DAFTAR TILIK MENYIAPKAN OBAT DARI AMPUL

TANGGAL PENILAIAN :

NAMA MAHASISWA :

NIM MAHASISWA :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan atau ada langkah

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tapi kurang tepat / tidak efesien pemb

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar tepat / efisien dan tanpa ragu ragu serta berurutan ses

Beri tanda checklist (√) pada kolom penilaian

PENILAIAN
No. LANGKAH / PROSEDUR 1 2 3

PERSIAPAN
1 Persiapan alat dan bahan secara ergonomis yaitu :
 Bak instrumenst
 Sarung tangan (Handscoon)
 Spuit dan needle
 Kapas alkohol / swab alkohol
 Obat-obatan yang dibutuhkan dalam ampul
 Kassa
 Bengkok
 Waskom Air klorin 0,5%
 Tempat sampah dan safety box
 Label obat

PELAKSANAAN

2 Mencuci tangan 7 langkah efektif dengan air mengalir

dan keringkan dengan handuk
3 Memasang handscoon

4 Memeriksa keakuratan dan kebenaran order obat dari

catatan medis dokter (nama obat, dosis, waktu dan
cara pemberian), periksa ada tidaknya partikel dalam
ampul, perubahan warna isi dan periksa tanggal
kadarluarsa

5 Putar ampul beberapa kali (seperti membuat

lingkaran besar) dengan menggunakan jari tangan
sehingga isi dari ampul akan berkumpul dibagian
bawah ampul

6 Tempelkan kassa mengelilingi leher ampul

7 Patahkan leher ampul ke arah luar

(biasanya ada tanda bulat dibagian tengah leher
ampul, jika ingin mematahkan leher ampul, maka
posisi bulatan ada di dalam)

8 Masukkan spuit kedalam ampul, lalu balikan posisi

ampul (isi ampul tidak akan tumpah walaupun
dengan posisi tebalik)

9 Aspirasi obat dengan jarum spuit sampai isi ampul

kosong, jika terdapat udara dalam spuit, jangan
keluarkan udara tersebut di dalam ampul yang
berposisi terbalik karena akan mengakibatkan isi
ampul tumpah

10 Keluarkan udara yang terdapat dalam spuit dengan

cara mendorong ujung spuit dengan jari
(posisi sejajar dengan mata)

11 Tutup jarum spuit dengan penutupnya, ganti jarum

spuit jika diperlukan,

12 Berikan label obat pada spuit

13 Masukkan bekas ampul ditempat pembuangan khusus

14 Membereskan alat dan bahan

15 Mencuci dan melepas sarung tangan secara terbalik

dalam larutan klorin 0,5% dan merendamnya selama
10 menit
 16 Mencuci tangan 7 langkah efektif dengan sabun dan
air mengalir dan keringkan dengan handuk

17 Mendokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan

JUMLAH NILAI

SKOR NILAI = JUMLAH NILAI X 10

JUMLAH ITEM

Kriteria Jumlah Nilai : LULUS / TIDAK LULUS

1 - 13 : Perlu perbaikan
14 – 26 : Mampu
Dosen Penguji
27 – 40 : Mahir

(..............................................................)