SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FORMAT EVALUASI PERAWTAN LUKA BAKAR

NAMA :………………………….
NIM :………………………….
TINGKAT/SEMESTER :………………………….

NILAI
NO VARIABEL YANG DI NILAI
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Bak instrument yang berisi:
2. Pinset anatomis
3. Pinset chirurgis
4. Gunting debridemand
5. Kassa steril
6. Kom: 3 buah
7. Peralatan lain terdiri dari:
8. Spuit 5 cc atau 10 cc
9. Sarung tangan
10. Gunting plester
11. Plester atau perekat
12. Desinfektant
13. NaCl 0,9%
14. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektant
15. Verband
16. Obat luka sesuai kebutuhan

SKORE
B. Tahap Pelaksanaan
1. Melakukan verifikasi program pengobatan klien
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
4. Memberikan salam sebagai pendekatan therapeutic
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
6. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
7. Menjaga privacy
8. Mengatur posisi pasien sehinggal luka dapat terlihat jelas
9. Membuka peralatan
10. Memakai sarung tangan
11. Membuka balutan dengan hati – hati, bila sulit basahi dengan
NaCl 0,9%
12. Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%
13. Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa steril
14. Memberikan obat topical sesuai order pada luka
15. Menutup luka dengan kassa steril, kemudian dipasang verband
dan plester
16. Memasang verband dan plester
 17. Merapikan pasien

SKORE
C. Tahap Evaluasi
1. Evaluasi respon dan kenyamanan klien
2. Berikan reinforcement atas kerja sama klien
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat – alat
5. Mencuci tangan

SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Buat catatan keperawatan yang mencakup tindakan yang dilakukan,
respon klien, hasil tindakan, waktu pelaksanaan,
2. Tanda tangan dan nama perawat

TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Nilai = Total Skore X 100 Garut,................20..

80 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna

Catatan
Kriteria Lulus, nilai : 71-100
Mahasiswa yang mempunyai nilai < 70 harus mengulang