Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN PEMBIDAIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :
No Aspek Yang Dinilai Skor
0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Cek catatan keperawatan dan catatan medis pasien
2 Cuci tangan
3 Siapkan alat dan bahan :
a. Bidai atau Spalk
b. Pengikat bidai/ spalk
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan panggil nama pasien dengan
namanya serta memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan
pada pasien atau keluarga
6 Berikan kesempatan bertanya kepada pasien
sebelum kegiatan dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama pasien
Tahap Kerja
8 Jaga privacy pasien
9 Memeriksa bagian tubuh yang akan dibidai
10 Memilih dan mempersiapkan bidai yang sidah
dibalut dengan pembalut
11 Melakukan pembidaian melalui dua sendi
12 Hasil pembidaian :
 Harus cukup jumlahnya, dimulai dari
sebelah atas dan bagian bawah tempat yang
patah
 Tidak kendor dan tidak keras
Tahap Terminasi
12 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
13 Beri reinforcement positif pada pasien
14 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu
dan tempat)
15 Rapikan alat-alat
16 Cuci tangan

Tahap Dokumentasi
15 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura,………………….........
Penguji

..........................................................
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai