Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN PEREKAMAN EKG 12 LEAD

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis pasien 9 TTV, Instruksi
dokter, jadwal perekaman EKG, kondisi lain yang diperlukan)
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat dan bahan:
a. Mesin EKG yang telah diisi kertas EKG
b. EKG Lead atau EKG elektrode
c. Elektroda gel
d. Kapas alkohol/ alkohol swab
e. Tisu/ kasa
f. Bengkok
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya serta
memperkenalkan diri
5. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada pasien atau
keluarga
6 Berikan kesempatan pasien atau keluarga bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama pasien
Tahap Kerja
8. Jaga privasi pasien
9. Dekatkan alat pada tempat yang sesuai dan mudah dijangkau dan
dihubungkan mesin EKG dengan sumber listrik (jika mesin EKG
tidak memakai batre)
10. Cuci tangan
12. Atur posisi pasien, pastikan tubuh pasien bebas, tidak menyentuh
bagian metal/ besi tempat tidur
13. Buka/ lepaskan pakaian atas pasien
14. Berikan jely pada tempat menempelkan elektroda
15. Pasang elektroda EKG :
a. V1 : ICS IV garis sternal kanan
b. V2 : ICS IV garis sternal kiri
c. V3 : pertengahan antara V2 dan V3
d. V4 : ICS V garis midklavikula kiri
e. V5 : sejajar V4 garis aksila depan
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

f. V6 : sejajar V4 garis aksila tengah

g. aVR : pergelangan dalam tangan kanan
h. aVL : pergelangan dalam tangan kiri
i. aVF : pergelangan dalam kaki kiri
pastikan elektroda tidak terlepas
16. Instruksikan pada pasien untuk tenang dan penyadapan akan
dilakukan
17. Hidupkan mesin, atur setingan mesin EKG dan lakukan penyadapan
12 lead standar
18. Lakukan sadapan tambahan pada lead yang dipergunakan (misal lead
II)
19. Lihat hasilnya, jika disrasa hasilnya kurang jelas/ rusak, lakukan
perekaman ulang
20. Lepaskan elektroda
21. Bersihkan sisa jely dengan menggunakan tisu
22. Pakaian pasien dikenakan dan posisikan pasien pada posisi yang
nyaman
23. Rapikan alat
24. Cuci tangan
Tahap Terminasi
37. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
38. Beri reinforcement positif pada pasien
39. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
40. Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
41. Catat hasil kegiatan (hasil perekaman) dan respon pasien di catatan
keperawatan. Dalam lembar sadapan EKG pasien tuliskan nama,
umur, jenis kelamin, no RM, dan waktu perekaman dilakukan.

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan.
1 = Dilakukan tidak sempurna.
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura, ………………..
Penguji

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100 (……………………………)

Jumlah aspek yang dinilai