Jenis Ketrampilan : Pemberian Imunisasi Campak

Nama Mahasiswa : …………………………..

NIM : …………………………..

Berikan Nilai :
1 : Langkah klinik tidak dilakukan
2 : Langkah klinik dilakukan dengan tidak tepat
3 : Langkah klinik dilakukan dengan benar tapi kurang efektif
4 : Langkah klinik dilakukan baik, benar dan tepat

NO. KEGIATAN SCORE

1 2 3 4
1 Persiapan Alat :
a. Baki beralas
b. Baki spuit steril berisi : spuit steril 1 cc berisi vaksin
campak 0,5 cc
c. Kapas DTT
d. Bengkok
e. Daftar / buku suntikan / catatan suntikan
f. Sampiran bila perlu

Persiapan Pasien :
2 a. Pasien diberitahu
3 b. Mengatur posisi yang tepat

Pelaksanaan :
4 a. Membawa alat ke dekat pasien
5 b. Memasang sampiran bila perlu
6 c. Mencuci tangan
7 d. Membebaskan daerah suntikan dari pakaian (daerah dada,
perut sekitar umbilicus, sepertiga bagian dari bahu, paha
sebelah luar, sepertiga bagian dari sendi panggul.
8 e. Mendesinfeksi kulit lalu mengangkat kulit sedikit dengan
jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri, kemudian
memasukkan arum perlahan-lahan dengan lubang jarum
menghadap ke atas (membuat sudut 45°) dari permukaan
kulit.
9 f. Menarik penghisap sedikit untuk memeriksa apakah ada
darah / tidak, bila tidak ada darah masukkan obat
perlahan-lahan sampai habis.
10 g. Meletakkan kapas alkohol diatas jarum, kemudian menarik
spuit dan jarum dengan cepat sambil memegang pangkal
jarum, lakukan massage pada bekas suntikan.
11 h. Pasien dirapikan
12 i. Alat-alat dibereskan
13 j. Mencuci Tangan
Sikap :
14 a. Memperhatikan keamanan dan kenyamanan pasien
15 b. Komunikasi selama melaksanakan tindakan
16 c. Tempat dan cara penyuntikan tepat dan benar

Penguji,

( ……………………………… )

Jenis Ketrampilan : Pemberian Suntikan Intra Muskuler (DPT, HB)

 Nama Mahasiswa : …………………………..
NIM : …………………………..

Berikan Nilai :
5 : Langkah klinik tidak dilakukan
6 : Langkah klinik dilakukan dengan tidak tepat
7 : Langkah klinik dilakukan dengan benar tapi kurang efektif
8 : Langkah klinik dilakukan baik, benar dan tepat

NO. ASPEK YANG DINILAI SCORE

1 Persiapan Alat :
a. Baki beralas
b. Baki spuit steril berisi : spuit steril 2,5 cc atau 5 cc
yang berisi obat
c. Bengkok
d. Daftar / buku suntikan / catatan suntikan
e. Sampiran
Persiapan Pasien :
2 a. Pasien diberitahu
3 b. Mengatur posisi yang tepat
Pelaksanaan :
4 a. Membawa alat ke dekat pasien
5 b. Memasang sampiran bila perlu
6 c. Mencuci tangan
7 d. Membebaskan daerah suntikan dari pakaian (otot
pangkal lengan, sepertiga tengah paha sebelah luar,
sepertiga bagian dari SIAS).
8 e. Mendesinfeksi kulit lalu ditegangkan dengan tangan
kiri pada daerah bokong atau mengangkat otot pada
M, quadricus femori / M. deltoideus, kemudian
tusukan jarum tegak lurus (90°) dengan permukaan
kulit sedalam ¾ panjang jarum.
9 f. Tarik penghisap ada darah / tidak, bila tidak ada
darah obat dimasukkan perlahan-lahan.
10 g. Setelah obat masuk semua, jarum dicabut dengan
cepat, bekas tusukan jarum ditekan dengan kapas
alkohol
11 h. Pasien dirapikan
12 i. Alat-alat dibereskan
13 j. Mencuci Tangan
Sikap :
14 a. Memperhatikan keamanan dan kenyamanan pasien
15 b. Komunikasi selama melaksanakan tindakan
16 c. Tempat dan cara penyuntikan tepat dan benar
TOTAL

......................
Nilai = x 100 =
Penguji,

( ……………………………… )

Jenis Ketrampilan : Pemberian Imunisasi BCG

 Nama Mahasiswa : …………………………..
NIM : …………………………..

Berikan Nilai :
9 : Langkah klinik tidak dilakukan
10 : Langkah klinik dilakukan dengan tidak tepat
11 : Langkah klinik dilakukan dengan benar tapi kurang efektif
12 : Langkah klinik dilakukan baik, benar dan tepat

PEMBERIAN IMUNISASI BCG

SCORE
NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4

1 Persiapan Alat :
a. Baki beralas
b. Bak spuit steril berisi : spuit steril 1 cc yang berisi vaksin BCG 0,05 cc
c. Kapas DIT
d. Bengkok
e. Daftar / buku suntikan / catatan suntikan
f. Sampiran

Persiapan Pasien :
2 a. Orang tua bayi diberitahu
3 b. Mengatur posisi yang tepat (bisa digendong/ dipangku).

Pelaksanaan :
4 a. Membawa alat ke dekat pasien
5 b. Memasang sampiran bila perlu
6 c. Mencuci tangan
7 d. Membebaskan daerah suntikan dari pakaian
8 e. Menentukan lokasi injeksi (sepertiga lengan atas)
9 f. Membersihkan kulit dengan kapas DTT, lalu ditegangkan dengan tangan kiri, tusukan
perlahan-lahan dengan lubang jarum menghadap ke atas dan membuat sudut 15°-20°
dari permukaan kulit.
10 g. Obat disemprotkan sampai terjadi gelembung berwarna putih.
11 h. Kemudian jarum ditarik dengan cepat (jangan di massage)
12 i. Pasien dirapikan
13 j. Alat-alat dibereskan
14 k. Mencuci tangan
15 l. Memberitahu keluarga kemungkinan reaksi yang terjadi

Sikap :
16 a. Memperhatikan keamanan dan kenyamanan pasien.
17 b. Komunikasi selama melaksanakan tindakan
18 c. Tempat dan cara menyuntikkan reaksi yang terjadi.

TOTAL
......................
Nilai = x 100 =
Penguji,

( ……………………………… )

LEMBAR PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK

 PEMBERIAN IMUNISASI HEPATITIS

Petunjuk penilaian :
Beri skore pada kolom nama mahasiswa sesuai butir kegiatan dengan
criteria :
Skore 3 : Jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar dan tepat.
Skore 2 : Jika langkah klinik dilakukan kurang sempurna.
Skore 1 : Jika langkah klinik dilakukan tapi tidak tepat.
Skore 0 : Jika langkah klinik tidak dilakukan

NO LANGKAH / KEGIATAN 3
1 2 3 4 5 6 7
1. Berikan salam dengan ramah & kenalkan
bahwa anda petugas yang diberi wewenang
untuk menjelaskan tindakan.
2. Jelaskan tentang tujuan prosedur tindakan
pemberian imunisasi hepatitis.
3. Jelaskan tentang efek samping dari pemberian
imunisasi hepatitis.
4. Jelaskan tentang jadwal pemberian imunisasi
berikutnya.
PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
5. Persiapan alat.
6. Persiapan posisi bayi pada tempat yang telah
disediakan.
7. Cuci tangan.
8. Ambil flakon vaksin dan cek label flakon
vaksin.
9. Ambil spuit 3 cc yang steril, desinfeksi
dengan kapas alkohol tutup flakon vaksin dan
isaplah vaksin sebanyak 0,6 cc.
10. Jelaskan pada ibu cara memegang bayi
11. Tentukan lokasi penyuntikan yaitu pada
bagian paha sebelah luar dan desinfeksi lokasi
penyuntikan.
12. Letakkan ibu jari dan jari telunjuk anda pada
posisi yang akan disuntik. Peganglah otot
paha diantara jari-jari telunjuk dan ibu jari.
13. Tusukkan jarum ke dalam kulit secara
intramuskular pada paha bayi.
14. Tarik pistonnya sedikit untuk meyakinkan
bahwa jarum tidak mengenahi pembuluh
darah.
15. Dorong pangkal piston perlahan dengan ibu
jari untuk memasukkan vaksin, cabut jarum
dengan cepat dan usap bekas suntikan dengan
kapas alkohol, buang pada bengkok.
16. Mengembalikan alat-alat dan vaksin ke
tempat semula.
17. Jelaskan pada ibu tentang reaksi yang akan
timbul setelah penyuntikan.
18. Jelaskan pada ibu tentang penanganannya bila
timbul reaksi setelah pemberian immunisasi.
19. Memberi kesempatan pada ibu untuk bertanya
tentang hal-hal yang kurang jelas.
20. Cuci tangan.
21. Mencatat dalam KMS / kartu kontrol bayi.
22. Ucapkan salam dan bila pemberian imunisasi
ini yang pertama maka perlu dipesankan
kembali pada bulan berikutnya.

Jumlah Skore
Jumlah skore prosedur = Perolehan skore X 100
Skore maksimal (66)

LEMBAR PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK

PEMBERIAN IMUNISASI POLIO
 Petunjuk penilaian :
Beri skore pada kolom nama mahasiswa sesuai butir kegiatan dengan
criteria :
Skore 3 : Jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar dan tepat.
Skore 2 : Jika langkah klinik dilakukan kurang sempurna.
Skore 1 : Jika langkah klinik dilakukan tapi tidak tepat.
Skore 0 : Jika langkah klinik tidak dilakukan

NO LANGKAH / KEGIATAN 3
1 2 3 4 5 6 7
1. Berikan salam dengan ramah & kenalkan
bahwa anda petugas yang diberi wewenang
untuk menjelaskan tindakan.
2. Jelaskan tentang tujuan prosedur tindakan
pemberian imunisasi polio.
3. Jelaskan tentang efek samping dari pemberian
imunisasi polio.
4. Jelaskan tentang jadwal pemberian imunisasi
berikutnya.
5. Jelaskan pada ibu bahwa setelah pemberian
imunisasi polio, ASI boleh diberikan ½ jam
setelah pemberian imunisasi polio.
PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
6. Persiapan alat.
7. Persiapan posisi bayi pada tempat yang telah
disediakan.
8. Cuci tangan.
9. Ambil flakon vaksin dan cek label flakon
vaksin.
10. Ambil pipet dari kantungnya dan pasanglah
pipet pada flakon vaksin polio, usahakan
tangan jangan menyentuh ujung flakon.
11. Jelaskan pada ibu cara memegang bayi
12. Membuka mulut bayi dengan cara
menggunakan 2 jari (ibu jari dan jari telunjuk)
tekanlah kedua pipi bayi sehingga mulutnya
teerbuka.
13. Teteskan langsung vaksin polio pada mulut
bayi sebanyak 2 tetes.
14. Beritahukan pada ibu bahwa pemberian
imunisasi polio sudah selesai ( bayi
digendong kembali oleh ibunya ).
15. Mengembalikan alat-alat dan vaksin ke
tempat semula.
16. Jelaskan pada ibu tentang reaksi yang akan
timbul setelah penyuntikan.
17. Jelaskan pada ibu tentang penanganannya bila
timbul reaksi setelah pemberian immunisasi.
18. Memberi kesempatan pada ibu untuk bertanya
tentang hal-hal yang kurang jelas.
19. Cuci tangan.
20. Mencatat dalam KMS / kartu kontrol bayi.
21. Ucapkan salam dan bila pemberian imunisasi
ini yang pertama maka perlu dipesankan
kembali pada bulan berikutnya.
Jumlah Skore
Jumlah skore prosedur = Perolehan skore X 100
Skore maksimal (63)

LEMBAR PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK

PEMBERIAN IMUNISASI DPT
 Petunjuk penilaian :
Beri skore pada kolom nama mahasiswa sesuai butir kegiatan dengan
criteria :
Skore 3 : Jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar dan tepat.
Skore 2 : Jika langkah klinik dilakukan kurang sempurna.
Skore 1 : Jika langkah klinik dilakukan tapi tidak tepat.
Skore 0 : Jika langkah klinik tidak dilakukan

NO LANGKAH / KEGIATAN 3
1 2 3 4 5 6 7
1. Berikan salam dengan ramah & kenalkan
bahwa anda petugas yang diberi wewenang
untuk menjelaskan tindakan.
2. Jelaskan tentang tujuan prosedur tindakan
pemberian imunisasi DPT.
3. Jelaskan tentang efek samping dari pemberian
imunisasi DPT.
4. Jelaskan tentang jadwal pemberian imunisasi
berikutnya.
PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
5. Persiapan alat.
6. Persiapan posisi bayi pada tempat yang telah
disediakan.
7. Cuci tangan.
8. Ambil flakon vaksin dan cek label flakon
vaksin.
9. Ambil spuit 3 cc yang steril, desinfeksi
dengan kapas alkohol tutup flakon vaksin dan
isaplah vaksin sebanyak 0,6 cc.
10. Jelaskan pada ibu cara memegang bayi
11. Tentukan lokasi penyuntikan yaitu pada
bagian paha sebelah luar dan desinfeksi lokasi
penyuntikan.
12. Letakkan ibu jari dan jari telunjuk anda pada
posisi yang akan disuntik. Peganglah otot
paha diantara jari-jari telunjuk dan ibu jari.
13. Tusukkan jarum ke dalam kulit secara
intramuskular pada paha bayi.
14. Tarik pistonnya sedikit untuk meyakinkan
bahwa jarum tidak mengenahi pembuluh
darah.
15. Dorong pangkal piston perlahan dengan ibu
jari untuk memasukkan vaksin, cabut jarum
dengan cepat dan usap bekas suntikan dengan
kapas alkohol, buang pada bengkok.
16. Mengembalikan alat-alat dan vaksin ke
tempat semula.
17. Jelaskan pada ibu tentang reaksi yang akan
timbul setelah penyuntikan.
18. Jelaskan pada ibu tentang penanganannya bila
timbul reaksi setelah pemberian imunisasi.
19. Memberi kesempatan pada ibu untuk bertanya
tentang hal-hal yang kurang jelas.
20. Cuci tangan.
21. Mencatat dalam KMS / kartu kontrol bayi.
22. Ucapkan salam dan bila pemberian imunisasi
ini yang pertama maka perlu dipesankan
 kembali pada bulan berikutnya.

Jumlah Skore
Jumlah skore prosedur = Perolehan skore X 100
Skore maksimal (66)

LEMBAR PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK

PEMBERIAN IMUNISASI BCG
 Petunjuk penilaian :
Beri skore pada kolom nama mahasiswa sesuai butir kegiatan dengan
criteria :
Skore 3 : Jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar dan tepat.
Skore 2 : Jika langkah klinik dilakukan kurang sempurna.
Skore 1 : Jika langkah klinik dilakukan tapi tidak tepat.
Skore 0 : Jika langkah klinik tidak dilakukan

NO LANGKAH / KEGIATAN 3
1 2 3 4 5 6 7
1. Berikan salam dengan ramah & kenalkan
bahwa anda petugas yang diberi wewenang
untuk menjelaskan tindakan.
2. Jelaskan tentang tujuan prosedur tindakan
pemberian imunisasi BCG.
3. Jelaskan tentang efek samping dari pemberian
imunisasi BCG.
4. Jelaskan tentang jadwal pemberian imunisasi
berikutnya.
PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
5. Persiapan alat.
6. Persiapan posisi bayi pada tempat yang telah
disediakan.
7. Cuci tangan.
8. Ambil ampul vaksin BCG, cek label ampul
vaksin dan encerkan.
9. Ambil spuit 1 cc yang steril, dan isaplah
vaksin sebanyak 0,06 cc.
10. Jelaskan pada ibu cara memegang bayi
11. Tentukan lokasi penyuntikan yaitu pada
bagian lengan atas dan desinfeksi lokasi
penyuntikan dengan kapas DTT.
12. Letakkan ibu jari dan jari telunjuk anda pada
posisi yang akan disuntik. Peganglah otot
lengan diantara jari-jari telunjuk dan ibu jari.
13. Tusukkan jarum ke dalam kulit secara
intrakutan pada lengan bayi.
14. Tarik pistonnya sedikit untuk meyakinkan
bahwa jarum tidak mengenahi pembuluh
darah.
15. Dorong pangkal piston perlahan dengan ibu
jari untuk memasukkan vaksin, cabut jarum
dengan perlahan dan usap bekas suntikan
dengan kapas DTT, buang pada bengkok.
16. Mengembalikan alat-alat dan vaksin ke
tempat semula.
17. Jelaskan pada ibu tentang reaksi yang akan
timbul setelah penyuntikan.
18. Jelaskan pada ibu tentang penanganannya bila
timbul reaksi setelah pemberian immunisasi.
19. Memberi kesempatan pada ibu untuk bertanya
tentang hal-hal yang kurang jelas.
20. Cuci tangan.
21. Mencatat dalam KMS / kartu kontrol bayi.
22. Ucapkan salam dan bila pemberian imunisasi
ini yang pertama maka perlu dipesankan
kembali pada bulan berikutnya.
Jumlah Skore
Jumlah skore prosedur = Perolehan skore X 100
Skore maksimal (66)