Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN
IRIGASI MATA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Lakukan verifikasi order/tindakan yang ada.
2 Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan
kontra indikasi.
3 Siapkan alat dan bahan :
a. Syring (Metal) atau Spuit 60 ml ukuran 18 atau 20 G
(Untuk anak-anak: waterpik 1 buah)
b. Kassa/ kapas dalam tempatnya
c. Hand scone
d. Kom kecil
e. Bengkok
f. Perlak dan alas
g. Termometer
h. Tempat sampah medis
i. NaCl 0,9 % atau air hangat (suhunya disesuaikan dulu
dengan suhu tubuh mengggunakan termometer)
4 Mencuci Tangan
Tahap Orientasi
5 Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya serta
memperkenalkan diri
6 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada pasien atau
keluarga
Tahap Kerja
7 Berikan kesempatan bertanya kepada pasien sebelum kegiatan
dilakukan
8 Menanyakan keluhan utama pasien
9 Menjaga privacy pasien
9 Cuci tangan dan gunakan hanscone
10 Mengatur letak posisi klien dalam posisi miring dengan
arah mata yang tidak sakit
11 Memasang perlak dan pengalas dibawah daerah yang akan
dilakukan perawatan
12 Bersihkan kelopak mata dan bulu mata dengan kapas yang telah
dibasahi cairan irigan, dengan arah dari kanus dalam ke kanus
luar
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

13 Isi spuit dengan cairan irigator (NaCl atau Air hangat)

14 Dengan perlahan, retraksi kelopak mata dengan telunjuk dan ibu
jari tangan non mayoritas (umumnya kiri)
15 Alirkan cairan irigasi dengan tekanan rendah dari arah dalam
keluar dengan jarak 2cm dari atas mata
16 Arahkan cairan irigan ke semua arah pada jikalau mata anterior,
dari kanus dalam ke kanus luar. Lanjutkan tindakan hingga air
yang keluar dari mata tampak bersih.
20 Rapikan alat dan taruh pada tempatnya
21 Lepaskan handscone
Tahap Terminasi
22 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
23 Beri reinforcement positif pada pasien
24 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
25 Merapikan alat
26 Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
27 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan : tanggal, jam,
obat yang diberikan, respon pasien selama dilakukan prosedur,
tanda tangan dan nama terang.

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura,………………….........
Penguji

……………………………
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai