Nama Assesi :.............................. Tanggal Assesmen:........................
Nama Assesor :.............................. Tempat Assesmen:......................... PENILAIAN NO TINDAKAN 0 1 2 1 INFORMED CONCENT 1. Menyapa klien dan atau keluarga 2. Menjelaskan tujuan 3. Menjelaskan prosedur tindakan 4. Menjelaskan keuntungan / kerugian tindakan 5. Pastikan klien/keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan 6. Persetujuan tindakan secara lisan 2 PERSIAPAN ALAT 1. Handscoen 1 pasang 2. Spuit disposable 3 ml 3. Bak instrumen sedang 4. Perlak dan pengalas 5. Bengkok 1 buah 6. Obat injeksi dalam vial/ampul sesuai kebutuhan 7. Daftar pemberian obat 8. Tourniquet 9. Gergaji ampul 10. Handuk kecil 1 buah 3 PERSIAPAN LINGKUNGAN a. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman b. Memasang sampiran (jika perlu) c. Atur pencahayaan 4 PERSIAPAN KLIEN a. Klien diposisikan duduk/terlentang dengan bantal seperlunya b. Buka pakaian klien di daerah lokasi sesuai dengan kebutuhan 5 Siapkan peralatan dan dekatkan di tempat yang mudah dijangkau 6 Mengidentifikasi pasien dengan prinsip 6B (Benar obat, dosis, pasien, cara pemberian, waktu dan dokumentasi) 7 Pasang perlak dan pengalas 8 Penolong mencuci tangan sesuai dengan prosedur (7 langkah) 9 Buka spuit dan masukkan ke dalam bak instrumen 10 Patahkan ampul ( gunakan gergaji ampul jika perlu) 11 Menentukan daerah yang akan disuntik, dan pastikan vena jelas terlihat kemudian memasang tourniquet (tetapi jangan terlalu kencang) 10-12 cm diatas vena yang akan disuntik 12 Memakai handscoen sebelah kanan 13 Masukkan obat ke dalam spuit sesuai dengan kebutuhan dan kencangkan tourniquet sampai vena terlihat dengan jelas 14 Memakai handscoen sebelah kiri 15 Melakukan desinfeksi menggunakan kapas alkohol pada daerah yang akan disuntik dan biarkan kering dahulu 16 Anjurkan pasien untuk mengepalkan tangannya saat akan menusukkan jarum kepembuluh vena 17 Menusukkan jarum dengan posisi tepat yaitu lubang jarum menghadap keatas, dan membentuk sudut 20’ 18 Lakukan aspirasi yaitu tarik penghisap sedikit untuk memeriksa apakah jarum sudah masuk ke dalam vena yang ditandai dengan darah masuk ke dalam tabung spuit (saat aspirasi jika ada darah vena, jika tidak ada keluar darah masukkan sedikit jarum sampai terasa terasa masuk ke vena) 19 Buka tourniquet dan anjurkan klien membuka kepalan tangannya, masukkan obat secara perlahan jangan terlalu cepat 20 Tarik jarum keluar setelah obat masuk (pada saat menarik jarum keluar, tutup dan tekan bekas suntikan dengan kapas alkohol agar darah tidak keluar) 21 Spuit yang sudah digunakan dibuang dalam sampah meddis 22 Bereskan alat-alat dan rapikan pasien 23 Lepaskan handscoen dan buang kedalam sampah non medis 24 Penolong mencuci tangan sesuai dengan prosedur 25 EVALUASI DAN DOKUMENTASI 1. Menjelaskan pada klien setelah tindakan 2. Observasi kelainan yang ditemukan 3. Mencatat jenis obat, dosis, jam, cara pemberian TOTAL