapetik
-Hargai privasi keluarga
-Fasilitasi kunjungan keluarga
-Fasilitasi kunjungan
melakukan pengambilan
keputusan dan pemecahan
masalah
-Fasilitasi komunikasi terbuka
nalar setiap anggota
keluarga
 c. c.Edukasi
-Informasikan kondisi pasien
secara berkala kepada
keluarga
-Anjurkan anggota keluarga
mempertahankan
keharmonisan keluarga

d. d.Kolaborasi
-Rujuk untuk terapi keluarga
bila perlu

2. Promosi Perlekatan
Tindakan
a. Observasi
-Monitor kegiatan menyusui
-Identifikasi kemampuan bayi
menghisap dan menelan asi
-Identifikasi payudara ibu
(mis :bengkak,putting
lecet,mastitis,nyeri pada
payudara)
-Monitor perlekatan saat
menyusui (mis :aerola
bagian bawah lebih kecil
daripada aerola bagian
atas,mulut bayi terbuka
lebar,bibir bayi terputar
keluar dan dagu bayi
menempel pada payudara
ibu)

b. Teurapetik
-Hindari memegang kepala
bayi
-Diskusikan dengan ibu
masalah selama proses
menyusui

c. Edukasi
-Ajarkan ibu menopang
seluruh tubuh bayi
-Anjurkan ibu melepas
pakaian bagian atas agar
bayi dapat menyentuh
payudara ibu
-Anjurkan bayi yang
mendekati arah payudara ibu
dari bagian bawah
-Anjurkan ibu untuk
memegang payudara
menggunakan jarinya seperti
hutuf C pada posisi jam 12-6
 atau 3-9 saat mengarahkan
ke mulut bayi
-Anjurkan ibu untuk menyusui
menunggu mulut bayi
terbuka lebar sehingga
areola bagian bawah dapat
masuk sempurna
-Ajarkan ibu mengenali tanda
bayi siap menyusu

B. Informasi Pendukung
1. Dukungan kelompok
2. Dukungan Koping keluarga
3. Dukungan pemeliharaan
rumah
4. Dukungan penampilan peran
5. Dukungan pengambilan
keputusan
6. Dukungan sibling
7. Dukungan tidur
8. Edukasi keluarga berencana
9. Edukasi kesehatan
10. Edukasi orang tua fase bayi
11. Edukasi orang tua fase anak
12. Edukasi orang tua fase
remaja
13. Edukasi proses keluarga
14. Edukasi seksualitas
15. Identifikasi resiko
16. Managemen energi
17. Managemen kehamilan tidak
dikehendaki
18. Managemen mood
19. Managemen perilaku
20. Modifikasi perilaku
keterampilan social
21. Perlibatan keluarga
22. Pendampingan keluarga
23. Perawatan kehamilan resiko
tinggi
24. Perawatan persalinan
25. Promosi antisipasi keluarga
26. Promosi keutuhan keluarga
27. Promosi koping
28. Promosi perkembangan anak
29. Promosi perkembangan
keluarga
30. Promosi proses efektif
keluarga
31. Promosi resilien
32. promosi reduksi ansietas
33. Rujukan ke terapi keluarga
34. Surveilans
35. Managemen pengendalian

129 Gangguan integritas kulit/jaringan
(kerusakan kulit/dermis dan atau
epidermis atau jaringan /membran,
mukosa,kornea,fasia,otot,tendon,tulang,
kartilago,kapsul sendi dan atau
ligament).
A. Penyebab :
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi
3. Kekurangan /kelebihan volume
cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yg ekstrim
7. Fakor mekanis(mis. Penekanan
pada tonjolan tulang,gesekan)
atau faktor lektris
(elektrodiatermi, energi listrk
bertegangan tinggi)
8. Efek sampng terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penguapan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan Pigmentasi
13. Perubahan Hormonal
14. Kurang terpapar informasi tntng
upaya
mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
B. Gejala gejala tanda mayor
-SUBJEKTIF : (tidak tersedia)
-OBJEKIF : 1 .Kerusakan
jaringan
dan atau lapisan
kulit
C. Gejala dan tanda minor
-SUBJEKTIF : (tidak tersedia)
-OBJEKTIF : 1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
D. Kondisi klinis terkait
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung
kongestif
3. gagal Ginjal
4. Diabetes mellitus
5. Imunodefisiesi
(mis:AIDS)
KETERANGAN
marah
36. Terapi keluarga
TUJUAN (T) (SLKI)
Luaran utama :
- Integritas kulit dan
jaringan
a. Elastasi meningkat skor 5 (1-
5)
b. Hidrasi meningkat skor 5 (1-
5)
c. Perpus jaringan meningkat
skor 5 (1-5)
d. Kerusakan jaringan menurun
skor 5 (1-5)
e. Keruskan jaringan kulit
menurun skor 5 (1-5)
f. Nyeri menurun skor 5 (1-5)
g. Pendarahan menurun skor
5(1-5)
h. Kemerahan menurun skor
5(1-5)
i. Hematoma menurun skor
5(1-5)
j. Pigmentasi abnormal
menurun skor 5(1-5)
k. Jaringan parut menurun skor
5(1-5)
l. Nekrosis menurun skor(1-5)
m. abrasi kornea menurun
skor(1-5)
n. suhu kulit membaik Skor 5
(1-5)
o. sensasi menurun sko 5r(1-5)
p. tekstur menurun skor 5(1-5)
q. pertumbuhan rambut
menurun skor 5(1-5)
Luaran Tambahan
1. fungsi sensori membik/meningkat
a. Ketajaman pendengaran
meningkat skor 5 (1-5)
b. Ketajaman penglihatan
meningkat skor 5 (1-5)
c. Persepsi stimulasi kulit
meningkat skor 5 (1-5)
d. Perspsi dosis 1 kepala
meningkat skor 5 (1-5)
e. persepsi stimulasi kulit
meningkatan skor5(1-5)
f. Perbedaan bau meningkat
skor 5 (1-5)
g. Perbedaan rasa meningkat
skor 5 (1-5)
- Dispesifikan menjadi
kulit/jaringan
- kulit hanya terbatas pada
dermis dan
efidermis,sedangkan jaringan
meliputi tidak hanya kulit tetapi
juga mukosa
,kornea,fasia,otot,tendon,tulang
,kartilago,kapsul sendi dan
antom ligament.
3. Perfusi Perifer meningkat
/mnurun/membaik
2. Kontrol Resiko Meningkat
a. Kemampuan mencari
informasi tentang faktor resiko
meningkat skor 5 (1-5)
b. Kemampuan mengidentifikasi
faktor resiko meningkat skor 5
(1-5)
c. Kemampuan melakukan
strategi control resiko
meningkat skor 5 (1-5)
d. Kemampuan merubah
perilaku meningkat skor 5 (1-
5)
e. Komitmen terhadap strategi
meningkat skor 5 (1-5)
f. Kemampuan modifikasi gaya
hidup meningkat skor 5 (1-5)
g. Kemampuan menghindari
faktor resiko meningkat skor 5
(1-5)
h. Kemampuan mengenali
perubahan status kesehatan
meningkat skor 5 (1-5)
i. Kemampuan berpartisipasi
dalam skrining resiko
meningkat skor 5 (1-5)
j. Penggunaan fasilitas
kesehatan meningkat skor 5
(1-5)
k. Penggunaan system
pendukung
l. Pemantauan perubahan
system kesehatan meningkat
skor 5 (1-5)
m. Imunisasi meningkat skor 5
(1-5)
a. Denyut nadi perifer meningkat
skor 5 (1-5)
b. Penyembuhan luka meningkat
skor 5 (1-5)
c. sensasi meningkat skor 5 (1-
5)
d. Warna kulit pucat menurun
skor 5 (1-5)
e. Edema perifer menurun skor
5 (1-5)
f. Nyeri eksremitas menurun
skor 5 (1-5)
g. Parasresia skor 5 (1-5)
h. Kelemahan otot skor 5 (1-5)
i. Kram otot menurun skor 5 (1-
5)
 j. Bruit femoralis menurun skor
5 (1-5)
k. Nekrosis menuru skor 5 (1-5)
l. Pengisian kafiler membaik
skor 5 (1-5)
m. Akral membaik skor 5 (1-5)
n. Turgor kulit membaik skor 5
(1-5)
o. Tekanan darah sistolik
membaik skor 5(1-5)
p. Tekanan darah diastolic
membaik skor 5 (1-5)
q. Tekanan arteri rata-rata
membaik skor 5 (1-5)
r. Indeks angle brachial
membaik skor 5 (1-5)
4. Respon Alergi Lokal Menurun
a. Nyeri menurun skor 5 (1-5)
b. gatal local menurun skor 5 (1-
5)
c. Sekresi mucus menurun skor
5 (1-5)
d. Bersin menurun skor 5 (1-5)
e. Eritema local menurun skor 5
(1-5)
f. konjungtivitis menurun skor 5
(1-5)
g. Lakrimasi menurun skor 5 (1-
5)
h. Rhinitis menurun skor 5 (1-5)
i. Oedema local menurun skor 5
(1-5)
5. Status Nutrisi
Meningkat/Menurun/Membaik
a. Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat skor 5
(1-5)
b. Kekuatan otot pengunyah
meningkat skor 5 (1-5)
c. kekuatan otot menelan
meningkat skor 5 (1-5)
d. Serum albumin meningkat
skor 5(1-5)
e. Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi
meningkat skor 5 (1-5)
f. Pengetahuan tentang pilihan
makanan yang sehat
meningkat skor 5 (1-5)
g. pengetahuan tentang pilihan
minuman yang sehat
meningkat skor 5 (1-5)
h. Pengetahuan tentang standar
asupan nutrisi yang tepat
 meningkat skor 5(1-5)
i. Penyiapan dari penyimpanan
makanan yang aman
meningkat skor 5 (1-5)
j. Penyiapan dari penyimpanan
minuman yang aman
meningkat skor 5 (1-5)
k. Sikap terhadap
makanan/minuman sesuai
dengan tujuan kesehatan
meningkat skor 5 (1-5)
l. Perasaan cepat kenyang
menurun skor 5 (1-5)
m. Nyeri abdomen menurun skor
5 (1-5)
n. Sariawan menurun skor 5 (1-
5)
o. Rambut rontok menurun skor
5 (1-5)
p. Diare menurun skor 5 (1-5)
q. Berat badan membaik skor 5
(1-5)
r. Indeks massa tubuh(IMT)
membaik skor 5 (1-5)
s. Frekuensi makan membaik
skor 5 (1-5)
t. Nafsu makan membaik skor 5
(1-5)
u. Bising usus membaik skor 5
(1-5)
v. Tebal lipatan kulit trisep
membaik skor 5(1-5)
w. Membrane mukosa membaik
skor 5 (1-5)
6. status sirkulasi meningkat /
menurun/ membaik
a. Kekuatan nadi meningkat skor
5 (1-5)
b. Output urine meningkat skor 5
(1-5)
c. Saturasi oksigen meningkat
skor 5 (1-5)
d. pao2 meningkat skor 5 (1-5)
e. pucat menurun skor 5 (1-5)
f. akral dingin menurun skor 5
(1-5)
g. paco2 menurun skor 5 (1-5)
h. pitting edema menurun skor 5
(1-5)
i. edema perifer menurun skor
5 (1-5)
j. hipotensi orloslatik menurun
skor 5 (1-5)
k. bunyi napas tambahan
 menurun skor 5 (1-5)
l. bruit pembuluh darah
menurun skor 5 (1-5)
m. distensi vena jugualaris
menurun skor 5 (1-5)
n. asites menurun skor 5 (1-5)
o. Fatigue menurun skor 5 (1-5)
p. klaudikasio intermiten
menurun skor 5 (1-5)
q. parestesia menurun skor 5 (1-
5)
r. sinkop menurun skor 5 (1-5)
s. ulkus ekstremitas menurun
skor 5 (1-5)
t. tekanan darah sistolik
membaik skor 5 (1-5)
u. tekanan darah diastolic
membaik skor 5(1-5)
v. tekanan nadi membaik skor 5
(1-5)
w. mean arteriat pressure
membaik skor 5 (1-5)
x. pengisian kapiler membaik
skor 5 (1-5)
y. tekanan vena sentral
membaik skor 5 (1-5)
z. berat badan membaik skor 5
(1-5)
7. Termoregulasi menurun /
membaik
a. mengigil menurun skor 5 (1-5)
b. kejang menurun skor 5 (1-5)
c. akrosianosis menurun skor 5
(1-5)
d. konsumsi oksigen menurun
skor 5 (1-5)
e. piloereksi menurun skor 5 (1-
5)
f. vasokontriksi perifer menurun
skor 5 (1-5)
g. kutis memorata menurun skor
5 (1-5)
h. pucat menurun skor 5 (1-5)
i. takhikardi menurun skor 5 (1-
5)
j. takipnea menurun skor 5 (1-
5)
k. bradikardi menurun skor 5 (1-
5)
l. dasar kuku sianolik menurun
skor 5 (1-5)
m. hipoksia menurun skor 5 (1-5)
n. suhu tubuh membaik skor 5
(1-5)
 o. suhu kulit membaik skor 5 (1-
5)
p. kadar glukosa darah membaik
skor 5 (1-5)
q. kadar glukosa darah membaik
skor 5 (1-5)
r. pengisian kapiler membaik
skor 5 (1-5)
s. ventilasi membaik skor 5 (1-5)
t. tekanan darah membaik
INTERVENSI (I) (SIKI)
A. INTERVENSI UTAMA
1. Perawatan Integritas kulit

Tindakan :
a. Observasi
- Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit (
mis.perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban,
suhu lingkungan ekstrim,
penurunan mobilitas

b. Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada
area penonjolan tulang
jika perlu
- Bersihkan parineal
dengan air hangat ,
terutama selama periode
diare
- Gunakan produk
berbahan petroilum atau
minyak pada kulit kering
- Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada kulit
sensitive
- Hindari produk berbahan
dasar alcohol pada kulit
kering

c. Edukasi
- Anjurkan menggunakan
pelembab (mis.lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

130. Hipertermi (Suhu Tubuh meningkat
diatas rentang normal tubuh) b.d
1. Dehidrasi
2. Terpapar Lingkungan Panas
3. Proses Penyakit (misal infeksi,
kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan
suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon Trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan inkubator
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan
sayuran
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal
30 saat berada diluar
rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
B. INTERVENSI PENDUKUNG
a. dukungan perawatan diri :
mandi
b. edukasi edema
c. edukasi kemoterapi
d. edukasi pencegahan infeksi
e. edukasi perawatan kulit
f. edukasi program pengobatan
g. edukasi reaksi alergi
h. Management kemoterapi
i. Management reaksi alergi
j. Pemantauan nutrisi
k. Pemberian obat kulit
l. .Pemberian obat topical
m. Pembidaian
n. Pencegahan infeksi
o. Pencegahan luka tekan
p. Pengambilan specimen
q. Pengaturan posisi
r. Penggunaan terapi tradisional
s. Pengontrolan infeksi
t. Perawatan kaki
u. Perawatan kulit praoperasi
v. Perawatan sirkulasi
w. Perawatan tirah baring
x. Perawatan traksi
y. Promosi kebersihan
Luaran Utama:
a. Termoregulasi( Pengaturan suhu
tubuh agar tetap berada pada
rentang normal)
Kriteria Hasil:
1. Menggigil (skor 5 (1-5))
2. Kulit merah (skor 5 (1-5))
3. Kejang (skor 5 (1-5))
4. Akrosianosis (skor 5 (1-5))
5. Konsumsi oksigen (skor 5 (1-
5))
6. Piloereksi (skor 5 (1-5))
7. Vasokontriksi perifer (skor 5 (1-
5)
 8. Kutis memorata (skor 5 (1-5)
9. Pucat (skor 5 (1-5)
10. Takikardi (skor 5 (1-5)
11. Takipnea (skor 5 (1-5)
12. Bradikardi (skor 5 (1-5)
13. Dasar kuku sianosit (skor 5 (1-
5)
14. Hipoksia (skor 5 (1-5)

15. Suhu Tubuh (skor 5 (1-5

16. Suhu kulit (skor 5 (1-5)
17. Kadar glukosa darah (skor 5 (1-
5)
18. Pengisian kapiler (skor 5 (1-5)
19. Ventilasi (skor 5 (1-5)
20. ekanan darah (skor 5 (1-5)

Luaran Tambahan:
a. Perfusi Perifer (Keadekuatan
aliran pembuluh darah distal untuk
mempertahankan jaringan)
Kriteria hasil :
1. Denyut nadi perifer (skor 5 (1-
5)
2. Penyembuhan Luka (skor 5 (1-5)
3. Sensasi (skor 5 (1-5)

4. Warna Kulit Pucat (skor 5 (1-5)

5. Edema perifer (skor 5 (1-5)
6. Nyeri ekstremitas (skor 5 (1-5)
7. Parastesia (skor 5 (1-5)
8. Kelemahan otot (skor 5 (1-5)
9. Kram otot (skor 5 (1-5)
10. Bruit fermoralis (skor 5 (1-5)
11. Nekrosis (skor 5 (1-5)

12. Pengisisan Kapiler (skor 5 (1-

5)
13. Akral (skor 5 (1-5)
14. Turgor kulit (skor 5 (1-5)
15. Tekanan darah sistolik (skor 5
(1-5)
16. Tekanan darah diastolic (skor 5
(1-5)
17. Tekanan arteri rata-rata (skor 5
(1-5)
18. Indeks ankle brachial (skor 5 (1-
5)

b. Status Cairan (Kondisi volume

cairan intravaskuler, Interstisiel,
dan/atau intraseluler)
Kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi (skor 5 (1-5)
 2. Turgor kulit (skor 5 (1-5)
3. Output urine(skor 5 (1-5)
4. Pengisisan vena(skor 5 (1-5)

5. Ortopnea (skor 5 (1-5)

6. Dispnea (skor 5 (1-5)
7. Paroxysmal Noctural
dyspnea( PND) (skor 5 (1-5)
8. Edema anasarca (skor 5 (1-5)
9. Edema perifer (skor 5 (1-5)
10. Berat badan (skor 5 (1-5)
11. Distensi vena jugularis (skor
5 (1-5)
12. Suara nafas tambahan (skor
5 (1-5)
13. Kongesti paru (skor 5 (1-5)
14. Perasaan lemah (skor 5 (1-5)
15. Keluhan haus (skor 5 (1-5)
16. Konsentrasi urine (skor 5 (1-
5)

17. Frekuensi nadi (skor 5 (1-5)

18. Tekanan darah (skor 5 (1-5)
19. Membran mukosa (skor 5
(1-5)
20. Jugular venous pressure
(JVP) (skor 5 (1-5)
21. Kadar HB (skor 5 (1-5)
22. Kadar Ht (skor 5 (1-5)
23. Central venous Pressure
(skor 5 (1-5)
24. Refluks hepatojugular(skor 5
(1-5)
25. Berat badan (skor 5 (1-5)
26. Hepatomegalia (skor 5 (1-5)
27. Oliguri (skor 5 (1-5)
28. Intake cairan (skor 5 (1-5)
29. Status mental (skor 5 (1-5)
30. Suhu tubuh (skor 5 (1-5)

c. Status Kenyamanan ( Keseluruhan

rasa nyaman dan aman secara
fisik, psikologis,spiritual,
social,budaya dan lingkngan )
Kriteria Hasil :
1. Kesejahteraan fisik (skor 5 (1-5)
2. Kesejahteraan psikologis (skor 5
(1-5)
3. Dukungan soasial dari keluarga
(skor 5 (1-5)
4. Dukungan social dari teman(skor
5 (1-5)
5. Perawatan sesuai keyakinan
budaya (skor 5 (1-5)
6. Perawatan sesuai
kebutuhan(skor 5 (1-5)
7. Kebebasan Melakukan ibadah
(skor 5 (1-5)
8. Rileks (skor 5 (1-5)

9. Keluhan tidak nyaman (skor 5

(1-5)
10. Gelisah (skor 5 (1-5)
11. Kebisingan keluhan sulit tidur
(skor 5 (1-5)
12. Keluhan kedinginan (skor 5 (1-5)
13. Keluhan kepanasan (skor 5 (1-5)
14. Gatal (skor 5 (1-5) (skor 5 (1-5)
15. Mual (skor 5 (1-5)
16. Lelah(skor 5 (1-5)
17. Merintih(skor 5 (1-5)
18. Menangis(skor 5 (1-5)
19. Iritabilitas(skor 5 (1-5)
20. Menyalahkan diri sendiri (skor 5
(1-5)
21. Konfusi (skor 5 (1-5)
22. Konsumsi alkohoal (skor 5 (1-5)
23. Penggunaan zat (skor 5 (1-5)
24. Percobaan Bunuh diri (skor 5 (1-
5)

25. Memori masa lalu(skor 5 (1-5)

26. Suhu Ruangan(skor 5 (1-5)
27. Pola eliminasi(skor 5 (1-5)
28. Postur tubuh(skor 5 (1-5)
29. Kewaspadaan (skor 5 (1-5)
30. Pola hidup (skor 5 (1-5)
31. Pola tidur(skor 5 (1-5)

d. Status neurologis ( Kemampuan

system saraf perifer dan pusat
untuk menerima, mengolah dan
meresponstimulus internal daan
eksternal.
Kriteria Hasil :
1. Tingkat kesadaran (skor 5 (1-5)
2. Reaksi pupil(skor 5 (1-5)
3. Orientasi kognitif(skor 5 (1-5)
4. Status kognitif (skor 5 (1-5)
5. kontrol motorik pusat(skor 5 (1-
5)
6. Fungsi sensorik kranial (skor 5
(1-5)
7. Fungsi sensorik spinal (skor 5
(1-5)
8. Fungsi motoril kranial (skor 5 (1-
5)
9. Fungsi motoric spinal (skor 5 (1-
 5)
10. Fungsi otonom (skor 5 (1-5)
11. Komunikasi(skor 5 (1-5)
12. Sakit kepala(skor 5 (1-5)
13. Frekuensi kejang(skor 5 (1-5)
14. Hipertermi(skor 5 (1-5)
15. Diaforesis(skor 5 (1-5)
16. PUcat(skor 5 (1-5)
17. Kongesti konjungtiva(skor 5 (1-5)
18. KOngesti nasal(skor 5 (1-5)
19. Parastesia(skor 5 (1-5)
20. Sensasi logam di mulut
21. Sindrome horner(skor 5 (1-5)
22. Pandangan kabur (skor 5 (1-5)
23. Penile ereciton (skor 5 (1-5)

24. Tekanan darah sistolik (skor 5

(1-5)
25. Frekuansi nadi (skor 5 (1-5)
26. Ukuran pupil (skor 5 (1-5)
27. Gerakan mata (skor 5 (1-5)
28. Pola nafas(skor 5 (1-5)
29. Pola istirahat tidur(skor 5 (1-5)
30. Frekuensi nafas (skor 5 (1-5)
31. Denyut jantung apical (skor 5 (1-
5)
32. Denyut nadi radialis (skor 5 (1-5)
33. Refleks pilomotorik (skor 5 (1-5)

e. Status Nutrisi ( Keadekuatan

asupan Nutrisi untuk memenuhi
kebutuha metabolisme)
Kriteria hasil:
1. Porsi makan yang dihabiskan
(skor 5 (1-5))
2. Kekuatan otot pengunyah(skor 5
(1-5)
3. Kekuatan otot menelan (skor 5
(1-5)
4. Serum albumin(skor 5 (1-5)
5. Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi. (skor 5 (1-
5)
6. Pengetahuan tentang pilihan
makanan yang sehat (skor 5 (1-
5)
7. Pengetahuan tentang pilihan
minuman yang sehat(skor 5 (1-
5)
8. Pengetahuan tentang standar
asupan nutrisi yang tepat (skor 5
(1-5)
9. Penyiapan dan penyimpanan
makanan yang aman (skor 5 (1-

131. Hipotermi (Suhu tubuh berada Luaran Utama:
dibawah rentang normal tubuh) b.d
1. Kerusakan hipotalamus
2. Konsumsi Alkohol
3. Berat badan ekstrem
4. Kekurangan lemak subkutan
5. Terpapar suhu lingkungan rendah
6. Malnutrisi
7. Pemakaian pakaian tipis
8. Penurunan laju metabolisme
5)
10. Penyiapan dan penyimpanan
minuman yang aman (skor 5 (1-
5)
11. Sikap terhadap makan /
minuman sesuai dengan tujuan
kesehatan. (skor 5 (1-5)
12. Perasaan cepat kenyang (skor 5
(1-5)
13. Nyeri abdomen (skor 5 (1-5)
14. Sariawan(skor 5 (1-5)
15. Rambut rontok (skor 5 (1-5)
16. Diare(skor 5 (1-5)
17. Berat badan (skor 5 (1-5)
18. Indeks Massa Tubuh (IMT)
(skor 5 (1-5)
19. Frekuensi makan (skor 5 (1-5)
20. Nafsu makan Bising usus (skor 5
(1-5)
21. Tebal lipatan kulit trisep (skor 5
(1-5)
22. Membran mukosa(skor 5 (1-5)
F. Termoregulasi Neonatus
(Pengaturan suhu tubuh neonatus
agar tetap berada pada rentang
normal )
Kriteria Hasil :
1. Menggigil (skor 5 (1-5)
2. Akrosianosis (skor 5 (1-5)
3. Piloereksia (skor 5 (1-5)
4. Konsumsi oksigen (skor 5 (1-5)
5. Kutis memorata(skor 5 (1-5)
6. Dasar kuku sianosik (skor 5 (1-5)
7. Suhu Tubuh (skor 5 (1-5)
8. Suhu Kulit (skor 5 (1-5)
9. Frekuensi nadi (skor 5 (1-5)
10. Kadar glukosa darah (skor 5 (1-
5)
11. Pengisisan kapiler (skor 5 (1-5)
12. Piloereksi(skor 5 (1-5)
13. Ventilasi (skor 5 (1-5)
a. Termoregulasi( Pengaturan suhu
tubuh agar tetap berada pada
rentang normal)
Kriteria Hasil:
1. Menggigil (skor 5 (1-5)
2. Kulit merah (skor 5 (1-5)
3. Kejang (skor 5 (1-5)
4. Akrosianosis (skor 5 (1-5)
5. Konsumsi oksigen (skor 5 (1-5)
9. Tidak beraktifitas
10. Trasfer panas ( misal: Konduksi,
konveksi, evaporasi, radiasi)
11. Trauma
12. Proses penuaan
13. Efek agen farmakologis
14. Kurang terpapar informasi tentang
pencegahan hipotermi
6. Piloereksi (skor 5 (1-5)
7. Vasokontriksi perifer (skor 5 (1-5)
8. Kutis memorata (skor 5 (1-5)
9. Pucat (skor 5 (1-5)
10. Takikardi (skor 5 (1-5)
11. Takipnea (skor 5 (1-5)
12. Bradikardi (skor 5 (1-5)
13. Dasar kuku sianosit (skor 5 (1-5)
14. Hipoksia (skor 5 (1-5)
15. Suhu Tubuh (skor 5 (1-5
16. Suhu kulit (skor 5 (1-5)
17. Kadar glukosa darah (skor 5 (1-5)
18. Pengisian kapiler (skor 5 (1-5)
19. Ventilasi (skor 5 (1-5)
20. Tekanan darah (skor 5 (1-5)
Luaran tambahan :
a. Kontrol risiko ( Kemampuan untuk
mengerti, mencegah,
mengeliminasi atau mengurangi
ancaman kesehatan yang dapat
dimodifikasi)
Kriteria Hasil ;
1. Kemampuan mencari Informasi
tentang faktor risiko (skor 5 (1-
5) )
2. Kemampuan mengidentifikasi
factor risiko ( Skor 5 (1-5)
3. Kemampuan melakukan stategi
kontrol resiko (skor 5 (1-5) )
4. Kemampuan mengubah
prilaku(skor 5 (1-5) )
5. Komitmen terhadap strategi
(skor 5 (1-5) )
6. Kemampuan modifikasi gaya
hidup (skor 5 (1-5) )
7. Kemampuan menghindari
faktor risiko (skor 5 (1-5) )
8. Kemampuan mengenali
perubahan status kesehatan
(skor 5 (1-5) )
9. Kemampuan berpartisipasi
dalam skrining risiko (skor 5 (1-
5) )
10. Penggunaan fasilitas
kesehatan (skor 5 (1-5) )
11. Penggunaan system
pendukung (skor 5 (1-5) )
12. Pemantauan perubahan status
kesehatan (skor 5 (1-5) )
13. Imunisasi (skor 5 (1-5) )
b. Perfusi Perifer (Keadekuatan
 aliran pembuluh darah distal untuk
mempertahankan jaringan)
Kriteria hasil :
1. Denyut nadi perifer (skor 5
(1-5)
2. Penyembuhan Luka (skor 5
(1-5)
3. Sensasi (skor 5 (1-5)

4. Warna Kulit Pucat (skor 5

(1-5)
5. Edema perifer (skor 5 (1-5)
6. Nyeri ekstremitas (skor 5 (1-
5)
7. Parastesia (skor 5 (1-5)
8. Kelemahan otot (skor 5 (1-5)
9. Kram otot (skor 5 (1-5)
10. Bruit fermoralis (skor 5 (1-5)
11. Nekrosis (skor 5 (1-5)

12. Pengisisan Kapiler (skor 5

(1-5)
13. Akral (skor 5 (1-5)
14. Turgor kulit (skor 5 (1-5)
15. Tekanan darah sistolik (skor 5
(1-5)
16. Tekanan darah diastolic (skor
5 (1-5)
17. Tekanan arteri rata-rata (skor
5 (1-5)
18. Indeks ankle brachial (skor 5
(1-5)

c. Status Kenyamanan ( Keseluruhan

rasa nyaman dan aman secara
fisik, psikologis,spiritual,
social,budaya dan lingkngan )
Kriteria Hasil :
1. Kesejahteraan fisik (skor 5 (1-5)
2. Kesejahteraan psikologis (skor 5
(1-5)
3. Dukungan soasial dari keluarga
(skor 5 (1-5)
4. Dukungan social dari teman(skor
5 (1-5)
5. Perawatan sesuai keyakinan
budaya (skor 5 (1-5)
6. Perawatan sesuai
kebutuhan(skor 5 (1-5)
7. Kebebasan Melakukan ibadah
(skor 5 (1-5)
8. Rileks (skor 5 (1-5)

9. Keluhan tidak nyaman (skor 5

 (1-5)
10. Gelisah (skor 5 (1-5)
11. Kebisingan keluhan sulit tidur
(skor 5 (1-5)
12. Keluhan kedinginan (skor 5 (1-5)
13. Keluhan kepanasan (skor 5 (1-5)
14. Gatal (skor 5 (1-5) (skor 5 (1-5)
15. Mual (skor 5 (1-5)
16. Lelah(skor 5 (1-5)
17. Merintih(skor 5 (1-5)
18. Menangis(skor 5 (1-5)
19. Iritabilitas(skor 5 (1-5)
20. Menyalahkan diri sendiri (skor 5
(1-5)
21. Konfusi (skor 5 (1-5)
22. Konsumsi alkohoal (skor 5 (1-5)
23. Penggunaan zat (skor 5 (1-5)
24. Percobaan Bunuh diri (skor 5 (1-
5)

25. Memori masa lalu(skor 5 (1-5)

26. Suhu Ruangan(skor 5 (1-5)
27. Pola eliminasi(skor 5 (1-5)
28. Postur tubuh(skor 5 (1-5)
29. Kewaspadaan (skor 5 (1-5)
30. Pola hidup (skor 5 (1-5)
31. Pola tidur(skor 5 (1-5)

d. Termoregulasi Neonatus
(Pengaturan suhu tubuh neonatus
agar tetap berada pada rentang
normal )
Kriteria Hasil :
1. Menggigil (skor 5 (1-5)
2. Akrosianosis (skor 5 (1-5)
3. Piloereksia (skor 5 (1-5)
4. Konsumsi oksigen (skor 5 (1-5)
5. Kutis memorata(skor 5 (1-5)
6. Dasar kuku sianosik (skor 5 (1-
5)

7. Suhu Tubuh (skor 5 (1-5)

8. Suhu Kulit (skor 5 (1-5)
9. Frekuensi nadi (skor 5 (1-5)
10. Kadar glukosa darah (skor 5
(1-5)
11. Pengisisan kapiler (skor 5 (1-
5)
12. Piloereksi(skor 5 (1-5)
13. Ventilasi (skor 5 (1-5)

e. Tingkat cedera (Keparahan dari

cedera yang diamati atau
dilaporkan )

132. Perilaku Kekerasan
( Kemarahan yang diekspresikan secara
berlebihan dan tidak terkendali secara
verbal sampai dengan mencederai orang
lain dan/ atau merusak lingkungan) b.d
a. Ketidakmampuan mengendalikan
dorongan marah
b. Stimulus lingkungan
c. Konplik interpersonal
d. Perubahan status mental
e. Putus obat
f. Penyalahgunaan zat atau alkohol
Kriteria Hasil :
1. Toleransi aktifitas (skor 5 (1-
5))
2. Nafsu makan (skor 5 (1-5))
3. Toleransi makanan(skor 5 (1-
5))
4. Kejadian cedera Luka/lecet
(skor 5 (1-5))
5. Ketegangan otot (skor 5 (1-5))
6. Fraktur (skor 5 (1-5))
7. Perdarahan(skor 5 (1-5))
8. Ekspresi wajah kesakitan(skor
5 (1-5))
9. Agitasi (skor 5 (1-5))
10. Iritabilitas (skor 5 (1-5))
11. Gangguan mobilitas (skor 5
(1-5))
12. Gangguan kognitif (skor 5 (1-
5))
13. Tekanan darah (skor 5 (1-5))
14. Frekuensi nadi (skor 5 (1-5))
15. Frekuensi nafas (skor 5 (1-5))
16. Denyut jantung aplikasi (skor
5 (1-5))
17. Denyut jantung radialis(skor 5
(1-5))
18. Pola istirahat/tidur (skor 5 (1-
5))
Luaran Utama :
a. Kontrol Diri
( Kemampuan untuk
mengendalikan atau mengatur
emosi ,pikiran, dan perilaku dalam
menghadapi masalah )
Kriteria hasil :
1. Verbalisasi ancaman kepada
orang lain (skor 5 (1-5))
2. Verbalisasi umpatan (Skor 5
(1-5) )
3. Perilaku menyerang (skor 5 (1-
5))
4. Perilaku melukai diri sendiri/
orang lain (skor 5(1-5)
5. Perilaku merusak lingkungan
sekitar (skor 5 (1-5))
6. Perilaki agresif/amuk (skor 5
(1-5))
7. Suara keras (skor 5 (1-5))
8. Bicara ketus(skor 5 (1-5))
9. Verbalisasi keinginan bunuh
diri(skor 5 (1-5))
10. Verbalisasi isyarat bunuh
diri(skor 5 (1-5))
11. Verbalisasi ancaman bunuh
 diri (skor 5 (1-5))
12. Verbalisasi rencana bunuh
diri (skor 5 (1-5))
13. Verbalisasi kehilangan(skor 5
(1-5))
14. Hubungan yang penting (skor
5 (1-5))
15. Perilaku merencanakan
bunuh diri(skor 5 (1-5))
16. Euforia (skor 5 (1-5))
17. Alam perasaan depresi (skor
5 (1-5))

Luaran Tambahan:
a. Harapan ( Ketersediaan alternative
pemecahan masalah yang
dihadapi)
Kriteria Hasil:
1. Keterlibatan dalam aktivitas
perawatan. (Skor 5 (1-5))
2. Selera makan. (Skor 5 (1-5))
3. Inisiatif. (Skor 5 (1-5))
4. Minta komunikasi verbal.
(Skor 5 (1-5))

5. Merbalisasi keputusan.
(Skor 5 (1-5))
6. Perilaku Pasif. (Skor 5 (1-5))
7. Afek datar. (Skor 5 (1-5))
8. Mengangkat bahu saat bicara.
(Skor 5 (1-5))

9. Pola tidur. (Skor 5 (1-5))

b. Harga Diri
(Perasaan positif terhadap diri
sendiri atau kemampuan sebagai
respon terhadap situasi saat ini)
Kriteria Hasil :
1. Penilaian diri positif. (skor 5
(1-5))
2. Perasaan memiliki kelebihan
atau kemampuan positif.
(skor 5 (1-5))
3. Penerimaan penilaian positif
terhadap diri sendiri. (skor 5
(1-5))
4. Minat mencoba hal baru(skor
5 (1-5))
5. Berj. (skor 5 (1-5))
6. Jalan menampakkkan wajah.
(skor 5 (1-5))
7. Postur tubuh menampakan
wajah(skor 5 (1-5))
 8. Konsentrasi. (skor 5 (1-5))
9. Tidur. (skor 5 (1-5))
10. Kontak mata. (skor 5 (1-5))
11. Gairah aktivitas. (skor 5 (1-5))
12. Aktif(skor 5 (1-5))
13. Percaya diri berbicara. (skor 5
(1-5))
14. Perilkau esertif(skor 5 (1-5))
15. Kemampuan membuat
keputusan (skor 5 (1-5))

16. Perassan malu. (skor 5 (1-5))

17. Perasaan bersalah. (skor 5 (1-
5))
18. Perasaan tidak mampu
melakukan apapun. (skor 5
(1-5))
19. Meremehkan kemampuan
mengatasi masalah. (skor 5
(1-5))
20. Ketergantungan pada
penguatan secara berlebihan.
(skor 5 (1-5))
21. Pencarian penguatan secara
berlebihan. (skor 5 (1-5))

c. Identitas diri
( Kemampuan mempertahankan
keutuhan persepsi terhadap diri)
Kriteria Hasil :
1. Perilaku konsisten. (Skor 5
(1-5))
2. Hubungan yang efektif. Skor 5
(1-5))
3. Strategi koping efektif. (Skor 5
(1-5))
4. Penampilan peran efektif.
(Skor 5 (1-5))
5. Perasaan fluktuatif terhadap
diri. (Skor 5 (1-5))
6. Kebingungan dengan nilai-
nilai budaya. (Skor 5 (1-5))
7. Kebingungan dengan tujuan
hidup. (Skor 5 (1-5))
8. Kebingungan dengan jenis
kelamin. (Skor 5 (1-5))
9. Kebingungan dengan nilai-
nilai ideal. (Skor 5 (1-5))
10. Persepsi terhadap diri. (Skor
5 (1-5))

d. Kontrol Resiko
( Kemampuan untuk mengerti,
mencegah, mengeliminasi atau
mengurangi ancaman kesehatan
yang dapat dimodifikasi)
Kriteria Hasil ;
1. Kemampuan mencari Informasi
tentang faktor risiko (skor 5 (1-5)
)
2. Kemampuan mengidentifikasi
factor risiko ( Skor 5 (1-5)
3. Kemampuan melakukan stategi
kontrol resiko (skor 5 (1-5) )
4. Kemampuan mengubah
prilaku(skor 5 (1-5) )
5. Komitmen terhadap strategi
(skor 5 (1-5) )
6. Kemampuan modifikasi gaya
hidup (skor 5 (1-5) )
7. Kemampuan menghindari faktor
risiko (skor 5 (1-5) )
8. Kemampuan mengenali
perubahan status kesehatan
(skor 5 (1-5) )
9. Kemampuan berpartisipasi
dalam skrining risiko (skor 5 (1-
5) )
10. Penggunaan fasilitas kesehatan
(skor 5 (1-5) )
11. Penggunaan system pendukung
(skor 5 (1-5) )
12. Pemantauan perubahan status
kesehatan (skor 5 (1-5) )
13. Imunisasi (skor 5 (1-5) )

e. Status Kognitif
( Kemampuan melakukan proses
mental yang kompleks)
Kriteria hasil :
1. Komunikasi jelas sesuai usia.
(skor 5 (1-5) )
2. Pemahaman makna situasi.
(skor 5 (1-5) )
3. Kemampuan membuat
keputusan. (skor 5 (1-5) )
4. Perhatian. (skor 5 (1-5) )
5. Konsentrasi. (skor 5 (1-5) )
6. Orientasi kognitif. (skor 5 (1-
5) )
7. Memori segera. (skor 5 (1-5) )
8. Memori saat ini. (skor 5 (1-5) )
9. Memori jangka Panjang. (skor
5 (1-5) )
10. Proses Informasi. (skor 5 (1-
5) )
11. Pertimbangan alternative saat
memutuskan. (skor 5 (1-5) )
 12. Kemampuan berhitung . (skor
5 (1-5) )

f. Status Neurologis
( Kemampuan system saraf perifer
dan pusat untuk menerima,
mengolah dan merespon stimulus
internal daan eksternal)
Kriteria Hasil :
1. Tingkat kesadaran (skor 5 (1-
5))
2. Reaksi pupil(skor 5 (1-5))
3. Orientasi kognitif(skor 5 (1-5))
4. Status kognitif (skor 5 (1-5))
5. kontrol motorik pusat(skor 5 (1-
5))
6. Fungsi sensorik kranial (skor 5
(1-5))
7. Fungsi sensorik spinal (skor 5
(1-5))
8. Fungsi motoril kranial (skor 5
(1-5))
9. Fungsi motoric spinal (skor 5
(1-5))
10. Fungsi otonom (skor 5 (1-5))
11. Komunikasi(skor 5 (1-5))
12. Sakit kepala(skor 5 (1-5))
13. Frekuensi kejang(skor 5 (1-5))
14. Hipertermi(skor 5 (1-5))
15. Diaforesis(skor 5 (1-5))
16. PUcat(skor 5 (1-5))
17. Kongesti konjungtiva(skor 5 (1-
5))
18. KOngesti nasal(skor 5 (1-5))
19. Parastesia(skor 5 (1-5))
20. Sensasi logam di mulut. (Skor
5 (1-5))
21. Sindrome horner(skor 5 (1-5))
22. Pandangan kabur (skor 5 (1-5))
23. Penile ereciton (skor 5 (1-5))

24. Tekanan darah sistolik (skor

5 (1-5))
25. Frekuansi nadi (skor 5 (1-5))
26. Ukuran pupil (skor 5 (1-5))
27. Gerakan mata (skor 5 (1-5))
28. Pola nafas(skor 5 (1-5))
29. Pola istirahat tidur(skor 5 (1-5))
30. Frekuensi nafas (skor 5 (1-5))
31. Denyut jantung apical (skor 5
(1-5))
32. Denyut nadi radialis (skor 5 (1-
5))
33. Refleks pilomotorik (skor 5 (1-
 5))

g. Tingkat agitasi
( Manifestasi fisiologis dan
perilaku akibat stress atau pemicu
biokimia )
Kriteria hasil :
1. Kegelisahan. (skor 5 (1-5))
2. Frustasi. (skor 5 (1-5))
3. Sifat lekas marah. (skor 5 (1-
5))
4. Tidak mampu menahan diri.
(skor 5 (1-5))
5. Mondar- mandir. (skor 5 (1-5))
6. Pergerakan berulang(skor 5
(1-5)).
7. Ketidakmampuan untuk tetatp
duduk. (skor 5 (1-5))
8. Menolak banyuan. (skor 5 (1-
5))
9. Memukul. (skor 5 (1-5))
10. Menendang. (skor 5 (1-5))
11. Melempar. (skor 5 (1-5))
12. Meludah. (skor 5 (1-5))
13. Menggigit. (skor 5 (1-5)).
14. Memaki. (skor 5 (1-5))
15. Ungkapan yang tidak tepat.
(skor 5 (1-5))
16. Isyarat tidak pantas. (skor 5
(1-5))

17. Emosi. (skor 5 (1-5))

18. Status hidrasi. (skor 5 (1-5))
19. Tekanan darah. (skor 5 (1-5))
20. Nadi radial. (skor 5 (1-5))
21. Tidur. (skor 5 (1-5))

h. Tingkat Delirium
( gangguan tingkat kesadaran dan
kognisi pada periode waktu
singkat dan reversible )
Kriteria Hasil :
1. Tingkat Kesadaran. (skor 5
(1-5))
2. Kemampuan mengikuti
perintah. (skor 5 (1-5))
3. Aktivitas psikomotorik. (skor 5
(1-5))
4. Kemampuan interpretasi
stimulus lingkungan. (skor 5
(1-5))
5. Gelisah. (skor 5 (1-5))
6. Agitasi.(skor 5 (1-5)).
7. Halusinasi. (skor 5 (1-5))
 8. Waham. (skor 5 (1-5))
9. Orientasi waktu. (skor 5 (1-5))
10. Orientasi tempat. (skor 5 (1-
5))
11. Orientasi orang. (skor 5 (1-5))
12. Fokus perhatian. (skor 5 (1-
5))
13. Kemampuan bercakap-cakap.
(skor 5 (1-5))
14. Interpretasi isyarat. (skor 5 (1-
5))
15. Pemikiran abstrak. (skor 5 (1-
5))
16. Pola tidur. (skor 5 (1-5))
17. Mood. (skor 5 (1-5))
i. Tingkat Dimensia
( Gangguan kesadaran dan kognisi
yang menyebabkan kehilangan
fungsi mental, fisik, dan social
yang ireversibel pada waktu yang
lama )
Kriteria Hasil :
1. Kemampuan mengikuti
perintah. ( Skor 5 (1-5))
2. Kemampuan mengingat
peristiwa saat ini. ( Skor 5
(1-5))
3. Kemampuan mengingat
nama. ( Skor 5 (1-5))
4. Kemampuan mengenal
anggota keluarga. ( Skor 5
(1-5))
5. Kemampuan mengingat
objek familiar. ( Skor 5 (1-5))
6. Kemampuan menemukan
tempat familiar. ( Skor 5 (1-5))
7. Kemampuan
mempertahankan
percakapan. ( Skor 5 (1-5))
8. Interpretasi gejala fisik. ( Skor
5 (1-5))
9. Proses informasi. ( Skor 5 (1-
5))
10. Kemampuan penyelesaian
Masalah. ( Skor 5 (1-5))
11. Kebutuhan mengungkapkan
masalah. ( Skor 5 (1-5))
12. Perilaku bertujuan. (Skor 5 (1-
5))

13. Depresi( Skor 5 (1-5))

14. Agitasi. ( Skor 5 (1-5))
15. Gelisah. ( Skor 5 (1-5))
 16. Agresi. ( Skor 5 (1-5))
17. Curiga. ( Skor 5 (1-5))

18. Orientasi waktu,tempat dan

orang. ( Skor 5 (1-5))
19. Pola tidur. ( Skor 5 (1-5))
20. Aktivitas social. ( Skor 5 (1-5))
21. Interaksi soasial. ( Skor 5 (1-
5))
22. Kontinensia fekal. ( Skor 5 (1-
5))
23. Kontinensia urine. ( Skor 5 (1-
5))

139 Resiko Gangguan Intgritas Kulit / Tujuan (T) (SLKI) :

Jaringan Luaran Utama :
(beresiko mengalami kerusakan kulit 1. Integritas kulit dan jaringan,
dermis dan / epidermis / jaringan membaik ekspektasi :
membrsan mukosa, kornea, fasia, otot, a. Elastisitas meningkat
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi (skor 5 (1-5))
(ligamen)) b.d : b. Hidrasi meningkat ( 5 skor
1. Perubahan sirkulasi 5 (1-5))
2. Perubahan status nutrisi c. Perfusi jaringan meningkat
(kelebihan / kekurangan) (skor 5 (1-5))
3. Kekurangan / kelebihan volume d. Perfusi jaringan meningkat
cairan (skor 5(1-5)
4. Penurunan mobilitas e. Kerusakan jaringan
5. Bahan kimia iritatif menurun5(skor 1-5)
6. Suhu ruangan yang ekstrim f. Kerusakan lapisan kulit
7. Factor mekasnis menurun (skor 5(1-5)
8. Terapi radiasi g. Nyeri berkurang( skor 5(1-
9. Kelembaban 5)
10. Proses penuaan h. Perdarahan menurun(skor
11. Neuropati perifer 5(1-5)
12. Perubahan pigmentasi i. Kemerahan menurun
13. Perubahan hormobal (skor 5 (1-5))
14. Penekanan pada tonjolan tulang j. Hemtoma menurun (skor
15. Kurang terpapar informasi 5 (1-5))
k. Pigmentasi abnormal
menurun (kor 5 (1-5))
l. Jaringan parut menurun
(skor 5 (1-5))
m. Nekrosis menurun (skor 5
(1-5))
n. Abrasi kornea menurun
(skor 5 (1-5))
o. Suhu kulit meningkat (skor
5 (1-5)
p. Sensasi meningkat (skor 5
(1-5))
q. Tekstur meningkat (skor 5
(1-5))
r. Pertumbuhan rambut
meningkat (skor 5 (1-5))
Luaran tambahan :
1. Pemulihan pasca bedah,
ekspektasi meningkat :
a. Keyamanan meningkat
(skor 5 (1-5))
b. Selera makan meningkat
(skor 5 (1-5))
c. Mobilitaas meningkat
(skor 5 (1-5))
d. Kemampuan bekerja
meningkat (skor 5 (1-5))
e. Kemampuan perawatan
diri meningkat (skor 5 (1-
5))
f. Waktu penyembuhan
meningkat (skor 5 (1-5))
g. Area luka operasi
menurun (skor 5 (1-5))
2. Penyembuhan luka,
ekspektasi meningkat :
a. Penyatuan kulit meningkat
(skor 5 (1-5))
b. Penyatuan tepi luka
meningkat (skor 5 (1-5))
c. Jaringan granulasi
menurun (skor 5 (1-5))
d. Pembentukan jaringan
parut menurun (skor 5 (1-
5))
e. Edema pada sisi luka
menurun (skor 5 (1-5))
f. Peradangan luka menurun
(skor 5 (1-5))
g. Nyeri menurun (skor 5 (-
5))
h. Drainase purulent
menurun (skor 5 (1-5))
i. Drainase serosa menurun
(skor 5 (1-5))
j. Drainase sanguinis
menurun (skor 5 (1-5))
k. Eritema pada kulit sekitar
menurun (skor 5 (1-5))
l. Peningkatan suhu kulit
menurun (skor 5 (1-5))
m. Bau tidak sedap pada luka
meurun (skor 5 (-5))
n. Nekrosisi meurun (skor 5
(1-5))
o. Infeksi menurun (skor 5
(1-5))
3. Perfusi perifer, ekspetasi
meningkat :
 a. Denyut nadi perifer
meningkat (skor 5 (1-5))
b. Penyembuhan luka
meningkat (skor 5 (1-5))
c. Sensasi meningkat (skor 5
(1-5))
d. Warna kulit pucat
menurun skor (5 (1-5)
e. Edema perifer menurun
(skor 5 (1-5))
f. Nyeri ekstremitas
menurun (skor 5 (1-5))
g. Parastesia menurun (skor
5 (1-5))
h. Kelemahan otot
meningkat (skor 5 (1-5))
i. Kram otot menurun (skor
5 (1-5))
j. Bruit femoralis menurun
(skor 5 (1-5))
k. Nekrosis menurun (skor 5
(1-5))
l. Pengisian kapiler
meningkt (skor 5 (1-5))
m. Akral meningkat (skor 5
(1-5))
n. Turgor kulit meningkat
(skor 5 (1-5))
o. Tekanan darah sistolik
meningkat (skor 5 (1-5))
p. Tekanan arah diastolic
meingkat (skor 5 (1-5))
q. Tekanan arteri rata rata
(skor 5 (1-5))
r. Indeks brachial meningkat
(skor 5 (1-5))
4. Respon alergi local,
ekspektasi meningkat :
a. Nyeri menurun (skor 5 (1-
5))
b. Gatal local menurun (skor
5 (1-5))
c. Sekresi mucus menurun
(skor 5 (-5))
d. Bersin meurun (skor 5 (1-
5))
e. Eritema local menurun
(skor 5 (1-5))
f. Konjungtivitis menuurun
(skor 5 (1-5))
g. Lakrimasi menurun (skor 5
(1-5))
h. Rhinitis menurun (skor 5
(1-5))
 i. Edema local menurun
(skor 5 (1-5))
5. Status nutrisi, ekspektasi
meningkat :
a. Porsi makan yang
dihabiskan meningkat
(skor 5 (1-5))
b. Kekuatan otot pengunyah
meningkat skor (5 (1-5))
c. Kekuatan otot menelan
menigkat (skor 5 (-5))
d. Verbalisasi keinginan
untuk mmeningkatkan
nutrisi meningka (skor 5
(1-5))
e. Pengetahuan tentang
pilihan makanan yang
sehat meningka (skor 5
(1-5))
f. Pengetahuan tentang
pemilihan minum yang
sehat mmeningkat (skor 5
(1-5))
g. Pengetahuan tentang
standr aasupan nutrisi
yang tepat meningkat
(skor 5 (15))
h. Penyiapan dari
peyimpanan makanan
yang aman menigkat (skor
5 (1-5))
i. Penyiapan dan
penyimpanan minuman
yang aman meningkat
(skor 5 (1-5))
j. Sikap terhadap makanan
aau inuman sesuai
dengan tujuan kesehatan
meningkt (skor 5 (1-5))
k. Perasaan cepat kenyang
menurun (skor 5 (1-5))
l. Nyeri abdomen menurun
(skor 5 (1-5))
m. Sariawan menurun (skor 5
(1-5))
n. Rambut rontok menurun
(skor 5 (1-5))
o. Diare menurun (skor 5 (1-
5))
p. Berat badan meningkat
(skor 5 (1-5))
q. Indeks masa tubuh (IMT)
meingkat (skor 5 (1-5))
r. Frekwensi makan
 meninngkat (skor 5 (1-5))
s. Nafsu makan meningkat
(skor 5 (1-5))
t. Bising usus meningkat
(skor 5 (1-5))
u. Tebal lipatan kulit trisep
meningkat (skor 5 (1-5))
v. Membrane mukosa
meningkat (skor 5 (1-5))
6. Status sirkulasi, ekpektasi
meningkat :
a. Kekuatan nadi meningkat
skor (5 (1-5)
b. Output urine menigkat
( skor 5 (1-5))
c. Saturasi O2 meningkat
(skor 5 (1-5))
d. P&O meningkat (skor 5 (1-
5))
e. Pucat menurun (skor 5 (1-
5))
f. Akral dingin menurun
(skor 5 (1-5))
g. P & CO meningkat (skor 5
-5))
h. Pitting edema menurun
(skor 5 (1-5))
i. Edema perifer menurun
(skor 5 (1-5))
j. Hipotensi orioslatik
menurun (skor 5 (1-5))
k. Bunyi nafaas tambahan
menurun (skor 5 (1-5))
l. Bruit pembuluh darah
menurun (skor 5 (1-5))
m. Distensi vena juguralis
menurun (skor 5 (1-5))
n. Asites menurun (skor 5 (1-
5))
o. Fatigue menurun (skor 5
(1-5))
p. Klavdikeasio itermiten
menurun (skor 5 (1-5))
q. Paresresia menurun (skor
5 (1-5))
r. Sinkop menurun (skor 5
(1-5))
s. Ulkus ekstremitas menrun
(skor 5 (1-5))
7. Termoregulasi , ekspektasi
meningkat :
a. Mengigil menurun (skor 5
(1-5))
b. Kulit merah menurun (skor
 5 (1-5))
c. Kejag menurun (skor 5 (1-
5))
d. Akrosiansis merun (skor 5
(1-5))
e. Konsumsi O2 meningkat
(skor 5 (1-5))
f. Piloresi menurun (skor 5
(1-5))
g. Vasokontriksi perifer
menurun (skor 5 (1-5))
h. Kutis memorata menurun
(skor 5 (1-5))
i. Pucat menurun (skor 5 (1-
5))
j. Takikardi menurun (skor 5
(1-5))
k. Takipnea menurun (skor 5
(1-5))
l. Bradikardi meningkat
(skor 5 (1-5))
m. Dasar kuku sianotik
menurun (skor 5 (1-5))
n. Hipoksia menurun (skor 5
(1-5))
o. Suhu tubuh meningkat
skor 5 (1-5))
p. Suhu kulit meningkat (skor
5 )1-5)
q. Kadar glukosa dalam
darah meningkat (skor 5
(1-5) )
r. Ventilasi meningkt (skor 5
(1-5))
s. Tekanan darah meningkat
(skor 5 (-5))

Intervensi (I)(SIKI)
A. Intervensi utama
1. Perawatan integritas kulit
Observasi
a Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
Terapeutik
a. Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
b. Bersihkan perineal
dengan air hangat
c. Gunakan produk
berbahan petroleum
atau minyak pada kulit
kering
d. Gunakan produk
berbahan ringan atau
 alami
e. Lakukan pemijatan
pada area penonjolan
tulang
f. Hindari produk
berbahan dasar
alcohol pada kulit
kering
Edukasi
a. Anjurkan
menggunakan
pelembab
b. Anjurkan minum air
yang cukup
c. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
d. Anjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayur
e. Anjurkan
menghindarkan
terpapar suhu ekstrem
f. Anjurkan
menggunakan tabir
surya SPF 30
g. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
B. Intervensi pendukung
1. Dukungan perawatan diri
(mandi)
Observasi
a. Identifikasi usia dan
budaya dalam
membantu kebersihan
diri
b. Identifikasi jenis
bantuan yang di
butuhkan
c. Monitor kebersihan
tubuh (rambut,mulut)
d. Monitor integritas kulit
Terapeutik
a. Sediakan peralatan
mandi
b. Sediakan lingkungan
yang aman dan
nyaman
c. Fasilitas menggosok
gigi sesuai kebutuhan
d. Fasilitas mandi
sesuai kebutuhan
e. Pertahankan kbiasaan
 kebersihgan diri
f. Berikan bantuan
sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi
a. Jelaskan manfaat
mandi dampak tidak
mandi terhadap
kesehatan
b. Ajarkan kepada
keluarga cara
memandikan pasien
2. Edukasi odema
Observasi
a. Identifikasi
kemampuan pasien
dan keluarga
menerima informasi
b. Monitor kemampuan
dan pemahaman
pasien dan keluarga
c. Persiapkan materi dan
media edukasi
d. Jadwalkan waktu yang
tepat untuk penkes
e. Berikan kesempatan
pasien dan keluarga
untuk bertanya
Edukasi
a. Jelskan tentang
definisi,penyebab
b. Jelaskan penanganan
dan pencegahan
edema
c. Instruksikan pasien
dan keluarga untuk
menjelaskan kembali
definisi,penyebab
odema
3. Edukasi kemoterapi
Observasi
a. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
a. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesefakatan
c. Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
 a. Jelaskan efek obat
obatan antineoplasma
pada se sel maligna
b. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
efek terafi
c. Ajarkan pasien dn
keluarga cara
mencegah inpeksi
d. Anjurkan melaporkan
gejal
demam,menggigil,mi
misan,lebam lebam
e. Anjurkan menghindari
penggunaan produk
aspirin
4. Edukasi pencegahan
infeksi
Observasi
a. Periksa kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
a. Siapkan materi media
tentng factor factor
penyebab, cara
identifikasi dan
pencegahan resiko
infeksi di rumah sakit
maupun di rumah
b. Jadwalan waktu yang
tepat untuk
memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
dengan pasien dan
keluarga
c. Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi local dan
sisitemik
b. Informasikan hasil
pemeriksaan
laboratorium
c. Anjurkan membatasi
pengunjung
d. Anjurkan merawat kulit
pada area yang
edema
e. Anjurkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
 f. Anjurkan kecukupan
nutrsi, caira dan
istirahat
g. Anjurkan kecukupan
mobilisasi dan
olahraga sesuai
kebutuhan
h. Anjurkan mengelola
antibiotic sesuai resep
i. Anjurkan cara mencuci
tangan
j. Ajarkan etika batuk
5. Edukasi program
pengobatan
Observasi
a. Identifikasi kepatuhan
menjalani program
pengobaan
Terapeutik
a. Buat komitmen
menjalani program
pengobatan dengan
baik
b. Buat jadwal
pendamping keuarga
untuk bergantian
menemani pasien
selama menjajar
program pegobtan,
bila perlu
c. Dokumentasikan
aktivitas selama
menjalani proses
pengobatan
d. Diskusikan hal hal
yang dapat
mendukung atau
menghambat
berjalannya program
pengobatan
e. Libatkan keluarga
untuk mendukung
program pengobatan
Edukasi
a. Informasikan program
pengobatan yang
harus dijalani
b. Informasikan manfaat
yang akan diperoleh
jika teratur
menjalankan program
pengobatan
c. anjurkan keluarga
untuk menampingi dan
 merawat pasien
selama menjalani
program pengobatan
d. anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ke pelaanan
kesehatan terdekat
6. Edukasi reaksi alergi
Observasi
a. Identifikasi kemampun
pasien dan keluarga
menerima informi
b. Monitor pemahaman
pasien dan keluarga
tentang alergi

Terapeutik
a. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
dengan kesepakatan
c. Fasilitasi mengenai
alergi
d. Berikan kesempatan
keluarga dan pasien
untuk bertanya
Edukasi
a. Jelaskan definisi
penyebab
b. Jelaskan cara
menghindari alergi
(mis tidak
megguanakn karpet,
mengunakan masker)
c. Anjurkan pasien dan
keluarga meyediakan
obat alergi
7. Manajemen kemotrapi
Observasi
a. Periksa kondisi
sebelum kemoterapi
b. Monitor efek samping
dan efek toksik
pengobatan (mis
kerontokan rambut)
c. Monitor mual dan
muntah akibat
kemoterapi
d. Monitor status gizi dan
berat badan
Terapeutik
a. Hindari produk aspirin
 b. Batasi stimulus
lingkungan (mis suara,
cahaya dan bau)
c. Berikan asupan cairan
adekuat
d. Lakukan tindakan
perawatan rambut
( mis meghindari suhu
ekstrem, sisir dengan
lembut )
e. Rencanakan
alternative pengganti
rambu rontok (mis wig,
syal, topi, turban)
f. Berikan kemoterapi
sesuai program
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur kemoterapi
b. Jelaskan efek
obatpada sel kaker
dan fungsi sum sum
tulang beakang
c. Anjurkana diet sesuai
indikasi
d. Anjurkan melaporkan
efek samping
kemoterapi yang
dirasakan
e. Ajarkan cara menceah
infeksi
f. Ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi
g. Ajarkan mengelola
kelelahan dengan
merenanakan sering
istirahat dan
membatasi kegiatan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
obat untuk
mengendalikan efek
samping
8. Pemantauan nutrisi
Observasi
a. Identifikasi status
nutrisi
b. Identifikasi alergi dan
intleransi makanan
c. Identifikasi makanan
disukai
d. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis
nutrient
 e. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogasrik
f. Monitor asupan
makanan
g. Monitor berat badan
h. Monitor hasil
pemeriksaan
laoratorium
Terapeutik
a. Lakukan oral hyginie
sebelum makan jika
perlu
b. Fasilitasi menentukan
pedoman diet
c. Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
d. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
e. Berikan makanan
tinggi klori dan tinggi
protein
f. Berikan suplemen
makanan ila perlu
Edukasi
a. Anjurkan posisi duduk
jika perlu
b. Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis peered
nyeri, antiemetik)
b. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
9. Pemberian obat kulit
Observasi
a. Identifikasi
kemungkinan
alergi,interksi dan
kontradiksi obat
b. Verivikasi order obat
sesuai dengan indkasi
c. Periksan kadar
kadaluarsa obat
d. Monitor efek terapeutik
obat
 e. Monitor efek local,
efek sistemik dan efek
samping obat
Terapeutik
a. Lalukan prinsip enam
benar (pasien, obat,
dosis, waktu ,rute
,dokumentasi)
b. Cuci tangan dan
pasang sarung tangan
c. Bersihkan kulit dan
hilangkan obat
sebelumnya
d. Oleskan agen topical
pada kulit yang tidak
mengalami luka, iritasi
atau sensitive
e. Hindari terpapar sinar
ultraviolet pada luka
yang mendapatkan
obat topical
Edukasi
a. Jelaskan jenis obat,
alaasan pemerian,
tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
b. Jelaskan factor yang
dapat meningkatkan
dan menurunkan
efektifitas obat
c. Ajarkan teknik
pemberian obat scara
mandiri
10. Pemberian obat topial
Observasi
a. Identifikasi kemukinan
alergi, interaksi dan
kontradiksi obat
b. Verifikasi order obat
sesuai engan indikasi
c. Periksa tanggal
kadauwarsa obat
d. Monitor efek terapeutik
obat
e. Monitor efek local, efek
sisitemik dan efek
samping obat
Terapeutik
a. Lakukan prinsip enam
benar
b. Cuci tangan dan pasang
sarun tangan
c. Berikan privasi
d. Bersihkan kulit
e. Oleskan obat toopikal
pada kulit atau selaput
lender yang utuh (kecuali
penggunaan obat untuk
mengobati lesi)
Edukasi
a. Jelaskan jenis obat alas
an pemriaan, tindakan
yang diharapapkan dan
efek samping sebelum
pemberian
b. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang cara
pemberian obat secara
mandiri
11. Pencegahan infeksi
Observasi
a. Periksa kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
a. Siapkan materi, media
tetang factor factor
penyeab, cara identifikasi
dan pencegahan esiko
infeksi di rumah sakit
maupun di rumah
b. Jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai
kesepakatandengan pasie
dan keluarga
c. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
a. Jelaskan tada dan gejala
infeksi local dan sistemik
b. Informasikan hasil
pemerksaan laboratorium
c. Anjurkan membaasi
pengunjung
d. Ajarkan cara merawat kulit
pada area yang edema
e. Ajakan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
f. Anjurkan kecukupan
nutrisi, cairan, dan
istirahat
g. Anjurkan ecukupan
mobilisasi dan olahraga
 sesuai kebutuhan
h. Anjurkan latihan nafas
dalam dan batuk sesuai
kebutuhan
i. Ajurkan mengelola
atibiotik sesuai resep
j. Ajarkan cara mencuci
tangan
k. Ajarkan etika batuk
12. Pencegahan luka tekan
Observsi
a. Identifikasi gangguan fisik
yang memungkinkan
terjadinya luka tekan
b. Periksa kesiapan ,
kemampuan menerima
informasi dan persepsi
terhadap resiko luka tekan
Terapeutik
a. Persiapkan materi, media
tentang factor factor
pnyebab, cara identfikasi
dan pencegaahan resiko
luka tkan di rumah sakit
maupun di rumah
b. Jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kespakatan
dengan pasien dan
keluarga
Edukasi
a. Jelaskan lokasi lokasi
yang sering terjasi luka
tekan (misalkan tumit,
tulang ekor)
b. Ajarkan mengidentifiksi
factor factor penyebab
terjadinya luka tekan
c. Ajarkan cara
menggunakan matras
decubitus
d. Ajarkan cara
mempertahankan
permukaan kulit sehat,
identifikasi kerusakan
permukaan kulit, seperti
merah, panas, bula,
eksudat
e. Anjurkan untuk tetap
bergerak sesuai dengan
kemampuan dan kondisi
f. Demonstrasikan cara cara
meningkatkan sikulasi
 pada titik titik lokasi
tertekan (mis, pemijatan,
ubah posisi miring kanan
miring kiri,supine)
13. Pengambilan specimen
Observasi
a. Identifikasi order
pengambilan sample
sesuai indikasi
b. Periksa kondisi pasien
sebelum dilakukan
pegambiln specimen (mis
kesadaran, TTV)
c. Monitor efek samping
setelah pengambilan
specimen
Terapeutik
a. Fasilitasi pasien selama
pengambilan specimen
yang dilakukan oleh tim
medis
b. Terapkan prinsip
antiseptic dan keamanan
saat melakukan
pengambilan specimen
c. Tangani efek samping
yang terjadi pada pasen
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
langkah langkah prosedur
pengambilan specimen
Kolaborasi
a. Kolaborasi dalam
pemberian penanganan
lebih lanjut
14. Pengontrolan infeksi
Observasi
a. Idetifikasi pasien
pasien yang
mengalami penyakit
infeksi menular
Terapeutik
a. Terapkan
kewaspadaan
universal (mis cuci
tangan aseptic,
gunakan alat
pelindung diri sperti
masker)
b. Tempatkan pda
ruangan isolasi
bertekanan positif
untuk pasien yang
mengalami penurunan
 imunitas
c. Tempatkan pada
ruangan isolaasi
bertekanan negative
untuk pasien dengan
resiko penyebaran
infeksi via dropat atau
udara
d. Sterilisasi dan
disinfeksi alat alat
furniture, lantai sesuai
kebutuhan
e. Gunkan hepafilter
pada area khusus (ms
kamar operas)
f. Berikan tanda khusus
untuk pasien pasien
menular
Edukasi
a. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
b. Ajarkan etika batuk/
bersin
15. Perawatan kaki
Observasi
a. Identifikasi tingkat
pengetahun dan
keterampilan perawatan
kaki
Terapeutik
a. Berikan brosur informasi
tingkat resiko cedera dan
perawatan kaki
b. Fasilitasi pembuatan
rencana penilaian dan
perawatan kaki harian
c. Berikan kesempatan
bertanya
Edukasi
a. Jelaskan factor resiko luka
pada kaki (mis panas,
dingin, penipisan)
b. Jelaskan antara hubungan
neuropati, cedera dan
penyait vascular dan
resiko ulserasi dan
amputasi ekstremitas
bawah
c. Ajarkan pemeriksaan
seuruh bagian kaki setiap
hari (mis kemerahan ,
bengak, hangat, kering)
d. Ajarkan memotong dan
mengikir kuku secara
 lurus
e. Anjurkn mencuci kaki setip
hari dengan mengunakan
air hangat dan sabun
ringan
f. Ajurkan mengeringkn
secara menyeluruh
setelah mencuci kaki
teruatama diantara jari
kaki
g. Ajurkan menghubugi
tenaga profesonal
kesehatan jika ada luka,
infeksi atau jamur
h. Ajurkan memakai sepau
bertumit rendh dan sesuai
bentuk kaki
i. Anjurkan memakai kaus
kaki yang berbahan
menyerap keringat
j. Anjurkan memeriksa
sepatu bagian dalam
sebelum dikenakan
16. Perawatan kulit pra
operasi
Observasi
a. Intifikasi kondisi kulit di
area operasi (mis, ruam,
abrasi, laserasi)
Terapeutik
a. Lakukan prosedur sedekat
mungkin dengan waktu
operasi
b. Buka pakaian pada area
yang akan di oprasi
sampai 30 cm di sekitar
area yang akan di isisi
c. Cukur rambut pada area
oprasi
d. Anjurkn melepas semua
perhiasan
e. Bersihkan kulit dengan
mengosokan sabun atau
klorheksidin
f. Gosok daerah kulit yang
berlipat scara hati hati
g. Bersihkan cat kuku
h. Keringkan area persiapan
operasi dengan haduk
bersih
Edukasi
Jelaskan prosedur untuk
menurunkan ansietas
17. Prawatan sirkulasi
Observsi
a. Periksa sirkulasi perifer
(mis nadi perifer, edema,
pengisin kapiler, warna ,
suhu , ankle brachial
indeks)
b. Identifikasi factor resiko
gangguan sirkkuasi (mis,
diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi dan kadar
kolestrol tinggi)
c. Monitor panas,
kemerahan , nyeri atau
bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
a. Hindari penggunaan infus
atau pegambilan darah di
area keterbatasan perfusi
b. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbtasan perfusi
c. Hindari penekanan dan
pemasangan toriquet
pada area yang cedera
d. Lakukan pencegahan
infeksi
e. Lakukan perawatan kaki
dan kuku
f. Lalukan hidrasi
Edukasi
a. Anjurkan berhenti
merokok
b. Anjurkan berolahraga rutin
c. Anjurkan mmengecek air
mandi untuk mengindari
kulit terbakar
d. Anjurkan menggunakan
obat penurun tekanan
darah, antikoagulan dan
penurun kolestrol jika
perlu
e. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
f. Anjurkan menghindarin
penggunan obat peyekat
beta
g. Anjurkan menjalani
perawatan kulit yang tepat
h. Anjurkan program
rehabilitasi vaskualar
i. Ajarkan program diet
untuk mempraiki sirkulasi
 (mis rendah lemak jenuh,
minyak ikan omega 3)
j. Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan ( mis rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat)
18. Perawatan tirah baring
Observasi
a. Monitor kondisi kulit
b. Monitor komplikasi tirah
baring (mis kehilangan
masa ott, sakit punggung,
konstipasi, stress, depresi,
keingungan, perubahan
irama tidur, infeksi saluran
kemih, sulit buang air
kecil)
Terapeutik
a. Tempatkan pada kasur
terapeutik, jika tersedia
b. Posisikan senyaman
mungkin
c. Pertahankan sprei tetap
kering
d. Posisikan tempat tidur
dekat dengan nurse staton
e. Ekatkan posisi meja
tempat tidur
f. Berikan latihan gerak aktiv
dan pasif
g. Pertahankan kebersihan
pasien
h. Fasilitasi pemenuhan
kebutuhan sehari hari
i. Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dilakukan
tirah baring
19. Perawatan traksi
Observasi
a. Monitor kemampuan
perawatan diri saat
terpasang traksi
b. Monitor alat fiksasi
eksternal
c. Monitor tempat isersi pen
d. Monitor tanda tanda
kerusakan itgritas kulit atu
aren penonjolan tulang
e. Monitor sirkulasi
pergerakan dan sensasi
pada estermitas yang
cedera
f. Monitor adanya kopliksai
adanya imoilisasi
Terapeutik
a. Posisikan tubuh pada
kesejajaran (aligament)
yang tepat
b. Pertahanan posisi baring
yang tepat di tempa tidur
c. Pasikan bebasn traksi
dengan benar
d. Pastikan tali atau katrol
bebas menggantung
e. Pastikan tarikan tali an
beban tetap berada di
sepanjang sumbu tulang
fraktur
f. Amankan beban traksi
saat menggerkan pasien
g. Lakukan prawatan area
insersi pin
h. Lakukan perawatan kulit
pada area area gesekan
i. Pasang trapezius untuk
bergerak d tempat tidur
jika tersedia
Edukasi
a. Anjurkan prawatan alat
penopang (brance) sesuai
kebutuhan
b. Anjurkan perawatn alat
fiksasi eksternal sesuai
kebutuhan
c. Anjurkan pentingnya
nutrisi yang memadai
untuk penyembuhan
tulang
20. Promosi kebersihan
Observasi
a. Identifikasi kondisi umum
pasien (mis kemampuan
fisik dan metal)
b. Identifiksi kemandirian
melakukan upaya
kebersihan diri dan
ligkungan
c. Identifikasi pengetahuan
tentang pentingnya upaya
kebersihan
Terapeutik
a. Pertimbangkan budaya
dalam melakukan upaya
kebersihan
b. Pertimbangkan
karakteristik pasien dan
 masyarakat untuk
melakukan upaya
kebersihan (mis social,
ekonomi, pendidikan)
c. Fasilitasi dalam
melakukan upaya
kebersihan diri sesuai
kebutuhan
d. Motivasi partisipaasi
keluarga dan masyarakat
dalam upaya melakukan
promosi kebersihan
e. Berikan pujian atas upaya
melakukan promosi
kebrsihan
Edukasi
a. Jelaskan manfaat
kebersihan bagi
kesehatan
140 Resiko Hipotermia (Beresiko Tujuan (T) (SLKI) :
mengalami kegagalan termoregulasi Luaran Utama :
yang dapat mengakibatkan suhu tubuh 1. Termoregulasi ekspetasi
berada di bawah rentang normal) b.d : membaik
1. Berat badan ekstrem a. Mengigil menurun (skor 5
2. Kerusakan hipotalamus (1-5))
3. Konsumsi alcohol b. Kejang menurun (skor 5
4. Kurangnya lapisan lemak (1-5))
subkutan c. Akrosianosis menurun
5. Suhu lingkungan rendah (skor 5 (1-5))
6. Malnutrisi d. Konsumsi oksigen
7. Pemakaian pakaian yang tipis meningkat (skor 5 (1-5))
8. Penurunan laju metabolism e. Piloereksi membaik (skor
9. Terapi radiasi 5 (1-5))
10. Tak beraktivitas f. Vasokontriksi perifer
11. Transfer panas (konduksi, membaik (skor 5 (1-5))
konveksi, evaporasi, radiasi) g. Kutis memorata membaik
12. Trauma (skor 5 (1-5))
13. Prematuritas h. Pucat menurun (skor 5 (1-
14. Penuaan 5))
15. Bayi baru lahir i. Tahikardi menurun (skor 5
16. Berat badan lahir rendah (1-5))
17. Kurang terpapar informasi j. Takipnea menurun (skor 5
tentang pencegahan hipotermia (1-5))
18. Efek agen farmakologis k. Brahikardi membaik (skor
5 (1-5))
l. Dasar kuku sianotik
membaik (skor 5 (1-5))
m. Hipoksia membaik (skor 5
(1-5))
Luaran tambahan
1. Suhu tubuh dan kulit
ekspektasi membaik :
a. Kadar glukosa dalam
darah membaik (skor 5 (1-
 5))
b. Pengisian kapiler
membaik (skor 5 (1-5))
c. Ventilasi membaik (skor 5
(1-5))
d. Tekanan darah membaik
(skor 5 (1-5))
2. Status kenyamanan
a. Kesejahteraan fisik
meningkat (skor 5 (1-5))
b. Kesejahteraan psikologis
meningkat (skor 5 (1-5))
c. Dukunngan social dan
keluarga meningkat (skor
5 (1-5))
d. Dukungan social dan
teman meningkat (skor 5
(1-5))
e. Perawatan sesuai
kebtuhan meingkat (skor 5
(1-5))
f. Kebebasan melakukan
aktivitas meniningkat (skor
5 (1-5))
g. Keluhan tidak nyaman
menurun (skor 5 (1-5))
h. Gelisah menurun (skor 5
(1-5))
i. Kebisingan menurun (skor
5 (-5))
j. Keluhan sulit tidur
menurun (skor 5 (1-5))
k. Keluhan kepanasan
menurun (skor 5 (1-5))
l. Gatal menurun (skor 5 (-
5))
m. Mual meurun (skor 5 (1-
5))
n. Lelah menurun (skor 5 (-
5))
o. Mmerintih menurun (skor
5 (1-5))
p. Meringis menurun (skor 5
(-5))
q. Iriabilitas menurun (skor 5
(1-5))
r. Menyalahkan diri sendiri
menurun (skor 5 (1-5))
s. Konfusi menurun (skor 5
(1-5))
t. Konsumsi alcohol
menurun (skor 5 (1-5))
u. Penggunaan zat menurun
(skor 5 (1-5))
 v. Percobaan bunuh diri
menurun (skor 5 (1-5))
w. Memori masa lalu
meningkat (skor 5 (1-5))
x. Suhu ruangan meningkat
(skor 5 (1-5))
y. Pola eliminasi meningkat
(skor 5 (1-5))
z. Postur tubuh meningkat
(skor 5 (1-5))
aa. Keaspadaan meningkat
(skor 5 (1-5))
bb. Pola hidup meningkat
(skor 5 (1-5))
cc. Pola tidur meningkat (skor
5 (1-5))
3. Termoregulasi neonatus,
ekspektasi meningkat :
a. Menggigil menurun (skor 5
(1-5))
b. Akrosianosis menurun
(skor 5 (1-5))
c. Konsumsi O2 meningkat
(skor 5 (1-5))
d. Kutis memorata menurun
(skor 5 (1-5))
e. Dasar kuku sianotik
menurun (skor 5 (1-5))
f. Suhu tubuh meningkat
(skor 5 (1-5))
g. Suhu kulit meningkat (skor
5 (1-5))
h. Frekwensi nadi meningkat
(skor 5 (1-5))
i. Kadar glukosa darah
meningkat (skor (1-5))
j. Pengisian kapiler
meningkat (skor 5 (1-5))
k. Piloreksi menigkat (skor 5
(1-5))
l. Ventilasi meningkat (skor
5 (1-5))
4. Tingkat cedera, ekspektasi
menurun :
a. Toleransi aktivitas
meningkat (skor 5 (1-5))
b. Nafsu makan menigkat
(skor 5 (1-5))
c. Toleransi makan
meningkat (skor 5 (1-5))
d. Kejadian cedera menurun
(skor 5 (1-5))
e. Luka / lecet menurun (skor
5 (1-5))
 f. Fraktur menurun (skor 5
(1-5))
g. Ketegangan otot menurun
(skor 5 (1-5))
h. Perdarahan menurun
(skor 5 (1-5))
i. Gangguan mobilitas
menurun (skor 5 (1-5))
j. Gangguan kognitif
menurun (skor 5 (1-5))
k. Tekanan darah meningkat
(skor 5 (1-5))
l. Frekwensi nadi meningkat
(skor 5 (1-5))
m. Frekwensi nafas
meningkat (skor 5 (1-5))
n. Denyut jantung opikal
menurun (skor 5 (1-5))
o. Denyut jantung radialis
menurun (skor 5 (1-5))
p. Pola istirahat meingkat
(skor 5 (1-5))
Intervensi (SLKI)
A. Intervensi Utama
1. Manajemen Hipotermia
Observasi
a. Monitor suhu tubuh
b. Identifikasi penyebab
hipotermia
c. Monitor tanda dan
gejala hipotermia
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan
yang hangat
b. Ganti pakaian / linen
yang basah
c. Lakukan
penghangatan pasif
(selimut)
d. Lakukan
penghangatan aktif
(kompres hangat)
e. Lakukan
penghangatan aktif
internal (infuse cairan
hangat , O2)
Edukasi
a. Anjurkan makan /
minum hangat
2. Regulsai temperature
Observasi
a. Monitor suhun bayi
sampai stabil (36,5oC
– 37,5 oC)
b. Monitor suhu tubuh
anak setiap 2 jam
c. Monitor warna dan
suhu kulit
d. Monitor dan catat
gejala hipotermia/
hipertermia
Terapeutik
a. Pasang alat pemantau
suhu continue
b. Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi yang
adekuat
c. Bedong bayi segera
lahir untuik mencegah
kehilangan panas
d. Masuikan bayi BBLR
ke dalam plastic
segera setelah lahir
(bahan polyethylene)
e. Gunakan topi bayi
untuk mencegah
kehilangan panas
pada bayi baru lahir
f. Tempatkan bayi baru
lahir di bawah radiant
warmer
g. Pertahankan
kelembaban incubator
50%
h. Atur suhu incubator
sesuai kebutuhan
i. Hangatkan terlebih
dahulu bahan bahan
yang akan kontak
dengan bayi (selimut)
j. Hindari meletakan bayi
di dekat jendela
terbuka
k. Gunakan matras
penghangat
l. Gunakan kasur
pendingin
m. Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Eduaksi
a. Jelaskan cara
pencegahan heat
exhaustion dan heat
stroke
b. Jelaskan cara
pencegahan hipotermi
karena terpapar udara
 dingin
c. Demonstrasikan teknik
perawatan metode
kangguru (PMK) untuk
bati BBLR
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
antipireutik juka perlu
B. Intervensi Pendukung
1. Edukasi menyusui
Observasi
a. Identifikasi kesiapan
pasien dan
kemampuan menerima
informasi
b. Identifikasi tujuan dan
keinginan menyusui
Therapeutic
a. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
c. Berikan kesempatan
untuik bertanya
d. Dukung ibu
menongkatkan
kepercayaan diri
dalam menyusui
e. Libatkan system
pendukung (suami,
keluarga)
Edukasi
a. Berikan konseling
menyusui
b. Jelaskan manfaat
menyusui bagi ibu dan
bayi
c. Ajarkan perawatan
payudara natepartum
dengan mengompres
dengan kapas yang
telah di berikan minyak
kelapa
d. Ajarkan perawatan
payudara post partum
(memerah asi)
2. Dukungan ventilsai
Observasi
a. Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu
nafas
b. Identifikasi efek
 perubahan posisi
terhadap status
pernafasan
c. Monitor status
respirasi dan
oksigenasi (frekwensi
dan kedalaman nafas)
Therapeutik
a. Pertahankan
kepatenan jalan nafas
b. Berikan posisi semi
fowler / fowler
c. Fasilitas mengubah
posisi senyaman
mungkin
d. Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan /
nansl kanul , masker
wajah
e. Gunakan bagian valve
mask
Edukasi
a. Ajarkan lalukan teknik
relaksasi nafas dalam
b. Ajarkan mengubah
osisi secara manduri
c. Ajarkan teknik batuk
efgektif
Kolabirasi
a. Kolaborasi
opemberuan
bronchodilator
3. Dukungan kepatuhan
program pengobatan
Observasi
a. Identifikasi kepatuhan
menjalani program
pengobtan
Terapeutik
a. Buat komitmen
menjalani program
pengobatan
b. Buat jadwal
pendampingan
keluarga
c. Dokumentasikan
aktifitas selama
menjalani proses
pengobatan
d. Diskusikan hal hal
yang dapat
mendukung atau
menghambat program
pengobatan
 e. Libatkan keluarga
untuk mendukung
program pengobatan
Edukasi
a. Informasikan program
pengobatan yang
harus di jalani
b. Informasikan manfaat
yang akan di peroleh
jika teratur menjalani
program pengobatan
c. Anjurkan keluarga
untuk mendampingi
dan merawat pasien
d. Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ke
pelayanan kesehatan
terdekat
4. Dukungan edukasi
kemoterapi
Observasi
b. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
d. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
e. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesefakatan
f. Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
f. Jelaskan efek obat
obatan antineoplasma
pada se sel maligna
g. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
efek terafi
h. Ajarkan pasien dn
keluarga cara
mencegah inpeksi
i. Anjurkan melaporkan
gejal
demam,menggigil,mi
misan,lebam lebam
j. Anjurkan menghindari
penggunaan produk
aspirin
5. Edukasi nutrisi
Observasi
a. Periksa status gizi, status
 alegi, program diet,
kebutuhan dan
kemampuan pemenuhan
kebutuhan gizi
b. Identifikasi kemampuan
dan waktu yang tepat
menerima informasi
Terapeutik
a. Persiapkan materi dan
media seperti jenis jenis
nutrisi, table makanan
penakar, cara mengelola
makanan
b. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
a. Jelaskan pada pasien dan
keluarga alergi makanan,
makanan yan harus
dihindari, kebutuhan
jumlah kalori, jenis
makanan yang dibutuhkan
pasien
b. Ajarkan cara
melaksanakan diet sesuai
program (mos makanan
tiggi protein, rendah
garam)
c. Jelaskan hal hal yang
dilakukan sebelum
memberikan makanan
(mis perawatan mulut,
penggunaan gigi palsu)
d. Demonstrasikan cara
membersikan mulut
e. Demonstrasikan cara
mengaur posisi saat
makan
f. Anjurkan pasien/ keluarga
memonitor asupan kalori
dan makanan (mis
menggunakan buku
harian)
g. Anjurkan
mendemonstrasikan cara
memberi makan ,
menghitung kalori,
menyiapkan makanan
sesuai program diet
6. Manajemen cairan
Observasi
a. Monitor status hidrasi (mi
frekwensi nadi, kekuatan
nadi, akral pegisian
kapiler)
b. Monitor berat badan
harian
c. Monitor berat badan
sebelumdan sesudah
dialisisi
d. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium (mis
hematocrit, Na, K, Cl,
berat jenis urine)
e. Monitor status
hemodinamik (mis MAP,
CVP, PAP PCWP jika
tersdia)
Terapeutik
a. Catat intake – output dan
hitung balance cairan 24
jam
b. Berikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan
c. Berikan cairan itavena jika
perlu
Kolaborsi
a. Kolaorasi pemberin
diuretic, jika perlu
7. Manajemen hemodialysis
Observaasi
a. Identifikasi tanda dan
gejala serta kebutuhn
hemodialysis
b. Identifikasi kesiapan
hemodialysis (mis TTV,
brat badan kering,
kelebihan cairan
kontraadiksi pemerian
heparin)
c. Monitor TTV, tanda tanda
perdarahan dan respon
selama dialysis
d. Monitor tanda tanda vital
pascahemodialisa
Terapeutik
a. Siapkan perlatan
hemodilisis (mis bahan
habis pakai)
b. Lakukan prosedur dialysis
dengan prinsip antiseptic
c. Atur filtraasi sesuai
kebutuhan penarikan
cairan
d. Atasi hipotensi selama
 proses dialysis
e. Hentikan hemodialisajika
mengalami kondisi yang
membahayakan (mis
syok)
f. Ambil sampke darah untuk
mengevaluasi keefektivan
hemodialysis
Edukasi
a. Jelaskan tentang prosdur
hemodialysis
b. Ajarkan pembilasan
cairan, penanganan
insomnia, pencegahan
infeksi akses HD, dan
pengenalan tanda
perurukan kondisi
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
heparin pada blood line,
sesuai indikasi
8. Manajemen lingkungan
Observasi
a. Identifikasi keamanan dan
kenyamanan
Terapeutik
a. Atur posisi furniture engan
rapid an terjangkau
b. Atur suu ingkungan yang
sesuai
c. Sediakan ruang berjalan
yang cukup an aman
d. Sediakan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih
dan nyaman
e. Sediakan pewangi
ruangan jika perlu
f. Hindari pandangan
langsung ke kamar mandi,
toilet atau peraatan untuk
eliminasi
g. Ganti pakaian seara
berkala
h. Hindari paparan langsung
dengan cahaya matahari
atau cahaya yang tidak
perlu
i. Izinkan membawa barang
barang yang disukai dari
rumah
j. Izunkan keluaga untuk
tiggal mendampingi
pasien
k. Pertahankan konsistensi
 kunjungan tenaga
kesehatan
l. Berikan bel atau alat
komunikasi untuk
memangil perawat
Edukasi
a. Jelaskan cara membuat
lingkungan rumah yang
aman
b. Jelaskan cara
menghadapi bahaya
kebakaran
c. Ajarkan pasien dan
keuarga / pengunjung
tentang upaya
pencegahan infeksi
9. Manajemen kemoterapi
Observasi
e. Periksa kondisi
sebelum kemoterapi
f. Monitor efek samping
dan efek toksik
pengobatan (mis
kerontokan rambut)
g. Monitor mual dan
muntah akibat
kemoterapi
h. Monitor status gizi dan
berat badan
Terapeutik
g. Hindari produk aspirin
h. Batasi stimulus
lingkungan (mis suara,
cahaya dan bau)
i. Berikan asupan cairan
adekuat
j. Lakukan tindakan
perawatan rambut
( mis meghindari suhu
ekstrem, sisir dengan
lembut )
k. Rencanakan
alternative pengganti
rambu rontok (mis wig,
syal, topi, turban)
l. Berikan kemoterapi
sesuai program
Edukasi
h. Jelaskan tujuan dan
prosedur kemoterapi
i. Jelaskan efek
obatpada sel kaker
dan fungsi sum sum
tulang beakang
 j. Anjurkana diet sesuai
indikasi
k. Anjurkan melaporkan
efek samping
kemoterapi yang
dirasakan
l. Ajarkan cara menceah
infeksi
m. Ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi
n. Ajarkan mengelola
kelelahan dengan
merenanakan sering
istirahat dan
membatasi kegiatan
Kolaborasi
b. Kolaborasi pemberian
obat untuk
mengendalikan efek
samping
10. Pemantauan cairan
Observasi
a. Monitor frekwensi dan
kekuatan nadi
b. Monitor frekwensi nafas
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor berat badan
e. Monitor waktu pengisian
kapiler
f. Monitor elstisitas kulit atau
turgor kulit
g. Monitor jumlah warna dan
berat jenis urine
h. Monitor kadar albumin dan
protein total
i. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mi osmolaritas
serum, hematocrit,
natrium , kalium, BUN)
j. Monitor intake dan output
cairan
k. Identifikasi tanda tanda
hipovolemia (mis
frekwensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah,
tekanandarah menrun,
tekanan nadi menyempt,
turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering,
vol urine menurun, haus,
lemah, konsentrasi urine
meningkat)
l. Identifikasi tanda tada
hypervolemia (mos
 dispenia, hepatojugular
positif, edem anasarka,
JVP meningkat, CPV
meningkat, reflex
hepatojugular meingkat,
berat badan menurun
dalam waku singkat)
m. Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
a. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil
pematauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantaun, jika perlu
141 Resiko Hipotermia Perioperatif Tujuan (T) (SLKI)
( beresiko mengalami penurunan suhub Luaran Utama :
tuhuib di bawah 36o C secara tiba tiba 1. Termoregulasi, ekspektasi
yang terjadi satu jam sebelum membaik
pembedahan hingga 24 jam setelah a. Menggigil menurun (skor 5
pembedahan) b.d : (1-5))
1. Proses pembedahan b. Kejang menurun (skor 5
2. Kombinsi anatesi regional dan (1-5))
umum c. Akrosianosis membaik
3. Skor American society of (skor 5 (1-5))
ananstesiology (ASA) < 1 d. Konsumsi oksigen
4. Suhu pra operasi rendah (< 36o membaik (skor 5 (1-5))
C) e. Piloereksi membaik (skor
5. Neuropati diabetic 5(1-5))
6. Berat badan rendah f. Vasokontriksi membaik
7. Komplikasi kardiovaskuler (skor 5 (1-5))
8. Suhu lingkungan rendah g. Leutis memorata membaik
9. Transfer panas (missal volume (skor 5 (1-5))
tinggi infuse yang tak di h. Tahikardi menurun (skor 5
hangatkan, iritasi > 2 liter yang (1-5))
tidak dihangatkan) i. Tahikardi menurun (skor 5
(1-5))
j. Takipnea menurun (skor 5
(1-5))
k. Brahikardi menurun (skor
5 (1-5))
l. Dasar kuku sianotik
membaik (skor 5 (1-5))
m. Hipoksia membaik (skor 5
(1-5))
n. Suhu tubuh membaik
(skor 5 (1-5))
o. Suhu kulit membaik (skor
5 (1-5))
 p. Kadar glukosa membaik
(skor 5 (1-5))
q. Pengisian kapiler
membaik (skor 5 (1-5))
r. Ventilasi membaik (skor 5
(1-5))
s. Tekanan darah membaik
(skor 5 (1-5))
Luaran tambahan
1. Control resiko, ekspektasi
meningkat
a. Kemampuan mencari
informasi tentang factor
resiko meningkat (skor 5
(1-5))
b. Kemampuan
megidentifikasi factor
resiko menigkat (skor 5 (1-
5))
c. Kemampuan
melaksanakan straegi
control resiko meningkat
(skor 5 (1-5))
d. Kemampuan mengubah
perilaku meningkat (skor 5
(1-5))
e. Komitmen terhadap
strategi meningkat (skor 5
(1-5))
f. Kemampuan menghindar
factor resiko meningkat
(skor 5 (1-5))
g. Kemampuan mengenali
perubahan status
keehatan meningkat (skor
5 (1-5))
h. Kemampuan
berpartisipasi dalam
skrining resiko meningkat
(skor 5 (1-5))
i. Penggunaan fasilitas
kesehatan meningkat
(skor 5 (1-5))
j. Penggunaan sisitem
pendukung meningkat
(skor 5 (1-5))
k. Pemantauan perubahan
status kesehatan
meningkat (skor (1-5))
l. Imunisasi meningkat (skor
5 (1-5))
2. Pemulihan pasca bedah,
ekspektasi meningkat :
a. Keyamanan meningkat
 (skor 5 (1-5))
b. Selera makan meningkat
(skor 5 (1-5))
c. Mobilitas meningkat (skor
5 (1-5))
d. Kemampuan bekerja
meningkat (skor 5 (1-5))
e. Kemampuan perawatan
diri meningkat (skor 5 (1-
5))
f. Waktu penyembuhan
meningkat (skor 5 (1-5))
g. Area luka operasi
menurun (skor 5 (1-5))
3. Perfusi perifer, ekspektasi
meningkat
a. Denyut nadi perifer
meningkat (skor 5 (1-5))
b. Penyembuhan luka
meningkat (skor 5 (1-5))
c. Sensasi meningkat (skor 5
(1-5))
d. Warna kulit pucat
menurun (skor 5 (1-5))
e. Edema perifer menurun
(skor 5 (1-5))
f. Nyeri ekstremitas
menurun (skor 5 (1-5))
g. Parestesia menurun (skor
5 (1-5))
h. Kelemahan otot menurun
(skor 5 (1-5))
i. Kram otot menurun (skor
5 (1-5))
j. Bruit femorlis menurun
(skor 5 (1-5))
k. Nekrosis menurun (skor 5
(1-5))
l. Pengisian kapiler
meningkat (skor 5 (1-5))
m. Akral meningkat (skor 5
(1-5))
n. Turgor kulit meningkat
(skor 5 (1-5))
o. Tekanan darah sisitoli
meningkat (skor 5 (1-5))
p. Tekanan arah diatolik
meningkat (skor 5 ()1-5)
q. Tekanan arteri rata rata
(skor 5 (1-5))
r. Indeks ankle brachial
meingkat (skor 5 (1-5))
4. Status kenyamanan,
ekpektasi meningkat
a. Kesejahteraan fisik meningkat
(skor 5 (1-5))
b. Kesejahteraan psikologis
meningkat (skor 5 (1-5))
c. Dukunngan social dan
keluarga meningkat (skor 5 (1-5))
d. Dukungan social dan teman
meningkat (skor 5 (1-5))
e. Perawatan sesuai kebtuhan
meingkat (skor 5 (1-5))
f. Kebebasan melakukan
aktivitas meniningkat (skor 5 (1-
5))
g. Keluhan tidak nyaman
menurun (skor 5 (1-5))
h. Gelisah menurun (skor 5 (1-
5))
i. Kebisingan menurun (skor 5 (-
5))
j. Keluhan sulit tidur menurun
(skor 5 (1-5))
k. Keluhan kepanasan menurun
(skor 5 (1-5))
l. Gatal menurun (skor 5 (-5))
m. Mual meurun (skor 5 (1-5))
n. Lelah menurun (skor 5 (-5))
o. Mmerintih menurun (skor 5 (1-
5))
p. Meringis menurun (skor 5 (-
5))
q. Iriabilitas menurun (skor 5 (1-
5))
r. Menyalahkan diri sendiri
menurun (skor 5 (1-5))
s. Konfusi menurun (skor 5 (1-
5))
t. Konsumsi alcohol menurun
(skor 5 (1-5))
u. Penggunaan zat menurun
(skor 5 (1-5))
v. Percobaan bunuh diri
menurun (skor 5 (1-5))
w. Memori masa lalu meningkat
(skor 5 (1-5))
x. Suhu ruangan meningkat
(skor 5 (1-5))
y. Pola eliminasi meningkat
(skor 5 (1-5))
z. Postur tubuh meningkat (skor
5 (1-5))
aa. Keaspadaan meningkat (skor
5 (1-5))
bb. Pola hidup meningkat (skor 5
(1-5))
 dd. Pola tidur meningkat (skor
5 (1-5))
5. Tingkat cedera, ekspektasi
menurun
a. Toleransi aktivitas
meingkat (skor 5 (1-5))
b. Nafsu makan meingkat
(skor 5 (1-5))
c. Ketegangan otot menuru
(skor 5 (1-5))
d. Fraktur meurun (skor 5 (1-
5))
e. Pedarahan menurun (skor
5 (1-5))
f. Ekspresi wajah kesakitan
menurun (skor 5 (1-5))
g. Gangguan mobilitas
menurun (skor 5 (1-5))
h. Gangguan kogitif menurun
(skor 5 (1-5))
i. Tekanan darah membaik
(skor 5 (1-5))
j. Frekwensi nadi membaik
(skor 5 (1-5))
k. Frekwensi nafas membaik
(skor 5 (1-5))
l. Denyut jantung apical
membaik (skor 5 (1-5))
m. Denyut jantung radialis
membaik (skor 5 (1-5))
n. Pola istirahat tidur
membaik (skor 5 (1-5))

Intervensi (SIKI)
A. Intervensi Utama
1.Manajemen hipotermia
a. Monitor suhu tubuh
b Identifikasi penyabab
hipotermi
b. Monitor tanda dan gejala

c. Sediakan lingkungan yang

hangat
d. Ganti pakaian
e. Lakukan penghangatan
pasif ;selimut
f. Lakukan penghangatan
aktif eksternal;kompes
g. Lakukan penghangatan
aktif internal;Infus
h. Lakukan penghangatan
aktif eksternal (selimut/
kompres)
i. Anjurkan makan dan
 minum hangat

2. Pemantauan hemodinamik
invasive
Observasi
a. Monitor frekwensi dan
iarama jantung
b. Monitor TOS, TDD, MAP
c. Monitor curah jantung dan
indeks jantung
d. Monitor gelombang
hemodinamik
e. Monitor perfusi perifer
distal pada sisi insersi
setisp 4 jam
f. Monitor tanda tanda
infeksi dan perdarahan
pada sisi insersi
g. Monitor tanda tanda
komplikasi pemasangan
(pneumotoraks)
h. Ganti balutan
i. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
kondisi pasien
j. Informasikan hasil
pemantauan
k. Dokumentasikan hasil
pemantauan
l. Jelaskan tujuan / prosedur
pemantauan

B. Intervensi Pendukung
1. Edukasi preoperative
Observasi
a. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
b. Identifikasi
pengalaman
pembedahan dan
tingkat pengetahuan
tentang pembedahan
c. Identifikasi harapan
akan pembedahan
d. Identifikasi kecemasan
pasien dan keluarga
Terapetik
a. Sedikan materi dan
media penkes
b. Jadwalkan penkes
c. Sediakan waktu untuk
mengajukan
 pertanyaan
Edukasi
a. Informasikan jadwal,
lokasi operasi dan
lama operasi pasien
akan berlangsung
b. Jelaskan rutinitas
preoperasi
c. Jelaskan obat
preoperasi
d. Jelaskan tindakan
pengendalian nyeri
e. Jelaskan pentingnya
ambulasi dini
f. Anjurkan puasa
minimal 6 jam sebelum
operasi
g. Anjurkan tidak minum
minimal 2 jam sebelum
operasi
h. Ajarkan latihan kaki
i. Anjurkan teknik
mobilisasi di temoat
tidur
j. Jelaskan teknik batuk
dan nafas dalam
2. Edukasi prosedur tindakan
Observasi
a. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
b. Sediakan materi dan
media penkes
c. Jadwalkan penkes
sesuai kesepakatan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
manfaat tindakan
b. Jelaskan perlunya
tindakan dilakukan
c. Jelaskan keuntungan
dan kerugian jika
tindakan di lakukan
d. Jelaskan langkah
Lngkah tindakan yang
akan di lakukan
e. Jelaskan persiapan
psien sebelum
tindakan di lakukan
f. Informasikan durasi
tindakan di lakukan
g. Anjrkan bertanya bila
tidak di mengerti
 sebelum tindakan
h. Anjurkan kooperatif
saat tindakan di
lakukan ajarkan tehnik
untuk mengantisipikasi
ketidsknyamanan
tindakan
3. Edukasi efek samping
obat
Observasi
a. Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi
Terapeutik
a. Persiapan materi da
media edukasi
b. Jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
dengan pasien dan
keluarga
c. Berikan kesempatan psien
dan keluarga untuk
beranya
Edukasi
a. Jelaskan tujuan obat yang
diberikan
b. Jelaskan indkasi dan ontra
indikasi obat yang akan
dikonsumsi
c. Jelaskan dosis, cara
pemakaian, waktu dan
lamanya obat
d. Jelaskan tanda dan gejala
bila obat yang di
kkonsumsi tidak cocok
untuk pasien
e. Jelaskan reaksi alergi
yang timbul saat atau
setelah mengkonsumsi
obat
f. Anjurkan melihat tanggal
kaaluarsa obat yang akan
dikonsumsi
g. Anjurkan untuk segera ke
fasilitas keshatan terdekat
jika reaksi obat
membahayakan hidup
pasien
h. Ajarkan cara mengatasi
reaksi obat yag tidak
diinginkan
4. Edukasi kemotrapi
Observasi
a. Ientiikasi kesiapan dan
kemampuan
pasienmenerim informasi
Terapeutik
a. Sediakan materi dan
media penkes
b. Jadwalkan penkes sesuai
kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
a. Jelaskan efek obat obatan
antineoplasma pada sel
sel maliga
b. Ajarakan pasien dan
keluarga mengenal efek
terapi pada sum sum
tulang folikel rambut,
fungsi seksual dan
tosisitas organ
c. Ajarkan pasien dan
keluarga cara mencegah
infeksi
d. Anjurkan melaporkan
gejala demam, menggigil,
mimisan, lebam lebam,
tinja berwarma merah tua/
hitam
e. Anjurkan menghindri
penggunaan produk
aspirin
5. Edukasi pengukuran suhu
tubuh
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menrima
informasi
Terapeutik
a. Sediakan materi dan medi
penkes
b. Jadwalkan enkes sesuai
kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk
bertanya
d. Doumentasikan hasil
pengukuran suhu
Edukasi
a. Jelaskan prsedur
pengukran suhu
b. Anjurkan terus memegang
bahu an menahan ada
saat pengukuran aksila
c. Anjurkan memilih lokasi
 pengukuran suhu oral
atau aksila
d. Ajarkan cara mletakan
ujung thermometer di
bawah lidah atau bagian
tengah aksila
e. Ajarkan cara membaca
hasil thermometer raksa
dan / elektronik
6. Edukasi reaksi alergi
Observasi
a. Identifikasi kemampun
pasien dan keluarga
menerima informi
b. Monitor pemahaman
pasien dan keluarga
tentang alergi

Terapeutik
a. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai dengan
kesepakatan
c. Fasilitasi mengenai
alergi
d. Berikan kesempatan
keluarga dan pasien untuk
bertanya
Edukasi
a. Jelaskan definisi
penyebab
b. Jelaskan cara
menghindari alergi (mis
tidak megguanakn karpet,
mengunakan masker)
c. Anjurkan pasien dan
keluarga meyediakan obat
alergi
7. Kompres panas
Observasi
a. Identifikasi kontraindikasi
ompres panas
b. Identifikasi ondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres panas
c. Periksa suhu alat kompres
d. Monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan slama
5 menit
Terapeutik
a. Pilih metode kompres
yang nyaman dan udah di
 dapat
b. Pilih lokasi kompres
c. Balut alat kompres panas
dengan kain pelindug
d. Lakukan kompres panas
di daerah cedar
e. Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapar terapi
radiasi
Edukasi
a. Jelaskan prosedur
pemggunaan ompres
panas
b. Anjurkan tidak
meyesuaikan pengauran
suhu secara mandiri
c. Ajarkan cara menghindari
kerusakan jaringan akibt
panas.
8. Induksi hipotermia
Observasi
a. Monitor suhu inti tubuh
b. Monitor warna dan suu
kulit
c. Monitor adanya menggigil
d. Monitor kadar elektrolit
dan asam basa
e. Monitor intake dan output
cairan
f. Monitor status pernafasan
g. Monior hasil pemeriksaan
koagulasi
h. Monitor status
hemodinamik invasive
Terapeutik
a. Lakukan pendinginan
eksteernl
b. Lakukan pendinginan
internal
c. Gunakan sentuhn wajah
atau tangan untuk
pembungkus insulatif
untuk mengurangi respon
mengigil
Edukasi
a. Anjurkan asuoan cairan
yang adekuat
b. Anjurkan asupan nutrisi
yang adekuat
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
obat untuk menecegah
aau mengendalikan
 menggigil
9. Manajemen cairan
Observasi
a. Monitor status hidrasi (mi
frekwensi nadi, kekuatan
nadi, akral pegisian
kapiler)
b. Monitor berat badan
harian
c. Monitor berat badan
sebelumdan sesudah
dialisisi
d. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium (mis
hematocrit, Na, K, Cl,
berat jenis urine)
e. Monitor status
hemodinamik (mis MAP,
CVP, PAP PCWP jika
tersdia)
Terapeutik
a. Catat intake – output
dan hitung balance
cairan 24 jam
b. Berikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan
c. Berikan cairan itavena
jika perlu
Kolaborasi
a. Kolaorasi pemberian
diuretic, jika perlu
10. Manajemen kemoterapi
Observasi
a. Periksa kondisi sebelum
kemoterapi
b. Monitor efek samping dan
efek toksik pengobatan
(mis kerontokan rambut)
c. Monitor mual dan muntah
akibat kemoterapi
d. Monitor status gizi dan
berat badan
Terapeutik
a. Hindari produk aspirin
b. Batasi stimulus lingkungan
(mis suara, cahaya dan
bau)
c. Berikan asupan cairan
adekuat
d. Lakukan tindakan
perawatan rambut ( mis
meghindari suhu ekstrem,
sisir dengan lembut )
e. Rencanakan alternative
 pengganti rambu rontok
(mis wig, syal, topi,
turban)
f. Berikan kemoterapi sesuai
program
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur kemoterapi
b. Jelaskan efek obatpada
sel kaker dan fungsi sum
sum tulang beakang
c. Anjurkana diet sesuai
indikasi
d. Anjurkan melaporkan efek
samping kemoterapi yang
dirasakan
e. Ajarkan cara menceah
infeksi
f. Ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi
g. Ajarkan mengelola
kelelahan dengan
merenanakan sering
istirahat dan membatasi
kegiatatan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
obat untuk mengendalikan
efek samping
11. Terapi paparan panas
Observasi
a. Identifikasi intraindikasi
pengunaan terapi
b. Monitor suhu alat terapi
c. Monitor kondisi kulit
selama terapi
d. Monitor kondisi umum,
kenyamanan dan
keamanan selama terapi
e. Monitor respon pasien
terhadap terapi
Terapeutik
a. Pilih metode stimulus
yang nyaman dan mudah
disapatkan
b. Pilih lokasi stimulasi yang
sesuai
c. Bungkus alat terapi
dengan menggunakan
kain gunakan kain lembab
di sekitar area terapi
d. Tentukan durasi terapi
sesuai dengan respon
pasien

142 Resiko Infeksi (beresiko mengalami
peningkatan terserang organisme
pathogenic)
Faktor resiko:
1. Penyakit kronis (misal diabetes
melitus)
2. Efek prosedur invasif
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme
patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi PH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum
waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder
1) Penurunan hemoglobin
2) Immunosuppression
3) Leukopenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
Kondisi klinis terkait
1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif kronis
4. Diabetes melitus
5. Tindakan invasif
6. Kondisi penggunaan terapi
steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban pecah sebelum
waktunya
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Immunosuppression
12. Limfedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati
e. Hindari melakukan terapi
pada daerah yang
mendapatkan terapi
raadiasi
Edukasi
a. Ajarkan cara mencegah
kerusakan jariingan
b. Ajarkan cara menyesuikan
suhu secara mandiri
Tujuan (T) (SLKI):
Luaran utama:
2. Tingkat infeksi
2. Kebersihan tangan (skor
(1-5))
3. Kebersihan badan (Skor 5
(1-5))
4. Nafsu makan (Skor 5 (1-
5))
5. Demam (Skor 5 (1-5))
6. Kemerahan (Skor 5 (1-5))
7. Nyeri (Skor 5 (1-5))
8. Bengkak (Skor 5 (1-5))
9. Vesikel (Skor 5 (1-5))
10. Cairan berbau busuk
(Skor 5 (1-5))
11. Foto berwarna hijau (Skor
5 (1-5))
12. Drainase purulen (Skor 5
(1-5))
13. Piuna (Skor 5 (1-5))
14. Periode Malaise (Skor 5
(1-5))
15. Periode menggigil (Skor 5
(1-5))
16. Lelargi (Skor 5 (1-5))
17. Gangguan kognitif (Skor 5
(1-5))
18. Kadar sel darah putih
(Skor 5 (1-5))
19. Kultur darah (Skor 5 (1-5))
20. Kultur urine (Skor 5 (1-5))
21. Kultur sputum (Skor 5 (1-
5))
22. Kultur area luka (Skor 5
(1-5))
23. Kultur feses (Skor 5 (1-5))
24. Kadar sel darah putih
(Skor 5 (1-5))
Luaran tambahan:
p. Integritas kulit dan jaringan
a. Elastisitas (Skor 5 (1-5))
b. Hidrasi (Skor 5 (1-5))
c. Perfusi jaringan (Skor 5
(1-5))
 d. Kerusakan jaringan (Skor
5 (1-5))
e. Kerusakan lapisan kulit
(Skor 5 (1-5))
f. Nyeri (Skor 5 (1-5))
g. Perdarahan (Skor 5 (1-5))
h. Kemerahan (Skor 5 (1-5))
i. Hematoma (Skor 5 (1-5))
j. Pigmentasi abnormal
(Skor 5 (1-5))
k. Jaringan parut (Skor 5 (1-
5))
l. Nekrosis (Skor 5 (1-5))
m. Abrasi kornea (Skor 5 (1-
5))
n. Suhu kulit (Skor 5 (1-5))
o. Sensasi (Skor 5 (1-5))
p. Tekstur (Skor 5 (1-5))
q. Pertumbuhan rambut
(Skor 5 (1-5))
q. Kontrol risiko
h. Kemampuan mencari
informasi tentang faktor
risiko (Skor 5 (1-5))
i. Kemampuan
mengidentifikasi faktor
resiko (Skor 5 (1-5))
j. Kemampuan melakukan
strategi kontrol risiko (Skor
5 (1-5))
k. Kemampuan mengubah
perilaku (Skor 5 (1-5))
l. Komitmen terhadap
strategi (Skor 5 (1-5))
m. Kemampuan memodifikasi
gaya hidup (Skor 5 (1-5))
n. Kemampuan menghindari
faktor resiko (Skor 5 (1-5))
o. Kemampuan mengenali
perubahan status
kesehatan (Skor 5 (1-5))
p. Kemampuan
berpartisipasi dalam
skrining resiko (Skor 5 (1-
5))
q. Penggunaan fasilitas
kesehatan (Skor 5 (1-5))
r. Penggunaan sistem
pendukung (Skor 5 (1-5))
s. Pemantauan perubahan
status kesehatan (Skor 5
(1-5))
t. Imunisasi (Skor 5 (1-5))
r. Status imun
 a. Integritas kulit (Skor 5 (1-
5))
b. Integritas mukosa (Skor 5
(1-5))
c. Titer antibodi (Skor 5 (1-
5))
d. Imunisasi (Skor 5 (1-5))
e. Kadar sel T 4 (Skor 5 (1-
5))
f. Kadar sel t 8 (Skor 5 (1-5))
g. Infeksi berulang (Skor 5
(1-5))
h. Tumor (Skor 5 (1-5))
i. Penurunan berat badan
(Skor 5 (1-5))
j. Fatigue kronis (Skor 5 (1-
5))
k. Suhu tubuh (Skor 5 (1-5))
l. Sel darah putih (Skor 5 (1-
5))
s. Status nutrisi
a. Porsi makan yang
dihabiskan (Skor 5 (1-5))
b. Kekuatan otot pengunyah
(Skor 5 (1-5))
c. Kekuatan otot menelan
(Skor 5 (1-5))
d. Serum albumin (Skor 5 (1-
5))
e. Verbalisasi keinginan
untuk meningkatkan
nutrisi (Skor 5 (1-5))
f. Pengetahuan tentang
pilihan makanan yang
sehat (Skor 5 (1-5))
g. Pengetahuan tentang
pilihan minuman yang
sehat (Skor 5 (1-5))
h. Pengetahuan tentang
standar asupan nutrisi
yang tepat (Skor 5 (1-5))
i. Penyiapan dan
penyimpanan makanan
yang aman (Skor 5 (1-5))
j. Penyiapan dan
penyimpanan minuman
yang aman (Skor 5 (1-5))
k. Sikap terhadap makanan
atau minuman sesuai
dengan tujuan kesehatan
(Skor 5 (1-5))
l. Perasaan cepat kenyang
(Skor 5 (1-5))
m. Nyeri abdomen (Skor 5 (1-
 5))
n. Sariawan (Skor 5 (1-5))
o. Rambut rontok (Skor 5 (1-
5))
p. Diare (Skor 5 (1-5))
q. Berat badan (Skor 5 (1-5))
r. Indeks massa tubuh (Skor
5 (1-5))
s. Frekuensi makan (Skor 5
(1-5))
t. Nafsu makan (Skor 5 (1-
5))
u. Bising usus (Skor 5 (1-5))
v. Tebal lipatan kulit trisep
(Skor 5 (1-5))
w. Membran mukosa (Skor 5
(1-5))

Intervensi (I) (SIKI):

Intervensi utama
1. Manajemen imunisasi atau
vaksinasi
6. Identifikasi riwayat
kesehatan dan riwayat
alergi
7. Identifikasi kontraindikasi
pemberian imunisasi
(misal reaksi anafilaksis
terhadap vaksin
sebelumnya dan atau
sakit parah dengan atau
tanpa demam)
8. Identifikasi status
imunisasi setiap
kunjungan ke pelayanan
kesehatan
9. Berikan suntikan pada
bayi dibawah paha
anterolateral
10. Dokumentasikan informasi
vaksinasi (misal nama
produsen dan tanggal
kedaluwarsa)
11. Jadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat
12. Jelaskan tujuan, manfaat,
reaksi yang terjadi, jadwal
dan efek samping
13. informasikan imunisasi
yang diwajibkan
pemerintah (misal
Hepatitis B, BCG, difteri,
tetanus, perfusis, H
influenza, polio, campak,
 measles, rubella)
14. informasikan imunisasi
yang melindungi terhadap
penyakit namun saat ini
tidak diwajibkan
pemerintah (misalnya
influenza, pnemokokus)
15. Informasikan vaksinasi
untuk kejadian khusus
(misal rabies, tetanus)
16. informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
17. informasikan penyedia
layanan pekan imunisasi
nasional yang
menyediakan vaksin gratis
2. Pencegahan infeksi
a. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
b. Batasi jumlah pengunjung
c. Berikan perawatan kulit
pada area edema
d. cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
e. Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
f. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
g. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
h. Ajarkan etika batuk
i. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
j. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
k. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
l. Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu
Intervensi pendukung
B. Dukungan pemeliharaan
rumah
2. identifikasi faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pemeliharaan
rumah (misal tambahan
anggota keluarga baru,
anggota keluarga sakit,
 kematian, masalah
finansial, manajemen
kesehatan yang buruk)
3. dukung anggota keluarga
dalam menetapkan tujuan
yang dapat dicapai terkait
pemeliharaan rumah
4. Fasilitasi dalam mencuci
pakaian kotor
5. Fasilitasi perbaikan rumah
jika perlu
6. Bantu keluarga
menggunakan dukungan
sosial
7. Koordinasi penggunaan
sumber-sumber di
komunitas
8. Anjurkan strategi
menciptakan lingkungan
rumah yang aman dan
bersih
9. Anjurkan modifikasi
penataan perabotan
rumah agar lebih mudah
dicapai
10. Anjurkan penggunaan
jasa pengendalian hama
jika perlu
C. Dukungan perawatan diri:
mandi
a. Identifikasi usia dan
budaya dalam membantu
kebersihan diri
b. Identifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
c. Monitor kebersihan tubuh
(misal rambut, mulut, kulit,
kuku)
d. Monitor integritas kulit
e. sediakan peralatan mandi
(misal sabun, sikat gigi,
shampo, pelembab kulit)
f. Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
g. Fasilitasi menggosok gigi
sesuai kebutuhan
h. Fasilitasi mandi sesuai
kebutuhan
i. Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
j. Berikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
k. Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
 terhadap kesehatan
l. Ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
jika perlu
D. Edukasi pencegahan luka
tekan
3. Identifikasi gangguan fisik
yang memungkinkan
terjadinya luka tekan
4. periksa kesiapan,
kemampuan, menerima
informasi dan persepsi
terhadap resiko luka tekan
5. persiapkan materi, media
tentang faktor-faktor
penyebab, cara identifikasi
dan pencegahan resiko
luka tekan di rumah sakit
maupun di rumah
6. jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
dengan pasien dan
keluarga
7. jelaskan lokasi lokasi yang
sering terjadi luka tekan
(misal tumit, tulang ekor,
bahu, telinga)
8. Ajarkan cara
menggunakan matras
decubitus
9. ajarkan cara
mempertahankan
permukaan kulit sehat
identifikasi kerusakan
permukaan kulit seperti
merah, panas, bula
eksudat
10. Anjurkan untuk tetap
bergerak sesuai
kemampuan dan kondisi
11. demonstrasikan cara-cara
meningkatkan sirkulasi
pada titik titik lokasi
tertekan (misal pemijatan,
ubah posisi miring kanan,
miring kiri supine)
E. Edukasi seksualitas
13. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
14. Sediakan materi dan
media pendidikan
 kesehatan
15. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
16. Berikan kesempatan untuk
bertanya
17. Fasilitasi kesadaran
keluarga terhadap anak
dan remaja serta
pengaruh media
18. jelaskan anatomi dan
fisiologi sistem reproduksi
laki-laki dan perempuan
19. jelaskan perkembangan
seksualitas sepanjang
siklus kehidupan
20. jelaskan perkembangan
emosi masa anak dan
remaja
21. Jelaskan pengaruh
tekanan kelompok dan
sosial terhadap aktivitas
seksual
22. jelaskan konsekuensi
negatif mengasuh anak
pada usia dini (misal
kemiskinan, kehilangan
karir dan pendidikan)
23. Jelaskan resiko tertular
penyakit menular seksual
dan AIDS akibat seks
bebas
24. Anjurkan orang tua
menjadi edukator
seksualitas bagi anak-
anaknya
25. Anjurkan anak atau
remaja tidak melakukan
aktivitas seksual diluar
nikah
26. ajarkan keterampilan
komunikasi asertif untuk
menolak tekanan teman
sebaya dan sosial dalam
aktivitas seksual
F. Induksi persalinan
a. Identifikasi indikasi
dilakukan induksi
persalinan
b. identifikasi riwayat obstetri
(misal usia kehamilan dan
lamanya persalinan
sebelumnya dan
kontraindikasi seperti
 plasenta previa lengkap,
riwayat SC dan kelainan
struktural pelvis)
c. Monitor kontraksi uterus
(misal frekuensi, durasi
dan kekuatan dalam 10
menit)
d. Monitor kondisi ibu dan
janin sebelum induksi
(misal tanda vital DJJ dan
gerakan janin)
e. Monitor efek samping
tindakan induksi
f. Monitor DJJ selama
induksi hingga persalinan
g. Monitor perubahan
kontraksi uterus setiap 15
menit
h. Monitor kemajuan
persalinan secara ketat
i. Monitor dengan partograf
jika telah memasuki fase
aktif
j. Monitor tanda-tanda
insufisiensi uteroplasenta
(misal dosen lambat)
selama proses induksi
k. Berikan kenyamanan
selama proses induksi
l. Kolaborasi pemberian
obat IV(mis oksitosin)
untuk merangsang
aktivitas rahim
m. kolaborasi pemberian
agen mekanis atau
farmakologis (misal
laminaria, balon kateter,
tablet cytotec dan gel
prostaglandin)
n. kolaborasi tindakan
amniotomi jika ada tanda
inpartu (misal dorongan
meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol,
vulva membuka)
G. Latihan batuk efektif
2. Identifikasi kemampuan
batuk
3. Monitor adanya retensi
sputum
4. Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran nafas
5. Monitor input dan output
cairan (misal jumlah dan
 karakteristik)
6. Atur posisi semifowler
atau fowler
7. Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
8. Buang secret pada tempat
sputum
9. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
10. Anjurkam tarik nafas
dalam melalui hidung
selama 4 detik ditahan
selama 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
11. Anjurkan mengurangi tarik
nafas dalam hingga 3 kali
12. Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yang
ketiga
13. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran
jika perlu
H. Manajemen jalan nafas
9. Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman
usaha nafas)
10. Monitor bunyi nafas
tambahan (misal gurgling,
mengi, wheezing ronki
kering)
11. Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
12. Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head
till dan Chin lift, (jaw thrust
jika curiga trauma
servikal)
13. Posisikan semifowler atau
power
14. Berikan minum hangat
15. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
16. Lakukan pengisapan
lendir kurang dari 15 detik
17. Lakukan hyper oksigen
ASI sebelum penghisapan
endotrakeal
18. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
 forced McGill
19. Berikan oksigen jika perlu
20. Anjurkan asupan cairan
2000 ML per hari jika tidak
kontraindikasi
21. Ajarkan teknik batuk
efektif
22. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik jika
perlu
I. Manajemen imunisasi atau
vaksinasi
a. Identifikasi riwayat
kesehatan dan riwayat
alergi
b. identifikasi kontraindikasi
pemberian imunisasi
(misal reaksi anafilaksis
terhadap vaksin
sebelumnya dan atau
sakit parah dengan tanpa
demam)
c. Identifikasi status
imunisasi setiap
kunjungan ke pelayanan
kesehatan
d. Berikan suntikan pada
bayi dibawah paha
anterolateral
e. Dokumentasikan informasi
vaksinasi (misal nama
produsen dan tanggal
kedaluwarsa)
f. Jadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat
g. Jelaskan tujuan, manfaat,
reaksi yang terjadi, jadwal
dan efek samping
h. informasikan imunisasi
yang diwajibkan
pemerintah (misal
Hepatitis B, BCG, difteri,
tetanus, perfusis, H
influenza, polio, campak,
measles, rubella
i. Imunisasi yang melindungi
terhadap penyakit namun
saat ini tidak diwajibkan
pemerintah (misalnya
influenza, pnemokokus)
j. Informasikan vaksinasi
untuk kejadian khusus
(misal rabies, tetanus)
 k. informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
l. informasikan penyedia
layanan pekan imunisasi
nasional yang
menyediakan vaksin gratis
J. Manajemen lingkungan
a. Identifikasi keamanan dan
kenyamanan
b. Atur posisi furniture
dengan rapi dan
terjangkau
c. Atur suhu lingkungan yang
sesuai
d. Sediakan ruang berjalan
yang cukup dan aman
e. Sediakan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih
dan nyaman
f. Sediakan pewangi
ruangan jika perlu
g. Hindari pandangan
langsung ke kamar
mandi , toilet atau
peralatan untuk eliminasi
h. Ganti pakaian secara
berkala
i. hindari paparan langsung
dengan cahaya matahari
atau cahaya yang tidak
perlu
j. Izinkan membawa benda-
benda yang disukai dari
rumah
k. Izinkan keluarga untuk
tinggal mendampingi
pasien
l. Fasilitasi penggunaan
barang-barang pribadi
(misal piyama ,jubah,
perlengkapan mandi)
m. Pertahankan konsistensi
kunjungan tenaga
kesehatan
n. Berikan BL atau
komunikasi untuk
memanggil perawat
o. Jelaskan cara membuat
lingkungan rumah yang
aman
p. Jelaskan cara
menghadapi bahaya
 kebakaran
q. Ajarkan pasien dan
keluarga atau pengunjung
tentang upaya
pencegahan infeksi
K. Manajemen nutrisi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan
disukai
d. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
e. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
f. monitor asupan makanan
g. Monitor berat badan
h. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
i. Melakukan oral hygiene
sebelum makan jika perlu
j. Fasilitasi menentukan
pedoman diet (misal
piramida makanan)
k. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
l. Beri makanan tinggi serat
untuk mencegah
konstipasi
m. Beri makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
n. Beri suplemen makanan
jika perlu
o. hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
p. Anjurkan posisi duduk jika
mampu
q. Ajarkan diet yang
diprogramkan
r. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(misal pereda nyeri, anti
emetik) jika perlu
s. kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan jika perlu
L. Manajemen medikasi
a. Identifikasi penggunaan
obat sesuai resep
 b. Identifikasi masa
kadaluarsa obat
c. Identifikasi pengetahuan
dan kemampuan
menjalani program
pengobatan
d. Monitor keefektifan dan
efek samping pemberian
obat
e. Mengatur tanda dan
gejala keracunan obat
f. Monitor darah serum
(misal elektrolit,
protombin) jika perlu
g. Monitor kepatuhan
menjalani program
pengobatan
h. Fasilitasi perubahan
program pengobatan jika
perlu
i. Sediakan sumber
informasi program
pengobatan secara visual
dan tertulis
j. Fasilitasi pasien dan
keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup
akibat program
pengobatan
k. ajarkan pasien dan
keluarga cara mengelola
obat (dosis ,penyimpanan,
rute dan waktu
pemberian)
l. Ajarkan cara menangani
atau mengurangi efek
samping jika terjadi
m. Anjurkan menghubungi
petugas kesehatan jika
terjadi efek samping obat
M. Pemantauan elektrolit
a. Identifikasi kemungkinan
penyebab
ketidakseimbangan
elektrolit
b. Monitor kadar elektrolit
serum
c. Monitor mual, muntah dan
diare
d. Monitor kehilangan cairan
jika perlu
e. monitor tanda dan gejala
hipoglikemia (misal
kelemahan otot interval
 QT memanjang,
gelombang T datar atau
terbalik depresi segmen
ST, gelombang kelelahan
parestesia, penurunan
refleks, anoreksia,
konstipasi, motilitas usus
menurun, pusing, depresi
pernapasan)
f. Monitor tanda dan gejala
hiperkniemia (misal peka
rangsang, gelisah, mual,
muntah, takikardi
mengarahkan ke
bradikardi, fibrilasi atrial
takikardi ventrikel
gelombang T tinggi,
gelombang P datar,
kompleks QRS tumpul,
blok jantung mengarah
asistol)
g. Monitor tanda dan gejala
hiponatremia (misal
disorientasi, otot berkedut,
sakit kepala, membran
mukosa kering, hipotensi
postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
h. monitor tanda dan gejala
hipernatremia (misal haus,
demam, mual ,muntah,
gelisah, peka rangsang,
membran mukosa kering,
takikardi potensi, letargi,
konfusi, kejang)
i. monitor tanda dan gejala
hipokalemia (Misal peka
rangsang, tanda
Chvoustek(spasme otot
wajah) tanda Trousseau
(spasme karpal), kram
otot, interval QT
memanjang)
j. monitor tanda dan gejala
hiperkalsemia (misal nyeri
tulang, haus, anoreksia,
letargi kelemahan otot
dengan GT memendek,
gelombang P lebar,
kompleks QRS lebar,
interval PR memanjang)
k. Monitor tanda dan gejala
hipomagnesemia (misal
depresi pernapasan,
 apatis, tanda chvostek,
tanda Trousseau, konfusi,
disritmia)
l. monitor tanda dan gejala
hipermagnesemia (misal
kelemahan otot,
Hipporefleks ,bradikardi,
depresi SSP, letargi,
koma, depresi)
m. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
n. Dokumentasikan hasil
pemantauan
o. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
p. Informasikan hasil
pemantauan jika
N. Pemantauan nutrisi
a. identifikasi faktor yang
mempengaruhi asupan
gizi (misal pengetahuan,
ketersediaan, makanan,
agama atau kepercayaan,
budaya, mengunyah tidak
adekuat, gangguan
menelan, gangguan obat-
obatan atau pasca
operasi)
b. Identifikasi perubahan
berat badan
c. identifikasi kelainan pada
kulit (misal memar yang
berlebihan, luka yang sulit
sembuh dan perdarahan)
d. identifikasi kelainan pada
rambut (misal kering, tipis,
kasar, dan mudah patah)
e. identifikasi pola makan
(misal kesukaan atau
ketidak sukaan makanan,
konsumsi makanan cepat
saji makan terburu-buru)
f. identifikasi kemampuan
menelan (misal fungsi
motorik wajah, refleks
menelan dan refleks gag)
g. Identifikasi kelainan
rongga mulut ( misal
peradangan, gusi
berdarah, bibir kering dan
retak, luka)
h. identifikasi kelainan
eliminasi (misal diare,
 darah, lendir dan eliminasi
yang tidak teratur)
i. Monitor mual dan muntah
j. Monitor asupan oral
k. Monitor warna konjungtiva
l. monitor hasil laboratorium
(misal kadar kolesterol,
albumin serum, transferin,
kreatinin, hemoglobin,
hematokrit dan elektrolit
darah)
m. Timbang berat badan
n. ukuran antropometri
komposisi tubuh (misal
indeks massa tubuh,
pengukuran pinggang dan
ukuran lipatan kulit)
o. Hitung perubahan berat
badan
p. atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
q. Dokumentasikan hasil
pemantauan
r. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
s. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
O. Pemantauan tanda vital
a. Monitor tekanan darah
b. Monitor nadi (frekuensi,
kekuatan, irama)
c. Monitor pernapasan
(frekuensi dan kedalaman)
d. Monitor suhu tubuh
e. Monitor oksimetri nadi
f. Monitor tekanan nadi
selisih (TDS dan TDD)
g. Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
h. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
i. Dokumentasikan hasil
pemantauan
j. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
k. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
P. Pemberian obat
a. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
b. Verifikasi order obat
sesuai dengan indikasi
 c. Periksa tanggal
kadaluarsa obat
d. Monitor tanda vital dan
nilai laboratorium sebelum
pemberian obat jika perlu
e. Monitor efek terapetik obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas dan interaksi
obat
g. Perhatikan prosedur
pemberian obat yang
aman dan akurat
h. hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memverifikasi atau
mengelola obat
i. Lakukan prinsip 6 benar
j. Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotika dan
antibiotik
k. Hindari pemberian obat
yang tidak diberi label
dengan benar
l. Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
m. Fasilitasi minum obat
n. Tandatangani pemberian
narkotika, sesuai protokol
o. Dokumentasikan
pemberian obat dan
respon terhadap obat
p. jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek
samping sebelum
pemberian
q. Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektivitas
obat
Q. Pemberian obat intravena
a. Sifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
b. Verifikasi order obat
sesuai indikasi
c. Periksa tanggal
kadaluarsa obat
d. Monitor tanda vital dan
penilaian laboratorium
sebelum pemberian obat
jika perlu
e. Monitor efek terapeutik
 obat
f. Monitor efek samping,
toksisitas dan interaksi
obat
g. Melakukan prinsip 6 benar
h. Pastikan ketepatan dan
kepatenan kateter IV
i. Campuran obat ke dalam
kangtung, botol atau
buret, sesuai kebutuhan
j. Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
k. Tempelkan label
keterangan nama obat
dan dosis pada wadah
cairan IV
l. Gunakan mesin pompa
untuk pemberian obat
secara kontinyu jika perlu
m. jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek
samping sebelum
pemberian
n. Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektivitas
obat
R. Pemberian obat oral
a. Identifikasi kemungkinan
alergi interaksi dan kontra
indikasi obat (misal
gangguan menelan atau
muntah, inflamasi usus,
peristaltik menurunkan,
kesadaran menurun,
program puasa)
b. Verifikasi order obat
sesuai dengan indikasi
c. Periksa tanggal
kadaluarsa obat
d. Monitor efek terapeutik
obat
e. Monitor efek lokal, efek
sistemik dan efek samping
obat
f. Monitor resiko aspirasi jika
perlu
g. Lakukan prinsip 6 benar
h. Berikan obat oral sebelum
makan atau setelah
makan sesuai kebutuhan
i. Campuran obat dengan
sirup jika perlu
 j. Paruh obat sublingual
dibawah lidah pasien
k. jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek
samping sebelum
pemberian
l. Anjurkan tidak menelan
obat sublingual
m. Anjurkan tidak makan atau
minum hingga seluruh
obat sublingual larut
n. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang cara
pemberian obat secara
mandiri
S. Pencegahan luka tekan
a. Periksa luka tekan dengan
menggunakan skala
(misal skala Noton, skala
braden)
b. Periksa adanya luka tekan
sebelumnya
c. Monitor suhu kulit yang
tertekan
d. Monitor berat badan dan
perubahannya
e. Monitor status kulit harian
f. Monitor ketat area yang
memerah
g. Monitor kulit di atas
tonjolan tulang atau titik
tekan saat mengubah
posisi
h. Monitor sumber tekanan
dan gesekan
i. Monitor mobilitas dan
aktivitas individu
j. keringkan daerah kulit
yang lembab akibat
keringat, cairan luka dan
inkontinensia fekal atau
urine
k. Gunakan barrier seperti
lotion atau bantalan
penyerap air
l. Ubah posisi dengan hati-
hati setiap 1-2 jam
m. Buat jadwal perubahan
posisi
n. berikan bantalan pada titik
tekan atau tonjolan tulang
o. Jago sprei tetap kering,
bersih dan tidak ada
 kerutan atau lipatan
p. Gunakan kasur khusus
jika perlu
q. Hindari pemijatan di atas
tonjolan tulang
r. Hindari pemberian lotion
pada daerah yang luka
atau kemerahan
s. Hindari menggunakan air
hangat dan sabun keras
saat mandi
t. pastikan asupan makanan
yang cukup terutama
protein, vitamin B dan C,
zat besi dan kalori
u. Jelaskan tanda-tanda
kerusakan kulit
v. Anjurkan melaporkan jika
menemukan tanda-tanda
kerusakan kulit
w. Ajarkan cara merawat kulit
T. Pengaturan posisi
a. Monitor status oksigenasi
sebelum dan sesudah
mengubah posisi
b. Monitor alat traksi agar
selalu tepat
c. tempatkan pada matras
atau tempat tidur
terapeutik yang tepat
d. Tempatkan pada posisi
terapeutik
e. Tempatkan objek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
f. Tempatkan bel atau lampu
panggilan dalam
jangkauan
g. Sediakan matras yang
kokoh atau padat
h. Atur posisi tidur yang
disukai jika tidak
kontraindikasi
i. Atur posisi untuk
mengurangi sesak (misal
semi fowler)
j. Atur posisi yang
meningkatkan drainase
k. Posisikan pada
kesejajaran tubuh yang
tepat
l. Imobilisasi dan topang
bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
 m. Tinggikan bagian tubuh
yang sakit dengan tepat
n. Tinggikan anggota gerak
20° atau lebih di atas level
jantung
o. Tinggikan tempat tidur
pada bagian kepala
p. Berikan bantal yang tepat
pada leher
q. berikan contoh pangan
pada area edema (misal
bantal di bawah lengan
dan skrotum)
r. Posisikan untuk
mempermudah ventilasi
atau perkusi (misal
tengkurap atau good ung
down)
s. Motivasi melakukan ROM
aktif atau pasif
t. Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi sesuai
kebutuhan
u. Hindari menempatkan
pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
v. Hindari menempatkan
stump amputasi pada
posisi fleksi
w. Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka meminimalkan
gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
x. Ubah posisi setiap 2 jam
y. Ubah posisi dengan teknik
log roll
z. Pertahankan posisi dan
integrasi traksi
aa. Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
bb. Informasikan saat akan
dilakukan perubahan
posisi
cc. ajarkan cara
menggunakan poster yang
baik dan mekanika tubuh
yang baik selama
melakukan perubahan
posisi
dd. Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi jika perlu
U. Perawatan amputasi
a. Monitor adanya edema
pada stump
b. monitor nyeri phantom
pada tungkai (misal rasa
terbakar, kram, berdenyut,
terasa remuk atau
kesemutan)
c. monitor prosthesis secara
teratur (misal stabilitas,
kemudahan pergerakan,
efisiensi energi, tampilan
saat berjalan)
d. Monitor penyembuhan
luka pada area insisi
e. Monitor masalah
psikologis (misal depresi,
kecemasan)
f. identifikasi modifikasi gaya
hidup dan alat bantu yang
diperlukan (misal rumah
dan mobil)
g. Identifikasi modifikasi
dalam pakaian sesuai
kebutuhan
h. Motivasi berpartisipasi
dalam memutuskan
amputasi jika
memungkinkan
i. Fasilitasi penggunaan
matras atau kasur
pengurang tekanan
j. posisikan stump (puntung
atau ujung bagian yang
diamputasi) pada
kesejajaran tubuh yang
benar
k. Tempatkan stump pada
bawah lutut (below the
knee) dalam posisi
ekstensi
l. hindari meletakkan stump
pada posisi menggantung
untuk menurunkan edema
dan statis vaskuler
m. hindari mengganti balutan
stump segera setelah
operasi selama tidak ada
rembesan atau tanda
infeksi
n. Balut Stump sesuai
kebutuhan
o. Buat stump agar
berbentuk kerucut melalui
pembalutan (wrapping)
 agar sesuai protesis
p. melakukan pereda nyeri
non farmakologis (misal
TENS, phonophoresis,
pemijatan) sesuai
kebutuhan
q. Fasilitasi menghadapi
proses berduka karena
kehilangan bagian tubuh
r. Motivasi merawat stump
secara mandiri
s. Diskusikan tujuan jangka
panjang program
rehabilitasi (misal berjalan
tanpa alat pendukung)
t. jelaskan bahwa nyeri
phantom dapat terjadi
beberapa minggu setelah
pembedahan dan dapat
dipicu oleh tekanan pada
area lain
u. Anjurkan menghindari
duduk dalam waktu lama
v. anjurkan latihan pasca
operasi (misal latihan
rentang gerak, latihan
nafas dan miring kiri-
kanan)
w. Ajarkan perawatan diri
setelah pulang dari rumah
sakit
x. ajarkan tanda dan gejala
untuk dilaporkan ke
fasilitas pelayanan
kesehatan (misal sakit
kronis, kerusakan kulit,
kesemutan, denyut nadi
tidak teraba, suhu kulit
yang dingin)
y. Ajarkan merawat dan
menggunakan prosthesis
z. Rujuk pelayanan spesialis
untuk memodifikasi atau
perawatan komplikasi
prosthesis
V. Perawatan area insisi
a. Periksa lokasi insisi
adanya kemerahan
bengkak atau tanda-tanda
dehisen atau eviserasi
b. Identifikasi karakteristik
drainase
c. Monitor proses
penyembuhan area insisi
 d. Monitor tanda dan gejala
infeksi
e. Bersihkan area insisi
dengan pembersih yang
tepat
f. Usap area insisi dari area
yang bersih menuju area
yang kurang bersih
g. Bersihkan area di sekitar
tempat pembuangan atau
tabung drainase
h. Pertahankan posisi tabung
drainase
i. Berikan salep antiseptik
jika perlu
j. Ganti balutan luka sesuai
jadwal
k. jelaskan prosedur kepada
pasien dengan
menggunakan alat bantu
l. Ajarkan meminimalkan
tekanan pada tempat
insisi
m. Ajarkan cara merawat
area insisi
W. Perawatan kehamilan resiko
tinggi
a. identifikasi faktor resiko
kehamilan (misal diabetes
hipertensi lupus
erythematosus herpes
hepatitis HIV epilepsi)
b. identifikasi riwayat obstetri
(misal, prematuritas
postmaturitas,
preeklampsia, kehamilan
multifetal, retardasi
pertumbuhan intrauterin,
abrupsio, plasenta previa,
sensitisasi Rh, ketuban
pecah dini dan riwayat
kelainan genetik keluarga)
c. identifikasi sosial dan
demografi (misal usia ibu,
ras, kemiskinan, terlambat
atau tidak ada perawatan
prenatal, penganiayaan
fisik dan penyalahgunaan
zat)
d. Monitor status fisik dan
psikososial selama
kehamilan
e. Dampingi ibu saat merasa
cemas
 f. Diskusikan seksualitas
aman selama hamil
g. Diskusikan
ketidaknyamanan selama
hamil
h. Diskusikan persiapan
persalinan dan kelahiran
i. Jelaskan resiko janin
mengalami kelahiran
prematur
j. informasikan
kemungkinan intervensi
selama proses kelahiran
(misal pemantauan janin
elektronik intrapartum,
induksi, perawatan SC)
k. anjurkan melakukan
perawatan diri untuk
meningkatkan kesehatan
l. anjurkan ibu untuk
beraktivitas dan
beristirahat yang cukup
m. Ajarkan cara menghitung
gerakan janin
n. Ajarkan aktivitas yang
aman selama hamil
o. ajarkan mengenali tanda
bahaya (misal perdarahan
vagina merah terang,
perubahan cairan
ketuban, penurunan
gerakan janin, kontraksi
sebelum 37 minggu, sakit
kepala, gangguan
penglihatan, nyeri
epigastrik dan
penambahan berat badan
yang cepat dengan edema
wajah)
p. Kolaborasi dengan
spesialis jika ditemukan
tanda dan bahaya
kehamilan
X. Perawatan luka
a. Monitor karakteristik luka
(misal drainase, warna,
ukuran, bau)
b. Monitor tanda-tanda
infeksi
c. Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
d. Cukur rambut di sekitar
daerah luka jika perlu
e. Bersihkan dengan cairan
 NaCl atau pembersih non-
toxic sesuai kebutuhan
f. Bersihkan jaringan
nekrotik
g. berikan salep yang sesuai
ke kulit atau lesi jika perlu
h. Pasang balutan sesuai
jenis luka
i. Pertahankan teknik steril
saat melakukan
perawatan luka
j. Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
k. Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
l. Berikan diet kalori 30-35
Kakal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
m. Berikan suplemen vitamin
dan mineral (misal vitamin
a, vitamin C, zinc, asam
amino) sesuai indikasi
n. Berikan terapi TENS
(stimulasi saraf
transkutaneus) jika perlu
o. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
p. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
q. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
r. Kolaborasi prosedur
debridement
s. Kolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu
Y. Perawatan luka bakar
a. Identifikasi penyebab luka
bakar
b. Identifikasi durasi terkena
luka bakar dan riwayat
penanganan luka
sebelumnya
c. Monitor kondisi luka (misal
presentasi ukuran luka,
derajat luka, perdarahan,
warna dasar luka, infeksi,
eksudat, bau luka, kondisi
tepi luka)
d. Gunakan teknik aseptik
 selama merawat luka
e. Lepaskan balutan lama
dengan menghindari nyeri
dan perdarahan
f. Rendam dengan air steril
jika balutan lengket pada
luka
g. Bersihkan luka dengan
cairan steril (misal NaCl
0,9% cairan antiseptik)
h. Lakukan terapi relaksasi
untuk mengurangi nyeri
i. jadwalkan frekuensi
perawatan luka
berdasarkan ada atau
tidaknya infeksi, jumlah
eksudasi dan jenis balutan
yang digunakan
j. gunakan modern dressing
sesuai dengan kondisi
luka (misal hidrokoloid,
polimer, kristalin selulosa)
k. Berikan diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
l. berikan suplemen vitamin
dan mineral (misal vitamin
a, vitamin c, zinc asam
amino) sesuai indikasi
m. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
n. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
o. Kolaborasi prosedur
debridement
p. Kolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu
Z. Perawatan luka tekan
a. monitor kondisi luka
(meliputi ukuran luka,
derajat luka ,perdarahan,
warna dasar luka, infeksi,
eksudat, bau luka, kondisi
tepi luka)
b. monitor tanda dan gejala
infeksi pada luka
c. Monitor status nutrisi
(Misal asupan kalori dan
protein)
d. Bersihkan kulit di sekitar
luka Dengan air sabun
e. Bersihkan luka bagian
 dalam dengan
menggunakan NaCl 0,9%
f. Melakukan pembalutan
pada luka jika perlu
g. Oleskan salep jika perlu
h. Gunakan tempat tidur dan
kasur khusus jika perlu
i. Pertahankan kepala
tempat tidur pada posisi
terendah yang dapat
ditoleransi
j. Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
k. Berikan diet kalori 30-35
Kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 g/kgBB/hari
l. Berikan suplemen vitamin
dan mineral
m. Anjurkan melaporkan
tanda-tanda kerusakan
kulit
n. Anjurkan menghindari
duduk dalam jangka waktu
lama
o. Ajarkan prosedur
perawatan luka
p. Kolaborasi prosedur
debridement
q. Kolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu
AA. Perawatan pasca
persalinan
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Monitor keadaan lokia
(misal warna, jumlah, bau
dan bekuan)
c. Periksa premium atau
robekan (kemerahan,
edema, ekimosis,
pengeluaran, penyatuan
jahitan)
d. Monitor nyeri
e. Monitor status pencernaan
f. Monitor tanda homan
g. Identifikasi kemampuan
ibu merawat bayi
h. Identifikasi adanya
masalah adaptasi
psikologis ibu post partum
i. Kosongkan kandung
kemih sebelum
pemeriksaan
j. Masase fundus sampai
 kontraksi kuat jika perlu
k. Dukung ibu untuk
melakukan ambulasi dini
l. Berikan kenyamanan
pada ibu
m. Fasilitasi ibu berkembang
secara normal
n. Fasilitasi ikatan tali kasih
ibu dan bayi secara
optimal
o. Diskusikan kebutuhan
aktivitas dan istirahat
selama masa postpartum
p. Diskusikan seksualitas
masa postpartum
q. Diskusikan penggunaan
alat kontrasepsi
r. Jelaskan tanda bahaya
nifas pada ibu dan
keluarga
s. Jelaskan pemeriksaan
pada ibu dan bayi secara
rutin
t. Ajarkan cara perawatan
perineum yang tepat
u. Ajarkan ibu mengatasi
nyeri secara non
farmakologis
v. Ajarkan ibu mengurangi
masalah trombosis Vena
w. Rujuk ke konselor laktasi
jika perlu
BB. Perawatan perineum
a. Inspeksi insisi atau
robekan perineum misal
episiotomi
b. Fasilitasi dalam
membersihkan perinium
pertahankan perinium
tetap kering
c. Berikan posisi nyaman
berikan kompres es jika
perlu
d. Bersihkan area perineum
secara teratur
e. Berikan pembalut yang
menyerap cairan
f. ajarkan pasien dan
keluarga mengobservasi
tanda abnormal pada
perineum (misal infeksi
,kemerahan, pengeluaran
cairan yang abnormal)
g. Kolaborasi pemberian anti
 inflamasi jika perlu
h. Kolaborasi pemberian
analgesik jika perlu
CC. Perawatan persalinan
a. Identifikasi kondisi proses
persalinan
b. Monitor kondisi fisik dan
psikologis pasien
c. Monitor kesejahteraan ibu
(misal tanda vital,
kontraksi: lama, frekuensi
dan kekuatan)
d. Monitor kesejahteraan
janin (gerak janin 10 kali
dalam 12 jam) secara
berkelanjutan (DJJ dan
volume air ketuban)
e. Monitor kemajuan
persalinan
f. monitor tanda-tanda
persalinan (dorongan
meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol,
vulva membuka)
g. monitor kemajuan
pembukaan menggunakan
partograf saat fase aktif
h. Monitor tingkat nyeri
selama persalinan
i. Melakukan pemeriksaan
Leopold
j. Berikan metode alternatif
penghilang rasa sakit
(misal pijat, aromaterapi,
hypnosis)
k. Jelaskan prosedur
pertolongan persalinan
l. Informasikan kemajuan
persalinan
m. Ajarkan teknik relaksasi
n. Anjurkan ibu
mengosongkan kandung
kemih
o. Anjurkan ibu cukup nutrisi
p. Ajarkan ibu cara
mengenali tanda-tanda
persalinan
q. Ajarkan ibu mengenali
tanda bahaya persalinan
DD. Perawatan persalinan
resiko tinggi
a. Identifikasi kondisi umum
pasien
b. Monitor tanda-tanda vital
c. Monitor kelainan tanda
vital pada ibu dan janin
d. Monitor tanda-tanda
persalinan
e. Monitor denyut jantung
janin
f. Identifikasi posisi janin
dengan USG
g. Identifikasi perdarahan
pasca persalinan
h. siapkan peralatan yang
sesuai termasuk monitor
janin, ultrasound, mesin
anestesi, persediaan
resusitasi neonatus,
forceps dan penghangat
bayi extra
i. Dukung orang terdekat
mendampingi pasien
j. Gunakan tindakan
pencegahan universal
k. Lakukan perineal scrub
l. Fasilitasi rotasi manual
kepala janin dan oksiput
posterior ke posisi anterior
m. Melakukan amniotomi
selaput ketuban
n. Fasilitasi ibu pulih dari
anastesi jika perlu
o. Motivasi interaksi orang
tua dengan bayi baru lahir
segera setelah persalinan
p. dokumentasikan prosedur
(misal anastesi, forcep,
ekstraksi vakum, tekanan
suprapubik, manuver,
mcrobert, resusitasi
neonatus)
q. Jelaskan prosedur
tindakan yang akan
dilakukan
r. jelaskan karakteristik bayi
baru lahir yang terkait
dengan kelahiran beresiko
tinggi (misalnya memar
dan tanda forceps)
s. kolaborasi dengan tim
untuk standby (misal
neonatologist, perawat
intensif neonatal,
Anastesiologis)
t. Kolaborasi pemberian
anastesi maternal sesuai
kebutuhan
EE.Perawatan selang
a. Identifikasi indikasi
dilakukan pemasangan
selang
b. Monitor kepatenan selang
c. Monitor jumlah warna dan
konsistensi drainase
selang
d. monitor kulit di sekitar
selang (misal kemerahan
dan kerusakan kulit)
e. Melakukan kebersihan
tangan sebelum dan
setelah perawatan selang
f. berikan selang yang
cukup panjang untuk
memaksimalkan
mobilisasi
g. Kosongkan kantong
penampung sesuai
indikasi
h. Sambungkan selang
dengan alat penghisap
jika perlu
i. Ganti selang secara rutin
sesuai indikasi
j. Lakukan perawatan kulit
pada daerah insersi
selang
k. Motivasi peningkatan
aktivitas fisik secara
bertahap
l. Klem selang saat
mobilisasi
m. Berikan dukungan
emosional
n. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemasangan
selang
o. Ajarkan cara perawatan
selang
p. Ajarkan mengenali tanda-
tanda infeksi
FF. Perawatan selang dada
a. Identifikasi indikasi
dilakukan pemasangan
selang dada
b. Monitor kebocoran udara
dari selang dada
c. Monitor fungsi, posisi dan
kepatenan aliran selang
(undulasi cairan pada
selang)
d. Monitor tanda dan gejala
 pneumothorax
e. monitor penurunan
produksi gelembung,
undulasi dan gelombang
pada tabung penampung
cairan
f. Monitor jumlah cairan
pada tabung
g. Monitor posisi selang
dengan sinar x
h. Monitor krepitasi di sekitar
selang dada
i. Monitor tanda-tanda
akumulasi cairan
intrapleura
j. Monitor volume, warna
dan konsistensi drainase
dari paru-paru
k. Monitor tanda-tanda
infeksi
l. Melakukan kebersihan
tangan sebelum dan
setelah pemasangan atau
perawatan selang dada
m. Pastikan sambungan
selang tertutup sempurna
n. Klem selang saat
penggantian tabung
o. berikan selang yang
cukup panjang untuk
mempermudah gerakan
p. Lakukan kultur cairan dari
selang dada jika perlu
q. Fasilitasi batuk, nafas
dalam dan ubah posisi
setiap 2 jam
r. Lakukan perawatan di
area pemasangan selang
setiap 48-72 atau sesuai
kebutuhan
s. Melakukan penggantian
tabung secara berkala
t. Melakukan pelepasan
selang dada sesuai
indikasi
u. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemasangan
selang
v. Ajarkan cara perawatan
selang
w. Ajarkan mengenali tanda-
tanda infeksi
GG. Perawatan selang
gastrointestinal
 a. identifikasi indikasi
pemasangan selang
gastrointestinal (misal
kesadaran pasien,
kemampuan menelan,
frekuensi muntah, status
puasa)
b. Monitor kepatenan selang
gastrointestinal
c. Monitor adanya perlukaan
pada sekitar lubang
hidung akibat fiksasi
d. monitor keluhan mual atau
muntah, distensi
abdomen, bising usus,
cairan dan elektrolit
e. monitor keseimbangan
cairan jumlah dan
karakteristik cairan yang
keluar dari selang, residu
sebelum pemberian
makanan
f. Fiksasi selang pada
bagian hidung atau atas
bibir
g. ganti selang setiap 7 hari
sekali atau sesuai protokol
h. Irigasi selang sesuai
protokol
i. Jerawat hidung dan mulut
setiap shift atau sesuai
protokol
j. Pertahankan kelembaban
mulut
k. Lepas selang
gastrointestinal sesuai
indikasi
l. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemasangan
selang
m. Ajarkan pasien dan
keluarga cara merawat
selam
HH. Perawatan selang
umbilical
a. Monitor tanda-tanda
infeksi pada area sekitar
umbilical
b. Monitor adanya
perdarahan
c. monitor adanya tanda-
tanda selang terlepas
(seperti kemerahan pada
sekitar umbilical, adanya
 bekuan atau gumpalan
darah pada kateter)
d. Identifikasi adanya bekuan
darah dan gelembung
udara
e. Pertahankan prinsip
aseptik dan antiseptik
f. Pertahankan keutuhan
perlekatan plester
g. Pertahankan posisi bayi
terlentang. Bilas kateter
dengan cairan heparin
h. Ubah stopcock setiap hari
jika perlu
i. lepas kateter dengan
menarik kateter pelan-
pelan selama 5 menit atau
sesuai protokol
j. Ajarkan ibu cara merawat
selang umbilical
k. Anjurkan ibu
mempertahankan area
umbilical tetap kering dan
bersih
II. Perawatan sirkumsisi
a. identifikasi kondisi umum
(misal tekanan darah,
nadi, pernapasan dan
suhu tubuh, tingkat nyeri,
tanggal sirkumsisi)
b. periksa kondisi luka (misal
ukuran luka, jenis luka,
perdarahan, warna dasar
luka, infeksi, eksudat, bau
luka, kondisi jaringan tepi
luka)
c. Monitor adanya
perdarahan (misal warna
balutan rembesan darah)
d. Monitor terjadinya
komplikasi pasca
sirkumsisi (misal
comcealled penis,
phimosis, skin bridge,
retensi urin, fistula
nekrosis, hipospadia
iatrogenik)
e. Monitor haluaran urine
dan nyeri saat buang air
kecil
f. Terapkan teknik aseptik
selama merawat luka
sirkumsisi
g. Terapkan atraumatic care
 pada pasien anak-anak
h. rendam penis dengan
cairan antiseptik hangat-
hangat kuku selama 10-15
menit jika balutan melekat
pada penis
i. Lepas balutan secara
perlahan
j. Ganti balutan setiap hari
atau sesuai indikasi
k. Gunakan modern dressing
sesuai dengan kondisi
luka
l. Catat perkembangan luka
m. Hentikan pendarahan jika
terjadi
n. Jelaskan prosedur yang
akan dilakukan
o. Anjurkan pertahankan
area insisi tetap bersih
dan kering
p. Anjurkan penggunaan
celana pelindung khusus
untuk mencegah nyeri
akibat gesekan pakaian
q. Kolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu
r. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
JJ. Perawatan skin graft
a. monitor kondisi umum
(misalnya demam,
tekanan darah, nadi,
pernapasan dan suhu
tubuh)
b. monitor kondisi skin graft
(misal ukuran luka,
hematoma, contractur
graft, nekrosis)
c. monitor adanya tanda-
tanda infeksi pada luka
skin graft (misal
perdarahan, tanda-tanda
infeksi, eksudat)
d. terapkan teknik aseptik
selama merawat luka skin
graft
e. lakukan perawatan luka
skin graft 2 hari sekali
atau sesuai kondisi luka
f. Bersihkan luka dengan
NaCL 0,9% atau aquades
g. Bersihkan darah atau
cairan yang mengering
 dan nekrotik sesuai
protokol
h. hindari melakukan
nekrotomi kecuali nekrosis
makin melebar
i. lindungi luka skin graft dari
trauma dan gesekan
j. Gunakan modern dressing
sesuai dengan kondisi
luka
k. catat perkembangan luka
(misal ukuran luka, tanda-
tanda infeksi, hematoma,
kontraktur graph, nekrosis
eksudat, keluhan pasien)
l. Jelaskan prosedur yang
akan dilakukan
m. Anjurkan
mempertahankan area
insisi tetap bersih dan
kering
n. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
KK. Perawatan terminasi
kehamilan
a. monitor tanda-tanda
aborsi spontan (misal
pengehentian kram,
peningkatan tekanan
pevic dan hilangnya cairan
ketuban)
b. Monitor tanda-tanda vital
c. Monitor tanda-tanda syok
d. Monitor perdarahan dan
kram
e. Lakukan pemeriksaan
vagina
f. Berikan inform concent
g. Siapkan secara fisik dan
psikologis untuk menjalani
prosedur aborsi
h. Motivasi keluarga untuk
memberikan dukungan
emosional
i. Pasang jalur intravena
j. Fasilitasi persalinan
sesuai usia gestasi janin
k. jelaskan prosedur yang
akan dijalani (misal kuret
section, pelebaran dan
kuretase dan evakuasi
uterus)
143 Resiko Jatuh (beresiko mengalami
kerusakan fisik dan gangguan
kesehatan akibat terjatuh)
Faktor resiko:
7. Usia >65 tahun pada dewasa
atau <2th pada anak
8. Riwayat jatuh
9. Anggota gerak bawah protesis
(buatan)
10. Penggunaan alat bantu berjalan
11. Penurunan tingkat kesadaran
12. Perubahan fungsi kognitif
13. Lingkungan tidak aman (misal
licin, gelap, lingkungan asing)
14. Kondisi pasca operasi
15. Perubahan kadar glukosa darah
16. Anemia
17. Kekuatan otot menurun
18. Gangguan pendengaran
19. Gangguan keseimbangan
20. Gangguan penglihatan (misal
glukoma, katarak, ablasio retina,
neuritis optikus)
21. Neuropati
22. Efek agen farmakologis (misal
sedasi, alkohol, anestesi umum)
Kondisi klinis terkait:
6) Osteoporosis
7) Kejang
8) Penyakit serebrovaskular
9) Katarak
10) Glaukoma
11) Dimensia
12) Hipotensi
13) Amputasi
14) Intoksikasi
15) Pre eklamsi
Tujuan (T) (SLKI):
Luaran utama:
9) Tingkat Jatuh
3. Jatuh dari tempat tidur
(Skor 5 (1-5))
4. Jatuh saat berdiri (Skor 5
(1-5))
5. Jatuh saat duduk (Skor 5
(1-5))
6. Jatuh saat berjalan (Skor
5 (1-5))
7. Jatuh saat dipindahkan
(Skor 5 (1-5))
8. Jatuh saat naik tangga
(Skor 5 (1-5))
9. Jatuh saat di kamar mandi
(Skor 5 (1-5))
10. Jatuh saat membungkuk
(Skor 5 (1-5))
Luaran tambahan:
15. Ambulasi
25. Menopang berat badan
(Skor 5 (1-5))
26. Berjalan dengan langkah
yang efektif (Skor 5 (1-5))
27. Berjalan dengan langkah
pelan (Skor 5 (1-5))
28. Berjalan dengan langkah
sedang (Skor 5 (1-5))
29. Berjalan dengan langkah
cepat (Skor 5 (1-5))
30. Berjalan menanjak (Skor 5
(1-5))
31. Berjalan menurun (Skor 5
(1-5))
32. Berjalan jarak pendek
(Skor 5 (1-5))
33. Berjalan jarak sedang
(Skor 5 (1-5))
34. Berjalan jarak jauh (Skor
5 (1-5))
35. Berjalan mengitari
ruangan (Skor 5 (1-5))
36. Berjalan melewati
rintangan (Skor 5 (1-5))
37. Nyeri saat berjalan (Skor 5
(1-5))
38. Kaku pada persendian
(Skor 5 (1-5))
39. Keengganan berjalan
(Skor 5 (1-5))
40. Perasaan khawatir saat
berjalan (Skor 5 (1-5))
16. Fungsi sensori
 t. Ketajaman pendengaran
(Skor 5 (1-5))
u. Ketajaman penglihatan
(Skor 5 (1-5))
v. Persepsi stimulasi kulit
(Skor 5 (1-5))
w. Persepsi dosis satu
kepala (Skor 5 (1-5))
x. Persepsi posisi tubuh
(Skor 5 (1-5))
y. Perbedaan bau (Skor 5 (1-
5))
z. Perbedaan rasa (Skor 5
(1-5))
17. Keamanan lingkungan rumah
r. Pemeliharaan rumah
(Skor 5 (1-5))
s. Pencahayaan eksterior
(Skor 5 (1-5))
t. Pencahayaan interior
(Skor 5 (1-5))
u. Ketersediaan air bersih
(Skor 5 (1-5))
v. Kebersihan penyimpanan
(Skor 5 (1-5))
w. Kebersihan air persiapan
makanan (Skor 5 (1-5))
x. Kebersihan hunian (Skor 5
(1-5))
y. Keamanan kunci pada
pintu (Skor 5 (1-5))
z. Kematian kunci pada
jendela (Skor 5 (1-5))
aa. Pemasangan handrail
(Skor 5 (1-5))
bb. Perawatan detektor
karbon monoksida (Skor 5
(1-5))
cc. Sistem respon
kegawatdaruratan (Skor 5
(1-5))
dd. Ketersediaan akses
telepon (Skor 5 (1-5))
ee. Kemudahan akses kamar
mandi (Skor 5 (1-5))
ff. Keamanan penyimpanan
obat (Skor 5 (1-5))
gg. Ketersediaan perangkat
bantu (Skor 5 (1-5))
hh. Pemeliharaan peralatan
rumah (Skor 5 (1-5))
ii. Ketersediaan alarm
kebakaran (Skor 5 (1-5))
jj. Pembuangan bahan
 berbahaya (Skor 5 (1-5))
kk. Keamanan area bermain
anak (Skor 5 (1-5))
ll. Pelindung outlet listrik
(Skor 5 (1-5))
mm. Pengaturan suhu
ruangan (Skor 5 (1-5))
nn. Resiko jamur (Skor 5 (1-
5))
oo. Resiko asap beracun
(Skor 5 (1-5))
pp. Resiko asap tembakau
(Skor 5 (1-5))
qq. Resiko bahaya timbal
(Skor 5 (1-5))
rr. Resiko suara berbahaya
(Skor 5 (1-5))
18. Keseimbangan
u. Kemampuan duduk tanpa
sandaran (Skor 5 (1-5))
v. Kemampuan bangkit dari
posisi duduk (Skor 5 (1-5))
w. Keseimbangan saat
berdiri (Skor 5 (1-5))
x. Keseimbangan saat
berjalan (Skor 5 (1-5))
y. Keseimbangan saat
berdiri dengan satu kaki
(Skor 5 (1-5))
z. Pusing (Skor 5 (1-5))
aa. Perasaan bergoncang
(Skor 5 (1-5))
bb. Tersandung (Skor 5 (1-5))
19. Koordinasi pergerakan
m. Kekuatan otot (Skor 5 (1-
5))
n. Kontrol gerakan (Skor 5
(1-5))
o. Keseimbangan gerakan
(Skor 5 (1-5))
p. Kemantapan gerakan
(Skor 5 (1-5))
q. Kehalusan gerakan (Skor
5 (1-5))
r. Gerakan ke arah yang
diinginkan (Skor 5 (1-5))
s. Gerakan dengan waktu
yang diinginkan (Skor 5
(1-5))
t. Gerakan dengan
kecepatan yang diinginkan
(Skor 5 (1-5))
u. Gerakan dengan
ketepatan yang diinginkan
 (Skor 5 (1-5))
v. Tegangan otot (Skor 5 (1-
5))
w. Kram otot (Skor 5 (1-5))
x. Bentuk otot (Skor 5 (1-5))
y. Kecepatan gerakan (Skor
5 (1-5))
20. Mobilitas fisik
x. Pergerakan ekstremitas
(Skor 5 (1-5))
y. Kekuatan otot (Skor 5 (1-
5))
z. Rentang gerak ROM (Skor
5 (1-5))
aa. Nyeri (Skor 5 (1-5))
bb. Kecemasan (Skor 5 (1-5))
cc. Kaku sendi (Skor 5 (1-5))
dd. Gerakan tidak
terkoordinasi (Skor 5 (1-
5))
ee. Gerakan terbatas (Skor 5
(1-5))
ff. Kelemahan fisik (Skor 5
(1-5))
21. Status kognitif
3. Komunikasi jelas sesuai
usia (Skor 5 (1-5))
4. Pemahaman makna
situasi (Skor 5 (1-5))
5. Kemampuan membuat
keputusan (Skor 5 (1-5))
6. Perhatian (Skor 5 (1-5))
7. Konsentrasi (Skor 5 (1-5))
8. Orientasi kognitif (Skor 5
(1-5))
9. Memori segara (Skor 5 (1-
5))
10. Memori saat ini (Skor 5 (1-
5))
11. Memori jangka panjang
(Skor 5 (1-5))
12. Proses informasi (Skor 5
(1-5))
13. Pertimbangan alternatif
saat memutuskan (Skor 5
(1-5))
14. Kemampuan berhitung
(Skor 5 (1-5))
22. Tingkat cedera
18. Toleransi aktivitas (Skor 5
(1-5))
19. Nafsu makan (Skor 5 (1-
5))
20. Toleransi makanan (Skor
 5 (1-5))
21. Kejadian cedera (Skor 5
(1-5))
22. Luka atau lecet (Skor 5 (1-
5))
23. Ketegangan otot (Skor 5
(1-5))
24. Fraktur (Skor 5 (1-5))
25. Perdarahan (Skor 5 (1-5))
26. Ekspresi wajah kesakitan
(Skor 5 (1-5))
27. Agitasi (Skor 5 (1-5))
28. Iritabilitas (Skor 5 (1-5))
29. Gangguan mobilitas (Skor
5 (1-5))
30. Gangguan kognitif (Skor 5
(1-5))
31. Tekanan darah (Skor 5 (1-
5))
32. Frekuensi nadi (Skor 5 (1-
5))
33. Frekuensi nafas (Skor 5
(1-5))
34. Denyut jantung apikal
(Skor 5 (1-5))
35. Denyut jantung radialis
(Skor 5 (1-5))
36. Pola istirahat atau tidur
(Skor 5 (1-5))
23. Tingkat delirium
m. Tingkat kesadaran (Skor 5
(1-5))
n. Kemampuan mengikuti
perintah (Skor 5 (1-5))
o. Aktivitas psikomotorik
(Skor 5 (1-5))
p. Kemampuan interpretasi
(Skor 5 (1-5))
q. Stimulus lingkungan (Skor
5 (1-5))
r. Gelisah (Skor 5 (1-5))
s. Agitasi (Skor 5 (1-5))
t. Halusinasi (Skor 5 (1-5))
u. Waham (Skor 5 (1-5))
v. Orientasi waktu (Skor 5
(1-5))
w. Orientasi tempat (Skor 5
(1-5))
x. Orientasi orang (Skor 5 (1-
5))
y. Fokus perhatian (Skor 5
(1-5))
z. Kemampuan bercakap-
cakap (Skor 5 (1-5))
 aa. Interpretasi isyarat (Skor 5
(1-5))
bb. Pemikiran abstrak (Skor 5
(1-5))
cc. Pola tidur (Skor 5 (1-5))
dd. Mood (Skor 5 (1-5))
24. Tingkat demensia
LL. Kemampuan mengikuti
perintah (Skor 5 (1-5))
MM. Kemampuan
mengingat peristiwa saat
ini (Skor 5 (1-5))
NN. Kemampuan
mengingat nama (Skor 5
(1-5))
OO. Kemampuan
mengenal anggota
keluarga (Skor 5 (1-5))
PP.Kemampuan mengingat
objek familiar (Skor 5 (1-
5))
QQ. Kemampuan
menemukan tempat
familiar (Skor 5 (1-5))
RR. Kemampuan
mempertahankan
percakapan (Skor 5 (1-5))
SS.Interprestasi gejala fisik
(Skor 5 (1-5))
TT. Proses informasi (Skor 5
(1-5))
UU. Kemampuan
penyelesaian masalah
(Skor 5 (1-5))
VV.Kebutuhan
mengungkapkan masalah
(Skor 5 (1-5))
WW. Perilaku bertujuan
(Skor 5 (1-5))
XX.Depresi (Skor 5 (1-5))
YY.Agitasi (Skor 5 (1-5))
ZZ. Gelisah (Skor 5 (1-5))
AAA. Agresi (Skor 5 (1-5))
BBB. Curiga (Skor 5 (1-5))
CCC. Orientasi waktu tempat
dan orang (Skor 5 (1-5))
DDD. Pola tidur (Skor 5 (1-
5))
EEE. Aktivasi sosial (Skor 5
(1-5))
FFF. Interaksi sosial (Skor 5
(1-5))
GGG. Kontinensia fekal
kontinensia urin (Skor 5
 (1-5))

Intervensi (I) (SIKI):

Intervensi utama
11. Pencegahan jatuh
12. identifikasi faktor resiko
jatuh (misal usia>65
tahun, penurunan tingkat
kesadaran, defisit kognitif,
hipotensi, ortostatik,
gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan,
neuropatik)
13. identifikasi resiko jatuh
setidaknya sekali setiap
sifat atau sesuai dengan
kebijakan institusi
14. identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
(misal lantai licin
penerangan kurang)
15. Hitung resiko jatuh
dengan menggunakan
skala (misal fall morse
scale humpty dumpty)
scale jika perlu
16. Monitor kemampuan
berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
17. Orientasikan ruangan
pada pasien dan keluarga
18. Pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
19. Pasang Handrall tempat
tidur
20. Atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
21. Tempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pemantauan
perawat dari nurse station
22. Gunakan alat bantu
berjalan (misal kursi roda,
Walker)
23. Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
24. Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
25. Anjurkan menggunakan
 alas kaki yang tidak licin
26. anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
27. Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
28. Ajarkan cara
menggunakan behel
pemanggil untuk
memanggil perawat
12. Manajemen keselamatan
lingkungan
27. identifikasi kebutuhan
keselamatan (misal
kondisi fisik, fungsi kognitif
dan riwayat perilaku)
28. Monitor perubahan status
keselamatan lingkungan
29. hilangkan bahaya
keselamatan lingkungan
(misal fisik, biologi dan
kimia) jika memungkinkan
30. Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bahaya dan resiko
31. Sediakan alat bantu
keamanan lingkungan
(misal commode chair dan
pegangan tangan)
32. Gunakan perangkat
pelindung (misal
pengekangan fisik, real
samping, pintu terkunci,
pagar)
33. hubungi pihak berwenang
sesuai masalah
komunikasi (misal
Puskesmas, polisi,
damkar)
34. Fasilitasi relokasi ke
lingkungan yang aman
35. Lakukan program skrining
bahaya lingkungan
36. Ajarkan individu, keluarga
dan kelompok resiko tinggi
bahaya lingkungan
Intervensi pendukung
m. Dukungan ambulasi
o. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
p. Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
 q. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah
sebelum memulai
ambulasi
r. Monitor kondisi umum
selama melakukan
ambulasi
s. Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (misal tongkat, kruk)
t. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik jika perlu
u. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
v. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
w. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
x. ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (misalnya
berjalan pada tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi)
n. Dukungan mobilisasi
14. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
15. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
16. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah
sebelum memulai
mobilisasi
17. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
18. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (misal pagar tempat
tidur)
19. Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
20. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
21. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
22. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
23. ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
 dilakukan (misal duduk
ditempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
o. Edukasi keamanan bayi
23. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
24. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
25. jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
26. Berikan kesempatan untuk
bertanya
27. Anjurkan selalu
mengawasi bayi
28. Anjurkan tidak
meninggalkan bayinya
sendirian
29. anjurkan menjauhkan
benda yang beresiko
membahayakan bayi
(misal kantong plastik,
karet, tali, kain, benda-
benda kecil, benda tajam,
pembersih lantai)
30. Anjurkan memasang
penghalang pada sisi
tempat tidur
31. Anjuran menutup sumber
listrik yang terjangkau oleh
bayi
32. Anjurkan mengatur
perabotan rumah tangga
di rumah
33. Anjurkan memberikan
pembatas pada area
beresiko (misal dapur,
kamar mandi, kolam)
34. Anjurkan menggunakan
kursi dan sabuk
pengaman khusus bayi
saat berkendara
35. Anjurkan menggunakan
sabuk renggangan pada
stroller, kursi khusus bayi
dengan aman
36. Anjurkan tidak meletakkan
bayi pada tempat tidur
yang tinggi
p. Edukasi keamanan anak
m. Identifikasi kesiapan dan
 kemampuan menerima
informasi
n. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
o. jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
p. Berikan kesempatan untuk
bertanya
q. anjurkan memantau anak
saat berada di tempat
yang beresiko (misal luar
rumah, balkon, kolam
renang)
r. Anjurkan menutup sumber
listrik yang dapat
dijangkau
s. Anjurkan mengatur
perabotan rumah tangga
t. Anjurkan memilih mainan
yang sesuai dengan usia
anak dan tidak berbahaya
u. anjurkan menyimpan
benda berbahaya
(misalnya pisau, benda
tajam lainnya) dan cairan
berbahaya (misal
pembersih lantai, deterjen)
di tempat yang jauh dari
jangkauan
v. Anjurkan memberikan
pembatas pada area
dapur, kamar mandi,
kolam
w. Jelaskan kepada orang
tua dan anak tentang
bahaya lalu lintas
x. ajarkan penggunaan
sabuk pengaman saat
berkendara
y. jelaskan keamanan
bersepeda pada anak
(misal menggunakan
helm, menggunakan
sepeda, sesuai usia)
z. Anjurkan penggunaan
stroller, kursi khusus anak
dengan aman
aa. Anjurkan tidak meletakkan
anak pada tempat tidur
yang tinggi
bb. Ajarkan anak tindakan
yang dilakukan saat
 merasa dirinya di dalam
bahaya (misal meminta
bantuan orang dewasa,
berteriak, segera berlari)
q. Edukasi keselamatan
lingkungan
r. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
s. identifikasi kebutuhan
keselamatan berdasarkan
tingkat fungsi fisik, kognitif
dan kebiasaan
t. Identifikasi bahaya
keamanan lingkungan
(misal fisik, biologi, dan
kimia)
u. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
v. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
w. Berikan kesempatan untuk
bertanya
x. Anjurkan menghilangkan
bahaya lingkungan
y. anjurkan menggunakan
alat pelindung (misal
restraint, rel samping,
penutup pintu, pagar,
pintu gerbang)
z. Informasikan nomor
telepon darurat
aa. Anjurkan melakukan
program skrining
lingkungan
bb. Ajarkan individu dan
kelompok beresiko tinggi
tentang bahaya
lingkungan
r. Edukasi pengurangan resiko
t. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
u. Berikan pendidikan
kesehatan sebelum
melakukan prosedur
v. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
w. jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
 x. Berikan kesempatan untuk
bertanya
y. Anjurkan memperhatikan
akurasi dosis dan waktu
pemberian obat
z. Anjurkan memeriksa
tanggal kadaluarsa obat
aa. Anjurkan menggunakan
alat pelindung diri (APD)
dengan benar
bb. Ajarkan cara menyimpan
obat dengan tepat
cc. Ajarkan cara melakukan
kebersihan tangan
dd. Ajarkan cara pencegahan
infeksi nosokomial
ee. Ajarkan pencegahan
cedera melalui
implementasi sistem
keselamatan pasien
s. Identifikasi risiko
n. Identifikasi resiko biologis,
lingkungan dan perilaku
o. Identifikasi risiko secara
berkala di masing-masing
unit
p. Identifikasi resiko baru
sesuai perencanaan yang
telah ditetapkan
q. Tentukan metode
pengelolaan risiko yang
baik dan ekonomis
r. Melakukan pengelolaan
risiko secara efektif
s. Lakukan update
perencanaan secara
reguler (misal bulanan,
triwulan, tahunan)
t. buat perencanaan
tindakan yang memiliki
timeline dan penanggung
jawab yang jelas
u. Dokumentasikan temuan
resiko secara akurat
t. Manajemen kejang
q. Monitor terjadinya kejang
berulang
r. Monitor karakteristik
kejang (misal aktivitas
motorik dan progress
kejang)
s. Monitor status neurologis
t. Monitor tanda-tanda vital
u. Baringkan pasien agar
 tidak terjatuh
v. Berikan alasan empuk
dibawah kepala jika
memungkinkan
w. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
x. Longgarkan pakaian
terutama di bagian leher
y. Dampingi selama periode
kejang
z. Jauhkan benda-benda
berbahaya terutama
benda tajam
aa. Catat durasi kejang
bb. Reorientasikan setelah
periode kejang
cc. Dokumentasikan periode
terjadinya kejang
dd. Pasang akses IV jika perlu
ee. Berikan oksigen jika perlu
ff. anjurkan keluarga
menghindari memasukkan
apapun ke dalam mulut
pasien saat periode
kejang
gg. Anjurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan
untuk menahan gerakan
pasien
hh. Kolaborasi pemberian
antikonvulsan jika perlu
u. Manajemen sedasi
t. Identifikasi riwayat dan
indikasi penggunaan
sedasi
u. Periksa alergi terhadap
sedasi
v. Monitor tingkat kesadaran
w. Monitor tanda vital pasien
x. Monitor saturasi oksigen
y. Monitor irama jantung
z. Monitor efek samping obat
obatan
aa. Berikan informed consent
bb. Sediakan peralatan
resusitasi darurat (misal
oksigen, obat darurat,
defibrilator)
cc. Pasang IV jika perlu
dd. Berikan obat sesuai
protokol dan prosedur
ee. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemberian
sedasi
 ff. Jelaskan efek terapi dan
efek samping sedasi
gg. Kolaborasi penentuan
jenis dan metode sedasi
v. Orientasi realita
l. Monitor perubahan
orientasi
m. Monitor perubahan kognitif
dan perilaku
n. Perkenalkan nama saat
memulai interaksi
o. Orientasikan orang,
tempat dan waktu
p. hadirkan realita (misal beri
penjelasan alternatif,
hindari perdebatan)
q. Sediakan lingkungan dan
rutinitas secara konsisten
r. atur stimulus sensori dan
lingkungan (misal
kunjungan, pemandangan,
suara, pencahayaan, bau
dan sentuhan)
s. gunakan simbol dalam
mengorientasikan
lingkungan (misal tanda,
gambar, warna)
t. Libatkan dalam terapi
kelompok orientasi
u. Berikan waktu istirahat
dan tidur yang cukup
sesuai kebutuhan
v. Fasilitasi akses informasi
(misal televisi, surat kabar,
radio) jika perlu
w. Anjurkan perawatan diri
secara mandiri
x. Anjurkan penggunaan alat
bantu (misal kacamata,
alat bantu dengar, gigi
palsu)
y. Ajarkan keluarga dalam
perawatan orientasi realita
w. Pemberian obat
r. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
s. Verifikasi order obat
sesuai dengan indikasi
t. Periksa tanggal
kadaluarsa obat
u. Monitor tanda vital dan
nilai laboratorium sebelum
pemberian obat jika perlu
 v. Monitor efek terapeutik
obat
w. Monitor efek samping
toksisitas dan interaksi
obat
x. Perhatikan prosedur
pemberian obat yang
aman dan akurat
y. hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memverifikasi atau
mengelola obat
z. Lakukan prinsip 6 benar
aa. Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotika dan
antibiotik
bb. Hindari pemberian obat
yang tidak diberi label
dengan benar
cc. Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
dd. Fasilitasi minum obat
ee. Tanda tangani pemberian
narkotika sesuai protokol
ff. Dokumentasikan
pemberian obat dan
respon terhadap obat
gg. jelaskan jenis obat, alasan
pemberian tindakan yang
diharapkan dan efek
samping sebelum
pemberian
hh. Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektivitas
obat
x. Pemasangan alat pengaman
o. identifikasi kebutuhan
keselamatan
pasien( berdasarkan
tingkat fungsi fisik dan
kognitif serta riwayat
perilaku sebelumnya)
p. Pasang alat pengaman
(misal pengekang, pagar
tempat tidur, pintu dengan
kunci)untuk membatasi
mobilitas fisik atau akses
pada situasi yang
membahayakan sesuai
kebutuhan
q. Dampingi selama kegiatan
di luar ruang rawat jika
 perlu
r. berikan tempat tidur yang
rendah dan alat-alat
bantuan (misal tangga
tempat tidur, alat
penyangga) jika perlu
s. Berikan perabot dalam
ruangan yang tidak mudah
jatuh
t. Berikan alat untuk
memanggil perawat
u. Respon terhadap
panggilan dengan segera
v. Anjurkan menjauhkan
barang yang
membahayakan (misal
karpet, furniture)
y. Pencegahan kejang
o. Monitor status neurologis
p. Monitor tanda-tanda vital
q. Baringkan pasien agar
tidak terjatuh
r. Rendahkan ketinggian
tempat tidur
s. Pasang side rail tempat
tidur
t. berikan alasan empuk
dibawah kepala jika
memungkinkan
u. Jauhkan benda-benda
berbahaya terutama
benda tajam
v. Sediakan suction di
samping tempat tidur
w. Anjurkan segera melapor
jika merasakan aura
x. Anjurkan tidak berkendara
y. Ajarkan keluarga
pertolongan pertama pada
kejang
z. Kolaborasi pemberian
antikonvulsan jika perlu
z. Pencegahan resiko
lingkungan
x. identifikasi adanya resiko
lingkungan yang dapat
merusak atau
membahayakan
kesehatan
y. identifikasi pihak pihak
yang dapat membantu
masyarakat untuk
melindungi dari bahaya
lingkungan
 z. Monitor insiden cedera
terkait bahaya dari
lingkungan
aa. analisis tingkat risiko
terkait dengan lingkungan
(misal perumahan, air,
makanan, radiasi dan
kekerasan)
bb. Bekerjasama dengan
pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan keamanan
lingkungan
cc. melakukan advokasi
bersama masyarakat
untuk desain lingkungan
yang aman dan sistem
pengamanan nya
dd. Fasilitasi anggota
masyarakat untuk
melakukan modifikasi
lingkungan yang aman
ee. informasikan pada
populasi yang beresiko
terkait bahaya yang
mungkin diperoleh dari
lingkungan sekitar
ff. Kolaborasi dengan
petugas kesehatan terkait
jika perlu
aa. Pengekangan fisik
ee. Identifikasi kebutuhan
untuk dilakukan
pengekangan
ff. Monitor respon terhadap
prosedur
gg. Monitor dan berikan
kenyamanan psikologis
hh. Monitor kondisi kulit pada
area pengekangan
ii. Ciptakan lingkungan aman
jj. Sediakan staf yang
memadai untuk
melakukan peregangan
kk. Tunjuk staf perawat untuk
mengarahkan tim dan
pasien selama
pengekangan
ll. Amankan batas jangkauan
pasien
mm. fasilitasi aktivitas
pengalihan (misal televisi,
pengunjung, telepon
seluler) jika perlu
nn. Fasilitasi perubahan posisi
 secara berkala
oo. fasilitasi kebutuhan nutrisi,
eliminasi, hidrasi dan
kebersihan diri
pp. Libatkan dalam aktivitas
untuk meningkatkan
penilaian dan orientasi
qq. Libatkan membuat
keputusan untuk beralih
ke intervensi yang kurang
kuat
rr. Jelaskan tujuan dan
langkah-langkah prosedur
dengan bahasa yang
mudah dimengerti
ss. Jelaskan resiko dan
manfaat pengekangan
tt. Latihan rentang gerak
sendi sesuai kondisi
pasien.
uu. Kolaborasi pemberian
obat untuk kegelisahan
atau agitasi jika perlu
bb. Pencegahan fasilitas
cc. Promosi keamanan
berkendara
aa. Identifikasi pengetahuan
tentang keselamatan
bb. Identifikasi kebutuhan
keselamatan pengguna
(misal kondisi
penumpang)
cc. Identifikasi individu dan
kelompok beresiko tinggi
mengalami cedera
kendaraan
dd. Identifikasi bahaya
keselamatan di lingkungan
ee. Monitor penggunaan kursi
dan kursi pengaman anak
ff. Hilangkan bahaya di
lingkungan sekitar
kendaraan
gg. Berikan literatur tentang
cara meningkatkan
keamanan kendaraan
hh. pastikan pengemudi tidak
menjalankan kendaraan
nya sampai semua
penumpang duduk
dengan aman
ii. motivasi orang tua
menjadi contoh peran
menggunakan sabuk
 pengaman
jj. Berikan pujian pada
penggunaan kendaraan
yang baik dan benar
kk. Dukung pemerintah
menegakkan regulasi
aturan keamanan
berkendara
ll. jelaskan resiko yang
terkait dengan kendaraan
bermotor atau pengguna
kendaraan tidak bermotor
mm. Informasikan tentang
peraturan berkendara di
jalan raya
nn. jelaskan pentingnya
penggunaan alat
pelindung yang tepat
untuk mengurangi risiko
cedera.
oo. Jelaskan pentingnya
selalu memakai sabuk
pengaman
pp. Jelaskan penggunaan
sabuk pengaman yang
aman dan nyaman
qq. jelaskan pentingnya
memilih sepeda yang
sesuai usia anak dan
menyesuaikan secara
berkala saat anak tumbuh
rr. Jelaskan pentingnya
selalu memakai helm
ss. jelaskan pentingnya
memakai sepatu dan
pakaian pelindung saat
berkendara dengan
sepeda atau sepeda
motor
tt. informasikan kelompok
beresiko tinggi tentang
perilaku yang dapat
membahayakan saat
berkendara (misal minum
alkohol,perilaku beresiko,
tidak patuh dengan
hukum)
uu. anjurkan orang tua untuk
membawa kursi
pengaman anak saat
berpergian
vv. Ajarkan cara
menggunakan kursi
pengaman
 ww. ajarkan orang tua
untuk mengamankan bayi
di kursi pengaman anak
dan anak-anak dibawah
13 tahun di kursi belakang
mobil
xx. kolaborasi dengan
lembaga masyarakat
dalam upaya pendidikan
keamanan berkendara
(sekolah, polisi dan dinas
Kesehatan)
dd. Promosi mekanika tubuh
n. Identifikasi komitmen
untuk belajar dan
menggunakan postur
dengan tepat
o. identifikasi pemahaman
tentang mekanika tubuh
dan latihan (misal
mendemonstrasikan
teknik yang tepat saat
beraktivitas atau latihan)
p. Monitor perbaikan postur
tubuh atau mekanika
tubuh
q. Fasilitasi dalam
memperagakan posisi
tidur yang tepat
r. Fasilitasi dalam
mengidentifikasi latihan
postur tubuh yang sesuai
s. fasilitasi dalam memilih
aktivitas pemanasan
sebelum memulai latihan
atau pekerjaan yang tidak
dilakukan secara rutin
t. fasilitasi dalam melakukan
latihan fleksi untuk
memudahkan mobilitas
punggung sesuai indikasi
u. jelaskan struktur dan
fungsi spinal dan proses
postur optimal dalam
bergerak dan
menggunakan tubuh
v. jelaskan perlunya poster
yang tepat untuk
mencegah kelelahan,
kerenggangan atau
cedera
w. Jelaskan kemungkinan
penyebab nyeri otot atau
sendi
 x. Informasikan frekuensi
dan jumlah pengulangan
untuk setiap latihan
y. Anjurkan menghindari
tidur dengan posisi
tengkurap
z. Anjurkan menghindari
duduk pada posisi yang
sama untuk jangka lama
aa. anjurkan menggerakkan
kaki terlebih dahulu
kemudian badan saat
berbelok untuk berjalan
dari posisi berdiri
bb. ajarkan cara
menggunakan postur dan
mekanika tubuh untuk
mencegah cedera selama
melakukan aktivitas fisik
cc. ajarkan cara mengubah
pembebanan dari satu
kaki ke kaki lainnya saat
berdiri
dd. Ajarkan penggunaan
matras atau kursi atau
bantal jika perlu
ee. kolaborasi dengan
fisioterapis dalam
mengembangkan rencana
promosi mekanika tubuh
jika perlu
ee. Rujukan ke fisioterapis
ff. Surveilans keamanan dan
keselamatan
t. Identifikasi resiko bahaya
yang mengancam
keselamatan pasien jika
ada
u. Identifikasi informasi
tentang perilaku dan
rutinitas secara normal
pasien
v. Identifikasi persepsi
tentang keselamatan
w. Periksa tanda, gejala atau
masalah saat ini
x. Monitor kemampuan
pasien untuk melakukan
aktivitas perawatan diri
y. Monitor status neurologis
z. Monitor pola perilaku
aa. Monitor kemampuan
kognitif
bb. Monitor keadaan
 emosional
cc. Monitor tanda vital sesuai
kebutuhan
dd. Monitor tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit
ee. Monitor kecenderungan
perdarahan pada pasien
beresiko tinggi
ff. Terapkan frekuensi
pengumpulan dan
interpretasi data
gg. tentukan kondisi pasien
stabil yang tidak stabil
atau kritis (misal pasien
yang membutuhkan
pemeriksaan neurologis
sering, pasien mengalami
disritmia jantung, pasien
menerima infus obat
intravena kontinu seperti
nitrogliserin atau insulin)
hh. Fasilitasi memperoleh tes
diagnostik jika perlu
ii. Interpretasi hasil tes
diagnostik jika perlu
jj. bandingkan status saat ini
dengan status
sebelumnya untuk
mendeteksi perbaikan dan
memburuknya kondisi
pasien
kk. Prioritaskan tindakan
berdasarkan kondisi
pasien
ll. Ana fisis beberapa
program medis dan
pastikan keamanan dan
ketepatannya
mm. sediakan lingkungan
aman sesuai yang
diinginkan (misal
mencocokkan kompetensi
perawat dengan
kebutuhan perawatan
pasien, resiko pasien
dengan perawat,
menyediakan staf
penunjang yang memadai,
memastikan
kesinambungan
perawatan)
nn. Anjurkan keluarga terlibat
dalam menjaga

144 Resiko Luka Tekan (beresiko
mengalami cedera lokal pada kulit atau
jaringan, biasanya pada tonjolan tulang
akibat tekanan atau gesekan)
Penyebab:
23. Skor skala braden Q <16(anak)
atau skor skala braden <18
(dewasa)
24. Perubahan fungsi kognitif
25. Perubahan sensasi
26. Skor ASA (American in
Sensation Anethesiologist) >2
27. Anemia
28. Penurunan mobilisasi
29. Penurunan kadar albumin
30. Penurunan oksigenasi jaringan
31. Penurunan perfusi jaringan
32. Dehidrasi
33. Kulit kering
34. Edema
35. Peningkatan suhu kulit 1-2
derajat Celcius
36. periode imobilisasi yang lama di
atas permukaan yang keras
(misal prosedur operasi >2 jam)
37. Usia >65 tahun
38. Berat badan lebih
39. Fraktur tungkai
40. Riwayat stroke
41. Riwayat luka tekan
42. Riwayat trauma
43. Hipertermi
44. Inkontinensia
45. Ketidakadekuatan nutrisi
46. Skor RAPS (Risk Assesment
Pressure Score) rendah
47. Klasifikasi fungsional NYHA
(New York Heart Association )>2
48. Efek agen farmakologis (misal
anestesi umum, vasopressor,
antidepresan, norepinefrin)
49. Imobilisasi fisik
50. Penekanan di atas tonjolan
keselamatan pasien jika
perlu
oo. Kolaborasi dengan tim
medis jika perlu
pp. Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemantauan
hemodinamik invasif jika
perlu
qq. kolaborasi dengan medis
tentang kondisi terkait
program terapi jika perlu
Tujuan (T) (SLKI):
Luaran utama:
10) Integritas kulit dan jaringan
11. Elastisitas (Skor 5 (1-5))
12. Perfusi jaringan (Skor 5
(1-5))
13. Kerusakan jaringan (Skor
5 (1-5))
14. Kerusakan lapisan kulit
(Skor 5 (1-5))
15. Nyeri (Skor 5 (1-5))
16. Perdarahan (Skor 5 (1-5))
17. Kemerahan (Skor 5 (1-5))
18. Hematoma (Skor 5 (1-5))
19. Pigmentasi abnormal
(Skor 5 (1-5))
20. Jaringan parut (Skor 5 (1-
5))
21. Nekrosis (Skor 5 (1-5))
22. Abrasi kornea (Skor 5 (1-
5))
23. Suhu kulit (Skor 5 (1-5))
24. Sensasi (Skor 5 (1-5))
25. Tekstur (Skor 5 (1-5))
26. Pertumbuhan rambut
(Skor 5 (1-5))
Luaran tambahan:
25. Fungsi sensori
41. Ketajaman pendengaran
(Skor 5 (1-5))
42. Ketajaman penglihatan
(Skor 5 (1-5))
43. Persepsi stimulasi kulit
(Skor 5 (1-5))
44. Persepsi dosis satu
kepala (Skor 5 (1-5))
45. Persepsi posisi tubuh
(Skor 5 (1-5))
46. Perbedaan bau (Skor 5 (1-
5))
47. Perbedaan rasa (Skor 5
(1-5))
26. Mobilitas fisik
 tulang aa. Pergerakan ekstremitas
51. Penurunan tebal lipatan kulit (Skor 5 (1-5))
trisep bb. Kekuatan otot (Skor 5 (1-
52. Kulit bersisik 5))
53. Gesekan permukaan kulit cc. Rentang gerak (ROM)
Kondisi klinis terkait: (Skor 5 (1-5))
16) Anemia dd. Nyeri (Skor 5 (1-5))
17) Gagal jantung kongestif ee. Kecemasan (Skor 5 (1-5))
18) Trauma ff. Kaku sendi (Skor 5 (1-5))
19) Stroke gg. Gerakan tidak
20) Malnutrisi terkoordinasi (Skor 5 (1-
21) Obesitas 5))
22) Fraktur tungkai hh. Gerakan terbatas (Skor 5
23) Cedera medula spinalis atau (1-5))
kepala ii. Kelemahan fisik (Skor 5
24) Imobilisasi (1-5))
27. Penyembuhan luka
ss. Penyatuan kulit (Skor 5 (1-
5))
tt. Penyatuan tepi luka (Skor
5 (1-5))
uu. Jaringan granulasi (Skor 5
(1-5))
vv. Pembentukan jaringan
parut (Skor 5 (1-5))
ww. Edema pada sisi luka
(Skor 5 (1-5))
xx. Peradangan luka (Skor 5
(1-5))
yy. Nyeri (Skor 5 (1-5))
zz. Drainase purulen (Skor 5
(1-5))
aaa. Drainase serosa (Skor
5 (1-5))
bbb. Drainase sanguinis
(Skor 5 (1-5))
ccc. Drainase
serosanguinus (Skor 5 (1-
5))
ddd. Entema pada kulit
sekitar (Skor 5 (1-5))
eee. Peningkatan suhu kulit
(Skor 5 (1-5))
fff. Bau tidak sedap pada luka
(Skor 5 (1-5))
ggg. Nekrosis (Skor 5 (1-5))
hhh. Infeksi (Skor 5 (1-5))
28. Status nutrisi
cc. Porsi makan yang
dihabiskan (Skor 5 (1-5))
dd. Kekuatan otot pengunyah
(Skor 5 (1-5))
ee. Kekuatan otot menelan
(Skor 5 (1-5))
 ff. Serum albumin (Skor 5 (1-
5))
gg. Verbalisasi keinginan
untuk ningkatkan nutrisi
(Skor 5 (1-5))
hh. Pengetahuan tentang
pilihan makanan yang
sehat (Skor 5 (1-5))
ii. Pengetahuan tentang
pilihan minuman yang
sehat (Skor 5 (1-5))
jj. Pengetahuan tentang
standar asupan nutrisi
yang tepat (Skor 5 (1-5))
kk. Pengetahuan dan
penyimpanan makanan
yang aman (Skor 5 (1-5))
ll. Pengetahuan dan
penyimpanan minuman
yang aman (Skor 5 (1-5))
mm. Sikap terhadap
makanan atau minuman
sesuai dengan tujuan
kesehatan (Skor 5 (1-5))
nn. Perasaan cepat kenyang
(Skor 5 (1-5))
oo. Nyeri abdomen (Skor 5 (1-
5))
pp. Sariawan (Skor 5 (1-5))
qq. Rambut rontok (Skor 5 (1-
5))
rr. Diare (Skor 5 (1-5))
ss. Berat badan (Skor 5 (1-5))
tt. Indeks massa tubuh (Skor
5 (1-5))
uu. Frekuensi makan (Skor 5
(1-5))
vv. Nafsu makan (Skor 5 (1-
5))
ww. Bising usus (Skor 5 (1-
5))
xx. Tebal lipatan kulit trisep
(Skor 5 (1-5))
yy. Membran mukosa (Skor 5
(1-5))
29. Status sirkulasi
z. Kekuatan nadi (Skor 5 (1-
5))
aa. Output urin (Skor 5 (1-5))
bb. Saturasi oksigen (Skor 5
(1-5))
cc. PaO2 (Skor 5 (1-5))
dd. Pucat (Skor 5 (1-5))
ee. Akral dingin (Skor 5 (1-5))
 ff. PaCO2 (Skor 5 (1-5))
gg. Pitting edema (Skor 5 (1-
5))
hh. Edema perifer (Skor 5 (1-
5))
ii. Hipotensi ortostatik (Skor
5 (1-5))
jj. Bunyi nafas tambahan
(Skor 5 (1-5))
kk. Bruit pembuluh darah
(Skor 5 (1-5))
ll. Distensi Vena jugularis
(Skor 5 (1-5))
mm. Asites (Skor 5 (1-5))
nn. Fatigue (Skor 5 (1-5))
oo. Klaudikasio intermiten
(Skor 5 (1-5))
pp. Parestesia (Skor 5 (1-5))
qq. Sinkop (Skor 5 (1-5))
rr. Ulkus ekstremitas (Skor 5
(1-5))
ss. Tekanan darah sistolik
(Skor 5 (1-5))
tt. Tekanan darah diastolik
(Skor 5 (1-5))
uu. Tekanan nadi (Skor 5 (1-
5))
vv. Mean arterial pressure
(Skor 5 (1-5))
ww. Pengisian kapiler
(Skor 5 (1-5))
xx. Tekanan Vena sentral
(Skor 5 (1-5))
yy. Berat badan (Skor 5 (1-5))
30. Tingkat infeksi
gg. Kebersihan tangan (Skor
5 (1-5))
hh. Kebersihan badan (Skor 5
(1-5))
ii. Nafsu makan (Skor 5 (1-
5))
jj. Demam (Skor 5 (1-5))
kk. Kemerahan (Skor 5 (1-5))
ll. Nyeri (Skor 5 (1-5))
mm. Bengkak (Skor 5 (1-5))
nn. Vesikel (Skor 5 (1-5))
oo. Cairan berbau busuk
(Skor 5 (1-5))
pp. Sputum berwarna hijau
(Skor 5 (1-5))
qq. Drainase purulen (Skor 5
(1-5))
rr. Piuna (Skor 5 (1-5))
ss. Periode Malaise (Skor 5
 (1-5))
tt. Periode menggigil (Skor 5
(1-5))
uu. Lelargi (Skor 5 (1-5))
vv. Gangguan kognitif (Skor 5
(1-5))
ww. Kadar sel darah putih
(Skor 5 (1-5))
xx. Kultur darah (Skor 5 (1-5))
yy. Kultur urine (Skor 5 (1-5))
zz. Kultur sputum (Skor 5 (1-
5))
aaa. Kultur area luka (Skor
5 (1-5))
bbb. Kultur feses (Skor 5
(1-5))
ccc. Kadar sel darah putih
(Skor 5 (1-5))

Intervensi (I) (SIKI):

Intervensi utama
15. Manajemen sensasi perifer
37. Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
38. Identifikasi penggunaan
alat pengikat, prosthesis,
sepatu dan pakaian
39. Periksa perbedaan
sensasi tajam atau tumpul
40. Periksa perbedaan
sensasi panas atau dingin
41. Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
42. Monitor terjadinya
perestesia jika perlu
43. Monitor perubahan kulit
44. Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli Vena
45. Hindari pemakaian benda-
benda yang berlebihan
suhunya
46. Anjurkan menggunakan
termometer untuk menguji
suhu air
47. Anjurkan menggunakan
sarung tangan dengan
thermal saat memasak
48. Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit
rendah
49. Kolaborasi pemberian
analgesik jika perlu
 50. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid jika perlu
16. Pencegahan luka tekan
ee. Periksa luka tekan dengan
menggunakan skala
(misal skala Noton skala
braden)
ff. Periksa adanya lo katakan
sebelumnya
gg. Monitor suhu kulit yang
tertekan
hh. Monitor berat badan dan
perubahannya
ii. Monitor status kulit harian
jj. Monitor ketat area yang
memerah
kk. Monitor kulit di atas
tonjolan tulang atau titik
tekan saat mengubah
posisi
ll. Monitor sumber tekanan
dan gesekan
mm. Monitor mobilitas dan
aktivitas individu
nn. keringkan daerah kulit
yang lembab akibat
keringat, cairan luka dan
inkontinensia fekal atau
urine
oo. Gunakan barier seperti
lotion atau bantalan
penyerap air
pp. Ubah posisi dengan hati-
hati setiap 1-2 jam
qq. Buat jadwal perubahan
posisi
rr. berikan bantalan pada titik
tekan atau tonjolan tulang
ss. Jaga sprei tetap kering,
bersih dan tidak ada
kerutan atau lipatan
tt. Gunakan kasur khusus
jika perlu
uu. Hindari pemijatan di atas
tonjolan tulang
vv. Hindari pemberian lotion
pada daerah yang luka
atau kemerahan
ww. Hindari menggunakan
air hangat dan sabun
keras saat mandi
xx. Pastikan asupan makanan
yang cukup terutama
protein, vitamin B dan c,
 zat besi, kalori
yy. Jelaskan tanda-tanda
kerusakan kulit
zz. Anjurkan melapor jika
menemukan tanda-tanda
kerusakan kulit
aaa. Ajarkan cara merawat
diri
Intervensi pendukung
HHH. Dukungan ambulasi
37. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
38. Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
39. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah
sebelum memulai
ambulasi
40. Monitor kondisi umum
selama melakukan
ambulasi
41. Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (misal tongkat, kruk)
42. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik jika perlu
43. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
44. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
45. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
46. ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (misalnya
berjalan pada tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi)
III. Dukungan mobilisasi
13. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
14. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
15. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah
sebelum memulai
mobilisasi
16. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
17. Fasilitasi aktivitas
 mobilisasi dengan alat
bantu (misal pagar tempat
tidur)
18. Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
19. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
20. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
21. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
22. ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (misal duduk
ditempat tidu,r duduk di
sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
JJJ. Dukungan perawatan
diri
y. Identifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri
sesuai usia
z. Monitor tingkat
kemandirian
aa. Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias dan
makan
bb. Sediakan lingkungan yang
terpetik (misal suasana
hangat, rileks, privasi)
cc. Siapkan keperluan pribadi
(misal parfum, sikat gigi
dan sabun mandi)
dd. Dampingi dalam
melakukan perawatan diri
sampai mandiri
ee. Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
ff. Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
gg. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
hh. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
KKK. Edukasi edema
24. Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi
25. Monitor kemampuan dan
 pemahaman pasien dan
keluarga setelah edukasi
26. Persiapkan materi dan
media edukasi (misal
formulir balance cairan)
27. jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
dengan pasien dan
keluarga
28. Berikan kesempatan
pasien dan keluarga
bertanya
29. jelaskan tentang definisi
penyebab (penurunan
fungsi ginjal,
hipoalbuminemia, gagal
jantung, retensi natrium)
gejala dan tanda edema
(kenaikan BB yang
drastis, penurunan output
urine, albumin darah
kurang dari normal, pitting
edema)
30. Jelaskan cara
penanganan dan
pencegahan edema (misal
timbang BB tiap hari,
balance cairan, obat
diuretik, diet protein tinggi,
diet rendah garam,
antihipertensi)
31. instruksikan pasien dan
keluarga untuk
menjelaskan kembali
definisi, penyebab, tanda
dan gejala, penanganan
dan pencegahan edema
LLL. Edukasi pencegahan
luka tekan
37. Identifikasi gangguan fisik
yang memungkinkan
terjadinya luka tekan
38. Periksa, kemampuan
menerima informasi dan
persepsi terhadap resiko
luka tekan
39. Persiapkan materi, media
tentang faktor-faktor
penyebab,cara identifikasi
dan pencegahan resiko
luka tekan di rumah sakit
maupun di rumah
 40. jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
dengan pasien dan
keluarga
41. Jelaskan lokasi lokasi
yang sering terjadi luka
tekan (misal tumit, tulang
ekor, bahu, telinga)
42. ajarkan mengidentifikasi
faktor-faktor penyebab
terjadinya luka tekan
43. Ajarkan cara
menggunakan matras
decubitus
44. ajarkan cara
mempertahankan
permukaan kulit sehat,
identifikasi kerusakan
permukaan kulit seperti
merah, panas, bula,
eksudat
45. Anjurkan untuk tetap
bergerak sesuai
kemampuan dan kondisi
46. demonstrasikan cara-cara
meningkatkan sirkulasi
pada titik titik lokasi
tertekan (misal pemijatan,
ubah posisi miring kanan,
miring kiri, Supine)
MMM. Edukasi perawatan
kulit
cc. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
dd. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
ee. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
ff. Berikan kesempatan untuk
bertanya
gg. Anjurkan menggunakan
tabir surya saat berada di
luar rumah
hh. Anjuran minum cukup
cairan
ii. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
jj. Anjurkan menggunakan
 pelembab
kk. Anjurkan melapor jika ada
lesi kulit yang tidak biasa
ll. Anjurkan membersihkan
dengan air hangat pada
bagian perlanal selama
periode diare
NNN. Manajemen berat
badan
cc. Identifikasi kondisi
kesehatan pasien yang
dapat mempengaruhi
berat badan
dd. Hitung berat badan ideal
pasien
ee. Hitung persentase lemak
dan otot pasien
ff. Fasilitasi menentukan
target berat badan yang
realistis
gg. jelaskan hubungan antara
asupan makanan, aktivitas
fisik, penambahan berat
badan dan penurunan
berat badan
hh. Jelaskan faktor resiko
berat badan lebih dan
berat badan kurang
ii. Anjurkan mencatat berat
badan setiap minggu jika
perlu
jj. anjurkan melakukan
pencatatan asupan
makanan, aktivitas fisik
dan perubahan berat
badan
OOO. Manajemen cairan
ff. monitor status hidrasi
(misal frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler,
kelembaban mukosa,
turgor kulit, tekanan
darah)
gg. Monitor berat badan
harian
hh. Monitor berat badan
sebelum dan sesudah
dialisis
ii. monitor hasil pemeriksaan
laboratorium (misal
hematokrit, Na, k, CL,
berat jenis urin, BUN)
jj. Monitor status
 hemodinamik (mis MAP,
CVP, PAP, PCWP jika
tersedia)
kk. catat intake output dan
hitung balance cairan 24
jam
ll. Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
mm. Berikan cairan
intravena jika perlu
nn. Kolaborasi pemberian
diuretik jika perlu
PPP. Manajemen eliminasi
urine
v. Identifikasi tanda dan
gejala retensi dan
inkontinensia urine
w. Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
x. monitor eliminasi urin
(misal frekuensi,
konsistensi, aroma,
volume dan warna)
y. Catat waktu-waktu dan
haluaran berkemih
z. Batasi asupan cairan jika
perlu
aa. Ambil sampel urin tengah
atau kultur
bb. Ajarkan tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
cc. Ajarkan mengatur asupan
cairan dan haluaran urine
dd. Ajarkan mengambil
spesimen urin midstream
ee. Ajarkan mengenali tanda
berkemih dan waktu yang
tepat untuk berkemih
ff. ajarkan terapi modalitas
penguatan otot panggul
atau berkemihan
gg. anjurkan minum yang
cukup jika tidak ada
kontraindikasi
hh. Anjurkan mengurangi
minum menjelang tidur
ii. Kolaborasi pemberian
obat suppositoria uretra
jika perlu
QQQ. Manajemen nutrisi
gg. Identifikasi status nutrisi
hh. alergi dan intoleransi
makanan
 ii. Identifikasi makanan
disukai
jj. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
kk. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
ll. Monitor asupan makanan
mm. Monitor berat badan
nn. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
oo. Melakukan oral hygiene
sebelum makan jika perlu
pp. Fasilitasi menentukan
pedoman diet (misal
piramida makanan)
qq. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
rr. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
ss. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
tt. Berikan suplemen
makanan jika perlu
uu. hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
vv. Anjurkan posisi duduk jika
mampu
ww. Ajarkan diet yang
diprogramkan
xx. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(misal pereda nyeri,
antlematik) jika perlu
yy. kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan jika perlu
RRR. Manajemen pruritus
ii. identifikasi penyebab
pruritus (misal dermatitis,
kontak alergi makanan
atau obat atau lingkungan,
gangguan sistemik,
gangguan neurologik)
jj. periksa kondisi kulit (misal
lesi, bula, luka, lecet,
infeksi)
kk. Gunakan sarung tangan
wol
 ll. pasang bidai telapak
tangan atau penghalang
lainnya saat tidur untuk
mencegah menggaruk jika
perlu
mm. Pertahankan
kelembaban kulit (misal
gunakan body lotion,
minyak zaitun, pelembab
lainnya)
nn. Kompres dingin pada
daerah yang gatal
oo. Jelaskan tentang prioritas
dan penyebabnya
pp. Anjurkan menghindari
alergen (misal parfum,
sabun mandi, sabun cuci,
makanan)
qq. Anjurkan memilih pakaian
yang menyerap keringat
dan tidak ketat
rr. Anjurkan mandi dengan
air hangat
ss. Kolaborasi pemberian
antihistamin (misal topikal,
oral, injeksi)
SSS. Pemberian obat kulit
hh. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
ii. Verifikasi order obat
sesuai dengan indikasi
jj. Periksa tanggal
kadaluarsa obat
kk. Monitor efek terapeutik
obat
ll. Monitor efek lokal, efek
sistemik dan efek samping
obat
mm. Melakukan prinsip 6
benar
nn. Cuci tangan dan pasang
sarung tangan
oo. Bersihkan kulit dan
hilangkan obat
sebelumnya
pp. Oleskan agen topikal pada
kulit yang tidak mengalami
luka, iritasi atau sensitif
qq. Hindari terpapar sinar
ultraviolet pada kulit yang
mendapat obat topikal
rr. jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
 diharapkan dan efek
samping sebelum
pemberian obat
ss. Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektivitas
obat
tt. Ajarkan teknik pemberian
obat secara mandiri jika
perlu
TTT. Pemberian obat topikal
29. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
30. Verifikasi order obat
sesuai indikasi
31. Periksa tanggal
kadaluarsa obat
32. Monitor efek terapeutik
obat
33. Monitor efek lokal, efek
sistemik dan efek samping
obat
34. Lakukan prinsip 6 benar
35. Cuci tangan dan pasang
sarung tangan
36. Berikan privasi
37. Bersihkan kulit
38. Oleskan obat topikal pada
kulit atau selaput lendir
yang utuh (kecuali
penggunaan obat untuk
mengobati lesi)
39. jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek
samping sebelum
pemberian
40. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang cara
pemberian obat secara
mandiri
UUU. Perawatan
inkontinensia fekal
z. Identifikasi penyebab
inkontinensia fekal baik
fisik maupun psikologis
(mis gangguan saraf
motorik bawah, penurunan
tonus otot, gangguan
spingter rektum, diare
kronis, gangguan kognitif,
stres berlebihan)
aa. Identifikasi perubahan
 frekuensi defekasi dan
konsistensi feses
bb. Monitor kondisi kulit
perianal
cc. Monitor keadekuatan
evakuasi feses
dd. Monitor diet dan
kebutuhan cairan
ee. Monitor efek samping
pemberian obat
ff. Bersihkan daerah perianal
dengan sabun dan air
gg. Jaga kebersihan tempat
tidur dan pakaian
hh. Laksanakan program
latihan usus (bowel
training) jika perlu
ii. Berikan celana pelindung
atau pembalut atau popok
sesuai kebutuhan
jj. Hindari makanan yang
menyebabkan diare
kk. Jelaskan definisi, jenis
inkontinensia, penyebab
inkontinensia fekal
ll. Anjurkan mencatat
karakteristik feses
mm. Kolaborasi pemberian
obat diare (misal
loporamide, atropin)
VVV. Perawatan
inkontinensia urine
ii. Identifikasi penyebab
inkontinensia urine (mis
disfungsi neurologis,
gangguan medula
spinalis, gangguan refleks
destruktor, obat-obatan,
usia, riwayat operasi,
gangguan fungsi kognitif)
jj. Identifikasi perasaan dan
persepsi pasien terhadap
inkontinensia urine yang
dialaminya
kk. Monitor keefektifan obat,
pembedahan dan terapi
modalitas berkemih
ll. Monitor kebiasaan BAK
mm. Bersihkan genital dan
kulit sekitar secara rutin
nn. Berikan pujian atas
keberhasilan pencegahan
inkontinensia
oo. Buat jadwal konsumsi
 obat-obatan diuretik
pp. Ambil sampel urine untuk
pemeriksaan urine
lengkap atau kultur
qq. Jelaskan definisi, jenis
inkontinensia, penyebab
inkontinensia urine
rr. Jelaskan program
penanganan inkontinensia
urine
ss. Jelaskan jenis pakaian
dan lingkungan yang
mendukung proses
berkemih
tt. Anjurkan membatasi
konsumsi cairan 2-3 jam
menjelang tidur
uu. Ajarkan memantau cairan
keluar dan masuk serta
pola eliminasi urine
vv. Anjurkan minum minimal
1500 cc/hari jika tidak
kontraindikasi
ww. Anjurkan menghindari,
minuman, teh dan coklat
xx. anjuran konsumsi buah
dan sayur untuk
menghindari konstipasi
yy. Rujuk ke ahli inkontinensia
jika perlu
WWW. Perawatan integritas
kulit
w. Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
(mis perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban,
suhu lingkungan ekstrim,
penurunan mobilitas)
x. Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
y. Lakukan pemijatan pada
area penonjolan tulang
jika perlu
z. bersihkan perineal dengan
air hangat terutama
selama periode diare
aa. Gunakan produk
berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
bb. Gunakan produk
berbahan ringan atau
alami dan hipoalergi pada
kulit sensitif
 cc. Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
dd. Anjurkan menggunakan
pelembab
ee. Anjurkan minum air yang
cukup
ff. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
gg. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
hh. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrim
ii. Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal
30 saat berada di luar
rumah
jj. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
XXX. Perawatan gips
aa. identifikasi perubahan
sensasi atau peningkatan
nyeri pada area fraktur
bb. Monitor tanda-tanda
infeksi (mis gips berbau,
eritmis, demam)
cc. Monitor tanda-tanda
gangguan sirkulasi atau
fungsi neurologi (mis,
nyeri, pucat, nadi tidak
teraba, perestesi,
paralisis)
dd. monitor sirkulasi dan
fungsi neurologis pada
bagian proksimal dan
distal dari lokasi
pemasangan gips
ee. Monitor tanda-tanda
drainase dari luka di
bawah gips
ff. Periksa retak atau
kerusakan pada gips
gg. Papan gips dengan bantal
sampai gips kering
hh. bersihkan kulit sekitar
area pemasangan dan
sisa material gips
ii. Atasi segera gangguan
sirkulasi (mis reposisi
gips, lakukan rentang
gerak ekstremitas,
hilangkan tekanan akibat
gips)
 jj. Posisikan gips pada
bantal untuk mengurangi
ketegangan
kk. tinggikan ekstremitas yang
terpasang gips di atas
level jantung
ll. Gunakan alarm sling
untuk menopang jika perlu
mm. Berikan bantalan
(padding) pada tepi gips
nn. hindari meletakkan gips
pada permukaan yang
keras atau tajam selama
masa pengeringan
oo. Hindari menekan gips
selama masa pengeringan
pp. Hindari gips menjadi
basah
qq. Informasikan gips akan
terasa hangat selama
proses pemasangan
sampai kering
rr. informasikan perlunya
membatasi aktivitas
selama masa pengeringan
gips
ss. Anjurkan tidak menggaruk
kulit di bawah gips
tt. Ajarkan cara merawat gips
YYY. Perawatan tirah baring
gg. Monitor kondisi kulit
hh. Monitor komplikasi tirah
baring (mis kehilangan
massa otot, sakit
punggung, konstipasi,
stres, depresi,
kebingungan, perubahan
irama tidur, infeksi saluran
kemih, sulit buang air
kecil, pneumonia)
ii. Tempatkan pada kasur
terapeutik jika tersedia
jj. Posisikan senyaman
mungkin
kk. Pertahankan sprei tetap,
bersih dan tidak kusut
ll. Pasang siderails
mm. Posisikan tempat tidur
dekat dengan nurse
station jika perlu
nn. Dekatkan posisi meja
tempat tidur
oo. Berikan latihan gerak aktif
atau pasif

145 Gangguan Mutilasi Diri (Beresiko
sengaja mencederai diri menyebabkan
kerusakan fisik untuk memoeroleh
pemulihan ketegangan), b.d.:
ii. Perkembangan remaja
jj. Individu autistik
kk. Gangguan kepribadian
ll. Penyakit keturunan
mm. Penganiayaan (mis.fisik,
psikologis, seksual)
nn. Gangguan hubungan interpersonal
oo. Perceraian keluarga
pp. Keterlambatan perkembangan
qq. Riwayat perilaku mencederai diri
rr. Ancaman kehilangan hubungan
yang bermakna
ss. Ketidakmampuan mengungkapkan
ketegangan secara verbal
tt. Ketidakmampuan mengatasi
masalah
uu. Harga diri rendah
vv. Peningkatan ketegangan yang tidak
dapat ditoleransi
Kondisi klinis terkait
x. Gangguan kepribadian
y. Gangguan mental organik
z. Autisme
aa. Skizofrenia
bb. Depresi mayor
cc. Dissociative identity disorder
dd. Masokisme seksual
ee. Gangguan efektif atau mania
ff. Riwayat penganiayaan
pp. Pertahankan kebersihan
pasien
qq. Fasilitasi pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
rr. Berikan stocking anti
embolisme jika perlu
ss. Ubah posisi setiap 2 jam
tt. Jelaskan tujuan dilakukan
tirah baring
Tujuan (T) (SLKI):
Luaran utama:
zz. Kontrol diri
oo. Verbalisasi ancaman kepada
orang lain (Skor 5 (1-5))
pp. Verbalisasi umpatan (Skor 5
(1-5))
qq. Perilaku menyerang (Skor 5
(1-5))
rr. Perilaku melukai diri
sendiri/orang lain (Skor 5 (1-
5))
ss. Perilaku agresif/amuk (skor 5
(1-5))
tt. Verbalisasi keinginan bunuh
dir (Skor 5 (1-5))i
uu. Verbalisasi isyrat bunuh diri
(Skor 5 (1-5))
vv. Verbalisasi ancaman bunuh
diri (Skor 5 (1-5))
ww. Verbalisasi kehilangan
hubungan yang penting (Skor
5 (1-5))
xx. Perilaku merencanakan
bunuh diri (Skor 5 (1-5))
yy. Euforia (Skor 5 (1-5))
zz. Alam perasaan depresi (Skor
5 (1-5))
Luaran tambahan:
27. Citra tubuh
jj. Melihat bagian tubuh (Skor 5
(1-5))
kk. Menyentuh bagian tubuh
(Skor 5 (1-5))
ll. Verbalisasi kecacatan bagian
tubuh (Skor 5 (1-5))
mm. Verbalisasi kehilangan
bagian tubuh (Skor 5 (1-5))
nn. Verbalisasi perasaan negatif
tentang perubahan tubuh
(Skor 5 (1-5))
oo. Verbalisasi kekhawatiran
pada penolakan/ reaksi orang
 lain (Skor 5 (1-5))
pp. Verbalisasi perubahan gaya
hidup (Skor 5 (1-5))
qq. Memyembunyikan bagian
tubuh berlebihan (Skor 5 (1-
5))
rr. Menunjukkan bagian tubuh
berlebihan (Skor 5 (1-5))
ss. Fokus pada bagian tubuh
(Skor 5 (1-5))
tt. Fokus pada penampilan masa
lalu (Skor 5 (1-5))
uu. Fokus pada kekuatan masa
lalu (Skor 5 (1-5))
vv. Respon nonverbal pada
perubahn tubuh (Skor 5 (1-5))
ww. Hubungan sosial (Skor
5 (1-5))
28. Dukungan keluarga
tt. Anggota keluarga verbalisasi
keinginan untuk mendukung
anggota keluarga yang sakit
(Skor 5 (1-5))
uu. Menanyakan kondisi pasien
(Skor 5 (1-5))
vv. Mencari dukungan sosial bagi
anggota keluarga yang sakit
(Skor 5 (1-5))
ww. Mencari dukungan
spiritual bagi anggota
keluarga yang sakit (Skor 5
(1-5))
xx. Bekerjasama dengan anggota
keluarga yang sakit dalam
menentukan perawatan (Skor
5 (1-5))
yy. Bekerjasama dengan
penyedia layanan kesehatan
dalam menentukan perawatan
(Skor 5 (1-5))
zz. Berpartisipasi dalam
perencanaan pulang (Skor 5
(1-5))
29. Dukungan sosial
uu. Kemampuan meminta
bantuan pada orang lain(Skor
5 (1-5))
vv. Bantuan yang ditawarkan oleh
orang lain (Skor 5 (1-5))
ww. Dukungan emosi yang
disediakan orang lain (Skor 5
(1-5))
xx. Jaringan sosial yang
membantu (Skor 5 (1-5))
30. Harapan
zz. Keterlibatan dalam aktivitas
perawatan (Skor 5 (1-5))
aaa. Selera makan (Skor 5
(1-5))
bbb. Inisiatif (Skor 5 (1-5))
ccc. Minat komunikasi
verbal (Skor 5 (1-5))
ddd. Verbalisasi keputusan
(Skor 5 (1-5))
eee. Perilaku pasif (Skor 5
(1-5))
fff. Afek datar (Skor 5 (1-5))
ggg. Mengangkat bahu saat
berbicara (Skor 5 (1-5))
hhh. Pola tidur (Skor 5 (1-
5))
31. Harga diri
nn. Penilaian diri positif (Skor 5
(1-5))
oo. Perasaan memiliki kelebihan
atau kemampuan positif (Skor
5 (1-5))
pp. Penerimaan penilaian positif
terhadap diri sendiri (Skor 5
(1-5))
qq. Minat mencoba hal baru (Skor
5 (1-5))
rr. Berjalan menampakkan wajah
(Skor 5 (1-5))
ss. Postur tubuh menampakkan
wajah (Skor 5 (1-5))
tt. Konsentrasi (Skor 5 (1-5))
uu. Tidur (Skor 5 (1-5))
vv. Kontak mata (Skor 5 (1-5))
ww. Gairah aktivitas (Skor
5 (1-5))
xx. Aktif (Skor 5 (1-5))
yy. Percaya diri berbicara (Skor 5
(1-5))
zz. Peraku asertif (Skor 5 (1-5))
aaa. Kemampuan membuat
kebutuhan (Skor 5 (1-5))
bbb. Perasaan malu (Skor 5
(1-5))
ccc. Perasaan bersalah
(Skor 5 (1-5))
ddd. Perasaan tidak
mampu melakukan apapun
(Skor 5 (1-5))
eee. Meremehkan
kemampuan mengatasi
masalah (Skor 5 (1-5))
fff. Ketergantungan pada
 penguatan secara berlebihan
(Skor 5 (1-5))
ggg. Pencarian pengiatan
secara beelebihan (Skor 5 (1-
5))
32. Kesadaran diri
kk. Mengakui kemampuan fisik
(Skor 5 (1-5))
ll. Mengetahui kemampuan
mental (Skor 5 (1-5))
mm. Mengakui kemampuan
emosional (Skor 5 (1-5))
nn. Mengenai keterbatasan fisik
(Skor 5 (1-5))
oo. Mengenali keterbatasan
mental (Skor 5 (1-5))
pp. Mengenali keterbatasan
emosi (Skor 5 (1-5))
qq. Mengenali pola kebiasaan
(Skor 5 (1-5))
rr. Mengenali nili-nilai pribadi
(Skor 5 (1-5))
ss. Mengenali respon subjektif
terhadap situasi (Skor 5 (1-5))
tt. Mempertahankan kesadaran
berfikir (Skor 5 (1-5))
uu. Mempertahankan kesadaran
terhadap perasaan (Skor 5 (1-
5))
vv. Verbalisasi perasaan pada
oramg lain (Skor 5 (1-5))
ww. Imteraksi dengan
orang lain (Skor 5 (1-5))
xx. Verbalisasi kebutuhan (Skor 5
(1-5))
yy. Menerima perasaan sendiri
(Skor 5 (1-5))
zz. Menerima perilku sendiri
(Skor 5 (1-5))
aaa. Membedakan diri
danorang lain (Skor 5 (1-5))
bbb. Membedakn diri dan
lingkungan (Skor 5 (1-5))
33. Status orientasi
uu. Produktivitas (Skor 5 (1-5))
vv. Verbalisasi waham (Skor 5 (1-
5))
ww. Perilaku waham (Skor
5 (1-5))
xx. Khawatir (Skor 5 (1-5))
yy. Curiga (Skor 5 (1-5))
zz. Sikap bermusuhan
aaa. Tegang (Skor 5 (1-5))
bbb. Menarik diri (Skor 5 (1-
 5))
ccc. Perilaku sesuai realita
(Skor 5 (1-5))
ddd. Isi pikir sesuai realita
(Skor 5 (1-5))
eee. Pembicaraan (Skor 5
(1-5))
fff. Konsentrasi (Skor 5 (1-5))
ggg. Pola tidur (Skor 5 (1-
5))
hhh. kemampuan
mengambil keputisan (Skor 5
(1-5))
iii. Proses pikir (Skor 5 (1-5))
jjj. Perawatn diri (Skor 5 (1-5))
34. Tingkat depresi
uu. Minat beraktivitas (Skor 5 (1-
5))
vv. Aktivitas sehari-hari (Skor 5
(1-5))
ww. Konsemtrasi (Skor 5
(1-5))
xx. Harga diri (Skor 5 (1-5))
yy. Kebersihan diri (Skor 5 (1-5))
zz. Perasaan tidak berharga
(Skor 5 (1-5))
aaa. Sedih (Skor 5 (1-5))
bbb. Putus asa (Skor 5 (1-
5))
ccc. Peristiwa negatif (Skor
5 (1-5))
ddd. Perasaan bersalah
(Skor 5 (1-5))
eee. Keletihan (Skor 5 (1-
5))
fff. Pikiran mencederai diri (Skor
5 (1-5))
ggg. Pikiran bunuh diri
(Skor 5 (1-5))
hhh. Bimbang (Skor 5 (1-5))
iii. Menangis (Skor 5 (1-5))
jjj. Marah (Skor 5 (1-5))
kkk. Penyalahgunaan zat
(Skor 5 (1-5))
lll. Penyalahgunaan alkohol
(Skor 5 (1-5))
mmm. Berat badan (Skor 5
(1-5))
nnn. Nafsu makan (Skor 5
(1-5))
ooo. Pola tidur (Skor 5 (1-
5))
ppp. Libido (Skor 5 (1-5))
Intervensi (I) (SIKI):
23. Intervensi utama
jj. Biofeedback
i. Periksa riwayat kesehatan
ii. Identifikasi kemampuan dan
kemauan untuk
menggunakan perawatan
blobehevtiral
iii. Identifikasi penerimaan
terhadap terapi
iv. Identifikasi perangkat
biofeedback yang akan
digunakan (mis, feedback
termal; respons elektrodermal
atau respon kulit galvanik,
feedback elektromiografi,
biofeedback pernafasan,
biofeedback
elektroensefalografi
v. Identifikasi kondisi kesehatan
spesifik yang harus dilakukan
terapi
vi. Atur ulruang terapi agar
pasien tidak dapat
menyentuh benda konduktif
apapun
vii. Pasang perangkat instrumen
sesuai kebutuhan
viii. Terapkan ambang dasar
respon fisiologis untuk
membandingkan efek terapi
ix. Operasika perangkat
biofeedback
x. Fasilitas belajar memodifikasi
respon tubuh terhadap
isyarat pada monitor
xi. Berikan umpan balik
kemajuan setiap sesi terapi
xii. Jelaskan prosedur
penggunaan perangkat
xiii. Jelaskan tujuan penggunaan
biofeedback
xiv. Informasikan waktu,
frekuensi, lama, dan tempat
terapi dengan
pasien/keluarga
xv. Ajarkan memeriksa instrumen
berfungsi dengan baik
sebelum digunakan
xvi. Unformasi hasil terapi untuk
penguatan respon terapi
kk. Edukasi manajemen stres
mm. Identifikasi kesiapan
 dan kemampuan menerima
informasi
nn. Sediakn materi dan media
pendidikan kesehatan
oo. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
pp. Berikan kesempatan untyk
bertanya
qq. Ajarkan teknik relaksasi
rr. Ajarkan latihan asertif
ss. Ajarkan membuat jadwal
olahraga teratur
tt. Anjurkan tetap menukisjurnal
untuk meningkatkan
optimisme dan melepaskan
beban
uu. Anjurkan aktifitas untuk
menyenangkan diri sendiri
(mis, hobi,bermain musik,
mengecat kuku)
vv. Anjurkan bersosialisasi
ww. Anjurkan tidur dengan
baik setiap malam (7-9 jam)
xx. Anjurkan tertawa untuk
melepas stres dengan
membaca buku atau klip
video lucu
yy. Anjurkan menjalin komunikasi
dengan keluarga dan profesi
pemberi asuhan
zz. Anjurkan menyusun jadwal
tersruktur
ll. Kontrak perilaku positif
kk. Identifikasi kemampuan
memtal dan kognitif untuk
membuat kontrak
ll. Indentifikasi cara dan sumber
daya terbaik untuk mencapai
tujuan
mm. Identifikasi hambatan
daam.menerapkan perilaku
positif
nn. Monitor pelaksanaan perilaku
ketidaksesuaian dan kurang
komitmen untuk memenuhi
kontrak
oo. Ciptakan lingkungan yang
terbuka untuk membuat
kontrak perilaku
pp. Fasilitasi pembuatan kontrak
tertulis
qq. Diskusikan perilaku
kesehatan yang ingin diubah
 rr. Diskusikan tujuan positif
jangka pendek dan jangka
panjang yang realistis dan
dapat tercapai
ss. Diskusikan pengembangan
rencana perilaku positif
tt. Diskusikan cara mengamati
perilaku (mis, tabel kemauan
perilaku)
uu. Diskusikan penghargaan yang
diinginkan ketika tujuan
tercapai, jika perlu
vv. Diskusikan konsekuensi atau
sanki tidak.memenuhi kontrak
ww. Terapkan batas waktu
yang dibutuhkan untuk
pelaksanaan tindakan yang
realistis
xx. Fasilitasi meninjau ulang
kontrak dan tujuan, jika perlu
yy. Pastikan kontrak
ditandatangani oleh semua
pihak yang terlibat, jika perlu
zz. Libatkan keluarga dalam
prosen kontrak, jika perlu
aaa. Anjurkan menuliskan
tujuan sendiri, jika perlu
mm. Management pengandalian
marah
a. Identifikasi penyebab/pemicu
kemarahan
b. Identifikasi harapan perilaku
terhadap ekpresi kemarahan
c. Monitor potensi agresi tidak
konstruksif dan lakukan
tindakan sebelum agresif
d. Monitir kemajuan dengan
membuat grafik, jika perlu
e. Gunakan pendekatan dengan
tenang dan meyakinkan
f. Fasikitasi memgeksoresikan
marah secara adaptif
g. Cegah kerusakan fisik akibat
ekspresi marah(mis.
Menggunakan senjata)
h. Cegah aktifitas pemicu agresi
(mis, meninju tas, mondar
mandir, berolahraga
berlebihan)
i. Lakukan kontrol eksternal
(mis, pengekangan, time-out,
dan seklusi), jika perlu
j. Dukung menerapkan srategi
pengendalian marah dan
 ekspresi marah adaptif
k. Berikan penguatan atas
keberhasilan penerapan
srategi pengendalian marah
l. Jelaskan makna, fungsi
marah, frustasi dan respon
marah
m. Anjurkan meminta bantuan
perawat atau keluarga
selama ketegangan
meningkat
n. Ajarkan strategi untuk
mencegah ekspresi marah
maladaptif
o. Ajarkan metode untuk
memodulasi pengalaman
emosi yg kuat (mis, latihan
asertif, teknik relaksasi,
jurnal, aktivitas penyalhran
energi)
p. Kolaborasi pemberian obat,
jika perlu

24. Intervensi pendukung

54. Biblioterapi
vv. Identifikasi kebutuhan
emosional, kognitif,
perkembangan dan
situasional
ww. Identifikasi
kemampuan membaca
xx. Tetapkan tujuan terapi (mis,
perubahan emosi,
perkembangan kepribadian,
pembelajaran perilaku baru)
yy. Pilih literatur (cerita, puisi,
essai, artikel, buku atau
novel) berdasarkan
kemampuan membaca atau
sesuai situasi/ perasaan yang
dialami
zz. Gunakan gambar dan ilustrasi
aaa. Diskusikan perasaan
yang diungkapkan oleh
karakter
bbb. Diskusikan untuk
membandingkan citra,
karakter, situasi konsep
dalam literatur dengan situasi
yg dialami
ccc. Fasikitas mengenai
situasi literatur untuk
perubahan perilaku
 ddd. Lanjutkan sesi
membaca dengan sesi
bermain individu maupun
kelompok
eee. Berikan waktu jeda
beberapa menit agat pasien
dapat merefleksikan materi
bacanya
fff. Jelaskan tujuan dan prosedur
biblioterapi
ggg. Anjurka membaca
dengan suara yang dapat
didengar, jika perlu
hhh. Anjurkan membaca
ulang
iii. Konsultasi dengan
pustakawan untuk
penelusuran buku/literatur
yang tepat
55. Dukungan emosional
yy. Identifikasi fungsi marah,
frustasi dan amuk bagi pasien
zz. Identifikasi hal yang telah
memicu emosi
aaa. Fasikitasi
mengungkapkan perasaan
cemas, marah atau sedih
bbb. Buat pernyataan
suportif atau empati selama
fase terbuka
ccc. Lakukan sentuhan
untuk memberikan dukungan
(mis, merangkul, menepuk-
nepuk)
ddd. Tetal bersama pasien
dan pastikan keamanan
selama ansietas, jika perlu
eee. Kurangi tuntutan
berfikir saat sakit atau lelah
fff. Jelaskan konsekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah
dan malu
ggg. Anjurkan
mengungkapkan perasaan
yang dialami (mis, ansietas,
marah, sedih)
hhh. Anjurkan
mengungkapkan pengalaman
emosional sebelumnya dan
pola respon yang biasa
digunakan
iii. Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
 jjj. Rujuk untuk komseling, jika
perlu
56. Dukungan hipnosis diri
ff. Identifikasi apakah hipnosis
diri dapat digunakan
gg. Indentifikasi masalah yang
akan diatasi dengan hipnosis
diri
hh. Identifikasi penerimaan
terhadap hipnosis diri
ii. Identifikasi mitos dan
kesalahfahaman terhadap
penggunaan hipnosis diri
jj. Identifikasi kesesuaian
sugesti hipnosis
kk. Identifikasi teknik induksi yang
sesuai (mis, ilusi pendulum
chevreul, relaksaki, relaksasi
otot, latihan visulisasi,
perhatian dan pernafasan,
mengulang kata atau frase
kunci)
ll. Imdentifikasi teknik
pendalaman yang sesuai
(mis, gerakan tangan ke
wajah, teknik eskalasi
imajinasi, fraksinasi)
mm. Monitor respon
terhadap hipnosis diri
nn. Buatkan jadwal latiban, jika
perlu
oo. Jelaskan jenis hipnosis diri
sebagai penunjang terapi
modalitas(mis, hipnoterapi,
psikoterapi, terapi kelompok
dan terapi kekuarga)
pp. Ajarkan prosedur hipnosis diri
sesuai kebutuhan dan tujuan
qq. Anjurkan memodifikasi
prosedur hipnosis diri
(frekuensi, intensitas, teknik
berdasarkan respon dan
kenyamanan)
57. Dukungan koping keluarga
q. Identifikasi respon emosional
terhadap kondisi saat ini
r. Identifikasi bebas prognosis
secara psikologis
s. Identifikasi pemahaman
tentang keputusan perawatan
setelah pulang
t. Identifikasi kesesuaian antara
harapan pasien, keluarga dan
tenaga kesehatan
 u. Dengarkan masalah,
perasaan dan pertanyaan
keluarga
v. Terima nilai-nilai keluarga
dengan cara yang tidak
menghakimi
w. Diskusikan rencana medis
dan perawatan
x. fasilitasi pengungkapan
perasaan antara pasien dan
keluarga atau antar anggota
keluarga
y. fasilitasi pengambilan
keputusan dalam
merencanakan perawatan
jangka panjang, jika perlu
z. fasilitasi anggota keluarga
dalam mengidentifikasi dan
menyelesaikan konflik nilai
aa. Fasilitasi pemenuhan
kebutuhan dasar keluarga
(mis, tempat tinggal,
makanan, pakaian)
bb. Fasilitasi anggota keluarga
melalui proses kematian dan
berduka, jika perlu
cc. fasilitasi memperoleh
pengetahuan , keterampilan
dan peralatan yang diperlukan
untuk mempertahankan
keputusan perawatan pasien
dd. bersikap sebagai pengganti
keluarga untuk menenangkan
pasien atau jika keluarga tidak
dapat memberikan perawatan
ee. Hargai Dan dukung
mekanisme koping adaptif
yang digunakan
ff. Berikan kesempatan
berkunjung bagi anggota
gg. Informasikan kemajuan
pasien secara berkala
hh. Informasikan fasilitas
perawatan kesehatan yang
tersedia
ii. Rujuk untuk terapi keluarga,
jika perlu

58. Dukungan pengungkapan

perasaan
rr. Identifikasi tingkat emosi
ss. Identifikasi isyarat verbal dan
nonverbal
tt. Identifikasi perasaan saat
 uu. Identifikasi hubungan antara
apa yang dirasakan dan
perilaku
vv. Fasilitasi mengungkapkan
pengalaman emosional yang
menyakitkan
ww. Fasilitasi
pertimbangan menunda
perilaku dalam merespon
emosi yang menyakitkan
xx. fasilitasi yg membedakan
pengungkapan ekspresi
emosi yang kuat
diperbolehkan dan yang
merusak hubungan
yy. Fasilitasi menetralkan kembali
emosi yang negatif
zz. Ajarkan mengekspresikan
perasaan secara asertif
aaa. Informasikan menekan
perasaan dapat
mempengaruhi hubungan
interpersonal
59. Dukungan spiritual
q. Identifikasi perasaan khawatir,
kesepian dan
ketidakberdayaan
r. Identifikasi pandangan
tentang hubungan antara
spiritual dan kesehatan
s. Identifikasi harapan dan
kekuatan pasien
t. Identifikasi ketaatan dalam
beragama
u. Berikan kesempatan
mengekspresikan perasaan
tentang penyakit dan
kematian
v. berikan kesempatan
mengekspresikan dan
meredakan marah secara
tepat
w. Yakinkan bahwa perawat
bersedia mendukung selama
masa ketidakberdayaan
x. Sediakan privasi dan waktu
tenang untuk aktivitas spiritual
y. Diskusikan keyakinan tentang
makna dan tujuan hidup, jika
perlu
z. Fasilitas yg melakukan
kegiatan ibadah
aa. Anjurkan berinteraksi dengan
keluarga, teman atau orang
 lain
bb. Anjurkan berpartisipasi dalam
kelompok pendukung
cc. ajarkan metode relaksasi,
meditasi dan imajinasi
terbimbing
dd. atur kunjungan dengan
rohaniawan (misal ustadz,
pendeta, Romo, biksu)
60. Edukasi pada pengasuh
r. Identifikasi pemahaman dan
kesiapan peran pengasuh
s. Identifikasi sumber dukungan
dan kebutuhan istirahat
pengasuh
t. Berikan dukungan pada
pengasuh selama pasien
mengalami kemunduran
u. Dukung keterbatasan
mengasuh dan diskusikan
dengan pasien
v. Fasilitasi pengasuh untuk
bertanya
w. Jelaskan dampak
ketergantungan anak pada
pengasuh
x. Ajarkan pengasuh
mengeksplorasi kekuatan dan
kelemahannya
y. ajarkan pengasuh cara
memberikan dukungan
perawatan diri (misal,mandi,
bab/BAK, berpakaian,
berhias, makan,minum)
61. Manajemen stres
x. Identifikasi tingkat stres
y. Identifikasi stressor
z. lakukan reduksi anxietas
(misal anjurkan nafas dalam
sebelum prosedur, berikan
informasi tentang prosedur)
aa. Lakukan manajemen
pengendalian marah, jika
perlu
bb. Pahami reaksi marah
terhadap stresor
cc. Bicarakan perasaan marah,
sumber dan makna marah
dd. Berikan kesempatan untuk
menenangkan diri
ee. Pastikan keselamatan pasien,
anggota keluarga dan staf
ff. Berikan waktu istirahat dan
tidur yang cukup untuk
 mengembalikan tingkat energi
gg. Gunakan metode untuk
meningkatkan kenyamanan
dan ketenangan spiritual
hh. pastikan asupan nutrisi yang
adekuat untuk meningkatkan
resistensi tubuh terhadap
stres
ii. Hindari makanan yang
mengandung kafein, garam
dan lemak
jj. Anjurkan mengatur waktu
untuk mengurangi kejadian
stres
kk. Anjurkan mengendalikan
tuntutan orang lain dengan
negosiasi atau mengatakan
tidak
ll. Anjurkan memenuhi
kebutuhan yang prioritas dan
dapat diselesaikan
mm. anjurkan latihan fisik
untuk meningkatkan
kesehatan biologis dan
emosional 30 menit 3 kali
seminggu
nn. anjurkan menggunakan teknik
menurunkan stres yang
sesuai untuk diterapkan di
rumah sakit maupun pada
situasi lainnya
oo. ajarkan teknik menurunkan
stres (misal latihan
pernapasan, masase,
relaksasi progresif, imajinasi
terbimbing, biofeedback,
therapy sentuhan, terapi
murottal, terapi musik, terapi
humor, terapi tertawa dan
meditasi
62. Mediasi konflik
i. Monitor alur proses mediasi
j. Ciptakan suasana yang netral
dalam proses komunikasi
k. gunakan berbagai teknik
komunikasi (mis, mendengar
aktif, paraphrase refleksi)
l. Diskusikan masalah
m. fasilitasi mengidentifikasi
alternatif penyelesaian
masalah
n. Fasilitasi kedua belah pihak
dalam menerima
penyelesaian yang disepakati
 o. Berikan penguatan positif
terhadap upaya penyelesaian
masalah
p. Anjurkan mengungkapkan
masalah yang dialami
q. Anjurkan menggunakan
panduan dalam proses
komunikasi
63. Pelibatan keluarga
r. Identifikasi kesiapan keluarga
untuk terlibat dalam
perawatan
s. Ciptakan hubungan terapeutik
pasien dengan keluarga
dalam perawatan
t. diskusikan cara perawatan di
rumah (misal, kelompok,
perawatan di rumah atau
rumah singgah)
u. Motivasi keluarga
mengembangkan aspek
positif rencana perawatan
v. Jelaskan kondisi pasien
kepada keluarga
w. Informasikan tingkat
ketergantungan pasien
kepada keluarga
x. Informasikan harapan pasien
terhadap keluarga
y. Anjurkan keluarga bersikap
asertif dalam perawatan
z. Anjurkan keluarga terlibat
dalam perawatan
64. Pencegahan perilaku kekerasan
u. monitor adanya benda yang
berpotensi membahayakan
(mis, benda tajam, tali)
v. Monitor keamanan barang
yang dibawa oleh pengunjung
w. monitor selama penggunaan
barang yang dapat
membahayakan (misal pisau
cukur)
x. Pertahankan lingkungan
bebas dari bahaya secara
rutin
y. Libatkan keluarga dalam
perawatan
z. anjurkan pengunjung dan
keluarga untuk mendukung
keselamatan pasien
aa. Pelatih cara mengungkapkan
perasaan sejarah asertif
bb. Latih mengurangi kemarahan
 secara verbal dan nonverbal
(misal relaksasi ,bercerita)
65. Promosi koping
q. Identifikasi kegiatan yang
pendek dan jangka panjang
sesuai tujuan
r. Identifikasi kemampuan yang
dimiliki
s. Identifikasi sumber daya yang
tersedia untuk memenuhi
tujuan
t. Identifikasi pemahaman
proses penyakit
u. Identifikasi dampak situasi
terhadap peran dan hubungan
v. Identifikasi metode
penyelesaian masalah
w. Identifikasi kebutuhan dan
keinginan terhadap dukungan
sosial
x. Diskusikan perubahan peran
yang dialami
y. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
z. Diskusikan alasan mengkritik
diri sendiri
aa. Diskusikan untuk
mengklarifikasi
kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku sendiri
bb. Diskusikan konsekuensi tidak
menggunakan rasa bersalah
dan rasa malu
cc. Diskusikan resiko yang
menimbulkan bahaya pada
diri sendiri
dd. Fasilitasi dalam memperoleh
informasi yang dibutuhkan
ee. Berikan pilihan realistis
mengenai aspek-aspek
tertentu dalam perawatan
ff. Memotivasi untuk
menentukan harapan yang
realistis
gg. Tinjau kembali kemampuan
dalam pengambilan
keputusan
hh. Hindari mengambil keputusan
saat pasien berada di bawah
tekanan
ii. Motivasi terlibat dalam
kegiatan sosial
jj. Motivasi mengidentifikasi
sistem pendukung yang
 tersedia
kk. Dampingi saat berduka (mis
penyakit kronis, kecacatan)
ll. Perkenalkan dengan orang
atau kelompok yang berhasil
mengalami pengalaman sama
mm. Dukung penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
nn. Kurangi rangsangan
lingkungan yang mengancam
oo. Anjurkan menjalin hubungan
yang memiliki kepentingan
dan tujuan sama
pp. Anjurkan penggunaan sumber
spiritual, jika perlu
qq. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
rr. Anjurkan keluarga terlibat
ss. Anjurkan membuat tujuan
yang lebih spesifik
tt. ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
uu. Latih penggunaan teknik
relaksasi
vv. Latih keterampilan sosial,
sesuai kebutuhan
ww. Latih mengembangkan
penilaian objektif
66. Skrining penganiayaan/persekusi
51. Identifikasi adanya keluhan
fisik (mis, perdarahan, luka
jejas)
52. Identifikasi adanya perubahan
perilaku dan
53. Identifikasi konsep diri (misal
adanya rendah diri)
54. Identifikasi riwayat kekerasan
(mis, pelaku, korban, saksi)
55. Identifikasi intensitas dan
frekuensi penganiayaan yang
dialami
56. identifikasi perasaan selama
proses skrining (misal berada
merasa bersalah, marah,
sedih)
57. Identifikasi koping yang
digunakan
58. Identifikasi dukungan orang
terdekat
59. Berikan lingkungan yang
nyaman, aman dan privasi
60. Perhatikan kebutuhan dasar
dan psikologis
 61. berikan sikap respek dan
empati terhadap semua yang
diungkapkan ( misal verbal
dan nonverbal)
62. Hindari pemberian stigma
63. Lakukan pemeriksaan fisik
64. Jelaskan tujuan dan prosedur
skrining
65. Kolaborasi pemeriksaan
penunjang ( misal
laboratorium dan forensik)
66. Rujuk ke pelayanan terkait,
jika perlu

146 Resiko perilaku kekerasan (beresiko Tujuan (T) (SLKI):

membahayakan secara fisik, emosi atau Luaran utama:
seksual pada diri sendiri atau orang 41. Kontrol diri
lain), b.d.: iii. Verbalisasi ancaman kepada
47. Pemikiran waham atau delusi orang lain (Skor 5 (1-5))
48. Curiga pada orang lain jjj. Verbalisasi umpatan (Skor 5
49. Halusinasi (1-5))
50. Berencana bunuh diri kkk. Perilaku menyerang
51. Disfungsi sistem keluarga (Skor 5 (1-5))
52. Kerusakan kognitif lll. Perilaku melukai diri sendiri
53. Disorientasi atau konfusi atau orang lain (Skor 5 (1-5))
54. Kerusakan kontrol impuls mmm. Perilaku merusak
55. Persepsi pada lingkungan tidak lingkungan sekitar (Skor 5 (1-
akurat 5))
56. Alam perasaan depresi nnn. Perilaku agresif atau
57. Riwayat kekerasan pada hewan amuk (Skor 5 (1-5))
58. Kelainan neurologis ooo. Suara keras (Skor 5
59. Lingkungan tidak teratur (1-5))
60. Penganiayaan atau pengabaian ppp. Berbicara ketus (Skor
anak 5 (1-5))
61. riwayat atau ancaman kekerasan qqq. Verbalisasi keinginan
terhadap diri sendiri atau orang lain bunuh diri (Skor 5 (1-5))
atau destruksi properti orang lain rrr. Verbalisasi isyarat bunuh diri
62. Impulsif (Skor 5 (1-5))
63. Ilusi sss. Verbalisasi ancaman
bunuh diri (Skor 5 (1-5))
Kondisi klinis terkait ttt. Verbalisasi rencana bunuh diri
ee. Penganiayaan fisik, psikologis atau (Skor 5 (1-5))
seksual uuu. Verbalisasi kehilangan
ff. Sindrom otak organik (misal hubungan yang penting (Skor
penyakit alzheimer) 5 (1-5))
gg. Gangguan perilaku vvv. Perilaku
hh. Oppositional defiant disorder merencanakan bunuh diri
ii. Depresi (Skor 5 (1-5))
jj. Serangan panik www. Euforia (Skor 5 (1-5))
kk. Gangguan tourette xxx. Alam perasaan
ll. Delirium depresi (Skor 5 (1-5))
mm. Demensia Luaran tambahan:
nn. Gangguan amnestik 35. Harga diri
oo. Halusinasi bbb. Penilaian diri positif
pp. Upaya bunuh diri (Skor 5 (1-5))
qq. Abnormalitas neurotransmitter otak ccc. Perasaan memiliki
kelebihan atau kemampuan
positif (Skor 5 (1-5))
ddd. Penerimaan penilaian
positif terhadap diri sendiri
(Skor 5 (1-5))
eee. Minat mencoba hal
baru (Skor 5 (1-5))
fff. Berjalan menampakan wajah
(Skor 5 (1-5))
ggg. Postur tubuh
menampakan wajah (Skor 5
(1-5))
hhh. Konsentrasi (Skor 5
(1-5))
iii. Tidur (Skor 5 (1-5))
jjj. Kontak mata (Skor 5 (1-5))
kkk. Gairah aktivitas (Skor
5 (1-5))
lll. Aktif (Skor 5 (1-5))
mmm. Percaya diri berbicara
(Skor 5 (1-5))
nnn. Perilaku asertif (Skor 5
(1-5))
ooo. Kemampuan membuat
keputusan (Skor 5 (1-5))
ppp. Perasaan malu (Skor 5
(1-5))
qqq. Perasaan bersalah
(Skor 5 (1-5))
rrr. Perasaan tidak mampu
melakukan apapun (Skor 5 (1-
5))
sss. Meremehkan
kemampuan mengatasi
masalah (Skor 5 (1-5))
ttt. Ketergantungan pada
penguatan secara berlebihan
(Skor 5 (1-5))
uuu. Pencarian penguatan
secara berlebihan (Skor 5 (1-
5))
36. Orientasi kognitif
aaa. Identifikasi diri sendiri
(Skor 5 (1-5))
bbb. Identifikasi orang
terdekat (Skor 5 (1-5))
ccc. Identifikasi tempat saat
ini (Skor 5 (1-5))
ddd. Identifikasi hari (Skor 5
(1-5))
eee. Identifikasi bulan (Skor
5 (1-5))
 fff. Identifikasi tahun (Skor 5 (1-
5))
ggg. Identifikasi peristiwa
penting (Skor 5 (1-5))
37. Status orientasi
ww. Produktivitas (Skor 5
(1-5))
xx. Verbalisasi waham (Skor 5 (1-
5))
yy. Perilaku waham (Skor 5 (1-5))
zz. Khawatir (Skor 5 (1-5))
aaa. Curiga (Skor 5 (1-5))
bbb. Sikap bermusuhan
(Skor 5 (1-5))
ccc. Tegang (Skor 5 (1-5))
ddd. Menarik diri (Skor 5 (1-
5))
eee. Perilaku sesuai realita
(Skor 5 (1-5))
fff. Isi pikir sesuai realita (Skor 5
(1-5))
ggg. Pembicaraan (Skor 5
(1-5))
hhh. Konsentrasi (Skor 5
(1-5))
iii. Pola tidur (Skor 5 (1-5))
jjj. Kemampuan mengambil
keputusan (Skor 5 (1-5))
kkk. Proses pikir (Skor 5 (1-
5))
lll. Perawatan diri (Skor 5 (1-5))

Intervensi (I) (SIKI):

aaa. Intervensi utama
nn. Pencegahan perilaku kekerasan
xx. monitor adanya benda yang
berpotensi membahayakan
(misal, benda tajam, tali)
yy. Monitor keamanan barang
yang dibawa oleh pengunjung
zz. Monitor selama penggunaan
barang yang dapat
membahayakan (misal pisau
cukur)
aaa. Pertahankan
lingkungan bebas dari bahaya
secara rutin
bbb. Libatkan keluarga
dalam perawatan
ccc. anjurkan pengunjung
dan keluarga untuk
mendukung keselamatan
pasien
ddd. Latih cara
 mengungkapkan perasaan
secara asertif
eee. Latih mengurangi
kemarahan secara verbal dan
nonverbal (misal relaksasi,
bercerita)
oo. Promosi koping
i. Identifikasi kegiatan jangka
pendek dan panjang sesuai
tujuan
ii. Identifikasi kemampuan yang
dimiliki
iii. Identifikasi sumber daya yang
tersedia untuk memenuhi
tujuan
iv. Identifikasi pemahaman
proses penyakit
v. Identifikasi dampak situasi
terhadap peran dan
hubungan
vi. Identifikasi model
penyelesaian masalah
vii. Identifikasi kebutuhan dan
keinginan terhadap dukungan
sosial
viii. Diskusikan perubahan peran
yang dialami
ix. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
x. Diskusikan alasan mengkritik
diri sendiri
xi. diskusikan untuk
mengklarifikasi
kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku sendiri
xii. Diskusikan konsekuensi tidak
menggunakan rasa bersalah
dan rasa malu
xiii. Diskusikan resiko yang
menimbulkan bahaya pada
diri sendiri
xiv. Fasilitasi dalam memperoleh
informasi yang dibutuhkan
xv. Berikan pilihan realistis
mengenai aspek-aspek
tertentu dalam perawatan
xvi. Motivasi untuk menentukan
harapan yang realistis
xvii. Tinjau kembali kemampuan
dan pengambilan keputusan
xviii. Hindari mengambil keputusan
saat pasien berada di bawah
tekanan
xix. Motivasi terlibat dalam
 kegiatan sosial
xx. Motivasi mengidentifikasi
sistem pendukung yang
tersedia
xxi. Dampingi saat berduka
(misal,penyakit kronis,
kecacatan)
xxii. Perkenalkan dengan orang
atau kelompok yang berhasil
mengalami pengalaman
sama
xxiii. Dukung penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
xxiv. Kurangi rangsangan
lingkungan yang mengancam
xxv. Anjurkan menjalin hubungan
yang memiliki kepentingan
dan tujuan yang sama
xxvi. Anjurkan penggunaan
sumber spiritual jika perlu
xxvii. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
xxviii. Anjurkan keluarga terlibat
xxix. Anjurkan membuat tujuan
yang lebih spesifik
xxx. ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
xxxi. Motif penggunaan teknik
relaksasi
xxxii. Praktik keterampilan sosial
sesuai kebutuhan
xxxiii. Fatih mengembangkan
penilaian objektif
bbb. Intervensi pendukung
67. Biblioterapi
aaa. Identifikasi kebutuhan
emosional, kognitif,
perkembangan dan
situasional
bbb. Identifikasi
kemampuan membaca
ccc. Tetapkan tujuan terapi
(mis, perubahan emosi,
perkembangan kepribadian,
pembelajaran perilaku baru)
ddd. Pilih literatur (cerita,
puisi, essai, artikel, buku atau
novel) berdasarkan
kemampuan membaca atau
sesuai situasi/ perasaan yang
dialami
eee. Gunakan gambar dan
ilustrasi
 fff. Diskusikan perasaan yang
diungkapkan oleh karakter
ggg. Diskusikan untuk
membandingkan citra,
karakter, situasi konsep dalam
literatur dengan situasi yg
dialami
hhh. Fasikitas mengenai
situasi literatur untuk
perubahan perilaku
iii. Lanjutkan sesi membaca
dengan sesi bermain individu
maupun kelompok
jjj. Berikan waktu jeda beberapa
menit agat pasien dapat
merefleksikan materi bacanya
kkk. Jelaskan tujuan dan
prosedur biblioterapi
lll. Anjurka membaca dengan
suara yang dapat didengar,
jika perlu
mmm. Anjurkan membaca
ulang
nnn. Konsultasi dengan
pustakawan untuk
penelusuran buku/literatur
yang tepa
68. Dukungan koping keluarga
yy. Identifikasi respon emosional
terhadap kondisi saat ini
zz. Identifikasi bebas prognosis
secara psikologis
aaa. Identifikasi
pemahaman tentang
keputusan perawatan setelah
pulang
bbb. Identifikasi kesesuaian
antara harapan pasien,
keluarga dan tenaga
kesehatan
ccc. Dengarkan masalah,
perasaan dan pertanyaan
keluarga
ddd. Terima nilai-nilai
keluarga dengan cara yang
tidak menghakimi
eee. Diskusikan rencana
medis dan perawatan
fff. fasilitasi pengungkapan
perasaan antara pasien dan
keluarga atau antar anggota
keluarga
ggg. fasilitasi pengambilan
keputusan dalam
 merencanakan perawatan
jangka panjang, jika perlu
hhh. fasilitasi anggota
keluarga dalam
mengidentifikasi dan
menyelesaikan konflik nilai
iii. Fasilitasi pemenuhan
kebutuhan dasar keluarga
(mis, tempat tinggal,
makanan, pakaian)
jjj. Fasilitasi anggota keluarga
melalui proses kematian dan
berduka, jika perlu
kkk. fasilitasi memperoleh
pengetahuan , keterampilan
dan peralatan yang diperlukan
untuk mempertahankan
keputusan perawatan pasien
lll. bersikap sebagai pengganti
keluarga untuk menenangkan
pasien atau jika keluarga tidak
dapat memberikan perawatan
mmm. Hargai Dan dukung
mekanisme koping adaptif
yang digunakan
nnn. Berikan kesempatan
berkunjung bagi anggota
ooo. Informasikan
kemajuan pasien secara
berkala
ppp. Informasikan fasilitas
perawatan kesehatan yang
tersedia
qqq. Rujuk untuk terapi
keluarga, jika perlu
69. Dukungan pengungkapan
perasaan
hhh. Identifikasi tingkat
emosi
iii. Identifikasi isyarat verbal dan
nonverbal
jjj. Identifikasi perasaan saat ini
kkk. Identifikasi hubungan
antara apa yang dirasakan
dan perilaku
lll. Fasilitasi mengungkapkan
pengalaman emosional yang
menyakitkan
mmm. fasilitasi
mengidentifikasi asumsi
interpersonal yang
melatarbelakangi pengalaman
emosional
nnn. Fasilitasi
 pertimbangan menunda
perilaku dalam merespon
emosi yang menyakitkan
ooo. fasilitas yg
membedakan pengungkapan
ekspresi emosi yang kuat
diperbolehkan dan yang
merusak hubungan
ppp. Fasilitasi menetralkan
kembali emosi yang negatif
qqq. Ajarkan
mengekspresikan perasaan
secara asertif
rrr. Informasikan menekan
perasaan dapat
mempengaruhi hubungan
interpersonal
70. Dukungan perkembangan
spiritual
iii. Sediakan lingkungan yang
tenang untuk refleksi diri
jjj. Fasilitasi mengidentifikasi
masalah spiritual
kkk. Fasilitasi
mengidentifikasi hambatan
dalam pengenalan diri
lll. Fasilitasi mengeksplorasi
keyakinan terkait pemulihan
tubuh, pikiran dan jiwa
mmm. Fasilitasi hubungan
persahabatan dengan orang
lain dan pelayanan
keagamaan
nnn. Anjurkan membuat
komitmen spiritual
berdasarkan keyakinan dan
nilai
ooo. Anjurkan berpartisipasi
dalam kegiatan ibadah dan
meditasi
ppp. rujuk pada pemuka
agama atau kelompok agama
jika perlu
qqq. Rujuk kepada
kelompok pendukung
swabantu atau program
spritual jika perlu
71. Dukungan perlindungan
penganiayaan
ccc. identifikasi
pengalaman tidak
menyenangkan atau traumatis
(mis, penganiayaan,
penolakan, kritik berlebihan)
ddd. identifikasi hubungan
dan kemampuan mengambil
tanggung jawab antar
anggota keluarga
eee. Identifikasi adanya
perbedaan perlakuan dalam
keluarga
fff. identifikasi situasi krisis yang
memicu penganiayaan (misal
kemiskinan, pengangguran,
perceraian atau kematian
orang yang dicintai)
ggg. Identifikasi perasaan
kesulitan mempercayai diri
dan orang lain
hhh. Identifikasi tingkat
isolasi sosial dalam keluarga
iii. Identifikasi ketidak sesuaian
penjelasan dengan cedera
atau trauma yang terjadi
jjj. identifikasi adanya ketidak
sesuaian peran (misal anak
menghibur orang tua atau
perilaku berlebihan atau
agresif)
kkk. Periksa tanda-tanda
penganiayaan
lll. Dengarkan penjelasan
kronologis cedera atau drama
yang terjadi
mmm. Fasilitasi keluarga
untuk mengidentifikasi strategi
coping terhadap situasi stres
nnn. Melaporkan situasi
dugaan penganiayaan kepada
pihak berwajib
ooo. Informasikan layanan
hukum yang relevan dengan
peristiwa penganiayaan
ppp. Jelaskan harapan
yang realistis pada anak
sesuai tingkat perkembangan
qqq. Anjurkan rawat inap
untuk pemeriksaan dan
penyelidikan lebih lanjut jika
perlu
rrr. Anjurkan untuk menghubungi
polisi jika keamanan fisik
terancam
sss. rujuk ke dukungan
kelompok atau tempat
perlindungan jika perlu
ttt. rujuk anggota keluarga
beresiko pada spesialis yang
 sesuai
72. Dukungan emosional
kkk. Identifikasi fungsi
marah, frustasi dan nyamuk
bagi pasien
lll. Identifikasi hal yang telah
memicu emosi
mmm. Fasilitasi
mengungkapkan perasaan
cemas, marah atau sedih
nnn. Buat pernyataan
suportif atau empati selama
fase berduka
ooo. Lakukan sentuhan
untuk memberikan dukungan
(misal merangkum, menepuk-
nepuk)
ppp. Tetap bersama pasien
dan pastikan keamanan
selama anxietas jika perlu
qqq. Kurangi tuntutan
berpikir saat sakit atau lelah
rrr. Jelaskan konsekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah
dan malu
sss. Jawab anjurkan
mengungkapkan perasaan
yang dialami (misal ansietas,
marah, sedih)
ttt. Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respon
yang digunakan
uuu. Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
vvv. Rujuk untuk konseling
jika perlu
73. Latihan asertif
qqq. identifikasi hambatan
kemampuan asertif (misal
tahap perkembangan, kondisi
medis, kronis atau psikiatrik
dan sosial budaya)
rrr. Monitor tingkat anxietas dan
ketidaknyamanan terkait
perubahan perilaku
sss. fasilitasi mengenali
dan mengurangi distorsi
kognitif yang mengalami
kemampuan asertif
ttt. Fasilitas yg membedakan
perilaku asertif, pasif dan
agresif
 uuu. Fasilitasi
mengidentifikasi hak hak
pribadi, tanggung jawab dan
norma yang bertentangan
vvv. Fasilitasi
mengklarifikasi permasalahan
dalam hubungan
interpersonal
www. Fasilitasi
mengekspresikan pikiran dan
perasaan positif dan negatif
xxx. Fasilitasi
mengidentifikasi pikiran yang
merusak diri
yyy. Fasilitas yg
membedakan antara pikiran
dan kenyataan
zzz. beri pujian pada upaya
mengekspresikan perasaan
dan pendapat
aaaa. Anjurkan bertindak
asertif dengan cara yang
berbeda
bbbb. latih perilaku asertif
( misal membuat permintaan,
mengucapkan tidak untuk
permintaan yang tidak bisa
dipenuhi, serta mulai dan
menutup percakapan)
74. Latihan memori
jjj. Identifikasi masalah memori
yang dialami
kkk. Identifikasi kesalahan
terhadap orientasi
lll. Monitor perilaku dan
perubahan memori selama
terapi
mmm. Merencanakan metode
mengajar sesuai kemampuan
pasien
nnn. Stimulasi memori
dengan mengulang pikiran
yang terakhir kali diucapkan
jika perlu
ooo. Koreksi kesalahan
orientasi
ppp. Fasilitasi mengingat
kembali pengalaman masa
lalu jika perlu
qqq. Fasilitasi tugas
pembelajaran (misal
mengingat informasi verbal
dan gambar)
rrr. Fasilitasi kemampuan
 konsentrasi ( misal bermain
kartu pasangan) jika perlu
sss. stimulasi
menggunakan memori pada
peristiwa yang baru terjadi
(misal bertanya ke mana saja
ia pergi akhir-akhir ini) jika
perlu
ttt. Jelaskan tujuan dan prosedur
latihan
uuu. ajarkan teknik memori
yang tepat (misal imajinasi
visual, perangkat mnemonic,
permainan memori syarat,
memori teknik asosiasi,
membuat daftar, komputer,
papan nama)
vvv. Rujuk pada terapi
okupasi jika perlu
75. Manajemen delirium
kkk. identifikasi faktor
resiko delirium (misal usia
lebih dari 75 tahun, disfungsi
kognitif, gangguan
penglihatan atau
pendengaran, penurunan
kemampuan fungsional,
infeksi hipo atau hipertermia,
hipoksia malnutrisi, efek obat
toksin, gangguan tidur, stres)
lll. Identifikasi tipe delirium (mis,
hypoactive hiperaktif
campuran)
mmm. Monitor status
neurologis dan tingkat
delirium
nnn. Berikan pencahayaan
yang baik
ooo. Sediakan jam dan
kalender yang mudah terbaca
ppp. hindari stimulus
sensorik berlebihan (misal
televisi ,pengumuman
intercom)
qqq. Lakukan
pengekangan, fisik sesuai
indikasi
rrr. sediakan informasi tentang
apa yang terjadi dan apa yang
dapat terjadi selanjutnya
sss. Batasi pembuatan
keputusan
ttt. hindari mau validasi Miss
persepsi atau interpretasi
 realitas yang tidak akurat
(misal halusinasi, waham)
uuu. Nyatakan persepsi
dengan cara yang tenang,
meyakinkan dan tidak
argumentatif
vvv. Fokus pada apa yang
dikenalnya dan bermakna
saat interaksi interpersonal
www. Lakukan reorientasi
xxx. Sediakan lingkungan
fisik dan rutinitas harian yang
konsisten
yyy. gunakan isyarat
lingkungan untuk stimulasi
memori reorientasi dan
meningkatkan perilaku yang
sesuai (misal tanda, gambar,
jam, kalender dan kode warna
pada lingkungan)
zzz. Berikan informasi baru
secara perlahan, sedikit demi
sedikit diulang-ulang
aaaa. Anjurkan kunjungan
keluarga jika perlu
bbbb. Anjurkan penggunaan
alat bantu sensori (misal
kacamat,a alat bantu dengar
dan Gigi palsu)
cccc. kolaborasi pemberian
obat anxietas atau agitasi jika
perlu
76. Manajemen demensia
rr. Identifikasi riwayat fisik,
sosial, psikologis dan
kebiasaan
ss. identifikasi pola aktivitas
(misalnya tidur minum obat,
eliminasi, asupan oral,
perawatan diri)
tt. sediakan lingkungan aman
nyaman konsisten dan rendah
stimulus (misal musik tenang,
dekorasi sederhana,
pencahayaan memadai,
makan bersama pasien lain)
uu. Orientasi waktu, tempat dan
orang
vv. Gunakan distraksi untuk
mengatasi masalah perilaku
ww. libatkan keluarga
dalam merencanakan,
menyediakan dan
mengevaluasi perawatan
 xx. fasilitasi orientasi dengan
simbol-simbol (misal dekorasi,
papan petunjuk, foto diberi
nama, huruf besar)
yy. Libatkan kegiatan individu
atau kelompok sesuai
kemampuan kognitif dan
minat
zz. Anjurkan memperbanyak
istirahat
aaa. Ajarkan keluarga cara
perawatan demensia
77. Manajemen isolasi
jj. Identifikasi pasien pasien
yang membutuhkan isolasi
kk. lakukan skrining pasien isolasi
dengan kriteria (misal, batuk>
2 minggu, suhu>37 derajat
Celsius riwayat perjalanan
dari daerah endemik)
ll. Tempatkan 1 pasien untuk 1
kamar
mm. pasang poster
kewaspadaan standar di pintu
kamar pasien
nn. sediakan seluruh kebutuhan
harian dan pemeriksaan
sederhana di kamar pasien
oo. Dekontaminasi alat alat
kesehatan sesegera mungkin
setelah digunakan
pp. Melakukan kebersihan tangan
pada 5 momen
qq. Pasang alat proteksi diri
sesuai dengan SPO
rr. Lepaskan alat proteksi diri
segera setelah kontak dengan
pasien
ss. Pakaikan pakaian sendiri dan
dicuci pada suhu 60 derajat
Celcius
tt. Masukkan bahan-bahan linen
yang terkena cairan tubuh ke
dalam troli infeksius
uu. Minimalkan kontak dengan
pasien sesuai kebutuhan
vv. Bersihkan kamar mandi dan
lingkungan sekitar setiap hari
dengan disinfektan
ww. Batasi transportasi
pasien seperlunya
xx. Pakaikan masker selama
proses transportasi pasien
yy. Batasi pengunjung
 zz. Pastikan kamar pasien selalu
dalam kondisi bertekanan
negatif
aaa. Hindari pengunjung
berusia di bawah 12 tahun
bbb. Ajarkan kebersihan
tangan kepada keluarga dan
pengunjung
ccc. Anjurkan keluarga
atau pengunjung melapor
sebelum ke kamar pasien
ddd. anjurkan keluarga atau
pengunjung melakukan
kebersihan tangan sebelum
masuk dan sesudah
meninggalkan kamar
78. Manajemen lingkungan
bbb. Identifikasi kepatuhan
menjalani program
pengobatan
ccc. Buat komitmen
menjalani program dengan
baik
ddd. Buat jadwal
pendampingan keluarga untuk
bergantian menemani pasien
selama menjalani program
pengobatan, jika perlu
eee. Dokumentasikan
aktivitas selama menjalani
proses pengobatan
fff. Diskusikan hal-hal yang dapat
mendukung atau
menghambat berjalannya
program pengobatan
ggg. Libatkan keluarga
untuk mendukung program
pengobatan yang dijalan
hhh. Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalani
iii. Informasikan manfaat yang
akan diperoleh jika teratur
menjalani program
pengobatan
jjj. Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan
kkk. Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ke pelayanan
kesehatan terdekat, jika perlu
79. Dukungan emosional
 bbb. Identifikasi fungsi
marah, frustasi dan amuk bagi
pasien
ccc. Identifikasi hal yang
telah memicu emosi
ddd. Fasilitasi
mengungkapkan perasaan
cemas, marah atau sedih
eee. Buat pernyataan
sportif atau empati selama
fase berduka
fff. Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan
ggg. Tetap bersama pasien
dan pastikan keamanan
selama anxietas jika perlu
hhh. Kurangi tuntutan
berpikir saat sakit atau lelah
iii. Jelaskan konsekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah
dan malu
jjj. Hancurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami
kkk. Hancurkan
mengungkapkan pengalaman
emosional sebelumnya dan
pola respon yang digunakan
lll. Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
mmm. Rujuk konseling jika
perlu
147 Risiko Perlambatan Pemulihan Tujuan (T) (SLKI):
Pascabedah (beresiko mengalami Luaran utama:
pemanjangan jumlah hari pasca bedah 42. Pemulihan pasca bedah
untuk memulai dan melakukan aktivitas yyy. Kenyamanan (Skor 5
sehari-hari), faktor resiko (1-5))
64. skor klasifikasi status fisik American zzz. makan (Skor 5 (1-5))
society of anesthesiologists (ASA) aaaa. Mobilitas (Skor 5 (1-5))
>3 bbbb. Kemampuan
65. Hiperglikemia melanjutkan pekerjaan (Skor
66. Edema di lokasi pembedahan 5 (1-5))
67. Prosedur pembedahan ekstensif cccc. Kemampuan bekerja
(luas) (Skor 5 (1-5))
68. Usia ekstrem dddd. Kemampuan
69. Riwayat perlambatan penyembuhan perawatan diri (Skor 5 (1-5))
luka eeee. Waktu penyembuhan
70. Gangguan mobilitas (Skor 5 (1-5))
71. Malnutrisi ffff. Area luka operasi (Skor 5 (1-
72. Obesitas 5))
73. Infeksi luka perioperatif Luaran tambahan:
74. Mual atau muntah persisten 38. Mobilitas fisik
75. Respon emosional pasca operasi hhh. Pergerakan
76. Pemanjangan proses operasi ekstremitas (Skor 5 (1-5))
77. Gangguan psikologis pasca operasi iii. Kekuatan otot (Skor 5 (1-5))
78. kontaminasi bedah jjj. Tentang gerak (ROM) (Skor 5
79. Trauma luka operasi (1-5))
80. Efek agen farmakologis kkk. Nyeri (Skor 5 (1-5))
lll. Kecemasan (Skor 5 (1-5))
Kondisi klinis terkait mmm. Kaku sendi (Skor 5 (1-
vvv. Tindakan operasi besar 5))
www. Trauma yang memerlukan nnn. Gerakan tidak
intervensi bedah terkoordinasi (Skor 5 (1-5))
ooo. Gerakan terbatas
(Skor 5 (1-5))
ppp. Kelemahan fisik (Skor
5 (1-5))
39. Penyembuhan luka
fff. Penyatuan kulit (Skor 5 (1-5))
ggg. Penyatuan tepi luka
(Skor 5 (1-5))
hhh. Jaringan granulasi
(Skor 5 (1-5))
iii. Pembentukan jaringan parut
(Skor 5 (1-5))
jjj. Edema pada sisi luka (Skor 5
(1-5))
kkk. Peradangan luka (Skor
5 (1-5))
lll. Nyeri (Skor 5 (1-5))
mmm. Drainase purulen
(Skor 5 (1-5))
nnn. Drainase Sorosa (Skor
5 (1-5))
ooo. Drainase sanguinis
(Skor 5 (1-5))
ppp. Drainase
serosanguinis (Skor 5 (1-5))
qqq. ENtema pada kulit
sekitar (Skor 5 (1-5))
rrr. Peningkatan suhu kulit (Skor
5 (1-5))
sss. Bau tidak sedap pada
luka (Skor 5 (1-5))
ttt. Nekrosis (Skor 5 (1-5))
uuu. Infeksi (Skor 5 (1-5))
40. Tingkat infeksi
mmm. Kebersihan tangan
(Skor 5 (1-5))
nnn. Kebersihan badan
(Skor 5 (1-5))
ooo. Nafsu makan (Skor 5
(1-5))
ppp. Demam (Skor 5 (1-5))
qqq. Kemerahan (Skor 5 (1-
5))
rrr. Nyeri (Skor 5 (1-5))
sss. Bengkak (Skor 5 (1-5))
 ttt. Vesikel (Skor 5 (1-5))
uuu. Cairan berbau busuk
(Skor 5 (1-5))
vvv. Sputum berwarna
hijau (Skor 5 (1-5))
www. Drainase purulen
(Skor 5 (1-5))
xxx. Piuna (Skor 5 (1-5))
yyy. Periode Malaise (Skor
5 (1-5))
zzz. Periode menggigil
(Skor 5 (1-5))
aaaa. Lelaregi (Skor 5 (1-5))
bbbb. Gangguan kognitif
(Skor 5 (1-5))
cccc. Kadar sel darah putih
(Skor 5 (1-5))
dddd. Kultur darah (Skor 5
(1-5))
eeee. Kultur urine (Skor 5 (1-
5))
ffff. Kultur sputum (Skor 5 (1-5))
gggg. Kultur area luka (Skor
5 (1-5))
hhhh. Kultur feses (Skor 5
(1-5))
iiii. Kadar sel darah putih (Skor 5
(1-5))

Intervensi (I) (SIKI):

ccc. Intervensi utama
pp. Dukungan mobilisasi
ooo. Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
ppp. Identifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
qqq. Monitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
rrr. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
sss. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
(misal pagar tempat tidur)
ttt. Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
uuu. Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
vvv. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 www. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
xxx. ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (misal duduk
ditempat tidu,r duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
qq. Edukasi manajemen nyeri
rrr. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
sss. Sediakan materi dan
media pendidikan kesehatan
ttt. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
uuu. Berikan kesempatan
untuk bertanya
vvv. jelaskan penyebab,
periode dan strategi
meredakan nyeri
www. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
xxx. Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
yyy. ajarkan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
rr. Edukasi nutrisi
sss. periksa status gizi,
status alergi, program diet,
kebutuhan dan kemampuan
pemenuhan kebutuhan gizi
ttt. Identifikasi kemampuan dan
waktu yang tepat menerima
informasi
uuu. persiapkan materi dan
media seperti jenis-jenis
nutrisi, tabel makanan
penukar, cara mengelola,
cara menakar makanan
vvv. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
www. Berikan kesempatan
untuk bertanya
xxx. jelaskan pada pasien
dan keluarga alergi makanan,
makanan yang harus
dihindari, kebutuhan jumlah
kalori, jenis makanan yang
dibutuhkan pasien
 yyy. ajarkan cara
melaksanakan diet sesuai
program (misal makanan
tinggi protein, rendah garam,
rendah kalori)
zzz. jelaskan hal-hal yang
dilakukan sebelum
memberikan makan (misal
perawatan mulut,
penggunaan gigi palsu, obat-
obat yang harus diberikan
sebelum)
aaaa. Demonstrasikan cara
membersihkan mulut
bbbb. Demonstrasikan cara
mengatur posisi saat makan
cccc. ajarkan pasien atau
keluarga memonitor asupan
kalori dan makanan (misal
menggunakan buku harian)
dddd. Ajarkan pasien dan
keluarga memantau kondisi
kekurangan nutrisi
eeee. anjurkan
mendemonstrasikan cara
memberi makan, menghitung
kalori, menyiapkan makanan
sesuai program diet
ss. Manajemen nutrisi
rrr. Identifikasi status nutrisi
sss. Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
ttt. Identifikasi makanan disukai
uuu. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
vvv. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
www. Monitor asupan
makanan
xxx. Monitor berat badan
yyy. Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
zzz. Melakukan oral
hygiene sebelum makan jika
perlu
aaaa. Fasilitasi menentukan
pedoman diet (misal piramida
makanan)
bbbb. Sajikan makanan
secara menarik dan suhu
yang sesuai
cccc. Berikan makanan
tinggi serat untuk mencegah
 konstipasi
dddd. Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi protein
eeee. Berikan suplemen
makanan jika perlu
ffff. hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastrik
jika asupan oral dapat
ditoleransi
gggg. Anjurkan posisi duduk
jika mampu
hhhh. Ajarkan diet yang
diprogramkan
iiii. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(misal pereda nyeri,
antlematik) jika perlu
jjjj. kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan jika perlu
tt. Pencegahan perdarahan
xxxiv. Monitor tanda dan gejala
perdarahan
xxxv. Monitor nilai hematokrit atau
hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
xxxvi. Monitor tanda-tanda vital
ortostatik
xxxvii. Monitor koagulasi (misal
prothrombin time (PT), partial
thromboplastin time (PTT)
fibrinogen, deklarasi fibrin
atau platelet)
xxxviii. Pertahankan bedrest selama
perdarahan
xxxix. Batasi tindakan invasif jika
perlu
xl. Gunakan kasur pencegah
dekubitus
xli. Hindari pengukuran suhu
rektal
xlii. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
xliii. Anjurkan menggunakan kaos
kaki saat ambulasi
xliv. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
xlv. Anjurkan menghindari aspirin
atau antikoagulan
xlvi. Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan vitamin
k
 xlvii. Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
xlviii. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan jika
perlu
xlix. Kolaborasi pemberian produk
darah jika perlu
l. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja jika perlu.
ddd. Intervensi pendukung
80. Edukasi aktivitas atau istirahat
uuu. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
informasi
vvv. Sediakan materi dan
media pengaturan aktivitas
dan istirahat
www. Jadwalkan pemberian
pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
xxx. Berikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga
untuk bertanya
yyy. Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas fisik atau
olahraga secara rutin
zzz. Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas lainnya
aaaa. Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan istirahat
bbbb. ajarkan cara
mengidentifikasi kebutuhan
istirahat (misal kelelahan,
sesak nafas saat)
cccc. Ajarkan cara
mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai
kemampuan
81. Edukasi diet
www. Identifikasi
kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
xxx. Identifikasi tingkat
pengetahuan saat ini
yyy. Identifikasi kebiasaan
pola makan saat ini dan masa
lalu
zzz. Identifikasi persepsi
pasien dan keluarga tentang
diet yang diprogramkan
aaaa. Identifikasi
keterbatasan finansial untuk
menyediakan makanan
 bbbb. Persiapkan materi,
media dan alat peraga
cccc. Jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
dddd. Berikan kesempatan
pasien dan keluarga bertanya
eeee. Sediakan rencana
makan tertulis jika perlu
ffff. Jelaskan tujuan kepatuhan
diet terhadap kesehatan
gggg. Informasikan makanan
yang diperbolehkan dan
dilarang
hhhh. Informasikan
kemungkinan interaksi obat
dan makanan jika perlu
iiii. anjurkan mempertahankan
posisi semi fowler (30 - 45
derajat) 20-30 menit setelah
makan
jjjj. Anjurkan mengganti bahan
makanan sesuai dengan diet
yang diprogramkan
kkkk. Anjurkan melakukan
olahraga sesuai toleransi
llll. Ajarkan cara membaca label
dan memilih makanan yang
sesuai
mmmm. Ajarkan cara
merencanakan makanan yang
sesuai program
nnnn. Rekomendasikan
resep makanan yang sesuai
dengan diet jika perlu
oooo. rujuk ke ahli gizi dan
sertakan keluarga jika perlu
82. Edukasi irigasi kolostomi
cccc. Identifikasi kebutuhan
irigasi kolostomi
dddd. Identifikasi kesiapan
kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
eeee. Monitor keberhasilan
dan kemampuan pasien dan
keluarga dalam irigasi
kolostomi
ffff. persiapan materi dan media
atau alat alat (misal set infus,
cairan irigasi, sarung tangan,
dan kantong kolostomi dan
peralatan yang dibutuhkan
lainnya)
gggg. jadwalkan pendidikan
 kesehatan sesuai
kesepakatan
hhhh. Berikan kesempatan
untuk bertanya
iiii. jelaskan tujuan, prosedur,
indikasi, kontraindikasi irigasi
kolostomi
jjjj. jelaskan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi (misalnya
cuci tangan, penggunaan
sarung tangan)
kkkk. jelaskan tindakan yang
harus dilakukan jika pada
proses irigasi didapatkan
kram abdomen yaitu
menurunkan kecepatan
tetesan cairan irigasi
llll. Jelaskan feses akan keluar
sekitar 45-60 menit setelah
cairan irigasi masuk
mmmm. jelaskan cara
mencatat tindakan yang
dilakukan dan perhatikan
warna dan kondisi stoma dan
kulit peristoma, catat warna,
konsistensi dan jumlah feses
yang keluar
nnnn. Anjurkan irigasi
kolostomi di kamar mandi
dengan kloset duduk jika
perlu
oooo. demonstrasikan cara
melakukan irigasi kolostomi
(meliputi letak gantungan
infus, irigasi dengan air
hangat, hindari adanyanya
udara, cara memasukkan
selang irigasi ke stoma,
ketinggian air irigasi, hindari
adanya udara dalam selang,
letak kantong irigasi tepat di
lubang kloset, alirkan air yang
cukup sekitar 10-15 menit)
pppp. Demonstrasikan cara
membersihkan area stoma
dan memasang kembali
kantong stoma
83. Edukasi irigasi urostomy
www. Identifikasi
kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
xxx. monitor keberhasilan
melakukan irigasi urostomy
yyy. Siapkan materi media
 dan alat-alat untuk
menjelaskan irigasi urostomy
zzz. jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien
dan keluarga
aaaa. Jelaskan tanda-tanda
urostomy tersumbat (misal
tidak ada urin nyeri abdomen)
bbbb. Jelaskan frekuensi
irigasi urostomy
cccc. Jelaskan cara
memantau haluaran urine
dddd. Demonstrasikan
prosedur irigasi urostomy
eeee. Ajarkan teknik
mencuci tangan aseptik dan
pengendalian infeksi
ffff. Anjurkan mendemonstrasikan
cuci tangan aseptik
gggg. Anjurkan melakukan
irigasi urostomy secara tepat
84. Edukasi manajemen nyeri
dddd. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
informasi
eeee. Sediakan materi dan
media pendidikan kesehatan
ffff. jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
gggg. Berikan kesempatan
untuk bertanya
hhhh. Jelaskan penyebab,
periode dan strategi
meredakan nyeri
iiii. Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
jjjj. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
kkkk. ajarkan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
85. Edukasi mobilisasi
bbb. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
informasi
ccc. Identifikasi indikasi
dan kontra indikasi mobilisasi
ddd. Monitor kemajuan
pasien atau keluarga dalam
melakukan mobilisasi
eee. Persiapkan materi
 media dan alat-alat seperti
bantal, gait bett
fff. Jadwalkan waktu pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien
dan keluarga
ggg. Beri kesempatan pada
pasien atau keluarga untuk
bertanya
hhh. jelaskan prosedur,
tujuan, indikasi dan kontra
indikasi mobilisasi serta
dampak mobilisasi
iii. ajarkan cara mengidentifikasi
sarana dan prasarana yang
mendukung untuk mobilisasi
di rumah
jjj. ajarkan cara mengidentifikasi
kemampuan mobilisasi
(seperti kekuatan otot,
rentang gerak)
kkk. demonstrasikan cara
mobilisasi di tempat tidur
(misal mekanika tubuh posisi
pasien digeser ke arah
berlawanan dari arah posisi
yang akan di miringkan,
teknik-teknik memiringkan,
penempatan posisi bantal
sebagai penyangga)
lll. demonstrasikan cara melatih
rentang gerak (misal gerak
dilakukan dengan perlahan
dimulai dan kepala ke
ekstremitas, gerakan semua
persendian sesuai tentang
gerak normal, cara melatih
rentang gerak pada sisi
ekstremitas yang parese
dengan menggunakan
ekstremitas yang normal,
frekuensi tiap gerakan)
mmm. anjurkan pasien atau
keluarga mendemonstrasikan
mobilisasi miring kanan atau
kiri latihan rentang gerak
sesuai yang telah
didemonstrasikan
86. Edukasi perawatan tracheostomy
eee. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
informasi
fff. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
 ggg. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
hhh. Berikan kesempatan
untuk bertanya
iii. anjurkan memasangkan 0
baru dengan hati-hati dan
fiksasi kembali agar tetap
berada di tempatnya
jjj. Anjurkan mengganti tali
pengikat tracheostomy secara
rutin
kkk. anjurkan
mengempiskan dan
mengembangkan cuff pipa
tracheostomy secara rutin
lll. Ajarkan cara memonitor
pernapasan
mmm. Ajarkan teknik batuk
efektif
nnn. Ajarkan cara
melepaskan tape terakhir
ostomy
ooo. Ajarkan cara
menggantikan o dalam sekali
pakai
ppp. Ajarkan cara
melepaskan k0 dengan
menggunakan tangan dan
dominan
qqq. Ajarkan cara
mengeluarkan email baru dan
siramkan dengan cairan NaCl
rrr. Ajarkan cara membersihkan
kulit sekitar trakeostomi
87. Manajemen aktivitas
88. Manajemen hiperglikemia
nnn. Identifikasi
kemungkinan penyebab
hiperglikemia
ooo. Identifikasi situasi
yang menyebabkan
kebutuhan insulin meningkat
(misal penyakit kambuhan)
ppp. Monito kadar glukosa
darah jika perlu
qqq. monitor tanda dan
gejala hiperglikemia (misal
poliuria, polidipsia, polifagia,
kelemahan, Malaise,
pandangan kabur, sakit
kepala)
rrr. Monitor intake dan output
cairan
 sss. monitor keton urin,
kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi nadi
ttt. Berikan asupan cairan oral
uuu. Konsultasi dengan
medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
vvv. Fasilitas ambulasi jika
ada hipotensi ortostatik
www. Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/ DL
xxx. Anjurkan monitor
kadar gula darah secara
mandiri
yyy. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
zzz. Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton
urin jika perlu
aaaa. ajarkan pengelolaan
diabetes (misal penggunaan
insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian
karbohidrat dan bantuan
profesional kesehatan)
bbbb. Kolaborasi pemberian
insulin jika perlu
cccc. Kolaborasi pemberian
cairan IV jika perlu
dddd. Kolaborasi pemberian
kalium jika perlu
89. Manajemen hipoglikemia
rr. Identifikasi tanda dan gejala
hipoglikemia
ss. Identifikasi kemungkinan
penyebab hipoglikemia
tt. Berikan karbohidrat
sederhana jika perlu
uu. Berikan glukagon jika perlu
vv. Berikan karbohidrat kompleks
dan protein sesuai diet
ww. Pertahankan
kepatenan jalan nafas
xx. Pertahankan akses IV jika
perlu
yy. Hubungi layanan medis
darurat jika perlu
zz. Anjurkan membawa
karbohidrat sederhana setiap
saat
aaa. Anjurkan memakai
 identitas darurat yang tepat
bbb. Anjurkan monitor
kadar gula darah
ccc. Anjurkan berdiskusi
dengan tim perawatan
diabetes tentang penyesuaian
program pengobatan
ddd. Jelaskan interaksi
antara diet, insulin atau agen
oral dan olahraga
eee. ajarkan pengelolaan
hipoglikemia (misal tanda dan
gejala, faktor resiko dan
pengobatan hipoglikemia)
fff. ajarkan perawatan mandiri
untuk mencegah hipoglikemia
(misal mengurangi insulin
atau agen oral atau
meningkatkan asupan
makanan untuk berolahraga)
ggg. Kolaborasi pemberian
dextrose jika perlu
hhh. Kolaborasi pemberian
glukagon jika perlu
90. Manajemen medikasi
z. Identifikasi penggunaan obat
sesuai resep
aa. Identifikasi masa kadaluarsa
obat
bb. Identifikasi pengetahuan dan
kemampuan menjalani
program pengobatan
cc. Monitor keefektifan dan efek
samping pemberian obat
dd. Monitor tanda dan gejala
keracunan obat
ee. Monitor darah serum (misal
elektrolit, protombin) jika perlu
ff. Monitor kepatuhan menjalani
program pengobatan
gg. Fasilitasi perubahan program
pengobatan jika perlu
hh. Sediakan sumber informasi
program pengobatan secara
visual dan tertulis
ii. fasilitasi pasien dan keluarga
melakukan penyesuaian pola
hidup akibat program
pengobatan
jj. ajarkan pasien dan keluarga
cara mengelola obat (dosis,
penyimpanan, rute dan waktu
pemberian)
kk. Ajarkan cara menangani atau
 mengurangi efek samping jika
terjadi
ll. Anjurkan menghubungi
petugas kesehatan jika terjadi
efek samping obat
91. Pemantauan hasil laboratorium
r. Identifikasi pemeriksaan
laboratorium yang diperlukan
s. Monitor hasil laboratorium
yang diperlukan
t. Periksa kesesuaian hasil
laboratorium dengan
penampilan klinis pasien
u. ambil sampel darah atau
sputum atau pus atau jaringan
atau lainnya sesuai protokol
v. Interpretasikan hasil
pemeriksaan laboratorium
w. Kolaborasi dengan dokter jika
hasil laboratorium
memerlukan intervensi media
92. Pemberian obat
pp. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
qq. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
rr. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
ss. Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sesuai
pemberian obat jika perlu
tt. Monitor efek terapetik obat
uu. Monitor efek samping,
toksisitas dan interaksi obat
vv. Perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
ww. hindari interupsi saat
mempersiapkan memverifikasi
atau mengelola obat
xx. Lakukan prinsip 6 benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
yy. Perhatikan jadwal pemberian
obat jenis hipnotik, narkotika
dan antibiotik
zz. Hindari pemberian obat yang
tidak diberi label dengan
benar
aaa. buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
bbb. Fasilitasi minum obat
ccc. Tandatangani
 pemberian narkotika sesuai
protokol
ddd. Dokumentasikan
pemberian obat dan respon
terhadap obat
eee. jelaskan jenis obat,
alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan dan efek
samping sebelum pemberian
fff. Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektivitas obat
93. Pemberian obat oral
aa. identifikasi kemungkinan
alergi interaksi dan
kontraindikasi obat (misal
gangguan menelan, nausea
atau muntah, inflamasi usus,
peristaltik menurun,
kesadaran menurun, program
puasa)
bb. Verifikasi order obat sesuai
indikasi
cc. Periksa tanggal kadaluarsa
obat
dd. Monitor efek terapetik obat
ee. Monitor efek lokal, efek
sistemik dan efek samping
obat
ff. Monitor resiko aspirasi jika
perlu
gg. Lakukan prinsip 6 benar
(pasien, obat dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
hh. Berikan obat oral sebelum
makan atau setelah makan
sesuai kebutuhan
ii. Campuran obat dengan sirup
jika perlu
jj. Taruh obat sublingual
dibawah lidah pasien
kk. jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek samping
sebelum pemberian
ll. Anjurkan tidak menelan obat
sublingual
mm. Anjurkan tidak makan
atau minum hingga seluruh
obat sublingual larut
nn. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
secara mandiri
94. Pemberian obat topikal
 lll. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
mmm. Verifikasi order obat
sesuai indikasi
nnn. Periksa tanggal
kadaluarsa obat
ooo. Monitor efek terapeutik
obat
ppp. Monitor efek lokal,
efek sistemik dan efek
samping obat
qqq. Lakukan prinsip 6
benar
rrr. Cuci tangan dan pasang
sarung tangan
sss. Berikan privasi
ttt. Bersihkan kulit
uuu. oleskan obat topikal
pada kulit atau selaput lendir
yang utuh (kecuali
penggunaan obat untuk
mengobati lesi)
vvv. jelaskan jenis obat,
alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan dan efek
samping sebelum pemberian
www. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang cara
pemberian obat secara
mandiri

148 Resiko termoregulasi tidak efektif Tujuan (T) (SLKI) :

(Beresiko mengalami kegagalan
mempertahankan suhu tubuh dalam
rentang normal), b.d :
1. Cedera otak akut
2. Dehidrasi
3. Pakaian yang tidak sesuai
dengan suhu lingkungan
4. Peningkatan area permukaan
tubuhterhadap rasio berat badan
5. Kebutuhan oksigen meningkat
6. Perubahan laju metabolism
7. Proses penyakit (misal infeksi)
8. Suhu lingkungan ekstrem
9. Suplai lemak subkutan tidak
memadai
10. Proses penuaan
11. Berat badan ekstrem
12. Efek agen farmakologis (misal
sedasi)
13. Trauma
Luaran utama :
1. Termoregulasi ekspektasi
membaik
a. Menggigil menurun (skor
5(1-5))
b. Suhu tubuh membaik
(skor 5(1-5))
c. Suhu kulit membaik (skor
5(1-5))
d. Kadar glukosa darah
membaik (skor 5(1-5))
e. Ventilasi membaik (skor
5(1-5))
f. Tekanan darah membaik
(skor 5(1-5))
Luaran tambahan :
1. Adaptasi neonatus ekspektasi
membaik
a. Berat badan meningkat
(skor 5(1-5))
 b. Membrane mukosa kering
menurun (skor 5(1-5))
c. Kulit kering menurun (skor
5 (1-5))
d. Skelera kuning menurun
(skor 5(1-5))
e. Aktifitas ekstermitas
membaik (skor5(1-5))
f. Respon terhadap stimulus
sensorik membaik (skor
5(1-5))

2. Perfusi perifer ekspektasi

meningkat
a. Denyut nadi perifer
meningkat (skor 5(1-5))
b. Warna kulit pucat
menurun (skor 5(1-5))
c. Edema perifer menurun
(skor 5 (1-5))
d. Kram otot menurun (skor
5(1-5))
e. Pengisian kapiler
membaik (skor 5 (1-5))
f. Akral membaik (skor 5(1-
5))
g. Turgor kulit membaik (skor
5 (1-5))

3. Status kenyamanan
ekspektasi meningkat
a. Kesejahteraan fisik
meningkat (skor 5(1-5))
b. Kesejahteraan psokologis
meningkat (skor 5(1-5))
c. Keluhan tidak nyaman
menurun (skor 5 (1-5))
d. Gelisah menurun (skor
5(1-5))
e. Memori masa lalu
membaik (skor 5(1-5))
f. Kewaspadaan membaik
(skor 5(1-5))

4. Termoregulasi neonatus
ekspektasi membaik
a. Mengigil meningkat (skor
5(1-5))
b. Konsumsi oksigen
meningkat (skor 5(1-5))
c. Suhu tubuh menurun (skor
5(1-5))
d. Suhu kulit menurun (skor
5(1-5))

149 Termoregulasi tidak efektif
(kegagalan mempertahankan suhu
tubuh dalam rentang normal) b.d :
1. Stimulasi pusat termoregulasi
hipotalamus
2. Fluktuasi suhu lingkungan
3. Proses penyakit (misal infeksi)
4. Proses penuaan
5. Dehidrasi
6. Ketidaksesuaian pakaian
dengan suhu lingkungan
7. Pengingkatan kebutuhan
oksigen
8. Perubahan laju metabolisme
9. Suhu lingkungan ekstrem
10. Ketidakadekuatan suplai lemak
subkutan
11. Berat badan ekstrem
12. Efek agen farmakologis (misal
sedasi)
13. Cedera medula spinalis
14. Infeksi/sepsis
15. Pembedahan
16. Cedera otak akut
17. Trauma
DS :
e. Frekuensi nadi menurun
(skor 5(1-5))
f. Kadar glukosa darah
menurun (skor 5(1-5))
5. Tingkat cedera ekpektasi
menurun
a. Toleransi aktifitas
meningkat (skor 5(1-5))
b. Nafsu makan meningkat
(skor 5(1-5))
c. Toleransi makan
meningkat (skor 5(1-5))
d. Kejadian cedera menurun
(skor 5(1-5))
e. Luka lecet menurun (skor
5(1-5))
f. Ketegangan otot menurun
(skor 5(1-5))
g. Tekanan darah membaik
(skor 5(1-5))
h. Frekuensi nadi membaik
(skor 5(1-5))
i. Frekuensi nafas membaik
(skor 5(1-5))
j. Pola istirahat membaik
(skor 5(1-5))
Tujuan (T) (SLKI) :
Luaran utama :
1. Termoregulasi ekspektasi
membaik
a. Menggigil menurun (skor 5(1-
5))
b. Suhu tubuh membaik (skor
5(1-5))
c. Suhu kulit membaik (skor 5(1-
5))
d. Kadar glukosa darah
membaik (skor 5(1-5))
e. Ventilasi membaik (skor 5(1-
5))
f. Tekanan darah membaik
(skor 5(1-5))
Luaran tambahan :
1. Adaptasi neonatus ekspektasi
membaik
a. Berat badan meningkat
(skor 5(1-5))
b. Membrane mukosa kering
menurun (skor 5(1-5))
c. Kulit kering menurun (skor
5 (1-5))
d. Skelera kuning menurun
- (skor 5(1-5))
DO :
1. Kulit dingin / hangat
2. Menggigil
3. Suhu tubuh fluktuatif
4. Piloereksi (berdirinya rambut di
tubuh untuk menahan udara
yang berkontak dengan kulit
sehingga akan terbentuk lapisan
udara hangat yang berfungsi
sebagai insulator)
5. Pengisian kapiler > 3 detik
6. Tekanan darah meningkat
7. Pucat
8. Frekuensi nafas meningkat
9. Takikardia
10. Kejang
11. Kulit kemerahan
12. Dasar kuku sianotik
e. Aktifitas ekstermitas
membaik (skor5(1-5))
f. Respon terhadap stimulus
sensorik membaik (skor
5(1-5))
2. Perfusi perifer ekpektasi
membaik
a. Denyut nadi perifer
meningkat (skor 5(1-5))
b. Warna kulit pucat
menurun (skor 5(1-5))
c. Edema perifer menurun
(skor 5 (1-5))
d. Kram otot menurun (skor
5(1-5))
e. Pengisian kapiler
membaik (skor 5 (1-5))
f. Akral membaik (skor 5(1-
5))
g. Turgor kulit membaik (skor
5 (1-5))
3. Status kenyamanan
ekspektasi meningkat
a. Kesejahteraan fisik
meningkat (skor 5(1-5))
b. Kesejahteraan psokologis
meningkat (skor 5(1-5))
c. Keluhan tidak nyaman
menurun (skor 5 (1-5))
d. Gelisah menurun (skor
5(1-5))
e. Memori masa lalu
membaik (skor 5(1-5))
f. Kewaspadaan membaik
(skor 5(1-5))
4. Termoregulasi neonatus
ekspektasi membaik
a. Mengigil meningkat (skor
5(1-5))
b. Konsumsi oksigen
meningkat (skor 5(1-5))
c. Suhu tubuh menurun (skor
5(1-5))
d. Suhu kulit menurun (skor
5(1-5))
e. Frekuensi nadi menurun
(skor 5(1-5))
f. Kadar glukosa darah
menurun (skor 5(1-5))
5. Tingkat cedera ekpektasi
menurun
a. Toleransi aktifitas
meningkat (skor 5(1-5))
b. Nafsu makan meningkat
(skor 5(1-5))
c. Toleransi makan
meningkat (skor 5(1-5))
d. Kejadian cedera menurun
(skor 5(1-5))
e. Luka lecet menurun (skor
5(1-5))
f. Ketegangan otot menurun
(skor 5(1-5))
g. Tekanan darah membaik
(skor 5(1-5))
h. Frekuensi nadi membaik
(skor 5(1-5))
i. Frekuensi nafas membaik
(skor 5(1-5))
j. Pola istirahat membaik
(skor 5(1-5))