JUDUL : TANGGAL
MERAWAT LUKA INFUS DIKELUARKAN ;
Keterangan :
1 = tahu, tetapi tidak dilakukan
2 = dilakukan, tetapi tidak tepat
3 = dilakukan mendekati tepat
4 = dilakukan dengan tepat dan benar
Palu,
Mahasiswa, Dosen Penguji
(________________________) (_________________________)