AKADEMI KEBIDANAN

DHARMA PRAJA BONDOWOSO

Jl. MT. Hariyono No 30 A Telp. 0332.420060 Bondowoso
Jawa Timur – Kode Pos 68214 email : akbid_dpraja@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI INTRA MUSKULAR ( IM )

Tanggal : ..................................................................
Nama Mahasiswa : ..................................................................
NIM : ..................................................................
Nama Pembimbing : ..................................................................

Berikan tanda centang ( √ ) pada kolom nilai !

Penilaian Kinerja :
4 : MAHIR, Bila dikerjakan dengan benar, sesuai urutan dan tanpa bantuan
3 : MAMPU, Bila dikerjakan dengan benar, masih dengan bantuan
2 : PERLU PERBAIKAN, Bila dikerjakan tetapi masih ada yang salah
1 : Bila tidak dikerjakan

LABSKILL PPK
NO KOMPONEN KERJA
1 2 3 4 1 2 3 4
A. PERSIAPAN ALAT
1. Status pasien / Lembar catatan
2. Alat tulis
3. Baki yang telah dialasi
4. Perlak dan pengalasnya
5. Handuk kecil bersih
6. Wastafel/tempat cuci tangan
7. Bengkok
8. Spuit steril 3 ml atau 5 ml atau spuit
imunisasi
9. Bak instrumen
10. Sarung tangan
11. Kapas alkohol dalam tempatnya
12. Obat injeksi dalam vial atau ampul
13. Daftar pemberian obat
14. Waskom berisi larutan klorin 0,5 %
15. Sampiran
B. PERSIAPAN RUANGAN
1. Tempat yang bersih, nyaman dan tenang
2. Pintu ditutup
C. PERSIAPAN PASIEN :
1. Tersenyum, menyapa pasien dan seseorang yang
menemani pasien.
2. Memperkenalkan diri kepada pasien.
3. Menjelaskan prosedur pemeriksaan kepada ibu
D. LANGKAH-LANGKAH
1. Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien.
2. Memasang sampiran.
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin. Tempat
pelaksanaan penyuntikkan IM, yaitu :
a. Dorsogluteal, dengan menganjurkan pasien untuk
tengkurap dan lututnya di putar ke arah dalam atau miring.
Fleksikan lutut bagian atas dan pinggul, serta letakkan di
depan tungkai bawah. Membagi area gluteal menjadi
kuadran-kuadran atau menarik garis lurus dari SIAS
menuju os cocsygis dan daerah penyuntikkannya 1/3 dari
 SIAS.
b. Ventrogluteal, dengan menganjurkan pasien untuk miring
atau tengkurap atau terlentang. Lutut dan pinggul pada
sisi yang akan dilakukan penyuntikan dalam keadaan
fleksi. Meletakkan tangan diatas SIAS menuju krista iliaka
dan daerah tempat penyuntikkannya yaitu antara SIAS
dan krista iliaka.
c. Vastus lateralis ( paha ), dengan menganjurkan pasien
untuk berbaring terlentang dengan lutut sedikit fleksi. 1/3
bagian atas paha bagian luar ( aspektus lateralis ).
d. Deltoid ( lengan atas ), dengan menganjurkan pasien
untuk duduk atau berbaring mendatar dan lengan atas
fleksi. 3 jari di bawah akromnion.
4. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih.
5. Memakai sarung tangan.
6. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian.
7. Memasang pengalas dibawah daerah yanga akan disuntik.
8. Menghapushamakan kulit dengan kapas alkohol secara
sirkular dengan diameter ± 5 cm.
9. Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
yang tidak dominan.
10. Menusukkan jarum kedalam otot dengan tangan yanga
dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut ± 90º ).
11. Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum
masuk pembuluh darah atau tidak.
12. Memasukkan obat perlahan-lahan kedalam otot ( apabila
dalam aspirasi tidak terdapat darah ), bila ada darah cabut
segera spuit dan ganti dengan yang baru.
13. Menarik jarum keluar setelah obat dimasukan, dengan
meletakkan kapas alkohol diatas bekas suntikan jarum
kemudian tarik jarum keluar.
14. Membereskan alat, bahan alat suntik dan bekas tempat obat
dengan benar.
15. Merapikan pasien.
16. Melepaskan sarung tangan, merendam dalam lerutan klorin
0,5 % selama 10 menit.
17. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan
mengeringkan dengan handuk kecil bersih.
18. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan.
- Nama Pasien
- No. Kamar
- Tanggal,
- Waktu,
- Indikasi
- Nama obat / Jenis Obat
- Catat reaksi pemberian obat
- Dosis pemberian obat
- Nama petugas yang melakukan, TTD
D. SIKAP
1. Teliti
2. Tidak ragu – ragu
3. Hati-hati
E. PENYELESAIAN
1. Merapikan peralatan
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
TOTAL NILAI

TTD DOSEN PENGUJI

 Jumlah Skor Pencapaian
N  x 100
Skor Tertinggi
Bondowoso, ……………………20….
Skor Tertinggi : 176
Dosen Penguji,
KRITERIA PENILAIAN

Baik Sekali : 85 – 100

Baik : 75 – 84
Cukup : 60 – 74
Kurang : < 60

………………………………….