BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Era globalisasi dalam bidang kesehatan sudah mulai berkembang di Indonesia.Banyak

Rumah Sakit berstandar Internasional yang berada di Indonesia.Rumah sakit ini menjanjikan
pelayanan yang paripurna dengan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien. Hal ini sesuai
dengan amanah undang-undang nomor 44 tentang Rumah Sakit yang menyebutkan bahwa
Rumah Sakit diselenggarakan berasaskan Pancasila dan berdasarkan kepada nilai
kemanusiaan,etika dan profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien,serta mempunyai fungsi sosial. Amanah ini
disambut dengan baik oleh setiap rumah sakit di Indonesia, termasuk RSUD JATI PADANG

RSUD JATI PADANG mempunyai salah satu misi yaitu menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang paripurna, bermutu kelas dunia, menjamin keselamatan pasien dan menjangkau
seluruh lapisan masyarakat.Untuk melaksanakan misi ini memerlukan peran perawat yang
sangat besar melalui pelayanan asuhan keperawatan yang professional, holistik dan
komrehenship.Selain itu, mutu profesi keperawatan menjadi salah satu pendukung dalam
mengemban misi mulia ini.Untuk mencapai Goog clinical Governance, memelihara dan
meningkatkan mutu profesi keperawatan memerlukan sebuah evaluasi professional secara
berkesinambungan.Evaluasi ini bisa dilaksanakan dengan audit keperawatan.

Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan
keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis atau data
pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan.Gillies menyatakan bahwa audit keperawatan
merupakan suatu proses analisa data yang menilai tentang struktur, proses dan hasil asuhan
keperawatan.

Audit keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang terdiri dari menentukan topik,
menentukan kriteria dan standar, mengumpulkan data, menganalisa data, menetapkan
perubahan, dan melaksanakan re audit. Rangkaian kegiatan ini di sebut dengan siklus audit
keperawatan. Siklus audit keperawatan harus dilaksanakan secara kontinyu proses asuhan
keperawatan komprehenship di rumah sakit.siklus audit ini diharapkan mampu memotret
kualitas mutu profesi dan pelayanan asuhan keperawatan, dengan demikian bias dilaksanakan
perbaikan. Audit keperawatan harus dilaksanakan dengan integritas yang tinggi oleh tim
independen keperawatan dengan regulasi yang jelas, maka perlu disusun panduan audit
keperawatan.

B. Tujuan panduan audit keperawatan

1
 1. Tujuan umum
Memberikan acuan pelaksanaan audit keperawatan dalam rangka memelihara dan
meningkatkan mutu profesi dan mutu pelayanan keperawatan serta menjamin keselamatan
pasien.
2. Tujuan khusus
a) Memberikan panduan komite keperawatan dalam melaksanakan audit keperawatan
b) Memberikan panduan tim audit keperawatan dalam melaksanakan audit keperawatan
c) Menjamin penyelenggaraan audit keperawatan yang berkualitas dan professional dalam
mengevaluasi mutu profesi dan layanan asuhan keperawatan.

C. Landasan hukum
1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang No. 38 tentang Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 49 tahun 2013, tentang Komite Keperawatan Rumah
Sakit
5. Surat keputusan Direktur Nomor: 27/YJJP/A/XII/2016 tentang Pemberlakuan Peraturan
Internal (Hospital Bylaws) di RSUD JATI PADANG
6. Surat Keputusan Direktur Nomor: 69/S1. RSAJ/SK/X/2015 tentang Pembentukan
Organisasi Komite Keperawatan di RSUD JATI PADANG
7. Surat Keputusan Direktur Nomor : 22/S1. RSAJ/SK/X/2015 tentang Fungsi, Tugas
Pokok, Wewenang, Tanggung Jawab dan Uraian Tugas Komite Keperawatan RSUD
JATI PADANG

2
 BAB II
AUDIT KEPERAWATAN

A. Pengertian
1. Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan
keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis dan data
pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan.
2. Auditor adalah tenaga keperawatan atau tim yang melaksanakan audit keperawatan.
3. Auditee adalah individu tenaga keperawatan, unit kerja, atau kelompok profesi
keperawatan yang akan di audit. Auditee harus bekerjasama dan membantu terlaksananya
proses audit keperawatan dengan memberikan akses dan fasilitas yang diperlukan untuk
menyelesaikan audit, mengkaji rekomendasi dan kesimpulan audit, dan menerapkan setiap
tindakan korektif yang diperlukan.
4. Komite keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi
utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi.
5. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
6. Kewenangan klinis tenaga keperawatan adalah uraian intervensi keperawatan yang
dilakukan oleh tenaga keperawatan berdasarkan area praktiknya.
7. Kewenangan klinis (clinical privilege) hak khusus seorang tenaga keperawatan untuk
melakukan sekelompok pelayanan keperawatan/kebidanan tertentu dalam lingkungan
rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan hasil kredensial.
8. Penugasan klinis adalah penugasan direktur rumah sakit kepada tenaga keperawatan untuk
melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di rumah sakit tersebut berdasarkan
daftar kewenangan klinis.
9. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenangan klinis.
10. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah memiliki
kewenangan klinis untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.
11. Peraturan internal tenaga keperawatan adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis
untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di rumah sakit.
12. Mitra bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan reputasi dan kompetensi
yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga keperawatan.
13. Buku putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh tenaga
keperawatan yang digunakan untuk menentukan kewenangan klinis.
14. Tenaga keperawatan adalah seluruh tenaga perawat, bidan, di RSUD JATI PADANG

3
B. Klasifikasi
Audit keperawatan ada dua macam, yaitu :
1. Audit kasus (insiden) keperawatan, adalah proses evaluasi secara professional terhadap
mutu profesi tenaga keperawatan dan pelayanan asuhan keperawatan oleh tenaga
keperawatan berdasarkan peristiwa yang terjadi selama proses pelayanan asuhan
keperawatan.
2. Audit klinik keperawatan, adalah proses evaluasi secara professional terhadap mutu profesi
tenaga keperawatan dan pelayanan asuhan keperawatan yang dilaksanakan oleh tenaga
keperawatan secara periodik dan terencana.

4
 BAB III
TATA LAKSANA AUDIT KASUS KEPERAWATAN

A. Tujuan audit kasus keperawatan

1. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RSUD JATI
PADANG
2. Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RSUD JATI PADANG
3. Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RSUD JATI PADANG
4. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatan di RSUD JATI PADANG
5. Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan keperawatan
di RSUD JATI PADANG
6. Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai kebutuhan pasien
dan standar pelayanan keperawatan di RSUD JATI PADANG.

B. Pelaksana audit kasus keperawatan

Audit kasus keperawatan dilaksanakan oleh sub komite mutu profesi keperawatan setelah
mendapatkan disposisi dari ketua komite keperawatan RSUD JATI PADANG

Sasaran audit kasus keperawatan

Sasaran audit kasus keperawatan adalah tenaga keperawatan yang mengalami dugaan
pelanggaran dalam melaksanakan tugas profesi baik pelanggaran etik maupun disiplin profesi.

C. Target audit kasus keperawatan

1. Dilaksanakan audit kasus untuk setiap tenaga keperawatan yang diduga melaksanakan
pelanggaran dalam praktik.
2. Ditemukannya problem solving terhadap setiap kasus keperawatan yang diaudit.
3. Meningkatnya kompetensi tenaga keperawatan sesuai area praktik.
4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan kompetensi dan standar
pelayanan.

D. Lingkup audit kasus keperawatan

7. Mutu profesi tenaga keperawatan meliputi komponen knowledge, attitude dan skill.Mutu
profesi tenaga keperawatan mempengaruhi kualitas pelayanan keperawatan dan
keselamatan pasien. Mutu profesi tenaga keperawatan harus dipelihara secara kontinyu dan
komprehenship. Setiap dugaan pelanggaran praktik keperawatan harus dilaksanakan
penatalaksanaan dengan pendekatan manajemen yang sistematis melalui audit kasus
keperawatan. Dengan demikian misi RSUD JATI PADANG untuk menyelenggarakan
pelayanan yang paripurna, bermutu kelas dunia, mengutamakan keselamatan pasien dapat
terwujud.

5
E. Metode audit kasus keperawatan
1. Studi kasus
2. Observasi langsung
3. Interview
4. Investigasi
5. Validasi pihak ketiga

F. Tahapan audit kasus keperawatan

Tahapan audit kasus keperawatan meliputi :

1. Membuat design audit

2. Mengumpulkan data kasus yang akan dilakukan audit
3. Menindaklanjuti hasil audit
4. Melakukan re-audit (second audit cycle)

Uraian kegiatan audit kasus keperawatan meliputi :

1. Ketua komite keperawatan menerima disposisi atau penugasan dari direksi untuk
melaksanakan audit terhadap insiden/kasus keperawatan.
2. Ketua komite keperawatan melaksanakan koordinasi dengan sub komite mutu profesi, sub
komite kredensial,sub komite etik dan disiplin, dan seminatan keperawatan.
3. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun kriteria dan standar audit insiden/kasus
keperawatan.
4. Sub komite mutu profesi keperawatan mengumpulkan dan melaksanakan verifikasi data
yang dibutuhkan.
5. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun jadwal audit insiden/kasus keperawatan.
6. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan koordinasi tentang jadwal audit
insiden/kasus keperawatan kepada auditee dan pihak terkait.
7. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan audit yang dihadiri oleh auditee yang
terkait.
8. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan analisa data dan merumuskan
masalah.
9. Sub komite keperawatan menentukanproblem solving dan rencana tindak lanjut.
10. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun laporan kegiatan audit insiden/kasus
keperawatankepada ketua komite keperawatan.
11. Ketua komite keperawatan menyusun dan menyampaikan rekomendasi kepada direktur
utama berdasarkanhasil audit insiden/kasus keperawatan.

G. Alur pelaporan audit kasus keperawatan

6
Alur pelaporan dari audit kasus keperawatan antara lain :

1. Sub komite mutu profesi keperawatan.

a. Menyusun laporan kegiatan audit kasus keperawatan.
b. Menyertakan bukti kegiatan audit kasus keperawatan.
2. Ketua komite keperawatan.
a. Melakukan analisalaporan kegiatan audit kasus keperawatan.
b. Membuat laporan kegiatan audit kasus keperawatan.
c. Merekomendasikan hasil audit kasus keperawatan kepada direksi.

7
 BAB IV
TATA LAKSANA KLINIK KEPERAWATAN

A. Tujuan audit klinik keperawatan

Tujuan audit klinik keperawatan RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar antara lain :

1. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS. Akademis Jaury
Jusuf Putera Makassar
2. Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf
Putera Makassar.
3. Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera
Makassar.
4. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatan di RS. Akademis Jaury
Jusuf Putera Makassar.
5. Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan
keperawatan di Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar.
6. Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai kebutuhan
pasien dan standar pelayanan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar.

B. Pelaksanaan audit klinik keperawatan

Audit klinik keperawatan dilaksanakan oleh sub komite mutu profesi keperawatan setelah
mendapatkan disposisi dari ketua komite keperawatan RS. Akademis Jaury Jusuf Putera
Makassar Selanjutnya sub komite mutu profesi keperawatan membentuk tim audit klinik
keperawatan yang terdiri dari :

1. Komite keperawatan, dalam hal ini sub komite mutu profesi keperawatan yang bertugas
menentukan dan memfasilitasi jalannaya proses audit klinik keperawatan dengan baik.
2. Seminatan keperawatan yang terlibat langsung dalam proses pelayanan keperawatan
sesuai topik audit klinik keperawatan.
3. Staff rekam medic yang terpilih harus sudah terlatih dan tidak berganti-ganti serta
memiliki tupoksi sebagai asisten audit klinik.

C. Sasaran audit klinik keperawatan

Sasaran audit klinik keperawatan adalah asuhan keperawatan dalam pemberian pelayanan
keperawatan pada pasien di klinik. Sasaran audit klinik keperawatan ini dimaksudkan untuk
melihat kesesuaian proses pelayanan keperawatan dengan standar yang telah disetujui untuk
mendapatkan pelayanan keperawatan yang optimal.proses keperawatan meliputi pengkajian,
diagnose keperawatan,rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.

D. Target audit klinik keperawatan

8
 1. Dilaksanakan audit klinik keperawatan setiap enam bulan terhadap proses pelayanan
asuhan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar
2. Dilaksanakan proses perbaikan terhadap proses pelayanan asuhan keperawatan di RS.
Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar.
3. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS. Akademis
Jaury Jusuf Putera Makassar.
4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan kompetensi dan standar
pelayanan.

E. Lingkup audit klinik keperawatan

Mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan dipengaruhi oleh input, proses dan
lingkungan (environment). Proses asuhan keperawatan ahrus di pertahankan dan dipelihara
sesuai dengan standar yang berlaku di rumah sakit. Aplikasi proses keperawatan RS. Akademis
Jaury Jusuf Putera Makassar harus dilakukan dengan nilai Rumah Sakit yang meliputi
kepercayaan, integritas, peduli, professional, efisien dan kebersamaan. Untuk menjamin
profesionalitas proses asuhan keperawatan perlu dilaksanakan monitoring dan evaluasi melalui
sebuah audit klinik keperawatan. Dengan demikian mutu profesi dan kualitas pelayanan
keperawatan bias optimal dan misi RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar untuk
menyelenggarakan pelayanan yang paripurna, bermutu kelas dunia, mengutamakan
keselamatan pasien dapat terwujud.

F. Metode audit klinik keperawatan

Audit klinik keperawatan yang dilaksanakan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar
merupakan audit proses dengan cara review dokumen. Metode pengumpulan data yang
digunakan antara lain :

1. Retrospektif
Data yang digunakan adalah data lampau.Data yang diperlukan telah dikumpulkan
secara rutin. Keuntungan metode prospektif adalah bias dilakukan lebih mudah dan bias
dilihat di status. Kerugian metode prospektif adalah kesulitan/tidak bias diperbaiki
secara langsung.
Missal : data sudah ada di computer, rekam medis, dll.
2. Konkuren
Metode ini dilaksanakan dengan menilai proses pelayanan asuhan keperawatan yang
sedang berlangsung. Keuntungan metode konkuren adalah perbaikan bias langsung
dilaksanakan. Kerugian metode konkuren adalah subjek tidak mau/malu menyampaikan
data yang akurat.
3. Prospektif

9
 Data yang digunakan adalah data baru pada saat pasien masuk. Data ini digunakan untuk
menilai proses asuhan keperawatan yang akan dating. Keuntungan metode prospektif
adalah bias dilakukan menggunakan estimasi yang pernah dilakukan. Kerugian
prospektif adalah belum bias diprediksi apa yang perlu diperbaiki.

G. Tahapan audit klinik keperawatan

Langkah-langkah dalam audit klinik keperawatan antara lain :

1. Persiapan
a) Sub komite mutu profesi melaksanakan koordinasi dengan ketua komite
keperawatan untuk memilih dan menetapkan topic dan judul klinik keperawatan.
b) Ketua komite keperawatan membentuk tim audit klinik keperawatan yang terdiri
dari komite keperawatan, seminatan keperawatan dan tenaga rekam medis.
c) Tim audit klinik keperawatan menyusun kriteria, dan standar audit.
d) Tim audit klinik keperawatan memilih dan menentukan populasi dan sampel
audit.
e) Tim audit klinik keperawatan menyusun instrument audit.
f) Tim audit klinik keperawatan menyusun proposal audit klinik keperawatan.
g) Tim audit klinik keperawatan mengusulkan proposal audit klinik keperawatan
kepada direksi melalui ketua komite keperawatan.
h) Ketua komite keperawatan menerima rekomendasi pelaksanaan audit klinik
keperawatan dari direksi.
i) Ketua komite keperawatan memberikan disposisi pelaksanaan audit klinik
keperawatan kepada tim audit klinik keperawatan.
j) Tim audit keperawatan melaksanakan koordinasi perijinan kepada pihak terkait.

2. Pelaksanaan
Pelaksanaan audit klinik keperawatan selanjutnya dilaksanakan oleh tim audit klinik
keperawatan sebagai berikut :
a) Mengumpulkan data audit klinik keperawatan.
b) Melaksanakan analisa data audit klinik keperawatan.
c) Menetapkan perubahan/Plan Of Action (POA).
d) Melaksanakan re-audit klinik keperawatan.
e) Melaksanakan analisa hasil re-audit klinik keperawatan.
f) Menyusun kesimpulan dari hasil re-audit klinik keperawatan.
g) Mendokumentasikan hasil kegiatan audit klinik keperawatan.
h) Menyusun laporan audit klinik keperawatan.
i) Melaporkan hasil audit klinik keperawatan kepada direksi dalam bentuk
rekomendasi melalui ketua komite keperawatan.

10
Tahapan (proses) audit klinik keperawatan dilaksanakan sesuai dengan bagan berikut:

1. MENENTUKAN
TOPIK

2. MENENTUKAN
6. RE-AUDIT KRITERIA DAN
STANDAR

5. MENETAPKAN 3. PENGUMPULAN
PERUBAHAN DATA

ANALISA DATA

Bagan. 4.1 Proses audit klinik keperawatan

11
1. Memilih dan menentukan topik audit

Hal yang harus diperhatikan pada saat memilih dan menentukan topikaudit :

a) Fokus audit klinik keperawatan.

Fokus audit klinik keperawatan meliputi :

1) Audit struktur
Dilakukan untuk menentukan apa yang dibutuhkan agar standar dapat
terpenuhi. Missal: sarana prasarana, jumlah SDM, dll.
2) Audit proses
Fokus pada bagaimana proses pelayanan asuhan keperawatan dilaksanakan.
Misal: prosedur, pelayanan, dll.
3) Audit hasil
Fokus pada hasil dari intervensi keperawatan yang dilaksanakan, apakah
memberi perubahan terhadap status kesehatan pasien.
4) Audit klinik keperawatan di RSUD JATI PADANG
berfokus pada PROSES. Hal ini dilaksanakan untuk melihat kesesuaian proses
pelayanan asuhan keperawatan dengan standar yang telah disetujui dan
ditetapkan.

b) Menentukan topik audit klinik keperawatan.

Topik audit keperawatan dipilih berdasarkan :

1) Pilih topik yang dapat diperbaiki. Hindari pemilihan topic pada area yang tidak
mungkin/kecil kemungkinannya untuk dilakukan peningkatan.
2) Topik dipilih berdasarkan pelayanan/kegiatan/diagnose yang high risk,high
cost, high volume dan problem prone (cenderung menimbulkan masalah).
3) Topik yang dipilih harus mendapat dukungan atau konsensus dari seluruh
meminatan keperawatan.
4) Topik yang dipilih harus memiliki clinical guidelines yang ada di RSUD JATI
PADANG
c) Menentukan latar belakang, tujuan dan sasaran audit.
1) Latar belakang
Latar belakang merupakan rasionalitas atau justifikasi topic audit yang dipilih.
Dalam latar belakang perlu dijelaskan pengertian singkat dari penyakit/tindakan
dan diagnosa keperawatan yang dijadikan topik audit. Selain itu juga perlu
dicantumkan data epidemiologi baik internasional,nasional maupun di RSUD
JATI PADANG ketersediaan guidelines (pedoman) dan beberapa isi pentingnya
serta permasalahan yang ada.
2) Tujuan audit

12
 Tujuan audit klinik keperawatan harus dapat menggambarkan struktur umum dari
audit yang dilakukan. Tujuan dibuat untuk memastikan atau memperbaiki mutu
pelayanan kesehatan.Tujuan tidak hanya menghitung jumlah atau memeriksa/
mengetahui suatu masalah.
3) Sasaran
Sasaran audit adalah menjelaskan langkah-langkah yang harus dilakukan untuk
mencapai tujuan umum audit menggunakan aspek dimensi mutu sebagai fokus
audit yang dilakukan.
Sasaran audit keperawatan ditulis menggunakan kata-kata “untuk meyakinkan
bahwa………..). aspek dimensi mutu yang digunakan dalam sasaran audit klinik
keperawatan adalah :
 Appropriateness
Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah sesuai.
 Timeliness
Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah tepat waktu.
 Effectiveness
Apakah penatalaksanaan yang diberikan memberikan sesuai hasil yang
diharapkan.
Dimensi mutu yang tidak terlalu menjadi fokus dalam audit klinik
keperawatan adalah:
 Acceptability
Apakah pasien pasien puas dengan pelayanan yang diberikan.
Acceptability tidak menjadi fokus karena lebih melibatkan pasien dan
dilakukan oleh tim penelitian.
 Accessibility
Apakah pasien mudah mendapatkan pelayanan.Accessibility tidak jadi
fokus karena sudah dibahas saat pemilihan topik.
 Efficiency
Apakah terapi/tindakan yang diberikan menggunakan biaya, tenaga, dan
sumber daya yang minimal.Efficiency tidak jadi fokus karena baru dapat
dicapai saat peningkatan pelayanan telah dilakukan.
 Equity
Apakah perawatan yang tersedia bias dirasakan merata. Equity tidak jadi
fokus karena sudah dibahas saat pemilihan topik.
2. Menentukan kriteria dan standar audit

Kriteria yang digunakan dalam audit klinik keperawatan adalah kriteria proses.
Kriteria input tidak lazim digunakan karena terkait dengan keterbatasan anggaran dan
merupakan masalah manajemen, sehingga siklus audit tidak bias lengkap. Sementara
kriteria output sulit diukur karena terkait dengan faktor lain (misal :penyakit penyerta,
LOS, komplikasi, dll).

13
Hal yang diperhatikan dalam menyusun kriteria audit klinik keperawatan antara lain :
a) Jumlah kriteria tidak terlalu banyak(6-10 kriteria).
b) Penulisan bias menggunakan bantuan :”harus dilakukan…”, “harus ada….”,atau
“harus tidak ada….”.
c) Menggunakan kaidah SMART
 Specific: jelas dan khusus, tidak ambigu, dan bebas dari kepentingan tertentu.
 Measurable: dapat diukur.
 Agreed: disetujui oleh semua pihak.
 Relevant:sesuai.
 Theoretically sound: berdasarkan bukti klinis yang terbaik dan terbaru,
berdasarkan regulasi yang ada di ……………………..
d) Kriteria harus spesifik, tidak terlalu luas.
Contoh:
Kasus :DHF
Kriteria :melakukan terapi cairan sesuai standar (terlalu luas)
Seharusnya :diberikan cairan RL ( spesifik)
e) Kriteria audit keperawatan bukan kriteria diagnosis.
Contoh:
Kasus :pneumonia
Kriteria diagnosis :demam, sesak nafas, batuk.
Kriteria audit :dilakukan pemeriksaan suhu tubuh, frekuensi RR, riwayat
batuk, dll.
Setelah menentukan kriteria audit, langkah selanjutnya adalah menyusun standar,
perkecualian,petunjuk pengambilan data, variasi, memilih populasi dan sampel antara
lain sebagai berikut:
a) Standar
Digunakan untuk menentukan apakah catatan medic memenuhi kriteria
pedoman audit klinik atau tidak. Standar merupakan batasan harus ada (100 %)
atau tidak ada (0%) pada masing-masing unsur.
b) Perkecualian
Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi sebuah
catatan medic untuk tidak memenuhi standar. Perkecualian ( Justifikasi) harus
berhubungan dengan kondisi klinis pasien. Perkecualian ( Justifikasi ) tidak
boleh berhubungan dengan hal diluar klinis pasien, misalnya manajemen,
sarana,dll.
c) Petunjuk pengumpulan data
Menunjukkan bagian-bagian mana dari catatan medik yang dapat dipercaya
sebagai sumber data.Petunjuk yang terdapat dalam rekam medic harus ditulis
secara obyektif dan semua istilah harus disebutkan secara lengkap.
d) Variabel

14
 Variable adalah hal-hal tertentu, baik dari aspek rumah sakit, dokter, perawat,
pasien, yang mungkin mempengaruhi mutu pelayanan.Variable juga
menunjukkan kemungkinan ada pola dalam mutu pelayanan yang diberikan
pada pasien.

Table 4.1.contoh kriteria dan standart audit.

No Kriteria Standar Perkecualian Petunjuk
pengumpulan data
1 Harus ada pengkajian 100% Tidak ada Assesmen awal pasien
Nyeri meliputi pengecualian rawat inap
PQRST dan score (RMI.0013.Rev.1.Hal.
nyeri 1,2,4)
2 Harus sesuai antara 100% Tidak ada Assesmen awal pasien
rencana tindakan dan pengecualian rawat inap
score nyeri (RMI.0013.Rev.1.Hal.
1,2,4)
Lembar interdisiplin
(RMI.00263(RM 44).
Hal 1-2)
3 Dalam rencana 100% Tidak ada Assesmen awal pasien
tindakanada tujuan pengecualian rawat inap
yang menganut (RMI.0013.Rev.1.Hal.
kaidah SMART 1,2,4)
Lembar interdisiplin
(RMI.00263(RM 44).
Hal 1-2)

4 Harus sesuai antara 100% Tidak ada Assesmen awal pasien

tindakan pengecualian rawat inap
keperawatan dengan (RMI.0013.Rev.1.Hal.
rencana tindakan 1,2,4)
keperawatan Lembar catatan
terintegrasi
(RMI.00037.Rev.1)
Lembar interdisiplin
(RMI.00263(RM 44).
Hal 1-2)
5 Harus ada pengkajian 100% Tidak ada Lembar catatan
ulang setiap pengecualian terintegrasi
pergantian shif (RMI.00037.Rev.1)
meliputi Lembar assesmen
KU,TTV,dan gejala lanjutan dan
penyerta yang monitoring
memperberat nyeri. ((RMI.00160(RM
5)Rev.1)

15
6 Pada skala nyeri 1-3 : 100% Score nyeri VAS>6 Assesmen awal pasien
harus ada rencana rawat inap
tindakan dan (RMI.0013.Rev.1.Hal.
tindakan mandiri 1,2,4)
perawat (relaksasi Lembar catatan
dan distraksi) terintegrasi
(RMI.00037.Rev.1)
Lembar interdisiplin
(RMI.00263(RM 44).
Hal 1-2)

e) Populasi dan sampel

Sampel ditentukan berdasarkan jenis audit yang akan dilakukan. Jenis audit
tersebut meliputi :
1. Audit ilmiah(research).
Untuk keperluan publikasi ilmiah dengan skala nasional/internasional.Audit
ini membutuhkan sampel yang valid untuk memperkuat hasil penelitian.
2. Audit pragmatis/internal
Sampel yang digunakan meliputi jumlah pasien yang diperlukan agar para
klinisi senior bersedia melakukan perubahan berdasarkan hasil audit.Jumlah
sampel tidak terlalu banyak, berkisar 20-50 pasien sudah cukup untuk
melihat kesesuaian di lapangan dengan kriteria audit.Jumlah sampel yang
terlalu besar menyita waktu dan sumber daya.
Audit klinik keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar
rmerupakan audit pragmatis/internal. Pengambilan sampel dilaksanakan
dengan metode simple random sampling. Sampel ditetapkan berdasarkan
pada empat variabel :
1) Jumlah populasi
2) Tingkat ketetapan ( degree off accuracy).
Tingkat ketidaktepatan yang digunakan adalah 5 %.
3) Tingkat kepercayaan ( Degree of Confidence)
Tingkat kepercayaan yang digunakan adalah 95%.
4) Frekuensi kesesuaian dengan kriteria audit.
Panduan dalam menentukan jumlah sampel audit keperawatan di RS.
Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar selanjutnya bisa dilihat pada
table berikut :

16
Tabel 4.2.panduan ukuran sampel Audit Klinik Keperawatan.

Ukuran Populasi Ukuran Sampel ( Confidence 95%,

No Accuracy 5%)
50 44
1
100 79
2
150 108
3
200 132
4
500 217
5
1000 278
6
2000 322
7
5000 357
8

3. Mengumpulkan Data
Langkah dalam pengumpulan data audit klinik keperawatan meliputi:
a) Ambil rekam medik yang menjadi sampel audit.
b) Lihat apakah setiap kriteria yang ditentukan dalam pedoman audit telah
terpenuhi dalam rekam medis tersebut ( lihat kesesuaian)
c) Tentukan hasil audit apakah sudah sesuai dengan kriteria, tidak sesuai
kriteria namun memenuhi perkecualian atau tidak sesuai kriteria dan
tidak memenuhi perkecualian (lihat kode hasil audit).
d) Tulis hasil audit dalam bentuk kode.

Kode Keterangan

Kode 1 Data pada rekam medik sesuai dengan kriteria.

Kode 2 Data pada rekam medik tidak sesuai dengan kriteria tapi
memenuhi perkecualian (ada alasan/justifikasi ketidaksesuaian
tersebut)
Data pada rekam medik tidak sesuai dengan kriteria dan tidak
Kode 3 memenuhi perkecualian ( tidak ada alasan/justifikasi
ketidaksesuaian tersebut)

e) Memisahkan rekam medik yang mengandung penyimpanan ( tidak

sesuai kriteria) berdasarkan pedoman dan instrument audit yang telah
disusun oleh tim audit.

17
4. Menganalisa data
Pengumpulan data dan analisa data menggunakan tool statistik. Analisa data
audit klinik keperawatan dilakukan untuk menghitung tingkat kepatuhan
secara umum, mengidentifikasi pola dan penyebab penyimpangan. Data
audit klinik keperawatan dianalisa dengan :
a) Statistic deskriptif
Data audit umum berbentuk data numeric yang dapat disajikan dalam
bentuk tendensi (mean,median dan modus) dan rentang nilai ( range )
yang kemudian ditampilkan dalam bentuk table atau grafik.
b) Quality Tool
Quality tools dilaksanakan oleh anggota tim audit keperawatan. Quality
tolls digunakan untuk menentukan dan menemukan penyebab gambaran
ketidaksesuaian antara kenyataan dengan kriteria standar. Quality tolls
yang digunakan adalah RCA (Root Cause Analysis) atau Isikawa ( Fish
Bone).
5. Menetapkan perubahan
Perubahan merupakan landasan tim audit klinik keperawatan untuk
merekomendasikan kepada direktur utama rumah sakit melalui komite
keperawatan. Kriteria perubahan ditetapkan berdasarkan :
a) Perubahan ditunjukkan pada unit, bagian yang kompeten, yaitu yang
terlibat langsung dalam proses pelayanan kesehatan sesuai topik audit.
b) Perubahan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu ( Ada dateline)
c) Disusun rencana tindak lanjut (POA) dengan penanggung jawab dan
waktu yang jelas.
d) Tanggung jawab melakukan perubahan ditegaskan dan
dikomunikasikan kepada pihak yang berkepentingan (Tupoksi jelas).
e) Jangka waktu melaksanakan perubahan maksimal tiga bulan. Setelah
pelaksanaan perubahan diberikan masa waktu 3 bulan sebelum
dilaksanakan re u=audit. Hal ini dimaksudkan agar jumlah sampel yang
diharapkan mendekati jumlah sampel audit.
6. Melakukan Re-Audit
Re-audit klinik keperawatan dilaksanakan unutk mengetahui apakah telah
terjadi perubahan kualitas asuhan keperawatan setelah dilaksanakan
perbaikan sesuai dengan POA yang sudah ditetapkan. Jumlah sampel,
proses dan instrument re-audit sama dengan audit klinik keperawatan yang
sudah dilaksanakan. Setelah proses re-audit selesai, dilaksanakan uji
statistic untuk mengetahui perbandingan dan perubahan antara hasil audit
dengan hasil re-audit. Uji statistik ini menggunakan soft ware professional
yang mudah digunakan. Test menggunakan uji chi square test dengan
interpretensi:

18
 a) Bila 0,01< p < 0,05 maka hasilnya signifikan.
b) Bila 0,001 < p <0,01 maka hasilnya sangat signifikan.
c) Bila p < 0,001 maka hasilnya amat sangat signifikan.
H. Sistematika pelaporan audit klinik keperawatan

Sistematika laporan hasil audit klinik keperawatan di RSUD JATI PADANG sebagai
berikut :

1. Halaman judul
2. Daftar isi
3. Isi laporan hasil audit klinik keperawatan
a) Pendahuluan
b) Tujuan
c) Sasaran
d) Metodologi.
1) Pedoman audit klinik keperawatan.
2) Populasi dan sampel.
e) Hasil dan pembahasan
1) Umum ( pelaksanaan kegiatan)
2) Karakteristik.
3) Tingkat kesesuaian
4) Penyebab ketidaksesuaian.
f) Rencana tindak lanjut /Plant Of Action (POA).
g) Pelaksanaan tindakan pendidikan.
h) Hasil re-audit.
i) Kesimpulan dan saran.
4. Daftar pustaka.
I. Alur pelaporan audit klinik keperawatan.

Alur pelaporan dari audit klinik keperawatan antara lain:

1. Tim audit klinik keperawatan

a) Menyusun laporan hasil audit klinik keperawatan.
b) Menyertakan bukti kegiatan audit klinik keperawatan.
2. Ketua komite keperawatan.
a) Melakukan analisa laporan kegiatan audit klinik keperawatan.
b) Merekomendasikan tindakan perbaikan.
c) Melaksanakan feed back hasil audit klinik keperawatan kepada pihak terkait.
3. Direktur utama
Membuat disposisi hasil audit klinik keperawatan kepada yang terkait.

19
 BAB V

EVALUASI TINDAK LANJUT

A. Evaluasi

Evaluasi adalah kegiatan yang berupa audit internal dan atau manajemen review. Audit
internal adalah kegiatan untuk menilai apakah pelaksanaan telah melaksanakan kegiatan
sesuai dengan standar, panduan atau prosedur. Manajemen review adalah kegiatan manajemen
dalam mengevaluasi hasil temuan audit internal dan atau mengevaluasi kebijakan, standar,
panduan, prosedur yang berlaku yang dibuktikan dengan adanya risalah rapat. Tujuan evaluasi
adalah agar PDCA (Plan do check Action) menjadi budaya. Pelaksanaan evaluasi meliputi :

1. Evaluasi pada struktur/in put.

Evaluasi struktur/ in put meliputi evaluasi struktur, organisasi, kebijakan, standar,
pedoman, panduan, dan lainnya.
2. Evaluasi pada proses.
Evaluasi pada proses meliputi evaluasi pelaksanaan kebijakan, panduan dan prosedur,
evaluasi pelaksanaan kegiatan,dll.
3. Evaluasi pada out put/hasil
Evaluasi pada out put/ hasil meliputi evaluasi presentase pencapaian program,evaluasi
hasil pemantauan kegiatan,dll.
Dokumen evaluasi sesuai dengan metode evaluasi yang dilakukan, antara lain sebagai
berikkkut :
1. Evaluasi dengan metode audit internal menggunakan dokumen evaluasi dalam bentuk
laporan audit.
2. Evaluasi dengan metode manajemen review menggunakan dokumen evaluasi dalam
bentuk risalah rapat.
B. Tindak Lanjut

Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-masalah (akar

penyebab) yang ditemukan pada evaluasindan dibuktikan dengan adanya dokumen tindak
lanjut. Format baku dari dokumen tindak lanjut belum ada.

Dokumen bukti tindak lanjut menyesuaikan dari hasil evaluasi.

Contoh :
1. Bukti tindak lanjut
Hasil evaluasi : SPO perlu direvisi.
Dokumen tindak lanjutnya : hasil revisi SPO

2. Format laporan evaluasi dan tindak lanjut.

20
No Panduan Waktu Hasil Rekomendasi Tindak
Evaluasi Evaluasi lanjut

21
 BAB VI

PENUTUP

Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan
keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis dan atau data
pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan. Audit keperawatan ada dua macam, yaitu :

1. Audit kasus (insiden) keperawatan, adalah proses evaluasi secara professional terhadap mutu
profesi tenaga keperawatandan pelayanan asuhan keperawatan oleh tenaga keperawatan
berdasarkan peristiwa yang terjadi selama proses pelayanan asuhan keperawatan.
2. Audit klinik keperawatan, adalah proses evaluasi secara professional terhadap mutu profesi
tenaga keperawatan dan pelayanan asuhan keperawatan yang dilaksanakan oleh tenaga
keperawatan secara periodic dan terencana.

Audit keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang terdiri dari menentukan topik,
menentukan kriteria dan standar, mengumpulkan data, menganalisa data, menetapkan perubahan,
dan melaksanakan re audit. Rangkaian kegiatan ini disebut dengan siklus audit keperawatan.siklus
audit keperawatan harus dilaksanakan secara kontinyu terhadap proses asuhan keperawatan
komprehenship di rumah sakit. Siklus audit ini diharapkan mampu memotret kualitas mutu profesi
dan pelayanan asuhan keperawatan, dengan demikian bias dilaksanakan perbaikan.

Semoga panduan audit keperawatan ini bias memberikan petunjuk unutk terlaksananya
evaluasi mutu profesi keperawatan. Melalui evaluasi mutu profesi keperawatan diharapkan
aplikasi proses keperawatan di RSUD JATI PADANG bisa dilaksanakan dengan optimal dan
senantiasa berlandaskan pada nilai rumah sakit yang meliputi kepercayaan, integritas, peduli,
professional, efisien dan kebersamaan. Dengan demikian mutu profesi dan kualitas pelayanan
keperawatan bias optimal dan misi RSUD JATI PADANG Makassar untuk menyelenggarakan
pelayanan yang paripurna, bermutu kelas dunia, mengutamakan keselamatan pasien dapat
terwujud.

22
 DAFTAR PUSTAKA

.2017. Surat Keputusan Direktur Tentang Komite Keperawatan RSUD JATI PADANG

Djasri,Hanevi.2014. Audit Keperawatan. Modul Pelatihan. Surakarta: RSUD

Dr.Moewardi.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.2013. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No.49 Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit. Jakarta: Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.

Kurniadi,Anwar.2013. Manajemen Keperawatan dan Prospektifnya.Jakarta Badan

Penerbit FKUI.

23