PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit  Ditetapkan Oleh

PROSEDUR Dosen Mata Kuliah Keperawatan Dasar I
OPERASIONAL
STANDAR
Ns. Eni Kusyati, S.Kep, Msi. Med
Pemberian cairan intravena adalah tindakan memberi cairan intravena
melalui akses vena yang telah dibuat. Akses vena diperoleh dengan
PENGERTIAN melakukan pungsi vena, yaitu tindakan penusukan vena melalui
transkutan menggunakan stilet tajam yang kaku, seperti angiokateter,
atau jarum yang disambungkan pada spuit.
TUJUAN Memberi dan mempertahankan terapi cairan intravena.
Pemberian nutrisi parenteral (langsung masuk ke dalam darah) dalam
KEBIJAKAN
jumlah terbatas. 
PETUGAS Perawat
1. Cairan intravena sesuai kebutuhan
2. Jarum atau kateter untuk pungsi vena yang sesuai
3. Set infus
4. Kapas alkohol
5. Torniket
6. Sarung tangan bersih sekali pakai
7. Perlak pengalas
PERALATAN 8. Papan tangan untuk klien anak-anak jika perlu
9. Bengkok
10. Kasa berukuran 2x2 cm dan salep povidone iodone, atau cairan
povidone iodone untuk balutan transparan
11. Plester yang telah dipotong sesuai kebutuhan dan siap digunakan
12. Handuk untuk diletakkan di bawah tangan klien jika perlu
13. Tiang intravena
14. Hipafix (plester putih)
PROSEDUR A. Tahap Orientasi
PELAKSANAAN 1. Mengucapkan salam
2. Mmperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan prosedur tindakan
5. Menyampaikan kontrak waktu
6. Memvalidasi kesiapan pasien
B. Fase Kerja
1. Cuci tangan.
2. Atur peralatan yang diperlukan di samping tempat tidur klien.
3. Buka kemasan cairan intravena steril menggunakan teknik
aseptik.
4. Gunakan prinsip “12 benar” pemberian obat untuk memastikan
ketepatan cairan yang akan diberikan. Pastikab aditif yang
diresepkan, seperti kalium dan vitamin, telah disiapkan. Periksa
cairan dan zat aditif untuk warna, kejernihan dan tanggal
kedaluwarsa.
5. Buka set infus dan pertahankan sterilitas pada kedua ujung
 slang.
6. Geser klem hingga mencapai sekitar 2-5 cm di bawah bilik
tetes, kemudian tutup klem.
7. Lepaskan penutup botol cairan intravena, atau lapisan plastik
yang menutup porta slang intravena pada kantong cairan
intravena.
8. Bersihkan karet penyumbat botol atau kantong cairan intravena
menggunakan kapas alkohol, kemudian tusukkan set infus ke
dalamnya.
9. Tekan bilik tetes, kemudian lepaskan untuk mengisinya dengan
cairan intravena. Biarkan bilik ttes terisi hingga 1/3-1/2.
10. Lepaskan pelindung jarum dan buka klem agar cairan dapat
mengalir melalui slang ke adaptor jarum. Tutup kembali klem
dan pasang pelindung jarum setelah slang terisi cairan.
11. Pastikan slang bebas dari udara dan gelembung udara dengan
membiarkan cairan mengalir melalui slang hingga gelembung
udara keluar.
12. Pilih jarum intravena yang sesuai atau over the needle catheter
(ONC).
13. Pilih lokasi vena yang akan digunakan.
14. Jika terdapat banyak rambut pada lokasi penusukan, lakukan
pengguntingan.
15. Pasang torniket sekitar 10-12 cm di atas lokasi penusukan.
Torniket seharusnya menyumbat aliran vena, bukan arteri.
Periksa adanya nadi distal.
16. Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai. Pelindung mata dan
masker dapat digunakan jika perlu.
17. Letakkan adaptor jarum set infus dekat dengan kasa steril atau
handuk.
18. Dilatasi atau lebarkan vena dengan cara:
a) Menggosok ekstremitas vena yang akan menjadi lokasi
pungsi dari distal ke proksimal.
b) Mengepalkan dan membuka kepalan tangan klien.
c) Menepuk vena klien secara perlahan.
d) Menggunakan kompres hangat pada ekstremitas, misalnya
dengan waslap hangat.
19. Bersihkan lokasi insersi dengan gerakan sirkular yang tegas
menggunakan kapas alkohol. Hindari menyentuh lokasi yang
telah dibersihkan dan bairkan lokasi tersebut mengering.
20. Lakukan pungsi vena. Fiksasi vena dengan menekankan ibu jari
Anda pada vena klien, kemudian menariknya ke arah yang
berlawanan dengan arah pungsi sejauah 5-7,5 cm. Jika
menggunakan jarum kupu-kupu, pegang jarum atau ONC pada
sudut 20º-30º dengan bevel menghadap ke atas dan sedikit ke
arah distal dari tempat aktual pungsi vena. Masukkan jarum
paralel terhadap vena.
21. Perhatikan keluarnya darah melalui slang jarum kupu-kupu atau
bilik flashback ONC, yang menandakan bahwa jarum telah
memasuki vena. Masukkan jarum atau ONC hingga bagian
tengah, kemudian dorong kateter hingga hub melekat pada
lokasi pungsi vena. Dorong kateter ONC 0,6 cm ke dalam vena,
kemudian lepaskan stilet. Jangan pernah memasukkan kembali
stilet setelah dilepaskan.
22. Tahan kateter dengan satu tangan dan lepaskan torniket.
Hubungkan adaptor jarum set infus ke hub dan ONC. Jangan
 menyentuh porta adaptor jarum.
23. Buka klem untuk memulai infus pada kecepatan yang sesuai
untuk memeprtahankan kepatenan aliran IV. Tindakan ini tidak
diperlukan pada heparin lock.
24. Fiksasi kateter. Prosedur dapat berbeda. Periksa kebijakan
institusi.
a) Pasang plestes kecil 1,25 cm di bawah kateter dengan sisi
yang berperekat menghadap ke tas, kemudian silangkan
plester di atas kateter.
b) Jika enggunakan balutan kasa, oleskan salep povidone
iodone di tempat pungsi vena. Jika menggunakan balutan
transparanm oleskan povidone iodone pada lokasi pungsi
vena. Biarkan cairan mengering.
c) Pasang plester kedua tepat menyilang hub kateter.
d) Letakkan bantalan kasa pada 2x2 cm pada lokasi insersi dan
hub kateter, kemudian fiksasi plester 2,5 cm atau pasang
balutan transparan. Jangan menutup hubungan antara slang
IV dan hub kateter.
e) Letakkan lengkungan slang infus pada balutan
mengguankan plester 2,5 cm.
f) Untuk memberikan cairan IV, atur kecepatan aliran hingga
jumlah tetesan yang tepat per menit.
g) Untuk heparing lock, bilas dengan normal salin kosong atau
normal salin bercampur heparin steril 1-3 ml (10-100
U/ml).
h) Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta ukuran
jarum yang digunakan pada balutan.
25. Lepaskan sarung tangan, rapikan peralatan, dan cuci tangan.
26. Dokumentasikan dalam catatan perawatan mengenai jenis cairan
yang diberikan, letak insersi, kecepatan aliran, ukuran dan jenis
kateter atau jarum, waktu infus dipasang, dan toleransi klien
terhadap prosedur. Mungkin digunakan lembar kerja terapi
khusus parenteral.
C. Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Mencuci tangan
4. Berpamitan
 
MENGHITUNG KECEPATAN ALIRAN INFUS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit  Ditetapkan Oleh

PROSEDUR Dosen Mata Kuliah Keperawatan Dasar I
OPERASIONAL
STANDAR
Ns. Eni Kusyati, S.Kep, Msi. Med
PENGERTIAN Menghitung kecepatan aliran infus untuk mencegah ketidak tepatan
pemberian cairan.
1. Mencegah terjadinya kolaps kardiovaskular dan sirkulasi pada klien
yang mengalami dehidrasi dan syok.
TUJUAN 2. Mencegah kelebihan cairan pada klien.
KEBIJAKAN Sesuai kebijakan untuk mencegah ketidaktepatan pemberian cairan. 
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Kertas dan pensil
2. Jam dan jarum penunjuk detik
PROSEDUR A. Tahap Orientasi
PELAKSANAAN 1. Mengucapkan salam
2. Mmperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan prosedur tindakan
5. Menyampaikan kontrak waktu
6. Memvalidasi kesiapan pasien
B. Fase Kerja
1. Baca instruksi dokter dan lakukan prinsip “enam benar” untuk
memastikan cairan yang tepat.
2. Cari tahu kalibrasi set infus per milimeter dalam tetes (sesuai
petunjuk pada kemasan set infus).
a) Tetesan Mikro (microdrip): 1 cc sama dengan 60 tetes
slang microdrop, yang juga disebut slang pediatrik,
umumnya memberi 1 cc cairan dalam 60 tetes dan
digunakan untuk pemberian cairan dengan volume kecil
atau dala jumlah yang sangat tepat.
b) Tetesan Makro (macrodrip): 1 cc sama dengan 15 atau 20
tetes (lihat petunjuk pada kemsan set infus).
3. Pilih salah satu rumus berikut.
a) Milimeter per jam
Cc/jam : Jumlah total cairan infusi
Durasi pemberian infusi (jam)
b) Tetes per menit
Jumlah total cairan infusi (cc) x faktor tetesan
Durasi pemberian infusi (menit)
4. Pastikan ketepatan kecepatan aliran cairan IV dengan
menghitung jumlah tetesan pada bilik tetes selama 1 menit
menggunakan jam dengan jarum penunjuk detik. Selanjutnya,
atur klem untuk menambah atau mengurangi kecepatan infus.
Periksa kecepatan ini setiap jam.
5. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dan jenis cairan
 serta kecepatan aliran cairan pada catatan keperawatan.
C. Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Mencuci tangan
4. Berpamitan

