NIM : ....................

NILAI
FORMAT PENILAIAN
Mata Ajaran : Praktik Keterampilan Dasar dalam keperawatan
Kompetensi : Melakukan terapi intravena (pemasangan infus)
Pengertian : Merupakan teknik penusukan vena melalui transkutan dengan
jarum yang disambungkan pada spuit
Persiapan alat : 1. Baki yang telah dialas
2. Perlak dan pengalasnya
3. Papan tangan k/p
4. Bengkok
5. Tiang infuse
6. Sarung tangan bersih
7. Tourniquet
8. Kapas alcohol
9. Cairan infuse (sesuai kebutuhan)
10. Infuse set
11. Abbocath (IV cath)
12. Plester
13. Kassa steril
14. Gunting Plester
15. Jam tangan
16. Lembar catatan
Prosedur :

NO ASPEK YANG DINILAI Skor

0 1 2
Preinteraksi
1 Identifikasi kebutuhan pemberian terapi intravena pada klien
2 Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan kontra
indikasi
3 Siapkan alat dan bahan
Tahap orientasi
4 Salam terapeutik
5 Evaluasi /validasai
6 Kontrak
Tahap kerja
6 Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan pada klien
7 Menyiapkan alat dan mendekatkan kepada klien
8 Memasang sampiran
9 Mencuci tangan
10 Memasang perlak dan pengalasnya di bawah daerah yang akan
dipasang
11 Memotong plester sesuai kebutuhan
12 Memakai sarung tangan
13 Menggantungkan flabot pada tiang infuse
14 Membuka kemasan infuse set
15 Mengatur klem rol sekitar 2-4 cm dibawah bilik drip dan
menutup klem yang ada pada saluran infuse
16 Menusukkan pipa saluran infuse ke dalam botol cairan dan
mengisi tabung tetesan dengan cara memencet tabung tetesan
infuse hingga tidak ada udara pada slang infuse lalu tutup
kembali klem
17 Membuka klem dan mengalirkan cairan keluar sehingga tidak
ada udara pada slang infuse lalu tutup kembali klem
18 Membuka kemasan abbocath dan meletakkan abbocath kedalam
bak steril
19 Memilih vena yang akan di pasang infuse, bila banyak rambut
guntinglah
20 Meletakkan tourniquet 10-12 cm diatas tempat yang akan
ditusuk, menganjurkan pasien menggenggam tangannya.
21 Melakukan desinfeksi daerah penusukan dengan kapas alcohol
secara sirkuler dengan diameter + 5cm
22 Lepaskan handscoon dan gunakan handscoon steril
23 Menusukkan jarum abbocath ke vena dengan lubang jarum
menghadap keatas, dengan menggunakan tangan yang dominan
24 Melihat apakah darah terlihat pada pipa abbocath
25 Memasukkan abbocath secara pelan-pelan serta menarik secara
pelan-pelan jarum yang ada pada abbocath, hingga plastic
abbocath masuk semua dalam vena, dan jarum keluar semua.
26 Tahan kateter dengan satu tangan, minta pasien untuk
melepaskan genggamannya. Lepaskan tourniquet dan dengan
cepat hubungkan adapter jarum dengan perangkat pemberian,
jangan menyentuh adapter
27 Lepaskan klem roller untuk mulai infuse pada kecepatan untuk
mempertahankan patensi aliran IV
28 Aamankan selang IV atau selang kateter :
- Pasang plester kecil kebawah kateter dengan sisi
lengket menghadap ke atas silangkan plester
- Oleskan poviden iodine ditempat tusukan dan tutup
dengan kassa steril
- Pasangkan plester kedua tepat menyilang
pada hubungan
kateter
- Amankan alat dan rapikan klien
- Letakkan loop selang infuse pada balutan selang plester
29 Atur kecepatan aliran infuse
30 Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan
31 Membereskan alat dan merapikan pasien
32 Melepas sarung tangan
33 Mencuci tangan
Terminasi
 35 Evaluasi klien terhadap tindakan yang telah dilakukan
36 Rencana tindak lanjut
37 Kontrak yang akan datang
Dokumentasi
38 Dokumentasikan jenis cairan, kecepatan tetesan, waktu
pemasangan dan lain-lain
TOTAL

KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai : (NILAI TOTAL/88)X 100% = Mahasiswa dinyatakan lulus bila nilai ≥70% dari total
nilai seluruh tindakan atau tidak memenuhi salah satu/ lebih critical point yang telah di
tentukan.

Tanggal : ....................................

Mahasiswa/NIM : ...................................

Penguji

Nama : ..................................

TTD : ………………………