Tindakan yang disupervisi Ya Tidak

Pemberian obat injeksi v

Memandikan v
OH pada pasien sadar/tidak sadar v
Pemasangan infus v
Pemberian oksigen v
Mobilisasi (mika miki, prone, bangun dari tempat tidur) v
Pemeriksaan neurologis (GCS, pupil, kekuatan otot) v
Pemeriksaan TTV v
Suction v
Pengukuran CVC v
Perawatan tracheostomy v
Pemeriksaan MMSE v
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi : …………………………………….

Nama Perawat : …………………………………….

Ruang/Lantai : …………………………………….

Inisial Pasien /no RM : …………………………………….

Dilaksanakan
No Komponen Penilaian
Ya Tidak

A Peralatan
1 Bak spuit / nampan plastik yang diberi pengalas
2 Alkohol swab 2 buah
3 Obat Vial atau ampul
4 Kikir ampul jika diperlukan
5 Aquades (jika diperlukan)
6 Spuit dispossible(sesuai kebutuhan)
7 Torniquet (digunakan bila dilakukan IV langsumg)
8 Pengalas
9 Sarung tangan bersih
10 Plester bila dilakukan IV langsung
11 Kardek

B Persiapan
1 Cek instruksi dokter dan rencana keperawatan pasien

Identifikasi pasien, jelaskan prosedur (tujuan, waktu dan tahapan) dan minta
2
kerja sama pasien

3 Bina hubungan saling percaya

4 Jaga privacy pasien.
5 Atur posisi pasien senyaman mungkin
6 Tanyakan adanya alergi obat (lihat adanya gelang merah)

Siapkan alat – alat dan obat di troli obat dengan double check (Berikan label
7
obat pada jarum suntik jika obat lebih dari 2 jenis)

8 Cuci tangan
C Prosedur
1 Dekatkan troli ke tempat tidur pasien
2 Terapkan prinsip 7 benar pemberian obat

3 Lakukan double check dengan rekan satu shift (periksa ulang administrasi)

4 Cuci tangan dan pakai sarung tangan

Pilih daerah penyuntikan dengan mengidentifikasi anatomi, pertimbangan

5
jumlah dan viskositas larutan yang akan disuntikan

6 Tahan spuit, buka tutup jarum

7 Keluarkan gelembung udara dari spuit,
8 Pilih tempat injeksi intra vena yang tepat
9 Lakukan pembendungan diatas area penyuntikan kurang lebih 5 cm

Lakukan tindakan teknik aseptik di area injeksi dari arah dalam ke luar
10
dengan menggunakan swab alcohol dengan sekali usap

11 Suntikkan jarum ke dalam vena, aspirasi sampai darah masuk ke dalam spuit

12 Lepaskan bendungan lalu suntikkan obat ke dalam vena secara perlahan

13 Awasi pasien terhadap tanda-tanda alergi atau syok

Jika obat sudah habis tarik spuit dengan perlahan dan sambil meletakkan
14
swab alcohol pada area penyuntikan

15 Tekan agak lama bila tidak ada perdarahan fiksasi dengan plester

16 Buang spuit tanpa harus menutup jarum dengan kapnya ke dalam safety box

17 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan

18 Rapikan alat – alat dan cuci tangan
19 Dokumentasikan tindakan.
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /No RM

No Komponen Penilaian

A Peralatan
1 Waskom 2 buah berisi air hangat (35-37 derajat celcius)
2 Sabun atau antiseptik
3 Peralatan pribadi pasien (seperti deodoran, bedak, lotion)
4 Troli pakaian
5 Handuk
6 Waslap 2 buah
7 Selimut mandi
8 Piyama bersih atau pakaian rumah sakit
9 Meja untuk peralatan mandi
10 Sarung tangan bersih
11 Peralatan mencukur untuk pasien laki-laki, jika perlu
B Persiapan
1 Cek rencana tindakan keperawatan dan identifikasi pasien

2 Berikan penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan

3 Motivasi pasien untuk mandi sendiri

4 Berikan privasi

Dekatkan semua peralatan ke dekat pasien dan tempatkan peralatan di

5
atas meja tempat tidur pada daerah yang terjangkau

6 Tanyakan pada pasien apakah ingin BAB sebelum mandi

 7 Posisikan tempat tidur senyaman mungkin untuk perawat dan pasien

C Prosedur
1 Cuci tangan lalu gunakan sarung tangan bersih
2 Tempatkan selimut mandi di atas pasien :
Tarik kain kotor dari bawah selimut mandi dari bahu pasien dan gulung
a
linen ke arah kaki pasien

Meminta pasien untuk memegang dan menahan tepi atas selimut

b
mandi saat perawat menarik kain ke kaki dari tempat tidur

c Tempatkan linen kotor pada troli linen kotor

Membantu pasien ke sisi tempat tidur yang paling dekat dengan
3 perawat, memasang pengaman tempat tidur, pada sisi yang jauh dari
tempat tidur
Lepaskan pakaian pasien. Pastikan pasien tertutup selimut mandi.
4
Tempatkan pakaian kotor dalam troli linen kotor
5 Ambil bantal jika memungkinkan
6 Letakkan handuk di bawah kepala pasien
7 Masukkan tangan ke dalam waslap
8 Memandikan wajah pasien.
Lap sekitar mata pasien, gunakan air bersih. Dengan ujung wash lap,
a usap dari dalam ke luar. Menggunakan bagian yang berbeda dari wash
lap ulangi pada mata yang lain, keringkan.

Bersihkan, bilas dan keringkn dahi pasien, pipi, hidung dan sekitar bibir.
b
Gunakan sabun dengan meminta ijin pasien.
Bersihkan, bilas dan keringkan area belakang dan sekitar telinga
c
pasien.
d Bersihkan, bilas dan keringkan area leher pasien.
9 Angkat handuk dari bawah kepala pasien.

Memandikan bagian atas tubuh pasien dan ekstremitas. Tempatkan

10
handuk di bawah area yang akan dibersihkan.

Membersihkan kedua lengan dengan mengangkat lengan pasien dan

memegang pergelangan tangan pasien. Lakukan dengan
a
menggosokkan dengan lembut dari pergelangan tangan sampai bahu,
termasuk area ketiak.
 Bersihkan, bilas dan keringkan area ketiak, berikan deodorant atau
b
bedak jika diperlukan.

Bersihkan tangan pasien dengan cara merendamnya ke dalam waskom

c
atau dengan wash. Kuku dapat dibersihkan sekarang setelah mandi.

Menjaga dada tetap tertutup dengan handuk, bersihkan, bilas dan

d keringkan dada pasien (khususnya daerah di bawah payudara. Berikan
bedak pada area di bawah payudara jika diperlukan)

Memandikan area perut pasien. Gunakan handuk di atas area dada

dan selimut mandi menutupi area yang tidak dibersihkan. Bersihkan,
11
bilas dan keringkan bagian perut dan pusar. Letakkan kembali selimut
mandi pada bagian atas tubuh dan perut pasien

Memandikan tungkai dan kaki. Letakkan handuk di bawah kaki yang

12 akan dibersihkan. Tutupi kaki yang sebelahnya, pinggul dan area
genital dengan selimut mandi
a Hati-hati meletakkan waskom di atas handuk dekat kaki pasien

Dengan satu tangan di bawah kaki pasien, pegang kaki pasien dan
b tekuk lutut. Masukkan kaki ke dalam waskom atau air. Bersihkan kaki
pasien sampai ke panggul. Bilas dan keringkan kaki pasien

Bersihkan kaki pasien dengan wash lap. Bilas dan keringkan kaki dan
c
sela-sela jari secara merata

Pindahkan waskom ke sisi lain tempat tidur dengan hati-hati dan ulangi
d
pada tungkai dan kaki yang lain

Bantu pasien untuk miring. Tempatkan handuk pada daerah yang akan
3
dibersihkan. Tutupi pasien dengan selimut mandi
Bersihkan, bilas dankeringkan punggung pasien dari bahu sampai
4
bokong
Oleskan lotion dan lakukan pijatan pada punggung sekarang atau
5
setelah selesai mandi

Bersihkan area genital pasien. Tutup seluruh tubuh kecuali area yang
6 akan dibersihkan. Tempatkan handuk di bawah pinggul pasien.
Lakukan pembersihan genital sesuai prosedur genital hygiene

7 Lepaskan sarung tangan dan buang ke tempat sampah

8 Kenakan pakaian rumah sakit yang bersih pada pasien
 Bersihkan dan simpan peralatan mandi, tempatkan pakaian kotor pada
9
keranjang
10 Lanjutkan tindakan kebersihan diri lainnya
11 Cuci tangan
erawatan

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Kepera

No

A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
B
1
2
3
4

6
C
1

2
3
4
 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari/Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /No. RM

Komponen Penilaian

Peralatan
Kom kecil
Pinset anatomis
Klem arteri
Mouthswabs yang mengandung Chlorhexidine 0,2 %
Spuit 10 cc dan segelas air matang (jika diperlukan untuk membilas)
Pelembab bibir / madu
Spatel lidah
Sarung tangan bersih
Masker
Kassa kecil
Lidi kapas
Bengkok/nierbeken
Perlak kecil dan alas
Handuk kecil/tisu
Suction, jika perlu
Plester fiksasi Endotracheal Tube (ET) jika terpasang ET
Persiapan
Cek rencana tindakan keperawatan
Cuci tangan 6 langkah
Jaga privasi pasien
Ucapkan salam dan perkenalkan diri kepada pasien

Lakukan verifikasi identitas pasien dengan mencocokan gelang identitas dan rekam medis

Jelaskan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan

Prosedur
Gunakan masker dan sarung tangan

Turunkan side rail, posisikan pasien semi fowler. Jika tidak memungkinkan, berikan posisi miring ke sa
Dekatkan alat-alat yang akan digunakan
Letakan pengalas dan handuk dibawah wajah/kepala pasien dan bengkok (jika posisi semi fowler)
Letakan pengalas dan handuk dibawah wajah/kepala pasien dan bengkok (jika posisi semi fowler)
Bersihkan permukaan bagian dalam gigi
Buang tiap kassa bulat yang telah digunakan ke bengkok
Bilas mulut pasien dengan menggunakan sedikit air, lalu hisap air dengan spuit
Lumasi bibir pasien dengan pelembab bibir menggunakan lidi kapas
Bersihkan dan keringkan daerah sekitar mulut dengan handuk
Berikan posisi nyaman
Rapikan alat-alat
Lepaskan sarung tangan
Cuci tangan
: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /no RM

No Komponen Penilaian

A Peralatan
1 Sikat gigi
Pasta gigi: pilih mengandung flouride atau pasta gigi khusus untuk gigi
2 palsu
3 Air
4 Bengkok
5 Benang gigi: tergantung pada kebutuhan pasien
6 Tisu atau handuk
7 Obat kumur jika diinginkan
8 Sarung tangan bersih
B Persiapan
1 Cek rencana dan tindakan keperawatan
2 Cuci tangan
3 Jelaskan prosedur kepada pasien
4 Posisikan pasien
5 Cuci tangan, dan gunakan sarung tangan bersih
C Prosedur
1 Pasang handuk di dada/ dibawah dagu pasien
2 Minta agar tangan pasien menahan bengkok di bawah dagu
3 Siapkan sikat gigi yang sudah diberikan pasta gigi
4 Berikan air kumur pada pasien
5 Arahkan pasien untuk menyikat gigi bagian depan dari atas ke bawah.
Untuk gigi bagian dalam kanan dan kiri gosok gigi depan dengan posisi
6 tegak dan gerakan dari atas ke bawah
7 Sikat lidah untuk menghilangkan bau
8 Bilas mulut pasien dan minta pasien berkumur dengan air
9 Periksa rongga mulut dan ulangi menyikat bila perlu
10 Gunakan benang gigi atauobat kumur bila perlu
11 Bersihkan sikat gigi dan simpan kembali
12 Lepaskan sarung tangan
13 Cuci tangan
14 Beri posisi nyaman kembali
perawatan

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /no RM

No Komponen Penilaian

A Peralatan
1 Kateter intravena (IV) (ukuran sesuai kebutuhan)
- No.14 untuk pasien yang akan dilakukan plasmapharesis
- No.16 untuk pasien yang akan dilakukan operasi
No.18 untuk pasien yang akan menerima multipel tranfusi darah, pasien di
- ruang emergensi yang membutuhkan hidrasi cepat
No. 20 untuk pasien yang akan menerima tranfusi darah, nutrisi parenteral,
- pemeriksaan diagnostik
No. 22 untuk pasien yang menerima terapi cairan intravena ditambah dengan
- obat-obatan, pasien geriatri
No. 24 untuk pasien pediatrik dan orang dewasa yang pembuluh venanya
- sangat kecil
2 Selang infus (jenis & jumlah sesuai kebutuhan)
3 Cairan infus (jenis & jumlah sesuai kebutuhan)
4 Standar infus
5 Alcohol swab 3-4 lembar
6 Sarung tangan steril 1 pasang
7 Plester
8 Torniquet 1 buah
9 Bengkok 1 buah
10 Under pad 1 lembar kecil/ pengalas
11 Transparant dressing 1 lembar
12 Gunting (bila diperlukan)
B Persiapan
1 Periksa rekam medik : adakah riwayat alergi, penyakit, rencana keperawatan.
2 Cek ulang program dokter : jenis cairan, jumlah cairan, lama pemberian
3 Periksa hasil laboratorium
Periksa kondisi fisik kolf cairan parenteral: kekeruhan, kebocoran, keretakan,
4 partikel dan waktu kadaluarsa cairan
Pasang label bila ada penambahan obat pada kolf infus (nama pasien, no
rekam medik, tanggal & jam kolf mulai dipasang, lama pemberian, nama obat
5 yang ditambahkan, serta nama perawat yang memasang cairan
C Prosedur
1 Cuci tangan dengan 6 langkah
2 Bawa semua peralatan kedekat pasien
3 Identifikasi pasien dengan menggunakan 2 identitas
Berikan edukasi kesehatan tentang : waktu tindakan, tujuan terapi Intra Vena
(IV), lama terapi IV, jumlah dan jenis cairan yang dibutuhkan, sensasi yang
4 akan dirasakan.
5 Atur penerangan yang cukup
Bila lokasi pemasangan infus terlalu banyak ditumbuhi rambut, gunting
6 terlebih dahulu
7 Cek kembali pemberian terapi cairan sesuai prinsip 7 benar
Masukkan obat yang akan dicampurkan kedalam kolf, tuliskan nama pasien,
no rekam medic, tanggal, nama obat, jumlah, jam kolf dipasang dan jam kolf
harus habis dan nama yang memberikan dengan spidol pada bagian stiker
8 kolf.
9 Jelaskan kepasien bahwa prosedur akan segera dimulai
Sambungkan kolf infus dengan selang infus, isi drip chamber sampai 1/3 – 1/2
penuh, ujung selang infus harus dalam keadaan tertutup (agar tidak
terkontaminasi), alirkan cairan secara perlahan agar tidak ada udara didalam
10 selang.
11 Atur roller clamp sekitar 2-5 cm dibawah drip chamber pada posisi off.
Gantungkan kolf cairan ke standar infus, atur ketinggian standar infus: kolf
cairan harus tergantung minimal 1 m dari atas lokasi jantung pasien
12 (meninggikan kolf akan meningkatkan kelancaran tetesan infus).
Pilih vena yang cukup dilatasi, jika kulit pasien tebal atau warnanya gelap,
vena tidak dapat terlihat, palpasi vena sampai teraba penuhdan terlihat di
13 permukaan, bila perlu kompres dengan waslap hangat beberapa menit
Mulailah dari vena bagian distal pada lengan yang non dominan agar tidak
14 mengganggu aktifitas pasien
Penempatan kateter harus berada jauh dari pergerakan sendi, seperti
15 pergelangan tangan atau siku
16 Pasang underpad/ pengalas
17 Pasang tourniquet 10 – 15 cm diatas area penusukan
18 Cuci tangan dan kenakan sarung tangan steril
Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan diameter 5 – 10 cm dengan swab
19 alkohol 70%, dengan gerakan berputar dari arah dalam keluar.
Dengan memiringkan jarum dengan sudut 30O – 45O, tusuk kulit klien. Anda
20 dapat menggunakan salah satu dari metode
Memasuki kulit pada sudut, baik di samping atau di sepanjang sisi vena.
21 Meluruskan sudut jarum di bawah kulit dan masukkan vena dari sisi.
Memasuki kulit dan vena dalam satu gerakan halus dari atas. Anda rasakan
22 jarum masuk vena. Mengamati darah dalam tabung jarum.
Setelah yakin jarum masuk kedalam vena yang ditandai dengan keluarnya
darah di ujung kateter vena, maka tarik mandrain dan masukan kateter secara
23 perlahan.
24 Lepaskan tourniquet
Tarik pelan-pelan mandrain dari dalam cateter dengan satu tangan, tempatkan
ujung jari anda pada ujung kateter untuk mengamankan kateter dan menutup
25 jalan vena
26 Hubungkan dengan selang infus
 Buka klem pada selang IV dan perhatikan tetesan cairan harus mengalir
27 dengan mudah dan tidak ada pembengkakan di sekitar lokasi IV.
28 Mengurangi laju tetesan dan lanjutkan dengan di plester
29 Tutup dengan transparan dressing dan plester selang.
30 Atur tetesan infus sesuai dengan instruksi dokter
Berikan label pada area infus untuk informasi sesuai dengan kebijakan
31 (tanggal,jam dan pemasang)
32 Rapikan semua peralatan
33 Lepaskan sarung tangan
34 Perhatikan reaksi pasien dan tanyakan kondisi pasien
35 Dokumentasi dalam catatan keperawatan
36 Cuci tangan
perawatan

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawa

No

A
1
2
3
4
5
6
7
B
1
2
3
4
5
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11

12
13

14

15
16
17
18
19
20
21
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /No RM

Komponen Penilaian

Peralatan
Tabung oksigen/ oksigen sentral.
Flow meter/ manometer oksigen.
Regulator.
Tabung humidifier.
Aquades steril.
Selang oksigen sesuai kebutuhan (nasal kanul, simple mask, non rebreathing, rebreathing mask)
Tisu, bila diperlukan
Persiapan
Cek instruksi dokter dan rencana keperawatan pasien
Identifikasi pasien, jelaskan prosedur (tujuan, waktu dan tahapan) dan minta kerja sama pasien
Bina hubungan saling percaya
Jaga privacy pasien
Atur posisi pasien senyaman mungkin
Prosedur
Cuci tangan dengan prinsip 6 langkah
Cek tabung oksigen/oksigen sentral dan flow meter
Pasang regulator
Isi tabung humidifier dengan aquabides steril sampai tanda batas
Pasang selang oksigen pada tabung humidifier
Atur flow meter sesuai dengan kebutuhan pasien
Cek apakah oksigen mengalir dalam selang dengan mendekatkan ujung kanul pada punggung tangan, ras
punggung tangan, atau dengan mencelupkan ujung kanul ke dalam air bersih, lihat adanya gelembung ud
Atur posisi pasien semi fowler
Bersihkan hidung pasien bila diperlukan
Pasang selang oksigen sesuai kebutuhan :
a. Nasal Canule / Binasal
Letakan pada hidung pasien, atur tali pengikat kanul dengan menyelipkan ke telinga pasien dan diikatkan
b. Simple Mask
Letakan menutupi hidung dan mulut pasien, lingkarkan tali simple mask ke belakang kepala pasien agar ti
c. Rebreathing Mask
Isi oksigen ke dalam kantong dengan cara menutup lubang antara kantung dengan sungkup, letakan sung
dan mulut, atur tali pengikat sungkup sehingga menutup rapat dan nyaman, sesuaikan aliran oksigen, seh
terisi waktu ekspirasi dan hampir kuncup waktu inspirasi

d. Non Rebreathing Mask

Isi oksigen ke dalam kantung dengan cara menutup lubang antara kantung dengan sungkup, atur tali peng
menutup rapat dan nyaman

Sesuaikan aliran oksigen

Tunggu pasien sampai pasien merasa nyaman dengan terapi yang diberikan
Anjurkan pasien untuk istirahat
Rapikan alat-alat
Cuci tangan
Observasi respon pasien terhadap pemberian oksigen
Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

No

A
1
2
3

1
2
3
4
5
6
7
B
1
2
3

4
5
6
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /no RM

Komponen Penilaian

Peralatan
Bantal
Selimut
Linen bila perlu
Persiapan
Cek rencana tindakan keperawatan
Identifikasi kemampuan pasien
Cuci tangan
Jelaskan tujuan dan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
Jaga privasi pasien
Posisikan kepala pasien sejajar tempat tidur (supine) atau senyaman pasien
Atur ketinggian tempat tidur pasien sejajar dengan perawat
Prosedur
Posisikan pasien di sisi tempat tidur, naikkan pagar pengaman tempat tidur
Perawat pindah ke sisi tempat tidur kearah pasien akan dimiringkan
Fleksikan lutut pasien
Tempatkan satu tangan perawat pada pinggul dan satu lagi pada bahu pasien, putar ke sisi
perawat
Posisikan bantal untuk menjaga kesejajaran tubuh (di punggung, sela kaki dan persikuan lengan)
Pastikan posisi tangan pasien tidak tertindih tubuh
: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

No

A
1
2
3
4
5
6
7
8
B
1
2
3
4
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /no RM

Komponen Penilaian

Persiapan
Cek rencana tindakan keperawatan
Cek identitas pasien dengan menggunakan dua identifikasi yaitu nama dan tanggal lahir
Identifikasi kemampuan pasien
Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan pada pasien
Cuci tangan
Jaga privasi pasien
Posisikan kepala sejajar tempat tidur atau senyaman pasien
Atur ketinggian tempat tidur pasien sejajar dengan perawat
Prosedur
Geser pasien ke salah satu sisi tempat tidur
Tempatkan bantal pada pinggir tempat tidur di kepala, dada dan kaki pada sisi yang kosong
Putar pasien ke arah yang sudah ditempatkan bantal
Posisikan bantal senyaman mungkin
: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /no RM

No Komponen Penilaian

A Persiapan
1 Cek rencana tindakan keperawatan
Cek identitas pasien dengan menggunakan dua identifikasi yaitu nama dan
2 tanggal lahir
3 dentifikasi kemampuan pasien
4 Cuci tangan
5 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan pada pasien
6 Jaga privasi pasien
7 Atur ketinggian tempat tidur pasien sejajar dengan perawat
8 Posisikan kepala agar datar senyaman pasien
9 Pindahkan bantal di kepala agar pasien tidak terbentur tempat tidur
B Prosedur
Tempatkan satu tangan perawat di bawah bahu dan satu lagi di bawah kaki /
1 paha pasien
2 Anjurkan pasien untuk menempatkan tangan bersilang di dada
3 Anjurkan pasien untuk menekuk lutut, kaki menginjak tempat tidur
Angkat dan dorong pasien bangun dari tempat tidur termasuk menggunakan
4 tumit pasien atau mengangkat pinggang
Posisikan pasien senyaman mungkin, pindahkan bantal dan atur tempat tidur
senyaman mungkin
perawatan

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

No

A
1
2
B
1
2

3
C

5
6

8
 9
10
11
12

13

14
15
16
17

18
19

20
21

22
23

24

25

26

27
28

29
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /no RM

Komponen Penilaian

Persiapan Alat
Penlight
Alat pelinding diri (APD) sesuai kondisi jika diperlukan
Persiapan Pasien
Cek identitas pasien sesuai dengan SPO identifikasi pasien dengan benar
Posisikan pasien pada posisi supinasi apabila pasien berada di tempat tidur, dan dudukan pasien
dalam posisi uang nyaman apabila pemeriksaan dilakukan di kursi untuk pasien rawat jalan
Jelaskan prosedur dan tujuanya kepada pasien dan keluarga
Pelaksanaan
Mengkaji GCS: Respon membuka Mata
Datangi pasien dan inspeksi tampilan keseluruhan pasien (general appearance)
Kaji respon membuka mata pasien dengan mengobservasi saat Anda mendatanginya. Apabila
membuka mata spontan saat Anda datang, beri skor 4. Perhatikan pada pasien yang memiliki
gangguan pendengaran, tepuk perlahan bahunya, apabila membuka mata spontan, beri skor 4.
Apabila mata pasien tertutup, berikan rangsang suara dengan volume normal. Jika pasien membuka
mata, beri skor 3. Jika pasien tidak membuka mata dengan stimulus suara volume normal, keraskan
suara Anda dan dekatkan ke arah telinga pasien, bila pasien membuka mata, beri skor 3. Jika
dengan suara yang keras pasien belum membuka mata, maka sentuh atau goncangkan bahu pasien
dengan lembut. Apabila pasien membuka mata, beri skor 3.
Apabila tidak ada respon, berikan stimulus perifer nyeri dengan menekan pinggir bantalan kuku
(nailbed) menggunakan pensil atau pulpen. Apabila membuka mata beri skor 2. Apabila tidak
membuka mata dengan stimulus perifer, maka dapat diberikan stimulus nyeri sentral dengan
menekan area sternum (sternal rub), periorbita (kontraindikasi pada pasien dengan cidera kepala),
atau otot trapezius (trapezius squeeze). Apabila membuka mata dengan stimulus ini, beri skor 2.
Jika tidak membuka mata sama sekali dengan rangsang nyeri, beri skor 1
Apabila kelopak mata tidak membuka karena bengkak, maka tulis “C"
Mengkaji GCS: Respon Verbal
Berikan pertanyaan kepada pasien untuk mengkaji orientasi terhadap waktu, orang, dan tempat,
misalnya: hari atau bulan apa sekarang? Sebutkan nama lengkap Anda, atau orang yang mengantar
Anda! Dimanakah anda saat ini? Dimanakah alamat rumah Anda? Hindari pertanyaan tertutup yang
dijawab dengan jawaban ya/tidak. Apabila pasien dapat menjawab 3 pertanyaan ini dengan tepat,
berikan skor 5. Apabila pasien afasia tuliskan “V-afasia”
Apabila pasien tidak menjawab dengan benar seluruh pertanyaan diatas (hanya 1 atau 2 dari 3
pertanyaan yang dijawab benar), berikan skor 4.
Apabila pasien hanya mengeluarkan kata (tidak termasuk suatu kalimat), ini dikategorikan sebagai
“Inappropriate words”, berikan skor 3.
Apabila pasien mengeluarkan suara suara yang tidak berarti seperti merintih, berikan skor 2.
Apabila pasien tidak mengeluarkan suara sama sekali, berikan skor 1 (no respon)
Apabila tidak ada respon verbal karena pasien terpasang ETT atau trakheostomi, tuliskan “T”
Mengkaji GCS: Respon Motorik
Berikan instruksi motorik sederhana (bia pasien sadar). Misal: angkat tangan kananya! Jika
ekstremitas pasien tidak dapat digerakan, namun pasien sadar, minta pasien untuk menjulurkan
lidahnya. Apabila dapat mengikuti perintah ini, berikan skor 6.
Jika tidak ada respon motorik, berikan stimulus nyeri sentral, dan catat respon motorik terbaiknya.
Apabila tangan pasien bergerak mengarah kesumber nyeri (melewati midline tubuh), berikan skor 5
(melokalisasi nyeri)
Apabila tangan pasien bergerak tidak terarah (tidak mengarah kesumber nyeri), berikan skor 4.
Apabila gerakan menunjukan fleksi abnormal (siku dan pergelangan tangan fleksi, bahu adduksi)
berikan skor 3.
Apabila gerakan ekstensi abnormal (siku ekstensi/lurus, pergelangan tangan fleksi, dan bahu rotasi
internal) berikan skor 2.
Apabila tidak ada respon, berikan skor 1
Mengkaji Pupil
Kaji riwayat kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi pemeriksaan pupil, misal katarak atau obat
obatan yang dapat mendilatasi atau membuat pupil kontraksi.
Perhatikan ukuran, bentuk, dan posisi pupil pada pencahayaan yang normal.
Buka palpebral secara perlahan dan fiksasi menggunakan tangan non dominan. Menggunakan
penlight, arahkan cahaya dari sisi luar mata , menuju sisi dalam. Catat ukuran, bentuk dan reaksi
terhadap cahaya. Apabila reaksi cepat, berikan nilai “++”. Apabila lambat, berikan nilai “+”, apabila
tidak bereaksi, berikan “-“.
Tunggu beberapa detik, dan ulangi pada sisi mata lainnya.
Mengkaji Kekuatan Otot
Kaji pasien pada posisi supinasi. Perintahkan pasien untuk mengangkat kaki kananya dan
menahanya kurang lebih 5 detik. Jika bertahan, berikan tahanan dan minta pasien untuk melawan
tahanan yang Anda berikan. Lakukan hal yang sama pada tungkai kiri. Perhatikan kemampuan
pasien melawan gravitasi dan menahan tahanan pemeriksa.
Untuk memeriksa ekstremitas atas, perintahkan pasien untuk mengangkat keduatanganya 90 derajat
dan menahannya kurang lebih 5 detik. Jika bertahan, berikan tahanan dan minta pasien untuk
melawan tahanan yang Anda berikan.
Apabila mampu mengangkat dan menahan tahanan, berikan nilai 5, mampu melawan gravitasi dan
sedikit melawan tahanan skor 4, hanya mampu melawan gravitasi skor 3.
Apabila pasien tidak mampu mengangkat ekstremitasnya, perintahkan pasien untuk menggeser
lengan atau tungkainya. Apabila pasien mampu menggeser ekstremitasnya berikan skor 2. Jika tidak
mampu menggeser namun masih ada tonusnya, beri skor 1.
Jika tidak ada respon, beri skor 0
Pendokumentasian
Tuliskan hasil pengkajian GCS, pupil, dan kekuatan otot pada formulir yang sesuai atau pada data
catatan terintegrasi
: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /no RM

No Komponen Penilaian

A Peralatan
1 Tensi meter digital / Tensimanometer
2 Stetoskop jika diperlukan
3 Thermometer digital
4 Jam tangan / stopwatch
5 Lembar observasi TTV
B Persiapan
Cek rencana tindakan keperawatan pada catatan terintegrasi yang terbaru
1 pada rekam medis pasien
Identifikasi pasien, jelaskan prosedur (tujuan, waktu dan tahapan) dan
2
minta kerja sama pasien
3 Bina hubungan saling percaya
4 Jaga privasi pasien
5 Atur posisi pasien senyaman mungkin
C Prosedur
Cek kembali semua kelengkapan alat dan instruksi dokter dan rencana
1 keperawatan pasien
2 Dekatkan alat-alat ke sisi kanan pasien
3 Cuci tangan dengan prinsip 6 langkah
Siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan darah (persiapan tensi
4
meter)
Bebaskan area brakhialis dengan cara gulung lengan baju klien,
5
letakkan manset 2,5 cm diatas nadi brakhialis (ruang antekubital)
Jika menggunakan tensi meter digital, tekan tombol on, lalu start.
6
Tunggu sampai terlihat hasil. Lalu tekan off
Bersamaan dengan menunggu hasil pengukuran tensi, lakukan
7 pengukuran:
8 a Suhu
9 Arahkan thermometer ke dahi, lalu tekan tombol start
10 b Pernapasan
Hitung pernapasan pasien selama 1 menit dengan mengobservasi naik
11 turunnya dada klien
Bila perlu buka baju bagian dada pasien, letakkan stetoskop di bagian
dada pasien dan dengarkan bunyi pernapasan, kemungkinan ada bunyi
12 abnormal
Jika menggunakan tensimanometer, naikkan tekanan dalam manset
13 a sambil meraba arteri radialis sampai denyutnya hilang kemudian
tekanan dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmHg
 Letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa cubitti dengan
b
cermat dan tentukan tekanan sistolik
Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi detak pertama (systole)
c dan terakhir (diastole) pada manometer sebagai mana penurunan
tekanan
Turunkan tekanan manset dengan kecepatan 4 mmhg/detik sambil
d
mendengar hilangnya pembuluh yang mengikuti 5 fase korotkof
Ulang pengukuran 1 kali lagi dengan air raksa dalam spignomanometer
e
dikembalikan pada angka 0. Lakukan tindakan seperti diatas
Kemudian membuka manset, melepaskan manset dan merapikan
f
kembali
Dokumentasikan tindakan dan respon pasien terhadap tindakan yang
14
telah dilakukkan
erawatan

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /no RM

No Komponen Penilaian

A Persiapan Alat
1 Suction dinding atau sentral dengan regulatornya atau portable suction
Untuk suction dinding tekanan pada dewasa 100 – 120 mmhg, anak – anak 95
– 110 mmhg, dan bayi 50 – 95 mmhg. Untuk suction portable tekanan pada
2 dewasa 10 – 15 mmhg, anak – anak 5 – 10 mmhg, dan bayi 2 – 5 mmhg
3 Botol penampung cairan
4 Tube/selang penghubung suction
5 Suction Catheter steril (diameter kateter 1/3 dari ukuran ETT)
Bayi: 6-10 Fr, Anak-Anak: 14 Fr, Dewasa, 12-18 Fr
6 Sarung tangan steril
7 Cairan aquabidest steril/ Normal Salin
8 Kom steril bertutup
9 Stetoskop
10 Flow meter oksigen dengan oksigennya
11 Ambubag
12 Masker, goggles dan Apron plastik (untuk menghindari terkena percikan sekret)
B Prosedur
1 Beritahu pasien/ keluarga tindakan yang akan dilakukan
2 Siapkan peralatan dan fasilitasi privasi pasien
3 Lakukan hand hygiene
4 Atur posisi pasien sesuai kebutuhan ( fowler atau semi fowler)
5 Untuk pasien dengan tracheostomy pasang pengalas di dada pasien
Bila perlu gunakan gaun pelindung dan goggles untuk melindungi dari
6 percikan
Nyalakan mesin suction, dan atur tekanan. Tekanan suction sentral: Bayi 60-
7 100 mmHg, Anak-anak 80-120 mmHg, Dewasa 120-150 mmHg. Tekanan
suction portable: Anak-anak 5-10 mmHg, Dewasa 7-15 mmHg. Gunakan
tekanan dari tekanan yang terendah terlebih dahulu.
8 Tuangkan aquabides kedalam wadah steril
9 Kenakan sarung tangan steril
10 Hubungkan suction catheter yang steril pada selang suction dengan
menggunakan tangan yang tidak dominan
 Sebelum melakukan suction lakukan preoksigenasi 100% atau dengan
11 manual ventilasi 3-5 kali. Tujuannnya untuk menyiapkan oksigen cadangan
selama tindakan suction dan mencegah terjadinya hypoxemia
Pertahankan catheter berada pada tangan yang steril, buka ventilator dari
12 tracheostomy menggunakan tangan non steril

13 Masukkan catheter suction dengan lembut ke dalam tracheostomy hingga

masuk mencapai percabangan bronkus
14 Tarik catheter ± 1 cm dari cabang trakea
Lakukan penghisapan, Putar searah jarum jam pada saat melakukan suction
15 secara cepat. Jangan lakukan suction lebih dari 10 detik
16 Hyperoksigenasi dan hyperventilasi pasien dengan bag manual resusitasi 3-5
kali diantara suction
17 Bilas catheter dan selang suction dengan menggunakan aquades steril
18 Ulangi prosedur 12-15 sesuai kebutuhan
19 Segera setelah selesai suction hubungkan kembali tracheostomy ke ventilator
Ketika prosedur telah selesai, matikan mesin suction dan lepas catheter
20 suction dari selang suction. Lepaskan sarung tangan dari arah dalam ke luar,
buang sarung tangan dan catheter suction ke wadah infeksius
21 Tawarkan/ Lakukan oral hygiene pada pasien
22 Rapihkan alat – alat dan kembalikan ke tempat semula
23 Sesuaikan posisi pasien kembali
24 Auskultasi dada dan evaluasi bunyi napas
25 Lakukan hand hygiene
26 Dokumentasikan waktu suction, jumlah dan karakter sputum
perawatan

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak

kan sekret)
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /no RM

No Komponen Penilaian

A Persiapan Alat
1 Suction dinding atau sentral dengan regulatornya atau portable suction
Untuk suction dinding tekanan pada dewasa 100 – 120 mmhg, anak –
anak 95 – 110 mmhg, dan bayi 50 – 95 mmhg. Untuk suction portable
tekanan pada dewasa 10 – 15 mmhg, anak – anak 5 – 10 mmhg, dan
2 bayi 2 – 5 mmhg
3 Botol penampung cairan
4 Tube/selang penghubung suction
5 Suction Catheter steril (diameter kateter 1/3 dari ukuran ETT)
Bayi: 6-10 Fr, Anak-Anak: 14 Fr, Dewasa, 12-18 Fr
6 Sarung tangan steril
7 Cairan aquabidest steril/ Normal Salin
8 Kom steril bertutup
9 Stetoskop
10 Flow meter oksigen dengan oksigennya
11 Ambubag
Masker, goggles dan Apron plastik (untuk menghindari terkena
12 percikan sekret)
B Prosedur
1 Indentifikasi identitas pasien
2 Beritahu pasien/ keluarga tindakan yang akan dilakukan
3 Siapkan peralatan dan fasilitasi privasi pasien
4 Lakukan hand hygiene
5 Atur posisi pasien sesuai kebutuhan ( fowler atau semi fowler)
Bila perlu gunakan gaun pelindung dan goggles untuk melindungi dari
6 percikan
Nyalakan mesin suction, dan atur tekanan. Tekanan suction sentral:
Bayi 60-100 mmHg, Anak-anak 80-120 mmHg, Dewasa 120-150
7 mmHg Tekanan suction portable: Anak-anak 5-10 mmHg, Dewasa 7-
15 mmHg. Gunakan tekanan dari tekanan yang terendah terlebih
dahulu.
8 Tuangkan aquabides kedalam wadah steril
9 Kenakan sarung tangan steril
 Hubungkan suction catheter yang steril pada selang suction dengan
10
menggunakan tangan yang tidak dominan
Sebelum melakukan suction lakukan preoksigenasi 100% atau dengan
manual ventilasi 3-5 kali. Tujuannnya untuk menyiapkan oksigen
11
cadangan selama tindakan suction dan mencegah terjadinya
hypoxemia
Pertahankan catheter berada pada tangan yang steril, buka ventilator
12 dari ETT menggunakan tangan non steril
Masukkan catheter suction dengan lembut ke dalam ETT hingga masuk
13
mencapai percabangan bronkus
14 Tarik catheter ± 1 cm dari cabang trakea
Lakukan penghisapan, Putar searah jarum jam pada saat m lakukan
15 suction lebih dari 10 detik
Hyperoksigenasi dan hyperventilasi pasien dengan bag manual
16
resusitasi 3-5 kali diantara suction
17 Bilas catheter dan selang suction dengan menggunakan aquades steril
18 Ulangi prosedur 12-15 sesuai kebutuhan
19 Segera setelah selesai suction hubungkan kembali ETT ke ventilator
Ketika prosedur telah selesai, matikan mesin suction dan lepas catheter
20 suction dari selang suction. Lepaskan sarung tangan dari arah dalam
ke luar, buang sarung tangan dan
21 Catheter suction ke wadah infeksius
22 Rapihkan alat – alat dan kembalikan ke tempat semula
23 Sesuaikan posisi pasien kembali
24 Auskultasi dada dan evaluasi bunyi napas
25 Lakukan hand hygiene
erawatan

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /no RM

No Komponen Penilaian

A Persiapan Alat
1 Suction dinding atau sentral dengan regulatornya atau portable suction
Untuk suction dinding tekanan pada dewasa 100 – 120 mmhg, anak –
anak 95 – 110 mmhg, dan bayi 50 – 95 mmhg. Untuk suction portable
tekanan pada dewasa 10 – 15 mmhg, anak – anak 5 – 10 mmhg, dan
2 bayi 2 – 5 mmhg
3 Botol penampung cairan
4 Tube/selang penghubung suction
5 Suction Catheter steril (diameter kateter 1/3 dari ukuran ETT)
Bayi: 6-10 Fr, Anak-Anak: 14 Fr, Dewasa, 12-18 Fr
6 Sarung tangan steril
7 Cairan aquabidest steril/ Normal Salin
8 Kom steril bertutup
9 Stetoskop
10 Flow meter oksigen dengan oksigennya
11 Ambubag
Masker, goggles dan Apron plastik (untuk menghindari terkena
12 percikan sekret)
B Prosedur
1 Indentifikasi identitas pasien
2 Beritahu pasien/ keluarga tindakan yang akan dilakukan
3 Siapkan peralatan dan fasilitasi privasi pasien
4 Lakukan hand hygiene
5 Atur posisi pasien sesuai kebutuhan ( fowler atau semi fowler)
Bila perlu gunakan gaun pelindung dan goggles untuk melindungi dari
6 percikan
Nyalakan mesin suction, dan atur tekanan. Tekanan suction sentral:
Bayi 60-100 mmHg, Anak-anak 80-120 mmHg, Dewasa 120-150
7 mmHg Tekanan suction portable: Anak-anak 5-10 mmHg, Dewasa 7-
15 mmHg. Gunakan tekanan dari tekanan yang terendah terlebih
dahulu.
8 Tuangkan aquabides kedalam wadah steril
9 Kenakan sarung tangan steril
 Hubungkan suction catheter yang steril pada selang suction dengan
10
menggunakan tangan yang tidak dominan
Sebelum melakukan suction lakukan preoksigenasi 100% atau dengan
manual ventilasi 3-5 kali. Tujuannnya untuk menyiapkan oksigen
11
cadangan selama tindakan suction dan mencegah terjadinya
hypoxemia
Pertahankan catheter berada pada tangan yang steril, buka ventilator
12 dari ETT menggunakan tangan non steril
Masukkan catheter suction dengan lembut ke dalam ETT hingga masuk
13
mencapai percabangan bronkus
14 Tarik catheter ± 1 cm dari cabang trakea
Lakukan penghisapan, Putar searah jarum jam pada saat m lakukan
15 suction lebih dari 10 detik
Hyperoksigenasi dan hyperventilasi pasien dengan bag manual
16
resusitasi 3-5 kali diantara suction
17 Bilas catheter dan selang suction dengan menggunakan aquades steril
18 Ulangi prosedur 12-15 sesuai kebutuhan
19 Segera setelah selesai suction hubungkan kembali ETT ke ventilator
Ketika prosedur telah selesai, matikan mesin suction dan lepas catheter
20 suction dari selang suction. Lepaskan sarung tangan dari arah dalam
ke luar, buang sarung tangan dan
21 Catheter suction ke wadah infeksius
22 Rapihkan alat – alat dan kembalikan ke tempat semula
23 Sesuaikan posisi pasien kembali
24 Auskultasi dada dan evaluasi bunyi napas
25 Lakukan hand hygiene
erawatan

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

No

A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
B
1
2
3

1
2

4
a

b
1
2
3
4
5
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /no RM

Komponen Penilaian

Persiapan Alat
Set ganti balutan steril ( 1 pinset anatomis, 1 pinset cirrurghis, 2 kom steril, 1 bengkok )
Gunting steril
Sarung tangan steril
Sarung tangan bersih
Kasa steril
Nacl 0,9%
Hidrogen Peroksida
Brush Trakeostomi
Lidi kapas Steril
Zalf (optional, kolaborasi dengan medis sesuai kondisi stoma)
Tali pengikat trakeostomi
Suction
Water steril
Povidone Iodine
Prosedur
Jelaskan pada pasien dan keluarga terkait tindakan yang akan dilakukan
Tutup tirai untuk mempertahankan privacy pasien
Cuci tangan dengan sabun antibakteri
SUCTIONING
1.    Kaji kepatenan jalan nafas pasien yang mengindikasikan perlunya tindakan suctioning: adanya u
nafas, peningkatan RR, penurunan SpO2, terdengar suara sekresi, rhonki +.
Jika terdapat ganguan kepatenan jalan nafas, lakukan suctioning sesuai dengan SPO suctioning pada
pasien dengan trakeostomi
PEMBERSIHAN DAN PENGGANTIAN INNER CANULE
Buka dan dengan hati-hati lepaskan kanule dalam dengan menggunakan tangan yang tidak dominan.
Lakukan suctioning (jika diperlukan) dengan teknik steril.
Jika menggunakan inner canule baru : Lepaskan kanul dalam baru (steril) dari bungkusnya dan siram
sejumlah normal saline steril pada kanul baru tersebut. Biarkan normal saline menetes dari kanul d
hingga mengering.
Jika menggunakan inner canuile non-disposible (re-use) :
Sikat bagian dalam inner kanul dengan sikat khusus trakeostomi
Pada kasus dengan sekresi yang mengering dan menempel 3/3 (krusta) di inner canule— sikat dan bilas i
canule dengan cairan hidrogen peroksida untuk memudahkan pelepasan krusta. Bilas dengan no
saline sampai semua bagian kanul terbilas dengan baik dan biarkan normal saline menetes dari ka
dalam lalu keringkan dengan kassa steril
DRESSING STOMA
Gunakan Sarung tangan bersih, buka tali pengikat trakeostomi
Angkat balutan lama
Ganti sarung tangan steril, bersihkan stoma dengan kassa + Nacl 0,9 %
Tutup stoma dengan kassa steril kering (sesuaikan dengan ukuran stoma)
Pasang tali trakeostomi, beri jarak 1-2 jari dengan leher (dibantu oleh asisten)
: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

No

A
1
2
B
1
2
3
C
1

8
8

10
 Ceklist Supervisi Tindakan Keperawatan

Hari /Tanggal Supervisi

Nama Perawat

Ruang/Lantai

Inisial Pasien /no RM

Komponen Penilaian

Persiapan Alat
Formulir pemeriksaan MMSE
Bolpoint, pensil, kertas, buku atau jam tangan
Persiapan Pasien
Cek keadaan pasien harus dengan kondisi Compos metis.
Beri informasi pada pasien atau keluarga
Mencari tempat dengan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk pasien
Prosedur
Tes Orientasi Waktu (5 poin).
Perawat menanyakan kepada pasien tahun,musim, bulan, tanggal, dan hari. Berikan
1 point di setiap jawaban yang benar.
Tes Orientasi Tempat (5 poin).
Perawat menanyakan kepada pasien saat ini dia (dan juga Anda) sedang berada di
mana. (Negara, propinsi,kota/kabupaten, rumah sakit, lantai/kamar)
Tes Registrasi (3 poin).
Perawat menyebutkan 3 nama benda sekaligus (apel, meja, koin), setiap benda 1
detik. Kemudian minta pasien mengulanginya segera ketiga benda tersebut
sekaligus. Beri nilai 1 point untuk setiap jawaban yang benar tadi. Kemudian,
sampaikan bahwa Anda akan megulangi lagi menyebutkan 3 nama benda tadi
beberapa menit lagi.
Tes Perhatian (5 poin).
Perawat meminta pasien untuk mengurangi angka 100 dengan 7 secara berurutan,
hentikan jika sudah 5 kali. Atau minta pasien mengeja mundur kata ”WAHYU” dari
belakang. Berikan 1 point disetiap jawaban yang benar.
Tes Mengingat kembali (3 poin).
Perawat meminta pasien menyebutkan 3 jenis benda yang telah disebutkan
beberapa menit yang lalu (lihat poin c). Beri nilai 1 disetiap jawaban yang benar.
Tes Bahasa (2 poin).
Perawat menunjukan Pensil dan buku atau pensil dan jam tangan. Lalu minta pasiem
menyebutkan nama kedua benda tersebut. Beri nilai 1 untuk jawaban yang benar
Tes Repetisi (1 poin).
Perawat meminta pasien untuk mengulangi frase kata-kata ”Namun, Tanpa, Dan,
Bila”. Beri nilai 1 jika dapat menyebutkan keempatnya dengan benar.
Tes Kemampuan Mengikuti Instruksi yang Kompleks (3 point)
Minta pasien melaksanakan 3 tahap instruksi.
Instruksinya:
minta ia mengambil kertas menggunakan tangan kanan, lalu minta ia melipat kertas
itu menjadi dua, dan minta ia meletakkan kertas itu di lantai. Beri nilai 1 disetiap
perintah yang dijalankan dengan benar.
Membaca (1point)
Perawat meminta pasien untuk membaca tulisan ”Pejamkan Mata Anda” dan minta
pasien untuk melakukan apa yang ada ditulisan tersebut. Beri poin 1 jika benar.
Menulis (1 point)
Perawat meminta pasien menulis 1 kalimat secara spontan. Kalimat tersebut harus
memiliki arti, atau mengandung kata kerja dan kata benda. Beri ponit satu jika banar.
tan

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

: …………………………………….

Dilaksanakan

Ya Tidak