PEMBERIAN OBAT MELALUI IV, IM

DAFTAR PENILAIAN
PEMBERIAN OBAT INJEKSI IM
NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................
NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan prosedur
5 Menyatakan kesiapan pasien (inform consent)
6 Persiapan alat
 Baki+alas
 Perlak+alas
 Nierbekken
 Spuit 3 cc, 5 cc dan 10 cc
 Obat dalam tempatnya ampul atau vial
 Kapas Alkohol
 Kassa steril
 Bak instrumen
 Buku pengobatan dan instuksi pengobatan
 Alat tulis
B FASE KERJA
1 Cuci tangan
2 Memasukan obat dari vial atau ampul kedalam spuit yang
ditentukan.
3 Mendekatkan alat-alat
4 Mengatur posisi klien dan membuka pakaian klien pada
daerah yang akan disuntikan.
5 Menentukan daerah suntikan
6 Pasang alas, dekatkan bengkok
7 Lakukan desinfektan pada area tusukan dengan gerakan
rotasi keluar sekitar 5 cm
8 Siapkan spuit yang sudah di isi obat, lepaskan tutup spuit
9 Daerah injeks 1/3 medis musculus deltoideus 3-4 cm
dibawah acromium daerah bahu
10 Menyuntikan jarum perlahan dengan lubang keatas sudut 900
tegak lurus.
 11 Aspirasi, bila tidak ada darah masukan obat secara perlahan
12 Menarik jarum suntik dengan cepat setelah obat masuk
13 Merapikan klien dan alat, cuci tangan
14 Dokumentasikan
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
D PENAMPILAN
1 Ketenangan
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Menjaga  keamaanan pasien
4 Menjaga keamaan pasien
TOTAL
Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN
PEMBERIAN OBAT INJEKSI IV
NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................
NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan prosedur
5 Menyatakan kesiapan pasien (inform consent)
6 Persiapan alat
 Baki+alas
 Perlak+alas
 Nierbekken
 Spuit 3 cc, 5 cc dan 10 cc
 Obat dalam tempatnya ampul atau vial
 Kapas Alkohol
 Kassa steril
 Bak instrumen
 Buku pengobatan dan instuksi pengobatan
 Alat tulis
B FASE KERJA
1 Memasukan obat dari vial atau ampul kedalam spuit yang
ditentukan secara asepsis.
2 Mencuci tangan
3 Kenakan sarung tangan bersih
4 Mendekatkan alat-alat
5 Mengatur posisi klien dan membuka pakaian klien pada
daerah yang akan disuntikan.
6 Menentukan daerah suntikan Vena mediana cubiti, vena
basilica pada lengan, , vena saphenous pada tungkai, vena
jugularis pada leher, vena frontalis pada kepala, bena dorsalis
pedis pada mata kaki, pasang tourniquet
7 Pasang perlak+alas, dekatkan bengkok
8 Bersihkan daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
dengan gerakan sirkuler dari arah dalam keluar dengan
diameter 5 cm.
9 Buka penutup jarum tarik kulit kebawah kurang lebih 2 cm
dibawah area penusukan dengan tangan yang dominan
 membuat kulit lebih kencang dan vena tidak bergeser
10 Penusukan sejajar dengan vena dengan jarum menghadap atas
dan sudut 300
11 Aspirasi (bila ada darah penusukan sudah sesuai)
13 Masukkan obat secara perlahan
14 Merapikan klien dan alat, cuci tangan
15 Dokumentasikan
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
D PENAMPILAN
1 Ketenangan
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Menjaga  keamaanan pasien
4 Menjaga keamaan pasien
TOTAL
Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :