FORMAT PENILAIAN UJI KOMPETENSI

NAMA CALON KARYAWAN : ………………………………………

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ………………………………………

ALAMAT : ………………………………………

NO ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI

A. PENGKAJIAN

a. Ketepatan penggunaan alat pengkajian 10

b. Keterampilan pengambilan data 5
c. Validasi data 5
d. Kelengkapan data kajian (data fokus) 5
B. PERUMUSAN DIAGNOSA

a. Ketepatan pengelompokan data 5

b. Ketepatan menganalisa data 5
c. Ketepatan merumuskan diagnose keperawatan 5
C. PERENCANAAN

a. Ketepatan penyusunan prioritas 5

b. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 5
c. Ketepatan rencana tindakan dengan diagnose 5
keperawatan
D. PELAKSANAAN

a. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 5

b. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 5
c. Kemampuan melibatkan peran serta klien dan keluarga 5
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 5
E. EVALUASI

a. Kualitas isi perkembangan klien 5

 Subyektif , obyektif sesuai kriteria hasil 5
 Ketajaman analisa evaluasi 5
 Tindak lanjut dan modifikasi 5
b. Validasi proses evaluasi 5
c. Penampilan klien setelah dirawat 5
F. JUMLAH 100

Purbalingga,……………………………………..

Penilai,

(……………………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN PROSEDUR

NAMA : ………………………………………………………………
NIM :……………………………………………………………….
INSTITUSI : ………………………………………………………………

NILAI BOBOT
No ASPEK PENILAIAN BOBOT Ya Tidak
X NILAI
A. PERSIAPAN ALAT
1. Tepat sesuai kebutuhan dan fungsi 5
2. Tanpa bantuan dalam persiapan
2
3. Memperhatikan prinsip steril / teliti /
5
kebersihan
B. PERSIAPAN TINDAKAN
1. Menjelaskan tujuan tindakan 4
2. Menjelaskan langkah prosedur
4
3. Menyiapkan pasien dan lingkungan
5
C. PELAKSANAAN
Prosedur keperawatan
1. Strategi penempatan alat 5
2. Pelaksanaan sistematis
10
3. Prinsip steril / bersih / aman
4. Waktu pelaksanaan efisien 15
5. Melaksanakan komunikasi terapeutik
7
6. Kebersihan tindakan
7
10
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Kehadiran 2
2. Kreatifitas
6
3. Ketelitian
4. ketenangan 7
6
JUMLAH 100

Purwokerto,……………………………………..
 Penilai,

(………………………………………………………)
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETERAMPILAN
PEMASANGAN INFUS

NAMA : ………………………………………………………………

NIM :……………………………………………………………….

INSTITUSI : ………………………………………………………………

N BOBO NILAI Jml

ASPEK YANG DINILAI 0 1 2
O T
A. ALAT
1. Sarung tangan 1 pasang 1
2. Selang infus sesuai kebutuhan (makro drip / mikro drip) 1
3. Cairan parenteral sesuai program 1
4. Jarum intravena (ukuran sesuai) 1
5. Kapas alcohol dalam kom (secukupnya) 1
6. Desinfektan 1
7. Tourniquet / manset 1
8. Perlak dan pengalas 1
9. Bengkok 1 0.5
10. Plester / hipavic 0.5
11. Kassa steril 1
12. Penunjuk waktu 1
B. Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi program pengobatan klien 1
2. Mencuci tangan 1
3. Menempatkan alat didekat pasien dengan benar 1
4. Menyiapkan obat sesuai prinsip 1
C. Tahap Kerja
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2. Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada kelaurga / 1
klien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D. Tahap Kerja
1. Melakukan desinfeksi tutup botol cairan 1
2. Menutup saluran infus (klem) 1
3. Menusukan saluran infus dengan benar 1
4. Menggantung botol cairan pada standar infus 1
5. Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda 1
6. Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam slang 1
7. Mengatur posisi pasien dan pilih vena 1
8. Memasang perlak dan alasnya 1
 9. Membebaskan daerah yang akan diinsersi 1
10. Meletakan tourniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk 1
11. Memakai hand schoen 1
12. Membersihkan kulit dengna kapas alcohol (melingkar 1
dalam)
13. Mempertahankan vena pada posisi stabil 1
14. Memegang IV cateter dengan sudut 30 derajat 1
15. Menusuk vena dengan lubang jarum menghadap keatas 2
16. Memastikan IV cateter masuk intravena kemudian 2
menarik
17. Memasukan IV cateter secara perlahan 2
18. Menarik mandarin dan menyambungkan dengan slang 2
infus
19. Melepaskan tourniquet 1
20. Mengalirkan cairan infus 1
21. Melakukan fiksasi IV kateter 1
22. Memberi desinfeksi daerah tusukan & menutup dengan 1
kasa
23. Mengatur tetesan, sesuai program 1
E. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan 1
2. Berpamitan dengan klien 1
3. Membereskan alat alat 1
4. Mencucui tangan 1
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
TOTAL 50

Purwokerto,……………………………………..
Penilai,

(………………………………………………………)