FORMAT PENILAIAN

PEMASANGAN SYRINGE PUMP

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

Skor
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2
Pengertian Tindakan yang dilakukan untuk mengoprasikan syringe
pump. Syringe pumpu adalah alat yang digunakan
untuk memberikan obat-obatan secara terus menerus
melalui intravena dengan sistem pompa

Tujuan Agar pemberian obat-obatan di ruang intensif dengan

dosis kecil dapat diberikan lebih akurat dan tepat
Tahap Pra Interaksi
1 Cek catatan keperawatan dan catatan medis pasien
2 Siapkan alat dan bahan :
a. Syringe pump
b. Spuit 10 cc/ 20 cc/ 30 cc/ 50 cc sesuai indikasi
c. Selang penghubung (extension tube)
d. Three way set
Tahap Orientasi
3 Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya
serta memperkenalkan diri
4 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
pasien atau keluarga
5 Cuci Tangan
Tahap Kerja
6 Hubungkan syringe pump dengan sumber listrik
7 Pilih syringe sesuai dengan kebutuhan (10 cc/ 20 cc/ 30
cc/ 50 cc) dan pasan selang penghubung ke Three way
set
8 Pasang syringe pada tempatnya dengan cara :
1) Tarik pengunci syringe ke atas, lalu memutar ke kiri
1800
2) Tempatkan syringe lalu kembalikan pengunci pada
tempat semula
9 Hubungkan Three way set pada infus pasien
10 Setting syringe pump
1) tekan tombol ON
2) atur kecepatan aliran sesuai dengan indikasi dan
 intruksi
11 Tekan tombol START
(Bila alarm berbunyi, matikan tanda alarm, kemudian
cek indikasi alarm : posisi syringe pump, selang
pengubung, obat habis)
12 Pasang label jenis obat dan dosisnya pada syringe
13 Observasi kecepatan dan respon pasien
Tahap Terminasi
14 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
15 Kontrak prosedur berikutnya pada pasien atau keluarga
pasien di ruang intensif care
Tahap Dokumentasi
16 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan

KETERANGAN : Mangupura,………………….........
Penguji
0 = Tidak dilakukan sama sekali
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
..........................................................
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai