DAFTAR TILIK KETERAMPILAN

KOMPETENSI DASAR

1. MELAKUKAN KOMUNIKASI INTERPERSONAL DALAM

MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perangkat Asesmen : Daftar Cek Observasi – Demostrasi/Praktek

Nama Peserta Didik :
Nama Penguji :
Judul Kompetensi : Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
Tanggal Uji Kompetensi :
Waktu : 30 Menit

Setiap tugas/instruksi harus terkait dengan elemen penilaian

Pencapaian Penilaian
Ya Tidak K BK
No Komponen Penilaian
A. PELAKSANAAN
Pra Interaksi
1 Tampak Tenang
2 Wajah Tidak Tegang
3 Percaya Diri
4 Siap Melakukan Tindakan
Tahap Orientasi
1 Mengucapkan salam(selamat pagi, selamat siang,
selamat sore, selamat malam)
2 Mengenal diri(Nama, Tujuan, Waktu)
3 Menanyakan kabar klien/Pasien
Tahap Kerja
1 Menjelaskann tujuan tindakan yang akan dilakukan
2 Menjelaskan tahapan tindakan yang akan dilakukan
3 Melaksanakan tindakan dengan tetap berkomunikasi
4 Menyelesaikan tindakan dengan tetap berkomunikasi
5 Menanyakan hasil tindakan
6 Menanyakan perasaan setelah dilakukan tindakan
7 Menanyakan apakah ada yang perlu dibantu lagi
Tahap Terminasi
1 Mengungkapkan bahwa tindakan sudah selesai
2 Mengungkapkan terima kasih atas kerja samanya
dalam melakukan tindakan
3 Mengungkapkan bila membutuhkan dapat dipanggil
dengan menggunakan bel
4 Mengakhiri interaksi dengan mengucapkan salam

Catatan Penguji
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...

Siswa/I Penguji /CI/…………………..

SMK……….………… SMK………………….

……………………….. ………………………..
NIS…………………… NIP……………………

2. PERAWATAN PERINEUM
Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonatrasi/Praktek

Nama peserta didik :

Nama penguji :

Judul kompetensi : Perawatan Perineum

Tanggal uji kompetensi :

Waktu : 30 Menit
No. Komponen penulisan pencapaian penilaian

ya tidak K bk

A. PERSIAPAN ALAT
1 Bak instrument steril berisi :

a. Lidi kapas
b. Hanschoen satu pasang
c. Kassa
d. Deppers
e. Kapas gulung kecil
2 Kom steril berisi NaCl

3 Larutan NaCl dalam kemasan

4 Hanschoen bersih

5 Korentang

6 Botol cebok berisi air hangat

 7 Plastic disposibel/bengkok

8 Selimut mandi

9 Pembalut wanita dalam kemasan

10 Celana dalam dan pakaian bersih

11 Pengalas dan srim / tirai bila perlu

12 tissue

13 pispot

B. PELAKSANAAN
Pra interaksi

1 Mengidentivikasi kebutuhan / indikasi pasien

Cuci tangan

Menyiapkan alat

Pencapaian Penilaian
No. Komponen Penilaian
Ya Tidak K Bk

Tahap Orientasi

1 Mengucapkan salam sebagai pendekatan

pada pasien

2 Memperkenalkan diri

3 Menjelaskan tujuan

4 Menjelaskan waktu lamanya tindakan

5 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan

dilakukan

6 Menanyakan persetuan dan persiapan

pasien sebelum dilakukan tindakan

7 Menanyakan kebutuhan pasien sebelum

dilakukan tindakan

Tahap Kerja
1 Menyiapkan pasien dalam posisi dorsal
recumbent

2 Memasang selimut mandi dengan [posisi

ujung dikaitkan pada kaki

3 Melepaskan pakaian bawah pasien

4 Memasang perlak bawah, pemgalas dan

pispot

5 Memakai hanschoen bersih

6 Cari dan raba daerah TFU, massage dari

atas ke bawah secara perlahan dan
anjurkan tarik napas panjang

7 Vulva diguyur dengan air hangat

8 Bersihkan dengan kapas NaCl 0,9% :

a. Bagian sekitar genetalia

b. Labia mayor
c. Labia minor
d. Vestibulum
e. Perineum
f. Anus
9 Dilakukan satu kali uasapan dari atas ke
bawah kemudian ganti sampai bersih dan
kapas kita buang dalam plastic disposable

10 Untuk jahitan terenium / post episiotomy

a. Pakai hanschoen steril

b. Tekan dengan depers sampai
dengan tidak keluar pus secara
perlahan
c. Bersihkan dengan kapas NaCl
seperti di atas
d. Beri NaCl dengan lidi kapas
11 Keringkan daerah sekitar dengan kassa /
kapas

12 Kenakan pembalut bersama pakaian dalam

 klien

13 Rapikan pasien

Hanschoen dilepas, pasien dirapikan sesuai

kenyamanan

Tahap Terminasi

1 Evaluasi respon klien

2 Rapihkan klien dan alat

3 Mengakhiri kegiatan dan member salam

4 Cuci tangan

5 Pencatat kegfiatan dan melaporkan hasil

tindakan kepada perawat

Catatan Penguji
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Siswa / I penguji
SMK ……………...... SMK…………………

………………………… …………………
NIS……………………. NIP……………….....
3. MENERAPKANPRINSIPINFEKSINOSOKOMIAL
Perangkatasesmen : DaftarCekObservasi – Demonstrasi/Praktek

Namapesertasertifikasi :

Namaasesor :

Judul unitkompetensi : MenerapkanPrinsipInfeksiNosokomial

Tanggaujikompetensi :

Waktu : 30 menit

Setiaptugas/instruksiharusterkaitdenganelemen/kuk
Penca Penil
paian aian
N Dafartugas/instruksi
o a
. k
1 Mengidentifikasisumberpen
. yebabdancarapenularaninfe
ksi
2 Mempersiapkanklien/
. pasiendalampencegahaninfe
ksinosokomial
3 Melakukantindakanpencega
. hanterhadapinfeksinosokom
ial
4 Melakukanpencatatandanpel a. Sistempencatataninfeksinosoko
. aporan
CatatanPenguji
Poin yang dicek/ diobservasi Y Ti K B
da K
a. Kumanpenyebabinfeksidiidentif
ikasi
b. Kondisi yang
mempermudahpenyebaraninfek
siseperti : luka,
penurunansisemimundiidentifik
asi
c. Cara
penyebaraninfeksidijelaskan
a. Tujuandanteknikpencegahaninfe
ksi nosocomial dijelaskan
b. Ketertibanklien/pasienterhadapp
encegahaninfeksidijelaskan/
diidentifikasi
a. Cucitangandilakukan
b. Prinsip aseptic dan anti
septikdigunakanselamamenggu
nakanalat-
alatsterildantindakansteril
c. Proteksidenganstandarunivers
al
preacuationdilakukansesuai
SOP
d. Teknikisolasiklien/pasieninfe
ksidilakukan
e. Penanganansampahmedisdan
non medisdiakukansesuai SOP
mialdijelaskan
b. Kejadianinfeksidicatatdandilapo
rkan
c. Mengakhiriinteraksidenganmen
gucapkansalam
Siswa/I Penguji

SMK SMK

NIS NIP

4. MENYIAPKANTEMPAT TIDURTERBUKA

PerangkatAsesmen : DaftarCekObservasi – Demostrasi/Praktek

NamaPesertaDidik :

NamaPenguji :

JudulKompetensi : Menyiapkantempattidurterbuka

TanggalUjiKompetensi :

Waktu : 30 Menit

Setiaptugas / instruksiharusterkaitdenganelemenpenilaian
Pencapai Penilaian
an
N KomponenPenilaian
Ya Tida Y Tida
O.
k a k
 A. PERSIAPAN ALAT

1 Tempattidur,KasurdanBantal

2 Air Lisol 1% dalambotol spray

3 Kain Lap

4 Hands Scoond, masker

5 SpreiBesar (Laken)

6 Sprei Kecil (StiekLaken)

7 Perlak

8 SarungBantal

9 Selimut

B. PELAKSANAAN

PraInteraksi

1 Mengidentifikasikebutuhan/indikasipasien

2 CuciTangan

3 MenyiapkanAlat

TahapKerja

1 Gunakan Hand Scoonddan Masker

2 Letakannalat-alat yang
akandipakaididekattempattidur

3 Aturtempattidur, kasur, danbantal

4 Gunakankain lap
untukmendisinfektantempattidurdanganmenggunak
an air Iysol 1% dalambotol spray
setelahitukeringkan

5 Pasangspreibesar (laken)
dengangaristengahlipatantepatditengahkasur

6 Spreidibagianatasdanbawahdimasukankebawahkas
 ur

7 Aturspreidikeduasisisampingtempattidurdenganme
mbuatsudut 90 derajat

8 Masukansprei yang
bagianbawahkedalamkasurtempattidur

9 Lanjutkansisasprei yang
bagianatasdenganmembentuksudut 90 derajat

10 Lakukansepertinomor 8
padabagiankasurtempattidurbagianbawah

11 Letakkanperlakmelintangditengahkasurtempattidur

12 Letakkanspreikecildiatasperlak, dengansisi-
sisinyadeimasukandibawahkasurtempattidur

13 Lipatselimutmenjadiempatsetelahberbalik,
danpasangselimutdenganbagianbawahnya di
masukkankebawahkasurtempattidur

14 Pasangsarungbantal,
Letakkandibagianataskasurtempattidur

TahapTerminasi

1 Rapikankliendanalat

2 Cucitangan

3 Pencatatankegiatandanmelaporkanhasiltindakankep
adaperawat

CatatanPenguji
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Siswa/I Penguji
SMK………………………. SMK…………………...……

……………………………. ………………………………
NIS……………………….. NIP………………………….

5. MENOLONG PASIEN BUANG AIR KECIL

Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi- Demonstrasi/Praktek

Nama peserta didik :

Nama penguji :

Judul kompetensi : Menolong pasien buang air kecil

Tamggal uji kompetensi :

Waktu : 30 menit

Setiap tugas/instruksi harus terkait dengan elemen penilaia

Komponen penilaian Pencapaian Penilaian

Ya Tidak K BK

1. Tahap Pra Interaksi

a. Verifikasi catatan keperawatan pasie

b. Siapkan alat :
Pispot/Urinal/Bedpan,perlak, air
dalam botol untuk membersihkan
alat kelamin, handuk kecil, sarung
tangan hands scoond, masker

2. Tahap Orientasi

a. Berikan salam

b. Jelaskan prosedur tindakan, tujuan

tindakan, kontrak waktu dan
persetujuan tindakan

c. Berikan kesempatan pasien untuk

bertanya sebelum tindakan

3. Tahap Kerja

a. Cuci tangan
 b. Pasang tirai

c. Gunakan hands scoond dan masker

d. Atur posisi klien/pasien (Dorsal

Recumbent)

e. Pasang alas urinal dibawa glutea

f. Pasang selimut

g. Lepas pakean bawah pasien

h. Letakkan Vispot dibawah glutea

(untuk wanita)/ diantara kedua paha
dengan ujung Penis masuk kelubang
Urinal (untuk pria)

i. Anjurkan pasien untuk berkemih

j. Setelah selesai, bersihkan dengan

menyiramkan air dalam botol pada
alat kelamin pria/wanita
k. Angkat Pispot/ urinal

l. Keringkan dengan menggunakan

handuk kecil
4. Tahap Terminasi

a. Evaluasi tindakan yang dilakukan

b. Akhiri pertemuan

c. Rapikan alat

d. Cuci tangan

e. Catat kegiatan dalam lembar catatan

kecil dan laporkan kepada perawat

JUMLAH
Catatan penguji

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................Siswa/i
penguji

SMK ...........................
SMK ..............................

......................................... ..................................
.........

NIS .................................
NIP ...................................

6. MEMANDIKAN PASIEN

Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi-Demonstrasi / Praktek

Nama peserta didik :
Nama penguji :
Judul kompetensi : Memandikan Pasien
Tanggal ujian kompetensi :
Waktu : 30 Menit

Setiap tugas / instruksi harus terkait dengan elemen penilaian

Pencapaian Penilaian
Ya Tidak K BK
No. Komponen Penilaian
A. PERSIAPA ALAT
Waskom 2 buah
Standar waskom
Waslap 3 buah
Sabun
Handuk kecil 1 buah
Handuk besar 2 buah
Selimut mandi 1 buah
Pakaian bersih
Tempat pakaian kotor
Hands scoond
Masker
Lotion
Celemek
1. Tahap Pra Interaksi
Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi pasien
Cuci tangan
Menyiapkan alat
2. Tahap Orientasi
Mengucapka salam sebagai pendekatan
kepada pasien
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan
Menjelaskan waktu lamanya tindakan
Menjelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
Menanyakan persetujuan dan persiapan
pasien sebelum dilakukan tindakan
3. Tahap Kerja
a. Cuci tangan
b. Jaga privasi dengan menutup scream
c. Mengatur posisi pasien
d. Mengenakan sarung tangan dan celemek
e. Meletakkan perlak dan handuk kecil
dibawah kepala pasien
f. Membasuh muka, menanyakan dengan
pasien menggunakan sabun atau tidak
(memebentangkan perlak dan handuk
dibawah kepala, kemudian bersihkan
dari dahi pipi dagu, alis, mata dari
cantus dalam kecantus luar, wajah,
telinga, dan leher dengan waslap.
Keringkan dengan handuk), handuk dan
perlak diangkat dan diletakkan ditempat
tertutup.
g. Mengeringkan muka dengan handuk
h. Menggati selimut klien dengan selimut
mandi
i. Buka pakaian atas pasien
j. Letakkan handuk besar dibawah lengan
pasien pertama yang terjauh dari
perawat lalu yang terdekat dengan
perawat
k. Gunakan waslap, membasuh lengan
bagian yang terjauh dari perawat dulu
lalu lengan yang terdekat perawat
pertama dengan air hangat lalu waslap
dengan air sabun dan kemudian dibilas
dengan menggunakan air hangat
(handuk dibentangkan dibawah lengan,
bersihkan mulai lengan bawah sampai
lengan atas dan axilla), setelah selesai
keringkan lalu pindahkan handuk diatas
 dada pasien
l. Bersihkan bagian dada, membasuh dada
dan perut klien (bentangkan handuk
diatas dada dan perut)
m. Membasuh punggung sampai diatas
glutea (pasien dimiringkan (aman)
bentangkan handuk disamping
punggung sampai glutea, bersihkan,
berikan lotion, pasangkan pakaian
dengan rapi)
n. Setelah selesai gunakan pakaian atas
pasien lalu pindahkan selimut mandi
kebagian bawah lalu buka pakaian
bawah pasien lalu letakkan handuk
dibawah glutea sampai keujung kaki
o. Membasuh kaki klien yang terjauh dari
perawat dahulu baru kaki yang terdekat
(melepas pakaian bawah pasien,
bentangkan handuk dibawah kaki,
bersihkan dengan kaki ditekuk mulai
pangkal paha atas sampai pergelangan
kaki, punggung kaki sampai tumit kaki
dikeringkan)
p. Membasuh daerah lipat paha dan
genetalia klien menggunakan waslap
genetalia (wanita : pubis, labia mayora,
labia minora, vestibulum, vagina, dan
anus, pria : pubis, penis, scrotum, anus),
handuk dipasang terlebih dahulu
dibersihkan dan dikeringkan
q. Pakaikan pakaian bawah pasien, ganti
selimut mandi dengan selimut pasien,
rapikan pasien, lepas celem dan hands
 scoond, sisir rambut pasien
4. Tahap Terminasi
1 Evaluasi respon klien
2 Rapikan klien dan alat
3 Mengakhiri kegiatan dan memberi salam
4 Cuci tangan
5 Pencatatan kegiatan dan laporkan hasil
tindakan kepada perawat

Catatan Penguji

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………Siswa/I
Penguji

SMK…………………..
SMK……………………

………………………..
…………………………..

NIS…………………...
NIP………………………

7. MENCUCI RAMBUT PASIEN

Perangkat asesmen : Daftar cek observasi-demonstrasi/praktek

Nama peserta didik :
Nama penguji :
Judul kompetensi :
tanggal uji kompetensi :
Waktu : 30 menit
Setiap tugas/instruksi harus terkait dengan elemen penilaian

NO KOMPONEN PENILAIAN PENCAPAIAN PENILAIAN

Ya Tidak K BK
PERSIAPAN ALAT
1 Talang air/perlak
2 2 buah baskom, 1 buah sisir
3 2 buah handuk besar dan kecil
4 Handscoen
5 shampo
6 Ember 2 buah
7 Gayung ,kapas untuk penutup telinga
8 Waslap/kassa untuk menutup wajah
9 Tempat pakaian kotor,kain pel/keset
10 Barakshcort,bengkok berisi cairan lisol 2-3%
11 Kasa untuk membersihkan kulit kepala
PELAKSANAAN
Tahap Pra Interaksi
1 Mengidentifikasi kebutuhan/ indikasi pasien
2 Cuci tangan
3 Menyiapkan alat
Tahap Orientasi
Mengucapkan salam sebagai pendekatan kepada
1 pasien
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan waktu lamanya tindakan
5 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
6 Menanyakan persetujuan dan persiapan pasien
sebelum dilakukan tindakan
7 Menanyakan kebutuhan pasien sebelum
dilakukan tindakan
Tahap kerja
Cuci tangan
Jaga privasi dengan menutup scream dan
mengatur posisi pasien
Mengenakan sarung tangan dan celemek
Menidurkan pasien senyaman mungkin dengan
kepala dekat sisi tempat tidur
 Memasang perlak dan handuk dibawah kepala
pasien
Memasang talang dan diarahkan keember yang
kosong
Meletakkan ember diatas kain pel
Menyumbat telinga dengan kapas dan penutup
mata pasien dengan kasa kering atau waslap
Menutup dada dengan handuk sampai keleher
Menyisir rambut,kemudian disiram dengan air
hangat dengan menggunakan gayung
Menggososk panggkal rambut dengan kain
kasayang telah diberi shampoo kemudian diurut
dengan ujung jari
Membilas rambut sampai, bersih kemudian
-keringkan, mengangkat tutup telinga dan mata
Mengangkat talang memasukkan karet kedalam
ember dan meletakkan handuk di baki
mengembalikan pasien pada letak semula dengan
cara mengangkat kepala dan alasnya serta
diletakkan diatas bantal
Menyisir rambut pasien kembali dengan sisir
yang bersih dan biarkan kering, atau dikeringkan
dengan menggunakan hair dryer (pengering
rambut listrik) lalu disisir smpai rapi
Merapikan pasien membuka celemek dan hands
scoond dimasukkan kedalam ember kosong
4. Tahap Terminasi
1 Evaluasi respon klien
2 Rapikan klien dan alat
3 Mengakhiri kegiatan dan member salam
4 Cuci tangan
5 Pencatatan kegiatan dan melaporkan hasil
tindakan kepada perawat
8. ORAL HYGINE PASIEN SADAR

Perangkat asesmen : Daftar cek observasi-demonstrasi/praktek

Nama peserta didik :
Nama penguji :
Judul kompetensi : Oral hygine pasien sadar
tanggal uji kompetensi :
Waktu : 30 menit

Setiap tugas/instruksi harus terkait dengan elemen penilaian

NO KOMPONEN PENILAIAN PENCAPAIAN PENILAIAN

Ya Tidak K BK
1. Tahap Pra Interaksi
a. Verifikasi catatan keperawatan pasien
b. Siapkan alat :
- Pengalas (handuk dan perlak)
- Pinset anatomis 1 bh
- Depper yang sudah dibasahi dengan NaCl
0,9%
- Bengkok 2 bh
- Tongue spatel
- Bak instrument
- Kassa
- Lidi kapas jika perlu
- Borax gliserin/gentian violet (jika perlu)
- Air dalam gelas
- Hands scoond
c. Cuci tangan
2. Tahap Orientasi
a. Berikan salam
b. Jelaskan prosedur tindakan, tujuan tindakan,
-kontrak waktu dan persetujuan tindakan
c. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
sebelum tindakan
3. Tahap Kerja
a. Atur posisi kepala dimiringkan
b. Pasang pengalas diatas dada atau bawah dagu
 klien
c. Ambil tongue spatel dan buka mulut hingga
terbuka
d. Ambil depper dengan menggunakan pinset,
lalu bersihkan :
- Langit-langit mulut dengan menariknya
dari arah dalam keluar
-Gusi dalam atas kanan dan kiri
-Gusi dalam bawah kanan dan kiri
-Gusi luar atas, kanan dan kiri
-Dinding mulut
-Lidah atas dan bawah
e. Keringkan mulut me4nggunakan kassa bila
bibir kering dioles borax gliserin dan bila
bibir pecah-pecah atau terjadi stomatitis
dengan gentian violet
4. Tahap terminasi
a. Evaluasi tindakan yang dilakukan
b. Akhiri pertemuan
c. Rapikan alat
d. Cuci tangan
e. Catat kegiata dalam lembar catatan
keperawatan

Catatan Penguji

……………………………………………................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Siswa/I Penguji

SMK…………………..
SMK……………………

………………………..
…………………………..

NIS…………………...
NIP………………………
9. ORAL HYGINE PASIEN TIDAK SADAR

Perangkat asesmen : Daftar cek observasi-demonstrasi/praktek

Nama peserta didik :
Nama penguji :
Judul kompetensi : Oral hygine pasien tidak sadar
tanggal uji kompetensi :
Waktu : 30 menit

Setiap tugas/instruksi harus terkait dengan elemen penilaian

NO KOMPONEN PENILAIAN PENCAPAIAN PENILAIAN

Ya Tidak K BK
1. Tahap Pra Interaksi
a. Verifikasi catatan keperawatan pasien
b. Siapkan alat :
- Pengalas (handuk dan perlak)
- Spatel lidah yang telah dibungkus kain
kassa
- Kassa steril
- Bengkok1 bh
- Bak instrument
- Air hangat
- Kom kecil
- Borax gleserin/gentian violet (jika perlu)
- Pinset
- Hands scoond
- Masker
c. Cuci tangan
2. Tahap orientasi
a. Berikan salam
b. Jelaskan prosedur tindakan, tujuan tindakan,
kontrak waktu dan persetujuan tindakan
3. Tahap kerja
a. Atur posisi pasien dengan posisi tidur miring
kiri/kanan
b. Pasang pengalas diatas dada atau bawah dagu
klien
 c. Ambil pinset dan bungkus dengan kassa yang
dibasahi air hangat
d. Gunakan tong spatel untuk membuka mulut
pada saat membersihkan gigi/mulut
e. Lakukan pembersihan dimulai dari dinding
rongga mulut,gusi, gigi dan lidah
f. Keringkan mulut menggunakan kassa steril
bila bibir kering dioles borax gliserin dan bila
bibir pecah-pecah atau terjadi stomatitis olesi
dengan gentian violet
4. Tahap terminasi
a. Evaluasi tindakan yang dilakukan
b. Akhiri pertemuan
c. Rapikan alat
d. Cuci tangan
e. Catat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
5. Sikap kerja
a. Teliti, tepat waktu,ramah, tepat prosedur

Catatan Penguji

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Siswa/I Penguji

SMK…………………..
SMK……………………
………………………..
…………………………..

NIS…………………...
NIP………………………
10. POTONG KUKU

Perangkat asesmen : Daftar cek observasi-demonstrasi/praktek

Nama peserta didik :
Nama penguji :
Judul kompetensi : Potong kuku
tanggal uji kompetensi :
Waktu : 30 menit

Setiap tugas/instruksi harus terkait dengan elemen penilaian

NO HAL-HAL YANG HARUS DINILAI PENCAPAIAN PENILAIAN

Ya Tidak K BK
1. Tahap Pra Interaksi
Cek catatan keperawatan dan catatan medis klien,
serta cek kebutuhan klien
Persiapan alat :
- Gunting kuku dan pengikir
- Bengkok berisi larutan Lysol 2-3%
- Baskom berisi air hangat
- Baskom berisi air bersih
- Handuk
- Perlak dan pengalas
- Sikat kuku
- Sabun
- Aseton + kapas
- Lotion + oil
- Kain pel
- Sarung tangan
2. Tahap orientasi
a. Berikan salam, panggil klien dengan
namanya
b. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya
tindakan pada klien/keluarga
c. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum
dilakukan
3. Tahap kerja
 a. Dekatkan alat-alat
b. Pasang sampiran dan atur posisi
c. Perawat mencuci tangan dan memasang
hands scoond
d. Memasang pengalas dibawah tangan pada
bagian kuku yang akan dibersihkan, dan
bersihkan cat kuku dengan aseton bila ada
e. Merendam kuku tanngan dengan air hangat
(43-44oC atau 109-110oF) kurang lebih 10-
20menit. Jika perlu hangatkan ulang air
dalam 10 menit
f. Sikat kuku dengan sikat kuku dan sabun,
bersihkan dan keringkan
g. Letakkan bengkok yang berisi larutan Lysol
2-3% didekat klien. Tangan ditaruh
diatasnya, kemudian kuku tangan dipotong
lurus dan tidak boleh sampai pada batas dasar
kuku
h. Kuku dan tangan di cuci dengan air bersih,
kemudian keringkan
i. Mengikir kuku dan jika perlu beri lotion pada
tangan
j. Ulangi tindakan yang telah dilakukan pada
tangan kebagian kaki
k. Buka hands scoond dan rapikan alat-alat
l. Cuci tangan setelah tindakan
4. Tahap terminasi
a. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik
b. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan
objektif)
c. Dokumentasikan : tanggal, jam, tindakan
didalam catatan keperawatan

Catatan Penguji
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Siswa/I Penguji

SMK…………………..
SMK……………………

………………………..
…………………………..

NIS…………………...
NIP………………………

11. MEMASANG BULI-BULI PANAS

Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek

Nama peserta didik :

Nama penguji :

Judul unit kompetensi : Memasang Buli-Buli Panas

Tanggal uji kompetensi :

Waktu : 30 menit

Setiap tugas / instruksi harus terkait dengan elemen/kuk

Pencapaian Penilaian
No. Komponen Penilaian Ya Tidak K BK

1. Tahap Pra Interaksi

a. Verifikasi catatan keperawatan pasien

b. Siapkan alat : Kantong buli-buli, sarung

buli-buli panas/handuk, air panas,
handscoon, masker
c. Cuci tangan

2. Tahap Orientasi

a. Berikan salam

b. Jelaskan prosedur tindakan, tujuan

tindakan, kontrak waktu dan persetujuan
tindakan
c. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
sebelum tindakan
3. Tahap Kerja

a. Gunakan handscoon dan masker

b. Menjaga privacy

c. Mengatur pasien dalam posisi senyaman

mungkin
d. Mengisi buli-buli dengan air panas: ½ - ¾
(saat mengisi air, buli-buli diletakkan rata
dengan kepala buli-buli ditekuk sampai
permukaan air kelihatan agar udara tidak
masuk)
e. Menutup dengan rapat dan membalik
kepalabuli-buli ke bawah untuk
meyakinkan bahwa air tidak tumpah
f. Mengeringkan buli-buli dengan lap kerja
agar tidak basah lalu bungkus dengan
sarung buli-buli
g. Meletakkan pengalas dibawah daerah
 yang akan di pasang buli-buli
h. Meletakkan buli-buli pada bagian tubuh
yang akan di kompres dengan kepala buli-
buli mengarah keluar tempat tidur
4. Tahap Terminasi

a. Evaluasi tindakan yang dilakukan

b. Akhiri pertemuan

c. Rapikan alat

d. Cuci tangan

e. Catat kegiatan dalam lembar catatan kecil

dan laporkan kepada perawat

Catatan Penguji
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Siswa/I Penguji
SMK ……………….. SMK
………………..
…………………….
………………………
NIS………………...
NIP………………….

12. MENOLONGPASIENBUANG AIR BESAR

PerangkatAsesmen : DarafCekObservasi – Demonstrasi/Praktek

NamapesertaDidik :

NamaPenguji :

JudulKompetensi : Menolongpasienbuang air besar

Tanggalujikompetensi

Waktu 30 menit

Setiaptugas/instruksiharusterkaitdenganelemenpenilaian

Pencapaian Penilaian
No. KomponenPenilaian
Ya Tidak K BK

A. PERSIAPAN ALAT

1 Bedpan

2 Perlak

3 Air DalamBotolUntukMempersiapkanAlatKelamin

4 Handuk Kecil

5 Hands Scoond

6 Masker
 7 KapasCebok

8 Tissue Toilet

B. PELAKSANAAN

PraInteraksi

1 Mengindetifikasikebutuhan/indikasipasien

2 CucuTangan

3 Menyiapkanalat

TahapOrentasi

1 Mengucapkan Salam sebagaipendekatankepadapasien

2 Memperkenalkandiri

3 Menjelaskantujuan

4 Menjelaskanwaktulamanyatindakan

5 MenjelaskanProsedurtindakan yang akandilakukan

Menanyakanpersetujuandanpersiapanpasiensebelumdil
6
akukantindakan

7 Menanyakankebutuhanpasiensebelumdilakukantindakan

TahapKerja

1 Pasangsampiran

2 Gunakan Hands Sconddan masker

3 Aturposisiklien/pasien (dorsal recumbent )

4 Jaga privacy klien

Lepaspakaianbawahpasientutupbagianatasdenganselimu
5
t

6 Pasang alas berdepan di bawahglutea

Pencapaian Penilaian
No. KomponenPenilaian
Ya Tidak K BK

7 Letakkan bedpan dibawahglutea

 8 Anjurkanpasiendanbuang air besar

9 Setelahselesaibersihkanmenggunkankapascebok

Angkat bedpan lalututupdanletakkan di

10
bawahtroliterlebihdahulu

11 Keringkandenganmenggunakan tissue

12 Angkatperlk di bawahglutea

13 Gunakanpakaianbawahpasienkembali

Tahaptermnasi

1 Evaluasiresponklien

2 Rapihkankliendanalat

3 Mengakhirikegiatandanmemberisalam

Pencatatankegitandanmelaporkanhasiltindakankepadap
4
erawat
CatatanPenguji

Siswa/I Penguji

Smk SMK
 Nis NIP

13. MEMASANG KIRBAT ES

Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi-Demontrasi/Praktek

Nama peserta didik :
Nama Penguji :
Judul kompetensi : Memasang Kirbat Es
Tanggal uji kompetensi :
Waktu : 30 menit

Setiap tugas / intruksi harus terkait dengan elemen penilaian

Pencapaian Penilaian
No. Komponen Penilaian Ya Tidak K BK

A. PERSIAPAN ALAT
1 Sarung tangan
2 Kirbat es dengan sarungnya
3 Kom berisi potongan-potongan es kecil
4 Kom berisi air
5 Lap kerja
6 Perlak pengalas
7 Baki serta alasnya
B. PELAKSANAAN
Pra Interaksi
1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi pasien
2 Cuci tangan
3 Menyiapkan alat
Tahap Orentasi
1 Mengucapkan Salam sebagai pendekatan kepada pasien
 2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan waktu lamanya tindakan
5 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
6 Menanyakan persetujuan dan persiapan pasien sebelum
dilakukan tindakan
7 Menanyakan kebutuhan pasien sebelum dilakukan
tindakan

Pencapaian Penilaian
No. Komponen Penilaian Ya Tidak K BK

Tahap Kerja
1 Memasang sampiran bila perlu
2 Mengatur Posisi klien dengan posisi senyaman
mungkin
3 Memakai sarung tangan
4 Memeriksa kirbat es bocor atau tidak dengan
memasukkan air ke dalam kirbat es
5 Memasang potongan es ke dalam kom air supaya
pinggiran es tidak tajam
6 Mengii kirbat es dengan potongan es sebanyak kurang
lebih setengah bagian dari kirbat tersebut
7 Mengeluarkan udara dari kirbat es/eskap dengan
melipat bagian yang kosong, lalu ditutup rapat
8 Mengeringkan kirbat es dengan lap, kemudian
memasukkan ke dalam sarung
9 Meletakkan pengalas di bawah bagian tubuh yang akan
dipasang kirbat es/eskap
10 Meletakkan kirbat es/eskap pada bagian yang
memerlukan kompres dengan kepala kirbat mengarah
keluar tempat tidur
11 Mengobservasi reaksi yang timbul pada klien,
misalnya iritasi kulit, nyeri, mati rasa
12 Mengangkat kirbat es/eskap bila sudah selesai/tidak
dibutuhkan lagi
Tahap Eliminasi
1 Evaluasi respon klien
 2 Rapihkan klien dan alat
3 Mengakhiri kegiatan dan memberi salam
4 Cuci tangan
5 Pencatatan kegiatan dan melaporkan hasil tindakan
kepada perawat

Catatan Penguji :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Siswa/I Penguji
SMK....................................... SMK...........................................

............................................... ....................................................
NIS........................................ NIP......

14. PERAWATAN PASIEN MENINGGAL DUNIA

Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi-Demonstrasi/Praktek

Nama peserta didik :

Nama penguji :

Judul kompetensi : Perawatan pasien meninggal Dunia

Tanggal uji kompetensi :

Waktu : 30 menit

Setiap tugas/instruksi harus terikat dengan elemen penilaian

Pencapaian Penilaian

No. Komponen Penilaia Ya Tidak K BK

A. PERSIAPAN ALAT

1 Apron

2 Sarung tangan bersih

3 Masker

4 Kain panjang atau selimut

5 Gunting verband

6 Kasa gulung

7 Plaster (bila diperlukan)

8 Bengkok satu buah

9 Tempat kain kotor

10 Waslap

11 Baskom berisi air bersih

12 Pads, kapas secukupnya

13 Sabun

14 Handuk kecil

15 Plastik jenazah/kantong jenazah (bila

diperlukan)
16 Troli

17 Label identitas, formulir jenazah

B. PELAKSANAAN

Pra Interaksi

1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi pasien

2 Memastikan dokter telah menyatakan klien

meninggal dunia

3 Cuci tangan

Tahap Orientasi

1 Mengucapkan salam sebagai pendekatan

kepada pasien

2 Memperkenalkan diri

3 Menjelaskan tujuan pada keluarga pasien

4 Menjelaskan waktu lamanya tindakan pada

keluarga

5 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan

dilakukan pada keluarga klien

6 Menanyakan persetujuan dan persiapan

keluarga pasien sebelum dilakukan tindakan

7 Member kesempatan keluarga unuk

bertanya sebelum dilakukan perawatan
jenazah

Tahap kerja

1 Memakai alat pelindung diri : apron,

masker, sarung tangan

2 Menempatkan posisi jenazah dalam posisi

supinas
3 Menutup kelopak mata jenazah, biloa tidak
tertutup dapat menggunakan plester

4 Mengambil gigi palsu bila diperlukan dan

tutup mulut. Apabila mulut tidak tertutup,
meletakkan gulungan handuk di bawah
dagu.

5 Menempatkan bantal di bawah kepala

6 Melepaskan perhiasan dan barang berharga

seperti cincin, gelang kemudian meletakkan
dalam kantong plastik dihadapan keluarga

7 Menyerahkan barang berhargakepada

keluarga sesuai peraturan rumah sakit

8 Melepaskan satu persatu alat terpasang pada

tubuh jenazah

9 Membersihka dan merapikan jenazah

dengan waslap (sesuai kebutuhan)

10 Memasang label identitas

11 Melipat tangan di atas perut jenazah dan

ikat pergelangan tangan dengan kasa (sesuai
agama dan kepercayaan)

12 Menutup lubang hidung dan telinga dengan

kasa

13 Merapatkan mulut dengan cara mengikat

dari dagu ke kepala dengan kasa dan simpul
di bagian kepala

14 Merapatkan kedua kaki dengan mengikat

kedua lutut dan mengikat kedua jempol kaki
dengan menggunakan kasa
15 Menutup jenazah dengan kain penutup atau
selimut

16 Member label dengan menuliskan nama,

jenis kelamin, tanggal/jam meninggal, nama
dokter,dll

17 Membawa jenazah ke kamar mayat

Tahap Terminasi

1 Evaluasi

2 Rapihkan alat

3 Mengakhiri kegiatan dan menyerahkan

kepada keluarga pasien

4 Cuci tangan

5 Pencatatan kegiatan dan melaporkan hasil

tindakan kepada perawat

Catatan Penguji
 Siswa/I Penguji

SMK SMK

NIS NIP

15. MEMBERIKAN KOMPRES DINGIN

Prangkat asesmen : Daftar Cek Observasi/Praktek

Nama peserta didik :

Nama Penguji :

Judul kompetensi : Memberikan Kompres Dingin

Tanggal uji kompetensi :

Waktu : 30 menit

Setiap tugas/ instruksiharus terkait dengan elemen penilaian

Pencapaian Penilaian

Ya Tidak K BK
No. Komponen Penilaian

A, PERSIAPAN ALAT

1 Kom sedang berisi air biasa/ air es

2 Perlak Pengalas

3 Waslap/kain kasa beberapa lembar

4 Selimut (bila perlu)

 5 Sampiran (bila perlu)

6 Baki serta alasnya

B, PELAKSANAAN

Pra Interaksi

1 Mengindefikasi kebutuhan/indikasi pasien

2 Cuci tangan

3 Menyiapakan alat

Tahap Orentasi

1 Mengucapkan salam sebagai pendekatan

kepada pasien

2 Memperkenalkan diri

3 Menjelaskan tujuan

4 Menjelaskan waktu lamanya tindakan

5 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan

dilakukan

6 Menanyakan persetujuan dan persiapan

pasien sebelum dilakukan tindakan

NO Komponen Penilaian Pencapaian Penilaian

Ya Tidak K BK

7 Menanyakan kebutuhan pasien sebelum

dilakukan tindakan

Tahap Kerja

1 Mendekatkan alat-alat ke klien

2 Memasang Sampiran bila perlu

 3 Melakukan posisi klien dengan posisi
nyaman mungkin

4 Memakai sarum tangan

5 Memasang pengalas pada areayang akan

dikompres

6 Memasukkan beberapa waslap/kain kasa ke

dalam air biasa atau air es lalu diperas
sampai lembab

7 Meletakkan waslap / kain kasa tersebut pada

area yang akan dikompres

8 Mengganti waslap/ kain kasa dengan

waslap/kain kasa yang sudah terendam
dalam air biasa atau air es

9 Observasi reaksi yang timbul pda klien

10 Angkat waslap/kain kasa bila sudah

selesai/tidak dibutuhkan lagi

Tahap Terminasi

1 Evaluasi respon klien

2 Rapihkan klien dan alat

3 Mengakhiri kegiatandan memberi salam

4 Cuci tanagn

5 Pencatatan kegiatan dan melaporkan hasil

tindakan kepada perawat

Catatan Penguji
....................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................
................

Siswa/i Penguji

SMK .............................
SMK ..........................

...................................... ........................
...........

NIS...............................
NIP............................

16. MOBILISASI PASIEN MIRING KIRI, KANAN DAN BERBARING

Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek

Nama peserta didik :

Nama penguji :

Judul unit kompetensi : Mobilisasi pasien miring kiri, kanan dan

berbaring

Tanggal uji kompetensi :

Waktu : 30 menit

Setiap tugas/ instruksi harus terkait dengan elemen penilaian

Pencapaia
Penilaian
n
NO
Tida
Ya K BK
k

A.PERSIAPAN ALAT

1 Bantal

B. PELAKSANAAN

Pra Interaksi

Mengidentifikasikan salam sebagai pendekatan

1
kepada pasien

2 Cuci tangan

3 Menyiapkan alat

Tahap Orentasi

Mengucapkan Salam sebagai pendekatan

1 kepada pasien

2 Memperkenalkan diriMenjelaskan tujuan

3 Menjelaskan tujuan

4 Menjelaskan waktu lamanya tindakan

 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan
5 dilakukan

Menanyakan persetuan dan persiapan pasien

6
sebelum dilakukan tindakan

Menanyakan kebutuhan pasien sebelum

7
dilakukan tindakan

Tahap kerja

1 Jaga privasi

Pasang penghalang tempat tidur dan pastikan

2
keamanannya

3 Berdiri di sebelah kanan pasien

Silangkan kaki pasien yang jauh dari anda,

4
diatas kaki yang terdekat dengan anda

pencapaian Penilaian
No Komponen Penilaian Ya Tidak K BK

Silangkan lengan yang jauh dari anda, diatas

dada pasien. Teluk tangan yang dekat pada
5
siku, letakakan tangan tersebut kebagian
kepalatempat tidur
Letakkan tangan anda yang dekat dengan
6 kepala tempat tidur diatas bahu pasien dan
yang terjauh dari anda
Letakkan tangan anda yang lain pada pinggul
7
pasien di sisi yang terjauh
8 Miringkan pasien kearah anda atau menjauh
dari anda. Lakukan dengan perlahan, lembut
dan lancar. Bantulah pasien memindahkan
kaki atas kearah anda dan tekuk dengan
 nyaman
Pastikan bahwa tubuh pasien berada dalam
9
kejajaran yang tepat dan posisi yang nyaman.
10 Pasang bantal dibelakang tubuh

Tahap terminal

1 Evauasi respon klien

2 Rapihkan klien dan alat

3 Mengakhiri kegiatan dan memberikan salam

4 Cuci tangan
Pencatatan kegiatan dan melaporkan hasil
5
tindakan kepada perawat

Catatan penguji
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................
Siswa /i penguji
SMK ................................
SMK.................................

......................................... ........................
..................
NIS...................................
NIP...................................
 17. MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE BRANKAR

Perangkat asesmen : Daftar cek observasi – demontrasi/praktek

nama peserta didik :

Nama penguji :

Judul unit kompetensi : Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar

Tanggal uji kompetensi :

Waktu : 30 menit
Setiap tugas/instruksi harus terkait dengan elemen penilaian

Pencapaian Penilaian

No. Komponen Penilaian

Ya Tidak K BK

A. PERSIAPAN ALAT

1. Bantal

2. Brankar

3. Selimut pasien

B. PELAKSANAAN

Pra Interaksi

1. Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi pasien

2. Cuci tangan

3. Menyiapkan alat

Tahap Orentasi

1. Mengucapkan salam sebagai pendekatan

kepada pasien
2. Memperkenalkan diri

3. Menjelaskan tujuan

4. Menjelaskan waktu lamanya tindakan

5. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan

dilakukan

6. Menanyakan persetujuan dan persiapan

pasien sebelum dilakukan tindakan

7. Menanyakan kebutuhan pasien sebelum

dilakukan tindakan

Pencapaian Penilaian

Ya Tidak K BK
No. Komponen Penilaian

Tahap kerja

1. Jaga privasi

2. Atur brankar dalam posisi terkunci dengan

sudut 90 derajat terhadap tempat tidur

3. Dua atau tiga orang asisten perawat

menghadap ke tempat tidur/pasien

4. Silangkan tangan pasien kedepan dada

5. Tekuk lutut asisten perawat, kemudian

masukkan tangan ke bawah tubuh pasien

6. Asisten perawat pertama meletakkan tangan

dibawah leher/bahu dan bawah pinggang,
asisten perawat kedua meletakkan tangan
dibawah pinggang dan panggul pasien,
 sedangkan asisten perawat ketiga meletakkan
tangan dibawah panggul dan kaki

7. Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-

sama dan pindahkan ke brankar

8. Atur posisi pasien, dan pasang pengaman

Tahap Terminasi

1. Evaluasi respon klien

2. Rapihkan klien dan alat

3. Mengakhiri kegiatan dan memberi salam

4. Cuci tangan

5. Pencatatan kegiatan dan melaporkan hasil

tindakan kepada perawat

Catatan Penguji

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

Siswa/I Penguji

SMK…………………………… SMK………………………………

…………………………………..
…………………………………….

NIS…………………………….. NIP………………………………