Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :
No Aspek Yang Dinilai Skor
0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Cek catatan keperawatan dan catatan medis pasien (metode
yang digunakan dan flow rate oksigen)
2 Cuci tangan
3 Siapkan alat dan bahan
a. Tabung oksigen
b. Flow meter
c. Humidifier berisi air steril
d. Kanul nasal atau masker
e. Tanda dilarang merikok
f. Lembar dokumentasi
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya serta
memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
pasien atau keluarga
6 Berikan kesempatan bertanya kepada pasien sebelum
kegiatan dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama pasien
Tahap Kerja
8 Jaga privacy pasien
9 Menyiapkan posisi pasien (semi fowler)
10 Mencuci tangan
11 Memastikan volume air steril dalam humidifier
12 Menghubungkan selang dari kanul/ masker ke humidifier
13  Memastikan oksigen keluar dari kanu/ masker
sederhana
 Jika memakai masker dengan reservoir, isi reservoir
dengan udara dan pastikan oksigen keluar ke dalam
masker
14 Memasang kanul/ masker pada hidung pasien
15 Mengatur flow oksigen sesuai program
16 Memfiksasi selang pada pasien
17 Memasang tanda “Dilarang merokok”
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

18 Rapikan pasien
19 Rapikan alat
Tahap Terminasi
20 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
21 Beri reinforcement positif pada pasien
22 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan
tempat)
23 Cuci tangan
Tahap Dokumentasi
24 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura,………………….........
Penguji

..........................................................
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai