INSTRUMEN SUPERVISI MELEPAS INFUS

Hari/Tanggal : Supervisor :
Yang disupervisi : Ruangan :

Aspek Dilakukan
Parameter Bobot Skor
Penilaian Ya Tidak
Persiapan A. PERALATAN 6
1. Perlak pengalas
2. Sarung tangan
3. Kapas alcohol larutan
antiseptic (klorheksidin
glukonat 2%, alcohol 60-90%
atau PVI 10%)
4. Plester bedah atau band
aid steril, kassa 2x2 cm
5. Gunting plester
6. Bengkok

B. Tahap pra interaksi 3

1. Melaksanakan verifikasi data
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat
pasien dengan benar
C. Tahap orientasi 3
1. Memberi salam sebagai
pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan pada keluarga/
klien
3. Menanyakan kesiapan pasien

Pelaksanaan Tahap Kerja 7

1. Memasang perlak pengalas
2. Memakai sarung tangan
3. Membasahi plester yang melekat
pada kulit dengan kapas alcohol
4. Melepas plester dan kassa dari
kulit
5. Menekan tempat tusukan
dengan kapas alcohol dan mencabut
nfus pelan-pelan
6. Menekan kapas alcohol dengan
 plester
7. Melepas sarung tangan

Sikap Sikap perawat pada waktu 4

tindakan:
1. Komunikasi
2. Kerjasama
3. Tanggung jawab
4. Kewaspadaan
Evaluasi 6

1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Melakukan kontrak untuk
kegiatan selanjutnya
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat
5. Mencuci tangan
6. Melakukan pendokumentasian

Total Nilai 29

Sp
N 100% =
Sm
Kriteria:
Baik : 75% - 100%
Kurang : 50% - 74%
Cukup : < 50%

......................................................

Supervisior
Kepala Ruangan 1. PP/.............................................
2. PA/............................................

.........................