Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN
MEMBERIKAN OBAT TETES MATA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Interpretasikan dengan tepat resep obat yang dibutuhkan
2 Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan
kontra indikasi.
3 Siapkan alat dan bahan :
a. Obat tetes mata yang diresepkan
b. Hanscone 1 pasang
c. Tisu
d. Kapas lembab hangat pada tempatnya
e. Bengkok 1 buah
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya serta
memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada pasien atau
keluarga
Tahap Kerja
6 Berikan kesempatan bertanya kepada pasien sebelum kegiatan
dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama pasien
8 Menjaga privacy pasien
9 Cuci tangan dan gunakan hanscone
9 Bersihkan kelopak mata dengan kapas hangat
10 Cek nama obat, waktu dan cara pemberian
11 Posisikan pasien terlentang atau duduk dengan kepala
menengadah ke belakang
12 Minta pasien untuk memandang ke atas
13 Pegang tisu atau kapas bersih pada tangan non dominan pada
tulang pipi pasien dibagian bawah kelopak mata
14 Dengan lembut jepit kelopak mata bawah sehingga membentuk
kantung V
15 Pegang ujung penetes mata 1-2 cm diatas kantung konjungtiva,
teteskan sejumlah obat kedalam kantung tadi sesuai resep
16 Tekan kantung medialis mata atau punktum selama 1-2 menit
setelah penetesan untuk mencegah mengalirnya obat ke saluran
hidung
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

17 Lepaskan kelopak mata

18 Bersihkan dengan tisu kelebihan obat yang meleleh
19 Anjurkan pasien menutup mata dengan lembut dan tetap
menutup selama 1-2 menit. Hindari menutup kelopak dengan
kuat karena dapat mendorong obat keluar
20 Rapikan alat dan taruh pada tempatnya
21 Lepaskan hanscone
Tahap Terminasi
22 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
23 Beri reinforcement positif pada pasien
24 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
25 Merapikan alat
26 Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
27 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan : tanggal, jam,
obat yang diberikan, respon pasien selama dilakukan prosedur,
tanda tangan dan nama terang.

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura,………………….........
Penguji

……………………………
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai