Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN
MEMBERIKAN OBAT TETES TELINGA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Interpretasikan dengan tepat resep obat yang dibutuhkan
2 Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan
kontra indikasi.
3 Siapkan alat dan bahan :
a. Botol obat dengan penetes
b. Buku obat
c. Lidi kapas/ tisu bersih
d. Bengkok
e. Sarung tangan bersih (jika diperlukan)
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya serta
memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
pasien atau keluarga
Tahap Kerja
6 Berikan kesempatan bertanya kepada pasien sebelum kegiatan
dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama pasien
8 Menjaga privacy pasien
9 Siapkan pasien :
a. Sediakan asisten bila perlu, untuk mencegah cedera pada
bayi dan anak kecil
b. Atur posisi pasien miring ke samping (side-lying)
dengan telinga yang akan di obati pada bagian atas
10 Cuci tangan dan memakai sarung tangan (jika diperlukan)
11 Bersihkan daun telinga dan lubang telinga
a. Dengan menggunakan lidi kapas yang dibasahi cairan,
bersihkan daun telinga dan meatus auditorius.
12 Hangatkan obat dengan tangan perawat bila perlu rendam obat
dalam air hangat dalam waktu singkat
13 Tarik daun telinga keatas dan ke belakang (dewasa dan anak > 3
tahun) tarik daun telingan kebawah dan ke belakang (bayi)
14 Masukkan sejumlah tetes obat yang tepat sepanjang sisi kanal
telinga
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

15 Berikan penekanan yang lembut beberapa kali pada tragus

telinga
16 Minta pasien untuk berada pada posisi miring selama 5 menit
17 Kaji karakteristik dan jumlah pengeluaran, adanya
ketidaknyaman dan sebagainya.
18 Rapikan pasien dan berikan posisi yang nyaman
Tahap Terminasi
16 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
17 Beri reinforcement positif pada pasien
18 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan
tempat)
19 Merapikan alat
20 Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
21 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan : tanggal, jam,
obat yang diberikan, respon pasien selama dilakukan prosedur,
tanda tangan dan nama terang.

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura,………………….........
Penguji

……………………………
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai