DAFTAR TILIK PEMBERIAN SUNTIK INTRAVENA (IV)

TANGGAL PENILAIAN :

NAMA MAHASISWA :

NIM MAHASISWA :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan atau ada langkah

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tapi kurang tepat / tidak efesien pemb

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar tepat / efisien dan tanpa ragu ragu serta berurutan ses

Beri tanda checklist (√) pada kolom penilaian

PENILAIAN
No. LANGKAH / PROSEDUR 1 2 3

PERSIAPAN
1 Persiapan alat dan bahan secara ergonomis yaitu :
 Bak instrumenst
 Sarung tangan (Handscoon)
 Obat injeksi yang dibutuhkan
 Spuit 3 cc sampai 5 cc (sesuai kebutuhan)
 Torniquet
 Kom kecil
 Bengkok
 Kapas alkohol / swab alcohol
 Kassa
 Plester dan gunting plester
 Perlak dan alasnya
 Safety box
 Tempat sampah medis dan non medis
 Waskom larutan klorin 0,5%
 Lembar catatan dan pena
2 Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri,
jelaskan prosedur dan manfaat tindakan yang akan
dilakukan serta meminta persetujuan pada pasien
(Informed Consent)

3 Mengidentifikasi pasien dengan prinsip 6B

(Benar obat, dosis, pasien, cara pemberian, waktu
dan dokumentasi)

PELAKSANAAN

4 Memasang sampiran (jaga privasi pasien)

5 Mencuci tangan 7 langkah efektif dengan air mengalir

dan keringkan dengan handuk

6 Memasang handscoon

7 Menyiapkan obat, memasukan obat dari vial atau

ampul dengan cara yang benar dan sesuai
dengan kebutuhan pasien

8 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari

pakaian

9 Memasang perlak dan pengalas dibawah organ

/ daerah yang akan dilakukan penyuntikan, lalu
dekatkan alat dan bengkok di dekat pasien

10 Menentukan daerah yang akan disuntik, dan pastikan

vena jelas terlihat kemudian pasangkan tourniquet
10-12 cm di atas vena yang akan disuntik sampai vena
terlihat dengan jelas dan dekatkan bengkok di dekat
pasien

11 Mendisenfeksi daerah yang akan disuntik dengan

kapas alkohol, secara sirkuler dengan diameter ± 5
cm, biarkan agak mengering

12 Menganjurkan pasien untuk mengepalkan tanganya

13 Menusukkan jarum kedalam vena dengan sudut 30°

dengan tangan yang dominan dan lubang spuit
menghadap ke atas

14 Menarik sedikit penghisap untuk apirasi apakah

jarum sudah masuk vena atau tidak
 15 Membuka tourniquet dan anjurkan pasien membuka
kepalan tangannya, masukan obat secara perlahan
jangan terlalu cepat

(anjurkan pasien tarik nafas panjang dan rileks)

16 Tarik jarum keluar setelah obat masuk dan tekan

daerah penyuntikan dengan kapas alkohol, kemudian
tutup jarum suntik dengan metode satu tangan, dan
lakukan plesterisasi

17 Membereskan alat dan pasien, buang alat suntik dan

bekas vial/ampul obat dengan benar

18 Mencuci dan melepas sarung tangan secara terbalik

dalam larutan klorin 0,5% dan merendamnya selama
10 menit

19 Mencuci tangan 7 langkah efektif dengan sabun dan

air mengalir dan keringkan dengan handuk

20 Menjelaskan pada pasien / keluarga bahwa tindakan

telah selesai dilakukan

21 Mencatat dalam formulir pemberian obat

(dokumentasikan tindakan yang telah diberikan)

JUMLAH NILAI

SKOR NILAI = JUMLAH NILAI X 10

JUMLAH ITEM

Kriteria Jumlah Nilai : LULUS / TIDAK LULUS

1 - 13 : Perlu perbaikan
14 – 26 : Mampu
27 – 40 : Mahir Dosen Penguji

(..............................................................)