JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

DAFTAR TILIK PEMBERIAN SUNTIKAN INTRACUTAN (IC)

NAMA MAHASISWA:
TEMPAT PRAKTEK : SEMESTER :
TANGGAL : PROGRAM STUDI :
Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan ketentuan sebagai berikut :
0 = Lalai : Langkah klinik tidak dilakukan
1 = Kurang : Pelaksanaan langkah klinik masih dengan keraguan dan hasil
pekerjaannyakurang baik, urutan langkah belum berurutan, waktu yang
dipergunakan lebih lama dari yang diharapkan.
2 = Baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik, sesuai dengan urutannya dan
waktu yang dipergunakan

No Butir Yang dinilai Nilai

*1 Menyapa pasien :
a. Memberikan salam
b. Senyum
c. Mempertahankan kontak mata
d. Berbicara dua arah
e. Ekspresi wajah ramah
f. Badan agak condong kedepan
g. Intonasi bahasa baik
*2 Memberikan penjelasan tentang prosedur tindakan pemberian suntikan intracutan
(IC), menanyakan apakah pasien sudah mengerti dengan penjelasan prosedur
tindakan
3 Menyiapkan peralatan:
1. Spuit 1ml dan needle (uk 25-27G) dalam bak instrumen
2. Obat injeksi yang dibutuhkan untuk skin test (dalam bentuk ampul atau
vial) atau vaksin BCG
3. Aquadest untuk pelarut
4. Alcohol swab/kapas alkohol dalam tempatnya (kapas rebus untuk
imunisasi BCG)
5. Bengkok
6. Perlak dan pengalas
7. Sarung tangan bersih dalam bak instrumen
8. Safety box
9. Daftar buku obat/catatan, jadual pemberian obat
*4 Menyiapkan dan membantu memposisikan pasien dengan nyaman. Memasang
skerem dan memperhatikan kenyamanan serta lingkungan pasien
5 Memasang pengalas.
6 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar dengan alcohol rub/hand
sanitizer.
7 Memasang sarung tangan bersih.
8 Menyiapkan suntikan yang diperlukan kemudian masukkan spuit ke dalam bak
instrumen bersama alcohol swab.
9 Mendekatkan bengkok dan bak instrumen pada pasien.
10 Menentukan dan mendesinfeksi lokasi penyuntikan dengan gerakan memutar dari
dalam keluar (melingkar), kemudian biarkan mengering terlebih dahulu.
11 Regangkan kulit, lalu lakukan penusukan dengan lubang jarum mengarah ke atas,
dengan sudut 15˚- 20˚ di bawah permukaan kulit dengan kedalaman ± 3 mm.

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Pemberian Injeksi IC 1

 12 Masukkan cairan secara perlahan hingga membentuk gelembung sebesar ± 6 mm.
13 Setelah itu cabut jarum, usapkan kapas pada bekas tusukan, jangan menekan
gelembung suntikan.
14 Buat lingkaran menggunakan pulpen/pensil kulit sebagai tanda.
15 Membereskan alat-alat yang telah digunakan dan merapikan pasien kembali.
16 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan dengan 6 langkah.
*17 Mendokumentasikan hasil tindakan yang dilakukan. Catat dan laporkan adanya
reaksi simpang/alergi dari obat yang diberikan setelah 15 – 30 menit penyuntikan.
TOTAL SKOR
NILAI (Skor : 34 X 100)
Catatan : Tanda (*) hanya dinarasikan

Penguji :
Nama
Tanda
tangan/tanggal

Keterangan

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Pemberian Injeksi IC 2