 
MENGGANTI BALUTAN INTRAVENA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit  Ditetapkan Oleh

PROSEDUR Dosen Mata Kuliah Keperawatan Dasar I
OPERASIONAL
STANDAR
Ns. Eni Kusyati, S.Kep, Msi. Med
PENGERTIAN Mengganti balutan dan melakukan perawatan pada area di sekitar insersi
intravena.
TUJUAN Mencegah komplikasi terapi intravena, seperti flebitis, perdarahan dan
infeksi.
KEBIJAKAN Prosedur ini dilakukan pada klien yang mendapat terapi cairan IV. 
PETUGAS Perawat
1. Kasa steril berukuran 2x2 cm atau balutan transparan
2. Cairan atau salep povidone iodone
3. Alkohol
4. Kapas
5. Plester
6. Gunting
PERALATAN 7. Sarung tangan
8. Bengkok
PROSEDUR B. Tahap Orientasi
PELAKSANAAN 7. Mengucapkan salam
8. Mmperkenalkan diri
9. Menjelaskan tujuan tindakan
10. Menjelaskan prosedur tindakan
11. Menyampaikan kontrak waktu
12. Memvalidasi kesiapan pasien
C. Fase Kerja
1. Jelaskan prosedur yang akan Anda lakukan pada klien.
2. Cuci tangan.
3. Kenakan sarung tangan.
4. Lepaskan balutan trasparan searah dengan arah pertumbuhan
rambut klien atau lepaskan plester yang melekatkan balutan
yang lama, kemudian biarkan plester yang memfiksasi jarum
inravena.
5. Jika infus intravena mengalir dengan baik, lepaskan plester yang
memfiksasi jarum intravena dan stabilkan jarum dengan satu
tangan.
6. Gunakan alkohol untuk membersihkan kulit dan mengangkat
 sisa plester.
7. Bersihkan lokasi insersi dengan gerakan memutar menggunakan
povidone iodone dimulai dari titik pungsi ke arah luar,
kemudian biarkan mengering selama 30 detik.
8. Fiksasi kembali kateter menggunakan plester yang menghadap
ke atas.
9. Oleskan salep atau cairan povidone iodone di lokasi pungsi
vena. Setelah kering, lekatkan plester kecil langsung diatas
kateter.
10. Pasang kasa berukuran 2x2 atau balutan transparan di atas
lokasi pungsi vena. Jika menggunakan balutan transparan,
pasang balutan tersebut searah dengan arah pertumbuhan
rambut.
11. Fiksasi lengkungan slang intravena dengan plster tambahan.
12. Tulis tanggal dan waktu penggantian balutan langsung pada
balutan atau mengikuti kebijakan institusi.
13. Rapikan peralatan dan lepaskan sarung tangan, kemudian cuci
tangan.
14. Kaji kepatenan akses intravena.
15. Dokumentasikan penggantian balutan, jenis balutan yang
digunakan, serta hasil observasi lokasi pungsi vena.
C. Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Mencuci tangan
4. Berpamitan
 
TRANSFUSI DARAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit  Ditetapkan Oleh

PROSEDUR Dosen Mata Kuliah Keperawatan Dasar I
OPERASIONAL
STANDAR
Ns. Eni Kusyati, S.Kep, Msi. Med
PENGERTIAN Memasukkan darah yang berasal dari donor ke dalam tubuh klien
melalui vena.
TUJUAN Melaksanakan tindakan pengobatan dan memenuhi kebutuhan klien
terhadap darah sesuai program pengobatan.
Tindakan ini dilakukan pada klien yang mengalami banyak kehilangan
KEBIJAKAN darah serta klien yang mengalami kelainan darah, seperti anemia atau
leukimia. 
PETUGAS Perawat
1. Set transfusi
a. Spike up
b. Spike/Penetrate Needle Infuse
c. Air Vented
d. Drip Chamber
e. Blood Filter
f. Solution Filter
g. Roller claim set
h. Tube
i. Y Injection Connector
j. Injection Set
k. Connector
l. Needle hub
m. Needle cap
2. Cairan NaCl
3. Bengkok
4. Blood warmer
5. Persediaan darah yang sesuai dengan golongan darah klien dalam
PERALATAN jumlah yang sesuai
6. Sarung tangan bersih
A. Tahap Orientasi
1. Mengucapkan salam
2. Mmperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan prosedur tindakan
5. Menyampaikan kontrak waktu
PROSEDUR 6. Memvalidasi kesiapan pasien
PELAKSANAAN B. Fase Kerja
1. Jelaskan prosedur yang akan Anda lakukan pada klien.
2. Letakkan peralatan dekat dengan klien
3. Cuci tangan.
4. Kenakan sarung tangan.
5. Buat jalur intravena, gunakan slang infus yang memiliki set-Y.
6. Berikan cairan NaCl terlebih dahulu, kemudian masukkan darah
 melalui blood warmer. Jika tidak menggunakan slang infus tipe
Y, ganti cairan NaCl dengan darah.
7. Atur kecepatan aliran tetesan darah per menit sesuai dengan
program.
8. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
9. Rapikan peralatan.
C. Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Mencuci tangan
4. berpamitan

 
MENOLONG KLIEN MUNTAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit  Ditetapkan Oleh

PROSEDUR Dosen Mata Kuliah Keperawatan Dasar I
OPERASIONAL
STANDAR
Ns. Eni Kusyati, S.Kep, Msi. Med
PENGERTIAN Menolong klien yang sedang muntah atau berisiko muntah.
TUJUAN Mencegah aspirasi.
KEBIJAKAN Sesuai prosedur menolong pasien muntah. 
PETUGAS Perawat
1. Bengkok
PERALATAN 2. Kertas tisu
3. Perlak dan pengalas
A. Tahap Orientasi
1. Mengucapkan salam
2. Mmperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan prosedur tindakan
5. Menyampaikan kontrak waktu
6. Memvalidasi kesiapan pasien
B. Fase Kerja
1. Untuk klien yang berisiko muntah, atur posisi kepala klien
miring kiri atau kanan.
PROSEDUR
2. Pasang perlak dan pengalas di bawah kepala klien.
PELAKSANAAN
3. Dekatkan bengkok ke mulut klien atau letakkan di tempat yang
mudah dijangkau klien.
4. Bantu klien saat muntah.
5. Keringkan mulut klien dengan kertas tisu setelah muntah.
D. Fase Terminasi
5. Melakukan evaluasi
6. Menyampaikan rencana tindak lanjut
7. Mencuci tangan
8. Berpamitan
 
MENGUKUR ASUPAN DAN HALUARAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit  Ditetapkan Oleh

PROSEDUR Dosen Mata Kuliah Keperawatan Dasar I
OPERASIONAL
STANDAR
Ns. Eni Kusyati, S.Kep, Msi. Med
PENGERTIAN Tindakan mengukur jumlah cairan yang masuk ke dalam (asupan) dan
keluar dari (haluaran) tubuh.
TUJUAN 1. Menentukan status keseimbangan cairan tubuh klien.
2. Menentukan tingkat dehidrasi klien.
1. Turgor buruk
2. Edema
3. Tekanan darah sangat rendah atau tinggi
KEBIJAKAN 4. Gagal jantung kongesti
5. Dispnea
6. Penurunan haluaran urine
7. Infus intravena

PETUGAS Perawat
B. Tahap Orientasi
7. Mengucapkan salam
8. Mmperkenalkan diri
9. Menjelaskan tujuan tindakan
10. Menjelaskan prosedur tindakan
11. Menyampaikan kontrak waktu
12. Memvalidasi kesiapan pasien
C. Fase Kerja
1. Tentukan jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh klien, yang
dapat berasal dari minuman, cairan dalam makanan, cairan hasil
oksidasi (metabolisme), dan cairan intravena.
2. Tentukan jumlah cairan yang keluar dari tubuh klien, yang
meliputi urine; keringat; feses; muntah; perdarahan; drainase
cairan, misalnya drainase slang nasogastrik atau WSD; atau
kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss,
IWL), misal melalui paru dan kulit.
3. Tentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan
PROSEDUR menggunakan rumus: Keseimbangan cairan tubuh = asupan –
PELAKSANAAN haluaran
C. Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Mencuci tangan
4. Berpamitan